第4部分

并消耗人体内组织的儿茶酚胺，均可使血糖下降而促发低血糖反应。5.其他药物如痢特灵、氨茶碱、他巴唑、灭滴灵、安妥明均可延缓磺脲类药物在体内的排泄，延长其作用时间而导致低血糖反应。6.可使血糖升高的激素类药物可的松、氢化可的松、强的松、地塞米松，肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、胰高糖素和拟肾上腺素药物如麻黄素、新福林等，均有增加糖异生和糖原分解的作用，使血糖增高。7.雌激素、烟酸、酚妥拉明 可通过抑制胰岛素受体敏感性 而使血糖增高，对抗磺脲类降血糖的作用。8.苯妥英钠、消炎痛和利尿剂如双氢克尿噻、氯苯甲噻嗪、速尿等，均有抑制胰岛β细胞释放胰岛素的功能，使病人血糖增高。 二、双胍类降糖药 适用于肥胖型2型糖尿病患者，可降低空腹血糖和餐后血糖， 其降糖作用原理与磺脲类不同，不刺激胰岛素分泌，也不会引起低 血糖反应。降糖机理如下：①抑制肠道对葡萄糖的吸收，所以可降 餐后血糖，并可抑制氨基酸、脂肪、胆固醇在小肠的吸收，主要作用 在小肠中段。②加强周围组织对葡萄糖的摄取利用。双胍类药物 可增强肌细胞膜对葡萄糖的通透性，增加胰岛素与受体的亲和力， 促进葡萄糖的摄取、利用和有氧氧化；并促进葡萄糖的无氧酵解， 从而增加基础状态下葡萄糖的利用率。③抑制肝糖异生，降低肝 糖输出量。④降脂作用：可抑制肠道胆固醇的生物合成和贮存，所 以可降低总胆固醇(Tch)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL- C)、极低密度脂蛋白(VLDL-C), 并升高高密度脂蛋白(HDL- C)。 (一)双胍类降糖药的适应证 ①肥胖的2型糖尿病患者，经单纯饮食及运动疗法血糖控制 不够满意者，用双胍类降糖药不仅可降低血糖，还可减轻肥胖者的 体重。②对于2型糖尿病患者用磺脲类效果不满意的，可合用双 胍类，常能收到较好效果。③适用于糖尿病伴有高脂血症的患者。 ④对于1型糖尿病，在用胰岛素治疗的同时，加用双胍类，可增加 疗效，减少胰岛素的用量。 (二)双胍类药物的剂量和用法 ①二甲双胍(降糖片、美迪康、迪化糖锭、格华止):每天250~ 1500mg,分3次饭后服用。降糖效果明显，且可降低血脂，可作为 肥胖的2型糖尿病合并动脉硬化的患者用药。口服后经肾脏排出 率为90%,因此，有肝肾功能损害及酗酒、心肺功能不全的人禁 用。②苯乙双胍(降糖灵、DBI): 每次25~50mg, 每天3次，在进 餐时服用，以减轻胃肠道反应。主要作用特点是降低糖尿病引起 的高血糖，而不降低正常人血糖，主要副作用为厌食、恶心、呕吐、 腹胀、腹泻，大量服用可引起乳酸性酸中毒。肝、肾功能不全的病 人禁用。 (三)双胍类的禁忌 ①较轻的早期2型糖尿病患者，可以通过饮食治疗及运动疗 法控制病情者；②1型糖尿病病人或重症2型糖尿病病人，不能单 纯靠双胍类控制血糖；③有酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中 毒、重度感染、创伤、手术、妊娠、分娩、心力衰竭、心肌梗塞、有肝肾 功能损害、脑血管病变者禁用。④服药后出现严重的恶心、呕吐、 腹胀、腹泻等消化道症状者，暂停使用。 三、α-葡萄糖苷酶抑制剂 为第三类口服降糖药，主要作用是延缓小肠对葡萄糖的吸收， 降低餐后血糖。对2型糖尿病患者，在饮食治疗的基础上，服用本 类药物可使餐后血糖降低20%～25%,使空腹血糖降低10%。 (一)α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 (1)食物中的碳水化合物(主要为淀粉和蔗糖)在唾液淀粉酶、 胰液α-淀粉酶和肠上皮细胞α-葡萄糖苷酶的作用下，分解为单 糖(葡萄糖和果糖)而被吸收，α-葡萄糖苷酶抑制剂在小肠上皮可 抑制α-淀粉酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，使淀粉、蔗糖分解成葡 萄糖和果糖的速度减慢，因而延缓淀粉、蔗糖在肠道的消化、吸收， 降低餐后高血糖。但α -糖苷酶抑制剂对单糖的吸收无影响，也 不会引起低血糖反应。 (2)改善脂代谢：可降低极低密度脂蛋白的合成，从而降低血 甘油三酯的水平。并可改善脂肪代谢，降低血胆固醇和游离脂肪 酸，有利于延缓动脉粥样硬化和血管并发症的发生。 (3)调节激素作用：α-葡萄糖苷酶抑制剂可通过调节肠---胰 岛素轴的激素水平，反馈性地抑制肠抑胃酶、肠促胰液素、C- 肽 和促胰酶素餐后水平的升高。 (二)α-葡萄糖苷酶的适应证 ①适应于2型糖尿病患者在饮食、运动疗法的基础上的药物 治疗，降餐后血糖的作用优于双胍类降糖药。②适应于2型糖尿 病患者用磺脲类及双胍类血糖控制不够满意者，可联合使用α- 葡萄糖苷酶抑制剂。③对1型糖尿病患者，配合α-葡萄糖苷酶 抑制剂，可以减少胰岛素的用量，并可控制餐后高血糖，还可避免 发生低血糖反应。