第11部分

月就诊 。查面色苍白 , 脾大肋 下可及 。舌淡苔薄白 , 脉滑数 , 全身皮下有大小不等的暗紫 色出血斑点 , 以双下肢为甚 。化验示血小板为40 x 10'/L。 西医诊断 : 特发性血小板减少性紫癜。 中医辨证 : 系脾不统血 , 虚火上炎。 治则 : 补脾气 , 清虚火。 方药 : 黄芪 15g , 党参 15g , 白术 10g , 黄连 3g , 黄柏 10g , 白藜20g , 土大黄 15g , 制乳香 3g , 没药3g , 丹皮炭 10g , 血余炭 10g , 甘草 6g , 水煎服 , 每 日 1 剂分服 , 服 20 余 日 后紫癜减少 , 但仍乏力 、纳差 , 查舌淡少苔 、脉细数。 上方去丹皮炭 、 血余炭 , 加山药 12g , 石斛 10g , 又服20余 剂后诸恙悉平 , 化验示血小板为 80 x 10'/L。 按 : 裴正学教授认为 , 气虚不能统血则血溢 、血瘀 , 瘀 久化火 , 亦能迫血妄行 , 系原发性血小板减少性紫癜之病机。 治疗务必 " 扶正 " 与 " 泻火 " 并重 , 兼以化瘀、止血 。扶正 用党参 、 白术 、黄芪 , 泻火用黄连 、黄芩 、黄柏 , 佐以制乳 没化瘀 , 丹皮炭 、血余炭止血。 由以上病例可以看出 , 过敏 性紫癜与血小板减少性紫癜虽均以紫癜为其临床表现 , 然其 病机截然不同 , 前者为风热之证 , 为血热妄行 ; 后者为气虚 之证 , 为虚不统血 。前者当清 , 后者应补 , 同病异治 , 方可 有效。 七 、历代医家对特发性血小板减少的认识 和治疗 ( --- ) 历代医家有关类似特发性血小板减少的论述 在《黄帝内经》 里 , 尚未发现有关本病的确切记载。《金 匮要略 · 百合狐惑阴阳毒病》 篇里所谈到的阴阳毒病 , 与本 病颇为相似 。该书谓 : " 阳毒之为病 , 面赤斑斑如锦纹 , 咽喉痛 , 唾脓血 " " 阴毒之为病 , 面目青 , 身痛如被杖 , 咽喉痛 " 。《诸 病源候论》对发斑作了比较详细的叙述 。在病机方面 , 该书《小 儿杂病诸候 · 患斑毒病候》 指出 , " 斑毒之病 , 是热气入胃 , 而胃主肌肉 , 其热毒 , 蕴积于胃 , 毒气薰发于肌肉 , 状如 蚊蚤所啮 , 赤斑起 , 周匝遍体。" 临床症状方面 , 《伤寒斑疮候》 说 : "热毒乘虚 , 出于皮肤 , 遂发斑疮隐疹如锦纹 。重者喉口 身体皆成疮也 " ; 《伤寒阴阳毒候》 说 : " 身重背强 , 喉咽痛 、 糜粥不下 ...心腹烦痛、短气、四肢厥逆、呕吐、体如被打发斑 , 此皆其候。" 指出身体发斑为主要临床表现 , 重者除皮肤外 , 口腔黏膜也会因出血而发斑 , 甚或还可出现身重背强、咽喉痛 , 心腹烦病 , 呕吐等症状 , 治疗方面 , 《时气发斑候》 说 : " 凡 发斑不可用发表药 。令疮开泄 , 更增斑烂 , 表虚故也。" 在关 于预后判断方面 , 《伤寒阴阳毒候》 说: "若发赤斑 , 十生一死 : 若发黑斑 , 十死一生。" 认为红斑预后好 。宋代《圣惠方》及《三 因方》, 收集了许多治疗发斑的方剂 , 大多为清热解毒 、清泻 胃热 、凉血消斑及通腑泻热为主要治法 。元代朱丹溪明确提 出内伤发斑的概念 , 《丹溪心法 · 斑疹》 说 : " 内伤斑者胃气 极虚 , 一身火游行于外。" 《丹溪手镜 · 发斑》 说 : " 发斑 , 热 炽也 。舌焦黑 , 面赤 , 阳毒也 。治宜阳毒升麻汤、白虎加参汤。" 明 · 《医学入门 · 杂病风类》 将发斑分为外感 、内伤 、内伤兼 外感三类情况进行治疗 , 并说 : " 内伤发斑 , 轻如蚊迹疹子者 , 多在手足 , 初起无头痛 、身热 、乃胃虚火游于外 " 。明代陈实 功 《科正宗 · 葡萄疫》 所说的葡萄疫与紫斑情况非常相似 。 清代 《医宗金鉴 · 外科心法 · 葡萄疫》 谓葡萄疫 " 发于遍身 , 惟腿胫居多 " 。 ( 二 ) 中医对特发性血小板减少的病机认识 中医认为紫斑虽然表现在肌肤 , 但其发生血脉及脾胃有 密切关系 。外感及内伤均会引起紫斑 , 其病因病机主要有如 下三个方面。 1 . 热盛迫血 当外感而来的热毒或阳盛蕴生的内热 , 病及血脉及胃腑 时 , 就可引起紫斑的发生 。 因脉为血之府 , 当血脉受到火热 熏灼 , 导致血热妄行 , 血从肌肤理溢出脉外 , 少则成点 , 多则成片 , 瘀积于肌肤之间 , 使皮肤呈现青紫颜色的斑点或 斑块而形成紫斑 。 