第1部分

图书在版编目（ C I P）数据 裴正学中西医结合临床经验集 .心脑血管病 / 黄邦 荣主编 .--兰州 :甘肃科学技术出版社,2022.1 ISBN 978-7-5424-2907-0 Ⅰ. ①裴 ... Ⅱ. ①黄 ... Ⅲ. ①心脏血管疾病-中西医 结合-临床医学-经验-中国-现代②脑血管疾病-中西 医结合-临床医学-经验-中国-现代 Ⅳ.①R2-031 中国版本图书馆CIP数据核字(2022)第004420号 前 言 吾师裴老 , 学贯中西 , 会通古今 , 乃国内著名之中西医 结合大家 。 1961 年于西安医科大学毕业后 , 在中西医结合临 床上 , 摸爬滚打 , 呕心沥血六十余年 。撰写医学专著三十余部 , 为国内医学专家中少有 。在内科、外科 、妇产科 、儿科 ... 各个学科都积累了丰富的临床经验 。20世纪 80 年代 , 提出的 " 西医诊断、 中医辨证 、 中药为主 、西药为辅" 的 " 十六字方 法 " 得到了时任卫生部部长陈敏章的大力支持 , 陈部长建议 将 " 十六字方法 " 改为 " 十六字方针 " 。并建议由裴正学主持 撰写我国第一部中西医结合临床巨著 《中西医结合实用内科 学》( 二百万字 ) , 该书 自 出版以来得到了国内外医家的 一致 好评 , 已成为国内外中西医结合工作者的首选读物 。鉴于此 , 甘肃省卫生厅委托甘肃省中西医结合学会从20 世纪末至今已 举办 "裴正学中西医学术思想研讨会 " 十三届 、"裴正学术思 想培训班 " 八届 。甘肃省各县区自发举办 " 裴正学中西医结 合学术思想研讨会" 更是经常有之 , 大家都苦无一套完整的 "裴氏学术思想 " 指导教材 , 经常有人电话 、书信询问 。 四年前著名企业家宋建先生及一群裴氏弟子创建了 "裴 正学中西医结合研究院 " , 其宗旨 : ①继承、整理、传播裴氏 学术思想 。②举办 "裴氏学术思想及临床经验 " 学习班 , 培 养裴氏学术继承人。弟子们感到 , 在裴老的亲 自主持下完成 一部裴老学术思想培训班临床各科的经验教材 , 更有利于今 后裴氏学术事业的继承和发展 , 这已成为大家的共识 。我们 的这一想法 , 征得了裴老的同意 , 由裴老在他的弟子中亲自 遴选了薛文翰 、曹靖宇 , 魏爱青 、万强 、张桂琼 、黄邦荣、 张丑丑等十五人作为本丛书的编者 , 由其分工完成编写 , 初 稿写成后 , 裴老又选定我作为主编 , 彭艳艳 、陈光艳 、祁莉、 王鑫为副主编 , 对全部 10 册原稿进行了修改 、订正 , 完成了 统稿工作 。具体分工如下 : 黄邦荣 , 主持设计本书体例 , 编写了肿瘤各章内容 , 约 计字数 17 . 3 万字 ; 彭艳艳 , 编写了血液病各章内容 , 约计字 数 13 . 6 万字 ; 陈光艳 , 编写了自身免疫性疾病各章和高血压 病第四 、五章内容 , 约计字数 14.8 万字 ; 王鑫 , 编写了内分 泌系统中第一至六章内容 , 约计字数 14 万字 ; 祁莉 , 编写了 内分泌系统中第七至十四章内容 , 约计字数 8 . 1 万字;薛文瀚 , 编写了消化系统中第一 、二章内容 , 约计字数3 . 1 万字;万强 , 编写了呼吸系统中第六至八章内容 , 约计字数4.5 万字 ; 张桂 琼 , 编写了泌尿系统系统各章内容 , 约计字数 18 .2 万字 ; 曹 静宇 , 编写了心脑血管病中第一至七章内容 , 约计5.2 万字 ; 魏爱青 , 编写了高血压病中第一至三章内容 , 共计字数 6.7 万 字 ; 张丑丑 , 编写了妇科疾病中第 一 至九章内容 , 约计字数 18 .4 万字 ; 冯永笑 , 编写了妇科疾病中第十至十四章和呼吸 系统中第一至五章内容 , 约计字数 15 万字 ; 杨斌锋 , 编写了 消化系统中第三至十一章和心脑血管病中第八至十四章内容 , 共计字数 15 . 1 万字 ; 本人被裴老指定为主编 , 荣幸之至 , 同时也深感责任之重 , 恩师对我如此抬爱 , 但又恐及自 己学识经验不足 , 难以胜任 这一光荣的任务 , 好在老师又指定了彭艳艳 、陈光艳 、祁莉、 王鑫为副主编 , 她们都曾是裴老最优秀的研究生 , 有了她们 的帮助 , 编写工作得以顺利推进 。 由于出版时间有限 , 书中 的错误在所难免 , 希望同道们批评指正。 黄邦荣 2021 - 8 - 6

