第7部分

金实教授认为本病用药时忌讳大补大寒 , 而要轻灵活泼 , 使气机通畅 、络脉平稳 、气血阴阳平衡 。提出疏 、清 、化、 补为 AIH 的具体治法 。"疏 " 即指疏肝解郁 , " 清 " 即指清热 解毒 、清热凉血 、清热化湿、清肝泻火 , " 化 " 指芳香化湿、 利水渗湿 、活血化瘀 , "补 " 指滋补肝肾。 卢秉久教授以疏肝健脾 、行气活血 、清热利湿为主治疗 早期 、中期患者 ; 以滋补肝肾 、活血消证 、利水消肿为主治 疗晚期患者 。 总之 , AIH 补虚以补气 、养血 、滋阴 、健脾、 滋补肝肾为主 , 泻实以清热、利 (燥 ) 湿、解毒、通络、疏肝、 和胃为主 。常以黄芪建中汤加减治疗脾虚湿滞型 ; 以右归丸 合苓桂术甘汤加减治疗脾肾阳虚型 ; 以龙胆泻肝汤合茵陈蒿 汤加减治疗肝胆湿热型 ; 以 一贯煎加减治疗肝肾阴虚型 ; 以 逍遥散合桃红四物汤加减气滞血瘀型 ; 以逍遥散加减治疗肝 郁脾虚型 。 党中勤教授临床常用醋柴胡 、醋郁金、党参、黄芪、茯苓、 白芍 、甘草片治疗本病 。方中柴胡 、醋郁金疏肝解郁 , 党参、 黄芪 、茯苓益气健脾 , 白芍养血柔肝 , 甘草片调和诸药 , 并 随症加减 。 徐光福教授运用益气解毒通络法治疗本病 , 并自拟方 : 黄芪 、苦参 、土茯苓 、砂仁 、香附、陈皮 、茯苓 、垂盆草、 半枝莲 、白花蛇舌草、丹参、三七粉、茜草炭、海嫖峭等加减 , 经过多年的临床实践证明效果确切。 总之 , 各位医家结合自 己的临床经验 , 从不同角度遣方 用药 , 均取得了满意效果 , 值得进一 步总结经验 , 并在此基 础上 , 提炼出有效的验方及专方专药。 、解剖生理及病理 胆囊位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋 ( 肝的胆囊窝 ) 内 , 胆囊分底 、体 、颈 、管四部 , 颈部连接胆囊管 , 胆囊管 连接胆囊 、肝胆管和总胆管 , 肝产生的胆汁经肝胆管排出 , 一般先在胆囊内贮存 , 胆囊腔的容积约 40 ~ 70ml 。胆囊的 收缩排空受激素的调节 , 进食后尤其是在进食高脂肪食物后 , 小肠内分泌细胞分泌胆囊收缩素 , 经血流至胆囊 , 刺激胆囊 肌层收缩 , 排出胆汁 。胆囊的生理作用有储存胆汁、浓缩胆汁、 分泌黏液 、排空等。 急性胆囊炎的病理变化依炎症程度分为四型 : ①单纯性 胆囊炎 : 可见胆囊壁充血 , 黏膜水肿 , 上皮脱落 , 白细胞浸润 , 胆囊与周围并无粘连 , 解剖关系清楚 , 易于手术操作 ; 属炎 症早期 , 可吸收痊愈 ; ②化脓性胆囊炎 : 胆囊明显肿大 、充 血水肿 、肥厚 , 表面可附有纤维素性脓性分泌物 , 炎症已波 及胆囊各层 , 大量中性多核细胞浸润 , 有片状出血灶 , 黏膜 发生溃疡 , 胆囊腔内充满脓液 , 并可随胆汁流入胆总管 , 引 起 ddi括约肌痉挛 , 造成胆管炎 、胆源性胰腺炎等并发症 ; 此时胆囊与周围粘连严重 , 解剖关系不清 , 手术难度较大 , 出血亦多 ; ③坏疽性胆囊炎 : 胆囊过分肿大 , 导致胆囊血运 行障碍 , 胆囊壁有散在出血 、灶性坏死 、小脓肿形成 , 或全 层坏死 , 呈坏疽改变 ; ④胆囊穿孔 : 在坏疽性胆囊炎的基础 上 , 胆囊底或颈部出现穿孔 , 常在发病后 3d 发生 , 其发生率 为 6% ~ 12% , 穿孔后可形成弥漫性腹膜炎 、膈下感染 、 内 或外胆瘘 、肝脓肿等 , 但多被大网膜及周围脏器包裹 , 形成胆 囊周围脓肿 , 呈现局限性腹膜炎征象 ; 此时手术甚为困难 , 不 得不行胆囊造瘘术。 慢性胆囊炎的病理变化 , 常由急性胆囊炎发展而来 , 或 起病即是慢性过程 。