第6部分

生体位性低血压，即病人由卧位起立时收缩压下降超过4kPa (30mmHg), 舒张压下降超过2.67kPa(20mmHg), 并伴有头晕、眼 前发黑(视力障碍)、软弱无力、心悸、大汗淋漓、甚至昏倒。尤其是 在口服降压药、利尿药、三环类抗抑郁剂、血管扩张剂等药时更易 发生。 (4)猝死：本病常因各种应激状态，如情绪激动、手术、麻醉、感 染等而导致猝死，临床多见于严重心律失常或发生心源性休克，起 病突然，病人仅感短暂胸闷、心悸，很快发展至严重休克、昏迷而死 亡。 (三)治疗糖尿病冠心病的方法 (1)一般治疗：病人应卧床休息，并安慰病人，解除思想顾虑。 同时给病人吸氧、止痛，进易消化、低脂、低盐饮食，不宜过饱，并保 持大便通畅。 (2)有效控制患病因素：降血压可选用血管紧张素转换酶抑制 剂，如卡托普利、恩那普利、赖诺普利、福辛普利等，α1受体阻滞剂 如哌唑嗪(脉宁平)、达扎唑嗪等，a₂ 受体激动剂可乐定，钙通道拮 抗剂尼群地平、尼莫地平、尼卡地平等，β受体阻滞剂心得安、阿替 洛尔、美多心安等。降血糖可用胰岛素，但必须防止发生低血糖， 因低血糖可引起心动过速而加重心脏负担，引起心肌缺氧，加重心 肌梗塞和引起严重并发症。所以，应使血糖保持在稍高于正常的 范围为宜。降血脂可选用苯氧芳酸类药物如安妥明、非诺贝特、吉 非贝齐等，结合树脂类如考来烯胺、考来替泊等，3-羟-3-甲戊 二酰辅酶A 还原酶抑制剂如洛伐他汀、塞伐他汀等，还可选用烟 酸、烟酸肌醇脂、鱼油制剂等。 (3)抗凝治疗：可选用法华令、肝素或阿司匹林等。 (4)促进侧支循环和增加冠脉循环的药物：可选用硝酸酯类如 消心病、长效异乐定、丽珠欣乐等，溶栓药物如链激酶和尿激酶等， 抗血小板聚积的药物如潘生丁。对于恢复期病人有适应证者，可 做冠状动脉支架术(PTCA) 及冠脉架桥术，以重建血液循环。

(5)治疗并发症：病人并发有严重心律失常、心力衰竭或心源 性休克时应及时做相应处理。

(四)中医辨证论治

糖尿病冠心病属中医"胸痹""真心痛"范围，是在糖尿病以阴 虚为基本病理的基础上，兼有痰浊、血淤、寒凝等因素，造成气血不 畅、因虚致实及虚实夹杂的病证。

1.胸痹(心绞痛)

(1)心血淤阻：心胸阵痛如刺如绞，痛处固定不移，入夜为甚， 伴胸闷心悸，面色晦暗，舌质紫暗，或有淤斑，舌下络脉青紫，脉沉 涩或结代。治法：宽胸理气、宣痹止痛。方药：四逆散合丹参饮加 减。丹参15g, 全瓜蒌12g, 柴胡、白芍、枳实、郁金各10g, 黄连、砂 仁、甘草各6g。加减：伴口苦咽干、急躁易怒、头晕目率者，加丹 皮、焦山栀各10g,生地15g,以清泄肝火，加石决明12g,菊花10g, 以平肝潜阳；胸闷、憋气者加法半夏、桔梗各10g, 以化痰和中，通 利百脉；失眠多梦者，加柏子仁、酸枣仁各15g, 以养心安神；胸痛 甚者加川楝子、元胡各10g,以行气活血止痛。

(2)寒凝血脉：心胸闷痛，遇寒而作，形寒肢冷，心悸气短，甚者 喘息不得卧，舌质淡、苔白滑，脉沉细或弦紧。治法：温阳通痹、散 寒止痛。方药：参附汤合枳实薤白桂枝汤加减：人参、丹参各15g, 枳实、薤白、桂枝、法半夏、瓜蒌各10g,制 附 片 6g,炙 甘 草 5g。加 减：若阴寒内盛、胸闷憋气、四肢逆冷较重者，合用当归四逆汤加减 (当归、赤芍、红花、桂枝各10g, 细 辛 3g, 制川乌、炙甘草各5g。)以 温经散寒、宣痹通阳；若寒邪郁久，化热伤阴，而见心悸怔忡，气短 喘促，舌嫩红脉弱者，加用太子参15g, 麦 冬 1 2g, 五 味 子 6g,以 益 心气，养心阴而生脉。

(3)痰浊内阻：胸闷憋气、气短喘促，肢体沉重，多为形体肥胖， 脘痞，痰多口黏，苔腻脉滑。治法：化痰下气、宣痹止痛。方药：瓜 蒌薤白半夏汤加减：全瓜蒌15g, 薤白、法半夏、黄芩、陈皮、云苓、