裴正学教授简介 裴正学 , 男 , 甘肃武山人 , 生于 1938 年2 月 , 童年起师 承其父裴慎先生 ( 甘肃省已故现代十大名医之一 ) 学习中医 , 传承传统医学 。 1961 年毕业于西安医科大学医疗系 。我国著 名中西医结合专家 , 教授 , 主任医师 , 博导 , 国家级高徒导 师 , 甘肃省首批名中医 。现任中华中医药学会终身理事 , 《世 界中西医结合杂志》 顾问 , 《中国中西医结合杂志》 编委 , 甘 肃省中西医结合学会名誉会长 , 甘肃省天水市中西医结合医 院名誉院长 , 甘肃省医学科学研究院首席专家 , 甘肃省中医 院首席专家 , 甘肃省文史馆馆员 。曾任甘肃省医学科学研究 院副院长 , 中国中西医结合学会第二 、三 、 四届理事 , 甘肃 省政协第六、七、八届委员 , 国家级高级师带徒第二、三 、四、 五届导师 。 1991 年始享受国务院特殊津贴 。正式出版 《血证 论评释》《新编中医方剂学》 《乙型肝炎的诊断与治疗》《中西 医结合实用内科学》 《裴正学医学经验集》 《裴正学医话医案 集》《 中医入门行草帖》 等29 部医学论著 , 发表 100余篇医 学论文。曾荣获中华中医药学会成就奖 , 国家优秀论著一等奖 , 中国中医发展全国优秀论文二等奖 ; 并获省级科技进步奖二 等奖 1 项 , 三等奖 1 项 , 世界传统医学大奖 1 项 。裴正学教 授编著的 《血证论评释》 在 日本发行后 , 影响很大 , 1985 年 5 月 日本静冈大学校长田荣一教授专程来兰州向裴教授请教书 中的有关问题 。 1974 年在苏州血液病会议上 , 裴正学教授拟 定的治疗白血病专方定名为 " 兰州方 " , 数十年来在国内各地 医院广泛使用 , 疗效显著 。 由他主编的 《中西医结合实用内 科学》 在 1996 年 4 月美国召开的世界第三届传统医学大会上 获 " 突出贡献国际金奖 " 。曾应邀赴美 、 日 、德 、法讲学 , 宣 扬祖国医学 。裴正学教授获得 " 世界民族医药之星 " 的殊荣。 1997 年国家中医药管理局认定他为全国 500 名著名老中医之 一 , 先后被香港中医药大学等五所国内中医院校聘请为客座 教授 。裴正学教授提出的中西医结合 " 十六字方针 " 已被全 国中西医界所关注 , 成为当前中西医领域的重要学派 。裴正 学教授于 1987年取得主任医师职称 , 1994年被评为 " 全国中 西医结合先进工作者 " , 2000 年被授予 "全国中西医结合突出 贡献 " 称号 , 2004 年当选为 " 甘肃省名老中医 " 。2008 年当 选为 " 兰州市改革三十年风云人物 兰州市十大创新楷模 " , 2009 年当选为中华中医药学会终身理事 。裴正学教授从事临 床 、教研五十余年 , 成绩卓著 、硕果累累 。在其门下受业的 博士 、硕士遍及国内外 。裴教授尤其精于临床 , 在肝病 、心 血管病 、 胃肠病 、结缔组织病等方面具有独到的造诣 , 在西 北地区乃至全国享有很高的声誉。

