第2部分

( 5 ) 低血压和休克 疼痛剧烈常伴血压下降 , 未必是休克 。但疼痛缓解 , 收 缩压仍低于 80mmHg , 伴有血流灌注不足的表现 , 如烦躁不安 , 脸色苍白 , 皮肤湿冷 , 大汗淋漓 , 脉搏细快 , 尿量减少 , 神 志恍惚甚至昏厥时 , 则为心源性休克 , 系因心肌广泛性坏死 , 心输出量急剧下降所致。 ( 6 ) 心力衰竭 主要是急性左心衰 , 大面积心梗后收缩力减弱所致 , 出 现呼吸因难 、咳嗽、烦躁及紫绀等 。严重时两肺布满湿啰音 , 形成肺水肿 , 可导致右心衰竭 。右心室心梗一 开始就出现右 心衰。 ( 7 ) 心脏体征 心动过速或减慢 , 心尖第 一 心音减弱 、舒张期奔马律、 心律失常等 。如心尖部闻及粗糙的收缩期杂音 , 多为乳头肌 功能紊乱所致。 ( 四 ) 实验室及其他检查 1 . 心电图检查 心电图常有进行性的改变 , 对 MI 的诊断 、定位 、判定范 围 、估计病情演变和预后都有帮助 。 ( 1 ) 特征性改变 (坏死型 ) 病理Q波 ; (损伤型 ) ST段抬高 ; (缺血型 ) T 波倒置。 ( 2 ) 动态演变 ①最初几小时 , 出现异常高大T波 , 称超急期改变。 ②数小时后 , ST段明显拾高 , 呈弓背向上的单向曲线 , 数小时至2d内形成病理性Q波 , 同时R波降低 , 为急性期改变。 病理性Q波在 3 ~ 4d稳定不变则永久存在。 ③数天至 2 周左右 , ST段恢复 , T波逐渐平坦或倒置 , 为亚急性期改变 。 ④数周至数月后 , T波逐渐倒置 , 呈冠状T波 , 为慢性 期改变 。数周或数年后可逐渐转为正常 。 2 . 放射性核素检查 显示心肌梗死的部位和范围 , 观察心室壁的运动以及测 定左心室的射血分数 。帮助判断心室功能 、诊断梗死后造成 的室壁运动失调和室壁整体功能。 3 . 超声心动图 了解心室壁的运动和左心室的功能 , 诊断室壁膨胀瘤和 乳头肌的功能。 4 . 实验室检查 ( 1 ) 起病24 48h , WBC 增高 , N 增多 , ESR 加快 , 可 持续 1 周 。 ( 2 ) 血清心肌坏死标志物 。心肌损伤标志物增高水平与 心肌坏死范围及预后明显相关 。对心肌坏死标志物的测定应 进行综合评价 , 如肌红蛋白在 MI 后出现最早 , 也十分敏感 , 但特异性不是很强 ; CTnT 和 CTnl 出现稍延迟 , 特异性很高 , 在症状出现后 6h 内测定为阴性 , 则 6h后应再复查 , 其缺点 是持续时间 10~ 14d , 对在此期间判断是否有新的梗死不利 。 CK-MB 虽不如 CTnT 、 CTnl敏感 , 但对早期 ( <4h) MI 的诊断 有较重要价值。 ( 四 ) 诊断 典型临床表现 , 特征性心电图改变和实验室检查变化 , 三项中具有两项即可确诊。 ( 五 ) 治疗 1 . 治疗目的 缓解疼痛 、缩小梗死范围 、减轻心脏负担 、防治并发症。 2 . 一 般治疗与监护 ( 1 ) 监护 在冠心病监护病房进行心电图 、血压和呼吸监测 , 以便 及时处理各种并发症。 (2 ) 休息 完全卧床休息 2周左右 , 消除患者的焦虑 、紧张。 ( 3 ) 吸氧 发病初期以鼻导管低流量吸氧 。以改善心肌缺氧 , 减轻 疼痛 , 有助于缩小心肌坏死范围。 ( 4 ) 护理 日常生活有他人照顾 , 进易消化 、低盐 、低脂流质食物 , 保持大便通畅。 3 . 止痛 剧烈疼痛常使患者极度不安 , 甚至发生休克 、严重心律 失常 、心脏破裂等 , 故应尽快止痛 。