第8部分

泻后稍安，一般每天1次~2次，重者每天腹泻数十次。伴形寒肢 冷、腰膝酸软、舌淡苔白、脉沉细。治法：温补脾肾，固涩止滑。方 药：四神丸合脾肾双补丸加减。党参、白术、山药、巴戟天、补骨脂 各 1 5g, 菟丝子、萸肉、五味子、茯苓各10g, 肉豆蔻、诃子肉、砂仁各 6g。加减：若病人腹泻伴腹痛甚者，加木香5g、台 乌 药 1 0g,以 行 气 止痛。 第十三章糖尿病与感染 糖尿病与感染是相互影响、互为因果的两组疾病。糖尿病病 人容易并发感染，而感染又可加重糖尿病。据国内统计，糖尿病并 发感染的患病率在32.7%～90.5%之间，其中以呼吸系统感染如 肺炎、慢性支气管炎并感染、肺结核、肺脓疡等的患病率最高，其次 为尿路感染，再其次是皮肤感染。感染可使糖尿病的病情加重，使 血糖不易控制，甚至可引起酮症酸中毒。 第一节糖尿病并发感染的原因 糖尿病病人容易并发感染，化脓性细菌、结核菌、真菌和病毒感染均易于发生，而使病情加重。糖尿病病人容易并发感染与以下因素有关。 1. 糖尿病病人高血糖状态有利于感染的发生 研究表明，高 血糖环境有利于革兰氏阳性细菌的生长繁殖，并能够抑制细胞免 疫功能，使血液中的自然杀伤细胞、白细胞介素-Ⅱ和免疫干扰素 活性降低，有利于细菌生长繁殖，使感染容易扩散。 2.糖尿病的神经、血管并发症有利于感染的发生 糖尿病周 围神经病变时，由于病人痛、温、触觉减退，四肢容易受到损伤，加 之血管病变引起循环障碍，使创伤、感染经久不易愈合。糖尿病神 经源性膀胱使病人长期尿潴留，容易并发尿路感染。糖尿病影响 到大、中、小血管，并使微循环障碍，局部组织缺血、缺氧，有利于厌 氧菌的生长繁殖。 3.机体防御功能减弱 控制不良的糖尿病病人由于多种防 御功能缺陷，容易并发感染，而且病情较严重。研究发现，糖尿病 病人在感染时多形核白细胞被抑制，而且糖尿病病人的T 淋巴细 胞和 B 淋巴细胞数目减少，免疫功能下降，病人容易发生感染。 糖尿病时嗜中性细胞趋化功能降低，聚集在炎症部位的白细胞减 少，因而炎症易于扩散。另外，由于糖代谢障碍，使白细胞的能量 供应不足；同时，血液中参与免疫功能的调理素发生缺陷，白细胞 的吞噬功能下降，免疫功能降低，感染容易发生。 第二节糖尿病并发呼吸系统感染 糖尿病并发呼吸系统感染常见的是肺炎、肺结核。 一旦发生， 病情多数较严重，应及时确诊，有效治疗。 (一)糖尿病肺炎 常见的致病菌是肺炎双球菌、葡萄球菌和克雷白氏杆菌，部分 病人由革兰氏阴性菌和病毒引起。多数病人病情严重、死亡率高， 病死率为6%～40%,尤其是老年人，容易发生中毒性休克。 1.糖尿病肺炎的临床表现 多数病人可出现突然寒颤、高 热、体温可达40℃,胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰或脓痰，呼吸浅而急 促，部分病人伴恶心呕吐。病情严重的发生中毒性休克，出现面色 苍白、四肢冰凉、血压下降。化验检查白细胞增高可达(15~40)× 109/L, 胸部透视或X 线拍片检查可出现肺部炎症表现。 2.糖尿病肺炎的治疗 严格控制血糖，应用胰岛素使血糖控 制在正常或接受正常水平，并使病人卧床休息、吸氧、进流质饮食。 应选用药敏试验有效的抗生素连续治疗2~3星期，并纠正水、电 解质及酸碱平衡失调。同时，辅以对症治疗措施，如镇静退热及止 咳化痰。 3 .糖尿病肺炎的中医治疗 本病属中医"风温肺热病",始为 风热犯肺，继则热壅肺经，肺失清肃。