经多次发作或长期慢性炎症 , 黏膜遭到 破坏 , 呈息肉样改变 , 胆囊壁增厚 , 纤维化、慢性炎细胞浸润 、 肌纤维萎缩 、胆囊功能丧失 , 严重者胆囊萎缩变小 , 胆囊腔 缩小或充满结石 , 形成所谓萎缩性胆囊炎 。常与周围组织器 官致密粘连 , 病程长者 90%的病例含有结石 。若胆囊颈 ( 管) 为结石或炎性粘连压迫引起梗阻 , 胆汁持久潴留 , 胆汁原有 的胆色素被吸收 , 代之以胆囊所分泌的黏液 , 为无色透明的 液体 , 称为 " 白胆汁" , 胆囊胀大称为胆囊积液。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 急性胆囊炎的诊断 ( 1 ) 症状 主要症状为右上腹痛 , 向右肩背部放散 , 疼痛呈持续性 , 阵发性加剧 , 可伴随有恶心 、呕吐 。呕吐物为胃 、十二指肠 内容物 。后期表现发热 , 多为低热 , 寒战 、高热不常见 , 早 期多无黄疸 , 当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时 , 可出现黄疸。 ( 2 ) 体征 局部表现为右上腹压痛 , 约 25% 的患者可触及肿大胆囊 , murphy 征阳性 , 右上腹有压痛 、肌紧张及反跳痛 , 当胆囊穿 孔后会出现全腹的炎症 ; 全身检查患者可出现巩膜黄染 , 体 温升高 , 脉搏加快 , 呼吸加快 , 血压下降等 , 如出现胆囊穿孔 , 炎症加重时 , 可表现感染性休克。 ( 3 ) 实验室检查 约 80% 患者在血常规检查中出现白细胞计数增高 , 平均 在 ( 10 15 ) x 10'/L , 其升高的程度和病变严重程度及有无 并发症有关 , 若白细胞总数在 20 x 109L 以上时 , 应考虑有胆 囊坏死或穿孔存在 。25% 的患者在肝功能检查中出现血清总 胆红素增高 , 单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素 一般不超过 34 mol/L , 若超过 85 . 5 umolL应考虑有胆总管结石并存 ; 当 合并有急性胰腺炎时 , 血尿淀粉酶含量亦增高 ; 40% 左右的 患者血清转氨酶升高 , 但多数在 400U 以下 , 很少高达急性肝 炎时所增高的水平 。B 超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检 查手段 , 其主要声像图特征为 : ①胆囊的长径和宽径可正常 或稍大 , 由于张力增高常呈椭圆形;②胆囊壁增厚 , 轮廓模糊 , 有时多数呈双环状 , 其厚度大于 3mm ; ③胆囊内容物透声性 降低 , 出现雾状散在的回声光点 ; ④胆囊下缘的增强效应减 弱或消失 。X 射线检查约 20% 的急性胆囊结石可以在 X 射线 平片中显影 , 化脓性胆囊炎或胆囊积液 , 也可显示出肿大的 胆囊或炎性组织包块阴影 。有并发症而不能确诊的病人必须 行腹部 CT检查 , CT 可显示胆囊壁增厚超过 3mm , 若胆囊结 石嵌顿于胆囊管导致胆囊显著增大 , 胆囊浆膜下层周围组织 和脂肪因继发性水肿而呈低密度环 , 胆囊穿孔可见胆囊窝部 呈液平脓肿 , 如胆囊壁或胆囊内显有气泡 , 提示 "气肿性胆 囊炎 " , 这种病人胆囊往往已坏疽 , 增强扫描时 , 炎性胆囊壁 密度明显增强。 综上 , 如有右上腹突发性疼痛 , 并向右肩背部放射 , 伴 有发热 、 恶心 、 呕吐 , 体检右上腹压痛和肌紧张 , Mulrphy 征 阳性 , 白细胞计数增高 , B 超示胆囊壁水肿 , 即可确诊为本 病 , 如以往有胆绞痛病史 , 则可有助于确诊 。