可选用吗啡5 10mg 或 度冷丁50 75mg皮下或肌内注射 , 必要时 1 2h后重复一次。 4 . 抗血小板及抗凝治疗 环氧化酶抑制剂 ( COX ) 通过抑制 COX 活性而阻断血栓 素 A2 (TXA2) 的合成 , 达到抗血小板聚集的作用 , 阿司匹林 是抗血小板聚集治疗的基石 , 除非有禁忌 , 所有病人均应在 抗血小板聚集的基础上常规接受抗凝治疗 , 根据治疗策略及 缺血 、出血事件风险选择不同的药物 。 5 . 心肌再灌注治疗 ( 1 ) 溶栓疗法。 ( 2 ) 经皮冠状动脉介入治疗 (PCI ) : 扩张狭窄血管 , 再 通率高 , 再梗死率低。 ( 3 ) 冠状动脉搭桥术 : 溶栓疗法和 PCI 不适合或失败者。 6 . 纠正心律失常 避免发展为严重的心律失常甚至猝死。 7 . 抗休克 在血流动力学监测下 , 分别用补充血容量 、血管扩张剂 和其他疗法。 8 . 积极治疗心力衰竭 梗死发生24h 内 , 避免使用洋地黄 , 以利尿剂和血管扩 张剂为主。 9 . 其他疗法 下列疗法可能有助于挽救濒死心肌 , 防止梗死扩大 , 缩 小缺血范围 , 加快愈合作用 , 有些尚未完全成熟或疗效尚有 争论 , 可根据患者具体情况考虑选用 。 ( 1 )极化液疗法 :促进心肌细胞摄取糖 , 使 K+ 进入细胞内 , 恢复细胞膜激化状态 , 减少心律失常发生。 (2 ) 调脂治疗 、 β 受体阻滞剂 、钙通道阻滞剂 、血管紧 张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂应用 。 ( 3 ) 促进心肌细胞代谢药物应用 。 ( 七 ) 预防 在正常人群中预防动脉粥样硬化和冠心病属 一 级预防 , 已有冠心病和 MI 病史者还应预防再次梗死和其他心血管事件 称之为二级预防 。二级预防应全面综合考虑 , 为便于记忆可 归纳为以 ABCDE 为符号的五个方面 , 即①抗血小板 、抗心绞 痛治疗和 ACEI 。② β 受体拮抗剂预防心律失常 、减轻心脏 负荷等 , 控制血压 。③控制血脂和戒烟 。④控制饮食和糖尿 病治疗 。S健康教育和运动 。 第三节 心律失常 正常情况下 , 心脏以 一定范围的频率发生有规律的搏动 , 这种搏动的冲动起源于窦房结 ( SAN ) , 以 一定的顺序和速 率传导至心房和心室 , 协调心脏各部位同步收缩 , 形成一次 心搏 , 周而复始 , 为正常节律 。心律失常是指心脏冲动的频 率、节律 、起源部位 、传导速度或激动次序的异常 , 心脏冲 动的形成和传导发生障碍 , 致使整个心脏或部分心脏跳动过 快、过慢或不规则 。其可见于生理情况 , 更多见于病理性状态 , 包括心脏本身疾病和非心脏疾病。 、病因 1 . 遗传性心律失常 目前已经明确的遗传性心律失常包括长 QT 间期综合征、 短 QT 间期综合征 、Bmgada 综合征 、儿茶酚胺敏感性室性心 动过速 、早期复极综合征等 。临床上确定或者怀疑遗传性心 律失常疾病导致的心脏性猝死病人或幸存者及其直系亲属 , 应加强离子通道病和心肌病基因检测与风险评估。 2 . 后天获得性心律失常 ( 1 ) 生理性因素如运动 、情绪变化等可引起交感神经兴 奋而产生快速型心律失常 , 或因睡眠等迷走神经兴奋而发生 缓慢型心律失常。 ( 2 ) 病理性因素又可分为心脏本身 、全身性和其他器官 障碍的因素 。心脏本身的因素主要为各种器质性心脏病 , 包 括冠心病 、高血压性心脏病 、风湿性心脏病 、瓣膜病 、心肌 病、心肌炎和先天性心脏病等;全身性因素包括药物毒性作用、 各种原因的酸碱平衡及电解质紊乱 、神经与体液调节功能失 调等 。