第5部分

2.慢性重症并发症多 老年糖尿病患者因起病早期症状不 明显，不容易被及时确诊治疗，所以一旦患有糖尿病时，往往已发 生并发症，而且病情也较严重，致残、致死率也较高。如心脑血管 及下肢血管并发症，致残致死率都比非糖尿病患者明显增高。而 且，老年人糖尿病容易并发无痛性心肌梗塞、糖尿病心肌病、糖尿 病植物神经性心脏病、高血压、糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病， 应引起重视，以便早期发现、早期治疗，可减少并发症的致残致死 率。 3.糖耐量减低(IGT) 较多见 老年人糖耐量减低者约占老年 人总数的10%～30%,随着年龄的增长，每增加10岁，空腹血糖 增加0. 11mmol/L, 餐 后 2h 血糖增加0.44~1. 11mmol/L 。 所以， 对老年人糖尿病，糖耐量异常应作为早期诊断的主要依据。 4.老年人糖尿病急性并发症死亡率高 ，老年人糖尿病容易 出现严重高血糖，引起严重脱水而使血浆渗透压明显升高，发生糖 尿病高渗性昏迷，如果得不到及时诊治，后果严重，病死率高达 40%～60%;老年人糖尿病由于抵抗力更差，容易并发多种感染性 疾病而加重糖尿病，并可诱发酮症酸中毒，后果严重；长期大量服 用双胍类降糖药的老年糖尿病人，容易因体内乳酸堆积过多而发 生乳酸性酸中毒，如果处理不及时，死亡率较高；老年人糖尿病容 易因使用磺脲类降糖药或胰岛素过量而发生低血糖症，而且一旦发生多数不易纠正。5.精神及心理障碍多见老年人糖尿病人可出现焦虚、抑郁、消沉、悲观等精神心理障碍，可选用抗抑郁药物如丙咪嗪、阿米替林、多虑平治疗，并可加小剂量胰岛素，可以明显改善病人的症状。

三、老年糖尿病的治疗 老年人糖尿病的治疗原则是既要控制高血糖，又要防止发生低血糖。所以对血糖的控制应在一般糖尿病控制的基础上略加放 宽。 1.心理治疗 应注意老年人依从性较差、记忆力减退、缺乏 自我保健意识、常合并多种并发症的情况，必须因人而异、有针对 性地进行心理疏导，使病人对自己的病情有比较明确的认识，掌握 所用降糖药物的特点和副作用，主动配合治疗。 2.饮食治疗 老年人糖尿病人的饮食宜清淡，适当放宽碳水 化合物的摄入量，可达总热量的60%;适当减少脂肪的摄入量，约 占总热量的20%～25%,以富含不饱和脂肪酸的植物油为主，胆 固醇的摄入量≤300mg/d; 蛋白质摄入量约占总热量的10%~ 20%;适当增加植物纤维的摄入量，每天可达30～40g; 适量补充 人体必需的维生素、微量元素和水分。 3.运动疗法 老年人糖尿病人肥胖者较多，适当的体力活动 可减少体内过多的脂肪，增强胰岛素的敏感性、降低胰岛素抵抗。 应当通过适当的运动，使体重逐渐接近标准体重，但是运动量要根 据病情因人而异、量力而行，并持之以恒，不宜于进行竞技性强的 剧烈运动，以免造成糖尿病及其并发症的病情加重。 4.药物治疗 老年人糖尿病人，随着年龄的增长，病人肝脏 对磺脲类降糖药的氧化灭活能力减弱，使其在体内的半衰期延长， 如果用量过大可发生持续性低血糖，所以应谨慎地适当减少用药 量。双胍类降糖药，尤其是苯乙双胍(降糖灵),容易发生乳酸性酸 中毒，所以，对老年人糖尿病人尽量不用苯乙双胍而用二甲双胍， 用量不宜过大，而对于并发肾功能不全的病人应禁用双胍类。应 用α-葡萄糖苷酶抑制剂拜唐苹可引起腹部不适及腹胀，而老年 人本来就胃排空迟缓、肠蠕动功能减弱，所以应用拜唐苹也不可过 量。老年人糖尿病人应用胰岛素应根据其血糖水平及时调整应 用，注意避免发生低血糖症。 四 、中医对老年糖尿病的认识和治疗

1.老年人脏腑精气逐渐衰退 随着年龄的增长，脏腑功能日 渐衰退，气血精微物质耗损，是老年人糖尿病的主要原因。正如 《素问 · 阴阳应象大论》所说："年四十，而阴气自半也，起居衰矣。 年五十；体重、耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下 虚上实；涕泣俱出矣"。说明老年人脏腑精气衰退，构成了糖尿病 的发病基础，加之平素摄生不慎、饮食失节、过食肥甘厚味，或情志 失调、气机郁滞，化火灼津，或房劳过度、肾阴亏耗，致使阴虚燥热、 气滞血淤、脾虚湿盛等正虚邪实或虚实夹杂等证发生，促使糖尿病 的发生发展。