需要指出的是 , 15% 20% 的病例临床表现较轻 , 或症状发生后随即有所缓 解 , 但实际病情仍在进展时 , 会增加诊断难度。 2 . 慢性胆囊炎的诊断 慢性胆囊炎是由急性或亚急性胆囊炎反复发作 , 或长期 存在的胆囊结石导致胆囊功能异常 , 约 25% 的患者存在细菌 感染 , 其发病基础是胆囊管或胆总管梗阻 。慢性胆囊炎无特 异的症状和体征。 临床表现有以下几种类型 : ①慢性胆囊炎急性发作型 : 患者有胆囊炎病史 , 急性发作时与急性胆囊炎一致 ; ②隐痛 性胆囊炎 : 长期出现右上腹隐痛 ; ③餐后上腹饱胀 、 暖气 ; ④无症状型 : 只在手术或尸检时被发现。 检查 : ①B 超检查 : 最有诊断价值 , 可显示胆囊大小 , 囊壁厚度 , 囊内结石和胆囊收缩情况 ; ②腹部 X 射线平片 : 可显示阳性结石 , 胆囊钙化及胆囊膨胀的征象 ; 胆囊造影可 显示结石 , 胆囊大小 、形状 , 胆囊收缩和浓缩等征象 ; ③口 服及静脉胆管造影 : 除可显示结石 、胆囊大小 、胆囊钙化、 胆囊膨胀的征象外 , 还可观察胆总管形态及胆总管内结石、 蛔虫 、肿瘤等征象 , 对本病有诊断价值。 所以 , 慢性胆囊炎可根据患者病史、临床表现 ( 多不典型 ) 及 B 超检查作出诊断。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 急性胆囊炎的治疗 ( 1 ) 手术治疗 适应证包括 : ①胆囊炎伴严重的胆道感染 ; ②胆囊炎出 现并发症 , 如胆囊坏疽性炎症 、积脓 、穿孔等 ; ③准备手术 的患者 , 并发急性胆囊炎者 , 手术治疗可选用胆囊切除术与 胆囊造瘘术。 ( 2 ) 非手术治疗 症状较轻的单纯性胆囊炎或病程较久( > 72h )无加重者。 2 . 慢性胆囊炎的治疗 慢性胆囊炎以保守治疗为主 。对于症状轻 、不影响正常 生活的患者 , 可选用非手术治疗 , 低脂饮食 , 长期口服利胆 药物 , 如消炎利胆片 、熊胆胶囊 、利胆素等 ; 腹痛时可用颠 茄类解痉药物对症治疗 , 必要时进行抗感染治疗 。患者症状 重或反复发作胆绞痛 , 伴有胆囊结石者 , 可选择手术治疗。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为本病属中医之 "胁痛 " " 院腹痛 " "胆胀" "黄 疸 " " 结胸发黄 " 等范畴 。病因主要与情志郁结 、感受外邪、 饮食劳倦

、蛔虫干扰以及地理水土因素等相关 。病变主要部 位在肝胆 , 其病机除肝气郁结 、气滞血瘀 、伤及本身外 , 还 与肝气横逆犯胃所致脾胃同病有关 。病情发展过程中虚实互 见 , 以实证多见 , 实证以肝郁气滞、气滞血瘀、湿热瘀滞为主 , 虚证多以阴血亏虚 、肝胆失养 、脾胃虚弱常见 。 以疏肝利胆、 清热利湿 、活血化瘀 、清热解毒为主要治则 。常用基础方为 胆胰合症方 , 在此方基础上亦可用柴胡疏肝散、香砂六君子汤、 乙癸同源饮等加减 , 临床效果显著。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肝胆气郁证 证见 : 右上腹部隐痛、胀痛或审痛 , 每因情志变化而增减 , 痛引肩背或腰背 , 急躁易怒 , 口苦咽干 , 食欲缺乏 , 厌油腻饮食。 舌质淡红 , 苔薄白 , 脉弦紧 。(此型多见于急性单纯性胆囊炎 , 或某些胆囊炎的早期 , 或胆总管 、胆囊部位无明显梗阻的结 石病) 治则 : 疏肝解郁 , 利胆和胃 。 方药 : 柴胡疏肝散加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 香附 6g , 川芎 6g , 金钱草 15g , 乌药 10g , 木香 6g , 延胡索 10g , 川子 20g , 生大黄 10g (后下) , 芒硝 10g ( 冲化)。 