第7部分

白排出增多，尿微量白蛋白排泄率(UAER) 在20～200μg/min, 肾 小球滤过率可下降至正常水平。初期血压正常，后期血压升高(> 18.6/12.0kPa)。 IV期：又称临床糖尿病肾病或持续蛋白尿期。临床表现为出 现蛋白尿，开始为间歇性蛋白尿，在并发尿路感染、劳累或病情加 重时，出现持续性蛋白尿、尿微量白蛋白排泄率(UAER)≥200~ 300μg/min,24h尿蛋白>0 . 5g。随着病情进展，尿蛋白的大量丢 失，出现低蛋白血症，病人出现糖尿病肾病综合征三联征：高血压、 水肿、24h 尿蛋白>3.0g。三联征的出现是预后不良的表现，预示 数年内病人将进入肾功能衰竭期。 V期：又称终末期肾病期。此期出现尿毒症症状和相应的组 织学改变，这时病人肾脏的浓缩稀释功能进一步减退，尿比重固定 在1.010~1.012之间，为等张尿。并出现代谢性酸中毒，肾小球 滤过率(GFR) 极度下降，尿素氮、肌酐迅速上升，尿蛋白、水肿、高 血压进一步加重。并发肾性贫血、肾性骨营养不良。病人最终常 以尿毒症昏迷、继发感染、心力衰竭或脑血管病而死亡。 第三节糖尿病肾病的诊断 肾脏是糖尿病最重要的靶器官，糖尿病之初，肾损害即告开 始，当糖尿病病人出现临床蛋白尿时，已经不是早期糖尿病肾病 了，而糖尿病肾病的I 期、Ⅱ期和Ⅲ期，肾脏病变还有一定的可逆 性，到了IV期和V 期，病变已经不可逆了。所以，糖尿病肾病应该 早期诊断并及时治疗，对病人的恢复才有意义。糖尿病肾病的确 切诊断需进行肾活检，发现肾小球结节性硬化及弥漫性肾小球硬 化改变，即可确诊。一般临床诊断糖尿病肾病，依据病人出现持续 性或间歇性蛋白尿和肾功能障碍，并要排除其他原因如高血压、泌 尿系感染和急、慢性肾小球肾炎所引起的肾脏损害。如果糖尿病 病人已并发视网膜病变，就可以确诊病人已并发糖尿病肾病。 第四节糖尿病肾病的防治 (一)糖尿病肾病的三级预防 一级预防：阻止糖尿病肾病I 期、Ⅱ期向Ⅲ期发展。具体措施 是早期诊断糖尿病，并持之以恒地有效控制血糖，同时防治与糖尿 病肾病相关的危险因素如高血压、泌尿系感染等。二级预防：防止 早期糖尿病肾病(Ⅲ期)向临床糖尿病(IV期)发展。具体措施是严 格控制病人血糖保持在正常或接近正常水平，控制病人血压及昼 夜血压节律保持在正常或接近正常水平。三级预防：防止病人由 临床糖尿病肾病(IV期)向终末期糖尿病肾病(V 期)发展，具体措 施是严格控制白蛋白排泄率，使其接近200μg/min 水平；血压尽 量控制在18.6/12kPa 以下。 (二)糖尿病肾病的治疗 1.饮食治疗 应避免高蛋白饮食：因高蛋白饮食可引起肾小 球滤过率升高，加速肾小球基底膜增厚和滤过屏障的损害，所以糖 尿病病人每天蛋白质摄入量应占总热量的.10%～15%,一般每天 每千克体重摄入1g 蛋白质；对于已有轻度或中度肾功能不全的病 人，每天每千克体重摄入蛋白质应不超过0.8g; 对于重度肾功能 不全的病人每天每千克体重摄入0.6g。而且摄入的蛋白质2/3 以上应为优质蛋白(即动物蛋白)。 2.有效控制血糖 因长期高血糖可引起非酶糖化，使糖化蛋 白增加，并激活山梨醇代谢通路，导致肌醇代谢紊乱，是引起糖尿 病肾病的主要病理过程。所以，有效控制血糖就可以延缓或逆转 糖尿病肾病。降糖药磺脲类可选用糖适平或美吡达，α-糖苷酶抑 制剂可选用拜唐平，胰岛素增敏剂可选用曲格列酮。在用以上药 物不能有效控制血糖时，可用胰岛素治疗。 3.有效控制高血压 糖尿病病人并发高血压可加速肾脏病 变，其临床表现的特点是平均动脉压升高，夜间血压下降幅度减 少，昼夜间收缩压差缩小。有效地控制高血压可减慢肾小球滤过 率下降速度，延缓糖尿病肾病的进展。临床研究表明，舒张压维持 在10.7kPa(80mmHg) 以下，可以明显减少糖尿病肾病的发生。 降压药的选择，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 可选用卡托普利 (开搏通)、依那普利(悦宁定)、贝垛普利(亚施达);钙通道拮抗剂 可选用心痛定(硝苯吡啶)、尼群地平、尼卡地平；α1-受体阻滞剂 可小剂量应用，如哌唑嗪(脉宁平)、压宁定等；噻嗪类利尿剂可选 用钠催离。 