裴正学教授尚爱好文学、诗词、书法 , 《裴正学小说散文集》 《裴正学诗文集》《裴正学书法集》《中医入门行草帖》 等现已 出版发行。

编 委 会 主 审 ：裴正学 主 编 ：黄邦荣 副 主 编：彭艳艳 陈光艳 王 鑫 祁 莉 编 委 ： 薛文翰 张丑丑 曹靖宇 魏爱青 万 强 张桂琼 彭艳艳 陈光艳 冯永笑 王 静 杨斌锋 祁 莉 策 划 ：周德福 宋 建 《裴正学中西医结合临床经验集》（全 10 册）

呼 吸 系 统 ：万 强 | > 冯永笑 心 脑 血 管 ： 曹靖宇 | > 杨斌锋 高 血 压 病 ：魏爱青 | > 陈光艳 消 化 系 统 ： 薛文翰 | > 杨斌锋 | 泌 尿 系 统 ： 张桂琼 | 妇 科 病 ： 张丑丑 | > 冯永笑 内 分 泌 系 统 ：祁 莉 | 王 鑫 王 静 | 血 液 病 ：彭艳艳 | 肿 瘤 ：黄邦荣 | 自身免疫性疾病： | 陈光艳 | 目 录

第 章 心血管解剖生理及病理 / 001

第二章 心血管病西医诊断及治疗 / 002 第三章 裴正学教授治疗心血管病总的

思维方法 / 034

第四章 裴正学教授治疗心血管病的辨证 及用药 / 038

第五章 裴正学教授治疗心血管病主要用 方解析 / 044

第六章 裴正学教授治疗心血管病验案 举例 / 055

第七章 古今各家学说例举 / 065 第八章 脑血管疾病 I 069

心血管由心和血管组成 , 血管分为动脉、静脉和连于动、 静脉之间的毛细血管 。心是连接动 、静脉的枢纽和推动血液 在心血管系统内循环的动力器官 。动脉是输送血液出心的血 管 , 自心室发出后 , 在行程中反复分支 , 分为大动脉 、中动脉、 小动脉和微动脉 , 各类动脉之间逐渐移行 , 无明显的分界线 , 越分越细 , 最后移行为毛细血管 。静脉是引导血液回心房的 血管 , 微静脉起自毛细血管静脉端 , 在回心途中逐渐汇集成 小静脉 、 中静脉 、大静脉 , 最后注入心房 。毛细血管是连于 微动脉与微静脉之间 , 相互交织成网状的微细血管 , 是血液 与组织液之间进行物质交换的场所。 心血管病发病率逐年在增高 , 常见病种依次为冠心病、 高血压病、心律失常 、风心病等 。心血管系统之疾患 , 尤其 是心脏疾患无疑会严重影响全身各脏器功能 , 成为严重危害 人类健康、生命之疾病。中医认为"心为君主之官 " " 心主血脉 " , 说明 "心 " 是人体最重要的器官 , 与血脉的关系至关重要。 第 节 慢性心力衰竭 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和 / 或射血能力受损而引起的 一组临床综合征 。 由于心室收缩 功能下降 , 射血功能受损 , 心排血量不能满足机体代谢的需 要 , 各器官 、组织血液灌注不足 , 同时出现肺循环和 / 或体 循环瘀血 , 主要表现为呼吸困难和乏力而致的体力活动受限 和水肿 。心功能不全或心功能障碍是一个更广泛的概念 , 伴 有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭 , 而有心功能不全 者 , 不 一 定全是心力衰竭 。慢性心力衰竭 ( CHF ) 是大多数 心血管疾病的最终归宿 , 也是最主要的死亡原因 。 、病因 ( --- ) 基本病因 几乎所有类型的心脏 、大血管疾病均可引起心力衰竭 。 心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍 , 也就是心肌的舒缩功能 不全。 二 、病理生理 目前已经认识到心力衰竭是一种不断发展的疾病 , 一旦 发生心力衰竭 , 即使心脏没有新的损害 , 在各种病理生理变 化的影响下 , 心功能不全将不断恶化进展 。当基础心脏病损 及心功能时 , 机体首先发生多种代偿机制 。这些机制可使心 功能在一定时间内维持在相对正常的水平 , 但这些代偿机制 也均有其负性效应 。