枳实各10g,甘 草 5g。加减：痰湿蕴而化热，表现心烦口干，痰多黄 稠，大便秘结，舌红、苔黄腻，脉滑数者，加黄连9g, 以清热燥湿；痰 浊内盛，胸闷憋气重者，加郁金9g, 檀 香 6g, 以行气解郁、散寒止 痛；胸痛剧烈者，加元胡10g, 丹参15g, 以理气活血止痛。 (4)心气虚弱型：主证为心胸隐痛，反复发作，胸闷气短，动则 喘息，心悸易汗，倦怠懒言，面色恍白，舌质暗淡或有齿痕，苔薄白、 脉弱或结代。治法：补气养血、活血化淤。方药：养心汤加减。党 参、黄芪各15g, 丹 参 3 0g, 当归、郁金、赤芍、川芎、柏子仁、酸枣仁 各 1 0g, 五 味 子 6g 。加减：心胸疼痛不安者，加龙骨、珍珠母各 15g;阳虚肢冷自汗，倦怠乏力明显者，加桂枝、淫羊藿各10g,制 附 片 6g, 以温阳散寒、宣通经脉；胸闷有痰者，加全瓜蒌15g, 菖蒲、远 志、薤白各10g,以宣痹通阳。 (5)心肾阴虚型：主证为心胸隐痛，久发不愈，心悸盗汗，心烦 少寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，气短乏力，舌红苔少，脉细数。治法：滋 阴补肾、养血安神。方药：四物汤合归脾汤加减：党参、黄芪、当归 各 1 5g,白芍、川芎、生地、茯苓、白术、酸枣仁、柏子仁各10g。加 减：胸痛甚者加元胡10g, 或服冠心苏合丸2粒，以芳香温通止痛； 血虚明显者，加阿胶(烊化)10g,以补血。 2.真心痛(急性心肌梗塞) 本病是在心脏冠状动脉粥样硬 化加重后，引起冠状动脉闭塞，部分心肌因严重持续地缺血而发生 急性坏死。本病特点是发病急、变化快、死亡率高，通常应以西医 抢救为主，中药辨证亦可配合使用。早期以痰淤邪实为主，病情继 续发展后即为阴阳两虚、虚中夹实、虚实夹杂。 (1)气虚血淤：为突然发作剧烈的心胸疼痛，心痛彻背、背痛彻 心，伴心悸气短，肢冷自汗，躁动不安，舌体胖大有齿痕、淤斑或淤 点，苔薄白，脉弦细无力。治法：益气活血化淤。方药：补阳还五汤加减。党参、黄芪、丹参、郁金各15g, 当归、赤芍、川芎、黄精、红花各10g,炙甘草5g,三七(冲服)3g。加减：因疼痛而紧张、焦虑者加

茯神、酸枣仁、生龙骨各15g, 珍珠粉(冲服)1g, 以安神定志；汗出 肢冷，"手足青、冷至节"者，加淫羊藿15g、桂 枝 9g、制 附 片 6g, 以 温运心阳、宣通经脉；胸闷有痰者，加菖蒲、远志、薤白各10g, 全 瓜 蒌 1 5g,以宣痹通阳。

(2)气阴两虚：胸闷心痛、气短心悸、躁动烦渴、大便干燥、舌绛 无苔、脉细数无力或见结、代脉。治法：益气养阴、活血化淤。方 药：生脉散加味。黄芪、丹参、玄参、生地、全瓜蒌各15g, 西洋参、 麦冬、五味子、赤芍、玉竹各10g, 炙 甘 草 5g。

(3)阴虚阳亢型：主证为胸闷心痛，眩晕面赤，烦躁易怒，五心 烦热，口渴咽干，大便干结，舌质红、苔薄黄，脉弦滑数。治法：滋阴 潜阳。方药：镇肝熄风汤加减。代赭石、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、 生地、白芍、怀牛膝各15g, 夏枯草、丹皮、桑寄生、钩藤各10g, 青 木 香、炙甘草各5g。加减：大便干结重者，去生龙骨、生牡蛎，重用生 地 4 5g,以润肠通便；胸痛甚者加丹参15g,桃仁、赤芍、丝瓜络各 10g,以活血通络止痛。

(4)心阳暴脱型：突然心胸剧痛，胸闷憋气，口唇爪甲青紫，面 色苍白，大汗淋漓，四肢厥逆，烦躁或谵妄，昏厥不省人事，舌体胖 大、紫暗，苔白腻，脉微欲绝。治法：回阳救逆。方药：参附汤加味。 人参15g,黄 芪 3 0g,制 附 片 6g,山萸肉10g,干姜、炙甘草各5g,肉 桂 3g。加减：胸痛不止者，加当归、赤芍、川芎、红花各10g,丹 参 15g,以活血止痛；汗出不止者，加生龙骨、生牡蛎各15g,以收涩止 汗；亦可用生脉注射液、参麦注射液及四逆注射液。

(5)肾阳虚衰型：主证为胸闷憋气，心胸疼痛，心悸气短，喘息 不得卧，口唇、肢节青紫，四肢厥逆，大汗淋漓，尿少身肿，舌体胖 大，舌质紫暗，脉微细或结代。治法：温阳利水。方药：真武汤加