因为单纯用胰岛素很难抑制餐后早期血糖的增 高，如果加大胰岛素的用量，使之达到抑制餐后早期高血糖的剂 量，又容易出现餐后后期的低血糖反应。所以，合用α-葡萄糖苷 酶抑制剂既可降低餐后早期高血糖，又因为减少了胰岛素的用量， 也不会发生餐后后期的低血糖反应。 (三)α-葡萄糖苷酶抑制剂常用制剂 近年来已进入临床使用的有阿卡波糖(拜唐苹),每日平均剂 量100~300mg, 分3次于餐前或进第一 口食物时嚼服。 近年来研制的α-葡萄糖苷酶抑制剂还有伏格列波糖(倍 欣),其降血糖作用较拜唐苹强190倍~270倍，每日0.3~ 0.9mg, 分3次于餐前或餐时服用。国外还有Miglitol,为同类药 物。 (四)α-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用和禁忌证 单用α-葡萄糖苷酶抑制剂不会发生低血糖反应，但若与磺 脲类和双胍类降糖药同用时，由于药效的相加作用，可能出现低血 糖反应，而且纠正低血糖时应给予葡萄糖静脉注射，不应给予面包 或蔗糖等。服用α -葡萄糖苷酶抑制剂较常见的副作用还有腹 胀、排气增多、肠鸣、腹泻、恶心、呕吐、便秘等，减量服用或停药上 述副作用即可消失。 对本类药物有过敏反应者或易发生低血糖反应者应禁用。应 避免与抗酸药、消胆胺、消化酶制剂、肠道吸附剂同时服用，因可降 低药物的降糖效果。有明显胃肠功能紊乱者及孕妇忌用本类药 物。 四 、 胰 岛 素 毫 微 胶 囊(INC) 为国内正在研究的新型胰岛素口服制剂，该剂型制备了氰基 丙烯酸正丁醋胰岛素毫微胶囊，可保护药物不被胃、胰蛋白酶破 坏，而在肠道被吸收，服药后1h 发挥作用，4h 达药效高峰，降血糖 率98%;疗效维持24h。 五、其他口服降糖药 如正在研制中的胰高糖素类似物1- α -三硝酚组氨酸，12- 高精氨酸 -GG 和 Des-His(Hlu⁹)-GG 酰胺，可竞争性地与胰高 糖素受体结合，但不活化受体，达到抑制糖原分解和糖异生的作 用。正在研制中的噻唑烷二酮衍生物主要作用为增强组织对胰岛 素的敏感性，其制剂包括环格列酮，可减低胰岛素抵抗、降低血糖 和胰岛素水平，降甘油三酯；曲格列酮，每天服用200～800mg, 可 降低空腹和餐后血糖水平；漂格列酮，主要作用为增加脂肪、肌肉 组织细胞对葡萄糖的摄取、氧化和脂质合成，使血糖下降；恩格列 酮，可增加脂肪细胞摄取葡萄糖的能力，从而降低血糖。其他如瓜 儿胺、海藻制品、糖异生酶制剂均有一定降血糖作用。有机铬制剂 包括高铬酵母、低铬酵母、甲基铬，对于缺铬的糖尿病患者，可降血 糖，降低总胆固醇、甘油三酯，而增高高密度脂蛋白。 六 、中 草 药 单味中草药如西腰葫芦、番石榴、苦瓜、椿龟根、荔枝核、僵蚕、 桑白皮、人参、丹参、知母、附子、黄精、玉米须、玉竹、地黄、地骨皮、 山药、肉苁蓉等均有一定降糖作用。 第六节胰岛素治疗 自从加拿大学者Banting 、Best和 Collip1921 年从牛胰脏成功 提取胰岛素，并于次年由Burrow 首次用于临床治疗糖尿病以来， 胰岛素在治疗糖尿病中的作用，至今仍然是无法取代的。 (一)需要用胰岛素治疗的糖尿病人 (1)1型糖尿病病人，不论有无酮症酸中毒，一经确诊，应立即 用胰岛素治疗。因为1型糖尿病人胰岛的病理改变明显，约 50%~70%有胰岛炎，β细胞数量仅为正常的10%左右，分泌胰 岛素的功能减弱或丧失，使体内胰岛素分泌绝对不足，所以需要终 身用胰岛素代替治疗。 (2)2型糖尿病病人，并发酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性 酸中毒等急性并发症，或在感染、手术、外伤、妊娠、急性心肌梗塞 以及用肾上腺皮质激素治疗时，需用胰岛素控制病情。 (3)2型糖尿病病人，发病后3个月内磺脲类药物已用到最大 剂量，而空腹血糖>11.1mmol/L, 说明口服降糖药已发生继发性 失效，应加用胰岛素治疗。 (4)糖尿病合并慢性并发症如视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿 病神经病变，以及并发心、脑血管病变、皮肤感染、结核病等，宜用 胰岛素治疗。 (5)继发性糖尿病，如肢端肥大症、柯兴氏综合征、胰腺炎或纤 维钙化胰腺病引起的糖尿病，需用胰岛素治疗。 (二)怎样用胰岛素治疗糖尿病 1.1型糖尿病的胰岛素治疗 每天三餐前半小时皮下各注射 1次短效胰岛素，为更好地控制血糖水平，有些病人可在睡前增加 注射1次中效胰岛素。注射剂量按病人每日4次血糖监测结果调 整，即三餐前及睡前各测1次血糖。使血糖控制在正常或接近正 常水平，以降低视网膜、肾脏、神经和大血管病变的发生率。目前， 已有胰岛素泵用于临床治疗，一种是连续皮下胰岛素输注泵；另一 种是腹腔内植入型胰岛素输注泵，更符合人体胰岛素吸收的生理 途径 。 202型糖尿病的胰岛素治疗 (1)联合疗法：对2型糖尿病病人开始用胰岛素治疗时应首选 联合疗法，即在原来口服足量降糖药的基础上，睡前加注射一次中 效胰岛素(NPH), 可使大多数病人空腹血糖迅速降至理想控制水

