第9部分

证见 : 突然发病 , 上腹持续性疼痛伴阵发性钻顶样绞痛 , 痛引肩背 , 痛时汗出肢冷 , 痛后如常人 , 上腹部软 , 有轻度 压痛和反跳痛 , 舌质红 , 舌苔薄白 , 或微黄 , 脉弦紧 。( 相当 于胆道蛔虫病并发急性胰腺炎 ) 治则 : 疏肝解郁 , 驱虫利湿。 方药 : 四逆散 、乌梅丸加减 : 柴胡 10g , 权实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 乌梅 6g , 半夏 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 当归 10g , 川椒 6g , 槟榔 10g , 使君子 15g , 苦楝皮 15g . 2 . 慢性胰腺炎辨证分型 ( 1 ) 气滞血瘀证 证见 : 突然院腹胀满疼痛 , 向左胁下及后背部放射 , 痛 如刀割 , 有时针刺样疼痛 , 伴有恶心呕吐 , 暖气泛酸 , 烦躁 易怒 , 或郁郁寡欢 , 食欲缺乏 , 舌质暗红 , 或有瘀斑 , 舌苔 薄白 , 脉弦紧。 治则 : 疏肝理气 , 活血止痛。 方药 : 胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 丹参20g , 木香 6g , 草豆 6g , 大黄 10g ( 后下 ) , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川楝子20g , 制乳香 6g , 制 没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 川芎 10g , 香附 6g , 桃仁 10g , 红花 6g 。 ( 2 ) 脾胃虚弱 、饮食积滞 证见 : 院腹隐痛或胀痛 , 喜按或拒按 , 食后胀痛加重。 倦怠乏力 , 食欲缺乏 , 院腹胀闷不舒 , 稍进油腻饮食 , 则大 便次数增多 , 一 日数次 。舌质淡红 , 苔薄白或厚腻 , 脉弦细。 治则 : 益气健脾 , 和胃消积。 方药 : 香砂六君子汤和保和丸加减 : 木香 6g , 砂仁 3g , 茯苓 10g , 半夏 6g , 陈皮 6g , 甘草 6g , 大枣 4 枚 , 炒 白术 10g , 党参 15g , 焦三仙各 10g , 鸡内金 10g , 莱子 10g , 生 大黄 3g , 连翘 15g , 厚朴 10g。 ( 3 ) 湿热郁结证 证见 : 院腹胀满 , 疼痛拒按 , 疼痛剧烈连及两胁 , 恶心呕吐 , 暖气 , 口干口苦 , 大便秘结 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦滑数。 治则 : 通里攻下 , 清热泻火。 方药 : 胆胰合症方 、大承气汤加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 丹参 20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 大黄 10g ( 后下 ) , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川楝子20g , 制乳 香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 川芎 10g , 香附 6g , 金银花 15g , 连翘 15g , 厚朴 10g , 芒硝 10g( 冲化)。 ( 4 ) 阴虚热瘀证 证见 : 左上腹隐隐作痛 , 口干口渴 , 消瘦乏力 , 五心烦热 , 腰膝酸软 , 耳鸣盗汗 , 有饥饿感 , 小便频数而混浊 。舌红少苔 , 脉弦细。 治则 : 滋阴清热 , 活血化瘀。 