味。人参、白术、茯苓、桂枝、赤芍、白芍、桃仁各10g,丹参、益母草各15g,制附片、生姜各6g。加减：尿少者合用五苓散、五皮饮以利水消肿。 第三节糖尿病脑血管病 糖尿病性脑血管病是糖尿病致死、致残的主要原因之一，其发 病率为非糖尿病者的2倍~3倍。据报道，糖尿病病程5年以下 的病人，脑动脉硬化发生率为31%,而5年以上者发生率为70%。 其临床特点为脑梗塞明显多于脑出血，脑梗塞部位以中小血管或 腔隙性梗塞为主，而脑出血以丘脑、脑干、小脑等部位较多见。 一、糖尿病脑血管病的病因 1. 高血糖 高血糖不仅可使动脉血管内皮细胞损伤、内膜增 厚、血管壁通透性改变、脂质沉积在动脉血管壁上，从而形成粥样 硬化斑块；而且可使脑细胞无氧酵解增加、乳酸积聚，造成脑细胞 损伤，促使急性脑缺血的发生。 2. 高血压 糖尿病常并发高血压，高血压所产生的血管内压 力增高，容易加重动脉硬化和狭窄，促使脑卒中发生。据临床研究 报道，糖尿病高血压脑卒中的发生率为非糖尿病者的6倍。 3.血液高黏度和高凝状态 糖尿病人糖化血红蛋白增多，使 红细胞黏附性增强、聚集增快、变形能力减弱；加之血小板的黏附 性增强、血浆纤维蛋白原增加，使血流缓慢、淤滞，导致组织细胞缺 氧，以致血管内微小血栓形成，更加重了血液的高黏度、高凝滞状 态，促使脑供血不足，脑梗塞的发生。 二、糖尿病脑血管病的临床特点 (1)糖尿病脑血管病主要临床表现为脑梗塞，仅少数病人表现 为短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血。 (2)糖尿病脑梗塞以中小动脉梗塞和多发性病灶较多见，如以 椎---基动脉支配的小脑、脑干和大脑中动脉支配的大脑皮层和皮 层下部位较多见，临床表现为反复轻度脑卒中发作，病人表现痴 呆、震颤麻痹、小步态、共济失调或偏瘫等症状。 三、糖尿病脑血管病的治疗 1 .一般治疗 急性期应卧床休息、少搬动，尽量避免不良刺 激，维持病人营养，注意水及电解质平衡。慢性期病人应有效控制 高血糖、高血压，保持心情舒畅、避免劳累、精神紧张，并要控制饮 食，使体重维持在接近标准体重的水平，限制钠盐摄入，以每天5g 以内为宜。 2 . 缺血性脑血管病 包括脑动脉硬化、短暂性脑缺血和脑梗 塞的治疗，主要有以下六点。①抗血小板凝聚治疗。小剂量阿司 匹林、潘生丁、噻氯匹啶、维脑路通。②溶栓疗法。可选用链激酶、 尿激酶治疗。③抗凝治疗。可选用法华令、肝素。④血液稀释疗 法。可用低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉治疗。⑤血管扩张剂。可 用罂粟碱、烟酸等。⑥降低颅内压。可用20%甘露醇、速尿等。 3. 出血性脑血管病的治疗 急性期防止继续出血、降低颅内 压和防治并发症，具体措施包括以下四点：①止血。可选用6-氨 基己酸、抗血纤溶芳酸、安络血、止血敏等。②降低颅内压。可选 用20%甘露醇、25%山梨醇、10%甘油、速尿等。③脑代谢活化 剂。可选用能量合剂、胞二磷胆碱、细胞色素C、脑活素等。④防 治并发症。防治肺部感染、尿路感染、褥疮，对于消化道出血的防 治，可用雷尼替丁静脉或肌肉注射及6-氨基己酸等止血药。 四、糖尿病脑血管病的中医治疗 糖尿病脑血管病属中医学的"中风""偏枯""眩晕""头痛"等范 围，中医认为，此病以虚为本，以实为标，虚在气血，实在风、火、痰、 淤。 (一)脑出血

1.急性期发病1~2星期内为急性期，临床表现有闭证与

脱证之分。 (1)闭证：昏迷、偏瘫、口眼歪邪、面赤身热、牙关紧闭、肢体强 硬、二便不通，舌红苔黄、脉弦滑数。治法：清肝、熄风、开窍。方 药：可先用安宫牛黄丸，每天2次，每次1丸灌服或鼻饲；亦可用至 宝丹，每天2次，每次1丸灌服或鼻饲。汤剂用羚羊钩藤汤加味： 钩藤、生大黄(后下)、石决明、全瓜蒌、丹参各15g,黄芩、栀子、赤 芍、白芍、玄明粉(冲服)各10g, 羚羊角粉(冲服)3g, 参三七(冲服) 6g,炙 甘 草 4g, 竹沥汁30ml 。加 减：如大便畅通后，减大黄用量至 9g, 去玄明粉；血压过高者，加怀牛膝、川牛膝各15g, 夏枯草、草决明各10g;若病人壮热、面赤、烦躁者，加生石膏、寒水石各30g。水 煎300ml, 分3次灌服或鼻饲。 (2)脱证：昏迷，偏瘫，口眼歪邪，面色苍白，肢体软瘫，手撒遗尿，四肢逆冷，舌淡苔白，舌短缩，脉微欲绝。治法：回阳固脱。方药：参附汤加味。人参30g、制附片15g、五味子15g。加减：若病人汗出不止者，加生龙骨、生牡蛎各30g; 若神昏者加菖蒲、远志各10g; 若四肢厥逆、面红目赤、脉洪大无根者，为阴阳俱脱之证，加生 龙骨、生牡蛎、白芍各15g, 山萸肉10g。 2 . 恢复期 急性期过后，病人逐渐清醒，就进入恢复期。这 时候，病人虚证的本质显现，而淤血痰浊还留滞于经络，临床表现 以肢体瘫痪、语言不利为主要证候。 (1)气虚血淤：面部萎黄，疲乏无力，偏瘫，舌质暗淡或有淤斑，脉细弱或虚大。治法：补气活血、祛淤通络。方药：补阳还五汤加味。黄芪45g, 当归、赤芍、川芎、红花各10g, 丹参、鸡血藤、伸筋草、玄参各15g 。加减：若病人兼有口干咽燥、视力减退、腰膝酸软等肾虚证候者，加熟地、肉苁蓉、怀牛膝各15g, 焦杜仲、桑寄生、山萸肉各10g,以滋补肾阴；如兼见头痛眩晕者，加青木香、草决明、汉防己各10g, 以清肝、祛风、止痛；肢体活动恢复较慢者，加葛根、 山甲株、橘络、天竺黄各10g, 以化痰通络。 (2)阴虚阳亢：偏瘫、语謇、面红、头痛、烦躁，舌质红、苔薄黄而 燥，脉弦数。治法：滋水涵木、镇肝熄风。方药：镇肝熄风汤加减。 怀牛膝、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、生牡蛎各15g, 天 麻 1 0g, 钩 藤、生石决明、丹参、生地各12g。加减：若病人头晕、头痛、腰膝酸 软明显者，加首乌、桑寄生、枸杞子各10g,以滋补肝肾；若头晕目 眩突出者，加羚羊角粉(冲服)3g, 珍珠母15g, 菊花、夏枯草各10g, 以平肝潜阳；若病人兼有淤血阻滞而表现肢体麻木者，加桃仁、红 花、桑枝各10g, 赤芍、豨益草各15g,以活血通络。