(1)风热犯肺：微恶风寒，身热无汗或少汗，咳嗽痰少，头痛，口 微渴，舌边尖红、苔薄白，脉浮数。治法：辛凉散邪、宣肺开闭。方 药：银翘散加减。银花、连翘、芦根各15g, 荆芥、豆豉、牛蒡子、桔 梗各10g,竹叶、薄荷各6g,生甘草5g。加减：若病人头痛显著者， 加桑叶、菊花各10g,以散风热；病人因邪阻气郁而胸闷不透者，加 藿香、郁金各10g, 以芳香化郁；病人因温邪灼津而口干渴者，加沙 参麦冬、天花粉各10g,以润肺生津止渴；病人因肺失宣降而咳嗽

较重者，加浙贝母6g, 杏仁9g, 以清热化痰、宣肺止咳；若病人因温邪上扰而咽喉肿痛者，加马勃6g,板蓝根、玄参各15g,以清热解毒、利咽消肿。

(2)痰热壅肺：身热烦渴，胸闷，胸痛汗出，咳嗽气粗，痰黄带 血，舌红苔黄，脉洪数或滑数。治法：清泄肺热、宣肺止咳。方药： 麻杏石甘汤加味。生石膏60g,炙麻黄、杏仁、黄芩、桔梗、芦根、牛 蒡子、前胡各9g,银花、鱼腥草各15g,生 甘 草 5g。加减：病人若痰 多，加瓜蒌、桑白皮、橘红各10g,以清热化痰止咳；病人若兼胸闷 心烦者，加栀子、豆豉各10g, 以清热化痰；若病人咳吐腥臭脓痰 者，加苇茎、冬瓜子、桃仁、桔梗各9g, 生薏仁、鱼腥草各15g, 以 逐 淤排脓。

(3)肺胃热盛：壮热烦渴，午后加重，咳嗽痰黄，腹满便秘，舌红 苔黄或灰黑而燥，脉滑数。治法：通腑泄热。方药：《温病条辨》宣 白承气汤加味。生石膏30g, 生大黄(后下),杏仁、瓜萎、枳实、莱 菔 子 各 1 0g, 芒硝(冲服)6g 。加减：若病人阴虚津亏而口干多饮甚 者，加玄参、生地各15g, 麦 冬 1 0g, 以养阴生津；若病人痰热壅肺而 咳嗽痰多、胸闷气急者，加杏仁、桑白皮、黄芩、法半夏各10g, 以 清 热化痰。

(4)热入心包：壮热烦渴而不欲饮，躁动不安，甚至神昏谵语， 四肢厥冷，舌绛少津苔黄，脉弦数或沉数。治法：清营透热、养阴化 痰。方药：清瘟败毒饮合清营汤加减。生石膏30g, 生地、玄参、银 花、连翘、鱼腥草各15g, 犀角(锉末冲服)6g 或水牛角15g, 知母、 黄芩、黄连、栀子、丹皮、赤芍、竹叶各10g。加减：若病人出现精神 恍惚、谵语神昏者，急服安宫牛黄丸1丸或至宝丹、牛黄清心丸以 醒神开窍。若病人神昏不能口服者，可用清开灵注射液40～80ml 溶于5%葡萄糖盐水200ml 静脉点滴；若病人神昏而痰涎壅盛，可 加石菖蒲、郁金各10g, 天竺黄6g, 竹沥10ml, 以豁痰开窍。 (5)气阴两虚：身热渐退，干咳痰少而黏，自汗神倦，纳少口干， 舌红少苔，脉细数。治法：益气养阴、润肺宁神。方药：六君子汤合 百合固金汤加减：人参(另煎)、麦冬、桔梗、百合、五味子、阿胶(烊 化)、白术、茯苓、陈皮、法半夏各10g, 玄参、生地、熟地各15g, 炙 甘 草 5g。加减：若病人潮热、手足心热甚，加知母、地骨皮、白薇各 10g 以退虚热；若病人余热未清，出现低热、胸胁隐痛微咳者，加芦 根、瓜蒌皮、杏仁、枇杷叶各10g, 郁金、生薏仁各15g, 以清热肃和 络。 (6)邪陷正脱：呼吸短促、鼻翼煽动、面色苍白、大汗淋漓，甚者 汗出如油、四肢厥冷、紫绀、烦躁不安、舌质淡紫，脉细数无力。治 法：益气敛阴固脱。方药：生脉饮合参附汤加减。人参(另煎)、麦 冬、五味子、白芍、生牡蛎、炙龟板、炙鳖甲各10g,制 附 片 6g,生 甘 草5g。加减：病情危急者应用参麦针20～40ml 加入生理盐水 40ml 静脉注射，或参附针20~40ml 加入生理盐水40ml静脉注 射。 (二)糖尿病并发肺结核 糖尿病病人发生肺结核的机会比非糖尿病病人高2倍~4 倍。糖尿病高血糖容易并发肺结核，而且病情发展快，肺结核又可 加重糖尿病，并可诱发酮症酸中毒。两者互相影响，促使病情恶 化。 1 . 糖尿病病人并发肺结核的原因 由于高血糖，有利于结核 菌的生长繁殖，并由于糖代谢障碍，使机体抵抗力降低，组织细胞 的修复能力也下降。糖尿病人脂代谢紊乱使甘油产生增多，为结 核菌生长提供了能量。