当代偿失效而出现心力衰竭时病理生理 变化则更为复杂。 三 、临床表现 临床上左心衰竭最为常见 , 单纯右心衰竭较少见 。左心 衰竭后继发右心衰竭而致全心衰竭者 , 以及由于严重广泛心 肌疾病同时波及左 、右心而发生全心衰竭者临床上更为多见。 ( --- ) 左心衰竭 以肺瘀血及心排血量降低为主。 1 . 症状 ( 1 ) 呼吸困难 主要为程度不同的呼吸困难 、如劳累后呼吸困难 、端坐 呼吸 、夜间阵发性呼吸困难等 , 严重者出现急性肺水肿 , 这 是左心衰呼吸困难最严重的形式。 ( 2 ) 咳嗽 、咳痰 、咯血 左心衰早期即出现咳嗽 , 开始常于夜间发生 , 坐位或立 位时咳嗽可减轻 , 痰为白色浆液性 、泡沫状是其特点 。偶可 见痰中带血丝 。出现肺水肿时 , 痰呈粉红色泡沫状。 ( 3 ) 心排血量不足的症状 乏力 、疲倦 、头晕 、心慌 、失眠 、尿少 、苍白 、发绀等。 这是器官 、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。 2 . 体征 心脏扩大 , 以左心室增大为主 。肺动脉瓣区第二心音亢 进及心尖区闻及舒张期奔马律 。两肺底湿啰音是左心衰竭在 肺部的主要体征 , 患者如取侧卧位则下垂的一侧啰音较多 。 ( 二 ) 右心衰竭 1 . 症状 以体循环瘀血为主。 ( 1 ) 消化道症状 胃肠道及肝脏瘀血引起腹胀 、食欲不振 、恶心 、呕吐等 是右心衰最常见的症状。 ( 2 ) 劳力性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰呼吸困难已存在 。单纯性右心衰为 分流性先天性心脏病或肺部疾患所致 , 也有明显的呼吸困难。 2 . 体征 ( 1 ) 水肿 其特征为首先出现于身体最低垂的部位 , 常为对称性凹 陷性 。严重者波及全身 , 甚至出现胸水 、腹水。 ( 2 ) 颈静脉征 颈静脉搏动增强 、充盈 、怒张是右心衰时的主要体征 , 肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。 ( 3 ) 肝脏肿大 肝脏因瘀血肿大常伴压痛 , 持续慢性右心衰可致心源性 肝硬化 , 晚期可出现黄疸 、肝功能受损及大量腹水。 ( 4 ) 心脏体征 除基础心脏病的相应体征之外 , 右心衰时可因右心室显 著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 。 ( 三 ) 全心衰竭 同时具备左右心力衰竭的临床表现 , 因右心衰竭时右心 排血量减少 , 可缓解左心的负荷 , 使左心衰竭的表现反而减轻。 四 、西医诊断 心力衰竭的西医诊断是综合病因 、病史 、症状、体征及 客观检查而作出的 。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。 心衰的症状 、体征是诊断心衰的重要依据 。疲乏 、无力等由 于心排血量减少的症状无特异性 , 诊断价值不大 , 而左心衰 竭的肺瘀血引起不同程度的呼吸困难 , 右心衰竭的体循环瘀 血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。 五 、西医治疗 ( --- ) 治疗原则 包括对各种可导致心功能受损的基本病因和诱因 , 如冠 心病、高血压、糖尿病的早期治疗;调节心力衰竭的代偿机制 , 减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活 , 阻止心肌 重塑的进展 ; 对临床心衰患者 , 除缓解症状外 , 还应达到以 下目 的 : ①提高运动耐量 , 改善生活质量 。②阻止或延缓心 肌损害进一步加重 。③降低死亡率。 ( 二 ) 治疗措施 1 . 