第10部分

陈皮 、砂仁 、山药 、 白扁豆 、石莲子 、慧政仁健 脾化湿 , 行气止泻 ; 升麻 、葛根升阳止泻 。本病病史缠绵难 愈 , 病变过程复杂 , 往往虚实兼挟 , 寒热互见 , 亦可用乌梅 丸 、半夏泻心汤 、附子理中汤加减 , 其中舌苔白厚且腻 , 腹 泻黏液便属胃肠湿热者 , 用半夏泻心汤 ; 腹痛泄泻 , 下利赤 白 , 舌红苔黄或白腻者 , 属寒热互结 , 气机不利 , 用乌梅丸 ; 腹胀腹痛 , 大便, 食欲差 , 喜热饮者 , 属脾阳虚衰 , 用附 子理中汤温中散寒。 临证加减 : 若久泻不止 , 中气下陷 , 兼有脱肛者可用补 中益气汤加味 ; 久泻不止加煨诃子 10g , 石榴皮 10g , 罂粟壳 10g 涩肠止泻 ; 腹泻黏液便 , 舌质红 , 苔黄腻者加用黄连 6g , 木香 6g行气燥湿 ; 食滞肠胃泻下臭秽 , 口臭 , 舌质红 , 苔黄 腻者 , 加焦三仙各 15g , 鸡内金 10g , 炒莱子 10g , 生大黄 6g 消食化积 , 通腑泄热 ; 湿邪困脾 、食欲缺乏 , 舌苔白腻者 , 加意政仁 30g , 苍术 10g化湿健脾 ; 暑热外感 , 暑湿内停 , 胸 院满闷 , 腹泻稀便不爽者 , 加藿香 10g , 佩兰 10g , 滑石 10g , 甘草 6g 以清暑化湿 ; 胃中吞酸嘈杂者 , 加吴茱萸 6g , 黄连 6g 以泄肝和胃 ;年老体衰 , 久泻不止 , 中气下陷 , 宜酌加黄芪 、 党参 、升麻 、柴胡益气健脾 , 升阳举陷 ; 脾肾阳虚 , 久泻久 痢 , 滑脱不禁 , 用真人养脏汤 ; 脱肛下坠者 , 加升麻 6g , 黄 芪 30g 益气升陷 ;对长期不愈 , 反复发作者 , 自拟 "愈疡汤 ( 乌 梅 6g , 川椒 6g , 干姜 6g , 半夏 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 党参 15g , 炒白术 10g , 大枣4枚 , 制附子 6g , 甘草 6g , 葛根20g , 当归 10g , 白芍 10g , 木香 6g , 槟榔 10g , 权实 10g ", 方中 乌梅收敛固涩止泻;川椒、干姜 、党参、白术 、附子温中散寒 , 健脾益气 ; 半夏 、黄芩 、黄连辛开苦降 , 燥湿清热 ; 葛根升 清止泻 ; 当归 、白芍活血化瘀 ; 木香 、槟榔 、枳实行气止痛。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 何某 , 男 , 46 岁 。 主诉 : 间歇性腹痛腹泻 2 年 , 加重 2 月 。患者于 2 年前因进食冷饮 、烧烤等刺激性食物后 出现腹泻黏液便 , 腹痛腹胀 , 恶心呕吐胃内容物 , 服用思密 达和保和丸症状减轻 , 后病情未再反复 。近 2 月 患者因不洁 饮食后出现腹痛腹胀 , 肠鸣腹泻 , 泻下黏液便 , 平素怕冷 , 倦怠乏力 , 腰膝冷痛 , 舌淡红苔薄白 , 脉沉细 。结肠镜检查 : 结肠黏膜充血水肿 、糜烂 。粪便常规 : 红细胞 10 个 视野 , 脓细胞 ( ++ )。 【 西医诊断】 溃疡性结肠炎。 [ 中医辨证 】脾肾阳虚。 [ 治则 】温肾健脾 , 固涩止泻。 【 方药 】附子理中汤合四神丸加减 : 党参 15g , 茯苓 10g , 白术 10g , 甘草 6g , 附子 6g ( 先煎 ) , 干姜 6g , 补骨脂 10g , 吴茱萸 6g , 五味子 3g , 肉豆蔻 6g , 大枣 4枚 , 金银花 15g , 蒲公英 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 服药后腹泻减轻 , 怕冷腰酸好转 , 仍有腹胀乏力 , 加实 10g , 黄芪 15g健脾除胀 。