同时血酮体增加也使结核菌的活力增强。 糖尿病病人肝脏功能异常，体内胡萝卜素转变为维生素A 的能力 减弱，有利于结核菌的繁殖。糖尿病病人免疫功能减退，有利于结 核菌感染的发生。 2.糖尿病并发肺结核的临床表现 糖尿病并发肺结核，多数 病人出现体重减轻，并可使已控制的糖尿病病情加重。病人表现 长期低热，伴疲乏无力、盗汗，食欲不振、咳嗽、咯脓血痰，胸痛、气 急。化验室检查痰涂片可发现结核杆菌，结核菌素皮肤试验呈强 阳性反应，X 线拍片检查可见肺门原发综合征表现，或粟粒型结核 阴影或干酪性病变及空洞形成。 3.糖尿病并发肺结核的治疗 治疗首先应加强营养，给予高 蛋白和高维生素饮食，以增强病人的免疫力。积极控制糖尿病，应 使用胰岛素控制血糖在正常或接近正常水平，病情稳定后可改用 口服降糖药。同时给予标准抗痨方案治疗肺结核，即使用链霉素、 导烟肼、对氨基水杨酸并用，持续治疗1年半至2年。或用短程化 疗方案，即使用利福平、乙胺丁醇、异茶肼并用(或并用链霉素或吡 嗪酰胺),持续治疗1年。

4.糖尿病肺结核的中医治疗 糖尿病肺结核属中医"消渴" "劳瘵"范围。由于糖尿病病人以阴虚燥热为主证，大致属正气不 足，病邪乘虚而入引起。

(1)肺阴亏虚：干咳，咯少量白色黏痰或痰中带血丝，口干咽 燥、舌质红、苔薄白，脉细数。治法：滋阴降火、润肺止咳。方药用 月华丸加减。生地、熟地、山药、沙参、玄参各15g, 天冬、麦冬、川 贝母、云苓、阿胶(烊化)、百部、桑叶、知母各10g。加减：若病人痰 中带血，加白芨、仙鹤草、藕节各10g,三七(冲服)3g,以凉血止血； 若病人盗汗明显者，加糯稻根、浮小麦各10g, 以止汗退热；午后潮 热者，加地骨皮、银柴胡、白薇各10g,以退骨蒸劳热。 (2)阴虚火旺：呛咳气急，咯血、痰粘黄，午后颧红，骨蒸、盗汗， 舌红绛，苔薄黄，脉弦细数。治法：滋阴降火。方药用清骨散加味。 生地、炙鳖甲、地骨皮各15g, 知母、黄柏、秦艽、青蒿、银柴胡、胡黄 连各10g 。加减：若病人口干咽燥甚者，加石斛15g, 玉竹、百合各 10g,以清热润燥生津；如病人咳嗽剧烈、痰稠不易咳出，加瓜蒌仁、 法半夏、黄芩、夏枯草各10g, 鱼腥草、连翘各15g, 以清化热痰。 (3)气阴两虚：咳嗽气短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗 盗汗，食少腹胀便溏，舌红苔薄白，脉细数。治法：益气健脾，养阴 润肺。方药用保真汤加减。太子参、炙黄芪、生地、熟地、山药、牡 蛎、功劳叶、仙鹤草各15g,白术、茯苓、莲子、天冬、麦冬、银柴胡、 地骨皮、五味子、百合、百部、白芨各10g, 生 草 5g。加减：若病人咯 血甚者，加蛤粉炒阿胶珠、白芨各10g; 咳嗽剧烈者，加紫苑、冬花、 川贝、杏仁各10g,以润肺、止咳化痰。 (4)阴阳两虚：主证为咳逆喘息，咯泡沫样痰并带血丝，形体消 瘦，形寒自汗，声嘶音哑，或伴浮肿腹泻，舌质淡，苔光剥，脉微数或 虚大无力。治法：益气温阳，滋阴润肺。方药用拯阳理劳汤合百合 固金汤加减。人参(另煎，兑服)10g,黄芪、生地、熟地、玄参、白芍 各 1 5g,当归、麦冬、百合、桔梗、五味子各10g,肉 桂 3g。加减：病 人自汗盗汗甚者，加浮小麦30g,糯稻根、煅牡蛎各15g,以 收 涩 敛 汗；咳逆喘息甚者，加紫菀、冬花、川贝各10g, 百部15g, 以止咳化痰。 第三节糖尿病并发泌尿系统感染 泌尿系统感染是糖尿病常见的并发症之一，发病率为16%~

· 23%,女性为男性的8倍。主要由于女性尿道较短，加之妊娠、导 尿均易发生泌尿系感染，糖尿病神经性膀胱所致的尿潴留更容易 诱发感染。糖尿病并发泌尿系感染可加重糖尿病，严重者可引起 糖尿病酮症酸中毒，所以对糖尿病并发泌尿系感染应及早诊断，及 时治疗。