交感与副交感神经系统两者张力平衡时心电量 , 而当 平衡失调时容易发生心律失常 。心脏以外的其他器官在发生 功能性或结构性改变时亦可诱发心律失常 , 如甲状腺功能亢 进 、贫血 、重度感染 、脑卒中等 。此外 , 胸部手术 ( 尤其是 心脏手术 ) 、麻醉过程 、心导管检查 、各种心脏介入性治疗及 药物与毒素 ( 如河豚素 ) 等均可诱发心律失常。 二 、临床分类 按其发生原理 , 分为冲动形成异常和冲动起源异常。 1 . 冲动形成异常 ( 1 ) 窦性心律失常 包括窦性心动过速 、窦性心动过缓 、窦性心律不齐 、窦 性停搏。 ( 2 ) 异位心律 ①被动性异位心律 : 逸搏 ( 房性 、房室交界性 、室性 )、 逸搏心律 ( 房性 、房室交界性 、室性 )。 ②主动性异位心律 :期前收缩 (房性、房室交界性、室性 )、 阵发性心动过速 ( 室上性 、室性 )、心房扑动 、心房颤动 、心 室扑动 、心室颤动 。 2 . 冲动传导异常 ( 1 ) 生理性 干扰或干扰性房室分离。 ( 2 ) 病理性 窦房传导阻滞 、房内传导阻滞 、房室传导阻滞 、室内传 导阻滞 (左 、右束支及左束支分支传导阻滞 )。 ( 3 ) 房室间附加途径传导 如预激综合征 ( WPW综合征 , 心电图有预激表现 , 临床 有心动过速发作 )。 三 、西医诊断 1 . 病史 心律失常的诊断应从详尽采集病史开始 , 让病人客观描 述发生症状时的感受 , 病史通常能提供对诊断有用的线索。 病史询问包括 : ①发作诱因和频度 , 起止方式 , 发作时症状 和体征 。②既往是否有类似心律失常发作史 , 以及家族成员 中是否有类似发作史 。③是否有已知心脏疾病病史 。④是否 有引起心脏病变的全身性疾病 , 如甲亢 。S是否有服药史 , 尤其是抗心律失常药物 、洋地黄和影响电解质的药物 。是 否有植入人工心脏起搏器史等。 2 . 心脏听诊 包括心音 、心率 、心律的改变。 3 . 常规心电图检查 是诊断心律失常最可靠的方法 , 应记录 12 或 18 导联心 电图 , 并记录清楚显示 P波导联的心电图长条以备分析 , 通 常选择V或 II导联 。心电图分析原则 : 根据P 波形态特征确 定其节律 ,

判断基本心律是窦性心律还是异位心律 ; ②测定 PP 或 RR 间期计算心房率或心室率有无心动过速或过缓 , 以 及心律不齐 ; 测定 PR 间期和 QT 间期 , 判断有无延长或缩短 ; ④比较 PP 间期 RR 间期 , 寻找心房律和心室律的关系 。 4 . 动态心电图 可观察24h 的心电动态活动情况。 5 . 电生理检查 以整体心脏或心脏的 一 部分为对象 , 记录心内心电图 , 标测心电图和应用各种特定的电脉冲刺激 , 借以诊断和研究 心律失常的一种方法。 四 、期前收缩 期前收缩是指窦房结以下的异位起搏点发出过早冲动引 起心脏提前搏动 , 简称早搏 , 为最常见的心律失常 。根据早 搏起源部位不同 , 分为房性 、房室交界性和室性三种类型 , 其中以室性早搏最常见 , 房性次之 。早搏可为偶发 , 可频发 , 不规则或有规律地发生 。如每个或两个窦性心搏后出现一个 早搏称为二联律或三联律 ; 每个窦性心搏后接连出现两个早 搏为成对出现的早搏。 ( --- ) 病因 ( 1 ) 功能性 : 和精神紧张 、疲劳 、情绪激动等有关。 ( 2 ) 器质性心脏病。 ( 3 ) 某些药物影响 : 如洋地黄 、奎尼丁等。 ( 4 ) 电解质紊乱 : 低血钾 、低血钙。 ( 5 ) 对心脏的直接刺激 : 如心脏手术等。 ( 二 ) 临床表现 ( 1 ) 症状 : 偶发早搏一般没有明显的临床症状 , 部分病 人有心悸或心跳暂停感 ; 频发或连续性早搏可引起头晕 、乏 力等不适 , 甚或诱发心绞痛及心功能不全 。这是由于心排血 量降低而造成。 ( 2 ) 临床听诊可发现心搏突然提早而其后多有较长的间 歇 。早搏时因心室充盈量减少而致第一 心音增强 , 心排血量 的降低使第二心音减弱或消失 。可出现脉搏短 ( 三 ) 心电图检查 1 . 房性过早搏动 ①有提前出现的房性 P 波 , 其形态与窦性 P 波不同 。 ②P'-R 间期 > 0. 12S 。③正常的或变形的 QRS波群 ( 伴室内 差异性传导 )。④多为不完全性代偿间歇。 2 . 房室交界性过早搏动 ①提前出现的室上性QRS 波群而其前无相关的 P波 。② 可有逆行P波 。③多为完全性代偿间歇。 3 . 室性过早搏动 ①提前出现的宽大 ( > 0. 12S ) 畸形的 QRS波群而其前无 提前的 P波 。②T波宽大与 QRS波群主波方向相反 。③多为 完全性代偿间歇。 ( 四 ) 治疗 ( 1 ) 去除病因 , 无器质性心脏病证据的各种早搏 , 一般无 需特殊治疗。有明显不适时予以地西绊(安定 )等温和的镇静剂 。 ( 2 ) 因心血管疾病引起的频发可选用维拉帕米 、普罗帕酮、 β - 受体阻滞剂 、洋地黄类等药物。 ( 3 ) 心肌供血不足而诱发的室早 , 要予以重视 , 尤其是 多源 、频发 、成对或连续出现的室早 , 以免发展成为心室颤 动而危及生命。通常首选利多卡因静脉给药 , 有效后过渡到 口服药 ( 美西律或普罗帕酮 ) 维持 。 因心功能不全而引起的 室早 , 宜选用洋地黄类强心苷治疗 。而洋地黄中毒所诱发的 室早 , 则应立即停用洋地黄 , 并给予苯妥英钠和氯化钾 。 ( 4 ) 心动过缓时出现的室早 , 可酌情选用阿托品 、山莨 菪碱等药治疗。 五 、心房颤动 心房颤动 ( 简称房颤 ) 是心房发生快速不规则冲动 , 达 350 ~ 600 次/min , 致心房各部位肌纤维极不规律地乱颤 , 使 心房丧失有效的泵血功能。 ( --- ) 病因 ( 1 ) 有器质性心血管疾病者 , 如风心病、冠心病、肺心病、 高血压性心脏病及甲亢性心脏病等。 ( 2 ) 心导管检查及胸腔手术。 ( 3 ) 洋地黄中毒。 ( 4 ) 阵发性多无器质性心血管疾病 , 见于缺氧 、低钾 、 情绪激动 、吸烟 、饮酒。 ( 二 ) 临床表现 与原有心脏病的轻重程度及心室率的快慢有关 。一 般有 心悸、头晕 、胸闷等不适症状 , 如心室率过快 , 可诱发心绞 痛或心力衰竭 。心律则绝对不齐 , 第 一 心音强弱不等 , 伴脉 短现象。 ( 三 ) 心电图检查 ( 1 ) P波消失 , 代之以350~600次/ min 的大小不等的f波。 ( 2 ) 心室律 ( R-R 间期 ) 绝对不等。 ( 3 ) QRS波群及T波的形态为室上性 , 但可有变形 ; 如 有室内差异性传导 , 可发生宽大畸形 , 且发生在长间歇后提 前心搏前 , 呈右束支传导阻滞型 。 ( 四 ) 治疗 心房颤动治疗强调长期综合管理 , 即在治疗原发疾病和 诱发因素基础上 , 积极预防血栓栓塞 、转复并维持窦性心律 及控制心室率 , 这是房颤治疗的基本原则 。 1 . 抗凝治疗 房颤病人的栓塞发生率较高 , 因此抗凝治疗是房颤治疗 的重要内容 。