连服 3 月 , 经结肠镜检查溃 疡愈合 , 诸证痊愈 , 以补脾益肠丸善后调理。 例 2 : 李某 , 男 , 45 岁 。 主诉 : 反复腹痛腹泻 1 年 , 加 重 2 月 。患者于 1 年前因进食未煮熟的豆角后出现腹痛腹泻 , 恶心呕吐 , 发烧 , 急送医院诊治后好转 。近 2 月 常因劳累导 致腹泻 , 进食油腻及辛辣饮食即泻 , 泻下脓血样便 , 肛门灼热 , 里急后重 , 舌红苔黄腻 , 脉滑数。肠镜检查 : 结肠黏膜有多 发性溃疡病灶 。大便常规 : 潜血 (阳性 ) , 脓细胞 ( ++ )。 【 西医诊断】 溃疡性结肠炎。 [ 中医辨证 】湿热瘀滞。 [ 治则 】清热燥湿 , 行气活血。 [ 方药 】用葛根黄芩黄连汤加减 : 葛根 20g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 甘草 6g , 木香 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 槟榔 10g , 权实 10g , 红藤30g , 败酱草 15g 。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7剂 , 口服。 二诊 : 服药后脓细胞消失 , 腹痛减轻 , 乏力 , 舌苔薄黄 , 脉滑 , 证属湿热困脾 , 加炒白术 10g , 陈皮 6g健脾燥湿。 三诊 : 服药 7 剂后腹痛腹泻好转 , 乏力 , 食欲缺乏 , 舌质红 , 舌苔薄白 , 脉弦滑 。证属脾虚夹湿 , 以参苓白术散 、香砂六 君子汤加减服用半年余 , 经肠镜检查溃疡愈合 , 诸证好转。 例 3 : 唐某 , 女 , 28 岁 。主诉 : 腹痛腹泻 3 年 。泻下稀水 便 , 倦怠乏力 , 食欲缺乏 , 颜面萎黄 , 四肢怕冷 , 腰酸腿困 , 月 经量少 , 经来腹痛 , 白带多 。舌质红 , 苔薄白 , 脉细弱 。 肠镜检查 : 肠黏膜轻度充血水肿 , 轻度糜烂。 【 西医诊断】 溃疡性结肠炎 , 痛经。 [ 中医辨证 脾胃气虚 , 寒客胞宫。 [ 治则 】健脾止泻 , 温经散寒。 【 方药 】参苓白术散和附子理中汤加减 : 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 甘草 6g , 炒扁豆 30g , 陈皮 6g , 砂仁 6g , 炒 山药 10g , 炒意米 30g , 制附子 6g , 干姜 6g , 元胡 10g , 川 子20g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 服药后腹痛腹泻减轻 , 白带减少 , 精神见好 , 上 方加酒制当归 10g , 黄芪 20g , 连续加减服用 3 月余病情痊愈。 例 4 : 李某 , 男 , 46 岁 , 主诉 : 腹痛腹泻黏液便一 月余。 每日腹泻 5 8 次 , 进食生冷腹泻加重 , 口中粘腻 , 口渴口苦 , 心下痞满 , 两胁胀痛 , 体乏无力 , 小便短黄 , 舌质红 , 苔黄 腻 , 脉弦数 。肠镜检查 : 黏膜中度充血水肿 , 糜烂伴有出血, 溃疡病灶散在分布 , 周边明显红肿 。粪便常规 : 红细胞 20 个 视野。 【 西医诊断】 溃疡性结肠炎。 [ 中医辨证 】肝脾不和 , 湿热下注。 [ 治则 】疏肝理气 , 清热化湿。 [ 方药 】半夏泻心汤 、柴胡疏肝散加减 : 半夏 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 干姜 6g , 党参 15g , 甘草 6g , 柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 木香 6g , 香附 6g , 陈皮 6g 。