(一)糖尿病并发泌尿系感染的原因 由于糖尿病病人血糖增高，使白细胞吞噬功能受到抑制，病人 抵抗力降低，加之高血糖有利于细菌的生长繁殖，更易并发泌尿系 感染。再者糖尿病病人代谢功能紊乱，机体防御功能减退，免疫功 能低下、血液黏稠度增加，组织相对缺血、缺氧以及神经病变引起 神经源性膀胱等均有利于细菌的生长繁殖。 (二)糖尿病并发泌尿系感染的临床表现 1.急性膀胱炎 即糖尿病并发下尿道感染，主要表现为尿 急、尿频、尿痛、尿道灼热感和小腹不适，少数病人伴发热和腰痛。 化验检查尿中可见白细胞或脓细胞。 2.急性肾盂肾炎 临床表现发热、寒战、头痛、恶心、呕吐，伴 尿急、尿频、尿痛及腰部脊肋角压痛及叩击痛。化验检查可见血沉 增快，血常规白细胞数及嗜中性白细胞增加。部分患者可见蛋白 尿及浮肿。 3.无症状菌尿 临床表现无尿道感染症状，但尿液细菌培养 阳性，即尿菌落计数≥1×108/L。 4.坏死性肾乳头炎 可见浓尿、血尿、蛋白尿，有时尿中可有 坏死的肾乳头碎片，可引起肾绞痛，全身中毒症状明显，出现败血 症和氮质血症，临床表现以血尿、腰痛、腹痛、寒颤、发热为多见，若 出现急性肾功能衰竭则出现少尿、无尿。病情严重，死亡率高。 (三)糖尿病并发泌尿系感染的治疗 首先应积极治疗糖尿病，在急性泌尿系感染期间，应用胰岛素 治疗，有效控制血糖在正常或接近正常水平。同时，病人应多饮 水，注意外阴部清洁卫生。对于糖尿病神经源性膀胱的病人，需留 置导尿时，应严格消毒，闭式引流、定期冲洗，且导尿管不宜留置时 间过长，若尿液细菌培养阳性，由导尿管内给予抗菌药物，以控制 感染。抗感染药物可选择对致病菌敏感的药物联合用药，对急性 膀胱炎可用复方新诺明5片顿服或阿莫西林3片顿服，连续治疗 4~7d 。 对急性肾盂肾炎，轻型病人也可用上述药物连续治疗 14d。对中型病人可用头孢唑啉0.5g,每 8h1 次静脉给药；或氨苄 青霉素2g, 每 6h1 次静脉注射。对于伴有高热、寒颤等严重全身 感染的重型病人，可用氧哌嗪青霉素每千克体重40mg, 每 6h 静脉 滴注1次；或硫咪唑青霉素每千克体重50mg, 每 6h 静脉滴注1 次；或用头孢唑酮(先锋必),每千克体重30mg, 每 8h 静脉滴注1 次；或头孢三嗪(菌必治),每千克体重30mg, 每 1 2h 静脉滴注1 次。对于坏死性肾乳头炎的病人，除用胰岛素有控制血糖和用上 述抗生素控制感染外，严重的急性肾乳头坏死病人，如属一侧病变 的，可做一侧肾切除以去除严重感染病灶。 (四)糖尿病并发泌尿系统感染的中医治疗 1 . 湿热 下 注 小便频急不爽，尿道灼热刺痛，小腹拘急，腰 痛，或伴恶寒发热，口苦、恶心、呕吐，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑 数。治法：清热解毒、利湿通淋。方药用八正散加减。柴胡30g, 篇蓄、滑石、五味子、车前子(包煎)各15g, 瞿麦、栀子、黄柏各10g, 木通、大黄各6g,生甘草5g。加减：尿痛重者，加川牛膝、海金砂各 15g,琥珀(冲服)3g,以利水通淋、活血止痛；有血尿者，加生地 15g, 丹皮、茜草、大蓟、小蓟各10g, 以清热、止血、凉血。 2 . 阴虚湿热 尿频不畅、尿痛、腰酸乏力、午后低热、手足烦 热、口苦口干，舌红少苔、脉细数。治法：滋养肾阴、清热利湿。方 药用知柏地黄汤加减。生地、茯苓、车前子(包煎)、白茅根、蒲公 英、川牛膝各15g, 山药、萸肉、丹皮、泽泻、知母、黄柏各10g。加 减：若病人尿急、尿频或尿血，可加木通6g、竹叶10g、白茅根15g, 以清热利水止血；腰痛明显者，加杜仲、川断、桑寄生各15g,以 补 肝肾、活血止痛。 