2.老年人容易发生阴阳失调 老年人由于脏腑功能衰退，容 易发生阴阳失调。《素问 · 阴阳应象大论》说："阴在内，阳之守也； 阳在外，阴之使也",阴虚则阳不能固护于外，阳虚则阴不能营守于 内。说明阴阳是互相依存，互相影响的。阴阳失调也是老年人糖 尿病的发病根源。 3.老年人糖尿病的辨证用药 老年人糖尿病的根本原因是 脏腑功能衰退，治疗上就应以健脾益气、补肾摄精、调补阴阳为主 治其本，兼以清热、利湿、活血、熄风为辅而治标，最终达到标本兼 治的目的。 (1)健脾益气：对于脾胃气虚，表现食少纳呆，食后脘腹胀满， 大便溏薄，四肢倦怠、面色萎黄，舌淡苔白，脉缓弱。治法：益气健 脾。方药：参苓白术散加减。党参、白术、茯苓、山药各15g,白 扁 豆、莲子肉、薏苡仁、桔梗各10g, 砂仁、甘草各5g。 对于脾虚中气下陷，表现肠鸣腹泻，甚者五更泻，或大便一日 数十次，舌淡苔白，脉虚弱。治法：补中益气。方药：补中益气汤加. 减。黄芪、党参、白术各15g, 当 归 9g, 柴 胡 6g, 升 麻 3g, 陈皮、甘草 对于脾虚湿盛，表现上腹胀满，纳呆恶心、肢体沉重、头重如 裹，舌胖苔白腻，脉濡缓。治法：温中化湿。方药：实脾饮加减。厚 朴、白术、茯苓各10g, 木瓜、草果、玉片、制附片、干姜各6g, 木 香 、 甘草各5g。 (2)补肾摄精：对于肾阴虚，表现眩晕耳鸣、腰膝酸软、视力减 退、口干咽燥、五心烦热、颧红盗汗，舌红苔少，脉细数。治法：滋补 肾阴。方药；知柏地黄汤加减。熟地、山药各15g, 萸肉、泽泻、茯 苓、丹皮各10g, 知母、黄柏各6g。 对于肾阳虚，表现畏寒肢冷、尿频、夜尿增多、尿后淋漓不尽或 尿少、浮肿，心悸气短，舌淡苔白，脉沉细。治法：温补肾阳。方药： 右归饮加减。熟地、山药、杜仲各15g,山萸肉、枸杞子各10g、制 附 片、炙甘草各6g,肉 桂 3g。 第五章儿童糖尿病

儿童糖尿病是15岁~20岁以前发生的糖尿病，其中绝大多 数(90%以上)是1型糖尿病。该型糖尿病必须依赖注射胰岛素生 存。美国统计儿童糖尿病发病率为每年(12~14)/10万，欧洲国 家为(100～200)/10万，我国1981年14省市调查14万人中20 岁以下发病的糖尿病7例，患病率为5/10万。儿童时期糖尿病的 发病年龄有一高峰，女孩为10岁~13岁，男孩为12岁~15岁，与 青春期的开始一致。发病季节一般在秋冬季多发。儿童时期的糖 尿病一般起病急、病情重，多数在出现症状1个~3个月内确诊。 急性发病的患儿常因酮症酸中毒急诊抢救，少数患儿起病缓慢，可 在出现糖尿病症状半年之内不用胰岛素治疗而不出现酮症酸中 毒，但是最终仍然需要依赖胰岛素治疗。本病的病因一般认为是 在遗传易感性基因异常的基础上，在某些病毒感染或化学毒物等 的作用下，引起人体免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞损伤、破坏而 发病。

一、儿童糖尿病的临床特点

(一)儿童糖尿病的临床表现

儿童时期的糖尿病绝大多数为1型糖尿病，表现为发病急，多 数由于外感或情绪不安等诱发，发病后患儿多饮、多食、多尿、消瘦 明显，若治疗不及时，可很快发生酮症酸中毒。

(二)儿童糖尿病的急性并发症 1.酮症酸中毒 是儿童时期糖尿病早期死亡的重要原因之 一，多数是由于糖尿病未及时发现，或者是因为感染、呕吐、腹泻， 使原有糖尿病加重，原来的胰岛素用量相对不足、没有及时增加用 量致使发病。表现为厌食、恶心、呕吐、头痛、腹痛、精神委靡、嗜 睡、甚至昏迷，化验检查血糖、尿糖增高、尿酮体阳性、血酮体和血 脂增高，血浆渗透压>320mOsm/L,血pH 值下降。 2. 低血糖症 凡血糖低于2.8mmol/L者为可疑低血糖；血 糖低于2.5mmol/L, 且有相应症状和体征者，可确诊为低血糖症。 发生低血糖的原因有：①新生儿低血糖症，多见于出生时低体重 儿、患儿母亲为糖尿病及孕妇在孕期服降糖药、水杨酸类、心得安 类药物，以及孕期常常饮酒的孕妇所生婴儿，此类患儿的低血糖症 常不易被发现，所以应引起高度重视。②糖尿病患儿合并有严重 的肝脏损害，可影响糖代谢而发生低血糖症。③慢性腹泻、吸收不 良综合征、应用水杨酸类药物均可引起低血糖症。糖尿病患儿出 现低血糖症的临床表现，一类是肾上腺素样反应，表现为出汗、心 慌、手颤、饥饿感、烦躁、面色苍白、脉搏增快、表情淡漠、严重者发 生口唇青紫、窒息；第二类表现为中枢神经功能障碍，如头痛、视物 模糊、偏瘫、癫痫发作、昏迷。但也有少数低血糖症患儿可无任何 症状，应引起高度重视。 (三)儿童糖尿病的慢性并发症 1.糖尿病肾病 临床表现早期可有微量蛋白尿，尿蛋白排泄 率(UAER) 为60~100μg/min 。 若尿蛋白<300mg/24h, 为隐性糖 尿病肾病；如果尿蛋白>500mg/24h, 叫做临床糖尿病肾病。患儿 出现两下肢浮肿或眼睑浮肿、血压增高、出现高脂血症，晚期可发 生尿毒症。 2.糖尿病视网膜病变和糖尿病白内障 是儿童致盲的主要 原因之一。糖尿病视网膜病变是视网膜微血管病变的结果，早期