方药 : 乙癸同源饮 、 玉液汤加减 : 北沙参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 当归 10g , 枸杞 10g , 川楝子 20g , 生地黄 12g , 何首乌 10g , 鳖甲 15g , 牡蛎 15g , 红花 6g , 五味子 3g , 知母 20g , 鸡内金 10g , 天花粉 20g , 黄芪 15g , 山药 10g , 葛 根 20g 。 五 、裴正学教授用方解析 急 、慢性胰腺炎之基础方为胆胰合症方 : 方中柴胡 、 实 、 白芍 、甘草 、川芎 、香附疏肝理气 , 意在扩张胆管 、胰 管使之引流通畅 ; 枳实 、香附、木香三药主要为行气开郁 , 可以扩张 ddi 括约肌 , 有利于结石 、炎症之消散 ; 蒲公英、 败酱草清热解毒 , 具有抑制感染之效 ; 大黄 、黄芩 、黄连为 三黄泻心汤 , 泻火通下 , 寓消炎抑菌之意 , 亦有促进胃肠蠕 动 、扩张胆管及胰管之功 ; 延胡索 、川楝子 、制乳香 、制没 药行气活血止痛 , 改善胰腺局部血液循环 , 有利于炎症之吸收; 干姜温阳散寒止痛 , 且止泻;丹参 、木香 、草豆为小丹参饮 , 行气止呕而健脾胃 。 裴正学教授认为 , 急性胰腺炎是临床上常见的急腹症之 一 , 本病急则治标显得尤为重要 , 通腑泻下 、釜底抽薪以缓 解急腹症 , 胆胰合症方中重用大黄 20 30g , 加厚朴 、芒硝、 实 , 形成大承气汤 , 痞满燥实 , 诸证得以消除 , 疼痛缓解 , 炎症减轻 , 胰腺 、胆囊 、 胃肠供血得到改善 , 防止了出血坏 死的并发症 。慢性胰腺炎大多数患者伴慢性胃炎 、慢性胆囊 炎病史 , 且他认为胰 、胆 、 胃同病几乎占慢性胰腺炎患者的 80% , 胰 、胆 、 胃同病是裴正学教授提出的治疗慢性胰腺炎、 慢性胆囊炎 、慢性胃炎的重要学术思想 , 他认为大多数慢性 胰腺炎患者可见胆囊 、胆管之结石或炎症 , 目前应用胆胰合 症方治愈慢性胰腺炎 、胆囊炎 、慢性胃炎无数 , 是目前治疗 胆胰病之专方。 用药加减 : 大便不通加厚朴、芒硝 ;恶心呕吐加橘皮、竹茹、 半夏 、生姜 ; 疼痛较重加五灵脂 、蒲黄 ; 食积内停 , 呕吐酸 腐加焦三仙 、鸡内金 、莱腋子 ; 黄疸加茵陈 、栀子 、生大黄 ; 腹泻稀水样便加炒意政仁 、炒山药 ; 腹痛隐隐 , 喜热怕凉 , 大便薄 , 加炮附片 、干姜 、川椒 ; 气虚乏力 , 倦怠少气懒 言者 , 加黄芪补气健脾 ; 兼有胆囊炎 、胆结石者加入金钱草 、 海金沙 、乌梅 、威灵仙 、女贞子化石排石 ; 胰腺假性黏液性 囊肿加三棱 、莪术 、海藻 、昆布 、鳖甲软坚散结 ; 胃院胀痛 加生龙骨 、生牡蛎、乌贼骨制酸止痛 ;合并脂肪泻 , 加遥散; 术后腰背剧烈疼痛 , 且向颈部放射者 , 加入汉三七 、土鳖虫 、 泽兰 、水蛭 , 或者膈下逐瘀汤。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 杨某 , 女 , 55岁 。主诉: 上腹疼痛2d伴恶心呕吐2次 。 患者于 2d前因进食烧烤 , 当天晚上出现左上腹部疼痛向腰背 部放射 , 恶心呕吐 1 次 , 呕吐胃内容物 , 发热体温 38℃ , 出 冷汗 , 全身酸困 , 四肢无力 , 当地医院诊断为 " 急性胃肠型 感冒 " , 给予藿香正气口服液 、吗丁啉 、消食片等药 , 治疗后 症状有所减轻 。第二天晚间再次出现发热 , 体温 39℃ , 恶心 呕吐 1 次 , 左上腹部针刺样剧烈疼痛 , 进行性加剧 , 出冷汗 , 服用止痛消炎药症状不能减轻 , 急送医院急诊科救治 。查体 : 急性痛苦面容 , 左上腹压痛阳性 , 腹肌紧张 , 反跳痛明显。 血常规白细胞 15 . 