3 .脾肾阳虚 尿频、余沥不尽，小腹坠胀，腰酸，疲乏无力，面 部及两足水肿，自汗怕冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细、尺脉弱。治法： 温肾健脾、化湿通淋。方药用济生肾气丸加减。黄芪20g, 党参、 薏苡仁、茯苓、川牛膝各15g,生地、丹皮、萸肉、白术、泽泻各20g, 桂枝、制附片各6g。加减：若病人尿频、夜尿多者，加桑螵蛸、益智 仁、菟丝子各15g,以补肾缩尿；小腹坠胀者，加升麻、柴胡各10g, 以益气升阳。 第四节糖尿病皮肤感染 糖尿病可引起多种皮肤损害，由于糖尿病引起代谢紊乱，使细 菌容易在皮肤生长繁殖而发生皮肤病变；由于糖尿病引起广泛的 微血管病变，导致微循环障碍，组织缺血、缺氧，易于发生皮肤损害 和感染。 (一)糖尿病皮肤损害的临床表现和治疗 1.糖尿病特异性皮肤损害 (1)糖尿病脂性渐进性坏死：为糖尿病特异性病变之一，多发 生于30岁~40岁的糖尿病病人，发病率为0. 1%～0.3%,80%病 变位于胫前，在小腿伸侧面出现红棕色的1~3mm 血疹，有少量鳞 屑，压之不退色。以后形成圆形或椭圆形萎缩硬化斑块，直径 0.5~2.5cm, 边界清楚，中间呈橙色，边缘为暗红色，略高出皮肤。 1/3的病人溃破形成溃疡，病变可扩大至全胫部，最后变为棕色萎 缩斑块。治疗应有效控制血糖、降血脂，避免外伤，口服维生素E, 局部外搽可的松软膏。多数病人可自行消退，不需特殊治疗。 (2)糖尿病环状肉芽肿：为糖尿病特征性的慢性皮肤病，主要 为糖代谢异常所引起。临床表现为前臂、手背、足背、耳廓、胸背上 部出现浅红色或正常皮肤色的米粒大小的硬丘疹，逐渐融合成环 状丘疹，略高出皮肤；播散性环状肉芽肿起病急，迅速波及全身皮 肤的米粒大小的丘疹，无自觉症状，不溃破，随着糖尿病的控制情 况而好转。本病治疗若病变局限可用液氮冷冻治疗，病变广泛者 可用水杨酸盐或皮质激素治疗。 (3)糖尿病胫前色素斑：为糖尿病特异性皮肤病变之一，可同 时见于糖尿病肾病、糖尿病神经病变及糖尿病视网膜病，发病率为 15%～50%。本病是在糖尿病微血管病变引起皮肤营养障碍的基 础上，受到轻微外伤所致。临床表现为胫前发生园形或椭园形直 径为1cm 的红色丘疹，可产生鳞屑，逐渐发生萎缩和色素沉着。 本病随糖尿病的有效控制而好转，可用大剂量维生素C 或谷光甘 肽400mg静脉滴注，局部可用20%氢醌单苯醚霜外搽。 (4)糖尿病性大疱：临床表现为3种类型， 一是自发性无损伤 性清晰性水疱，大小不等，小者几毫米，大的10cm 以上，分布于足 侧、下肢、手和前臂，经2~4星期可自行愈合，不留瘢痕；第二种水疱与第一种相似，但水疱经2个~3个月愈合后留有瘢痕，伴棕色色素沉着或萎缩，色素需1~2年才能消退；第三种水疱与日光照射有关，愈合后不留瘢痕。本病治疗为控制糖尿病、降血脂，局部涂龙胆紫或0.5%新霉素软膏，大水疱可抽出液体，用红霉素、先锋霉素等抗生素。2.糖尿病非特异性皮肤病变指糖尿病病人受细菌或真菌感染而引起的皮肤病变，约占糖尿病皮肤病变的20%。(1)糖尿病疖肿和痈：为葡萄球菌侵入皮肤毛囊而引起，多发性疖肿叫疖病。多数相邻的疖肿互相融合为痈。好发于头面、颈、四肢和躯干，可反复发作，常年不愈，愈后留有瘢痕。治疗应严格控制糖尿病，口服复方新诺明或用青霉素、麦迪霉素、先锋霉素抗菌治疗，局部可用硫磺鱼石脂软膏。(2)糖尿病丹毒和蜂窝织炎：糖尿病丹毒为β-溶血性链球菌 感染引起的皮肤和皮下组织的淋巴管和周围软组织的急性炎症。 临床表现病变部位出现大片红肿热痛和头痛、发热等全身症状，好 发于小腿、头面、腹部。糖尿病蜂窝织炎是急性、亚急性或慢性皮 下、筋膜下或肌肉间隙深部蜂窝组织的弥漫性化脓性炎症。