平，又不至于发生严重低血糖反应。注射剂量根据空腹血糖监测 水平调整，因人而异。本疗法适用于肥胖的2型糖尿病患者。 (2)常规胰岛素治疗：据临床报道，对2型糖尿病病人，在早餐 和晚餐前各注射一次混合胰岛素(中效+短效),或早餐前用混合 胰岛素及睡前用中效胰岛素的方案，均可达到全天严格控制血糖 的目的，而不必一日多次注射。关于混合胰岛素中中效胰岛素 (NPH) 与普通胰岛素(RI) 的比例，应因人而异。 一般比例为7:3, 但也可根据病情调整为8:2或6:4才合适。用胰岛素治疗时病人 的不利作用是病人体重增加和导致高胰岛素血症，所以治疗时必 须加强饮食治疗和运动疗法。 (3)短期胰岛素治疗：部分2型糖尿病病人，经短期胰岛素强 化治疗后，可明显改善胰岛β细胞的功能和对口服降糖药的治疗 效果。对于因感染、手术、外伤、妊娠及精神刺激等原因而用胰岛 素治疗的糖尿病病人，当以上原因消除以后，也可重新恢复口服降 糖药的治疗。 3.怎样确定胰岛素的初始剂量? 因为能影响胰岛素作用 的因素很多，而且每一个人对外源性胰岛素的敏感性也不同，所以 用量必须因人而异。就是同一个病人，当饮食情况、活动量、情绪 变动时，所需胰岛素量也要随时调整，才能达到满意控制病情。用 以下三种方法可以确定胰岛素的初始剂量。 (1)按空腹血糖计算法：胰岛素一日量=(空腹血糖克数- 0.1)×(2~3)×体重(kg)。例如，一患者在饮食、运动量固定后， 空腹血糖为280mg/dl(15.6mmol/L),体重50kg,按上述公式计算 结果为每日胰岛素用量为18~27u。 (2)按病情轻重估计用量：研究证明，正常人一日所需胰岛素 量为40~50u。因此，多数病人每日可从18~24u 用起，然后每隔 3~5d 根据病人尿糖、血糖水平调整剂量。 一般空腹时一个"+" 尿糖应增加4u 胰岛素，为避免发生低血糖反应，可按估算的半量 给药。 (3)按体重估算：1型糖尿病患者开始治疗时按每千克体重 0.5~0.8u/d, 一般不超过每千克体重1.0u/d;2 型糖尿病患者初 始剂量按每千克体重0.3~0:8u/d 估算。 (三)胰岛素治疗的副作用 1.易诱发高胰岛素血症 2型糖尿病患者，尤其是肥胖病人， 胰岛素用量较大而易发生高胰岛素血症，而动物实验和临床研究 均已证明，高胰岛素血症可加速动脉粥样硬化的发生和发展。对 此类病人，应联合应用二甲双胍或拜唐苹，同时加强饮食治疗和运 动疗法，以减少胰岛素用量。 2 .体重增加 2型糖尿病人，尤其是老年人，用胰岛素治疗易 出现腹部肥胖，而腹部肥胖又是导致心血管并发症的危险因素。 所以，使用胰岛素治疗糖尿病病人最好是联合应用二甲双胍或拜 唐苹，并强调饮食治疗和运动疗法，在良好控制血糖的前提下减少 胰岛素的用量。 3 .低血糖反应 无论是1型或2型糖尿病病人，用胰岛素治 疗均可能发生低血糖反应，从而加重脑神经损害，并可引起脑血栓 形成，甚至癫痫、昏迷、死亡。所以，用胰岛素治疗要掌握好用量。 一旦发生低血糖的早期表现，如饥饿感、头晕、软弱、自汗、心悸、面 色苍白、脉率加快等时，应立即进食糕点、糖食、糖水，或静脉注射 50%葡萄糖20~40ml,必要时用氢化可的松100~300mg于5%~10%葡萄糖中静脉滴入。

