第11部分

谷云飞教授治疗肛周克罗恩病多采用健脾益气 , 清热利 湿 , 活血化瘀的方法。在健脾益气方面取参苓白术散之意加减 , 方中四君子汤平补脾胃之气 , 重用黄芪为君药 , 取其补气固 表 , 利尿排脓 , 托毒敛疮生肌之功效 。辅以淮山药 、 白扁豆 , 既能助白术健脾 , 又可淡渗利湿止泻 ; 佐砂仁 , 其芳香燥湿、 醒脾开胃 , 可干旋中土气机 , 助脾胃之运化;加桔梗载药上行 , 开宣肺气为引药 。 同时他还提倡在补气健脾的基础上酌用清 热利湿、活血化瘀之品 , 可大大改善患者肛周病变的局部症状 , 加速创口愈合。 、解剖生理及病理 肠易激综合征 ( IBS ) 是一种以腹痛或腹部不适伴排便习 惯改变为特征的功能性肠病 。该病缺乏可解释症状的形态学 改变和生化异常 , 是最常见的肠道功能性疾病 。本病的病理 生理目前尚不清楚 , 有人发现以腹泻( 伴腹痛 )为主的IBS患者 , 乙状结肠快速收缩较便秘者更频 , 腹泻型小肠排空速度加快。 餐后腹痛腹胀的患者乙状结肠对加压反应增强 , 也可能存在 某种胃肠道激素的分泌异常 , 但活组织检查无病理改变 。 目 前认为 IBS属多因素的生理心理性疾病 , 同时与胃肠动力学 异常 、内脏感觉异常 、精神因素 、感染等相关。 二 、诊断及治疗 ( --- ) 临床诊断 在过去 12个月 内至少累计有 12周 ( 不必是连续的 ) 腹 痛或腹部不适 , 并伴有下列 3 项症状中的 2 项 : ①腹痛或腹 部不适在排便后缓解 ; ②腹痛或腹部不适发生伴随排便次数 改变 ; ③腹痛或腹部不适发生伴随粪便性状改变 。在排除可 以引起上述症状的器质性疾病后 , 可建立 IBS 的诊断 。下列 症状并非 IBS诊断所必须 , 但属 IBS 的常见症状 , 症状越多 IBS 的诊断越可靠 , 这些症状包括 : ①排便频率异常 ( 每天排 便> 3 次或每周排便< 3 次 ) ; ②粪便性状异常 ( 块状/ 硬便 或稀/水样便 ) ; ③排便过程异常 ( 费力 、急迫感 、排便不净 感 ) ; ④黏液便 ; S胃肠胀气或腹部膨胀感 。结肠镜可协助诊 断及鉴别诊断。 ( 二 ) 西医治疗 1 . 药物治疗 ( 1 ) 解痉剂 抗胆碱能药 , 如阿托品 , 每次 0.3mg , 每日 3 次口服 ; 普 鲁苯辛 , 每次 15mg , 每日 3 次 , 口服 ; 颠茄片 , 每次 10mg , 每 日 3 次口服 。 目前使用较普遍的为选择性肠道平滑肌钙离 子通道抗剂如匹维溴铵 、奥替溴铵等 , 或离子通道调节剂 马来酸曲美布汀 , 均具有较好的安全性。 ( 2 ) 止腹剂 轻症可选用吸附剂 , 如蒙脱石散 。可给复方地芬诺酯 , 每次2.5mg , 每日 1 ~ 3次口服 ; 咯呱丁胺 , 每次2mg , 每日 1 3 次口服 。洛哌丁胺或复方地芬诺酯等 , 可改善腹泻 , 但 需要注意便秘 、腹胀等不良反应。 ( 3 ) 导泻药 常用的容积性泻药有欧车前制剂或甲基纤维素 , 渗透性 轻泻剂如聚乙二醇 、乳果糖或山梨醇。 ( 4 ) 肠道动力感觉调节药 替加色罗对改善便秘 、腹痛 、腹胀有效 , 适用于便秘型 IBS , 用法为 6mg /次 、 每日 2次 、疗程4 8 周 。 ( 5 ) 镇静剂 精神紧张者可给安定 , 每次2. 5mg , 每日 3 次口服。 ( 6 ) 益生菌 益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡而发 挥生理作用的微生物制剂 , 对改善 IBS 多种症状具有一定的 疗效。 2 . 其他治疗 腹部按摩 , 热敷对缓解痉挛性腹痛有一定效果 。针刺疗 法腹泻可取大肠前 、足三里 、脾前 、天枢等穴;便秘可取天枢、 足三里、支沟、气海、阴陵泉等穴;耳针可取大肠 、小肠 、神门 、 交感等穴。 三 、裴正学教授思维方法 肠易激综合征 ( IBS ) 这一病名 , 从其临床症状当属中医 学 "腹痛 " " 泄泻" "便秘 " "郁证 " 的范畴 。