华法林是房颤抗凝治疗的有效药物 , 新型口服 抗凝药 ( NOACs ) 如达比加群酯 、利伐沙班 、阿哌沙班等目 前主要用于非瓣膜性房颤的抗凝治疗 , NOACs 的特点是不需 常规凝血指标监测 , 较少受食物或药物的影响 , 安全性较好。 2 . 减慢心室律 心室率过快或伴有心功能不全时 , 应予以洋地黄类强心 苷治疗 , 力争将心室率控制在 70 ~ 80 次 / min 以下 。必要 时可加用维拉帕米或普茶洛尔 。 3 . 转复并维持窦性心律 将房颤转复为窦性心律的方法包括药物复律 、 电复律及 导管消融治疗 。适用于急性期患者且估计转复后可以在较长 时间维持者 。胺碘酮致心律失常发生率最低 , 是目前常用的 维持窦性心律药物 , 特别适用于合并器质性心脏病的病人 , 药物复律无效时 , 可改用电复律 。对于症状明显药物治疗无 效的阵发性房颤 , 导管消融可作为一线治疗。 复律的指征 : ①房颤不超过 1 年 , 心脏病变较轻者 。② 基本病因去除后房颤持续存在 。③房颤伴肥厚型心肌病者。 六 、阵发性心动过速 是一种阵发性快速而规律的异位心律 , 实际上是 3 个或 3 个以上连续发生的早搏 , 心率多在 160 220 次 /min o 一 般 根据异位冲动的起源部位 , 将其分为房性 、交界性和室性三 种类型 。但房性和交界性难以分辨而统称为室上性心动过速 , 室上性心动过速较室性心动过速多见。 ( --- ) 病因 1 . 室上性心动过速 常见于无明显心血管疾病的人 , 亦可见于各类心脏病患 者 、预激综合征 、甲亢 、低血钾及洋地黄中毒时。 2 · 室性心动过速 绝大多数发生于严重心肌损害的患者 , 最常见于冠心病 , 其他心脏病及电解质紊乱 、药物 ( 如洋地黄 、奎尼丁等 ) 中 毒也可出现。 ( 三 ) 临床表现 1 . 阵发性室上速 多突发突止 , 持续时间长短不 一 , 可由数秒 、数分至数 小时乃至数天 。发作时可出现心慌 、烦躁不安 、多尿等不适 , 少数人可诱发头晕 、晕厥或心绞痛 , 甚或心功能不全 。体格 检查心律快而规则 , 心率 160 220 次/min , 第 一 心音强弱 不等 , 脉搏快而细弱 。 2 . 阵发性室速 发作时 , 由于心房和心室失去正常的收缩次序 , 心排血 量降低 , 出现急性心功能不全、晕厥 、休克 、心源性脑缺血 综合征等情况 。甚至发生猝死 。体格检查心律不规则 , 心率 150 ~ 200 次/min , 心尖部第一 心音强弱不等 。 ( 四 ) 心电图捡查 1 . 阵发性室上性心动过速 ①心率 160 220 次/min , R-R 间期规则 。 ②p波形态 不同于窦性 P波 。如直立 P 波 , P-R 间期 > 0. 12S , 为房性心 动过速 ; 如 P 波为逆行性 , P-R 间期 < 0 . 12S 或 R-P 间期 < 0.20S , 则为交界区性心动过速 。③可有继发性 T改变。 2 . 阵发性室性心动过速 ①心率为 15 200 次/min , 节律可稍不规则 。 ②QRS 波群宽大畸形 , > 0. 12S 。③ P波或埋藏于心室综合波内 , 或 与 QRS波群无关 (房室分离)。 ( 五 ) 治疗 1 . 阵发性室上速 ( 1 ) 机械刺激迷走神经 如病人心功能与血压正常 , 可先尝试刺激迷走神经的方 法 , 如刺激咽部诱发恶心反射 , 压迫眼球 , 按压颈动脉窦等。 ( 2 ) 药物兴奋迷走神经 使心动过速终止 。有高血压 、冠心病史者忌用。 ( 3 ) 抗心律失常药物 首选维拉帕米 , 稀释后静注 , 或普罗帕酮 , 稀释后静注。 一旦发作中止即停止用药 。因洋地黄中毒所致者 , 则予以钾 盐和苯妥英钠 。 ( 4 ) 洋地黄制剂 适用于伴心功能减退者 。多用毛花甙丙静注 。但预激综 合征者忌用。 ( 5 ) 导管消融技术 已十分成熟 , 安全、有效且能根治心动过速 , 应优先应用 , 暂时不能行导管消融术者且又发作频繁和症状显著者 , 可考 虑应用长效 β 受体阻滞剂 、长效钙通道阻滞剂或洋地黄预防 发作 ; 发作不频繁 、可较好耐受 、持续时间短 、可 自行终止 或病人自行容易终止者 , 则不必预防性用药。 2 . 阵发性室速 首先应决定哪些患者应给予治疗? 目前除了 β 受体阻滞 剂 、胺碘酮以外 , 尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心 脏性猝死的发生率。况且 , 抗心律失常药物本身亦会导致或 加重原有的心律失常 。 目前对于室速的治疗 , 一般遵循的原 则是 : 有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予针对性治疗 ; 持续性室速发作 ,

无论有无器质性心脏病 , 应给予治疗。 七 、房室传导阻滞 房室传导阻滞指冲动由心房向心室的传递过程发生延迟 , 或者有部分的 、全部的冲动不能传导至心室的现象 。根据阻 滞的程度 , 通常分为一度 、二度和三度 ( 完全性 ) 房室传导 阻滞 。 ( --- ) 病因和发病机制 主要见于各种心肌炎 ( 如风湿性 、病毒性及细菌性 )、各 类器质性心脏病 、药物中毒 ( 如洋地黄 、 β 受体阻滞剂 、钙 拮抗剂用量过大)、 电解质紊乱等。 ( 二 ) 临床表现 一度房室传导阻滞多无明显的临床症状 。二度房室传导 阻滞 I 型患者可有心搏脱漏感, II 型患者常有心悸、头晕、 乏力等症状 。三度房室传导阻滞者的症状似二度 I 型病人 , 但重者可发生心源性脑缺血综合征 ( 紫绀 、 昏厥 、抽搐 ) 和 心功能不全 , 甚至可猝死。 ( 三 ) 心电图检查 1 . --- 度房室传导阻滞 P-R 间期延长。 2 . 二度房室传导阻滞 ① I 型 : P-R 间期逐渐延长 , 直至发生心室脱漏 ( 无 QRS波群) 的现象 。脱漏后的第 1 次 P-R 间期缩短 , 如此周 而复始 。形成 3 : 2 、4 : 3 、5 : 4等比例的房室传导阻滞。 ②I 型 : P-R 间期固定不变 , 但每隔 1 、2或 3 个 P波后有 1 次 QRS波群脱漏 。 因而分别称为 2 : 1 、 3 : 2 、4 : 3 比例 的房室传导阻滞。 3 . 三度房室传导阻滞 P-P 和 R-R 间隔各有其规律 , 但两者之间毫无关联 。心 房跳心房的 , 心室跳心室的。 ( 四 ) 治疗 1 . 病因治疗 风湿热所致者应抗风湿 ; 洋地黄中毒者需立即停药并予 以相应处理 。急性感染诱发者宜控制炎症。 2 . 提高心室率 多选用阿托品 、异丙肾上腺素等药物。 3 . 药物治疗收效不显著时应考虑安装人工心脏起搏器 ( 略) 裴正学教授从医 60 载 , 在心血管系统疾病的治疗方面积 累了极为丰富的经验。 、活血化瘀 裴正学教授认为治疗心血管疾病的根本大法是活血化瘀。 不管哪一种心血管疾病 , 最终都会导致冠脉微循环障碍 , 这 是所有心血管疾病的共性 , 即中医所谓心脉不畅 , 闭阻不通 , 不通则痛 。