胃与脾同属中土 , 肌肉为脾胃所主 , 当热 气入胃 , 胃热炽盛 , 熏发于肌肉 , 血液外溢而形成紫斑。 2 . 阴虚火旺 由于饮食、劳倦 、情志等多种原因导致脏腑内伤 , 胃阴 、 肾精亏虚 , 虚火内炽 , 火热灼伤血脉 , 血液溢于肌肤之间而 引起紫斑。 3 . 气虚不摄 脏腑内伤 , 脾气亏虚 , 正气不足 , 不能统摄血液 , 血液外 溢肌肤形成紫斑。 更多的情况下 , 气虚不摄是一个继发性引起 紫斑的病因病机 。因久病不愈 , 长期反复出血 , 气随血去 , 气 亦耗乏 , 以致发生气血两亏 、心脾不足的病理变化 。气虚则不 能摄血 , 脾虚则不能统血 , 血失统摄 , 溢于肌肤而形成紫斑。 ( 三 ) 中医辨证分型及方药 1 . 血热妄行 证见 : 起病急促 , 初有寒热 , 斑色赤紫 , 量多成片 , 或 血 、尿血 , 血色鲜红 , 心烦口渴 , 舌红降 , 苔黄燥 , 脉滑数。 方药 : 犀角地黄汤加味 。犀角 1g ( 磨汁冲服 ) 或水牛角 30g (先煎 ) , 生地 15g , 赤芍 10g , 丹皮 10g , 玄参 10g , 紫草 15g , 金银花 10g , 白茅根 30g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 2 . 阴虚火旺 证见 : 紫斑较多 , 颜色紫赤 , 下肢尤甚 , 时发时止 , 头 晕目眩 , 耳鸣 , 两颧潮红 , 五心烦热 , 失眠盗汗 , 齿、鼻 , 月经量多 , 舌红少津 , 脉象细数 。当滋阴降火 , 清热止血。 方药 : 大补阴丸加味 。 熟地 15g , 龟板 15g , 知母 10g , 黄柏 10g , 茜草 15g , 侧伯叶 10g , 旱莲草 15g , 阿胶 10g , 女 贞子 12g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 3 . 脾气虚弱 证见 : 发病缓慢 , 斑色淡红 , 时疏时密 , 时发时愈 , 稍 劳尤甚 ; 或月经过多 , 如崩如漏 , 面色萎黄 , 精神萎靡 , 头 晕乏力 , 食欲不振 , 舌淡脉濡缓 。宜健脾益气 , 养血宁络。 方药 : 归脾汤加减 。党参 10g , 黄芪 12g , 白术 10g , 茯 苓 10g , 当归 10g , 酸枣仁 10g , 白芍 10g , 龙眼肉 10g , 旱莲 草 10g , 炙甘草 3g , 大枣 5枚 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 4 . 瘀血内阻 证见 : 瘀斑难以消退 , 斑色紫暗 , 身疼肢麻 , 口干眼涩 , 舌质青紫或有瘀点 , 脉弦涩 , 当活血祛瘀 , 止血消斑。 方药 : 失笑散加味 。 蒲黄 10g , 五灵脂 10g , 红景天 10g , 三七 5g , 当归 15g , 赤芍 10g , 丹参 20g , 血余炭 15g , 益母 草 20g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。 ( 四 ) 有关本病辨证诊治的中医资料 《血小板减少性紫癜 10 例初步观察》 本组患者病程 1 ~ 3 年 。①阴虚血热型所用基本方含青蒿 20g , 地骨皮 20g , 生 地 30g , 龟甲 30g , 连翘 30g , 紫草 20g , 茜草 20g , 丹皮 12g , 白芍 12g , 知母 15g , 玄参 24g , 大枣 4 枚 。 ②脾虚型所用 基本方含黄芪 15g , 党参 15g , 茯苓 15g , 当归 15g , 炒枣仁 15g , 白术 12g , 阿胶 10g , 鸡血藤 30g , 连翘 30g , 炙甘草 6g , 大枣 10 枚 。两型用药均随症加味 , 每日 1 剂 , 紫癜消失 时间为 15 150 天 , 服药时间为 2 月至 3 年 。 《补肾活血法治疗原发性血小板减少性紫癜 26 例》 临床 以肾虚血瘀为主 , 兼有脾虚表现 。治以补肾活血化瘀 , 药 用生地 30g , 仙鹤草 30g , 何首乌 15g , 枸杞子 15g , 补骨脂 15g , 肉苁蓉 15g , 紫丹参 15g , 赤芍 12g , 茜草 12g , 当归 10g , 萸肉 10g , 丹皮 10g . 偏脾虚者加生黄芪 30g , 潞党参 15g ; 齿、 鼻者加川黄连 5g , 白茅根 30g .