裴正学教授认为 本病的病因病机主要有情志失调 、素体虚弱 、饮食不节 、外 邪内侵等几个方面 。其病位在大肠 , 主要与肝 、脾关系密切 。 发病主要与肝胆疏泄失职 、脾胃运化功能失调 、升清降浊失 司 、肾温熙摄纳失调有关 。从西医角度 , 裴正学教授认为本 病属无炎性病变 , 因肠功能紊乱 , 结肠之消化和吸收功能障 碍 , 进而引起排便习惯改变 。肠管痉挛则腹痛 , 肠管收缩无力 , 粪便停留时间过长则便秘 。肠管激惹受刺激 , 频率快则腹泻 , 频率慢则肠胀气 。肠管激惹对胃肠神经的刺激性和敏感性是 此病痉挛性疼痛的主要因素 。他常言自主神经功能最敏感的 部位在胃肠 , 从此病之腹痛 、腹泻 、便秘或排便习惯的改变 , 受精神情志刺激而加重 , 足以说明 自主神经功能紊乱可以引 起胃肠道症状。 在治疗方面 , 裴正学教授以疏肝健脾为主 , 首选代表方 剂为柴胡疏肝散 , 同时配以逍遥散 、四逆散 、四物汤 、小柴 胡汤等辨证加减 。此外 , 他认为能调节胃肠自主神经功能的 中药方剂还有香砂六君子汤 、半夏泻心汤 、参苓白术散 、补 中益气汤 、归脾汤 、十全大补汤 、升阳益胃汤等 。通过中医 药调节胃肠气机之升降 , 脾胃运化之升清 , 从而使自主神经 功能紊乱得以平衡 , 胃肠之激惹征象消除 , 腹泻腹痛 、便秘、 排便次数自可痊愈。 四 、中医辨证分型及方药 裴正学教授从以下五型对本病加以辨证 : 1 . 肝郁脾虚证 证见 : 腹胀腹痛 , 腹泻肠鸣 , 痛则欲泻 , 泻后痛减 , 心 烦易怒 , 每因情志变化或精神紧张而发病 , 胸闷痞 , 暖气 纳呆 , 舌淡红 , 苔薄白腻 , 脉细弦。 治则 : 疏肝健脾 , 调和气机。 方药 : 柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减 : 柴胡 10g , 枳 实 10g , 白芍 10g , 党参 15g , 炒白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 木香 6g , 砂仁 3g , 香附 6g。 2 . 脾胃虚弱证 证见 : 大便稀, 水谷不化 , 食少纳呆 , 院腹闷痛 , 肠 鸣腹泻 , 面色萎黄 , 神疲乏力 , 舌淡红苔白 , 脉细弱 。 治则 : 健脾益气 , 渗湿止泻。 方药 : 参苓白术散 、补中益气汤加减 : 党参 15g , 炒白 术 10g , 黄芪 15g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 炒山药 10g , 莲子 10g , 炒意政仁 30g , 砂仁 3g , 大枣 4g , 炒白扁豆 30g , 陈皮 6g , 炒麦芽 15g , 升麻 10g , 柴胡 10g。 3 . 寒邪夹湿证 证见 : 腹痛肠鸣 , 腹泻黏腻不爽 , 或腹泻与便秘交替出现 , 胸闷纳呆 , 腹胀恶心 , 心下痞满 , 雷鸣下利 , 舌质淡红 , 舌 苔黄或白腻 , 脉弦滑。 治则 : 散寒除湿 , 健脾止泻。 方药 : 乌梅丸 、半夏泻心汤 、附子理中汤加减 : 乌梅 6g , 细辛 3g , 炮附子 6g ( 先煎 ) , 干姜 6g , 桂枝 10g , 党参 15g , 半夏 6g , 黄连 6g , 黄柏 6g , 当归 10g , 川椒6g , 炒白术 10g。 4 . 脾肾阳虚证 证见 : 见久泻不愈 , 腹痛隐隐 , 肠鸣腹胀 , 阳痿早泄 , 大便稀, 形寒肢冷 , 神疲倦怠 , 食少纳呆 , 腰膝酸软 , 舌 淡红 , 苔薄白 , 脉细弱 。 治则 : 温补脾肾 , 固肠止泻。 方药 : 四神丸、 附子理中汤加减 : 肉豆蔻 6g , 补骨脂 10g , 吴茱萸 6g , 五味子 3g , 附子 6g ( 先煎 ) , 干姜 6g , 肉 桂 3g , 茯苓 10g , 赤石脂 10g , 禹余粮 10g , 当归 10g , 白芍