4.其他治疗 据临床研究，体重每减轻454g, 收缩压降低 0.13kPa(1mmHg), 而舒张压降低0.065kPa(0.5mmHg); 戒烟和 限制钠盐摄入均有利于降低血压，钠盐摄入每天应限制在6g 以 内。降血脂药物苯氧芳酸衍生物可选用氯贝特(安妥明)、非诺贝 特、吉非贝特；结合树脂可选用考来替泊；3-羟-3-甲-戊二酰 辅 酶A 还原酶抑制剂可选用洛伐他汀(美降之)、塞伐他汀等。还 可用烟酸、胆碱及中药绞股兰总甙片、月见草油、水飞蓟素(益肝 灵)等、鱼油制剂可选用多烯康丸。 第五节糖尿病肾病的中医治疗 本病属中医"水肿"范围，即水液潴留、全身浮肿。病位在肾， 与心、肝、脾三脏密切相关。其病机为阴阳亏虚，经脉淤阻。治疗 应调补阴阳，益肾健脾养心，兼以活血化淤。 (一)气阴两虚 多见于糖尿病肾病的I 、Ⅱ 、Ⅲ 期，主证为倦怠乏力，口干喜 饮，两目干涩，失眠多梦，头晕耳鸣，腰酸腿困，尿少便秘，阳痿早 泄，舌淡红、苔薄黄，脉细弦数。治法：益气养阴，兼以清热利湿活 血。方药：六味地黄汤合归脾汤加减。人参、山药、生地、旱莲草各 15g,茯苓、当归、枸杞子、川芎、丹皮、泽兰、菟丝子、茺蔚子各10g。 加减：若病人失眠多梦严重者，可加炒枣仁、茯神各15g,以宁心安 神；头晕、耳鸣显著者，加焦杜仲、丹参各15g,以补益肝肾而活血； 若潮热盗汗、遗精早泄者，可加芡实、金樱子各10g,以摄精止遗。 (二)脾肾阳虚 多见于糖尿病肾病Ⅲ、IV期，主证为面色萎黄或恍白，倦怠乏 力，四肢不温，面部、两踝水肿，腰膝困痛，夜尿频多，便溏或泄泻， 舌淡胖，苔白腻，脉沉细缓。治法：温补脾肾、活血利水。方药：实 脾饮合济生肾气丸加减。黄芪、山药各30g,白术、苍术、川牛膝、 泽泻、泽兰、木瓜、大腹皮、茯苓各20g, 制附片、川朴各10g, 炮 姜 6g,肉 桂 3g。加减：病人浮肿严重者，加玉米须、马鞭草、车前草各 10g; 恶心呕吐较重者，可加黄连9g, 吴 茱 萸 2g, 竹 茹 1 0g, 以 清 热 降逆止呕。 (三)阴阳两虚、胃气上逆 多见于糖尿病肾病V 期。主症为面色恍白，心悸气短，呕恶纳 呆或呕吐痰涎，口干眼涩，畏寒肢冷，神疲嗜睡，尿少浮肿，肌肤甲 错，舌暗淡有紫斑，苔白厚腻，脉沉细弱。治法：补阳利水、降逆化 浊。方药：济生肾气丸合藿朴夏苓汤加减。制附片、桂枝、人参、姜 半夏、杏仁、苏梗、川朴各10g, 生地、泽泻、泽兰各12g, 茯苓、仙灵 脾各15g, 山药、薏米各30g 。加减：若病人头痛眩晕明显者，加天 麻 1 0g, 生石决15g, 羚羊角粉(冲服)3g, 以清热、平肝熄风；若病人 尿少、腹胀重者，加沉香(冲服)3g、琥珀(冲服)9g、蟋 蟀 6g, 以 通 阳 活血利水；癃闭无尿者，加知母、黄柏各10g, 肉 桂 5g, 以清热化气 利水。 第十一章糖尿病的眼部并发症 在糖尿病的病程中，眼的大部分组织都可受到影响，产生各种 眼的并发症。据临床研究报道，糖尿病的眼部并发症引起失明的 发生率是一般人群的25倍。糖尿病的眼部并发症主要包括糖尿 病性视网膜病变、白内障及青光眼。 第一节糖尿病性视网膜病变 糖尿病性视网膜病变是全身微血管病变的一部分。糖尿病病 程超过10年的病人，50%并发程度不等的视网膜病变， 一般均为 双侧性。 (一)糖尿病视网膜病变的形成 视网膜微循环内的微血管病变和微血栓形成是造成视网膜病 变的直接原因，而微血管病变和微血栓形成与以下因素有关： 1.血管壁的损害 糖尿病高血糖的病人，由于糖化血红蛋白 形成增多，使带氧血红蛋白氧的分离困难，导致人体组织细胞缺 氧，使视网膜和球结膜的血管扩张，随着病情发展，视网膜血管的 基底膜逐渐增厚、内皮细胞肿胀、分离、脱落，造成视网膜血管管腔 狭窄、堵塞。 2.视网膜血管血流异常 由于糖尿病人血小板黏附和聚集 性增强，纤维蛋白溶解活性降低，使全血黏度增高，血液呈高凝状 态。加之血浆纤维蛋白原增加，使红细胞的变形能力降低，造成微 血管内血流淤滞及微血栓形成。 (二)糖尿病视网膜病变的临床表现 1. 临床表现 糖尿病视网膜病变的早期，仅有视网膜微静脉 扩张、出现微血管瘤及出血和渗出性改变。如果病变未波及到黄 斑部，病人的中心视力可完全正常，仅在眼底检查时发现有上述病 变。如果病变波及黄斑区，发生囊样水肿，就会严重影响视力。若 病情进一步发展，发生继发新生血管性青光眼或发生视网膜脱离， 常可引起失明。 2.分期我国目前以1985年全国第三届眼科学术会议通过 的"糖尿病视网膜病变分期标准"为依据，由轻到重分为单纯型和 增殖型二型六期(见表12)。 表12糖尿病视网膜病变分期标准