6 x 10'/L , 中性粒细胞 80% , 淋巴细胞20% , 血红蛋白 128g/L , 血小板 155 x 10'/L 。 B 超 、 CT均诊断为急 性胰腺炎 ( 胰头水肿 )。 血淀粉酶735U/L , 尿淀粉酶72U/L , 乳酸脱氢酶281 . 60molL, 碱性磷酸酶426 . 50molL, Ck 同工 酶47 .50mol/L 。刻下症 : 左上腹针刺样剧烈疼痛 , 向后背部 、 腰部放射 , 腹痛拒按 , 出冷汗 , 恶心呕吐频繁 , 口干 口苦 , 体温 38℃ , 小便黄赤 , 大便干结 , 舌质红 , 苔黄厚腻 , 脉弦 滑数。 [ 西医诊断】 急性水肿型胰腺炎。 [ 中医辨证 】脾胃湿热 , 肝郁化火。 [ 治则 】清热除湿 , 疏肝利胆。 [ 方药 】胆胰合症方、大承气汤 、五味消毒饮加减 : 柴 胡 10g , 权实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 丹参 20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 大黄 10g ( 后下 ) , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 川芎 10g , 香附 6g , 芒硝 10g ( 冲化 ) , 厚 朴 10g , 金银花 10g , 栀子 10g , 连翘 15g . 水煎服 , 两日 1 剂 , 共2剂 , 口服。 同时 , 西医给予解痉 、止痛 、扩容对症治疗。 二诊 : 服药后左上腹疼痛减轻 , 恶心呕吐好转 , 大便通畅 , 再未发热 。仍食欲缺乏 , 疲乏无力 , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉弦滑。 上方去芒硝 , 加焦三仙各 10g , 鸡内金 10g 消食化积 。继续服 用 7 剂 。 三诊 : 上腹部疼痛好转 , 精神食纳正常 , 二便自调 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦滑 。脾胃湿热之邪已去 , 后期以健脾疏肝治疗。 上方去蒲公英 、败酱草 , 加香砂六君子汤加减 : 柴胡 10g , 实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 丹参20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 大黄 10g ( 后下 ) , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 干姜 6g , 蒲公英 15g ,

败酱草 15g , 川芎 10g , 香附 6g , 焦三仙各 10g , 鸡内金 10g , 厚朴 10g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 白术 10g , 茯苓 10g , 党参 15g 。水煎服 , 两日 1 剂 , 共 30剂 , 口服。 此方服用 30 剂后 , 诸证未见反复 , 后经 B超及生化检查 各项指标正常 , 病情告愈。 例 2 : 张某 , 男 , 62岁 。 主诉 : 左上腹疼痛 1d , 加重伴 胸闷气短4h 。患者于 1d前饮酒后出现左上腹部钻顶样剧烈疼 痛 , 向两胁及后背部 、腰部放射 , 出汗肢冷 , 恶心呕吐胃内 容物 , 胸闷气短 , 食欲缺乏 , 乏力 , 口渴 口苦 , 发热 , 小便 黄赤 , 大便干结 , 舌质暗红 , 舌下脉络曲张紫滞 , 舌边有瘀 点 , 舌苔白厚而腻 , 脉弦滑数 。查体: 体温 38.5℃ , 腹肌紧张 , 压痛 、反跳痛阳性 。