主要 由溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌或厌氧菌感染引起。临床表 现局部红肿热痛，皮肤呈暗红色，全身畏寒、发热，若治疗不及时， 局部可化脓、坏死。糖尿病丹毒和蜂窝织炎的治疗，应用胰岛素有 效控制血糖，并积极用有效抗菌药物抗感染治疗，局部用50%硫 酸镁热湿敷，化脓者切开引流。 (3)糖尿病足：糖尿病病人由于高血糖，引起神经病变，使足部 肌肉的伸屈活动失去平衡，出现爪状趾，加之感觉神经病变引起痛 觉减退或消失，以及糖尿病血管病变使足部缺血，所以容易发生足 部损伤、溃疡、感染和坏疽，这种足部病变称为糖尿病足。临床表 现主要为间歇性跛行、静息痛和溃疡，由于糖尿病血管病变使下肢 肌肉供血不足，在行走一定距离后病人感到乏力、麻木和小腿腓肠 肌疼痛，休息后可缓解。当病变进一步发展，下肢缺血加重，睡眠 时心输出量减少，下肢缺血加重，因而引起由臀部向足部传导的疼 痛，当坐起后两下肢下垂可使疼痛减轻，遇热或抬高肢体则加重。 由于缺血和神经病变，易发生足部及小腿感染、溃疡及坏疽。检查 病人可见足背及胫后动脉搏动减弱，患肢皮肤温度降低、苍白、毳 毛脱落。 治疗应用胰岛素控制血糖，并积极用有效抗生素抗感染治疗。 同时注意保护足，应穿合脚的软底鞋，保持足部皮肤清洁，用温水 洗脚，避免烫伤或损伤皮肤，加强小腿运动，以促进血液循环。发 生坏疽时可行截肢术。 (二)糖尿病皮肤病的中医治疗 1.疖、疗、痈的辨证施治 主要发生部位在肩、背、四肢、腹部 和臀部，大者为痈，小者为疖，长于骨旁皮下者谓之疗，可多发，亦 可单发，其病变又分实火证和虚火证。 (1)实火证：红、肿、热痛，重者伴恶寒发热，口渴引饮，小便黄 赤，大便秘结，舌红苔黄，脉浮数。痈肿溃破后脓黄稠。 (2)虚火证：漫肿无头，色紫暗，疼痛彻骨，夜不能寐，发热恶 寒，舌质红苔黄脉数。脓溃可形成窦道流脓流水经久不愈。 (3)治法：不论实火证或虚火证，均分为初期、中期和后期，内、 外治法结合治疗。 初期治以解表散风、清热解毒，方用荆防败毒散合五味消毒 饮：荆芥、防风、柴胡、前胡、川芎、枳实、桔梗、羌活各10g, 云 苓 15g,

甘草5g, 二花15g, 连翘15g,公英15g, 败酱15g, 虎杖15g。 中期治以清热解毒、活血止痛，方用仙方活命饮加减：银花、连 翘各15g, 白芷、浙贝母、防风、赤芍、当归、皂角刺、陈皮、炮山甲、 制乳没各10g, 生 甘 草 5g。 后期治以益气活血、托里透脓，方用托里消毒散加味：黄芪、金 银花各30g, 白芍、当归、丹参、白芷、炮山甲、皂刺各10g, 甘 草 5g。 外治法，初期用鲜蒲公英、败酱草、野菊花捣乱外敷；中期脓成 欲溃者，外敷二宝丹(煅石膏30g, 升 丹 4g, 研极细末外敷);后期用 生肌散(制炉甘石15g、钟乳石9g、滑石30g、琥 珀 9g、朱 砂 3g、冰片 1g, 研极细末外敷)生肌收口。 2.丹毒的辨证施治 为链球菌的皮肤感染引起。 (1)主证：多见于下肢、足背、头面、胸、腹等处，病变与正常皮 肤界线清楚，呈大片鲜红色局域，灼热肿痛，迅速向外扩展，可伴口 渴引饮，心烦急躁，恶心呕吐，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。 (2)治法：初期治以祛风解毒，方用黄连解毒丹加减(黄芩、黄 柏、栀子、丹皮各10g, 黄 连 6g, 生地、银花、蒲公英、紫地丁各 15g); 中期治以清热利湿、泻火解毒，方用草薛解毒汤加减(草薛、 薏苡仁各12g,滑石、车前子(包煎)各20g,云苓、生地各15g,银 花、黄柏、丹皮、赤芍各10g, 通 草 6g); 后期治以养阴清热，方用四 妙勇安汤加减(玄参、生地各15g,当归10g,银花15g,甘 草 5g)。 