3 .后遗症期 此期病程较长，病人因长期消耗而精气内损，

恢复比较缓慢。

(1)肝肾阴虚：肢体偏废，头晕耳鸣，心悸气短，腰膝酸软，阳 痿、遗精、早泄，夜尿频多，舌质淡胖、苔薄，脉沉细。治法：滋补肝 肾。方药：地黄饮子加减。熟地15g,巴戟天、山萸肉、石斛、麦冬、 肉苁蓉、茯苓各9g, 制附片、五味子、菖蒲、远志各6g, 肉 桂 3g。加 减：若病人表现语言謇涩明显者，加陈皮、胆南星、天竺黄各9g,以

化痰开窍。 (2)气血两虚、淤血阻络：主证为面色萎黄，倦怠乏力，半侧肢 体缓纵不收，舌质胖淡，苔白，脉细弱。治法：益气养血、活血通络。 方药：归脾汤合桃仁四物汤加减。黄芪、党参、丹参、熟地各15g, 白术、云苓、地龙、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花各10g。加减：若病 人表现下肢软弱无力者，加怀牛膝、焦杜仲各15g,桑寄生10g,以 补肝肾、强筋骨；若病人兼大便秘结者，加郁李仁、火麻仁各10g, 以润肠通便；若病人兼见夜尿增多者，加覆盆子、益智仁、桑螵蛸各 10g,以补肾固涩；如病人表现肢体瘫痪挛缩而疼痛者，加服大活络 丹或人参再造丸以补气血、强筋骨、通经活络。 (二)脑梗塞 本病是在脑动脉硬化的基础上，加之病人有淤血表现，即血流 缓慢、血小板凝聚性增强，血栓形成所致。临床以偏瘫表现为主。(1)气虚血淤：半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，舌强言謇，面色

苍白或萎黄、气短乏力，疲倦多汗，大便稀溏，指甲色暗，舌质淡、边 有齿痕，有淤斑或淤点，脉微细或虚大。治法：补气化淤、活血通 络。方药：补阳还五汤加减。黄芪45g, 怀牛膝、丹参、鸡血藤、豨 益草各15g, 当归、赤芍、川芎、红花、橘络、桑枝、炮山甲各10g。加 减：病人偏瘫日久不复，络脉淤滞不通者，加三七、水蛭、蜈蚣粉，比 例为2:2:1,研末，每天3次，每次3g,冲服，以增强化淤通络之力； 病人痰淤互结，表现肢体麻木不仁者，加炮南星、炒白芥子各10g, 竹沥10ml, 姜汁适量以化痰通络；如病人有热象，表现头晕目眩， 面色潮红，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数者，去黄芪，加黄芩、夏枯 草、栀子、草决明、菊花各10g,白芍、钩藤、石决明各15g,以清热平 肝 。

(2)肝肾阴虚、肝阳上亢证：头晕目眩，头痛耳鸣，心悸失眠，烦 躁易怒，口眼歪斜，半身不遂，舌强言謇，腰膝酸软，舌红苔黄，脉弦 细数或弦滑。治法：平肝熄风，化痰淤、通经络。方药：镇肝熄风汤 加减。代赭石(先煎)、生龙牡(先煎)各20g,怀牛膝、白芍、生地、 玄参各12g, 天冬、麦冬、钩藤各10g, 天麻、龟板各12g。加减：病 人眩晕明显者加菊花10g,以清肝热；肢体麻木明显者，加桑枝 10g, 僵 蚕 6g, 石决明、珍珠母、丹参各15g, 白蒺藜、红花各12g, 以 活血通络，清热平肝；病人舌謇痰多明显者，加石菖蒲、远志各 10g, 竹沥10ml 以清热祛痰；腰膝酸软明显者，加焦杜仲、石斛各 15g, 桑寄生10g, 以补益肝肾。