2 . 肝胆湿热证 证见 : 发病急剧 , 右上腹部胀痛或绞痛持续性加剧 , 硬 满拒按 , 全身壮热 , 身热不扬或往来寒热 , 口苦咽干 , 恶心 呕吐 , 不欲饮食 , 肌肤发黄 , 小便黄浊 , 舌质红 , 苔厚腻 , 脉弦滑或滑数 。( 本型多见于急性化脓性胆囊炎 、胆管炎以及 胆石症并发胆道感染者 ) 治则 : 清热解毒 , 利湿通里攻下。 方药 : 胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参 20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 大黄 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳 香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g。 3 . 瘀血停滞证 证见 : 上腹部刺痛 , 痛有定处 , 入夜尤甚 , 面色晦暗 , 或见胁下积块 , 舌质紫暗 , 脉弦涩 。(本型常见于慢性胆囊炎、 胆石症日久不愈者 ) 治则 : 活血化瘀 , 利胆通腑。 方药 : 血府逐瘀汤加减 : 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 生地 10g , 柴胡 10g , 枳壳 10g , 怀牛 膝 15g , 桔梗20g , 甘草 6g , 郁金 10g , 生大黄 10g , 金钱草 10g , 虎杖 10g , 半枝莲 15g 。 4 . 肝郁脾虚证 证见 : 右胁胀闷不适 , 乏力气短 , 颜面萎黄 , 食欲不振 , 厌油腻 , 大便稀, 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦细 。( 本型多见于 慢性胆囊炎 、胆石症患者 ) 治则 : 疏肝健脾 , 消食化积。 方药 : 柴胡疏肝散 、香砂六君子汤加减 : 柴胡 10g , 香 附 6g , 枳壳 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 甘草 6g , 木香 6g , 党 参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 半夏 10g , 陈皮 10g , 当归 10g , 砂仁 3g , 大枣 4枚。 5 . 肝肾阴虚证 证见 : 右胁部隐隐作痛 , 劳累加重 , 口干咽燥 , 午后潮热 , 或五心烦热 , 头晕目眩 , 舌红少苔 , 脉弦细或细数 。( 本型多 见于慢性胆囊炎 、胆石症反复发作 , 病程长久不愈者) 治则 : 养阴柔肝 , 清热利胆。 方药 : 乙癸同源饮加减 : 生地 10g , 北沙参 15g , 枸杞 子 10g , 麦冬 10g , 当归 10g , 川子 20g , 何首乌 10g , 鳖 甲 15g , 生牡蛎 15g , 红花 6g , 白芍 10g , 山楂 10g , 金钱草 15g , 郁金 10g , 枳壳 10g 。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授结合急 、慢性胆囊炎的基本病机 , 认为治疗 本病之基础方为胆胰合症方 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 炙甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参 10g , 木香 6g , 草豆 6g , 大黄 10g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g 。 