表现为轻至中度非增殖性视网膜病变，眼底血管出现微动脉瘤、视 网膜内出血、黄斑水肿；病变进一步发展，则为重度非增殖性视网 膜病变，甚至增殖性视网膜病变，表现视盘、视网膜出现新生血管、 网膜前及玻璃体出血，严重者发生视网膜剥离。糖尿病白内障是 由于晶状体蛋白因血糖增高而发生非酶糖基化反应，促使晶状体 蛋白聚集交联，造成晶状体混浊所致。临床特征为双眼同时发病， 而且进展迅速，晶状体很快完全混浊、变白，造成失明。

3.糖尿病骨病 儿童时期的糖尿病骨病是在糖代谢紊乱的 基础上继发钙、磷代谢紊乱，引起骨质疏松、骨皮质变薄等改变。 临床表现全身疼痛、疲乏无力、脊柱、四肢持续性钝痛、易发生骨折 以及骨骼发育迟缓。

二、儿童糖尿病的治疗

(一)饮食治疗

饮食治疗的目的是为了使血糖控制在稳定的接近正常的水 平，以减少并发症的发生。但是饮食应能够满足患儿生长发育的 需要，供应足够的热量和蛋白质，有计划的分配每餐的食物热量和 食物成分，根据每个患儿不同的饮食习惯灵活掌握。总热量的计 算以1000+年龄×(334.4~418J)为标准。年龄小和较瘦的儿童 用较高的年龄热量，较大儿童或较胖儿童、青春期女孩用较低的年 龄热量。食物成分所占热量的比例，碳水化合物占50%～55%, 脂肪占25%~30%,蛋白质占15%～20%,1岁以下患儿需较多 蛋白质，每千克体重需给2.5g,1 岁~3岁给1 . 5~2 . 0g,3 岁以上 1.0~1.8g 。 脂肪应以富含不饱和脂肪酸的植物油为主，饱和脂肪 酸占10%以下。患儿的饮食量和食物营养成分的比例应相对固 定，进餐也要定时定量，但每次进餐的食物种类可经常变换调配。

(二)运动疗法 运动是儿童生长发育所必需的生活内容之一，对控制患儿体 重、促进心血管功能、改善血浆中脂蛋白成分、促进患儿精神愉快 和健康成长均有积极意义。运动的种类和强度应根据患儿的年 龄、病情合理安排，对并发增殖性视网膜病变的患儿，应避免举重 或低头的运动。 (三)胰岛素治疗 胰岛素治疗的目的是既要控制患儿血糖尽可能接近正常水 平，防止并发症的发生，又要防止发生低血糖。血糖控制的标准应 为空腹血糖3.3~5.6mmol/L, 餐前血糖3 .3~6 . 7mmol/L, 餐后 2h 血糖4 .4~7 .8mmol/L 。胰岛素的需要量随患儿的年龄、病情 而异，开始一般用小量，全日胰岛素量约每千克体重0.4~1.0u/ d,单纯用普通胰岛素(RI) 每天剂量分3次~4.次于餐前半小时皮 下注射；如用中效胰岛素(NPH) 与普通胰岛素混合可分早、晚餐 前15~30min 皮下注射，一般NPH:RI 为3:2,早餐前注射全日量 的2/3,晚餐前注射1/3量。用胰岛素治疗时，必须经常对血糖、 尿糖定量监测。 一般是进行7次血糖监测和4次尿糖监测：7次 血糖监测为测定三餐前血糖、三餐后2h 血糖及22:00血糖值；4 次尿糖测定为三餐前空腹和22:00尿糖定性测定。然后根据血糖 水平和尿糖定性调整胰岛素的用量。 一日4次注射胰岛素的方法 大体上模拟人体胰岛素分泌规律，可有效减少糖尿病并发症的发 生。方法为每日三餐前15~30min 注射普通胰岛素，晚上睡前注 射<1次长效胰岛素(PZI) 。 开始治疗阶段需每日监测血糖7次和 4次尿糖测定，根据血糖水平和尿糖变化调整胰岛素用量，一般每 三四天调整1次，直到血糖维持在接近正常水平，24h 尿糖定量< 5g,或餐前尿糖阴性。患儿进行胰岛素注射治疗时应注意低血糖 症的发生，要随身携带巧克力或水果糖以备急用。 一定要定时定 量进餐，患儿在体育运动前应注意加餐或减少胰岛素的用量，以防 发生低血糖反应。 (四)自我防治 儿童糖尿病患者的精神状态与病情的发展有直接关系，而糖 尿病又是终身性疾病，必须坚持长期综合治疗，注意防治并发症， 所以要求病人和他周围的人都要参与治疗，了解并掌握糖尿病的 有关防治方法，尤其是患儿本人，应了解病情及发展，掌握防治要 点。如怎样识别低血糖、高血糖，发生后如何处理? 患儿的父母亦应接受糖尿病的科普教育，并不断增强患儿自 身管理能力，根据血糖的变化，自己及时调整胰岛素用量，并要学 会监测血糖和尿糖的方法，认识糖尿病可能发生的并发症，掌握力 所能及的急救办法，对于控制糖尿病、防止并发症的发生极为重 要。应创造良好的治疗环境，对患儿可能发生的异常心理反应，父 母应以关心爱护的态度提醒患儿，使其主动配合治疗，增强治疗疾 病的信心，达到良好控制疾病的目的。 三、儿童糖尿病的中医认识和治疗