第四节糖尿病肢体血管病 糖尿病肢体血管病是以下肢动脉硬化及末梢血管病变引起循环障碍、甚至血管闭塞为主，发生糖尿病足部损害。约20%的糖 尿病人因足部损害而住院，糖尿病足部损害的患病率是非糖尿病 人的19倍。 一、糖尿病肢体血管病产生的原因 糖尿病肢体血管病主要表现为足部损害，其病因是在动脉粥 样硬化的基础上形成血栓，加之周围神经和植物神经病变，以及局 部感染，共同引起本病发生。由于植物神经紊乱使汗腺分泌减少， 皮肤干燥、皲裂、柔韧性减低；感觉减退或消失，使病变部位易受外 伤；神经病变使足部正常结构破坏而形成棰状趾、爪样趾、足弓塌 陷等，容易形成胼胝、溃疡和感染，引起骨髓炎。由于动脉粥样硬 化，局部血液循环障碍，白细胞功能和细胞免疫功能受损，微小的 损伤就能引起感染，而且易于扩散，形成糖尿病足部损害。 二、糖尿病肢体血管病的临床表现 下肢皮肤瘙痒、干燥、无汗、毳毛少，皮肤颜色变黑并伴有色素 沉着，肢端发凉或浮肿，肢端动脉搏动减弱或消失，深部及浅神经 反射迟钝或消失。患病肢端有刺痛、灼痛、麻木感，以及感觉迟钝 或感觉消失。患肢肌肉萎缩、肌张力减低，局部出现坏死、溃破、感 染久不收口。由于跖骨头下陷、跖趾关节弯曲而形成弓状足、棰状 趾、爪样趾等。 三、糖尿病肢体血管病的治疗 首先是严格控制血糖，临床实验证实，未控制的糖尿病人存在 白细胞功能受损，所以，需要用胰岛素控制血糖接近于正常水平。 对局部感染应选用广谱抗生素，对足部溃疡应彻底清疮，必要时可 配合高压氧疗法。如果足部溃疡经以上处理仍长期不愈合，或病 变出现腐败、局部或全身情况急剧恶化，可施行截肢术。 四、糖尿病肢体血管病的中医治疗 (一)内治法 1.湿热毒盛 患肢剧烈疼痛，昼轻夜重，喜凉怕热，局部皮肤 色紫暗，肿胀或黑、溃烂，脓液恶臭，趾端坏疽，烦躁易怒。舌红、苔 黄腻，脉弦数或洪数，足部趺阳脉及太溪脉微细或消失。治法：清 热解毒、活血止痛。方药：四妙勇安汤加减。当归、赤芍、玄参、银 花、连翘各15g, 蒲公英30g, 黄芪20g, 丹皮、白芷、苍术、黄柏、怀 牛膝各10g。加减：若疼痛剧烈者，加元胡、制乳香、制没药各10g, 以活血止痛；如兼大便秘结者，加生大黄(后下)9g,芒硝(冲服) 20g, 以通腑泄热。 2. 阳虚血淤 面色暗淡无华，患肢疼痛麻木，入夜尤甚，皮肤 苍白发凉，舌淡苔白，脉沉迟而细，趺阳脉微或消失。治法：益气温 阳、活血通痹。方药：阳和汤加减。黄芪、党参、当归、鸡血藤各 15g, 红花、赤芍、桂枝、木瓜各12g, 鹿角胶(烊化)10g, 川乌、全蝎 各 6g 。加减：若患肢厥冷、皮肤青紫者，加制附片10g, 怀 牛 膝 15g, 以加强温经通脉之力；若下肢疼痛剧烈者，加元胡、制乳香、制 没药各10g 以活血止痛。 (二)外治法 1. 外洗方 (1)未破溃期外洗方：乳香、没药、红花各15g, 桂枝、桑枝各 10g, 生姜100g, 葱根6个。水煎外洗，每天2次。 (2)已破溃期外洗方：黄连、黄柏、蒲公英、紫地丁各30g。水 煎外洗，每天2次~3次。 2.外敷膏 (1)未破溃期：白芷、赤芍、甘草各10g, 以上3味药共研细末， 麻油调和外敷。

(2)已破溃期：当归60g,白 芷 1 5g,白 蜡 6 0g,轻 粉 1 2g,甘 草

36g, 紫 草 6g, 血 竭 1 2g, 麻油100g。先将当归、白芷、紫草、入麻油 内 浸 泡 3d,然后入锅内慢火熬至微枯，去渣留汁，再入锅内煎滚， 入血竭化尽，再入白蜡，微火化开，倾入容器内，候片刻，再入研细 的轻粉，搅匀备用。此名生肌玉红膏，用于已破溃者外敷。 第九章糖尿病并发高血压

据临床研究发现，糖尿病人高血压的患病率比非糖尿病人高 54%,而且随着糖尿病病程的延长，高血压的患病率也在增高。

一、糖尿病并发高血压的发病因素

高血糖和高胰岛素血症能促使大动脉硬化，从而使收缩压增 高；由于糖尿病高胰岛素血症可刺激交感神经释放儿茶酚胺，使血 管紧张素Ⅱ的加压作用增强，引起动脉血压增高；同时高胰岛素血 症可使肾小管对钠的重吸收增加，使血容量扩张而促进血压增高； 高胰岛素血症还可刺激动脉壁平滑肌细胞增生肥大，使小动脉的 阻力血管增厚而引起血压增高。以上因素加之细胞内钙离子浓度 增高、镁离子减少和钠、钾离子代谢异常，以及肥胖和遗传等因素， 促使糖尿病人易于并发高血压。