期别 | > 视网膜病变 单 | > I | > 微血管瘤，可伴有小出血点，如出血点较少易数为+,较多不易 纯 | > | > 数为++ 型 | > Ⅲ | > | | > 有黄白色"硬性渗出"或合并有出血斑点及小出血点 | | > | | > 有白色棉絮状"软性渗出"或合并有I、Ⅱ期病变及小出血点 增 | > IV | > 出现新生血管，有玻璃体出血 有新生血管和纤维增殖 殖 | > V | > 型 | > VI | > 有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离 注：当眼底出现增殖型视网膜病变时，常伴有糖尿病肾病及糖尿病性神经病变 (三)糖尿病视网膜病变的治疗 1.有效控制血糖 有效控制空腹及餐后血糖，使之接近正常 水平，是防治视网膜病变的基本措施。如果视网膜病变已经发生， 再去控制血糖，则效果较差。而且血糖控制的好坏，直接关系到视 网膜病变的轻重，糖尿病的病程越长，视网膜病变的发生率越高。 同时，视网膜病变的发生发展，与高血压有关。所以，必须在有效 控制血糖的同时，有效控制高血压，并积极防治全身的感染病灶， 并要戒烟，少饮酒，均有利于糖尿病视网膜病变的治疗。 2.光凝固治疗 激光治疗可直接凝固、封闭新生血管及渗漏 的微血管瘤，因而可减少玻璃体出血的危险。同时，激光治疗可以 破坏毛细血管的闭塞区，以降低视网膜的新陈代谢，减少对氧的需 求，从而减少新生血管的发生。 3.糖尿病视网膜病变的药物治疗 目前尚无有效的早期预 防和控制的药物，导生明可减轻视网膜血管的渗漏，降低纤维蛋白 和球蛋白水平，降低血液黏稠度，减少血小板聚集因子的合成和释 放。开搏通(卡托普利)可明显改善单纯型视网膜病变患者的视网 膜毛细血管功能，减少渗出和微血管的生成，可延缓病变进展速 度。 (四)糖尿病视网膜病变的中医治疗 本病属中医"云雾移睛""视瞻昏渺""暴盲"等范围。 中医学把眼分为五轮，其中水轮即指瞳孔及其后方的连属组 织，在脏属肾，肾藏精，生髓，通于脑。《灵枢 ·海论>说："髓海不足 ......目无所见"。另外，肝开窍于目，肝受血而能视，肝和则目能辨 五色矣。消渴的基本病机为阴虚燥热、脾肾两虚。精血不足，则不 能上荣于目，故视物昏渺，眼前似有蚊蝇晃动；肝主疏泄，喜条达而 恶抑郁，若情志抑郁，进而郁久化火，郁阻睛络，或血热妄行于脉 外，则出现云雾移睛的证候。 1.气血两虚、目失所养 面色苍白无华或萎黄、头晕目眩、倦 怠乏力、视物昏渺，或眼前似有云雾飘动，纳差便溏，舌质淡，苔薄 白，脉沉细无力。治法：补益气血、益精明目。方药：八珍汤加减。 党参、白术、当归、谷精草、密蒙化各15g,茯苓、川芎、赤芍、陈皮、 生地、玄参、枸杞子、女贞子、草决明各10g。加减：若病人视力明 显减退，舌质紫暗有淤斑者，加琥珀末(冲服)3g、荒蔚子10g, 以 补 肾活血；若大便溏泻，加苍术10g、吴 茱 萸 6g,以燥湿温中；若眼底 出血者，加血余炭、阿胶(烊化)各10g, 以止血补血。 2.肝郁气滞、火热炽盛 口苦咽干，胸胁苦满，头晕目眩，心 烦失眠，视物昏蒙或眼前似有云雾动荡，溲赤便干，舌红苔黄，脉弦 数。治法：疏肝解郁、清热泄火。方药：丹栀逍遥散加减。当归、赤 芍、白芍、丹皮、栀子、郁金各15g, 云苓、白术、泽泻、薄荷、蝉蜕、白 蒺藜、夏枯草、龙胆草、木贼各10g。加减：若病人头晕目眩、急躁 易怒，加生龙骨、生牡蛎各15g,以清肝明目、重镇潜阳；若病人身 热、烦躁不眠者，加生地、玄参各15g, 仙鹤草10g, 以滋阴清热凉 血。 3. 