第8部分

。在某些情况下 , 为防止未来发展为 PCS , 手术切除残余胆囊管可能是必要的 。 三 、裴正学教授思维方法 从西医角度而言 , 裴正学教授认为本病病因为继发性胆 道感染所致 , 具体包括 : ①胆囊术后残端炎症 , 胆囊切除术 后残留的胆囊管形成小胆囊 , 加之术后 T形管引流不畅 , 感 染导致炎症发作 。裴正学教授常说 : "此类患者就像茄子摘了 , 但茄子的把仍然存在 , 一遇到风吹草动就会感染腹痛 " ; ②胆 囊周围软组织炎症 , 由于胆囊残端出现炎症 , 使 oddi 括约肌 痉挛 , 胆管扩张 , 周围软组织产生炎症 , 波及十二指肠 、 胃 、 胰腺等 , 引起 一 系列连锁反应 , 主要表现为左上腹部疼痛 引起后背部胀痛 、 口干口苦 、反复发作等 ; 胆汁反流性胃 炎 , 系胆囊切除术后胆管感染 , 促使胆管逆蠕动 , 使感染的 胆汁倒流入胃 , 胆酸破坏胃黏膜屏障 , 导致胃黏膜出现充血、 水肿 、糜烂等病理表现 。临床以上腹灼痛 、 口干口苦、呕吐 胆汁 、暖气泛酸为特征 ; ④慢性胃炎 、 胃肠综合征 , 胆囊切 除术后胃肠症状多表现为腹痛腹胀 , 善叹息易怒 , 暖气频频 , 乏力气短 , 食欲不振 , 厌油腻恶心 , 大便稀等 , 是中医典 型的肝木克土表现 ; S慢性胰腺炎 , 胆囊切除术后并发胰腺 炎 , 称为胆胰合症 , 有部分患者合并有慢性胃炎 , 裴正学教 授称为上腹三炎。 裴正学教授认为本病属于中医学 "胁痛 " " 胃痛 " 等范畴 , 其病机与肝气郁结 , 胆失疏泄 、肝胃不和 、脾虚不运 、湿热 内蕴等有关。 因手术伤及肝胆 , 驱邪未尽 , 加之术后生活失 节而诱发 , 故病位在肝、胆 , 涉及脾胃 、胰腺及胃肠 。在治 疗方面以疏肝健脾 , 和胃止痛 , 活血化瘀 , 清热解毒 , 通腑 泄热为治则 。治疗本病的基础方为胆胰合症方 , 在此基础上 常与香砂六君子汤 、柴胡疏肝散 、半夏泻心汤 、逍遥散 、越 鞠丸、血府逐瘀汤、小柴胡汤 、五味消毒饮加减治疗 , 肠粘连、 肠梗阻以乌铃郁云合剂加减 ( 裴教授经验方 , 药物组成 : 乌 药 10g , 金铃子 20g , 郁金 10g , 肉苁蓉 10g , 延胡索 12g , 大 黄 10g , 姜黄 10g , 木香 6g , 檀香 3g , 沉香 3g , 陈皮 6g , 当 归 10g )。 同时配合术后合理的饮食调理 , 建议疾病发作期间 禁食肉 、蛋 、奶类食物 。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 肝胃不和证 证见 : 胃院胀痛向右上腹部放射 , 痛引肩背 , 暖气泛酸 , 纳差乏力 , 心烦易怒 , 恶心呕吐 , 口苦目 眩 , 舌红苔薄黄 , 脉弦或弦数。 治则 : 疏肝和胃 , 降逆止呕。 方药 : 胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 大黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 丹参 10g , 木香 6g , 草豆蔻 10g , 香附 6g , 川芎 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 干 姜 10g , 延胡索 10g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 乌贼骨 15g , 瓦楞子 15g , 白矾 2g . 2 . 胆腑郁热证 证见 : 胃院隐痛 , 痛连胁下 , 后背胀痛 , 心下痞硬 , 口 苦口干 , 食欲缺乏 , 乏力 , 大便稀, 舌质淡红 , 舌体胖大 有齿痕 , 舌苔薄黄 , 脉弦细 。 治则 : 益气健脾 , 和胃消痞。 