水煎服 , 每日 1 剂 。 二诊 : 服药 7 剂后 , 腹泻减轻 , 口黏口苦好转 , 一 日腹 泻 3 4 次 。效不更方 , 原方加炒白术 、茯苓各 10g。 三诊 : 服用 30 剂后腹泻停止 , 精神好转 , 上方加生龙牡 15g 、乌贼骨 15g 服用半年余 , 病情痊愈 。 七 、古今各家学说荟萃 古籍没有 UC 病名的记载 , 但是有相关症状及治则治法的 论述。 《素问 · 太阴阳明论》: "饮食不节 , 起居不时者 , 阴受之 ... 入五脏 , 则填满闭塞 , 不为泄 , 久为肠湃。" 《素问 · 阴阳应象大论》 : " 清气在下 , 则生泄 ... ... 湿胜 则濡泄。" 《素问 · 至真要大论》 : "暴注下迫 , 皆属于热 ...澄澈清 冷皆属于寒。" 《素问 · 生气通天论》 : " 因于露风 , 乃生寒热 。是以春伤 于风 , 邪气留连 , 乃为洞泄。" 《灵枢 · 师传》 : " 胃中寒 , 则腹胀 ; 肠中寒 , 则肠鸣 泄 ; 胃中寒 、肠中热 、则胀而且泄" 。这些从不同方面说明了 湿 、热 、寒 、风诸邪是引起泄泻的病因 。 《金匮要略》 : " 呕吐下利病脉证第十七 " 一章 , 论述痢疾 和泄泻统称下利 , 有虚实寒热之分 , 有宿食、痰饮、热结之异; 治法分别采用温 、清 、补 、下诸法。 《外台秘要》 卷二十五 : " 肠痢候 , 食 ( 矢 ) 稀或稠 , 便 但似脓 , 每便极滑。" 《三因极一病证方论》 : "喜则散 , 怒则激 , 忧则聚 , 惊则 动 , 脏气隔绝 , 精气夺散 , 以致泄。" 《济生方》 对便血提出 "风则散之 , 热则清之 , 寒则温之 , 虚则补之 " 的治疗法则 。 《丹溪心法 · 泄泻》: "泄泻有湿 、火 、气虚 、痰积 、食滞 " 之分。 《儒门事亲》 : " 凡治湿 , 皆以利小为主 " , 对 " 治湿不 利小便 , 非其治也" 的观点已有了深刻的认识。 《景岳全书 · 泄泻》: "若饮食不节 , 起居不时 , 以致脾胃 受伤 , 则水反为湿 , 谷反为滞 , 精华之气不能输化 , 乃致合 污下降而泻痢作矣。" 《景岳全书 · 泄泻》: " 泄泻之病 , 多见于小水不利 , 水谷 分则泻自止 ,

故曰 : " 治泻不利小水 , 非其治也。" 记载了对 本病的治法。 自古以来 , 中医内治在治疗 UC 方面便具有独特的优势 , 现代医学主要从临床疗效及基础研究方面证明了中医内服汤 药或丸剂对UC 的治疗作用 。 薛晔等将 100 例肝郁脾虚型 UC 患者 , 分为对照组50 例 , 给予美沙拉嗪肠溶片治疗 , 观察组 50 例 , 给予四君子汤合痛 泻要方加减 ( 党参 、茯苓 、炒白术 、醋白芍 、防风 、陈皮、 炙甘草 ) 治疗 , 时间 2个月 , 结果证明四君子汤合痛泻要方 对患者的症状和体征具有改善作用 , 能改善病变肠黏膜并且 控制 IL-6 、IL- 10 等炎症因子和肠黏膜损伤因子 , 对治疗肝 郁脾虚型 UC 患者具有良好的临床疗效。 郑波等将 78 例 UC 患者分为对照组 39 例 , 给予西医常规 治疗 , 观察组 39 例西医常规治疗的基础上给予加味白头翁汤 ( 白头翁 、黄柏 、黄连 、赤芍 、 白及 、五倍子 、秦皮 、炙甘草 ) 治疗 , 经治疗 , 观察组患者中医症候积分 、血清内毒素 、IL- 1 B 、TNF- a 指标值下降幅度均大于对照组 (P < 0. 05 )。 