对于冠脉病变 , 现代医学采用介入治疗( 扩冠、支架、 架桥 ) , 一度成了划时代的巨大贡献。但是忽略了 "再灌注损伤" ( 介入后一部分患者仍有胸闷 、心慌 、气短等不舒 ) , 以及心 脏导管、造影是看不到冠状动脉痉挛 , 尤其在心情激动、忧伤、 痛苦、劳累过度时因冠脉痉挛而产生胸闷、心慌、气短等不舒。 现代医学的扩冠药有治疗作用 , 但缺乏预防 。相比之下 , 中 医活血化瘀药不但具有治疗作用 , 预防作用尤为显著 。活血 化瘀既能扩张冠脉血管 , 改变血流状态 , 增加血流量 , 又能 改善心肌舒张功能 , 提高心肌收缩力 , 减小血流阻力 , 降低 心肌耗氧率 。还能改善患者的局部微循环 , 使心脏的血液得 到真正供应 。活血化瘀还可通过激活毛细血管的活性 , 促进 组织的修复 , 又可减轻血小板的聚集 , 防止血液凝固 , 防止 血栓的形成 。心脏血瘀会导致各种情况出现 , 比如心悸、气短、 胸闷 、失眠 、烦躁、多虑 、多疑 、惊恐 、怀疑 、错觉等 , 而 这些情况又会加重心脏表现 。故在治疗上应把活血化瘀贯穿 于本病的始末 。王清任的血府逐瘀汤能治疗十九种症状 , 疗 效上统统都离不开对心血管供血的调节 。北京地区协作组发 明的冠心 II 号大大提高了中医治疗心血管病的整体水平 , 裴 正学教授在此基础上加汉三七 、水蛭 , 则效果更佳 。活血化 瘀是中医治疗冠心病的重要治法之一 , 久服可以达到稳定且 西医所达不到的效果。 二 、宽胸理气 裴正学教授认为治疗心血管疾病另 一 大法是宽胸理气。 《金匮要略》 的瓜白白酒汤 、瓜白半夏汤是重要的宽 胸理气方 。瓜宽胸理气 、清热化痰 , 白行气解郁 , 半夏 理气化痰 。实白桂枝汤 、人参汤 、茯苓杏仁甘草汤 、橘 姜汤亦主之 , 意政附子汤、赤石脂乌头丸、桂枝生姜枳实汤、 炙甘草汤宣通胸阳 、益气养心 。 三 、温阳化水 可减轻心脏的前负荷 , 从而减轻心脏的负担。《素问 · 六 节脏象论》 言 : " 心者 , 生之本 , 神之变也 。为阳中之太阳 , 通于夏气。" 是说心为生命的根本 , 主宰神明变化 , 心的功能 , 在于强大的阳气决定 。心属火脏 , 上居于胸 , " 胸为阳位似天 空 " , 故心有 " 阳中之太阳 " 的称号 。心主阳气为先 , 心主血 脉为后 , 心主血脉 , 心主神志功能 , 必在心阳督守下实现。 若心阳虚衰 , 不能降伏下阴 , 下焦水寒 , 乘虚上冲心胸 , 在 脾肾阳气虚弱时 , 下焦水寒上冲成为必然趋势 , 心脏病多见 水气上冲证 , 名为 "水心病" 。胸闷 、胸痛 , 心悸 , 心下逆满 , 气上冲胸 , 舌质淡苔水滑 , 脉弦或动而中止 。治宜温养心阳 治其本 , 降逆下气 , 利水消阴治其标 , 用苓桂术甘汤。《伤寒 论》 "心下逆满 , 气上冲胸 , 起则头眩 , 脉沉紧 , 发汗则动经 , 身为振振摇者 , 茯苓桂枝白术甘草汤主之" 。 四 、安神镇静 若情志抑郁 , 气滞上焦 , 胸阳失展 , 血脉不和 , 则胸痹心痛 , 证见 : 心胸满闷 , 隐痛阵阵 , 痛无定处 , 心悸气短 , 心烦失眠 , 性情急躁 , 善太息 , 遇情志不畅则诱发加剧 , 裴正学教授常 用温胆汤 、逍遥散 、柴胡加龙骨牡蛎汤清热宁心 、疏肝解郁、 镇静安神 , 以减轻心脏的负担。 五 、维持适应性 裴正学教授认为人体的适应能力是非常强大的 , 对于成 年人在检查中发现的先天性心脏病 , 不要急于手术纠正 。