病因治疗 ( 1 ) 基本病因的治疗 对于心力衰竭患者 , 应仔细寻找其基本病因 , 予以有效 治疗 , 如尽早控制高血压 、糖尿病 , 药物 、介入及手术治疗 改善冠心病心肌缺血 ; 慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或 换瓣 、纠治手术等 , 均应在出现临床心衰症状前进行 。对于 少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预 , 从病理生理层面延缓心室重塑过程 。病因治疗的最大障碍是 发现和治疗过晚 , 很多患者常满足于短期治疗以缓解症状 , 拖延时 日终至发展为严重的心力衰竭 , 不能耐受手术 , 从而 失去了治疗的时机。 ( 2 ) 消除诱因 控制呼吸道感染 , 应积极选用适当的抗菌药物治疗 。纠 正心律失常特别是心房颤动 , 对心室率很快的心房颤动应尽 快控制心室率 , 如有可能应及时复律。潜在的甲状腺功能亢进、 贫血等也是心力衰竭加重的原因 , 应注意检查并予以纠正。 2 . --- 般治疗 ( 1 ) 休息 控制体力活动 , 避免精神刺激 , 降低心脏的负荷 , 有利 于心功能的恢复 。但长期卧床易发生静脉血栓肺甚至形成栓 塞 , 同时也使消化功能减低 , 肌肉萎缩 。 因此 , 应鼓励心衰 患者主动运动 , 根据病情轻重不同 , 从床边小坐开始逐步增 加有氧运动 , 如散步等。 ( 2 ) 控制钠盐摄入 心衰患者血容量增加 , 且体内水钠潴留 , 因此减少钠盐 的摄入有利于减轻水肿等症状 , 但应注意在应用强效排钠利 尿剂时 , 过分限盐可导致低钠血症。 3 . 药物治疗 ( 1 ) 利尿剂 利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物 , 通过排钠排水 减轻心脏的容量负荷而改善左室功能 , 对缓解瘀血症状 , 减 轻水肿有十分显著的效果 。一般首选噻嗪类 , 必要时可加用 保钾利尿剂 。强力利尿剂主要用于急性肺水肿及顽固性心衰。 注意原则 : ①间歇应用 。②小剂量 , 记录出入量和体重变化。 ③轻症时噻嗪类口服间歇使用 , 中度可加用保钾利尿剂持续 应用 。④肾功能不全时禁用保钾利尿剂 。S及时检测电解质 , 避免电解质紊乱。 ( 2 )血管扩张剂 扩张周围小动脉 , 减轻心脏排血的阻力 , 降低心脏的后 负荷;扩张周围小静脉 , 可减少回心血量 , 减轻心脏的前负荷。 用血管扩张剂时 , 需密切观察病情及用药前后的心率、血压 变化 , 谨防血管过度扩张 , 心脏充盈不足 , 血压下降 , 心率加 快 ; 同时还得注意药物的副作用 。 ( 3 ) 血管紧张素转换酶 ( ACEI ) 抑制剂 ACEI 抑制剂用于心力衰竭时 , 其主要作用机制为 : ①抑 制肾素血管紧张素系统 ( RAS ) , 除对循环 RAS 的抑制可达到 扩张血管 , 抑制交感神经兴奋性的作用 , 更重要的是对心脏 组织中的 RAS 的抑制 , 改善和延缓心室重塑 。②抑制缓激肽 的降解可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多 , 同时亦 有抗组织增生的作用 。总之 , 通过ACEI 抑制剂除了发挥扩血 管作用 , 改善心衰时的血流动力学 、减轻瘀血症状外 , 更重 要的是降低心衰患者代偿性神经 体液的不利影响 , 限制心 肌、小血管的重塑 , 以维护心肌的功能 , 推迟心力衰竭的进展 , 降低远期死亡率。 ( 4 ) 正性肌力药物 ①洋地黄类制剂的应用 : 可加强心肌收缩力使心搏量增 加 , 心室舒张末压及容量下降 , 静脉及器官充血缓解 , 全身 各组织器官血液灌注增加 。洋地黄类制剂可直接或通过兴奋 迷走神经间接降低窦房结自律性 , 延缓房室传导而减慢心率 , 而对心房肌及心室肌则使其不应期及复极期缩短 , 故不增加 衰竭心肌的耗氧量。 ②拟交感胺类药物 : 如多巴胺 , 多巴酚丁胺。 ③磷酸二酯酶抑制剂 : 仅限于终末期心衰 , 或在心脏移 植前短期支持应用 。 六 、预防