上腹部 CT扫描示胰头部水肿 , 胆囊炎。 心电图 : 部分 ST-T改变 , T波低平 、倒置 。化验 : 血淀粉酶 1200U/L , 尿淀粉酶 84U/L , 白细胞 16 . 8 x 109/L , 中性粒细胞 87% , 淋巴细胞23% , 血红蛋白 135g/L , 血小板 162 x 10'/L . 血压 : 150/90mmHg 。 [ 西医诊断 】急性水肿型胰腺炎 , 慢性胆囊炎 , 高血压 , 冠心病。 [ 中医辨证 】肝胆湿热 , 气滞血瘀 , 冠脉瘀阻。 [ 治则 】清肝泄热 , 活血化瘀。 [ 方药 】胆胰合症方 、瓜白半夏汤 、冠心 II号加减 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 丹参20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 大黄 10g ( 后下 ) , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川楝子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 蒲公英 15g , 败酱 草 15g , 芒硝 10g ( 冲化) , 瓜萎 10g , 瘫白 10g , 半夏 6g , 赤 芍 10g , 川芎 10g , 红花 6g , 降香 10g . 水煎服 , 两 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服 。西医给予解痉 、止痛 、扩容 、降压对症治疗。 忌食肉 、鸡蛋 、牛奶等高蛋白食物 。 二诊 : 服药后上腹部疼痛明显减轻 , 胸闷气短好转 , 心 前区仍有疼痛感 , 大便通畅 , 舌质红 , 舌边有瘀斑 , 舌苔白腻 , 脉弦滑 。证属肝胆湿热 , 脾虚血瘀。上方去芒硝加砂仁 3g , 三七 3g (分冲)、 水蛭 6g (分冲)。 水煎服 , 两日 1 剂 , 共7剂 , 口服。 三诊 : 腹痛 、心前区不适症状消失 , 精神食纳好转 , 血 压 : 130/80mmHg , 舌质红 , 舌苔薄白 , 脉弦滑 。 患者病情平稳 , 诸证好转 , 上方配以丸药进一步巩固疗效 , 胆 、心 、胰同治 , 随访至今未见复发。 例 3 : 巩某 , 男 , 63 岁 。主诉 : 反复发作右上腹部疼痛 2 年 , 加重伴恶心呕吐 1d . 2年前因进食羊肉后自觉上腹部不适 , 于某医院诊断为慢性胆囊炎 , 胆石症 , 并行胆囊切除术 , 术 后恢复正常出院 。1d前因油腻饮食后再次出现腹胀腹痛 , 向 左胁下及后背放射 , 进食油腻生冷加重 , 大便稀, 腰酸背痛 , 乏力 , 干呕泛酸 , 口干口苦 。舌质红 , 舌体胖大 , 苔白厚腻 , 脉弦滑 。查体 : 左上腹部压痛 ( + ) , 反跳痛 ( + ) , 腹肌紧 张 。 血清淀粉酶为 220U/L , 白细胞 12. 8 x 109/L , 中性粒细胞 79% , 淋巴细胞21% , 血红蛋白 128gL, 血小板 115 x 10'/L . 上腹部 CT示 : 胰腺弥漫性肿大 , 未见占位性病变。 [ 西医诊断】 慢性胰腺炎 , 胆囊切除术后综合征。 [ 中医辨证 】肝郁脾虚 , 湿热蕴结中焦。 【 治则 】理气健脾 , 清热除湿。 [ 方药 】 胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 积实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 丹参20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 大黄 10g (后 下 ) , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 藿香 10g , 白豆蔻 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 嘱其忌生冷油腻饮食。 二诊 : 服药后泻下物臭秽难闻 , 腹痛腹胀减轻 , 乏力 , 食欲缺乏 。舌质红 , 苔白腻 , 脉弦滑 , 证属肝郁脾虚 。上方 去金银花 、连翘加陈皮 、半夏 、白术 、茯苓各 10g 理气健脾 , 服用 14 剂 。 三诊 : 服药后精神食纳好转 , 腹痛消失 , 大便稀薄 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦缓 。证属脾阳不足 , 不能温化水湿 , 上方去三黄、 藿香 、 白蔻仁加附子 6g , 党参 15g 温运脾阳 , 重振中焦 。连 续加减服用 3 月 , 病情好转 , CT 检查上腹部未见异常 。以香 砂六君丸 、附子理中丸善后调理。 例 4 : 张某 , 男 , 48 岁 。主诉 : 间歇性上腹部疼痛 3 年 , 加重伴恶心呕吐 1 周 。患者近 3 年来每因饮食不当即出现左 上腹隐痛 , 未予重视 。1 周前因饮酒后上腹部剧烈疼痛 , 服 用消炎药和止痛药症状不能缓解 , 腹胀 , 食欲缺乏 , 恶心呕 吐酸腐不化食物 , 大便秘结 , 口 干烦躁 , 舌质暗红 , 苔黄 腻 , 脉弦滑数 。 查体 : 体温 37 . 8℃ , 脉搏 80 次 /min , 血压 140/90mmHg , 急性痛苦面容 , 左上腹部压痛 ( + ) , 反跳痛 ( + ) , 腹肌紧张 , 墨菲氏征阴性 。 白细胞 18. 6 x 10'/L , 中性粒细胞 70% , 淋巴细胞 30% , 血红蛋白 128g/L , 血小板 20 x 10'1L , CT检查示胰腺弥漫性肿大 , 胰腺头部可见 5cm x 5cm 占位性 病变 。肿瘤标志物均正常 , 血清淀粉酶为 280U/L。 [ 西医诊断】 慢性胰腺炎急性发作 , 胰腺炎性假瘤。 [ 中医辨证 饮食积滞 , 气滞血瘀。 [ 治则 】消食化积 , 疏肝理气 , 活血化瘀。 [ 方药 】 胆胰合症方加减 : 柴胡 10g , 实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 丹参20g , 木香 6g , 草豆蔻 6g , 大黄20g (后 下 ) , 黄芩 10g , 黄连 6g , 延胡索 10g , 川子 20g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 焦三仙各 10g , 鸡内金 10g , 炒莱子 10g 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服 。西医给予抗炎对症支持治疗。 二诊 : 服药后腹痛减轻 , 呕吐停止 , 精神食纳稍好 , 舌 质暗红 , 苔薄黄稍腻 , 脉弦滑 。湿热减轻 , 气滞血瘀 , 上方 加三棱 10g , 莪术 10g , 鳖甲 15g , 皂角刺 20g 化瘀散结 , 大 黄减量为 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7剂 , 口服。 三诊 : 患者坚持服上方 2 月 余 , 腹胀腹痛已完全消失 , 精神食纳俱佳 , 二便正常 。 CT 复查胰腺肿块缩小 2cm x 2cm , 将二诊方剂取5剂 , 共为细末 , 用蜂蜜为丸 , 每次服 1 丸 ( 9g ) , 一 日 2 次 , 以巩固疗效。 