儿童正处于生长发育阶段，脏腑娇嫩，形气未充，生机旺盛，为 "纯阳之体"。所以对水谷精微物质的需求相对较高；而另一方面， 小儿体质柔弱，经脉未盛、神气怯懦，又为"稚阴稚阳"之体，在生长 发育中需要不断健全。又由于小儿脏腑娇嫩、精气未充、腠理不 固、寒温不能自调，所以易受外邪侵袭而发病。而且因为小儿为稚 阴稚阳之体，发病后邪气易实、正气易虚、传变迅速，如果没有及时 诊治，容易出现糖尿病酮症酸中毒。但是小儿脏气清灵、生机旺 盛，病后能得到及时治疗，恢复也较容易。

对儿童时期糖尿病的治疗，必须及时、准确、果断、谨慎，又要 中病即止、药量适当，且不可过量和久用峻猛的药物。 辨证分型属气阴两虚者，用益气养阴法，方用四君子汤、生脉 饮、左归饮加减；属脾胃虚弱者，治以健脾益气，方用参苓白术散、 补中益气汤加减；属肾气虚者，治以培补肾气，方用金匮肾气丸、缩 泉丸加减；属脾虚湿盛者，治以燥湿健脾，方用温胆汤、胃苓汤加 减；属脾肾两虚者，治以温阳利水、行气消肿，方用实脾饮、五苓散 加减；属邪热炽盛的实热证者，治以清热解毒，方用黄连解毒汤、普 济消毒饮加减；属热极生风或肝风内动者，治以镇惊开窍，方用镇 肝熄风汤、至宝丹、安宫牛黄丸等；若见正虚邪实、阳气虚脱者，治 以峻补元阳、救逆固脱，方用四逆汤、参附汤等。 第六章糖尿病酮症酸中毒 当糖尿病患者血酮体增加超过正常高限2mmol/L 、尿酮体阳 性，叫做糖尿病酮症，如果血酮体>5mmol/L 时，则蛋白分解加 速，酸性代谢产物增多，发生代谢性酸中毒，叫做糖尿病酮症酸中 毒；若病情更严重时可发生昏迷，叫做糖尿病昏迷。 一、糖尿病酮症酸中毒的诱因 1型糖尿病患者突然中断胰岛素治疗，或胰岛素失效而导致 用量不足；2型糖尿病发生以下应激情况，均可诱发本病。 (1)糖尿病患者本身由于代谢失调，人体免疫功能降低，容易 受到细菌、病毒的感染而发病，如败血症、肺炎、急、慢性支气管炎、 肺结核、化脓性皮肤感染，急、慢性胰腺炎、胃肠炎、胆囊炎，急、慢 性泌尿系感染、肾盂肾炎、盆腔炎等，均可加重糖尿病，加重代谢紊 乱而诱发酮症酸中毒。 (2)急性心肌梗塞、心力衰竭、麻醉、手术、外伤、烧伤、严重精 神刺激等，使病人身体处于应激状态，体内产生的抗胰岛素物质增 多，使胰岛素相对不足加重。 (3)由于饮食失调、胃肠道疾病所致严重呕吐、腹泻、厌食以及 高热、大汗等导致脱水，但进食水分或补液不足，均可诱发本症。 (4)妊娠糖尿病或糖尿病妊娠分娩时，对抗胰岛素的激素分泌 增多，增加了胰岛素抵抗，使胰岛素的需要量增加，相对性胰岛素 不足，也可诱发本病。 由于以上诱因，使体内胰岛素缺乏和对抗胰岛素的激素增加， 如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇和生长激素等；并使肝糖分解加 速、糖异生增加，加速脂肪分解使酮体产生增加。并由于对抗胰岛 素的激素增加，使蛋白分解加速、酸性代谢产物如磷酸、硫酸、乳 酸、丙酮酸等有机酸增多。又由于胰岛素分泌不足，使肝糖原合成 减少而分解增多，以及糖代谢障碍使丙酮酸和乳酸产生也增多，以 上多种因素导致代谢性酸中毒。同时，由于胰岛素分泌不足而使 血糖增高，发生高渗性利尿，病人因大量利尿而脱水，并随尿排出 大 量K* 、Na+ 、Ca²+ 、Mg²+ 、Cl- 、H+ 、HCO₃-等电解质，从而使电 解质紊乱，产生一系列相应症状。 二、糖尿病酮症酸中毒的临床表现 早期表现为糖尿病原有症状加重，如多饮、多食、多尿、乏力加 重，体重在短期内明显减轻。