二、糖尿病并发高血压的临床表现

(一)高血压病人的共同临床表现

早期可无症状，有时可有头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠多梦，听 诊可闻及主动脉瓣第二音亢进，心电图示左室肥厚。随病情进展， 可出现脑、心、肾等并发症的症状，如脑血管意外、冠心病、心肌梗 塞、高血压肾病等表现。

(二)糖尿病高血压特有的临床表现 (1)不伴有糖尿病肾病的糖尿病高血压：此时发生的糖尿病高 血压与高胰岛素血症、肥胖及脂代谢异常有关，多表现为收缩期高 血压(收缩压>18.7kPa, 即140mmHg), 而舒张压正常或稍低，脉 压增大，这是因为动脉粥样硬化，使血管顺应性降低的原因。 (2)伴有糖尿病肾病的糖尿病高血压：在糖尿病肾病初期，开 始有微量白蛋白尿时，即有轻度血压升高，随着糖尿病肾病的加 重，血压也进一步升高。 (3)糖尿病高血压病人的特有表现为卧位高血压而直立位低 血压，伴有植物神经功能紊乱的病人更容易发生。糖尿病人血管 压力感受器的反射反应因神经病变而变得迟钝，加之糖尿病人肾 素---血管紧张素---醛固酮系统活性降低，因此对血管的刺激作用 减弱；以及糖尿病人常并发肾脏损害，使尿蛋白丢失过多，引起低 蛋白血症而使血容量降低；再加上糖尿病易并发冠心病而使心肌 收缩力减弱。以上多种因素的综合作用，使糖尿病高血压病人在 体位改变时血管调节功能减弱，而发生直立性低血压。 三、糖尿病并发高血压的诊断 糖尿病并发高血压的诊断，首先要有糖尿病史，并符合1998 年第七届世界卫生组织国际高血压联盟(WHO/ISH) 制订的高血 压治疗指南，即高血压的诊断标准是收缩压(SBP)≥140mmHg (18.7kPa), 舒张压≥90mmHg(12kPa) (见表11)。在符合以上条 件的基础上，糖尿病高血压还应排除其他原因引起的继发性高血 压，主要包括：①肾性。急、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、狼疮肾炎、 多囊肾、肾盂积水等。②肾血管性。肾动脉粥样硬化、肾动脉狭 窄、肾动脉栓塞等。③肾外伤性。肾周围血肿、肾动脉血栓等。④ 内分泌性。甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、柯兴氏综合征、甲状旁 腺功能亢进、巨人症、肢端肥大症。⑤神经性。脑肿瘤、脑炎等。 ⑥血管性、动静脉瘘、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄等。⑦其 他如铊中毒、药物性如麻黄素、避孕药、甘草以及妊娠毒血症等。 表11正常血压及高血压分级

类 型 | > 收缩压 | > 舒张压 | > | > | > (kPa)(mmHg) | > (kPa)(mmHg) 理想血压 | > <16.0 <120 | > <10.7 <80 正常血压 | > <17.3 <130 | > <11.3 <85 正常高值 | > 17.3~18.5130~139 | > 11.3~11.985~89 1级高血压(轻型) | > 18.7~21.2140~159 | > 12.0~13.290～99 亚组：临界高血压 | > 18.7~19.7140~149 | > 12.0~12.590～94 2级高血压(中型) | > 22.5~23.9169~179 | > 13.3~14.5100~109 3级高血压(重型) | > ≥24 ≥180 | > ≥14.7 ≥110 单纯收缩期高血压 | > ≥18.7 ≥140 | > <12.0 <90 亚组：临界收缩期高血压 | > 18.7~19.7140～149 | > <12.0 <90 四、糖尿病并发高血压的治疗

糖尿病并发高血压应积极、早期、持续性地治疗，使血压控制 在正常或接近正常范围内，即一般应<17.3/11.3kPa(130/ 85mmHg), 具体治疗措施如下。