七 、古今各家学说荟萃 胰腺炎在古代文献中没有明确的病名 , 多属于 "腹痛 " " 胃 院痛 " "胁痛 " " 泄泻" "积聚 " 等病症范畴。 李东垣描述脾为 "脾长一尺 , 掩太仓;太仓者 , 胃之上口 , 即中院穴也。" 这里的 " 脾长 " 即指胰腺。 《医林改错》 中指出 "脾中有一管 , 体像玲珑 , 易于出水 , 故名珑管 , 脾之长短与胃相等。" 认为胰腺为脾之珑管。 《本草纲目 》记载 "生于两肾之间 , 似脂非脂 , 似肉非肉 乃人物之命门 , 三焦发源处也 ...盖颐养赖之 , 故称之颐 亦作胰 " 。 高志伟将胰腺炎的诊疗分为急性发作期和缓解期 , 急性 发作期包括寒凝阻滞证、实热结滞证、气血结实证 , 缓解期 主要是脾胃虚弱 , 积滞不化证。 陈瑜等总结多个医家的经验报道 , 将胰腺炎归纳出 7个 证型 : 寒实结滞型 、热实结滞型 、脾胃虚弱型 、脾虚食积型、 肝气郁滞型 、肝胆湿热型 、气滞血瘀型。 刘洪等对 104例胰腺炎患者腹痛腹泻症状进行疗效观察 , 其中治疗组 54 例给予痛泻要方 , 对照组 50 例采用胰酶替代 疗法 , 结果显示治疗组总有效率为 94.4% , 对照组总有效率 为 72% 。 吴德正以血府逐瘀汤为基本方加减治疗慢性胰腺炎 , 将 76 例患者平均分为观察组和对照组 , 观察组采用加味血府 逐瘀汤治疗 , 对照组 口服多酶片和马来酸曲美布汀胶囊治 疗 , 结果显示观察组总有效率为 86. 84% , 对照组总效率为 65 . 79% 。

靳华选用参苓白术散作为治疗组治疗胰腺炎 , 以复方 地芬诺酯为对照组 , 对照组有效率75 .0% , 治疗组有效率 96 . 1% 。 、解剖生理及病理 溃疡性结肠炎 ( UC ) 又称慢性非特异性溃疡性结肠炎 , 是一种原因不明的以直肠 、 乙状结肠黏膜与黏膜下层病变为 主的非特异性炎症 , 常有糜烂和溃疡 。最常发生于直肠 、乙 状结肠和降结肠 , 极少数严重病变可波及整个结肠 , 甚至回 肠末端 ; 一般不超过回肠末端以上 20cm 肠段 , 病变多自直肠 向近端结肠漫延扩展 , 约 95%以上侵犯直肠 、 乙状结肠 。病 理改变常局限于黏膜或黏膜下层 , 黏膜呈充血 、水肿 、出血 及形成大小不等的溃疡 , 表面有脓血黏液、炎性渗出物 , 炎 症反应为非特异性 。黏膜修复过程可有假息肉形成 , 溃疡愈 合后 , 大量疤痕形成时可导致结肠缩短及肠腔狭窄 。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 1 . 临床表现 ( 1 ) 症状 ①有持续性反复发作性腹泻 、黏液血便 、腹痛 ; ②伴有 不同程度的全身症状 ; ③少数只有便秘或无血便 ; ④既往史 及体检中注意关节 、眼 、 口腔 、肝脾等肠道外表现。 ( 2 ) 乙状结肠或纤维结肠镜检 ①受累结肠黏膜有多发性溃疡伴充血 、水肿 , 病变大多 从直肠开始 , 向上累及其他部分结肠 , 且呈弥漫性分布 ; ② 肠黏膜外观粗糙不平 , 呈细颗粒状 , 脆易出血 , 或附着有脓 血性分泌物 , 似 一层薄苔附着 ; ③结肠袋往往变钝消失 , 可 见多个大小不等的假性息肉 ; ④黏膜活检呈炎症性反应 , 同 时常可见黏膜糜烂、陷窝脓肿 、结肠腺体排列异常及上皮变化。 ( 3 ) 钡灌肠 ①结肠管狭窄 、缩短 , 结肠袋消失可呈管状外观 ; ②多 发性溃疡或有多发性假性息肉 ; ③结肠黏膜粗乱或有细颗粒 改变 。 2 . 