方药 : 香砂六君子汤 、半夏泻心汤 、 四逆散加减 : 木香 6g , 砂仁 3g , 茯苓 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 甘草 6g , 大枣4 枚 , 炒白术 10g , 党参 15g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 柴 胡 10g , 实 10g , 白芍 10g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 乌贼 骨 15g , 丹参 10g , 草豆蔻 6g 。 3 . 气滞血瘀证 证见 : 右上腹部刺痛 , 疼痛向两胁放射 , 疼痛拒按 , 舌 质暗红或紫暗 , 或有瘀斑 , 脉弦数。 治则 : 活血化瘀 , 通络止痛。 方药 : 膈下逐瘀汤加减 : 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 五灵脂 10g , 丹皮 6g , 赤芍 10g , 乌药 6g , 延胡索 10g , 香附 6g , 枳壳 10g . 4 . 肝郁脾虚证 证见 : 右胁胀闷不适 , 情绪差 , 善叹息易怒 , 暖气频频 , 乏力气短 , 头晕头昏 , 食欲缺乏 , 厌油腻 , 大便稀, 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦细 。 治则 : 疏肝理气 , 健脾和胃 。 方药 : 遥散 , 越鞠丸加减 : 当归 10g , 白芍 10g , 柴胡 10g , 白术 10g , 茯苓 10g , 甘草 6g , 香附 6g , 枳壳 10g , 川 芎 6g , 苍术 10g , 神曲 10g , 山栀子 10g , 鸡内金 10g , 半夏 6g o 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授治疗本病之基础方为胆胰合症方 ( 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 大黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 丹参 10g , 木香 6g , 草豆蔻 10g , 元胡 10g , 川楝子 10g , 制 乳香 10g , 制没药 10g , 香附 6g , 川芎 6g , 蒲公英 15g , 败酱 草 15g , 干姜 10g ) , 方中柴胡 、实 、 白芍 、甘草为四逆散 , 透邪解郁 , 疏肝理脾 ; 川芎活血行气 , 香附理气止痛 ; 大黄、 黄芩 、黄连为泻心汤 , 唐宗海《血证论》 云 : " 方名泻心 , 实 则泻胃 , 泻心即是泻火 , 泻火即是止血。" 丹参 、木香 、草豆 为小丹参饮 , 行气止痛 ; 延胡索 、川楝子 、乳香、制没药 活血化瘀 , 行气止痛 ; 干姜温阳散寒止痛 ; 蒲公英 、败酱草 清热解毒 , 共奏疏肝和胃 , 活血化瘀 , 清热解毒之效 。胆囊 术后正虚邪恋 , 肝郁脾虚 , 以小柴胡汤 、香砂六君子汤 、半 夏泻心汤善后 。若口苦咽干 目眩 , 默默不欲饮食 , 属少阳枢 机不利 , 脾运不健 , 以小柴胡汤 、橘皮竹茹汤加减 ; 泛酸烧 心者 , 加香附 、延胡索 、煅瓦楞子 、 白巩制酸止痛 ; 胁下疼 痛有肿块者 , 加三棱 、莪术活血化瘀 , 散结止痛 ; 腹胀加白 术 、大腹皮理气健脾;有结石者可加金钱草、海金沙、鸡内金、 虎杖 、半枝莲 ; 大便稀加附子 ; 食欲缺乏 、消化不良加消 食导滞之品焦三仙 、鸡内金 、炒莱子 、生大黄等 ; 呃逆打 隔加旋覆花 、代赭石降逆止呕。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 李某 , 男 , 35 岁 。主诉 : 右上腹胀痛 1 周 。患者于 半年前在某医院行胆囊切除术 , 术后 自感乏力 , 恶心腹胀 , 口苦口干 , 右上腹部胀痛向后背放射 , 小便黄溺 , 1 周前因 进油腻饮食上述症状加重 。查体肝 、脾无异常 , 巩膜无黄染。 舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦滑 。 肝功 ALT 60mmol/L、AST 80mmolL 。 腹部 B超提示 : 胆总管结石。 [ 西医诊断】 胆囊切除术后综合征。 [ 中医辨证 】肝郁脾虚 , 偏于湿热蕴结。 [ 治则 】疏肝理气 , 清热利湿。 [ 方药 】 胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参 20g , 木香 6g , 草豆 寇 6g , 大黄 6g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 金银花 15g , 海金沙 10g , 金钱草 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 14剂 , 口服 。服药期间忌食肉 、蛋 、奶。 二诊 : 服药后口苦腹胀 、乏力均有好转 , 舌苔白 , 脉弦滑 。 湿热已去 , 肝郁脾虚 , 上方去金银花、海金沙、金钱草 , 加半夏、 陈皮 、白术 、茯苓各 10g , 坚持服药3 月余 , 诸证均明显好转 。 例 2 : 谢某 , 男 , 48 岁 。 主诉 : 胆囊切除术后 2年 , 右 上腹胀痛伴恶心 口苦 1 月 。患者 2 年前因胆囊炎 、胆结石行 胆囊切除术 , 术后每于饮食油腻或劳累时出现右上腹胀痛不 适 , 经对症治疗可适当缓解 。1 月前因饮食不慎上述症状再次 发作 , 现右上腹胀痛 , 向后背放射 , 食欲缺乏 , 恶心 , 口苦 , 泛酸 , 乏力消瘦 , 舌质暗红 , 苔黄厚腻 , 脉弦细 。既往有乙 型病毒性肝炎病史 。B 超提示 : 肝脾未见异常 , 胆囊缺如 。 【 西医诊断】 胆囊切除术后综合征 , 乙型病毒性肝炎 。 [ 中医辨证 】肝胃不和 , 气滞血瘀。 [ 治则 】疏肝理气 , 活血化瘀。 [ 方药 】 胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 木香 6g , 丹参 10g , 草豆蔻 6g , 大黄 6g , 黄 连 6g , 黄芩 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 g , 制没 药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 瓦楞子 15g

, 乌贼骨 15g , 白矾 2g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共30 剂 。配合服用拉米夫定抗病毒 治疗。 二诊 : 2 月后患者上腹部胀痛明显好转 , 口苦泛酸减轻 , 舌苔薄白 , 脉弦滑 。以胆胰合症方合强肝汤治疗 : 柴胡 10g , 权实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 黄精 20g , 黄芪 30g , 郁金 10g , 党参 15g , 泽泻 10g , 甘草 6g , 山 楂 10g , 丹参 30g , 秦扰 10g , 神曲 10g , 板蓝根 10g , 茵陈 20g . 上方坚持服用 1 年以上 , 精神食欲俱佳 , 无明显不适 , 继以此方加减服用以巩固疗效。 例 3 : 仁某 , 女 , 65 岁 。主诉 : 间歇性右上腹疼痛 1 年 , 加重伴恶心呕吐 2d 。患者 1 年前因急性胆囊炎 、胆结石在某 医院行胆囊切除术 , 术后恢复正常出院 。患者出院后未能很 好地控制饮食 , 常食用火锅 、肉类 , 导致间歇性上腹部隐痛 , 恶心呕吐发生 , 服消炎利胆片 、阿莫西林胶囊等药 , 病情时 好时坏 。2d前患者食用馄饨后夜间出现右上腹部隐痛 , 恶心 呕吐 3 次 , 后背胀痛 , 心下痞满 , 口苦口干 , 疲乏无力 , 食 欲缺乏 , 大便稀, 舌质淡红 , 舌体胖大有齿痕 , 舌苔薄黄 , 脉弦细 。