(一)一般治疗

1.心身治疗 病人应尽量保持精神愉快、乐观的情绪。生活 规律化，并保持有充足的睡眠。

2.饮食治疗 糖尿病高血压病人的饮食应为低热量、低脂 肪、较高比例的碳水化合的和可溶性纤维及中低量的蛋白质，低盐 饮食，每日食盐不应超过5g,并节制饮酒和戒烟。

3 .运动疗法 适当的体力活动不仅有利于降低血糖、血脂，

保持健康的精神状态，而且可以有效降低体重、减轻肥胖。据临床研究表明，体重每降低1kg, 收缩压和舒张压约降低0.13kPa (1mmHg)。 (二)降压药物治疗 1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 常用药物如卡托普利 25mg, 每 天 2 次 ~ 3 次 ； 伊 那 普 利 1 0mg, 每天1次；赖诺普利 20mg, 每天1次。此类药物除可以有效降低血压之外，还可增加 胰岛素的敏感性，改善糖代谢。并可延缓糖尿病肾病的进展，改善 肾的血流量。还可降低心脏的前负荷，预防或逆转左室肥厚，改善 心力衰竭和心肌梗塞病人的预后，但对于肾动脉狭窄的病人应禁 用本类药物。 2 . 利尿剂 常用的如噻嗪类利尿剂双氢克尿噻每天用量小 于25mg 对糖代谢和脂代谢影响较小；袢利尿剂如速尿每天1 次~3次，每次20~40mg; 保钾利尿剂如安体舒通20～40mg, 每 天1次~3次，氨苯蝶啶50~100mg, 每天2次~3次。应用利尿 剂可减少血容量，从而使血压降低。长期使用可使小动脉壁的钠 含量减少，从而减弱对缩血管物质的反应。但利尿剂对伴有植物 神经病变的糖尿病高血压病人，易发生体位性低血压，应慎用或禁 用。 3. α-肾上腺素能阻滞剂 常用药物如哌唑嗪0 .5~ 1mg, 每 天2次~3次，达扎唑嗪，每天2~4mg, 特拉唑嗪每天20mg。本 类药物主要为选择性地作用于突触后α1受体，使容量血管和阻力血管扩张而降低心脏的前后负荷，从而使血压下降，并且对心率、 心输出量、肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响。 4.β-肾上腺素能受体阻滞剂常用者为β1受体阻滞剂如美托洛尔.100~200mg,每天1次~2次，阿替洛尔50~200mg,每天1次。5.钙离子通道阻滞剂本类药物对糖尿病高血压有降压作用，并可减少尿蛋白，对脂代谢无影响。如异搏定(维拉帕米),除可降血压外，还可降低空腹血糖，用量40～80mg, 每天1次～3次；地尔硫草，除具有降压作用外，还可改善肾小球滤过率及肾血流量。五、糖尿病并发高血压治疗中应注意的问题 1.老年糖尿病单纯收缩期高血压 主要因大动脉硬化所引 起，同样能引起心、脑血管并发症。对本病的治疗，应在控制血糖 的基础上，小剂量使用利尿降压药。同时，也可配合使用血管紧张 素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利等；还可配合钙通道阻断 剂如尼莫地平、尼群地平等。但应注意在用以上药物降低收缩压 的同时，舒张压也会不同程度地下降，对于已有冠心病或左室肥厚 的病人，舒张压降得太低对病人不利，尤其老年病人更应慎重。 2. 卧位高血压伴直立性低血压 主要由于植物神经损害所 引起，治疗可在白天服少量麻黄素，使立位血压保持较高水平，并 穿弹力袜；而在夜间为降低卧位高血压，可在临睡前服用降压药， 但应避免使用能加重直立性低血压的药物如利尿剂(双氢克尿噻、 速尿)、α-受体阻滞剂(哌唑嗪、酚妥拉明)、交感神经抑制剂(可乐 定、甲基多巴、利血平),并在睡眠时将头抬高8~10cm。 六、糖尿病并发高血压的中医治疗 本病以肝肾阴虚为本，风、火、痰、淤为标，表现为肝阳上亢、肝 火上炎、肝肾阴虚、阴阳两虚及痰浊中阻等证型。 (一)肝阳上扰 头胀痛，眩晕耳鸣，烦躁易怒，失眠多梦，面红目赤，口苦口渴， 便秘溲黄，舌红苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳、清热泄火。方药： 天麻钩藤饮加减：钩藤30g,白蒺藜、夏枯草、石决明、生牡蛎各 20g, 桑寄生、杜仲各15g, 天麻、玄参、麦冬各10g, 黄 芩 6g 。加减： 若病人肢体麻木、抽搐者，加地龙10g,丹 参 1 5g,以活血通络；失 眠、多梦较著者，加酸枣仁、柏子仁各15g, 以养心安神；便秘者加 大黄(后下)6g,番泻叶(泡服)3g,以泄热通便。 (二)肝肾阴虚 头晕头痛，耳鸣眼花，心烦失眠，咽干潮热，遗精早泄，舌红少 苔，脉细数。治法：补益肝肾、育阴潜阳。方药：枸菊地黄汤加减： 菊花、黄精、桑寄生各15g, 生熟地、山药各12g, 制首乌、枸杞子、麦 冬各10g,丹皮、山萸肉各6g。加减：心悸明显者加生龙牡各15g, 茯神、柏子仁各10g, 以平肝潜阳、宁心安神；夜寐不安者加桑椹 10g,夜交藤15g,以滋阴补血，养心安神。 (三)阴阳两虚 头晕头痛，耳鸣眼花，心烦失眠，腰膝酸软，畏寒肢冷，肢体麻 木，夜尿频多，遗精阳痿，舌淡红苔薄白，脉沉细弦。治法：补肾益 精、滋阴补阳。