4.过敏反应 少数病人用胰岛素可发生过敏反应，如荨麻 疹、血管神经性水肿，甚至过敏性休克，多由于胰岛素中所含杂质 所致。轻症反应可给予抗过敏药物如扑尔敏、息斯敏治疗，重者可 改用高纯度胰岛素制剂。

5.局部反应 注射部位可发生皮肤红肿、皮下小结、皮下脂 肪萎缩或硬结，更换注射部位即可预防。

第七节胰腺移植及胰岛移植

实验研究证明，胰腺或胰岛移植不仅能纠正糖代谢异常，而且 能防止糖尿病微血管病变的发生发展。如实验运动在引发糖尿病 后立即予以胰腺移植，就不会发生肾、眼及神经并发症。早在 1927年就有人提出用胰岛移植治疗糖尿病，1966年，美国Kelly 和Lillehei施行了首例胰腺移植。而真正在临床实践中实施胰腺 或胰岛移植，仅仅是近20年的事。据1994年全球移植中心名录 公布的临床器官移植情况显示，胰腺移植1476例，胰肾联合移植 4040例，最长存活13年。我国自1981年胡远峰施行第一例临床 胰岛移植以来，1982年夏穗生开展了首例胰腺移植，到1989年， 全国已有854例1型糖尿病患者接受了胰岛移植。

(一)移植的效果

移植胰腺血管再通后，接受移植的病人24h 代谢接近正常的 血糖水平，或伴有轻度餐后高血糖，糖化血红蛋白(GHb) 水平在移 植后恢复正常，而且可保持数年。而接受胰岛移植的病人，其血糖 水平、糖化血红蛋白水平与全胰移植的病人相似，移植成功者所需 胰岛素剂量减少近50%。据临床研究资料表明，全胰腺移植及胰 岛移植均可改善糖代谢及脂肪代谢紊乱，可明显改善早期糖尿病

视网膜病变(单纯型)及早期糖尿病肾病的病情，可使病情逆转；可 明显改善糖尿病神经病变的症状；可使49%糖尿病高血压的病人 血压降为正常。 (二)胰腺及胰岛移植目前还存在的问题 1.免疫排异反应 这个问题到目前为止，仍然是胰腺及胰岛 移植成败的关键。虽然采用了多种措施如高浓度氧、低温培养，采 用减少供体组织的致免疫性，采用免疫特许部位及免疫抑制剂等， 但结果都不够理想。目前还缺乏对移植后免疫排异反应监测的敏 感指标，而测定胰岛β细胞功能的指标如血糖、血胰岛素、C- 肽 的测定，均不能作为移植后免疫排异反应的早期诊断指标。等到 移植后空腹血糖值突然增高时，排异反应已到了晚期，丧失了治疗 的时机。目前认为组织学活检，发现移植物有淋巴细胞及单核细 胞浸润，是较可靠的方法，有助于急性排斥反应的诊断。 2.应用免疫抑制剂的副作用 应用免疫抑制剂可防止或减 轻排异反应，但可引起许多副作用，限制了免疫抑制剂的应用。有 报道胰肾联合移植后发生肿瘤的危险性比对照人群增高，如发生 淋巴增殖紊乱，黑色素瘤，皮肤基底细胞癌等。 3.移植手术的并发症 移植的胰腺外分泌并发症如胰管阻 塞导致胰痿，移植胰腺的血管并发症如胰血管血栓形成，均可导致 移植胰腺功能丧失，或因并发症而不得不切除有功能的移植胰。 4.胰岛移植的量和移植部位 移植胰岛β细胞的量达到正 常胰岛细胞的40%,可望治愈糖尿病。因为只有提供较多的胰岛 β细胞，才能够耐受移植初期由于缺氧、高血糖引起的β细胞减 少，以保留足够数量成活的β细胞，维持血糖的正常调节。胰岛细 胞移植易于成活的部位应是免疫隔离区，如脑室、睾丸等部位；或 相对免疫隔离区，如脾、肝、肾脏包膜。我国胡远峰等认为腹膜腔 内移植胰岛比较简便、安全而有效。因网膜的血供丰富，移植的胰 岛分泌胰岛素进入门静脉，符合生理途径。有希望的是，近年来一 些学者采用现代基因工程技术，制备了胰岛β细胞株MIN₆ 和 MIN₇, 其胰岛素分泌和糖代谢功能均类似正常胰岛细胞。随着研 究的进展，可望从根本上解决排异反应问题。 第 八 节 护 理

在糖尿病的病程中，由于各种应激因素如感染、创伤、手术、强 烈精神刺激等的影响，容易发生急性重症并发症如酮症酸中毒、或 高渗性昏迷，或乳酸性酸中毒，危及病人生命。并且随着病程的进 展，逐渐发生慢性并发症，如高血压，心脑血管病，糖尿病肾病及视 网膜病变，可致病人残废或死亡。因此，在积极治疗的同时，必须 配合良好的护理，才能有效控制病情，防止并发症的发生发展，提 高病人的生活质量。