B超检查 , 胆囊缺如 , 肝脾正常 。 白细胞 12. 8 x 109/L , 中性粒细胞 80% , 此患者源于慢性胆囊炎胆石症切除术后 , 久病体虚 , 气血不足 , 加之饮食失节 , 劳累而诱发。 [ 西医诊断】 胆囊切除术后综合征。 [ 中医辨证 】脾胃气虚 , 肝气郁结。 [ 治则 】益气健脾 , 疏肝和胃 。 [ 方药 】香砂六君子汤 、半夏泻心汤 、四逆散加减 : 木香 6g , 砂仁 3g , 茯苓 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 甘草 6g , 大枣4 枚 , 炒白术 10g , 党参 15g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 柴 胡 10g , 实 10g , 白芍 10g , 生龙骨 15g , 生牡蛎 15g , 乌贼 骨 15g , 丹参 10g , 草豆蔻 6g , 延胡索 10g , 川楝子20g 。 水 煎服 , 两日 1 剂 , 共 14剂 , 口服 。服药期间忌油腻生冷饮食。 二诊 : 患者服药后恶心呕吐 、 口 干 口苦好转 , 腹痛减 轻 , 大便软 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦细 。证属肝郁脾虚 , 以 柴胡疏肝散 、小柴胡汤 、香砂六君子汤加减 : 柴胡 10g , 枳 实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 木香 6g , 丹参 10g , 草豆蔻 6g , 陈皮 6g , 川芎 6g , 半夏 6g , 黄芩 10g , 党参 15g , 大枣 4枚 , 炒白术 10g , 茯苓 10g , 延胡索 10g , 川楝子 20g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共30 剂 , 口服。 三诊 : 患者服二诊方 1 月余后病情明显好转 , 无明显不适 , 精神食纳俱佳 , 效不更方 , 上方中加入焦三仙 、鸡内金 、炒 莱子各 10g , 生大黄 3g , 再服用 20 剂 。诸证痊愈 , 后以三 诊方剂量不变取 5 剂 , 制为丸药巩固疗效。 例 4 : 陈某 , 男 , 49 岁 。 主诉 : 反复发作右上腹疼痛 10 年 。患者于 10 年前因胆结石行胆囊切术手术治疗 , 术后每因 饮食不规律 、嗜食油腻后出现腹部疼痛 , 干呕欲吐 , 腹泻 , 黏液便。经药物对症治疗可缓解 , 此次因进食油腻后再次发作 , 患者右上腹疼痛向后背部放射 , 疲乏无力 , 食欲不振 , 腹胀 , 口干 口苦 , 腰酸背痛 , 下肢酸软无力 , 舌质暗红边有瘀斑 , 苔黄腻 , 脉弦数 。B 超提示 : 肝内胆管结石 , 胆囊缺如 。 [ 西医诊断】 胆囊切除术后综合征 , 复发性肝内胆管结石。 [ 中医辨证 】瘀血内阻 , 肝脾不和。 [ 治则 】活血化瘀 , 通络止痛 , 通腑泻火 , 导滞下行。 [ 方药 】膈下逐瘀汤 、大承气汤加减 : 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 五灵脂 10g , 丹皮 6g , 赤芍 10g , 乌药 6g , 延胡索 10g , 香附 6g , 权壳 10g , 大黄 10g (后下) , 芒硝 10g ( 冲化) , 厚朴 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 患者服药后大便通畅 , 腹胀背痛减轻 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦滑 。上方去芒硝 , 加川子 20g , 三棱 10g , 莪 术 10g , 活血化瘀 , 散结止痛。 