防治呼吸道感染及风湿活动 , 避免过度劳累及应用各种 抑制心肌收缩力的药 , 控制各种心律失常 , 治疗可能影响心 功能的各种并发症 (胸 、腹腔积液 )。 第二节 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病 , 是指冠状动脉 粥样硬化或伴痉挛所致血管腔狭窄或阻塞 , 引起的缺血性心 脏病 , 又称为缺血性心脏病。 、病因及危险因素 尚未完全确定 , 本病是多病因的疾病 , 即多种因素作用 于不同环节所致 , 主要的危险因素有 : 1 . 血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素 。总胆 固醇 (TC )、 甘油三酯 ( TG)、 低密度脂蛋白 ( LDL ) 或极低 密度脂蛋白 ( VLDL ) 增高 , 高密度脂蛋白 ( HDL ) 降低都被 认为是危险因素 。在临床实践中 , 以 TC及 LDL增高最受关注。 2 . 高血压 血压增高与本病关系密切 。60% ~ 70%的冠状动脉粥 样硬化症患者有高血压 , 高血压患者患本病较血压正常者高 3

4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。 3 . 吸烟 吸烟者与不吸烟者比较 , 本病的发病率和病死率增高 2 6 倍 , 且与每日吸烟的支数呈正比 。被动吸烟也是危险因素 。 4 . 糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍 , 且病变进展迅速 。本病患者糖耐量减低者也十分常见。 5 . 年龄 、 性别 男 ≥ 45 岁 , 女≥ 55 岁或提前绝经而未补充雌激素可致 发病率增加 ; 近年来 , 临床发病年龄有年轻化趋势 。男性与 女性相比 , 女性发病率较低 , 但在更年期后发病率增加 。年 龄和性别属于不可改变的危险因素 。 6 . 遗传家族史 家族中有在年龄 <50 岁时患本病者 , 其近亲得病的机会 可 5 倍于无这种情况的家族 。常染色体显性遗传所致的家族 性高脂血症是这些家族成员易患本病的因素 。此外 , 近年已 克隆出与人类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因 200 种以上。 7 . 其他的危险因素 ①肥胖 。②从事体力活动少 , 脑力活动紧张 , 经常有工 作紧迫感者 。③西方的饮食方式 。常进食较高热量 、含较多 动物性脂肪 、胆固醇、糖和盐的食物者 。④性情急躁 、好胜 心和竞争性强 、不善于劳逸结合的 A 型性格者。 近年提出肥胖与血脂异常 、高血压 、糖尿病和糖耐量异 常同时存在时称为 " 代谢综合征 " 是本病重要的危险因素。 新近发现的危险因素还有 : ①血中同型半胱氨酸增高 。②胰 岛素抵抗增强 。③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 。④ 病毒 、衣原体感染等。 二 、分型 1979 年世界卫生组织曾将冠心病分为五型 : ①隐匿型或 无症状性冠心病 。②心绞痛 。③心肌梗死 。④缺血性心肌病。 S猝死 。近年根据发病特点和治疗原则不同分为两大类 : ① 慢性冠脉疾病 ( CAD ) , 也称慢性心肌缺血综合征 ( CIS )。② 急性冠状动脉综合征 ( ACS )。前者包括稳定型心绞痛 、缺血 性心肌病和隐匿性冠心病等。后者包括不稳定型心绞痛( UA )、 非 ST段抬高型心肌梗死和 ST段抬高型心肌梗死。 三 、心绞痛 心绞痛是由于冠状动脉供血不足 , 心肌暂时 、急剧缺血 缺氧引起的临床综合征 。