外治法：初期用仙人掌、马齿苋、大青叶捣烂外敷；中期用玉露 膏外敷(荷叶研极细末，凡士林调敷患处);后期用金黄膏外敷(大 黄、黄柏、姜黄各15g, 天南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各6g, 天花粉 30g, 共研细末，凡士林调敷患处)。 3.脱疽的辨证施治 因血循障碍引致肢体局部坏死。 (1)主证：根据病情分以下五个证型。①虚寒证：肢体发凉，皮 色苍白或潮红，肢体麻木疼痛，遇冷加剧，无溃疡或坏疽，舌淡苔薄 白，脉沉细。②淤滞证：肢体怕冷，麻木发凉，持续性疼痛，患部皮 肤发红或发紫或有淤斑，肌肉萎缩，跛行，舌暗，苔薄白，下肢病变 趺阳脉减弱或消失。③湿热证：患肢喜冷怕热，胀痛，面色萎黄，胸 闷，纳呆，口渴不欲饮，四肢无力，舌红苔黄腻，脉滑数。④热毒证： 患肢疼痛剧烈，昼轻夜重，喜冷怕热，肢端坏疽，局部红、肿、热、痛， 脓液味臭，可伴发热、口渴、烦躁，溲赤便秘，舌紫暗或红绛，舌红苔 黄腻，脉洪数。⑤气阴两虚证：患肢疼痛较轻，皮肤干燥、疮口溃后 不收口，脓液稀薄，伴乏力、心悸失眠，舌淡、苔薄，脉沉细。 (2)治法：虚寒证治宜温经散塞、活血通络，方用阳和汤合当归 四逆汤加减〔当归、白芍、桂枝、鹿角胶(烊化)各10g,白芥子、干姜 各 6g, 熟地12g, 麻 黄 4g, 细 辛 3g, 甘 草 5g〕;淤滞证治宜活血化淤、 清热解毒，方用血府逐淤汤加减(生地、怀牛膝各12g, 当归、桃仁、 红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗各10g, 甘 草 5g); 湿热证治以清 热利湿、活血通络，方用茵陈赤小豆汤加减〔茵陈、赤小豆、赤芍、泽 兰、地龙、栀子、车前子(包煎)各10g, 银花、连翘各15g, 大 黄 6g (后下)〕;热毒证治以清热解毒、活血养阴，方用清营汤加减(水牛 角24g,生地、丹参、银花、连翘各15g,玄参、麦冬各10g,黄 连 6g); 气阴两虚证治以补益气血、调和营卫，方用八珍汤加减(太子参、生 地各15g,当归、白芍、川芎、白术、云苓各10g,甘草5g)。外治法：脓未溃破者，可用银花、连翘、泽兰、生地、赤芍各 15g,桂枝、黄连各9g,水煎熏洗患处；溃脓后，可用九黄丹外敷创 面。(制乳没、川贝、腰黄、炒月石各6g, 石 膏 1 8g, 红 升 丹 9g, 朱砂 3g, 冰 片 1g, 研极细末和匀)。 第五节糖尿病口腔病 口腔病变是糖尿病常见的感染性疾病之一，其中以牙周炎、牙 周脓肿及复发性口腔溃疡较多见。 (一)牙周炎牙周炎是一种常见而多发的口腔感染性疾病，约50%～60%的糖尿病人患有不同程度的牙周病。由于糖尿病高血糖和血管病变，以及白细胞功能缺陷、趋化功能降低、吞噬功能下降，有利于牙周炎的发生，并且病情发展快、疗效不佳。 临床表现为单个或多发性牙周脓肿或牙龈红肿疼痛，病牙有 明显叩击痛，并有牙齿松动，同时可有全身不适、发热及白细胞数 增高。脓肿可自行破溃、也可形成慢性牙周脓肿，病牙叩击痛转为 轻度。对牙周炎及牙周脓肿，应严格控制血糖，并应用有效抗菌药 物；局部保持口腔清洁卫生，彻底清除沉积的牙石和菌斑，对明显 松动、无法挽救的牙应及早拔除，牙周脓肿应切开引流。 (二)复发性口腔溃疡 复发性口腔溃疡是反复发作的口腔黏膜单发或多发的圆形或 椭圆形溃疡，具有自限性。由于糖尿病控制不良，人体抵抗力下 降，加之寄生在口腔内的病毒和致病菌在抗生素作用下形成L 型 菌，使病人形成自身抗体，损伤了口腔黏膜上皮而形成溃疡。