随着病情进展，出现恶心、呕吐、呼吸 深而长，呼气有酮味(即烂苹果味);继则倦怠嗜睡，尿量减少，血压 下降、口唇呈鲜红色、两颊潮红、眼球下陷、意识模糊、昏睡、昏迷。 三、糖尿病酮症酸中毒的化验检查 (1)尿糖强阳性，尿糖定量>10.0g/L。 (2)尿酮强阳性，尿酮定量>0. 15g/L,在严重肾功能衰竭时 尿酮可减少或阴性。 (3)血糖增高，可达16.7~27.8mmol/L(300~500mg/dl), 若 血糖>33 . 3mmol/L(600mg/d1) 时，应注意有无高渗性昏迷。 (4)血pH值<7.35,CO₂CP<13.38mmol/L,HCO₃-<5~ 10mmol/L。 四、糖尿病酮症酸中毒的防治 (一)预防 糖尿病酮症酸中毒是可以预防的，而且预防比治疗更重要而 有效。对1型糖尿病人，应严格按胰岛素的剂量治疗，不能随意停 用或减量，并注意妥善低温(0℃~15℃)保存胰岛素，以免失效；对 2型糖尿病人，应防止各种诱因的发生。对于并发有急性心肌梗 塞、重度感染以及需外科手术的病人，应加用足量胰岛素，以控制 血糖在正常范围。 (二)治疗 1.早期轻症病人 表现脱水不严重、酸中毒较轻、无循环衰 竭、无尿少尿闭、神志清醒的病人，仅用普通胰岛素皮下或肌肉注 射，每隔4~6h1 次，每次注射10~20u, 并鼓励病人多饮水，静脉 补充生理盐水，必要时可用葡萄糖盐水。并注意观察尿糖、尿酮、 血糖、血酮及CO₂CP 以及电解质变化，随时调整胰岛素剂量及补 液量，并治疗诱因，一般均能控制。 2.重症病人 化验检查，C O₂CP<9.0mmol/L, 血酮体> 5mmol/L,血HCO₃<10mmol/L, 严重的病人并伴有周围循环衰 竭，尿少尿闭、神志模糊或昏迷者，应立即采取以下措施积极抢救。 (1)补液：病人因高血糖所致渗透性利尿，水分大量丢失，一般 情况液体丢失可达每千克体重100ml,严重时可达每千克体重 150ml。所以对这样的病人首要措施是迅速补充血容量、改善微 循环、恢复肾功能。 一般补充等渗生理盐水或林格氏液，最初1~ 2h快速输入1L,以 后 在 2h之内再输入1L,然后逐渐减慢到每8h 补充1L, 根据病人末梢循环、血压、尿量、神志恢复情况决定输入 液量。对于并发冠心病的病人输液量不宜太多，速度不宜过快，以 免引起肺水肿。 一般第一天补液量3000~5000ml 已能纠正失水。 (2)胰岛素治疗：正常人空腹血浆胰岛素浓度为5~20μu/ml,

进食或用葡萄糖刺激后可达50~100μu/ml 。如 果 每 小 时 静 脉 滴 注 1u 胰岛素，血浆浓度可达20μu/ml; 每 小 时 静 脉 滴 注 5u 胰 岛 素，血浆浓度可达到100μu/ml, 为生理状态下糖刺激或进食后的 最高浓度。所以胰岛素用量每小时5u 就可以达到抑制糖异生、抑 制脂肪分解、促进糖和酮体转化利用的目的。胰岛素给药的途径 一般以持续静脉滴入吸收较好，也可以分次皮下或肌肉注射。

(3)补钾：本病常有明显失钾，如果没有及时补充，那么当补充 血容量和使用胰岛素使酸中毒和肾功能得到改善之后，可发生严 重的低钾而诱发心律失常。所以在治疗开始时血钾正常或降低就 可补钾，开始每小时补充1~2g,以后可减量缓慢补充，补钾5~6h 后，复查血钾，当血钾达5mmol/L 时，可改为口服每天3~6g 氯化 钾，补钾时应当用心电图监测血钾情况。由于钾进入细胞较慢，故 需补钾1星期才可完全纠正钾的不足。

(4)纠正酸中毒： 一般情况下，经胰岛素治疗后酮体可代谢为 HCO₃- 而纠正酸中毒。但严重酸中毒、血pH 值<7.0时，应补充 5%NaHCO₃ 50~100ml, 以后根据酸中毒纠正情况而定。