陈升有等将 80 例 UC 患者随机分为对照组 40 例予奥沙拉 嗪钠治疗 , 治疗组40 例予奥沙拉嗪钠加自拟兰术化浊汤 (茯 苓 、败酱草 、旱莲草 、佩兰 、炒白术 、仙鹤草 、苍术 、地榆、 佛手 、 白芍 、黄连 、石榴皮 、葛根 、当归 ) 治疗 , 发现治疗 组临床症状评分 、肿瘤坏死因子 - Q 、 白介素 -8 水平均低于 对照组 , 自拟兰术化浊汤对UC 有显著的治疗效果。 许晨等将 126 例 UC 患者随机分为对照组 63 例给予美沙 拉秦治疗 , 观察组 63 例给予美沙拉秦加葛根芩连五炭汤 ( 葛 根 、黄芩 、生甘草 、地榆炭 、乌梅炭 、山楂炭 、黄连 、当归炭、 荆炭 ) 治疗 , 经治疗 2个月 , 观察组症状评分及炎症因子 水平均低于对照组 (P < 0. 05 )。 、解剖生理及病理 克罗恩病 ( CD ) 是一种原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽 肿性疾病 , 可累及黏膜至浆膜 , 贯穿肠壁 , 病变多呈节段性、 非连续性分布 , 可累及胃肠道 , 甚至全消化道的任何部位 , 以末端回肠和近端结肠最为常见 。根据病变部位的不同主要 分为回肠型 、 回 结肠型和结肠型 。病变可涉及口腔 、食管、 胃 、十二指肠 , 但少见 。病理变化分为急性炎症期 、溃疡形 成期 、狭窄期和瘘管形成期 ( 穿孔期 )。镜下肠段呈节段分布 , 与正常肠段界限清晰 , 呈跳跃状。急性期以肠壁水肿炎变为主; 慢性期肠壁增厚 、僵硬 , 受累肠管外形呈管状 , 其上端肠管 扩张 。黏膜面典型病变有 : ①溃疡 : 早期浅小溃疡 , 后成纵 行或横行的溃疡 , 深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂 沟 , 沿肠系膜侧分布 ; ②卵石状结节 : 由于黏膜下层水肿和 细胞浸润形成的小岛突起 , 加上溃疡愈合后纤维化和疤痕的 收缩 , 使黏膜表面似卵石状 : ③肉芽肿 : 无干酪样变 , 有别 于结核病 ; 瘘管和脓肿 : 肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡 , 使肠管与肠管 、肠管与脏器或组织之间发生粘连和脓肿 , 并 形成内瘘管 。如病变穿透肠壁 , 经腹壁或肛门周围组织而通 向体外 , 即形成外瘘管 。肠壁浆膜纤维素渗出 、慢性穿孔均 可引起肠粘连。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 诊断 1 . 临床诊断标准 ①青壮年患者 , 有反复发作的右下腹或腹部疼痛 , 伴腹 泻或便秘 , 有时有腹块 , 有疑为阑尾炎或阑尾手术史 , 经治 疗无效或出现肠梗阻 、便血 、肠瘘等并发症 ; ② X 射线检查 显示胃肠道的非特异性炎症 , 裂隙样溃疡 , 息肉样改变 , 鹅 卵石或多发性狭窄 , 病变呈节段性分布 ; ③内窥镜下见跳跃 式分布的匐行性溃疡 , 较深 , 周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样 , 或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集者。 具备①为临床可疑 ; 同时具备①和②或国 , 临床可诊断 为克罗恩病。 2 . 病理诊断标准 ①肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 ; ②镜下特点 : 一 是节段性病变 , 全壁炎 ; 二是裂隙状溃疡 ; 三是黏膜下层高 度增宽 ; 四是淋巴样聚集 ; 五是结节病样肉芽肿 ; ③肉眼特点 : 溃疡 , 狭窄 , 鹅卵石征及假息肉等。 具备①及②项下任何四点为病理确诊 , 基本具备病理诊 断条件 , 但无肠系膜淋巴结标本者为病理可疑。