5 . 阴虚肠燥证 证见 : 大便秘结 , 粪如羊屎 , 或大便不干 , 排解困难 , 左下腹部可触及条索状包块 , 五心烦热 , 心悸失眠 , 口咽干燥 , 潮热盗汗 , 舌红少苔 , 脉细数。 治则 : 滋阴增液 , 润肠通便。 方药 : 麻子仁丸 、增液汤 、济川煎加减 : 火麻仁30g , 郁 李仁 15g , 实 10g , 厚朴 10g , 大黄 10g , 杏仁 10g , 白芍 30g , 玄参 10g , 生地 10g , 麦冬 10g , 当归 10g , 川牛膝 10g , 肉苁蓉 10g , 升麻 10g , 泽泻 10g . 五 、裴正学教授用方解析 裴正学教授认为 , 本病之发生主要是情志失调 , 肝失疏泄 , 而致肝气郁结 。气为血帅 , 气行则血行 , 气郁则血行不畅 , 肝 经不利 , 故见胁肋疼痛 , 往来寒热 , 故治宜疏肝理气也 。首 选柴胡疏肝散为治疗本病的基础方 , 本方由柴胡 、陈皮、川芎、 芍药 、壳 、香附、炙甘草组成 , 方中用柴胡疏肝解郁为君 药 , 香附理气疏肝 , 助柴胡以解肝郁 ; 川芎行气活血而止痛 , 助柴胡以解肝经之郁滞 , 二药相合 , 增其行气止痛之功 , 为 臣药 ; 陈皮 、权壳理气行滞 , 芍药 、甘草养血柔肝 , 缓急止 痛 , 为佐药 。甘草兼调诸药 , 亦为使药之用 。诸药相合 , 共 奏疏肝行气 , 活血止痛之功 。使肝气条达 , 血脉通畅 , 营卫 自和 , 痛止而寒热亦除。 药物加减方面 : 腹痛者加元胡 、川楝子化瘀止痛 ; 腹泻 不止加煨诃子 、石榴皮涩肠止泻 ; 下利黏液便 , 腹痛腹胀 , 舌质红 , 苔黄腻属肠胃湿热 , 用葛根黄芩黄连汤清利湿热 ; 腹部条索状包块按之坚硬疼痛者属寒凝血瘀 , 酌加干姜、元胡 、 没药 、蒲黄 、三七 、当归 、 白芍等化瘀软坚散结 ; 滑脱不禁 者加灶心黄土 100g , 加水 3000ml煎 10min , 澄清取水煎药 ; 兼有头痛头晕 , 四肢酸困 , 胃胀满 , 肌肤麻木者 , 属寒湿 困脾 , 湿郁化热 , 胆胃不和 , 清阳不升 , 以升阳益胃汤加减 (党 参 15g , 白术 10g , 黄芪 15g , 黄连 6g , 半夏 6g , 甘草 6g , 陈 皮 6g , 茯苓 10g , 泽泻 30g , 防风 10g , 羌活 10g , 独活 10g , 柴胡 10g , 白芍 10g , 生姜 6g , 大枣 4枚 , 车前子 10g )。 六 、裴正学教授临床病案举例 例 1 : 张某 , 男 , 58 岁 。 主诉 : 腹痛腹泻 8 月 。 患者于 8 月前出现腹痛腹泻黏液便 , 每天腹泻 1 ~ 2 次 , 泻后腹痛 缓解 。服用氟哌酸 、复方地芬诺酯片症状好转 。但每因进食 生冷油腻饮食即会出现腹痛腹泻黏液便 , 伴口干口苦 , 腹胀 纳差 , 胸院满闷 , 心下痞满 , 舌质淡红 , 舌苔黄腻 , 脉弦滑。 粪便常规及细菌培养3 次 , 未见细菌生长 , 粪便隐血试验阴性。 肠镜检查 :结肠有激惹征象 , 运动亢进 , 结肠黏膜无明显异常。 [ 西医诊断】 肠易激综合征 (腹泻型 )。 [ 中医辨证 】脾胃湿热 , 寒热互结。 [ 治则 】清热除湿 , 健脾止泻。 【 方药 】乌梅丸 、半夏泻心汤 、附子理中汤加减 : 乌梅 6g , 川椒 6g , 细辛 3g , 干姜 6g , 炮附子 6g , 党参 15g , 炒白 术 10g , 半夏 6g , 黄连 6g , 黄柏 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 木 香 6g , 槟榔 10g , 枳实 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 服药后腹痛腹泻减轻 , 每 日 1 2 次 , 大便稀 , 口苦口干减轻 , 乏力 , 食欲缺乏 , 舌质红 , 舌苔薄黄 , 脉弦滑。 上方加炒山药 20g , 炒扁豆 30g , 陈皮 6g 理气健脾止泻 , 14剂 , 每日 1 剂 。 三诊 : 患者再未腹泻 , 精神食纳俱佳 , 经肠镜检查未见 异常 。