(5)治疗并发症：糖尿病酮症酸中毒的并发症如休克、心律不 齐、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭、深部血栓形成等， 常可造成死亡，必须及早防治。根据上述原则抢救，包括迅速补 液、及早补钾、小剂量胰岛素及适量补碱。关于防治血栓，可用小 剂量肝素每千克体重1mg, 加入500ml 生理盐水中静脉滴注，每 4~6h 1次，并注意检查凝血时间。

(三)中医辨证论治

1. 浊 毒 内 阻 主证为口干口渴，心烦不寐，躁动不安或嗜睡， 昏迷，呼吸深快，口臭呕恶，小便短赤，舌暗红绛，苔黄腻而燥，脉细 数。治法：泻火燥湿，凉血开窍。方药：安宫牛黄丸合紫雪丹加减。 牛黄0 . 5g,水牛角30g,生石膏20g,玄 参 1 2g,郁金、黄芩、栀子、菖 蒲各10g, 黄连、甘草各6g。

2.亡 阴 证 主证为高热，口渴引饮，呼吸急促，汗出如珠，神 昏谵语，舌红苔黄而干，脉虚数。治法：益气、养阴、固脱。方药：独 参汤(西洋参10g,水煎服)或三甲复脉汤(生牡蛎30g,生地、炙龟 板、炙鳖甲各15g,白芍、麦冬、阿胶(烊化)、麻仁各10g,炙 甘 草 6g, 水煎服)或用生脉注射液静脉注射。 3 .亡阳证 主证为冷汗如油，四肢厥冷，精神困倦，甚者神志 昏迷，舌淡、苔白，脉微欲绝。治法：回阳救逆固脱。方药：独参汤 (高丽参或吉林参10g, 水煎服)或参附汤(人参15g、制附片6g, 水 煎服)或四逆汤(制附片、干姜各6g, 炙甘草5g, 水煎服)或用参附 注射液静脉注射。 第七章糖尿病高渗性昏迷

本病是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，特点是严重高 血糖、严重失水、血浆渗透压增高而没有明显的酮症酸中毒。由于 高血糖引起高渗性利尿而严重脱水、低血压、肾功能不全出现进行 性意识障碍，多见于老年人而未被诊断或病程较轻的2型糖尿病 患者，病死率极高，可达40%～60%,必须高度重视，积极抢救治 疗。

一、糖尿病高渗性昏迷的诱因

1.血糖急剧升高 ①严重感染如肺部感染、尿路感染、胃肠 道感染、流行性出血热、化脓性胆道感染、胰腺炎、伤口感染等；② 手术、外伤的刺激；③药物的作用，如糖类皮质激素强的松、氢化可 的松、免疫抑制剂硫唑嘌呤、环磷酰胺以及冬眠灵、苯妥英钠、心得 安、甘露醇、利尿剂等均可增高血糖；④糖摄入过多：大量输入葡萄 糖或静脉内高营养，或大量饮用糖水饮料、大量进食甜食；⑤内分 泌疾病，如甲状腺机能亢进、肢端肥大症、皮质醇增多症等。

2.严重脱水、失水 ①水的入量不足，如不合理的限制饮水 或饥饿、呕吐、腹泻等；②用脱水治疗的病人；③大面积烧伤的病 人；④血液透析或腹膜透析的病人。

3. 肾功能不全 急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病等，使肾小 球滤过率下降、肾糖阈升高而使血糖增高。

二、糖尿病高渗性昏迷的临床表现

本病多见于2型糖尿病中的中老年病人，早期症状由渗透性 利尿失水过多而引起，表现口渴、多尿和倦怠无力等症状加重、反 应迟钝、表情淡漠、少气懒言、进行性嗜睡。如果没有及时治疗，大 约数天到1~2星期后，由于严重失水引起血浆高渗和血容量减 少，出现典型的临床症状，表现唇舌干裂、血压下降、心跳加快，少 数病人出现休克、无尿。神经系统症状表现为意识模糊、昏睡，甚 至木僵、昏迷，可有一过性偏瘫、失语、偏盲和抽搐或癫痫样发作。

化验检查尿糖强阳性、尿酮体阳性或弱阳性，血糖> 33.3mmol/L,白细胞>10×109/L,血钠>145mmol/L,血浆渗透 压>330mOsm/L, 血尿素氮(BUN) 增高可达28.56~32.13mmol/

L。

三、糖尿病高渗性昏迷的预防

本病的重点在于预防，其主要措施是：①早期发现并严格控制 糖尿病。对中老年人进行宣传，普及糖尿病知识，每半年至一年查 1次空腹及餐后2h 血糖，以早期发现无症状糖尿病人，并注意饮 食等治疗措施；②及时防治各种可能引起严重脱水的情况，如感 染、高热、胃肠炎症、烧伤等，以免因严重失水发生高渗状态；③慎