肾虚精亏 头晕耳鸣，腰腿酸软，两目干涩，眼前似有蚊蝇 飞动或眼前一片乌黑，舌质淡红、苔薄白，脉细数。治法：补肾益精 明目。方药：驻景丸加减。当归、熟地、五味子、枸杞子、桑椹各 15g, 楮实子、川楝子、菟丝子、菊花、茯苓、生地、丹皮各10g 。加 减：若病人有眼底出血者加丹皮10g, 白茅根、旱莲草、仙鹤草各 15g,以凉血止血；若病人眼底出血日久不吸收者，加桃仁、红花各 10g,丹参15g,以活血化淤。 第二节糖尿病白内障 (一)糖尿病白内障的临床表现 糖尿病白内障可分两类，一类是真性糖尿病白内障，另一类为 糖尿病病人的老年性白内障。真性糖尿病白内障主要发生在1型 糖尿病病人，血糖未有效控制的病人多见，临床表现特点是双眼发 病，病情进展迅速，可在数日或48h 完全成熟。而糖尿病病人的老 年性白内障，其临床表现与非糖尿病人的老年性白内障相同，仅发 病的平均年龄较早，白内障成熟也较非糖尿病病人快，发病率也显 著高于同年龄组的非糖尿病病人。糖尿病病人白内障发病率为 48%,而非糖尿病病人中老年白内障发病率为10%。 (二)糖尿病白内障的治疗 1.手术治疗 无论是真性糖尿病白内障还是糖尿病病人的 老年性白内障，治疗原则首先是有效控制血糖，以减缓白内障的发 展。如白内障已经成熟，则在良好控制血糖、血压、预防感染、出血 的基础上，做白内障囊外摘除并植入人工晶体手术，术后应注意避 免感染。 2 . 药物治疗 药物治疗糖尿病性白内障目前尚在研究中，最 有效的药物是醛糖还原酶抑制剂(Sorbinil) 五羟黄酮、色酮类等。 此类药物不仅可以预防、还可以逆转糖尿病白内障的形成，目前尚 未用于临床。临床现在常用的有卡他林，同时辅助用维生素B 族、维生素E、维生素C 等 。 3**.中医治疗中医称白内障为"如银内障"、"园翳内障",**多 由脾胃虚弱、肝肾亏损或心肾不交，以致精气不能上荣于目所致。(1)脾胃虚弱：面色萎黄，精神倦怠，视力逐渐下降，舌淡苔白，脉沉细。治法：健脾益气。方药：冲和养胃汤加减。党参、茯苓、白术、当归、白芍、川芎、菖根各10g,羌活、防风、五味子、升麻各6g, 陈皮、生甘草各5g。加减：服药期间，可配合服用千金磁朱丸(<千金要方》)或石斛夜光丸(《审视瑶函》)。(2)肝肾阴虚：头晕目眩，耳鸣、视物不清，腰膝酸痛，面色苍白或憔悴，舌淡苔白，脉细数。治法：滋养肝肾、壮水制火。方药：明目地黄丸加减。生地、熟地、山药、萸肉、茯苓各15g, 当归、丹皮、泽泻、银柴胡、五味子各10g。(3)心肾不交：主证为头晕耳鸣、虚烦不眠、视物模糊、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数、尺脉弱。治法：摄纳浮阳、镇心明目。方药：磁朱丸加味。建曲120g, 磁石60g, 朱砂30g, 石决明60g。共为细末，水泛为丸，如梧桐子大，每服4g, 每天2次。 第三节糖尿病青光眼 (一)糖尿病青光眼的临床表现 糖尿病青光眼有两类，一类为原发性慢性开角型青光眼，是糖 尿病常见的眼科并发症，发病率为9%~14%,其发病原因与糖尿 病本身为多基因、多因素致病有关。另一类是糖尿病病人的继发 性青光眼，发病率为1.8%,而非糖尿病患者发病率为0.36%,其 他发病原因是在糖尿病视网膜病变的基础上，发生缺血和新生血 管，引起虹膜与新生血管粘连，逐渐使前房角闭锁，眼压升高而发 生青光眼。原发性开角型青光眼临床表现通常为视野下方缺损， 伴有眼胀、头痛、视力减退，看灯光周围出现红绿彩环；继发性青光 眼临床表现为眼球或眼眶周围疼痛、视力明显下降、眼压增高、瞳 孔中度散大及虹膜红变。 (二)糖尿病青光眼的治疗 1.预防性治疗 对并发有视网膜缺血性病变的病人及时施 行氩激光光凝治疗；对白内障需施行晶体摘除术者，应作囊外摘 除 。 2.保护残余视力的治疗 降低眼压的治疗，可用乙酰唑胺或 贝特舒滴眼或静脉滴注20%甘露醇，有一定降低眼压作用，但虹 膜粘连所引起的房角闭锁是不可逆的，药物治疗往往难以获效。 可在48h 内进行手术治疗，可行阀门引流管植入滤过性手术，或行 滤过性手术合并注射5-氟尿嘧啶(5-FU)。 对于虹膜红变的治 疗，可施行氩激光全网膜光凝治疗，可获一定疗效。