二、辨证分型治疗

二、辨证分型治疗

（一）脾胃虚弱型

①症状：胃脘部痞满不适，食后更甚，食少、纳呆、大便溏薄甚

至出现腹泻、四肢困倦乏力，胃镜检查可见胃黏膜红白相兼，黏液稀薄而多；胃液化验胃酸值偏低。舌象：舌体胖大有齿痕，舌质淡红，苔薄白，或白。脉细弱。②治法：健脾和胃，行气止痛。③方药：香砂六君子汤加减。木香10g、砂仁10g、陈皮10g、姜半夏10g、茯苓10g、炒白术15g、党参15g、甘草5g，水煎2次兑匀，每日1剂，分3次服。④提示：本证型多在慢性胃炎早期见到，辨证并不太难，由于脾胃虚弱证进一步发展则是脾胃虚寒证，所以在辨证时，一定要谨慎观察是否存在寒象。如果认证准确，运用香砂六君子汤原方即可收到良好疗效。方中以党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏益气健脾燥湿，木香、砂仁行气和胃止痛。夹食者配入焦三仙，或者先用消食导滞剂（如保和丸）治标，再用香砂六君子汤固本。著名老中医姜春华教授说，不管什么性质的慢性胃炎，平常都用六君子汤随证加减治疗。著名中西医结合内科专家裴正学教授在临床上运用香砂六君子汤加减治疗慢性胃炎，更是出神入化，令人叫绝。笔者在此附录一则著名医家蒲辅周先生治疗胃病医案，供读者玩味领悟。林××，男，57岁，1963年2月23日初诊。因过食，1月来胃脘胀，吞酸嗳气，不欲食，大便稀，日十余次，曾诊断为急性胃肠炎。脉寸沉细，关沉滑，尺沉迟；舌正苔白腻，边缘不齐。属胃滞，由饮食不节所致，治宜和胃消滞。处方：苍白术各一钱、厚朴二钱、陈皮二钱、炙甘草一钱、焦楂二钱、炒麦芽三钱、砂仁一钱半、木香五分、茯苓三钱、炒枳壳一钱、生姜3片，2剂，一剂2煎，共取200ml，兑入红糖，分2次温服。2月25日复诊，服药后胃舒适，排气不多，大便正常。脉右沉缓，左沉细；舌正苔白腻消，边缘不齐。滞气消除，胃气渐复，治宜健中气，强脾胃，以资巩固。处方：党参二钱、茯苓二钱、白术一钱半、法半夏二钱、陈皮一钱半、砂仁一钱、木香五分、山药二钱、炒麦芽二钱、炒枳壳一钱、胡桃（去壳留衣）2枚、大枣2枚、生姜3片，5剂，煎服法同前。

（二）脾胃虚寒型

①症状：胃脘部隐隐作痛，缠绵日久不愈，喜温喜按，得温则痛减，遇寒则加剧。食少纳呆，食后胃胀满，或呕吐清涎，面色不华，甚至面色苍白，神疲乏力，四肢倦怠，畏寒怯冷。舌象：舌体胖大，边有齿痕，苔白，脉沉细无力或迟缓。胃镜检查、胃液化验等微观指标参见"脾胃虚弱型"。②治法：温中和胃，益气健脾。③方剂：黄芪建中汤加减。生黄芪15g、党参15g、肉桂6g、白芍10g、砂仁5g、白术15g、陈皮10g、木香10g、炮姜5g、甘草5g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：此型是脾胃虚弱证的进一步发展，其特征是在脾胃虚弱证的基础上出现了寒象，诸如畏寒肢冷或胃痛喜温喜按，或得温则痛减，遇寒则痛更甚等。本证在临床上也很常见，辨证也不难。黄芪建中汤是治疗脾胃虚寒证的经典方，上述加减变化后的成方是著名中西医结合专家刘宝厚教授长期临证的经验处方，只要辨证恰当，运用无不取效者。方中以黄芪、党参、白术益气健脾，肉桂、炮姜温中散寒，砂仁、陈皮、木香行气和胃，白芍、甘草缓急止痛。若返酸、呕吐清涎明显者加吴萸、半夏、茯苓温胃化饮，寒气甚者可以合用良附丸。