方中柴胡 、权实 、白芍 、甘草 、川芎 、香附疏肝理气 , 实、 香附 、木香三药行气开郁 , 蒲公英 、败酱草清热解毒 , 大黄、 黄芩 、黄连泻火通下 , 延胡索 、川楝子 、制乳香 、制没药行 气活血止痛 , 干姜温阳散寒止痛 , 丹参 、木香 、草豆为小 丹参饮 , 行气止呕而健脾胃 。全方共奏疏肝理气 、行气活血、 清热解毒 、缓急止痛之功。 药物加减方面 : 黄疸重加茵陈 、 山栀子除湿退黄 ; 疼痛 重加威灵仙 、乌梅 、女贞子 、五灵脂 、蒲黄解痉止痛 ; 大便 干结加厚朴 、大黄 、芒硝等软坚通便 ; 肝气犯胃者 , 加半夏、 陈皮 、生姜 、旋覆花 、黄连 、吴茱萸疏肝和 胃 ; 气郁化火 , 心烦口苦 , 口干 , 酌加丹皮 、山栀子 、虎杖 、龙胆草等清肝 泻火 ; 合并胆结石症者加金钱草 、虎杖 、半枝莲 、威灵仙、 女贞子 、乌梅 、姜黄 、鸡内金 、海金沙等利胆排石 ; 暖气吐 酸 , 舌苔厚腻等消化不良时 , 加用焦三仙 、鸡内金、炒莱子、 生大黄等消食导滞。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 姚某 , 女 , 41 岁 。 主诉 : 右上腹疼痛 3d , 加重伴 恶心呕吐 3 次 。患者于 3d前因进食火锅 , 饮啤酒后出现右上 腹部胀痛向肩背部放射 , 恶心呕吐酸腐食物 , 急躁易怒 , 口 苦咽干 , 纳差乏力 , 厌油腻饮食 。舌质淡红 , 舌苔薄白 , 脉 弦紧 。B 超提示 : 胆囊壁粗糙 , 壁厚4mm , 急性胆囊炎 , 脂 肪肝。 [ 西医诊断】 急性胆囊炎 , 脂肪肝。 [ 中医辨证 】肝郁气滞 , 食积内停。 [ 治则 】疏肝理气 , 消食化积。 [ 方药 】柴胡疏肝散加减 : 柴胡 10g , 积实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 香附 6g , 川芎 6g , 金钱草 15g , 丹参 10g , 木 香 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 生大黄 10g ( 后下 ) , 山 楂 10g , 神曲 10g , 莱子 10g , 法半夏 10g , 生姜 6g , 连翘 15g , 金银花 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 。 二诊 : 服药 7 剂后上腹部疼痛减轻 , 恶心呕吐消失 , 口 苦口干好转 , 乏力 , 便稀 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦滑 。证属 肝郁脾虚 , 上方去金银花 、连翘 , 大黄减量至 6g , 加砂仁 3g , 陈皮 6g , 炒白术 10g , 茯苓 10g , 党参 15g理气健脾 。 三诊 : 上方服用 7 剂 , 精神食纳均较前好转 , 大便正常 , 由于上腹部再未疼痛 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦滑 , 上方去金 钱草 , 加郁金 10g 利胆开郁 , 连续服用 1 月余 , 诸症状消失 , B 超复查肝、胆 、脾未见异常 , 病情痊愈。 例 2 : 赵某 , 男 , 58 岁 。主诉 : 间歇性右上腹胀痛 2年 , 加重伴发热 1d 。