对于已经丧失 视力的青光眼病人，治疗是为了减轻疼痛，可用阿托品或类固醇激 素滴眼，或球后注射利多卡因与乙醇混合剂，或施行眼球摘除术。 3 . 中医治疗 糖尿病青光眼属中医"绿风内障""青风内障", 多为七情所伤、肝风上扰所致，或因劳神过度、耗伤真阴，以致精液 不上承、瞳神失养、目络淤阻所致。临床表现头目旋晕，额角痛，牵 连眼眶、眼球及鼻颊，视觉昏蒙，瞳神为淡绿色。病情反复发作，每 发作一次，视力就减退一次，到后期瞳神变为金黄色，称为"黄风内 障",治疗更为困难。 (1)风热上扰：头痛剧烈，眼球胀痛，呕吐泛恶，白睛变红，黑睛 混浊，瞳神散大，视物昏花，舌红、苔薄黄，脉弦数。治法：疏风清 热、平肝潜阳。方药：绿风羚羊饮加减。羚羊角粉(冲服)、细辛各 3g, 菊花、防风、黄芩、白芷、知母各10g, 谷 精 草 1 5g, 大 黄 6g, 车 前 子(包煎)20g。加减：若病人兼见头目胀痛，眩晕耳鸣，瞳散神昏， 口苦咽干，失眠多梦者，可加服知柏地黄丸，每次9g, 每天2次；若 头痛呕逆，纳减神疲，加吴茱萸3g、姜半夏10g、生姜3片以温中散 寒止呕。 (2)阴虚火旺：头晕耳鸣，瞳散神昏，心悸失眠，口苦咽干，舌红 苔薄，脉弦细。治法：滋阴潜阳、清肝明目。方药：益阴肾气汤加 减。生地、熟地、山药各15g, 茯苓、枸杞子、当归、银柴胡、山萸肉、 麦冬各10g,泽泻、丹皮、知母、黄柏、五味子各6g。加减：若病人大 便燥结，加番泻叶9g,以泻热导滞；若胃纳欠佳，加青皮、神曲、麦 芽、山楂各9g,以清积化食。 第十二章糖尿病性神经病变 糖尿病性神经病变为糖尿病的常见慢性并发症之一，其发病

率国外报道占糖尿病病人的30%~50%,国内上海地区在1980 年调查10万人口中，新发现糖尿病病人150例，检出并发有神经 病变者占90%,其中以周围神经病变居多，占94.07%,植物神经 病变占62.2%,脑部病变占4.4%,脊髓病变占1.5%,颅神经病 变占0.74%。本病的发生多数是由于糖尿病长期高血糖状态未 得到有效控制，引起广泛的微血管病变，微血管基底膜增厚，导致 组织细胞供血不足以及神经细胞内蛋白糖基化，影响了神经系统 的功能所致。临床上分为周围神经病变、植物神经病变、颅神经病 变、脊髓病变、脑部病变、糖尿病肌营养不良症等。 第一节糖尿病周围神经病变 (一)糖尿病周围神经病变的临床表现 临床上比较多见的是股神经、坐骨神经、正中神经、挠神经、尺 神经、腓肠神经及股外侧皮神经麻痹症状，表现为四肢对称性疼痛 和感觉异常，其性质为深部刺痛、灼痛、钻凿痛，有时触觉过敏。疼 痛常常是在夜间睡眠数小时后加重，起床行走后减轻。感觉异常 表现为袜子或手套样的感觉减退或麻木感、虫爬感。发热或触电 样感觉；当病变涉及运动神经时，表现为对称性四肢肌力减退；当 病变影响到植物神经时，可出现血管舒缩障碍，引起皮肤苍白、青 紫、多汗或少汗，指甲软弱、毛发稀疏、脱落等神经营养失调现象。 病人可同时伴有夏科氏关节及下肢溃疡，部位常发生在跗遮部小 关节，出现肿胀、关节畸形、外翻、外转，但局部不发热，不红不痛。 非对称性多发性单神经病变以肢体近端运动障碍为主，起病 急、病情重，表现为股四头肌、骼腰肌及大腿内收肌萎缩、肌力明显 下降，使病人站立、行走及上下楼梯发生困难，腰、臀、髋、膝部剧烈 疼痛。 单一神经病变以颅神经病变多见，表现为一侧动眼神经麻痹、 或嗅神经、滑车神经及外展神经受累，表现为一侧上睑下垂、眼球 活动明显受限。有时单侧尺神经、桡神经或胫神经、腓神经损害， 可突出出现"垂足""垂腕"症状。 (二)糖尿病周围神经病变的治疗 本病早期是可逆的，应及时诊断，并严格控制高血糖、纠正脂 肪代谢紊乱，可望病情好转。在有效控制血糖和血脂的基础上，还 可配合应用以下药物治疗：①肌醇，每天2g 口服，3个月为1疗 程，可改善神经组织功能、减轻症状。②醛糖还原酶抑制剂 (Sorbinil) 每天口服250mg, 可减少神经组织中山梨醇和果糖的生 成，改善神经传导功能，使心脏神经传导功能及膀胱感觉功能得到 改善。③大剂量B 族维生素、地巴唑、ATP、 辅 酶A、月见草油、复 蛇抗栓酶等，均有助于改善症状。