用可能诱发本病的药物，如双氢克尿噻、苯妥英钠、心得安、糖类皮 质激素等可升高血糖的药物，必须用时应注意监测血糖及血浆渗 透 压 。

四、糖尿病高渗性昏迷的治疗1.快速补液，恢复病人的血容量，纠正高渗脱水状态根据 病人体重估计失水量，可按以下公式计算：

一般第一天补液量为丢失水量的一半，其余在第二三天内补足，补 液速度先快后慢，先在1~2h 输入1000～2000ml, 再 在 1 2h 输入 当日应补液量的一半加上尿量，其余的液量在24h 内输入。液体 一般先输生理盐水1000~2000ml以后，再根据血钠和血浆渗透压 测定结果，决定是用低渗液还是高渗液。如果病人发生休克，宜输 入生理盐水和胶体溶液，以尽快纠正休克；如病人无休克表现或休 克已纠正，输入生理盐水后血钠仍然超过155mmol/L, 血浆渗透 压仍然大于350mOsm/L 时，可改用0.45%氯化钠，滴入的速度和 量需在中心静脉压监护下调整，当血浆渗透压降至330mOsm/L 时，再改输生理盐水，如果病人清醒、无吐，可饮用白开水。 2.胰岛素的应用 因病人存在高血糖、少尿、休克，而高血糖 又是维持病人血容量的重要因素，这时如果应用大剂量胰岛素可 使血糖迅速下降而引起血压更低。所以，开始先给静脉注射普通 胰岛素每千克体重0.1u,接着以每小时每千克体重0. 1u 普通胰 岛素的量静脉滴注。直到血糖下降至16.7mmol/L 时，可输5% 葡萄糖，并按每4～6g 葡萄糖加1u 胰岛素静脉滴入，使血糖在 13.9~16.7mmol/L 之间维持约24h 为宜。当血糖降至 13.9mmol/L 以后，将胰岛素用量减半，逐步过渡到常规胰岛素治 疗。 3 . 补钾 本病常因尿量过多而失钾，但又因脱水而使血液浓 缩，钾由细胞内逸出，使血钾正常或偏高，但总体钾仍缺乏，所以应 及时补钾，开始每小时静脉滴注10～20mmol/L 氯化钾溶液(相当 于氯化钾1.0~1.5g), 加入上述液体或胰岛素溶液中静脉滴注。 但是病人有尿闭、肾功能衰竭、血钾>6mmol/L 时，应暂停补钾， 严密观察，伺机再用。

4.治疗诱因及并发症 在以上治疗的同时要及时治疗诱因，

并积极治疗并发症，尤其是感染，是本病后期死亡的主要原因。所 以，对并发感染的病人一开始就应给予大剂量有效抗生素治疗。 对其他并发症如心力衰竭，应根据中心静脉压调节输液量；并发休 克的病人，多数是由于补液量不足而引起血容量和微循环灌注不 足，应增加血浆或全血；并发脑水肿的病人多数是由于血糖、血钠 及血浆渗透压下降过快所致，应立即停止输入低渗液，并用脱水治 疗；并发心脏停搏的病人多数是由于低钾或高钾所引起，应及时纠 正；并发弥漫性血管内凝血(DIC) 的病人，应及时用肝素治疗。

五、糖尿病高渗性昏迷的中药治疗

(一)肺燥津伤

主证为烦渴多饮，多尿，皮肤干枯，大便秘结，舌红苔黄，脉细 数。治法：清热润燥、生津止渴。方药：白虎汤合消渴方加减。生 石膏20g,生 地 1 5g,知母、麦冬、天花粉、黄芩各10g,甘 草 5g,鲜 藕 汁50~100ml 。加减：气虚汗多者加人参15g, 以益气固表；大便秘 结者加增液承气汤以养阴润燥通便；口渴甚者加石斛、玄参各 15g,以生津止渴。

(二)虚风内动

主证为头晕头痛，目眩耳鸣，手足蠕动，抽搐频作，舌红苔黄， 脉弦细数。治法：滋阴潜阳、清热镇惊。方药：镇肝熄风汤合黄连 阿胶鸡子黄汤加减：钩藤、天麻、生地、白芍各15g, 白术、玄参、天 冬、麦冬、阿胶(烊化)各10g, 黄 连 6g, 鸡子黄(冲服)2枚。加减： 躁动不安者加生龙骨、生牡蛎各15g 以平肝潜阳；痰热盛者加天竺 黄 3g, 竹沥(冲服)30g,以清热豁痰；头痛较重者加茯神、石决明各 15g,以安神宁心、平肝潜阳。

(三)阴脱阳亡

主证为面色苍白，目合口开，手撒遗尿，汗多肢冷，脉微欲绝。 治法：益气回阳、救阴固脱。方药：生脉饮合参附汤加减。人参、生

龙骨、生牡蛎各15g,白芍、五味子、麦冬、山萸肉各10g,制附片 6g。加减：四肢厥逆者加干姜、甘草各6g, 以助回阳救逆之功；大 汗淋沥者加黄芪15g,以益气固表止汗。 第八章糖尿病大血管并发症 第一节 概 述

糖尿病大血管并发症包括心、脑血管病及周围血管病，即冠心 病、脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)、间歇性跛 行和下肢坏疽。据报道，糖尿病病人中，冠心病及脑血管意外发病 率分别为9.32%和6.65%;而在非糖尿病人群中，其发病率分别 是2.46%及1:73%;而糖尿病并发足坏疽是非糖尿病人群发生足 坏疽的15倍。由此可见，糖尿病大血管并发症严重威胁着病人的 健康和生命，应引起高度重视。