三诊 : 服药后腹部疼痛明显好转 , 仍有乏力 , 面色白 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦滑 。拟方以胆胰合症方 、香砂六君子 汤加减 : 柴胡 10g , 实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 木香 6g , 丹参 10g , 草豆蔻 6g , 大黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 g , 制没药 6g , 干姜 6g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 陈皮 6g , 三棱 10g , 莪术 10g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 。共 14剂 , 口服 。此次服药后患者诸症状消失 , 精 神食纳俱佳 , 治疗效果佳 。嘱以香砂六君丸长期服用 , 巩固 疗效。 七 、古今各家学说荟萃 古代并无本病之手术治疗 , 故缺乏既往资料记载。 现代中医学家对本病的认识观点不一 : PCS 是胆囊切除术后出现一 系列症候群的概括 , 临床症 状多种 , 在祖国医学中无特定病名 , 根据其症状表现 , 现代 中医学家们将其归属为 " 痞满" "腹痛 " "胁痛 " "黄疸" " 泄泻" 等范畴。 顾勤认为 , 胆囊切除后 , 胆囊的功能缺失 , 术后饮食不节、 劳倦醉饮 、情志不畅等因素均可诱发本病 , 病位主要在肝胆 , 与脾胃相关 , 病机为肝胆疏泄失常 , 脾胃升降失调。 尹哲等总结出本病的分型为肝郁气滞 、气滞血瘀、 肝胆 湿热 、脾胃亏虚 、脉络失养五个证型。 吴洋洋等临床运用柴胡疏肝散加减 (金钱草 、柴胡 、黄芩、 焦山栀、党参、茯苓、白术、半夏等 ) 治疗 PCS , 临床疗效显著。 黄雅慧教授根据本病主要的肝郁脾虚型 , 运用小柴胡汤 、 平胃散加减治疗本病 , 疗效颇佳。 刘国安教授选用自拟疏肝利胆汤辅以健脾 、活血等药物 治疗PCS , 临床疗效显著。 周继自拟疏肝理气汤 ( 柴胡 、香附 、川芎 、壳 、桔梗、 陈皮 、山药等 ) 与 口服消炎利胆片的对照组相比 , 治疗组疗 效显著且对患者的负面情绪有明显的调整作用 。 徐学义教授自拟方药 , 以竹叶、柴胡 、黄芩 、白术 、白芍、 川楝子 、壳 、川芎 、虎杖 、合欢皮 、干姜 、山楂 、甘草为 基本方 , 临证加减 , 取得较好的疗效。 沈学香自拟胆囊术后方 , 以柴胡 、香附、枳壳、苏叶、丹参、 金钱草 、赤芍 、金银花 、蒲公英 、紫花地丁 、炒麦芽为基础 方治疗该病 , 疗效明显优于西医常规药物治疗。 、 慢性胰腺炎 、解剖生理及病理 胰腺位于腹膜后间隙 , 呈长条状 , 质地柔软 , 呈灰红或 淡红色 , 可分为头 、体、尾三部 。胰头膨大位于右侧 , 被 十二指肠环抱 , 胰腺管的末端穿入十二指肠壁 , 会合胆总管 , 开口于十二指肠乳头 。胰腺是人体第二大腺体 , 其生理功能 分为外分泌腺和内分泌腺两部分 。外分泌腺由腺泡 ( 腺细胞 ) 和腺管组成 , 腺泡分泌胰液 , 腺管是胰液排出的通道 , 胰液 经各级导管 , 流入胰腺管 , 胰腺管与胆总管共同开口于十二 指肠 , 胰液通过胰腺管排入十二指肠 。胰腺的内分泌腺来源 于胰岛 , 胰岛包含多种内分泌细胞 , 分泌不同的内分泌激素 , 胰岛细胞发生病变时 , 出现相应的内分泌失调症状。 急性胰腺炎是由于被激活的胰酶对胰腺及其周围组织 自 身消化而引起的急性化学性炎症 , 是常见的急腹症 。其主要 病理表现是胰腺充血 、水肿甚至出血 、坏死等变化 。其分为 急性水肿型和急性出血坏死型两种 , 前者较平稳 、死亡率低 , 后者多凶险 、并发症多 (休克 、腹膜炎 、败血症等 ) , 可累及 全身各系统 、器官 , 死亡率高 , 甚至可在发病数小时死亡。 慢性胰腺炎是胰腺组织结构和 / 或功能出现不可逆的持 续性损害 。