患者 2年来每次因饮酒或进食鸡蛋 、肉食及 油腻饮食后自觉右上腹胀痛 , 伴恶心 、呕吐 , 曾经医院诊断 为慢性胆囊炎 , 经输液抗炎对症治疗后症状减轻 。本次发作 因 1d前大量进食油腻食物 , 夜间发生右上腹部刀割样疼痛 , 且持续性加剧 , 发烧 , 体温 38 . 6℃ , 腹部硬满拒按 , 口苦口干 , 恶心呕吐 , 不思饮食 , 小便黄浊 。舌质红 , 舌苔黄厚腻 , 脉 弦滑数 。查体 : 右上腹部压痛阳性 , 反跳痛阳性 , "莫菲氏征 " 阳性 , 腹肌紧张 , 腹痛拒按 , 肝脾未扣及 。B 超提示 : 急性 胆囊炎 , 胆囊多发性结石。 [ 西医诊断】 慢性胆囊炎急性发作 , 胆囊多发性结石。 [ 中医辨证 】肝胆湿热证。 【 治则 】清热解毒 , 利湿通里 , 活血化瘀。 [ 方药 】 胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 10g , 香附 6g , 丹参 20g , 木香 6g , 草豆 寇 6g , 大黄 10g ( 后下 ) , 黄芩 10g , 黄连 10g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 金钱草 15g , 虎杖 10g , 半枝莲 15g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 经积极输注抗生素 , 配合中药口服以及饮食治疗 , 患者腹痛减轻 , 恶心呕吐好转 , 腹部变软 , 无发热 , 二便自 调 , 精神食纳较前好转 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉滑数 。方药对症 , 湿热分消 , 上方大黄减量至 6g ,

黄连减量至 6g , 加郁金 10g , 降香 10g , 红花 6g 行气活血利胆 。连续加减服用 2 月余诸症 消失 , 经B 超复查胆囊炎消失 , 胆石症好转。 例 3 : 陈某 , 女 , 38 岁 。 主诉 : 间歇性右上腹疼痛 10 年 , 加重伴恶心呕吐 1 周 。患者于 10 年前 , 因进食煎鸡蛋、 肉食后出现上腹部胀痛并向后背部放射 , 口苦口渴 , 大便干 结 , 烦躁不安 , 就医后诊断为急性胆囊炎 , 经对症治疗好转。 后每因情志不畅或进食辛辣油腻饮食时发作 。近 1 周由于工 作劳累 , 晚上加班后吃夜宵 , 夜间突发腹痛腹胀 , 恶心呕吐 胃内容物 , 右上腹部持续性剧烈疼痛 , 出冷汗 , 发烧 , 体温 38 .5℃ 。 B 超显示 : 急性胆囊炎 , 胆结石 。 白细胞 15 . 6 x 10'/L , 中性粒细胞 80% , 淋巴细胞20%, 血i红蛋白 128g/L , 血小板 115 x 10'/L 。 给予生理盐水250ml+ 头孢哌酮钠 4g , 替硝唑 0 .4g 静脉滴注 。24h禁食禁水 , 输液3d症状减轻 , 出院院外治疗。 刻下症 : 右上腹部隐痛 , 口干口臭 , 胃院烧灼泛酸 , 食欲缺乏 , 大便干结 , 夜寐欠安 , 舌红少苔 , 脉弦细数。 [ 西医诊断】 慢性胆囊炎急性发作 , 胆石症。 [ 中医辨证 】肝肾阴虚证。 [ 治则 】养阴柔肝。 【 方药 乙癸同源饮加减 : 北沙参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 石斛 10g , 当归 10g , 枸杞子 10g , 川子 20g , 生地 12g , 何首乌 10g , 制鳖甲 15g , 生牡蛎 15g , 红花 6g , 金钱草 15g , 郁金 10g , 枳壳 10g , 大黄 10g (后下)。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 。