④对症治疗：疼痛明显者可用卡 马西平、阿米替林、丙咪嗪、奋乃静、慢心律等均有一定镇痛作用； 并发有腹泻者可用止泻药如次碳酸铋、鞣酸蛋白、止泻宁等。 (三)中医对糖尿病周围神经病变的治疗 本病属中医"痹症""痛证""痿证"范围。糖尿病久病不愈，耗 伤正气，引起气血不足，络脉空虚，气血运行不畅所致。 1. 气血亏虚 肢体麻木不仁、肢凉刺痛，以下肢为显著,入夜 疼痛更为剧烈，得温痛减，遇寒加重，面色恍白，神疲倦怠，自汗气 短，舌淡苔薄白，脉沉细。治法：补益气血，疏经通络。方药：补阳 还五汤加减。黄芪、当归、丹参各15g, 赤芍、白芍、杜仲、桑寄生、 怀牛膝、薏苡仁各12g, 丹皮、生地、苍术、地龙、僵蚕各10g 。加减： 病人肌肉萎缩、消瘦者，加白术、陈皮各10g,党参、山药各15g,以 健脾益气；若病人疼痛剧烈者，加姜黄、元胡各10g,以通经止痛； 病人腰膝酸痛者，加川断、怀牛膝各15g,以益肾通血脉。 2 . 肝肾 阴 亏 型 主证为手足麻木，伴四肢挛急、疼痛，腰脊酸 软，咽干耳鸣，肌肉萎缩无力，五心烦热，舌红少苔，脉细数。治法： 补益肝肾、滋阴清热。方药：虎潜丸加减。当归、白芍、熟地、龟板 各15g,枸杞子、巴戟天、补骨脂、杜仲、怀牛膝、紫河车各10g。加 减：若病人筋脉拘急，疼痛剧烈者，加丹参15g, 木瓜10g,以疏通经 络、活血化淤；病人面色无华，心悸怔忡，肌肉疼痛者，加黄芪、鸡血 藤各15g, 桑枝10g,以益气活血、舒筋通络。 第二节糖尿病植物神经病变 据统计，糖尿病植物神经病变发病率占糖尿病患者的20%~ 40%,临床表现多样化，症状轻重不一，无特异性，常被误认为其他 原因所致，所以实际发病率可能更高。本病有时症状非常严重，甚 至猝死，极大地影响病人的生活质量。 (一)糖尿病植物神经病变的临床表现 1 . 心血管系统的临床表现 窦性心动过速最为常见，心率一 般每分钟达90次~100次，不受呼吸、体位变动的影响。说明病 人交感神经兴奋性相对增强。晚期常出现体位性低血压，在久蹲、 久坐或久站后出现头昏、眩晕，而在立即蹲下或躺下后迅速缓解。 或者在起床时出现头昏、眩晕、无力，严重者可出现一过性黑朦、视 力损害、晕厥或猝然跌倒。上述表现说明交感神经传出纤维受到 损伤，因而血管收缩反射失常。本病还可并发其他植物神经失调 症状，如下肢无汗而冷，胸、背及头、颈、上肢大汗淋漓，病人既怕冷 又怕热等。 无痛性心肌梗塞为本病严重并发症，由于内脏传入神经受损， 虽然心肌缺血严重但病人没有心痛症状。大约有32%～42%的 糖尿病人心肌梗塞时无心痛症状，但可引起严重心律紊乱、心源性 休克、心力衰竭，甚至引起病人猝死。所以，对于糖尿病人胸部轻 微的不适或气急等表现，都应引起高度重视而积极治疗。 2 . 泌尿生殖系统的临床表现 ①性功能障碍。男性糖尿病 人50%～70%可出现阳痿症状，与糖尿病引起骶髓植物神经损伤 有关。病人通常起病缓慢，早期表现为间歇性，病人勃起持续时间 变短，以后逐渐发展为完全不能勃起。部分病人可表现为逆行射 精而造成男性不育症。女性病人可表现为性高潮消失，阴道分泌 减少而干燥，常伴有性交疼痛。②神经源性膀胱。糖尿病病人 70%～80%可出现神经源性膀胱，多见于病程后期。临床表现为 膀胱无张力、尿潴留和尿失禁。早期表现为排尿间歇期延长，尿流 速减慢，以后出现排尿不尽或排尿淋沥现象，病人感觉下腹部胀 痛、尿痛、尿急、尿频但又无力排尿，少数病人出现充盈性尿失禁。 主要原因是感觉神经传入纤维受到损伤，引起膀胱充盈感觉障碍 和逼尿肌的反射活动障碍。 3.消化系统的临床表现 病人表现为慢性反复发作的便秘、 腹泻、大便失禁、腹痛、恶心、呕吐及食管运动异常。或病人便秘与 腹泻交替出现。①胃麻痹。病人由于胃张力减弱、胃排空迟缓，导 致胃扩张，常见症状为中上腹不适、食欲减退、食后饱胀、恶心、呕 吐、体重明显减轻。少数病人仅表现为上腹部饱胀、烧灼感和腹 痛。②肠道功能紊乱。占糖尿病病人的10%～20%,病变在小肠 则以腹泻为主，病变在大肠则以便秘为主。糖尿病病人由于高血 糖，引起大肠慢性失水，约2/3的糖尿病人早期均有程度不同的便 秘倾向，有时大便呈块状、栗子样，常数日1次，病人往往需润肠药 或灌肠。