临床治疗效果显著 , 为防止病情复发 , 效不更方 , 在 二诊方之基础上加太子参20g , 鸡内金 15g , 取5 剂 , 共研为末 , 每服6g , 一 日 3次 , 巩固疗效。后随访2年病情平稳 , 未见复发。 例 2 : 杨某 , 男 , 33 岁 。 主诉 : 间歇性腹痛腹泻半年。 半年前因进食冰箱内存放的西瓜后出现腹痛腹泻稀水样便 , 一 日 6 次。查粪便常规为阴性 。医院诊断为腹泻 。给予双歧 杆菌和消食化积口服液服药后好转 。后患者饮食不慎则腹痛 , 直肠紧迫感 , 随即腹泻 , 大便稀水样 , 一 日 3 次以上 , 腹泻 后腹痛减轻 , 伴消瘦乏力 , 口干渴 , 食欲缺乏 , 进食后腹 胀暖气 , 舌质红 , 舌苔薄白 , 脉沉细弱 。肠镜检查黏膜未见 异常 , 结肠蠕动次数增多 。大便潜血阴性。 [ 西医诊断】 肠易激综合征 (腹泻型 )。 [ 中医辨证 】脾胃虚弱 , 寒积内停。 [ 治则 】健脾益气 , 散寒止泻。 【 方药 】参苓白术散 、附子理中汤 、 良附丸加减 : 党参 15g , 炒白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 炒山药 10g , 莲子 10g , 炒薏政仁 30g , 砂仁 3g , 大枣 4g , 炒白扁豆 30g , 陈皮 6g , 高良姜 6g , 香附 6g , 炒麦芽 15g , 炒神曲 10g , 鸡内金 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7 剂 , 口服。 二诊 : 服药后腹痛腹泻减轻 , 大便每 日 1 次 , 乏力 , 肚 脐周围疼痛 , 手足怕冷 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉沉迟 , 证属脾 阳不足 , 湿浊内生 , 上方加九香虫、制附子各 6g 温阳散寒止痛 , 服7 剂 。 三诊 : 腹痛腹泻已明显好转 , 大便成形 , 精神好转 , 舌 脉同前 。上方加太子参 、黄芪各 15g 益气健脾 、 固本培元。 连续加减调理服用 3 月余病情痊愈。 例 3 : 蒋某 , 女 , 52 岁 。 主诉 : 腹痛腹泻 2 月 。 患者于 2 月前无明显诱因出现腹痛腹泻稀水便 , 每 日 4 5 次 , 大 便常规未见异常 。当地医院诊断为急性肠炎 , 给予艾灸和 口 服中药治疗 , 腹泻次数减少至每 日 1 2次 , 腹痛减轻 。患 者平素脾气暴躁 , 心烦易怒 , 经常喝酒抽烟 , 口苦口干 , 口 臭腹胀 , 大便干结 , 暖气 , 食欲缺乏 , 舌质红 , 舌苔薄白腻 , 脉弦紧。 [ 西医诊断】 肠易激综合征 ( 便秘 、腹泻混合型 )。 [ 中医辨证 】肝郁脾虚 , 湿热内蕴 , 燥屎内结。 [ 治则 】疏肝健脾 , 清热泻火通便。 [ 方药 】大柴胡汤 、大承气汤加减 : 柴胡 10g , 山栀子 10g , 黄芩 10g , 半夏 6g , 黄连 6g , 权实 10g , 炒白芍 10g , 生姜 6g , 大黄 10g (后下 ) , 厚朴 10g , 芒硝 10g ( 冲化 ) , 炙 甘草 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共7剂 , 口服。 二诊 : 服药后大便通畅 , 便次增多 , 每 日 3 次以上 , 腹 胀及 口苦减轻 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦细 。证属肝郁脾虚 , 湿邪下注 。 以四逆散 、香砂六君子汤 、附子理中汤加减 : 柴 胡 10g , 实 10g , 炒白芍 10g , 党参 15g , 炒白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 木香 6g , 砂仁 3g , 附子 6g , 干姜 6g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共 14剂 , 口服。 