忌食生冷油腻饮食。 二诊 : 服药 7 剂后右上腹部隐痛减轻 , 大便通畅 , 口干 口臭好转 , 乏力 , 食欲缺乏 , 舌质红 , 舌苔少 , 脉弦细 。上 方大黄减量至 6g , 加鸡内金 、海金沙各 10g , 虎杖 10g , 半枝 莲 15g加强利胆排石之力 。上方连续加减服用 3 月 , 病情好转 , 继续服药巩固疗效。 七 、古今各家学说荟萃 中医古籍中无急、慢性胆囊炎之病名 , 但对此病早有记载 : 《灵枢 · 五邪》: "邪在肝 , 则两胁中痛 。" 《素问 · 缪刺论》: " 邪客于足少阳之络 , 令人胁痛不得息 。" 《灵枢 · 本藏》: " 胆 胀者 , 胁下满而痛引小腹。" 根据急性胆囊炎右上腹疼痛为主 的临床表现 , 中医病名为 "胁痛 " ; 慢性胆囊炎右上腹胀满或 隐痛 , 伴见恶心 、腹胀等表现 , 中医病名为 "胆胀" 。 《灵枢》 : " 胆胀者 , 胁下痛胀 , 口 中苦 , 善太息 " 。首次 记载胆胀的病名 , 同时对胆胀的症状也做了介绍 。 《伤寒论 · 辨太阳病脉证并治》 : " ... ... 呕不止 , 心下急 , 郁郁微烦者 , 此为太阳病未解 , 与大柴胡汤下之则愈 " 。论述 了胆胀的治法剂方药。 《伤寒论 · 辨少阳病脉证并治》 : "本太阳病 , 不解 , 转入 少阳者 , 胁下硬满 , 干呕不能食 , 往来寒热 " 。说明少阳发病 是发生胆胀的重要原因 。 《金匮要略 · 黄疸病脉证并治》 : " 谷气不消 , 胃中苦浊 , 浊气下流 , 小便不通 , ... ... 身体尽黄 , 名曰谷疸" 。记载了与 肝胆相关之黄疸。 《杂病源流犀烛 · 肝病源流》 : "气郁 , 由大怒气逆 , 或谋 虑不决 , 皆令肝火动甚 , 以致肤胁肋痛 " 。记载了本病之病机。 现代医家对本病的相关认识 : 张瑞霞教授认为本病多因肝郁气滞 、湿热阻滞引起 , 其 采用疏 、导 、利 、通治法 , 四逆散联合五苓散治疗本病 , 疗 效显著。 党中勤教授认为本病病机发展变化较多 , 气郁 、湿热、 实结相互夹杂 , 治疗上以疏肝利胆 、和降通腑为关键 , 兼顾 理脾和胃 , 预后畅情志 , 调饮食 , 疗效甚佳。 邵铭教授在对胆系疾病的辨证论治中 , 提出 " 肝胆同司 疏泄" , 多因肝疏泄失常 , 胆汁郁阻化热所致 , 运用疏肝利胆 之法 , 还提出肝体阴而用阳 , 长期慢性疾病会致使 "肝体不足 " 和 "肝用有余" , 治疗上还可养阴柔肝。 陈兰玲教授则认为肝络瘀阻是本病的重要病机 , 重视活 血化瘀 , 柔肝理气 , 兼以疏肝理气 , 选用经方血府逐瘀汤进 行临证加减 , 疗效显著。 聂文山等用柴胡疏肝散加减治疗慢性胆囊炎 。柴胡疏肝 利胆解郁 , 枳壳下气宽中 , 消痞除胀 , 两药相合 , 一升一 降 , 运转枢机 ; 香附 、川芎行气解郁止痛 ; 陈皮辛温 , 辛行温通 , 加强香附、川芎的行气止痛作用 ; 甘草合白芍缓急止痛 , 诸 药合用共奏疏肝利胆 、行气活血 、和胃降逆之功。 、生理及病理 胆囊切除术后综合征 (PCS) 是胆囊切除术后出现的与胆 系病变有关的临床症候群 , 是胆囊切除术后复发或持续症状 , 主要临床表现为 (右 ) 上腹部疼痛不适 、腹胀、食欲减退 、恶 心呕吐 、腹泻或便秘等 , 甚至疼痛剧烈 、或伴发热 、黄疸、肝 功能异常 , 常因进食油腻、 过度劳累 、情绪失常、饮酒等诱发。 早期认为 PCS是由于胆囊切除术后功能紊乱造成 , 但随着对 该疾病的深入认识和影像学的不断发展 , 医者发现本病多由胆 系外疾病 、胆系疾病、手术并发症等原因引起 。