（三）肝胃不和型

①症状：胃脘部胀痛，攻撑连及胁肋，反复发作，嗳气频繁，嘈杂泛酸，恶心呕吐，心烦易怒；或有口干、口苦。胃镜下可以见到胃黏膜急性活动性炎症和胆汁返流。舌象：舌质淡红或红，苔白厚或微黄。脉象弦。②治法：疏肝和胃，行气止痛。③方药：柴胡疏肝散加味。柴胡10g、杭白芍10g、香附10g、炒枳壳10g、川芎10g、陈皮10g、甘草6g、郁金10g、元胡10g、姜半夏10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：肝胃不和证也是临床常见的证型。临床辨证应当抓住情志因素和胃的通降功能失调引起的恶心、呕吐、嗳气等症状这两个关键环节。柴胡疏肝散仅仅起疏理肝气的作用，必须合用和胃之药才能彻底解决问题。上述加减变化后的成方中，以柴胡、炒枳壳、杭白芍、郁金、川芎疏肝行气，陈皮、半夏、元胡和胃止痛。若嗳气明显加沉香、旋复花、代赭石；恶心呕吐者加炒吴萸、生姜、黄连；胃痛甚者加乳香、没药。

肝汁返流是慢性胃炎的重要病因之一，特别是胃窦炎与胆汁返流更为密切，而且在萎缩性胃炎中比在浅表性胃炎中更常见。中西医结合临床观察发现，宏观辨证属于肝胃不和证型者，胃镜检查多有胆汁返流。胆和肝均属木，主疏泄，同时胆又为六腑，功能上表现为以通降为顺；因此，胆汁疏泄，自然应该顺肠而降；如果疏泄失常；胆汁排泄障碍，则不降反升，就会使胆汁返流入胃。在临床上胆汁返流可以分为寒证和热证，肝气郁结则属于热证，如果进一步发展，郁久化火，就会酿成肝胆火盛，殃及脾胃，就会形成脾胃湿热，表现为胃脘部灼热、胀痛，口干、口苦、口臭，脘腹痞满，渴不欲饮，胃镜下呈现胃黏膜急性活动性炎症，充血糜烂明显，舌红、苔黄腻，脉滑弦数。治疗用化肝煎加减：青皮10g、陈皮10g、白芍药10g、丹皮10g、炒栀子10g、泽泻10g、贝母10g、公英10g、黄芩10g、半夏10g、香附10g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。而寒证则以肝郁脾虚证为主，表现为胃脘不适，胸胁胀满，闷闷不乐，喜太息，纳呆，食少，大便溏薄，神疲乏力。代表方剂用逍遥散化裁：柴胡10g、白芍10g、黄芪20g、炒白术15g、茯苓10g、山药10g、扁豆10g、炒枳壳10g、陈皮10g、防风10g、甘草6g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。

（四）胃阴不足型

①症状：胃脘部灼热疼痛，口干咽燥，口舌糜烂，食少纳呆，食后饱胀，大便干燥，干呕嗳气，喜冷饮。胃镜下可见胃黏膜片状红白相兼，黏膜变薄，干燥，黏液少，胃酸偏低。舌象：舌红少津或裂纹或舌中央有一条状剥脱，无苔，病情严重的，可见舌质红，光亮如镜，提示丝状乳头萎缩较重。脉象细或弦细。②治法：滋养胃阴。③方药：叶氏养胃汤加减。北沙参10g、麦冬10g、石斛10g、白芍10g、乌梅10g、公英10g、炒扁豆10g、广木香10g、生甘草6g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：本证是萎缩性胃炎的常见证型。胃阴不足的根源就是胃黏膜萎缩，分泌胃液的功能下降。临床实践已证明，用滋养胃阴法可以逆转胃黏膜的萎缩。自从清代医家叶天士创立滋养胃阴法并发明养胃汤以来，后世皆遵此法、用此方，治人无数。其实在叶天士的《临证指南医案》中，养胃汤并不是为治疗胃痛而立，而是治疗胃虚纳少，不饥不纳，九窍不和等，叶氏用此方清补胃阴。现代医家在此基础上，参考胃镜检查结果，总结出了许多用药体会。比如说，有人提出凡经胃液分析，纤维胃镜检查确认为慢性萎缩性胃炎者，在治疗时不论舌象有无胃阴不足的表现，一概加用润养胃阴之药，当然对舌苔腻者，需要反佐利湿之品。同时还体会到，白芍、乌梅、五味子、山楂四味药，是养胃阴的上品。上海胡建华教授则常用山楂、乌梅、木瓜为生津要药。其实木瓜也是叶天士喜用的生津开胃药。

(五)胃络淤血型

①症状：胃脘疼痛，痛有定处，拒按；胃疼日久不愈，大便潜血阳性或有黑色便；胃镜下可见胃黏膜充血肿胀，伴有淤斑或出血点。舌象：舌质暗红或紫暗，或有淤斑，脉弦涩。②治法：通络止痛。③方药：丹参饮合并失笑散加减。丹参10g、檀香10g、砂仁10g、生蒲黄(包)10g、五灵脂10g、姜半夏10g、陈皮10g、酒大黄10g、甘草6g，水煎2次兑匀，分3次服，每日1剂。④提示：其实