特点是突然发作性胸骨后压榨性疼 痛 , 憋闷感觉 , 可向左肩 、左上肢放射 。有 一定诱因 , 休息 或含用硝酸甘油迅速缓解。 ( --- ) 病因与发病机制 冠状动脉粥样硬化使冠状动脉狭窄或部位闭塞 , 扩张能 力下降 , 血流量减少 , 只能满足心肌在 一 般情况下的耗氧 , 当劳累过度、情绪激动 , 或突然发生冠状动脉痉挛 , 以及休克、 心动过速时 , 冠状动脉血流量骤然减少 , 不能满足心肌代谢 需要 , 引起心肌暂时 、急剧缺血缺氧而发生。 不稳定型心绞痛的发生机制是由于覆盖在动脉粥样硬化 斑块上的纤维帽破裂 , 血小板黏附形成血栓并阻塞冠状动脉 引起 。产生疼痛的直接原因可能与缺血缺氧时 , 心肌内积聚 过多的乳酸 、丙酮酸 、磷酸等酸性代谢产物或类似激肽的多 肽物质刺激心脏内 自主神经的传入神经末梢 , 传至大脑 , 引 起疼痛 。 ( 二 ) 临床表现 1 . 症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现 , 疼痛的特点为 : ( 1 ) 部位 发作性胸痛 , 多位于胸骨中上段的后方 , 可向左肩 、左 上肢放射 。不典型者疼痛可在上腹部 、左或右前胸 、颈部或 剑突下 ; 性质表现为烧灼感 、闷胀感等。 ( 2 ) 性质 呈压迫性 、缩窄性 、紧握性的钝性疼痛 , 常伴有窒息或 濒死感。 ( 3 ) 诱因 体力活动 、精神紧张 、饱餐 、寒冷刺激 、劳累 、吸烟、 休克等。 ( 4 ) 持续时间 历时短暂 , 常为 1 ~ 5min , 很少超过 15min o ( 5 ) 缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解 , 或含用硝 酸甘油后可迅速缓解。 2 . 体征 平时一般无异常体征 。疼痛发作时常见心率增快 、血压 升高 、表情焦虑 、皮肤冷或出汗 , 有时出现第四或第三心音 奔马律。 ( 三 ) 实验室和其他检查 ①血糖、 血脂检查可了解冠心病危险因素 ; 胸痛明显者 需查血清心肌损伤标志物 , 包括心肌肌钙蛋白 I 或T 、肌酸激 酶 ( CK ) 及同工酶 ( CK-MB ) ; 查血常规注意有无贫血 , 必 要时查甲状腺功能。 ②心电图 、运动负荷试验 、动态心电图 、超声心动图及 冠状动脉造影等检查。 ( 四 ) 诊断 诊断 : 有典型心绞痛症状者不难诊断 。如能获得心肌缺 血客观依据 , 诊断明确 。 目前心电图仍是发现心肌缺血最常 用而又有价值的无创伤性检查手段 。结合心电图负荷试验或 连续记录 24h动态心电图 , 有助于症状不典型者的诊断 。有 条件者可选用放射同位素扫描或冠状动脉造影。 ( 五 ) 治疗 治疗主要在于预防新的动脉粥样硬化的发生发展和治疗 已存在的动脉粥样硬化病变 。治疗原则是改善冠脉血供和降 低心肌耗氧以改善病人症状 , 提高生活质量 , 预防心肌梗死 和死亡 , 延长生存期。 1 . --- 般治疗 ①停止活动 , 安静休息 。 ②调节饮食 , 减轻精神负担。 ③吸氧 , 酌情使用镇静剂 。 2 . 药物治疗 目的是终止心绞痛发作和预防发作 。 ①抗心肌缺血药物 : 有硝酸酯类 、 β 受体阻滞剂 、钙离 子阻滞剂等。 ②抗血小板治疗。 ③抗凝治疗。 ④调脂治疗。 3 . 血管重建治疗 采用药物保守治疗还是血运重建治疗 ( 包括经皮介入 (PCI ) 或者旁路移植术 ( CABG)) , 需根据冠脉的病变解剖 特征及病人临床特征以及当地医疗中心手术经验等综合判断 决定。 四 、心肌梗死 ( Ml ) 急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞 , 使部分心肌因严重 的持久性缺血而发生局部坏死 。