1.心理护理 因为糖尿病是慢性终身性疾病，医护人员应结 合病人的病情，耐心细致地讲解糖尿病的有关知识，使病人对自己 的病情有明确的认识，树立长期防治的思想，主动配合治疗，并熟 练掌握血糖、尿糖的测试方法，掌握饮食治疗和运动治疗，了解所 用药物的作用、服法和注意事项。消除病人对疾病的恐惧心理和 厌倦长期治疗的消极情绪。使之持之以恒地坚持综合治疗，才能 提高疗效，有效控制病情。 2.饮食护理 应根据每个病人的病情，制定具体的膳食计 划，并详细给病人讲解合理的膳食结构、均衡的营养和科学的定量 及三餐分配的方法。根据人体需要的七大类营养物质------蛋白 质、碳水化合物、脂肪、无机盐及微量元素、维生素、食物纤维和水， 调配好病人的食谱。要求对每一位病人三餐饮食的分配量，定时、 定量进食。对于并发冠心病的病人，饮食宜清淡，应适当增加粗纤 维食品及通心阳的食物，如葱、韭菜、薤白等；对于并发糖尿病肾病 的病人，应限制钠盐每日在6g 以下，并可配合服用鲤鱼白术汤及 茯苓薏仁汤；对于食欲不振、腹胀便溏的病人，可服用莲子粳米粥。

糖尿病人还应少进食肥甘醇酒厚味及辛辣刺激性的食物。

3.运动护理 帮助病人安排好每天的活动内容、活动量及活 动次数，并记录每次的活动量和运动前后血压、心率、体重及血糖 的变化，适时调整运动强度和时间。 一般应在餐后0.5~1.5h 半 之间安排运动，以中等度的运动量为宜。运动量应因人、因病情而 采取适当的量。运动中护理应注意安全，避免扭伤及皮肤损伤，并 应注意适时休息、及时补充水分。若运动中发生低血糖反应或心 绞痛发作，应及时对症处理。

4. 用药及生活护理 糖尿病人口服中西药降糖药物时，医护 人员应给病人详细说明药物的作用、副作用、服药方法及注意事 项，服药中及服药后须认真观察、记录病人的反应及病情变化。需 要注射胰岛素的病人，医护人员应给病人说明所用胰岛素的种类、 作用和副作用，计算好每次的用量，随时根据病人的血糖、尿糖变 化调整用量。对糖尿病人的生活护理，病室要求优美、舒适、安静， 病人的生活起居要合理，保证有充足的睡眠和适当的体力活动，搞 好病人的个人卫生，要求定时洗澡、洗脚，勤换内衣、内裤，修剪指 (趾)甲，注意避免皮肤擦伤或感染。

第三章

妊娠糖尿病与糖尿病妊娠

妊娠糖尿病(GDM) 是指妊娠期出现或发现的糖尿病(DM) 及 糖耐量减低(IGT), 约占孕妇的2%～3%,占糖尿病孕妇的80%; 而糖尿病妊娠是指妊娠前已明确诊断为糖尿病者，约占糖尿病孕 妇的10%～20%。糖尿病妊娠可增加母婴的危险性，可影响胎儿 的生长发育，容易出现早产、死胎、巨大胎儿、难产、妊娠中毒症等， 所以，目前仍然应该引起病人和有关医护人员的极大重视。

一 、 病 因

(1)妊娠期间对抗胰岛素作用的激素分泌增加，孕妇胎盘分泌 的激素如胎盘泌乳素(HPL) 、孕酮、雌二醇(E₂) 均有对抗胰岛素的 作用，使胰岛素的需要量增加。另外，由于胎盘泌乳素分泌的增 加，尚能促使脂肪分解加速，导致体内游离脂肪酸增多，引起糖耐 量减低(IGT)。 同时，在妊娠期间，皮质醇的分泌量也增加，而皮 质醇有对抗胰岛素的作用，可促进糖异生、加速肝糖分解释放、减 少外周组织摄取利用葡萄糖，也使胰岛素需要量增加。