方药：二仙汤加减：仙茅、仙灵脾、怀牛膝、巴戟天、 杜仲：龟板各15g, 当归、鹿角胶(烊化)、熟地、生牡蛎各10g, 黄柏、 知母各6g。加减：畏寒肢冷、乏力便溏者加制附片6g,补 骨 脂 10g,以温补肾阳；手足心热、口干咽燥、舌红少苔者加制首乌、石 斛、旱莲草各15g, 女贞子10g, 以滋补肾阴。 (四)痰浊中阻 头晕目眩，头重如裹，胸闷痞满，恶心呕吐，肢体麻木，舌暗红、 苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿化痰、活血祛淤。方药：半夏白术天麻 汤加减。天麻、法半夏、白术、云苓、桃仁、红花、当归、赤芍各10g, 丹参、薏苡仁各15g, 钩藤20g, 木香、白蒺藜各6g。加减：如肢体 麻木、舌强语謇者，加胆南星10g,竹沥(冲服)30g,以清热祛痰解 痉；呕恶甚者，加藿香、佩兰各10g, 以和中止呕；便秘者加大黄(后 下)4g、莱菔子10g,以泄热通便。 第十章糖尿病肾病 糖尿病肾病是由于糖尿病人糖代谢紊乱，发生慢性微血管病 变所致，病变以肾小球硬化为主，形成结节性病变，包括肾盂肾炎 及肾乳头坏死。发病率高，糖尿病病程在10～20年者，30%~ 50%发生本病，是糖尿病人最重要的致死原因之一。糖尿病肾病 的病变很可能在糖尿病早期即已存在，有关资料表明，糖尿病病程 在2年以上者，临床虽无肾病表现，但肾小球基底膜已有增厚，随 着病情的发展，逐渐出现临床蛋白尿。病程在20年以上者，约 50%～80%的病人出现肾功能不全，而糖尿病肾病病人中，66%死 于尿毒症。糖尿病肾病临床以持续性蛋白尿、浮肿、高血压及肾功 能减退为主要表现，常伴有糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。 第一节糖尿病肾病的病因 (一)肾小球血流动力学改变 糖尿病病人由于高血糖及糖化蛋白的形成，使肾小球滤过率 和肾小球内压力增强，可损伤肾小球毛细血管内皮细胞，引起滤过 膜通透性增强，使血浆中的大分子物质渗出到系膜区增多，刺激系 膜细胞增殖，促进肾小球硬化。同时，由于持续性肾小球毛细血管 内压增高，可刺激肾小球滤过膜上皮细胞，使胶原蛋白合成增加， 导致肾小球毛细血管基膜增厚和系膜细胞基质增生，最终形成肾 小球硬化。 糖尿病血糖增高使细胞外液增多，从而增加了肾脏的血流量， 使肾小球的滤过率增高。同时，高血糖使肾脏局部组织的肾素和 血管紧张素Ⅱ增加，使肾小球出球小动脉收缩，从而使肾小球毛细 血管内压增高，导致肾小球滤过膜的通透性增强，促使蛋白尿的发 生。 (二)生化代谢素乱 1. 多元醇的激活 高血糖时，己糖激酶趋于饱和，醛糖还原 酶活性增强，使山梨醇的生成增多。而山梨醇因其极性强而不能 自由出入细胞，因此造成细胞内堆积，引起渗透性水肿，使细胞结 构破坏，肌醇摄取减少、丢失增加，导致Na+-K+-ATP 的 活 性 下降，进一步促进细胞功能损害，加重肾脏负担，促进肾动脉硬化 的形成。 2 .蛋白质非酶糖化 在糖尿病高血糖状态下，形成不稳定的 氨基酸糖化产物，糖化产物经化学结构重排，形成比较稳定的酮胺 化合物，再经过脱水和分子重排，最后形成大分子糖化终末产物， 促使糖尿病肾病及其他慢性并发症的发生。 3 . 脂质代谢紊乱 糖尿病高血糖的病人，糖在肝脏中转化成 脂肪酸，并与甘油酯化形成甘油三酯(TG), 使病人血中甘油三酯 (TG)、胆固醇(Tch) 、低密度脂蛋白(LDL) 及载脂蛋白apoB₁00增 高，而高密度脂蛋白(HDL) 和 apoA₁ 水平下降。而脂质代谢异常 可损伤肾脏，促进肾小球硬化的发生发展。 (三)血液流变学改变 糖尿病病人血液流变学障碍的主要特点为高凝、高黏和红细 胞变形能力降低，导致血流淤滞和微血管内血栓形成。其发生与 凝血因子的增加、抗凝血因子的活性降低、血小板功能亢进和聚集 增加、红细胞变形能力降低、纤维蛋白降解障碍等有关。 (四)高血压的影响 糖尿病并发高血压的病人，由于肾动脉硬化和小动脉弹性纤 维的损伤，加之肾血管自身调节功能障碍，导致肾动脉阻力下降， 使肾小球内压增高，促使肾小球硬化。 第二节糖尿病肾病的临床表现 糖尿病肾病缓慢发病，早期可以没有任何临床症状，至晚期终 末期肾病时，则出现代谢紊乱和多系统症状。目前临床常用的对 糖尿病分期，是按丹麦的Mogensen 对1型糖尿病提出的五期分 类，因为这一分期将肾损害作为分期的重要依据，故对糖尿病肾病 的诊断提供了参考依据。 I 期：又称肾小球超滤期或肾小球功能亢进期。用B 超 或 CT 检查，肾脏体积增大20%,肾小球滤过率(GFR) 增加40%,内 生肌酐清除率亦增加。此时，尿微量蛋白检查阴性，血压正常，肾 脏尚未出现病理组织学损害。 Ⅱ期：又称静息期。一般在确诊糖尿病后2年，肾活检可见基 膜增厚、系膜扩大、肾小球滤过率(GFR)≥150ml/min, 血压正常， 运动后尿微量白蛋白排泄率(UAER) 升高。 Ⅲ期：隐性肾病期或早期糖尿病肾病。本期病人肾小球基底 膜和系膜基质更为增厚，肾小球基底膜负电荷屏障损伤，所以白蛋