临床上出现突发剧烈持续的 胸痛 、急性循环功能障碍 、坏死心肌的全身性反应等症候以 及反映心肌急性缺血 、损伤和坏死的一 系列特征性的心电图 改变和血清酶改变。 本病既往在欧美常见 。根据中国心血管病报告的数据 , MI 发病率在不断增高 , 死亡率整体呈上升趋势。 ( --- ) 病因和发病机制 1 . 心肌梗死的基本病因 冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄 。 2 . 心肌耗氧增加的诱因 体力过劳、精神刺激、饱餐、用力排便、心动过速、大出血、 低血压等。 3 . 冠脉闭塞及心肌坏死的直接原因 冠状动脉内血栓形成 ; 粥样斑块的出血 、破溃 , 引起血 小板凝集形成血栓 ; 冠状动脉痉挛引起冠脉闭塞。 4 . 心肌梗死发生严重心律失常 、心力衰竭和休克 , 使冠 状动脉灌流量进 一步降低 , 扩大坏死范围 ( 二 ) 病理和病理生理 1 . 冠状动脉病变 绝大多数MI 病人冠脉内可见在粥样斑块的基础上有血栓 形成 , 使管腔闭塞 。但是由冠脉痉挛引起管腔闭塞者中 , 个 别可无严重粥样硬化病变 。此外 , 梗死的发生与原来冠脉受 粥样硬化病变累及的血管数及其所造成管腔狭窄程度之间未 必呈平行关系 。 ( 1 ) 左冠状动脉前降支闭塞 引起左心室前壁 、心尖部 、下侧壁 、前室间隔和二尖瓣 前乳头肌坏死。 ( 2 ) 右冠状动脉闭塞 引起右心室膈面 、后室间隔和右心室梗死 , 并可累及窦 房结和房室结。 ( 3 ) 左冠状动脉回旋支闭塞 引起左心室高侧壁 、膈面和左心房梗死 。可累及房室结。 ( 4 ) 左冠状动脉主干闭塞 引起左心室广泛梗死 2 . 心肌病变 冠状动脉闭塞后 20 30min 相应部位心肌即发生坏死 1 2h绝大部分心肌呈凝固性坏死 以后坏死的心肌逐渐溶 解 形成肌溶灶 随后渐有肉芽组织生成 3 . 病理生理 主要为心室收缩和舒张功能的改变 及由此而引起的血 流动力学变化 其程度与梗死部位 程度和范围有关 ( 三 ) 临床表现 与梗死的面积大小 部位 冠状动脉侧支循环情况密切相关 1 先兆症状 1/2 1/3 患者有先兆症状 表现为长时间的乏力 胸闷 心悸、烦躁和心绞痛 。其中最常见的是原来的稳定型心绞痛 变为不稳定型 ; 或既往无心绞痛 , 突然出现心绞痛 , 且发作 频繁 程度较重 持续时间较长 硝酸甘油疗效下降 心电 图有 过性 ST段抬高或压低 T 波倒置或增高 2 主要症状和体征 ( 1 ) 疼痛 为最早出现的最突出症状 多于清晨发生 无明显诱因 其性质和部位与心绞痛相似 但程度更剧烈 常呈难以忍受 的压榨 窒息感 甚至伴濒死感 伴有大汗及烦躁不安 持 续时间 1 2h或 10h 或时重时轻达数天之久 用硝酸甘油 无效 需用麻醉性镇痛药才能减轻 疼痛部位多在胸骨后 且范围较广 常波及整个心前区 约 10%的病例波及剑突下 及上腹部 , 可向左向上放射。 ( 2 ) 全身症状 发热(体温多在 38℃左右 ) , 一般在梗死后 24 48h 出现 , 可持续约 1 周 。属于吸收热 。发热与梗死面积呈正相关。 ( 3 ) 胃肠道症状 明显的恶心 、呕吐及上腹胀痛 , 重者发生呃逆 , 多见于 下壁心肌梗死 。其产生与坏死组织刺激迷走神经和组织灌注 不足有关。 ( 4 ) 心律失常 极常见 , 起病3 日 内 , 发生率达 90%以上 , 为急性期死 亡的主要原因之一 。最常见的是室性异位心律 ( 包括频发室 性早搏 、阵发性室性心动过速和心室颤动 ) , 在发病后 24h 内 最易出现 。频发 ( 5 次/min )、 多源 、成对出现的 , 或 R波落 在 T 波上的室性早搏可能为心室颤动的先兆。