口腔 溃疡常发生于唇、颊软腭及腭弓黏膜和舌边、尖等处，黏膜充血、水 肿，并形成小疱，破溃后而成溃疡，疼痛剧烈，冷、热、酸、甜均可使 疼痛加剧。并伴有口腔黏膜广泛充血、疼痛和唾液增多及全身不 适、低热及局部淋巴结肿大。对复发性口腔溃疡的治疗，全身应有 效控制血糖，辅以维生素B 族及维生素C, 以促进溃疡愈合；局部 可涂1%~2%龙胆紫；或用2%利多卡因表面麻醉后，再用10% 硝酸银或50%三氯醋酸酊涂于溃疡面；或用其他抗菌消炎止痛药 涂于溃疡面。 (三)糖尿病口腔病的中医治疗 中医根据病人临床表现，分为牙痈、牙宣、口疮等。 1 . 牙痈 (1)风火证：初起时牙床肿硬疼痛，逐渐牙龈红肿，伴发热，自 汗，口渴，溲赤便秘，舌红苔黄燥，脉浮数。治法：祛风消肿、清热解 毒。方药用清胃散加减。生地15g,生 石 膏 2 0g,当归、知母、丹皮 各10g, 黄 连 6g, 升 麻 3g, 二 花 1 5g, 连 翘 1 5g, 公 英 1 5g, 败 酱 1 5g, 甘草5g。 (2)热毒证：牙龈肿胀、发红、疼痛，溢脓秽臭而粘稠，壮热、烦 渴引饮，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒、活血止 痛。方药用仙方活命饮加减。当归、赤芍、白芷、防风、制乳没、花 粉、浙贝各10g, 银花15g, 炮山甲、皂刺各6g, 甘 草 5g, 连翘15g, 公 英 1 5g, 败酱15g, 地丁15g。 (3)气血亏虚证：牙龈脓肿破溃后久不收口，脓液清稀，形成牙 漏，面色恍白，神疲乏力，舌淡苔薄，脉沉细无力。治法：补益气血、 托毒排脓。方药用透脓散加减。黄芪20g, 当 归 1 2g, 川 芎 1 0g, 炮 山 甲 6g,皂 角 6g。 牙痈的外治法可用蟾酥丸外敷或搽冰硼散。 2.牙宣 (1)实火证：口干口臭、齿龈流脓，出血、口渴喜冷饮，大便秘 结，舌红苔黄厚，脉洪大或滑数。治法：清热解毒、凉血止血。方药 用犀角地黄汤加味。水牛角6g,生地、连翘各15g,赤芍、丹皮各 10g, 大黄、黄连、黄芩、黄柏、山栀各10g, 生 石 膏 2 0g, 升 麻 6g, 甘 (2)虚火证：牙缝渗血、牙龈腐溃而脓液稀少，牙齿松动，遇凉 痛甚，面色萎黄，倦怠乏力，食纳减少，舌淡苔薄，脉细无力。治法： 健脾益肾，托里排脓。方药用四君子汤加减。太子参15g, 黄 芪 20g, 山药15g, 熟 地 1 2g, 白术、云苓、山萸肉、丹皮各10g, 甘 草 5g, 元参10g,麦冬10g。 3 . 口疮 (1)心火亢盛证：口舌生疮，疼痛剧烈，语言、咀嚼不利，伴口渴 面赤、喜冷饮，心烦失眠，小便短赤而刺痛，舌尖红，脉细数或滑数。 治法：清心泻火。方药用导赤散加味。生地15g,木通、赤芍、栀 子、黄柏各10g, 竹叶、黄连各6g。 (2)胃火炽盛证：唇舌生疮，烦渴喜饮，多食善饥，口臭，口燥咽 干，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄厚、脉滑数。治法：清泻胃火。 方药用泻黄散加减。生石膏20g, 连 翘 1 5g, 麦 冬 1 2g, 防风、栀子、 藿香、怀牛膝各10g, 甘 草 5g。 (3)阴虚火旺证：面颊潮红，午后低热，五心烦热，腰膝酸软，溲 赤便秘，口舌生疮，舌红苔黄，脉细数。治法：滋阴降火。方药用玉 女煎合大补阴丸加减。生石20g,熟 地 1 5g,生地15g,龟 板 1 5g,麦 冬、黄柏、知母、怀牛膝各10g₆ (4)虚寒证：口疮反复发作、缠绵不愈，面黄肢冷，气短懒言，腹 痛便溏，舌淡苔白，脉沉细。治法：温中散寒、补益脾胃。方药用理 中丸、吴茱萸汤加减。太子参15g、白 术 1 0g、干 姜 6g、吴 茱 萸 3g、 大枣6枚、甘草5g。