(2)妊娠期间，胎盘分泌的胰岛素酶，可加速体内胰岛素的降 解，使胰岛素的需要量增加。

(3)正常妇女在妊娠期间，由于周围组织(肌肉、脂肪、肝脏)对 胰岛素的敏感性降低，体内可代偿性地增加胰岛素的分泌量，但仍 可见血糖有轻度增高。

(4)肾糖阈下降。正常妊娠妇女，由于血循环加速，肾血流量 增加，促使肾小管对糖的重吸收率下降。所以，正常孕妇约有 20%～30%发生妊娠糖尿。

由于以上原因，妊娠期间容易发生糖耐量减低或妊娠糖尿病。

二、糖尿病与妊娠的关系 (一)糖尿病对妊娠的影响 1.受孕率低 对于没有得到有效控制血糖的糖尿病妇女，容 易出现月经不调、卵巢功能障碍和糖尿病的急、慢性并发症，所以 糖尿病妇女的受孕率较低。 2.羊水过多的发生率高 由于糖尿病孕妇羊水含糖量高，可 刺激羊膜增加羊水的分泌，所以容易发生羊水过多。其发生率为 10%～20%,为正常孕妇的20倍~30倍。 3.妊高征发生率增加 糖尿病人由于动脉血管内膜增厚，管 腔变窄，血管阻力增加，加之妊娠期间血流量增加，所以妊娠高血 压综合征(妊高征)发生率增高，其发生率约13%～30%,为一般 孕妇的3倍~4倍。 (二)糖尿病孕妇对胎儿的影响 1. 巨大儿增加 新生儿体重≥4kg 者称为巨大儿，其发生率 为正常产妇的3倍~4倍。由于糖尿病孕妇血糖过高，葡萄糖通 过胎盘进入胎儿体内也增多，可刺激胎儿胰岛β细胞增生，使之分 泌较多的胰岛素，促进糖原、脂肪和蛋白质的合成，使胎儿体重增 加。 2. 围产儿死亡率增加 糖尿病孕妇由于胎盘供血丰富，绒毛 数量增多，绒毛间隙缩小，细胞增生，使蜕膜小动脉狭窄，致胎儿血 供障碍，尤其是妊娠36星期以后，胎儿对氧的需求量增加，可突然 发生胎死宫内。其发生率约5%~10%。 3.胎儿畸形发生率增加 孕期高血糖或低血糖都可引起胎 儿畸形，多见于骨骼、心血管及中枢神经系统的畸形。发生率为正 常孕妇的3倍~4倍。 4.新生儿低血糖发生率增加 巨大婴儿中1/3可能发生此 症，与新生儿的高胰岛素血症有关，如忽略处理可影响新生儿智 力。

5.新生儿呼吸窘迫综合征(ARDS) 增加 新生儿呼吸窘迫综 合征(ARDS) 是一严重新生儿疾病，可致突然死亡。与胎儿期肺 部发育不良有关，其发生率为8%～23%,较正常新生儿明显增 加。

(三)妊娠对糖尿病的影响 1.诱发或加重糖尿病 妊娠期间，孕妇对胰岛素的需要量增 加，尤其是妊娠后期，对抗胰岛素的激素分泌增多，增加了胰岛素 抵抗，可使原有的糖尿病症状加重，促进并发症的发生，尤其是糖 尿病微血管并发症如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病，容易出现不 可逆的病变。所以，多次妊娠也是2型糖尿病的诱因之一。 2.妊娠可使原有的病情波动，诱发低血糖或高血糖症 在 妊 娠早期，由于血糖消耗增加，容易发生空腹血糖下降，出现低血糖 症；而在妊娠后期，由于胰岛素抵抗增加，周围组织对胰岛素的敏 感性降低，容易出现高血糖。所以，糖尿病人妊娠期间，应该小心 谨慎地及时调整胰岛素的用量。 3.妊娠可使糖尿病的急性及慢性并发症发生率增加 妊 娠 期间由于血糖波动较大，加之妊娠反应、妊高征的发生，容易发生 酮症酸中毒。如果血糖没有得到有效控制，可使糖尿病慢性并发 症的发生率增加。 三、妊娠糖尿病的诊断与分级 **(一)妊娠糖尿病(**GDM) 的筛查 孕妇如有下列情况，应怀疑有糖尿病，应进行糖尿病筛查，一 般宜在妊娠24~28星期进行。筛查对象：有糖尿病家族史的孕 妇、有妊娠期糖尿病史、有尿糖阳性和糖尿病症状的孕妇、身体肥 胖的孕妇、既往有分娩过巨大儿史或不明原因胎死宫内史者、孕妇 年龄大于28岁者、羊水过多的孕妇。以上均为糖尿病的高危人 群，进行口服50g葡萄糖筛查试验。 表10妊娠期糖尿病筛查和诊断

血浆糖 | > 筛查试验 | > 诊断试验 | > | > | > 口服50g葡萄糖 | > 口服100g葡萄糖 空腹 1h | > 7.8mmol/L | > 5.83mmol/L | | > 10.56mmol/L 2h 3h | | > 9.17mmol/L 8.06mmol/L 注：服用50g葡萄糖后1h查血糖，若<7.8mmol/L则排除GDM,若≥7.8mmol/L, 则为50g葡萄糖筛查异常，需要进一步作糖耐量试验(IGT) 或口服100g葡萄糖诊断试 验 (二)妊娠糖尿病的分级 一般采用怀特(White) 氏分级标准，根据病人的发病年龄、病 程和血管并发症进行分级，对指导妊娠糖尿病(GDM) 的治疗有一 定意义。A 级：妊娠糖耐量减低；B级：糖尿病发病年龄≥20岁或 病程<10年；C 级：糖尿病发病年龄10岁~19岁或病程10~19 年；D 级：糖尿病发病年龄<10岁或病程≥20年，或眼底有背景性 视网膜病变，或伴有非妊娠高血压综合征的高血压；E 级：糖尿病 发病年龄<10岁或病程≥20年，伴盆腔动脉硬化；F 级：伴临床糖 尿病肾病(尿蛋白≥300mg/24h);H 级：伴临床冠心病；R 级：伴增 殖性视网膜病变或玻璃体出血；RI 级：同时伴发R 和 F 两级病变； T 级：有肾移植史。 四、妊娠糖尿病和糖尿病妊娠的处理 (1)若怀孕早期已经确诊为糖尿病，而且已经并发糖尿病血管 病变，病情属于White 氏分级E、F、R、H级，那么妊娠造成胎儿智 力发育低下、畸形及胎死宫内的危险性就比较大，而且可能引起母 体糖尿病的并发病加重。这时应考虑终止妊娠较为适宜。 (2)糖尿病妊娠决定继续妊娠者，应常规做产前检查及测定血 糖、尿糖、尿酮。在妊娠早期和中期，每2星期检查1次；妊娠28 星期，应每星期检查1次；妊娠34~36星期，应住院待产，并根据 病人情况选择分娩时间和方式。 五、妊娠糖尿病的治疗 妊娠糖尿病及糖尿病妊娠的病人，应密切观察和有效控制病 情，尽量使血糖控制在正常或接近正常的水平，以确保母子健康和 安全 。 (一)饮食疗法 由于孕妇需供给胎儿营养，糖尿病孕妇的热量控制应适当放 宽，每天总热量摄入应在7524～8360kJ, 约合主食350~400g; 蛋 白质每天每千克体重1.5~2g, 约合每天中等体重的人进食75~ 100g; 脂肪每天约50g。还应补充富含维生素及微量元素的食品。 因孕妇易饥饿，故宜少量多餐，每天可进食五六餐。通过饮食疗 法，空腹血糖应维持在6.7~7.78mmol/L 之间，而且不发生低血 糖反应和饥饿性酮症，妊娠期间孕妇体重增加每月不超过1.5kg 为宜 。 (二)运动疗法 糖尿病孕妇进行有规律的体育运动，有利于改善胰岛素抵抗， 增加肝脏、肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，降低血脂，有利于 正常分娩。运动量以轻、中度运动为宜，如散步等活动。通过运动 疗法，使糖尿病孕妇在整个妊娠期间体重增加保持在10~12kg为 宜。但是对于患有中度和重度高血压、心血管并发症、增殖性视网 膜病变及糖尿病肾病的病人，应列为运动的禁忌证。 (三)药物治疗