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 药物治疗 ( 1 ) 柳氮磺胺嘧啶 ( SASP) 1 . 0 ~ 3 . 0g , 6h 1 次 。对克罗恩病疗效优于溃汤性结肠炎 , 对结肠型克罗恩病优于小肠型 。 ( 2 ) 糖皮质激素 对克罗恩病疗效较好 , 对小肠型更为有效 。一般用氢化 可的松每日 300mg , 效果满意 。适应证 : 经常规内科治疗无 效者 、急性发作期 、有合并症者 、术后复发者 、左半结肠病 变需激素灌肠者均可应用 。 ( 3 ) 促肾上腺皮质激素 ( ACTH ) 用于病情极端危重 , 特别是多次切除术的弥漫性或复发 性回 、空肠炎病人。 ( 4 ) 免疫抑制剂 上述治疗无明显疗效 , 且外科手术治疗尚无确切适应证 时 , 可考虑使用。常用药物有硫唑嘌呤、6 统基嘌呤、环磷酰胺、 二甲磺酸丁酯 、硫鸟嘌等 。MTX 静脉使用每周 25mg , 亦可 皮下 、肌肉注射。环孢素对激素治疗效果不佳的难治性 CD 和 瘘管型 CD有 一定疗效 , 但减量后容易复发 。 口服起始剂量 为每天 8 10mg / kg.d 。使用环孢素的总疗程一般不宜超过 4 6 个月 。 他克莫司 (Tacrolimuls , FK506 ) 因抑制 T 细胞 激活而减轻炎症 , 对肛周 CD 与瘘管有效 , 毒性作用小 , 亦可 选用 。 ( 5 ) 抗菌药物 某些抗菌药物如甲硝唑 ( 每 日 10 15mg )、 环丙沙星 (500mg /次 、每日 2次) 对控制病情有一定疗效 , 且对并发 症亦有治疗作用 , 甲硝唑对有肛周瘘管疗效较好 , 喹诺酮类 药物对瘘有效。 ( 6 ) 肠道益生菌 肠道内正常菌群 , 特别是混合型 (乳酸杆菌和双歧杆菌 ) 制剂对改善本病有积极意义。 ( 7 ) 其他 抗 TNF-a 单克隆抗体 (英夫利昔单抗 ) 为促炎性细胞因 子的抗剂 , 临床试验证明对经传统治疗无效的活动性克罗 恩病有效 , 重复治疗可取得较长期缓解 , 近年已开始用于临床。 2 . 高价营养疗法适应证 ①疾病长期活动伴明显消瘦 ; ②外科手术治疗前后 ; ③ 短肠综合征 ; ④并发肠梗阻 ; S伤口不愈或胃肠瘘 ; 急性 期辅助治疗 。根据病情与条件可酌情选用静脉高价营养疗法 或要素饮食 ( 口服高价营养疗法 )。 3 . 手术治疗 指征为并发症者 ( 参见并发症部分 )。术式有全结肠切 除 、 回肠造瘘 、 回肠直肠吻合术和胸腺摘除术等 。年龄与手 术时机是决定术后预后的重要因素 ( 小于40 岁与大于 40 岁 病死率分别为 5%和 30% , 术时延误一个月 , 手术病死率达 40% )。 三 、裴正学教授思维方法 裴正学教授称 , 克罗恩病病又称 " 节段性肠炎 " , 是一种 病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 , 中医学虽无克罗 恩病的病名 , 但根据本病的病因及临床特点 , 此病分属于 "泄 泻" "肠痫 " "肛痫 " "肛瘘 " "便血 " 等范畴。 外感之邪风 、暑 、湿 、寒 、热均可致病 , 但其中又以 感受湿邪致泄者最多 。其病因病机主要是感受外邪 , 尤以 暑 、湿 、寒 、热之邪 , 阻滞中焦 , 气机不通 , 不通则痛 , 而 致腹痛 ; 脾胃升降失调 , 运化失职 , 清浊不分 , 而致泄泻 ; 饮食不节 , 饮食肥甘厚腻 、辛辣之品 , 湿热积滞 , 蕴结肠 胃 , 或过食生冷 , 遏阻脾阳 , 损伤脾胃 , 气机失调 , 腑气通 降不利 , 则腹痛 、便结 ; 湿热内阻 , 下注大肠 , 外邪留滞肠 道 , 肠络受阻 , 郁而化热 , 化腐成脓 , 形成脓血 ; 脓血溃 败 , 腐蚀肠膜 , 形成肠瘘 ; 湿热瘀阻 , 燥屎内结 , 腑气不 通 , 形成肠梗阻 ; 寒湿内侵 , 脾阳不振 , 阴寒内盛 , 运化失 常而泄泻 ; 泄泻 日 久 , 脾病及肾 , 脾肾同病 , 肾中 阳气不 足 , 命门火衰 , 既不能温养脾土 , 又不能固摄二便 , 则泄泻不止 , 夜尿增多 。