而大约20%的糖尿病病人表现腹泻，有时便秘与腹泻交 替出现。腹泻病人大便呈糊状，或先干后稀，尤其以餐后、黎明前 或半夜为多见，半数腹泻病人有大便失禁，表现为频繁排出少数半 成形的粪便。有时表现为小肠吸收不良综合征，病人极度消瘦、胃 纳极差、食后即泻，大便呈水样， 一日4次~5次至20余次不等。 (二)糖尿病植物神经病变的治疗 有效地控制血糖是治疗糖尿病植物神经病变的根本措施，可 明显改善症状和体征。在控制血糖的基础上，再根据各系统病变 的特点，采取相应的治疗措施。 1. 心血管系统病变的治疗 对于体位性低血压，治疗主要是 为了缓解症状。应补充足够的液体，如适当摄入高钠食物、适量饮 啤酒、进食奶酪，睡眠时头部抬高30°,并穿弹力裤及弹力袜，平时 注意避免突然变换体位。药物治疗可选用氟氢考的松、甲氧安福 林、消炎痛、咖啡因、生长抑素等。 2. 泌尿生殖系统病变的治疗 对神经源性膀胱的治疗应有 效控制血糖，并鼓励病人每隔3~4h 定时排尿，对急性尿潴留可施 行腹部按压、小腹热敷。药物可选用乌拉胆碱、酶抑宁、酚苄明，并 用抗菌药物预防尿路感染。对阳痿的治疗，应在有效控制血糖的 基础上，进行心理疏导，减轻病人的抑郁和性焦虚。药物可选用育 亨宾10mg, 每天3次~4次；苯氧丙酚胺，每天10~20mg; 阿朴吗 啡或阴茎海绵体注射罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素均有肯定的短暂 疗效。对于逆行射精的病人，可选用嗅苯吡胺8mg, 每天2次或丙 咪嗪25mg, 每天3次或静脉注射脱羟肾上腺素60mg。对于女性 病人表现阴道干燥者，可用雌激素霜或阴道润滑剂。 3.消化系统病变的治疗 对胃麻痹病人的治疗应少量多餐， 禁用三环类抗抑郁剂如丙咪嗪、阿米替林、多虑平等，禁用阿片类、 酚噻嗪类如双氢克尿噻及抗胆碱类如阿托品等药物。上腹饱胀可 用胃复安，每次饭前半小时服10mg,每天3次~4次或吗叮啉 10mg 饭前半小时服，每天3次或乌拉胆碱10mg, 每天4次或西沙 必利10mg, 每次饭前半小时服，每天3次~4次。对于便秘的病 人应给予高纤维素饮食，服通便药如大黄苏打片或番泻叶，亦可灌 肠。腹泻病人应对症治疗，可选用胃复安、可待因、阿托品、生长抑 素，也可用利福霉素、四环素、甲硝唑等。 (三)糖尿病植物神经病变的中医治疗 1. 体位性低血压的辨证施治 本病属中医"眩晕""厥证"范 围，眩晕为病人头晕目眩、视物眼前发黑、站立不稳；厥证为手足逆 冷，病重者不省人事。 (1)肾精不足：头晕耳鸣，失眠健忘，腰膝酸软，遗精早泄，精神 不振，舌红苔薄，脉弦细。治法：滋阴补肾。方药：知柏地黄丸加

减。山药、生地各15g, 生龙骨、生牡蛎、磁石各20g, 知母、黄柏各 6g, 茯苓、泽泻、萸肉、丹皮各10g 。加减：若病人表现失眠健忘明 显者，加酸枣仁、柏子仁各15g, 远志、菖蒲各10g,以宁心安神益 智；病人兼有遗精早泄者，加金樱子、芡实各15g,以涩精止遗；病 人兼耳鸣显著者，加桑寄生、五味子各15g, 以补益肝肾。 (2)脾肾阳虚：面色苍白、形寒肢冷、腰膝或少腹冷痛、下利清 谷，舌淡苔白滑，脉沉弱。治法：温补脾肾、回阳散寒。方药：通脉 四逆汤加味。制附片6g,干 姜 3g,甘 草 5g,桂枝、白芍各10g,人 参、黄芪各15g。 2. 糖尿病神经源性膀胱的辨.证施治 本病属中医"五淋""癃 闭"范围，淋指小便频数短涩、淋沥不尽；癃闭指小便排出困难，甚 至点滴不出。 (1)气淋：少腹胀满拘急，小便短涩，淋沥不尽，神倦乏力，食欲 不振，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补中益气、利湿通淋。方药：补 中益气汤加减。黄芪、党参、薏苡仁各15g, 白术、茯苓、柴胡、当 归、车前子(包煎)各10g, 甘 草 5g。加减：病人兼五心烦热、舌红少 苔者，加龟板、旱莲草各15g, 女贞子10g, 以滋阴清热；若病人尿痛

甚者加瞿麦、篇蓄、滑石各10g, 以利水通淋。