34 胃脘痛的中西医结合治疗

血淤证是本病发展演变中普遍存在的一个标证。微循环的障碍，存在于病变的整个过程中，只是在不同阶段程度不同而已。古人认为久病入络，是因为到了病变的晚期，微循环障碍在宏观上表现出来了。所以在病变的不同阶段，配伍活血化淤药均能明显地提高疗效，病程久远者更是如此。《临证指南医案》中就记载了叶天士用失笑散合金铃子散治疗久病淤血阻胃所致的胃痛："潘氏，脉弦涩，经事不至，寒热，胃痛拒按，呕恶不纳，此因久病胃痛，淤血积于胃络，议辛通行滞法，川楝子、延胡、桂枝、五灵脂、蒲黄、香附。"

另外，血淤是病理产物，也就是说，血淤是因虚致淤，所以活血化淤治疗还应建立在补虚的基础上。还有一点，对萎缩性胃炎病理检查发现有肠上皮化生、不典型增生、多发性息肉或假息肉形成者，可以认为是络损血淤，在辨证的基础上选加丹参、当归、红花、川芎、三棱、莪术、九香虫等，以活血化淤，软坚散结；当然也可用八月扎、生苡仁、莪术、拨莫等以预防恶变。有人则观察到加入白花蛇舌草、土茯苓各30g，3个月之后复查胃镜时，可使1/3~1/2的病例肠腺上皮化生的病变消失。这些临床用药经验都可以借鉴。

三、单验成方及药膳

(1)桃仁、五灵脂各15g，微炒研末，米醋为丸，像小豆粒大，每服15粒~20粒，开水送服，孕妇忌服。治血淤胃痛。

(2)五灵脂、枯矾各4.5g，共研细末，分2次开水送服，治血淤胃痛。

(3)百合30g、丹参20g，水煎空腹服。治虚热胃痛。

(4)百合30g、乌药9g、元胡9g，水煎服，治虚寒胃痛。

(5)香砂养胃丸(由白术、陈皮、厚朴、木香、砂仁等组成)，水丸，每次6丸，一日2次，可健脾和胃理气止痛。主治脾虚肝郁胃痛。

(6)暖脐膏(由沉香、小茴香、乳香、肉桂、麝香等组成)，每次1张，微火化开，贴脐腹。功能温中散寒，暖腹止痛。主治脾胃虚寒胃痛。

(7)甲鱼膏(由甲鱼、生三棱、乳香、没药等组成)，每次1张，微火化开，贴脐腹。功能消积化淤止痛，主治气血凝滞胃痛。

(8)附子理中丸(附子、干姜、人参、白术、甘草)，蜜丸，每次1丸，一天2次，适用于脾胃虚寒的胃疼。

(9)益脾饼：白术120g、干姜60g、鸡内金60g、熟枣肉250g。将白术、干姜、鸡内金均烘脆研成细粉，与蒸熟的枣肉(去皮)和匀捣成枣泥，作成6个小饼，放在锅上文火烘烤干。空腹当点心食用，细嚼慢咽，每日1小饼。本方自名医张锡纯所著的《医学衷中参西录》。功能益气健脾，消食开胃，适用于慢性胃炎消化不良，食少腹泻的脾胃虚寒证。

(10)佛手柑粥：新鲜佛手柑15g、梗米100g、冰糖适量，在梗米粥煮到八成熟时，将佛手柑包在纱袋中放入粥中再煮15min，去除纱袋，调入冰糖。温饮适量，每日2次。功能行气、止痛、养胃，适宜于肝胃不和的胃痛。

(11)乌梅膏：乌梅2500g、饴糖适量。将乌梅煮烂去核，文火将汁、肉浓缩，加饴糖调匀，冷却装入瓷瓶中封贮。饭前服10ml，每日3次。适用于慢性萎缩性胃炎、胃酸缺乏者。

(12)羊肉羹：羊肉500g、萝卜100g、草果3个、陈皮3g、生姜3g、良姜5g、荜芨3g、胡椒3g、葱白3g，砂锅中先用武火烧沸，撇出泡沫，文火煨2~3h，以羊肉熟烂为度。趁热适量吃肉喝汤。功能温中补虚，散寒止痛，适用于脾胃虚寒。

四、针灸治疗

**(1)针刺治疗：**慢性胃炎发作胃脘痛、呕吐时，针刺选穴及手法均与"急性胃炎"的治法相同，不再赘述。

**(2)艾灸治疗：**选穴足三里、神阙，适用于虚寒性胃痛。

五、西医治疗