糖尿病大血管并发症的发生与以下因素有关。

1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗 据临床研究表明，糖尿病初 期血浆胰岛素水平越高，其冠心病发病率也相应增加，病情越重。 动物实验也证明，高胰岛素血症可加速动脉粥样硬化斑块的形成， 并减慢其降解。2型糖尿病85%有胰岛素抵抗，胰岛素抵抗越厉 害，血浆胰岛素水平也越高。

2. 高脂血症 糖尿病病人在糖代谢紊乱的基础上，引起血浆 甘油三酯(TG) 、总胆固醇(Tch) 、低密度脂蛋白(LDL) 、极低密度 脂蛋白(VLDL) 增高，并沉积在血管壁上；同时，血浆中高密度脂 蛋白(HDL) 降低，清除胆固醇的能力减弱，进一步促成了动脉粥

样硬化的发生。 3. 高血糖 据临床研究表明，冠心病的发生与餐后2h 血糖 明显相关，其原因为增高的血糖与体内多种蛋白质发生非酶促的 糖基化反应，产生不可逆的糖化蛋白沉积在血管壁上，造成动脉粥 样硬化。同时，糖化蛋白也聚积在肾小球基底膜上，使基底膜增厚 而通透性增强，引起白蛋白漏出而发生微量白蛋白尿。 4. 高纤维蛋白原血症 由于胰岛素抵抗，促使了血浆纤溶酶 原激活抑制物水平增高，因而导致纤维蛋白降解减慢，血浆中纤维 蛋白原浓度增高，使血液易于凝固而有利于血栓形成，因此增加了 大血管并发症的危险性。 5 . 高血压 高血压是糖尿病常见的并发症，可先于糖尿病多 年发生，也可在糖尿病发病后并发。由于长期高血压血流的冲击 作用，使血管内皮细胞易于损伤而通透性增强。并且由于血液中 的血小板容易在损伤处聚积、黏附，以及血管平滑肌细胞的增殖， 均促进了动脉粥样硬化斑块的形成。 第二节糖尿病冠心病 糖尿病并发冠心病的发病率约占糖尿病人总数的40%,其发 病率和死亡率是非糖尿病患者的3倍。糖尿病并发冠心病发病年 龄较非糖尿病人为早，平均发病年龄34岁，而且病情发展快、累及 两支以上大冠状动脉较多见，病变比较广泛，常表现为无痛性心肌 缺血及心肌梗塞，死亡率较高。以上特点女性病人更为突出，但男 女发病率基本一致，男性为38.1%,女性为37.9%。 (一)糖尿病冠心病的病因 (1)糖尿病病人在高血糖状态下，促使动脉血管内皮细胞所含 的蛋白质发生非酶促糖化反应；同时，血浆中的低密度脂蛋白 (LDL-C) 也发生非酶促糖化反应，这些反应均可造成血管内皮

细胞损伤，并且可刺激血管壁中层的平滑肌细胞向血管内膜移行， 使血管壁通透性增强。血浆中增高的脂质还可沉积在血管壁上， 促进血管壁粥样硬化斑块的形成，造成动脉血管狭窄。

(2)由于动脉血管内皮细胞的损伤和粥样硬化斑块的形成，促 使血液中的血小板凝聚在斑块处，并且还释放血小板生长因子，刺 激血管平滑肌细胞和巨噬细胞增生，再加上高血脂引起的血液黏 稠度增高，高血压引起的血管内压力增高，促使血管内皮细胞增 厚、血管壁中层细胞坏死、纤维化，最终引起糖尿病冠心病的发生。

(二)糖尿病冠心病的临床特点

(1)休息时心动过速：糖尿病早期即可由于神经病变而使迷走 神经损伤，交感神经相对兴奋性增强，因而发生休息时心动过速。 如果病人在休息时心率每分钟大于90次，就应想到已经有了糖尿 病植物神经功能紊乱。这时，检查病人心电图也可出现缺血性的 ST-T 改变。

(2)无痛性心肌梗塞：糖尿病病人中无痛性心肌梗塞较多见， 为非糖尿病冠心病病人的2倍。这是由于糖尿病病人植物神经受 到损伤、痛觉阈值增加所致。心肌梗塞时病人仅表现为烧灼样钝 痛，部位多数在上腹部、背部或颈部；也有些病人仅表现为恶心、呕 吐、充血性心力衰竭或心律不齐，或仅表现为极度疲乏无力及血糖 异常增高。

(3)体位性低血压：正常人由卧位起立时由于地心引力的影 响，约500～800ml 血液滞留在下肢，可使有效循环血量减少 10%;同时，回心血量和心搏出量也减少，使血压有下降趋势。但 是由于神经调节作用，交感神经兴奋释放儿茶酚胺，使心率迅速加 快，外周血管迅速收缩，使血压能够维持正常。而糖尿病病人由于 伴有神经病变，传入神经、传出神经、植物神经及心血管运动中枢 均受到损害，当病人站起时儿茶酚胺分泌减少，失去代偿机制而发