(2)阴虚癃闭：尿少色赤，小便淋沥或不通，头晕目眩，腰膝酸 软，五心烦热，口干咽燥，神疲倦怠，舌红、苔白或微黄，脉细数。治 法：滋阴通关。方药：滋阴通关丸加味。知母、黄柏各10g, 肉 桂 3g,炙龟板15g。加减：若病人小便艰涩者加冬葵子、海金砂各 10g,以利水通淋。

阳虚癃闭：神疲气短，面色恍白，小便滴沥不尽或不通，腰以下 发凉，舌淡苔白，脉沉细无力。治法：温补肾阳，通利膀胱。方药： 济生肾气丸加减。熟地、山药、川牛膝、益母草各15g, 丹皮、茯苓、 泽泻、萸肉、车前子(包煎)、菟丝子、杏仁各10g,制附片、肉桂各 6g。加减：若病人欲小便而少腹坠胀便不出者，加乌药10g,以 行 气散寒。

3.糖尿病阳痿的中医辨证施治 本病属中医"痿证"范围，脾 胃虚弱，肝失疏泄，肾精亏耗，易致阳痿。

(1)命门火衰：面色恍白，神疲乏力，头晕目眩，腰膝酸软，阴茎 痿而不起，射精无力，早泄滑精，四肢发凉，失眠健忘，或五更泄泻， 舌淡红、苔薄白，脉细数。治法：温肾壮阳。方药：肾气丸加减。补 骨脂、覆盆子、熟地、仙灵脾、肉苁蓉、何首乌、生龙骨各15g, 巴 戟 天、山萸肉、菟丝子、枸杞子、女贞子各10g, 制附片、肉桂各6g 。加 减：若病人早泄者，加芡实、锁阳各10g, 金 樱 子 1 5g, 以收涩固精； 病人有五更泄者加补骨脂12g, 肉 豆 蔻 6g, 赤 石 脂 1 2g, 以温补命 门而止泻。

(2)心脾两虚：阴茎痿软不起，举而不坚，伴面色萎黄，精疲乏 力，气短懒言，肠鸣泄泻，舌淡苔薄白，脉沉细。治法：补心脾、壮肾 阳。方药：归脾汤加减。黄芪、党参、仙灵脾各15g,白术、茯苓、远 志、酸枣仁、当归、菟丝子各10g,制 附 片 6g。加减：若病人伴有脱 肛、内脏下垂者，加升麻3g,柴 胡 6g,以提升中气；若滑精早泄者， 加芡实10g, 金樱子、阳起石各15g, 以壮阳、收涩止遗。

4. 糖尿病胃肠并发症的辨证施治

(1)胃麻痹。饮食停滞：嗳气厌食，脘腹胀满，进食后加剧，吐 后腹胀减轻，朝食暮吐，暮食朝吐，呕吐物为不化的宿食，舌质淡、 苔厚腻，脉滑数。治法：消食化滞、和胃降逆。方药：保和丸加味。 茯苓、莱菔子各12g, 法半夏、厚朴、苍术、藿香、山楂、炒麦芽各 10g, 陈 皮 6g, 甘 草 5g 。脾胃虚寒：面色苍白，食欲不振，胃脘痞闷， 饮食稍多即吐，呕吐时作时止，口干不欲饮、四肢不温、大便溏薄， 舌淡苔白，脉缓。治法：温中健脾、降逆止呕。方药：理中汤合旋覆 代赭汤加减。党参、山药、白术、代赭石各15g, 法半夏、干姜、旋复 花(包煎)、鸡内金各10g, 甘 草 5g 。加减：若病人大便溏者去代赭 石，加赤石脂15g, 以收涩固肠；肢冷脉细弱者，去代赭石，加赤石 脂15g,丁香、吴茱萸、制附片各6g,以回阳温中散寒。胃阴不足： 时作干呕，口燥咽干，似饥而不欲食，大便秘结，舌红少津，脉细数。 治法：滋养胃阴，降逆止呕。方药：麦门冬汤合增液汤加减。太子 参20g, 麦冬、粳米各12g, 法半夏、竹茹、石斛、生地各10g, 天 花 粉、沙参各15g。加减：若病人呕吐剧烈者，加代赭石15g、旋复花 (包煎)10g,以和胃降逆。

(2)肠功能紊乱。气虚便秘：面色恍白，神疲气怯，大便秘结， 或欲便而无力、汗出气短、倦怠形寒，舌淡嫩、苔薄白，脉虚弱。治 法：益气润肠。方药：补中益气汤加味。黄芪、党参各15g, 云芩、 当归各12g,白术、枳壳各10g,陈皮、柴胡各6g,升 麻 3g、甘 草 5g。 加减：若病人大便燥结甚者，加莱菔子、紫苑、全瓜蒌、杏仁各10g, 以润肠通便。血虚阴亏便秘：面色恍白或萎黄，头晕心悸，大便干 燥，努挣难下，舌淡苔薄白，脉细数。治法：滋阴养血、润肠通便。 方药：〈尊生》润肠丸合五仁丸加减。当归、生地、郁李仁各15g, 麻 仁、桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、枳壳、玄参各10g。加减：若病人 血虚有热，表现心烦口干者，加生首乌15g, 玉竹、知母各10g, 以 生 津清热。脾肾阳虚泄泻：肠鸣泄泻、常在午夜后至清晨之间发作，