诊断 排除菌痢 、阿米巴痢疾 、慢性血吸虫病 、肠结核等特异 性 、感染性结肠炎及肉芽肿性疾病 、放射性肠炎等的前提下 , 可按下列标准予以诊断 : 根据临床 , 肠镜检查之 ( 1 ) ( 3 ) 三项中之一项或黏膜活检可以诊断本病 ; 根据临床及钡灌肠 有 ( 1 ) ( 3 ) 中之一 项者可以诊断本病 ; 临床症状不典型 而有典型之肠镜所见或钡灌肠所见者也可以诊断本病 ; 临床 有典型症状或典型既往史 , 而目前结肠或钡灌肠检查无典型 改变者 , 应列为 " 疑诊" , 予以追踪检查 ; 一个完整的诊断应 包括其临床类型 ( 初发 、暴发 、慢性复发 、慢性持续发作 )、 病情分级 ( 轻 、 中 、重之分 )、病变范围 ( 直肠 、乙状结肠 、 左半区域 、全结肠 ) 及病变分期 ( 活动期 、缓解期 )。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 药物治疗 ( 1 ) 糖皮质激素 为急性活动期首选药物 。最初 5d可每天静脉滴注地塞米 松 5 15mg . 5d后改为每天 口服强的松 40 60mg 。 病变 位于直肠 乙状结肠或左半结肠者 , 可同时用地塞米松 5 15mg , 溶于水中 (有人再加入 0 .2%普鲁卡因 10 ~ 20ml或琥 珀酸氢化可的松 100mg ) , 以每分钟 60 滴左右的速度滴入直 肠内 , 每天 1 ~ 2 次 , 患者取侧卧位 , 臀部垫以枕头 , 使药 物流至横结肠部位。 ( 2 ) 水杨酸偶氮磺胺嘧啶 ( SASP ) 适用于激素治疗已有缓解者 。SASP 的剂量为 2 4g/d , 分4次口服 , 症状缓解后用维持量 , 1 1 .5g/d , SASP 常用 于防止复发和维持治疗。 ( 3 ) 免疫抑制剂 硫唑嘌用于难治病例 , 一般用药以每千克体重 1 .5mg/d , 分次口服 , 疗程 1 年 , 可使病情持续缓解 , 但停药后多复发 , 也可小剂量用药 , 与激素联合治疗 , 能减少两药的副作用。 ( 4 ) 抗生素 用于 UC , 仅作为术前或严重及中毒性结肠炎的治疗 。抗 生素对较轻的 UC 或预防复发均无效 。重症 UC 治疗时 , 肠外 应用广谱抗生素控制肠道继发感染 , 如氨苄青霉素 、硝基咪 唑及喹诺酮类制剂 。 2 . 外科治疗 指征 : ①全结肠病变的重型患者 , 内科长期治疗无效 ; ②慢性患者缓解时间甚短 , 全身情况渐衰弱 ; ③出现严重并 发症 : 如结肠穿孔 、瘘管形成 、 中毒性巨结肠 、大量出血, 与肠外合并症如严重关节炎 、胆管周围炎 , 经内科久治不愈 , 以及结肠癌变等 。手术种类有全结肠切除 、回肠造瘘手术。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授认为溃疡性结肠炎属中医之 "痢疾 " " 泄泻" "便 血 " 等范畴 。本病发生的主要病因与饮食不节 、进食生冷不 洁食物 、七情内伤 、脾胃虚弱 、外邪内侵有关。 其病机以脾 胃气虚 、肾阳亏虚为本 , 湿热瘀积 、肝郁气滞为标 。其中气 滞血瘀 、湿热蕴结或寒湿侵犯多为实证 , 以中青年多见 ; 脾 胃气虚 、脾肾阳虚等虚证以老年人多见 。不论中青年还是老 年人 , 都有虚实兼夹之偏重 。本病病位在大肠 , 与肝 、脾、 肾有关 , 本虚而标实 , 寒热错杂 , 久病则多为正虚 , 虚实互见 , 久病及肾 , 病势缠绵难愈为其病机特点 。 治疗时裴正学教授强调 , 病初以健脾温阳 、升清止泻为 主 , 病至后期以补肾温阳 、健脾止泻为主 。其常用方剂有葛 根芩连汤 、白头翁汤 、芍药汤、参苓白术散、乌梅丸、香连丸、 四神丸 、 附子理中汤 、里急后重汤 、香砂六君子汤 、半夏泻 心汤 、升阳益胃汤等。 四 、中医辨证分型及方药 根据裴正学教授治疗溃疡性结肠炎的常用方药 , 以方测 证 , 将本病分型如下 : 1 . 脾胃虚弱证 证见 : 腹部隐痛 , 腹泻黏液便或血便 , 大便次数增多 , 日行 3 次以上 , 水谷不化 , 少进油腻食物 , 则腹泻腹痛加重 , 食欲缺乏 , 乏力 , 院腹胀满不适 , 面色不华 , 舌红苔白或厚腻 , 舌体胖大 , 边有齿痕 , 脉细弱 。 