本病位在中焦 , 与肝、脾、肾等脏腑功能失调有关 , 病程较久 , 多虚实夹杂 , 变证多端。 本病临床辨证分虚实 , 脾胃虚弱 、脾肾阳虚以及气阴两 虚属虚证 , 肝气郁结、湿热蕴结 、气滞血瘀属实证 。每个证 型均可相互兼夹 , 且脾胃虚弱贯穿于每个证型当中 。故治疗 应着眼于调理脾胃 , 兼顾肝肾为主 , 同时根据辨证兼以清热、 祛湿 、理气 、活血化瘀等 。其遣方用药常用 : 白头翁汤 、葛 根黄芩黄连汤 、参苓白术散 、补中益气汤 、柴胡疏肝散 、香 砂六君子汤 、 四神丸 、桃花汤 、生脉散 、 附子理中汤 、半夏 泻心汤 、乌梅丸、麻子仁丸 、少腹逐瘀汤等。 四 、中医辨证分型及方药 根据裴正学教授治疗克罗恩病的常用方药 , 以方测证 , 分型如下 : 1 . 湿热内蕴证

证见 : 泄下急迫 , 肛门烧灼 , 粪便黄褐臭秽 , 烦热口渴 , 腹痛拒按 , 小便短黄 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉濡数。 治则 : 清热化湿 , 调气行血。 方药 : 白头翁汤 、葛根黄芩黄连汤加减 : 葛根 20g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 木香 6g , 白头翁 15g , 秦皮 10g , 甘草 6g。 2 . 肝郁脾虚证 证见 : 腹痛欲泻 , 泻后痛减 , 肠鸣审痛 , 痛泻交作 , 呃 逆暖气 , 矢气频多不畅 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦滑。 治则 : 疏肝健脾 , 理气止痛。 方药 : 柴胡疏肝散 、香砂六君子汤加减 : 柴胡 10g , 实 10g , 白芍 10g , 甘草 6 , 川芎 6g , 香附6g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 白术 10g , 茯苓 10g , 党参 15g , 生姜 6g , 大枣 4枚。 3 . 脾胃虚弱 证见 : 经常腹痛 , 喜温喜按 , 便泄泻 , 稍进油腻则便 次增多 , 胸闷不舒 , 面色萎黄 , 神疲乏力 , 食少纳呆 , 重则 水谷不化 , 手足不温 , 喜热喜寒 , 消瘦体弱 , 或久泻脱肛 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉细弱 。 治则 : 益气健脾 , 渗湿止泻。 方药 : 参苓白术散加补中益气汤加减 : 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 甘草 6g , 炒扁豆 30g , 炒山药 30g , 石莲子 15g , 薏仁 30g , 砂仁 3g , 升麻 6g , 柴胡 10g , 桔梗 20g , 黄芪 15g , 附子 6g , 干姜 6g。 4 . 脾肾阳虚证 证见 : 五更泄泻 , 腹痛肠鸣 , 泻后痛减 , 畏寒肢冷 , 腰 膝酸软 。舌质红 , 苔薄白 , 脉沉迟无力 。 治则 : 温肾健脾 , 涩肠止泻。 方药 : 四神丸 、桃花汤 、 附子理中汤加减 : 补骨脂 10g , 吴茱萸 6g , 肉豆蔻 6g , 五味子 3g , 大枣4枚 , 干姜 6g , 赤石 脂 10g , 粳米30g , 附子 6g (先煎 )。 5 . 