因口服磺脲类药物可通过胎盘进入胎儿体内，刺激胰岛增生 和胰岛素过度分泌，易发生巨大胎儿及新生儿低血糖；而双胍类降 糖药可引起乳酸性酸中毒，不利于孕妇和胎儿健康；拜唐苹可影响 孕妇胃肠道的消化吸收功能，一般也不用于孕妇。而妊娠期间对 糖尿病控制的要求更加严格，要求空腹血糖≤5.55mmol/L, 无低 血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素控制血糖的疗效显著,而且不 会通过胎盘而影响胎儿，所以对糖尿病孕妇，用胰岛素控制血糖较 适宜。胰岛素用量必须个体化，如果仅有空腹血糖增高，可用中效 胰岛素，于睡前皮下注射，开始用量每天10u, 以后可根据血糖测 定值调整用量；如果空腹和餐后血糖均增高，可用中效和短效以 2:1的比例混合使用，分两次于早、晚餐前半小时皮下注射，一般 开始用量每天30u。一般在妊娠早期，因胎盘对抗胰岛素的激素 分泌量较少，而且早孕反应使病人进食减少，胰岛素用量可减少约 1/3;而在妊娠中、后期，由于胰岛素抵抗增加，胰岛素用量也应根 据血糖情况适当增加， 一般增加1/2,甚至2倍~3倍，但应注意防 止发生低血糖反应。