三诊 : 服药后腹泻好转 , 大便成形 , 每 日 一 次 , 精神食 纳俱佳。效不更方 , 以二诊方加焦三仙、鸡内金加减服用 2 月 , 病情好转。 例 4 : 柳某 , 男 , 18 岁 。 主诉 : 腹痛腹泻黏液便 2周 。 患者无明显诱因每 日腹泻 6 ~ 8 次 , 腹泻后腹痛稍减轻 , 随 后又疼痛再次下泻黏液便 , 直肠有坠胀紧迫感 , 肛门灼热 , 口干 口苦 , 平素喜食麻辣食物 , 舌质红 , 苔黄腻 , 脉弦滑。 粪便常规阴性 , 大便细菌培养 3 次未见细菌生长 , 大便隐血 试验 ( 阴性 )。肠镜检查结肠黏膜无明显异常。 【 西医诊断】 肠易激综合征 (腹泻型 )。 [ 中医辨证 】大肠湿热证。 [ 治则 】清热利湿 , 行气活血。 【 方药 】葛根芩连汤 、半夏泻心汤加味 : 葛根 20g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 半夏 6g , 干姜 6g , 党参 10g , 甘草 6g , 延胡 索 10g , 川楝子 15g , 当归 10g , 白芍 10g , 木香 10g , 槟榔 10g , 权实 10g , 红藤 15g , 败酱草 15g , 车前子 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 共21 剂 , 口服。 二诊 : 服药后腹泻次数减少至一 日 1 2 次 , 腹痛 、 口 干口苦均好转 , 舌质红 , 苔薄黄 。 胃肠湿热症状减轻 , 上方 去元胡加茯苓 10g , 白术 10g , 砂仁3g , 陈皮 6g , 党参 15g , 生姜 6g 健脾渗湿止泻 , 再服 14剂 。

三诊患者再未腹泻 , 腹痛好转 , 近期饮食较清淡 , 乏力 口干 , 舌质红 , 苔薄白 , 脉弦细 。证属脾气亏虚 , 以香砂六 君子汤 、半夏泻心汤加减 : 茯苓 10g , 白术 10g , 砂仁 3g , 陈 皮 6g , 党参 15g , 生姜 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 半夏 6g , 干 姜 6g , 甘草 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 木香 10g , 槟榔 10g , 权实 10g 。服用 7剂而愈。 七 、古今各家学说荟萃 《素问 · 举痛论》 里有 : " 怒则气逆 , 甚则呕血及泄 " 的记载。 《医学入门》: "肝虚愤怒所伤 , 木克脾土 , 门户不束。" "怒" 引起泄泻 , 是由于脾气素虚或有食滞 、湿阻 , 肝气横逆 , 乘 脾犯胃 , 气机郁滞 , 脾失健运而发生腹痛泄泻。 《医方考》 : " 泻责之脾 , 故令痛泻。" 说明情志失调引起 的腹痛泄泻 , 实属肝脾二脏之病。 沈舒文教授提出肝旺脾虚是IBS最常见病因 , 若肝阳怒张 , 脾土受伐 , 运化失司 , 则出现腹痛 、腹泻 , 临床多采用痛泻 要方 ( 陈皮 、 白术 、 白芍 、 防风 ) 作为治疗脾虚肝旺证 IBS 的基本方 。若 IBS稀便日久 , 脾虚清阳不升 , 气机不能升运 , 出现腹胀 、肠鸣等症状 , 可用黄芪配党参 、葛根升发脾胃清 阳之气 , 并用防风 、藿香等鼓风荡湿 , 使湿随风化 。对腹泻 与便秘反复发作的 IBS , 采用纵擒通摄法 , 健脾行气 。如果患 者平素脾胃虚寒 , 肾阳失于温煦 , 腹泻常年难愈 , 出现水样便 , 腹痛肠鸣 , 治疗应先以春泽汤 (茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术、 人参 ) 分利水湿 , 后以真人养脏汤 ( 人参、当归 、 白术 、 肉 豆蔻 、肉桂、甘草 、白芍药、木香、诃子、罂粟壳 ) 补肾涩肠 , 分利水湿与补肾涩肠并举常可取得良好疗效。