结构异常包括慢性炎症 、腺泡萎缩 、胰管变形、 部分或广泛纤维化 、钙化 、假性囊肿形成 ; 功能异常以胰腺 外分泌功能障碍造成吸收不良 、内分泌功能障碍造成糖尿病 为突出临床表现 。形态学上 , 本病的特征为外分泌实质的局 灶性 、节段性或弥漫性的结构破坏或永久性丧失 , 以及腺体 的纤维化 。这些改变可能合并有胰管的节段性狭窄 、扩张及 胰管内蛋白栓或结石形成。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 急性胰腺炎诊断标准 急性胰腺炎 ( AP ) 是胰腺的急性炎症过程 , 在不同病理 阶段 , 可不同程度地波及邻近组织和其他脏器系统 。主要临 床表现通常呈急性起病 ,

表现为上腹疼痛 , 伴有不同程度的 腹膜炎体征 。常有恶心 、呕吐 、腹胀 、发热 、心率加快 、血 白细胞计数上升 、血或尿淀粉酶升高 。病理上病变程度不等 , 从显微镜下所见的间质水肿和脂肪坏死 , 到肉眼可见的胰腺 实质或胰周坏死和出血。 我国急性胰腺炎诊治指南 : ( 1 ) AP 临床上表现为急性 、持续性腹痛 ( 偶无腹痛 ) , 血清淀粉 酶活性增高≥正常值上限 3 倍 , 影像学提示胰腺有或无形态 改变 , 排除其他疾病者 。可有或无其他器官功能障碍 。少数 病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 ( 2 ) 轻症 AP ( MAP ) 具备 AP 的临床表现和生化改变 , 而无器官功能障碍或局 部并发症 , 对液体补充治疗反应良好 。 Ranson 评分< 3 项 , 或 APACHE- II评分< 8 , 或 CT分级为 A 、 B 、 C

( 3 ) 重症 AP ( SAP) 具备 AP 的临床表现和生化改变 , 且具有下列之一 者 : 局部并发症 (胰腺坏死 、假性囊肿 、胰腺脓肿 ) ; 器官衰竭 ; Ranson 指标≥ 3 项 ; APACHE- I评分≥ 8 ; CT分级为 D 、 E 。 2 . 慢性胰腺炎诊断标准 ( 1 ) 临床症状 ①腹痛为最常见症状 , 位于上腹部或脐周 , 呈间歇性或 持续性 , 饮酒和进食可诱发或加重 , 常于夜间痛醒 , 俯卧或 坐位时疼痛减轻 , 一般止痛药无效 ; ②胰腺内 、外分泌功能 障碍 , 患者食欲减退 、厌食油腻、体重减轻和脂肪泻 , 并可 出现糖尿病 ; ③本病可并发胰腺假性囊肿 、胰腺钙化及结石 ; ④体检可有上腹部压痛 , 腹肌紧张 , 或可扣及包块。 ( 2 ) 病理学检查 在 B 超或 CT 的导引下 , 用细针穿刺胰腺吸取细胞涂片 , 有助诊断。胰管镜可进行活检 , 并能明确病变位置 , 对不明 原因的胰腺损害有鉴别诊断价值。 ( 3 ) 胰腺的影像诊断 腹部 X 线平片可发现胰管结石 、胰腺钙化 。ERCP可显 示腺管形态异常。CT检查对胰腺萎缩或有囊肿时阳性率较高 。 B 超显像检查可见胰腺形态不规则 , 有局限性结节 , 有时可 见扩张 , 有胰管内强光点或团 , 后有声影 , 表示有胰石症。 ( 4 ) 实验室检查 胰腺外分泌功能测定 : 包括胰泌素试验、胰泌素 胰酶 素 ( P-S ) 试验 、 BT-PABA 试验 、 Lulndh试验等 , 均可有异 常发现。 其中第 ( 3 ) 项为诊断所必须 , 第 ( 2) 项阳性可确诊 , ( 1 ) + ( 2 ) 可基本确诊 , ( 1 ) + ( 4 ) 为疑似患者。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 急性胰腺炎的治疗 急性胰腺炎 ( AP) 的治疗以禁食 、抑酸 、抑酶及补液治 疗为主 , 补液只要补充每天的生理需要量即可 , 一般不需要 进行肠内营养 。对于 MSAP及 SAP 需要采取器官功能维护、 应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂 、早期肠内营养 、合理 使用抗菌药物 、处理局部及全身并发症 、镇痛等措施。 ( 1 ) 器官功能的维护 主要针对伴有器官功能衰竭的 SAP , 要采取积极的救治 措施 , 包括 : ①早期液体复苏 ; ②呼吸机辅助通气 , 持续性 肾脏替代治疗 ( CRRT) ; ③其他器官功能的支持等。 ( 2 ) 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用 生长抑素及其类似物 ( 奥曲肽 ) 可以通过直接抑制胰腺 外分泌而发挥作用 。PPI 可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺 分泌 , 还可以预防应激性溃疡的发生 。蛋白酶抑制剂 ( 乌司 他丁 、加贝酯 ) 能够广泛抑制与 AP进展有关的胰蛋白酶 、糜 蛋白酶、弹性蛋白酶 、磷脂酶 A 等的释放和活性 , 主张早期 足量应用 。 ( 3 ) 营养支持 既往认为 AP需要禁食 , 避免刺激胰液分泌 , 让胰腺休息 。 ( 4 ) 抗菌药物应用 预防性抗菌药物应用 一 直存在争议 , 若有胰腺外感染 , 如胆管炎 、肺炎 、尿路感染 、菌血症 、导管相关性感染 , 应 根据血培养或其他病原学证据选择抗菌药物。 ( 5 ) 益生菌应用 益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调 , 从而重 建肠道微生态平衡。 ( 6 ) 胆源性胰腺炎的内镜治疗 导管内超声检查 ( IDUS ) 可发现胆道造影和 MRCP遗漏 的胆管小结石或泥沙样结石 。伴有胆总管结石嵌顿且有急性 胆管炎的急性胆源性胰腺炎 ( ABP) , 推荐在入院 24h 内施行 ERCP术 。 ( 7 ) 外科手术治疗 内镜下清创可使 90% 的坏死性AP 得到完全缓解 , 是目 前推荐的治疗 AP合并感染性胰腺坏死的可选方法。 2 . 慢性胰腺炎的治疗 ( 1 ) 内科治疗 ①病因治疗 : 去除原发病因是治疗慢性胰腺炎的基础 ; ②胰腺功能不全治疗合并糖尿病者应用胰岛素 ; 严重营养不 良者考虑静脉营养 ; 胰腺外分泌功能不全造成脂肪泻要用足 量胰酶制剂替代治疗等 ; ③腹痛治疗 : 及时有效地缓解或减 轻腹痛是慢性胰腺炎治疗中的重要部分 ; ④内镜下治疗 , 包 括支架植入术 、胰管括约肌或胆管括约肌切开术 、胰管或胆 管取石术等。 ( 2 ) 外科治疗 指征为 : ①止痛剂不能缓解的严重腹痛 ; ②可能合并胰 腺癌 ; ③胰腺假性囊肿形成或出现脓肿 ; ④胰腺肿大压迫胆 总管发生阻塞性黄疸 ; S脾静脉血栓形成和门脉高压症引起 出血。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为 , 急性胰腺炎发病急骤 , 病情发展迅速 , 来势凶险 , 变证多端 , 一 经明确诊断 , 西医及时抢救治疗 , 不得延误 , 配合中医药治疗可望获愈 。裴正学教授认为本病 属中医之 " 胁痛 " "胆胀 " " 黄疸 " "结胸发黄 " 等范畴。暴饮 暴食 、嗜酒 、饮食不洁 、蛔虫内生 , 均可扰乱气机 , 影响肝、 脾、胆、胃的生理功能而引起急性胰腺炎 。其病位在脾、胰腺 , 与心 、肝胆、胃肠有关 , 辨证实证居多 。治疗上擅长使用经方 , 《伤寒论 · 辨太阳病脉证并治下》 " 从心下至少腹 , 硬满而痛 不可近者 , 大陷胸汤主之。" 大陷胸汤乃治疗水热互结之结胸 主方 , 由大黄、芒硝 、甘遂组成 , 功擅峻下逐水。《金匮要略 · 腹 满寒疝宿食病脉证并治第十》 " 按之心下满痛者 , 此为实也 , 当下之 , 宜大承气汤。" "满 、痛 、实 " 乃大承气汤之适应证。 说明此病邪热炽盛 , 燥屎内结 , 腑气不通 , 应以攻下为主要 治法 。" 小结胸 , 正在心下 , 按之则痛 , 脉浮滑者 , 小陷胸汤 主之。" " 正在心下 , 按之则痛 " 说明小结胸之症状与慢性胰 腺炎症状相吻合 。小陷胸汤有黄连 、半夏 、瓜萎三药组成 , 用于痰热互结之小结胸证 , 完全适应胰腺炎的临床治疗。 