(四)中医治疗 糖尿病的主要病机为气阴亏虚，妊娠中阴血聚于冲任以养胎， 所以阴血更虚而冲任独盛，导致胃气上逆而发生恶心、呕吐等证； 气血虚甚不能载胎、养胎，则成胎漏早产；若临产，则产妇无力娩出 胎儿，可见难产、死胎、胞衣不下。所以治疗糖尿病孕妇，应当是治 病与安胎并举，以补益为本，有热的兼用清热，有郁结的辅以行气 开郁。 1.妊娠恶阻 出现在妊娠6~12星期，症见恶心呕吐、头晕 厌食、恶闻食气，剧则食入即吐。舌淡红苔白，脉滑数。治法：健脾 和胃，降逆止呕。方药：香砂六君子汤加减。党参、玄参、茯苓、石 斛各15g,白术、法半夏、苏叶、五味子各10g,陈皮、木香、黄连、砂 仁各6g,甘 草 5g。加减：脘闷胁痛、呕吐苦水者，为肝火犯胃，加吴 茱萸4g、竹茹10g,以清热降逆止呕；呕吐痰涎、口淡腻者，加枳实、 竹茹各10g,以理气行痰。 2.妊娠腹痛 证见少腹绵绵隐痛，面色萎黄，头晕目眩，心悸 少寐，口干乏力纳差，舌淡苔薄白，脉细滑而弱。治法：养血行气， 和络止痛。方药：当归芍药散合逍遥散加减。党参、茯苓、当归、川 芎、白芍各15g, 熟地、白术、泽泻、苏梗、香附、元胡各10g, 甘 草 5g。加减：形寒肢冷，少腹冷痛，加艾叶、补骨脂各10g,以温暖下 元；少腹胀痛，嗳气吞酸，加柴胡、郁金各10g,以疏肝解郁。 3 . 胎漏 妊娠期间阴道出血为胎漏，多伴腰酸痛、下腹坠胀， 舌质淡红、苔白，脉沉滑。此为气血亏虚，冲任不固。治法：益气养 血安胎。方药：胎元饮加减。党参、当归、杜仲、白芍各15g,熟地、 白术、陈皮、菟丝子、续断、桑寄生、阿胶(烊化)各10g, 枸杞子12g 。 加减：伴心烦，口干咽燥，手足心热者，加生地15g,黄芩10g,黄 柏 6g,以凉血清热，坚阴固胎；下血较多者，加艾叶炭10g,以温经止 血。 4 .妊娠子痫 妊娠晚期，或临产时，或新产后，证见眩晕跌 仆，手足抽搐，甚至昏迷不醒。舌红、苔薄黄，脉弦滑数。多由肝肾 血亏，肝阳上亢，肝风内动或痰火上扰所致。治法：补益肝肾、平肝 熄风。方药：羚羊钩藤汤加减。钩藤、当归、白芍、桑寄生、生牡蛎 各15g, 麦冬、菊花、山萸肉、玄参、石菖蒲、竹茹、生地各10g, 甘 草 5g。加减：面浮肢肿，便溏苔腻者，加白术、郁金、竹沥、天竺黄各 10g,以健脾熄风、化痰开窍。 5.难产不下可因气血虚弱，亦可因气滞血淤所致。由气血虚弱所致者，证见分娩时阵痛微弱，产程进展缓慢，或下血量多而 色淡，面色苍白、神疲肢软、心悸气短、舌淡苔薄、脉沉细弱。治法： 补益气血。方药：八珍汤加减。炙黄芪、党参、当归、川芎、龟板各 15g, 白芍、茯神、枸杞子、萸肉各10g 。由气滞血淤所致者，症见分 娩时腰腹疼痛剧烈，宫缩间歇不匀，产程缓慢，或下血暗红、量少， 面色紫暗，胸脘胀闷，舌暗红、苔腻、脉弦大。治法：理气活血、化淤 催产。方药：催生饮加减。当归、大腹皮、车前子、益母草各15g, 川芎、枳壳、白芷、川牛膝、香附各10g。 第四章老年人糖尿病 随着社会老龄化，老年人糖尿病病人也逐渐增多。凡60岁以 上的老年人糖尿病皆属此类。我国在1981年14省市30万人口 调查发现，糖尿病的患病率，老年人是常人的7倍。所以，糖尿病 是重要的老年病之一。 一、老年糖尿病的病因特点 1 . 遗传基因 2型糖尿病是多基因、多因素遗传的代谢性疾 病，据国内研究报道，发现胰岛素受体基因、载脂蛋白B 基因和载 脂蛋白A₁ 基因异常与中国人2型糖尿病有一定关联，认为胰岛素 受体基因异常是2型糖尿病出现的胰岛素抵抗和胰岛相对不足的 根源。而老年人糖尿病就是在以上基因改变的基础上，加上环境 因素而引起发病的。 2.环境因素 (1)胰岛素分泌异常：随着年龄的增长，人体各脏腑功能逐渐 减弱，胰岛功能也随着减弱，表现在进食后，老年人血中的胰岛素 原增多而胰岛素减少，胰岛素原在抑制肝糖产生和释放的作用上， 仅为胰岛素作用的1/10,所以老年人的胰岛整体功能降低，容易 发生糖尿病。 (2)胰岛淀粉样蛋白(胰淀素)沉积，胰岛β细胞功能减退：人 体胰岛β细胞在分泌胰岛素的同时，也等量地分泌淀粉样蛋白即 胰淀素，而胰淀素在β细胞内降解并被溶酶体吞噬后，不易被蛋白 酶水解，而以淀粉样蛋白形式沉积在β细胞内，引起β细胞破坏， 并对抗胰岛素促进周围组织糖代谢和抑制肝糖输出的作用。随着 年龄的增长，β细胞内、外沉积的胰淀素越来越多，当影响胰岛功 能达到一定程度后，临床上就可出现糖尿病症状。 (3)体力活动减少：老年人普遍体力活动减少，葡萄糖的消耗 也就减少。而且老年人容易发生向心性肥胖，引起门静脉中游离 脂肪酸(FFA) 增多，血脂增高，肝糖输出也增多。由于肥胖，周围 脂肪组织细胞膜上的胰岛素受体数目相应减少，增加胰岛素抵抗。 加之体力活动减少，肌肉废用性萎缩，摄取葡萄糖的能力降低，促 使血糖增高。 (4)饮食过量：老年人体力活动减少，饮食相对过量，容易发生 肥胖，使脂肪细胞膜胰岛素受体数目减少，增加胰岛素抵抗。当体 重超过标准体重35%～40%时，组织对胰岛素的敏感性也降低 30%~40%。同时，如果膳食中的食物太精太细，植物纤维素含量 减少，也可使胰岛素敏感性降低而促成血糖增高。 二、糖尿病的临床特点

1.早期症状不明显，临床表现多样化 老年人糖尿病早期阶 段可无症状，仅有轻度血糖增高及高胰岛素血症，可伴有高密度脂 蛋白降低，血总胆固醇、低密度脂蛋白增高，或向心性肥胖、高血压 及微量白蛋白尿。临床表现"三多一少"症状不明显，可有疲劳感、 体重轻度下降及外阴瘙痒等表现。由于起病早期症状不典型，所 以有些病人常以冠心病、高血压、肾病、脑血管病、视力减退等到医 院就诊，而对糖尿病未引起注意。因此，对老年患者而有上述表现 者，应注意检查尿糖、空腹及餐后2h 血糖，以便早期确诊糖尿病， 及时有效控制血糖，以减少并发症的致残、致死率。