虽 然有先天性心脏病 ( 如房间隔缺损 、室间隔缺损等 ) , 但几十 年的成长 , 心脏及全身已经适应了现有状态 , 不能为手术而 手术 , " 只见树木 , 不见森林 " , 反而手术后 , 破坏了心脏及 全身原有的适应状态 , 适得其反 。对于此类病人主要是维持 原状 , 但要防治感染 , 避免劳累 , 保持心情舒畅。 裴正学教授常讲 , 中医药在治疗心血管病方面一点也不 逊于现代医学 。对心血管病的辨证施治主要从以下方面进行。 1 . 心气虚 、心阳虚 、亡阳 心气虚发展则是心阳虚 , 再发展就是亡阳 。心气虚 , 心 阳虚 , 亡阳是逐步加深的三个病理阶段 。心慌 、气短是心气 虚基本症候群 , 治宜补气养心 , 裴正学教授常用方为归脾汤、 保元汤加定心丸。 [ 常用药物 】 党参 10g , 黄芪 20g , 白术 12g , 当归 10g , 甘草 6g , 麦冬 10g , 朱茯神 12g , 炒枣仁 15 , 肉苁蓉 10g , 柏 子仁 10g等 , 水煎服。 在心阳虚者则在心气虚基础上出现阳虚症候群 , 即怕冷、 自 汗 、水肿等 , 就为心阳虚 , 气虚至极则阳虚 , 阳虚水泛 , 故有怕冷水肿 。治宜温补心阳 , 裴正学教授常用方是归脾汤 中加温阳之药或真武汤 、苓桂术甘汤。《伤寒论》"心下逆满 , 气上冲胸 , 起则头眩 , 脉沉紧 , 发汗则动经 , 身为振振摇者 , 茯苓桂枝白术甘草汤主之" 。 【 常用药物 】茯苓 12g , 桂枝 10g , 白术 12g , 附子 6g , 干 姜 6g , 甘草 6g 等 , 水煎服。 亡阳者则为颜面苍白 、大汗淋漓 、脉为欲绝 。亡阳即阴 阳离决 , 精气乃散 , 相当于现代医学之休克 , 治宜回阳救逆 , 裴正学教授常用方是独参汤 、四逆汤 、参附汤。 【 常用药物 】红参 15 30g , 附子片 10g , 干姜5g 等 , 水 煎服。 2 . 心血虚 、 心阴虚 、 亡阴 心悸 、健忘 、失眠 、多梦是心血虚的基本症候群 , 治宜 养血安神宁心 , 裴正学教授常用方为归脾汤 。 [ 常用药物 】党参 10g , 黄芪 20g , 白术 12g , 当归 10g , 甘草 6g , 麦冬 10g , 朱茯神 12g , 炒枣仁 15 , 柏子仁 10g 等 , 水煎服。 心血虚进一步发展 , 出现骨蒸潮热 、五心烦热 、盗汗等 则为心阴虚 , 血虚至极则阴虚 , 治宜滋养心阴 , 裴正学教授 常用方是天王补心丹 , 此为治疗心阴虚最好的方剂 。 [ 常用药物 】 党参 10g , 茯苓 12g , 玄参 10g , 丹参 20g , 桔梗20g , 远志 10g , 当归 10g , 五味子 3g , 麦冬 10g , 天冬 10g , 柏子仁 15g , 酸枣仁 15g , 生地黄 12g等 , 水煎服。 如果心阴虚进一 步发展 , 出现皮肤干燥 , 烦躁气急 , 汗 出如油而热 , 手足温者为亡阴 。心血虚 , 心阴虚 , 亡阴亦是 逐步加深的三个病理阶段 。治宜益气养阴 , 裴正学教授常用 方为生脉散 。若西医诊断为心律不齐 , 裴正学教授首先推崇 的是 《金匮要略》 的炙甘草汤 : 炙甘草 12g , 生姜 6g , 桂枝 10g , 党参 10g , 生地黄 12g , 阿胶 10g (样化) , 麦冬 10g , 麻 仁 10g , 大枣4枚 , 水煎服 。其次常用的是上海中医学院院长 黄文东方 "半香草陈枝赤 , 金茶三两整心律" , 即半夏 , 瓜萎 , 郁金和茶树根等 , 郁金 6g , 茶树根 30g , 水煎服。