其中 , 常见的 胆道外因素有慢性胰腺炎 、胃十二指肠溃疡 、慢性肝炎等 ; 胆 系疾病有胆管损伤 、胆总管残余结石 、胆囊管残留过长 、胆囊 管结石 、oddi括约肌功能障碍 、术后胆盐代谢异常等 。此外 , 术后胆汁酸池 、法尼醇X 受体和细胞表面受体BA-G蛋白偶联 受体传导通路的异常 , 成纤维细胞生长因子 19 和表面活性蛋 白 D 减少 , 体内 胃动素 、缩胆囊素等胃肠激素的改变 , 以及 与胆囊有关的各种生理反射 、神经反射消失也可能诱发PCS。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 临床表现 在胆囊切除术后 , 多于数周或数月后出现症状 , 主要表 现有上腹部或右季肋部疼痛不适 , 常呈隐痛或钝痛 、压迫感 , 其性质不同于术前的胆绞痛 , 可伴有消化不良 、食欲缺乏、 恶心 、腹胀等 , 偶有胆管痉挛而呈绞痛发作 。重者可由胆道 感染向上扩散 , 出现寒战 、高热 、黄疸等 。其中腹痛为典型 症状之一 , 特点是反复发作的上腹部疼痛 , 多局限在中上腹 或右上腹 , 疼痛发作次数不定 , 由每年发作数次至几乎每天 发作 , 疼痛发作时可伴恶心 、呕吐 。其次是消化不良 , 本病 患者常伴有胆汁排泄障碍 , 可出现食物消化不良症状 , 如腹胀、 便秘等。 2 . 并发症 营养不良 , 本病迁延不愈严重影响消化系统功能 , 营养 难以消化吸收 ; 胆汁反流性胃炎 , 胆囊切除术后患者胆管压 力相对增高 , 导致胆管向肠腔排放胆汁的冲击力增大 , 容易 引起胃肠蠕动紊乱 , 十二指肠逆蠕动和幽门的异常开放使胆 汁反流入胃腔 , 损伤胃黏膜 ; 胆汁是细菌良好的培养基 , 本 病可有胆汁瘀积 、排泄障碍 , 易继发感染 ; 心理障碍 , 患者 可因做了胆囊切除而持续焦虑 , 加上症状反复 , 持久不适 , 可引发心理障碍。 3 . 检查 实验室检查包括血常规、肝功能、血清酶谱、肿瘤标志物 , 对肝胆胰疾病有一定的诊断价值 。影像学检查包括腹部超声、 CT 、消化道钡剂造影和内镜检查 、超声内镜 / 内镜逆行胰胆 管造影 ( ERCP )、经皮肝胆管造影 ( PCT) 或磁共振胰胆管造 影术 ( MRCP) 等。 综合考虑 , 患者曾行胆囊切除术 , 有反复发作的右上腹 疼痛 , 疼痛性质与术前相似 , 伴恶心 、呕吐 、上腹疼痛等 , 严重者可伴发热 , 甚至寒战 、高热 、黄疸 。行 B 超 、MRCP、 CT等 , 可见胆道有残余结石 、残留过长的胆囊管 、oddi括约 肌狭窄等 , 排除其他相关疾病后即可诊断。 ( 二 ) 西医治疗 PCS 的治疗目的是消除病因 , 通畅胆道引流 , 控制感染 , 单纯的对症治疗常得不到良好的结果 。 因此 , PCS 的治疗应 基于明确的诊断 , 主要包括非手术治疗和手术治疗 。胆外疾 病如反流性食管炎 、 胃炎 、消化道溃疡 、胰腺炎 、冠心病或 术后心理疾病 、精神焦虑等 , 大多因术前未做考虑 , 术后进 一 步检查才明确诊断 , 这类 PCS 多采取针对原发病的非手术 治疗 。此外 , 清淡饮食 、避免情绪紧张和激动并注意休息在 PCS 的治疗中也很重要。 对于表现为反复发作的胆绞痛 , 皮肤 、巩膜黄染 , 胆红 素和肝酶学指标升高 , 急性胆管炎发作 , 胆管损伤 , 残留胆 囊管伴有结石或炎症 , oddi 括约肌狭窄的患者 , 经保守治疗 无效时可采取手术治疗。 随着内镜技术的成熟发展 , 因其具有创伤小 、恢复快、 效果稳定的特点 , 更多的外科医生倾向选择微创的方式。 ERCP是最常应用的方法 , 因其同时具备诊断和治疗的作用。 对于残余胆囊管结石或 Mirizzi 综合征引起的 PCS , 可采 取内镜下取石治疗