慢性胰腺炎多由慢性胆囊炎 、慢性胃炎演变而来 , 中医 无慢性胰腺炎病名 , 该病属于中医学之 "胁痛 " " 胃院痛 " "泄 泻 " " 脏结 " 等范畴 。本病病因主要有饮食不节 、情志郁结、 脾胃虚弱 、蛔虫内扰等 。本病病位在胰 , 与脾 、 胃 、肝 、胆、 大小肠脏腑功能失调有关 。主要病机为脾胃虚弱 , 气滞血瘀 , 肝胃不和 , 湿热蕴结 , 肝肾阴虚 , 其中脾胃虚弱 、肝肾阴虚 为虚证 , 气滞血瘀、肝胃不和、湿热蕴结为实证 , 本虚而标实 , 虚实相兼为其病机特点 。治疗上以健脾和胃 , 兼行气活血为主 , 治疗之基础方以裴正学教授自拟胆胰合症方为主。 四 、中医辨证分型及方药 1 . 急性胰腺炎辨证分型 ( 1 ) 肝郁气滞证 证见 : 左上腹及两胁持续性疼痛 , 或阵发性加剧 , 痛引 肩背 , 恶心呕吐 , 大便干结 , 发热 , 舌质红 , 苔薄白 , 或薄黄 , 脉弦紧或滑数 。( 本型病理相当于水肿型急性胰腺炎 ) 治则 : 疏肝理气 , 清热通便。 方药 : 胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 权实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 川芎 6g , 香附 6g , 丹参 20g , 木香 6g , 草豆 6g , 大黄 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳 香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 芒硝 10g ( 冲化)。 ( 2 ) 脾胃湿热 , 肝郁化火证 证见 : 左上腹部胀痛或两胁胀痛 , 拒按 , 有压痛 , 厌油 腻饮食 , 口苦口干 , 口 中黏腻 , 恶心呕吐 , 身热不扬 , 身 目 俱黄 , 小便短赤 , 大便干结 , 舌质红绛 , 苔黄腻 , 脉滑数 。(本 型相当于胆囊炎 、胆石症及胆道梗阻的急性胰腺炎 ) 治则 : 清热除湿 , 疏肝利胆。 方药 : 胆胰合症方 、 茵陈蒿汤加减 : 柴胡 10g , 权实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 丹参20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 大 黄 10 20g (后下 ) , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川楝 子20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱 草 15g , 芒硝 10g ( 冲化) , 茵陈20g , 栀子 10g。 ( 3 ) 肝胆湿热证 证见 : 两胁胀痛 , 拒按 , 发热 , 目赤身黄 , 胸闷纳呆 , 恶心呕吐 , 口苦咽干 , 澳赤便秘 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉滑数 。( 此 型相当于胆道感染 、胆石症引起的胰腺炎 ) 治则 : 清热利湿 , 利胆排石 。 方药 : 胆胰合症方 、 龙胆泻肝汤加减 : 柴胡 10g , 权实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 丹参20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 大 黄 10g ( 后下 ) , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 芒硝 10g ( 冲化) , 茵陈20g , 栀子 10g , 龙胆草 10g , 车 前子 10g , 泽泻 10g , 金钱草 10g , 海金沙 10g。 (4 ) 蛔虫上扰肝胆证