治则 : 补气健脾 , 升清止泻。 方药 : 参苓白术散 、阎氏升麻葛根汤加减 : 党参 15g , 白 术 10g , 茯苓 10g , 白扁豆 30g , 山药 10g , 陈皮 6g , 砂仁 6g , 意仁 30g , 石莲子 10g , 升麻 10g , 葛根20g , 甘草 6g . 2 . 大肠湿热证 证见 : 腹痛腹泻 , 泻下急迫 , 里急后重 , 泻下臭秽黏液 脓血便 , 肛门灼热 , 口干口渴 , 舌质红 , 黄苔腻 , 脉滑数。 治则 : 清热利湿 , 行气活血。 方药 : 里急后重汤 、葛根芩连汤加味 : 半夏 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 干姜 6g , 党参 10g , 甘草 6g , 葛根20g , 白头 翁 15g , 当归 10g , 白芍 10g , 木香 10g , 槟榔 10g , 权实 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 车前子 10g。 3 . 肝脾不和证 证见 : 腹痛即泻 , 泻后痛减 , 泻下黏液脓血便 , 胸胁胀满 , 每因情绪紧张、冷热刺激之时而发病 。舌质红 , 苔薄白 , 脉弦。 治则 : 疏肝健脾 , 行气活血。 方药 : 柴胡疏肝散加味 : 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g , 香附 6g , 川芎 6g , 陈皮 6g , 白术 10g , 防风 10g , 木香 6g , 黄连 6g。 4 . 脾肾阳虚证 证见 : 黎明前腹痛腹泻 , 肠鸣腹胀 , 泻后舒适 , 形寒肢冷 , 神疲乏力 , 腰酸头昏 , 舌质淡红 , 苔薄白 , 脉沉细。 治则 : 温肾健脾 , 固涩止泻。 方药 : 桃花汤 、 四神丸 、 附子理中汤加味 : 赤石脂 10g , 干姜 6g , 粳米 30g , 补骨脂 10g , 吴茱萸 6g , 肉豆蔻 6g , 五 味子 3g , 炮附子 6g ( 先煎 ) , 党参 15g , 炒白术 10g , 甘草 6g , 煨诃子 10g . 5 . 肠络瘀阻证 证见 : 腹痛泄泻黏液便 , 反复发作 , 腹痛肠鸣 , 泻后仍痛 , 腹胀 , 食欲缺乏 , 舌质淡红 , 苔腻 , 边有瘀斑 , 脉濡软。 治则 : 活血化瘀 , 行气止泻。 方药 : 膈下逐瘀汤加味 : 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 赤芍 10g , 川芎 6g , 延胡索 10g , 川楝子20g , 乌药 10g , 甘 草 6g , 权壳 10g , 香附 10g , 肉桂 6g , 五灵脂 10g , 蒲黄 10g , 小茴香 10g , 白术 10g , 茯苓 10g , 红藤 30g , 败酱草20g。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为 , 溃疡性结肠炎病初以湿热蕴滞肠道 , 热伤血络为主 , 治以清热化湿 , 行气活血止泻 , 方用葛根芩 连汤 、 白头翁汤 、芍药汤加减 , 方中黄芩 、黄连 、 白头翁苦 寒清热燥湿 ; 葛根解肌清热 , 升清止泻 ; 半夏 、干姜 、党参、 甘草和胃祛湿 ; 当归 、 白芍活血止痛 , 养血和血 ; 木香 、槟 榔 、枳实行气止痛 。病情缓解后多呈现脾肾阳虚的症候 , 以 健脾益气 , 补肾温阳为主 , 方以参苓白术散 、四神丸 、附子 理中汤等加减进退 , 方中党参 、白术、茯苓、甘草为四君子汤 , 健脾益气 ;