气滞血瘀证 证见 : 腹痛剧烈 , 痛有定处 , 泄泻黑便 , 或呕血 , 腹胀胁痛 , 舌质暗红 , 苔薄黄 , 舌边有瘀点 , 脉弦涩 。气滞血瘀 , 脉络不和 , 瘀滞不通 , 不通则痛。 治则 : 活血化瘀 , 敛肠止泻。 方药 : 少腹逐瘀汤加减 : 赤芍 10g , 川芎 6g , 当归 10g , 小茴香 6g , 干姜 6g , 延胡索 10g , 没药 6g , 肉桂 6g , 五灵脂 10g , 蒲黄 10g , 汉三七 3g , 花蕊石 10g , 黄连 6g , 木香 6g 。 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为本病以脾胃虚弱 、脾肾阳虚以及气阴两 虚等虚证为主 ; 肝气郁结 、湿热蕴结 、气滞血瘀等实证为兼。 每个证型均可相互兼夹 , 且脾胃虚弱贯穿于每个证型当中 。 故治疗以健脾补肾为主 , 兼顾其他临证表现 。临床常以参苓 白术散 、补中益气汤 、香砂六君子汤 、附子理中汤 、生脉散、 四神丸等健脾补肾 ; 以柴胡疏肝散 、半夏泻心汤 、葛根黄芩 黄连汤 、乌梅丸 、麻子仁丸、少腹逐瘀汤等用于肝郁气滞、 湿热蕴结者。 在药物加减方面 , 脾虚泄泻者 , 加党参、 焦白术 、茯苓、 炒扁豆、炒山药、意仁、黄芪等益气健脾 , 渗湿止泻;脾虚生湿 , 湿热内蕴 , 湿热泄泻 , 用黄芩 、黄连 、白头翁 、葛根 、木香等 清热燥湿止泻 ; 七情郁结 , 气机不利 , 肝失调达 , 横逆悔脾 , 脾失健运 , 而生泄泻 , 用柴胡 、实 、白芍 、甘草 、陈皮 、香 附、川芎、炒白术、防风、黄芪疏肝解郁 , 健脾除湿;脾肾阳虚 , 肾失温煦 , 脾阳不振 , 寒湿下注则泻 , 用炮干姜 、制附子 、补 骨脂、五味子、吴茱萸、肉等温肾健脾 ; 久泻不止 , 滑脱不 禁 , 形体瘦弱 , 气血亏虚 , 肾中真阳不足 , 命门火衰 , 用罂粟壳、 赤石脂、禹余粮、石榴皮、人参、制附子大补原阳 , 涩肠止泻。 综上 , 裴正学教授治疗肠炎腹泻有其自 己的特点 , 常常 寒热互用 , 相互制约 , 如黄连 、黄芩配伍厚肠胃而止泻 , 但 苦寒药易伤脾阳 , 常加入半夏、干姜、细辛以佐治 , 如北沙参、 麦冬 、玉竹、石斛滋阴养胃 , 但滋阴药易恋邪助湿 , 有碍于 脾阳之升发 , 故常常加入木香、砂仁、草豆蔻 、陈皮行气健脾 , 焦三仙助胃气之升发 ; 涩肠止泻药石榴皮 、五味子 、罂粟壳、 肉豆蔻 、乌梅等收敛止泻 , 但收涩药又可闭门留寇 , 故常常 加入白术 、木香 、权实行气发散。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 : 李某 , 男 , 42 岁 。主诉 : 间断右下腹疼痛 2年 , 加 重伴肛周流脓 1 周 。患者2年前无明显诱因出现右下腹疼痛 , 泻稀水便 , 疲乏无力 , 反复发作 , 外院肠镜提示回肠和右半 结肠跳跃式溃疡存在 , 结肠黏膜呈增生样改变 。活检提示 : 右结肠肉芽肿 , 散在溃疡分布 。诊断为克罗恩病 , 给予治疗 后病情稳定 。近 1 周突发肛周流粘稠样分泌物 , 瘙痒 , 肛周 持续性疼痛 , 坐立不安 , 不能上班工作 。肛肠科检查 : 肛门 3 点距肛门 1cm 处有 0 .5cm x 0 .5cm 肛周瘘口 , 窦道形成 , 流 出白色加血性脓液 。肛门指诊距肛门 5cm 处在直肠内可触及 窦道内 口 。 化验血沉 65mm/h , 肿瘤标志物均正常 , 白细胞 15 . 8 x 10'/L , 血红蛋白 110g/L , 血小板 105 x 10'/L 。 肛肠科 诊断克罗恩病合并肛周脓肿 、肛瘘 , 行脓肿和肛瘘手术根治 , 术后恢复良好 。但患者仍间断出现腹痛 、腹泻和便秘症状 , 腹胀胸闷 , 口干口渴 , 小便黄赤 , 夜寐欠安 , 舌质红 , 舌苔 花剥白腻 , 脉滑数。 [ 西医诊断】 克罗恩病。 [ 中医辨证 】温热蕴结 , 郁久化热 , 术后体虚 , 瘀毒内结。 [ 治则 】清热除湿 , 活血化瘀。 [ 方药 】葛根黄芩黄连汤、半夏泻心汤、托里透脓散加减 : 葛根 20g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 木香 6g , 半夏 6g , 干姜 6g , 党参 15g , 黄芪 15g , 当归 10g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 鳖甲 15g , 皂角刺 15g , 延胡索 10g , 川子20g , 制大黄 6g , 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 10 剂 , 口服。 二诊: 患者服药后腹痛减轻 , 腹泻好转 , 舌质红 , 苔白腻 , 脉滑数 , 证属湿热瘀滞 , 上方加红藤、败酱草清热解毒 , 服 14剂 。 三诊 : 患者腹痛腹泻已明显好转 , 精神食纳尚可 , 有时 胸闷腹胀 , 舌质红 , 苔白稍腻 , 脉弦滑 。湿热减轻 , 气机郁结 , 上方去红藤 、败酱草 , 加权实 10g , 白术 10g 益气健脾 、理气 宽中 。上方加减服用 1 年以上 , 病情未见反复 , 经肠镜检查 结肠黏膜溃疡愈合 , 其余未见异常 , 继续服用巩固疗效。 七 、古今各家学说荟萃 中医古籍中并没有与克罗恩病相对应的中医病名 , 目前 现代医家多根据克罗恩病的临床症状来诊断相对应的病名 。 赵延华认为克罗恩病的临床症状差异大 , 可根据其临床 表现拟病名为 " 内伤发热 " "腹痛 " "积聚 " "肠痛 " "泄泻 " "便 血" "痢疾" " 口疮 " "搏症 " "肛痛 " "持漏 " " 虚劳 " 。 吕永慧认为 一个中医病名来概括克罗恩病病情全过程的 特点及规律是不可能的 , 其认为可根据克罗恩病不同阶段的 临床表现来命名为 " 肛痛 " "腹痛 " "肠痛 " "泄泻 " "积聚 " "肠 结 " "便血" " 虚劳 " 。 现代医家对本病认识诸多 : 田振国教授将克罗恩病归属于中医腹痛 、肠痛范畴 , 治 疗上 "通 " 字立法 , 即 " 不通则不痛 " 。临床辨证多从虚实两 纲着手 , 实证包括湿热郁滞、寒邪内阻、饮食积滞及气滞血瘀 , 治疗重在疏导祛邪 , 虚证以中虚脏寒为主 , 治疗当温阳益气。 危北海教授认为 , 克罗恩病辨证的重点在于分清气血、 辨别虚实与寒热 , 本病因气血瘀滞互结成疾 , 故临床上多将 本病分为湿热内蕴 、气结血郁 、脾虚泄泻 、脾肾两虚等证 , 然治疗过程中 , 扶正健脾和胃 , 培补后天却时刻不能忘 , 他 认为扶正培本是根本大法 , 《素问 · 评热病论》 云 " 邪之所凑、 其气必虚" , 久病体弱 、正气不足才是慢性病缠绵不愈的原因 。 周福生教授结合多年临床经验 , 提出 " H位一体 " 模式 辨治克罗恩病 , 即 " 辨证 、辨病 、辨质 " 相结合的临床思维 模式 。针对岭南人多湿热体质的特点 , 治疗上重在健脾利湿 , 佐清热解毒 、敛疮止血。 认为本病的病机属脾胃虚弱 , 湿热 蕴结下焦 , 气血瘀滞 , 因而应通过健运中宫 , 充其后天 , 使 脾胃健运 。遣方用药上 , 多用白术健脾益气 、利水渗湿 , 辅 木香 、陈皮 、厚朴 、乌药行气化湿 ; 加凤尾草清热解毒 、化 瘀散结; 秦皮 、紫珠草等敛疮止血; 甘草补脾益气 、调和诸药。 诸药合用 , 共奏健脾枯湿 、清热解毒 、活血散结之功 。