一、中医对本病的认识

一、中医对本病的认识

根据慢性胃炎的临床表现，在中医学中应当属于"胃脘痛""吞酸""嘈杂"等范畴。此外，在古代医学文献中，还有"胃脘当心而痛""心下满痛""心下痞"等名称，在广大的农村，至今仍将包括慢性胃炎在内的"胃痛"叫做"心口子疼"，其原因就是心与胃仅一膜之隔，距离相近，所以才产生了上述叫法。另一方面，心脏病变也会出现"胃痛"症状，比如有些不典型的心肌梗塞患者，发作时的症状往往酷似"胃痛"，如果不详细检查，就会误诊，酿成大祸。

从《黄帝内经》到清朝名医叶天士，历代医家对"胃痛"的病因病机和临床辨证用药体会都有深刻的论述。《素问·痹论》首先提出"饮食自倍，肠胃乃伤"的发病观点，明确指出饮食不节是本病病因中不可忽视的致病因素。这个论点被后世号称金元四大家的著名医家李东垣发挥得淋漓尽致。李东垣在他的著作《脾胃论》中指出："若饮食不节，寒温不适，则脾胃乃伤"；"若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。"他创立的补中益气汤是治疗中气不足的著名方剂，且在《兰室秘藏》中记载：补益脾胃多用人参、黄芪、炙甘草；温中多用吴萸、白蔻、益智仁；理气多用木香、青皮、柴胡、厚朴、荜澄茄；和胃多用炒麦芽、神曲、清半夏、陈皮；和血多用当归、桃仁、红花。明朝医家李中梓在其所著的《医宗必读》中指出胃脘痛还兼有"或满、或胀、或呕吐、或不能食、或吞酸、或大便难、或泻利、或面浮而黄"，这些症状均能在慢性胃炎中见到，反映了李氏具有丰富的临床经验。张景岳也是明朝的一位大医家，他认为胃痛"唯食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大多暴痛者多有前三证，渐痛者多有后四证"。说明急性胃炎和慢性胃炎急性发作常因食滞、寒凝和气滞而引发，慢性胃炎的形成则与虫、火、痰、血等长期干扰有关。清代医家叶天士，一生中不仅对外感温热病有划时代的贡献，对脾胃病的许多论述和辨证用药经验，也对后世产生了巨大的影响，正如他在《临证指南医案》中说："纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴始安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。"叶氏在此创造性地总结出了脾和胃一升一降，一纳一化，一燥一润的生理特性，尤其是"胃喜润而恶燥"的论点，更被后世学者所推崇，使脾胃学说在李东垣的益气升阳治法基础上，又增添了养胃阴、降胃气的治法，叶氏养胃汤得到广泛应用。此外，叶氏提出的"久病入络""久痛寒必化热""初痛在气，久必入血"等观点，对慢性胃炎辨证治疗时确定用药方案有良好的指导价值。叶氏在阐明胃痛的病理机制时还指出："夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看病要旨也。"就是说，胃痛都是由于气机不通造成的，但造成不通的原因又有气、血、阴、阳之分。明白了这些道理，就算得到了看病的要领了。清代还有一些医家在胃痛的辨证用药上也都很有见识，颇为实用。如顾靖远主张对胃痛属肝脾不和者以芍药甘草汤为基础，兼气滞者合四磨饮，伴血淤者加失笑散，夹食者并用保和丸。徐大椿喜用清中汤治疗胃热作痛、脉数者：黄连3g、半夏4.5g、山栀子6g、草蔻3g、茯苓4.5g、陈皮4.5g、甘草1.5g、生姜3片，做成散剂，每次服9g。

综合历代医家对胃痛病因病机的认识，并结合现代医学对慢性胃炎的研究进展，可以看出慢性胃炎的发病原因主要是内伤所致。内伤因素有饮食内伤和情志劳倦内伤两个方面，其中饮食内伤除了暴饮食、过食生冷、过烫刺激、烈酒、浓茶、咖啡等损伤脾胃外，医生运用苦寒药物以及某些刺激性的西药败伤胃气，也属于广义的饮食内伤因素；情志劳倦内伤也在广义包括了其他脏器的严重疾病引起的胃黏膜病理反应（也就是继发性胃炎）。

慢性胃炎的发生和发展，就是在上述致病因素的互相作用下，造成脾胃纳与化、升与降、燥与润功能的失调；紧接着在这种病理状态下，一方面产生了痰湿、血淤等病理产物，另一方面脾胃则更容易受饮食、情志和劳倦等内伤因素的侵袭，从而形成恶性循环。由于饮食停积、寒气凝滞、肝郁气滞、痰饮血淤均是有形之邪，所以往往在病变过程中形成虚实相兼、以虚为主、寒多热少的病机特点。

慢性胃炎，尤其是慢性萎缩性胃炎，在其发展、演变过程中，其虚损的方面主要是以脾胃气虚和脾胃阴虚为两大病理特征，也是本病的两大基本证型。但细说起来，脾气和胃气虚，胃阴虚和脾阴虚，又各有其临床特点，我们不妨分别认识一下。胃的生理功能主要是收纳腐化水谷，并将其推降到肠中去。打个比方说，胃就像一个做豆浆的石磨，胃气就是推动石磨转动的动力，胃阴则好比是水液，动力不足石磨就会停止转动，水液缺乏，豆子也就磨不成豆浆。同样的道理，人的胃气不足，胃的腐化、推降功能就会减弱，患者纳呆、食少，若进一步发展，胃中阳气损伤，虚寒内生，寒凝气滞，胃的蠕动功能就会进一步下降，易形成胃寒气滞证，此型在临床上也比较多见，除有纳呆、食少外，稍进饮食就感到胃胀、痞满、沉重、食不消，进生冷饮食后症状加剧，遇热则缓解。胃阴虚型是表明胃的津液亏乏不足，胃失润养，患者口干、舌燥、食少、胃中有烧灼感、大便干结，常容易发生口腔溃疡。

脾气虚弱、脾失健运，不能升清降浊，则易生胀满、腹泻，患者虽然胃的收纳功能尚可而表现出纳食如常，但食后胃脘部痞满不适，午后更甚，大便常呈稀薄状，四肢倦怠，周身无力。病情重的更觉得胃脘堵闷，好像有什么东西顶着，或有沉重感，嗳气频繁。进一步发展，出现畏寒喜暖、得温则减，遇寒加重的状况，说明病机已由脾气虚演变成了脾阳虚。由于脾气弱虚和脾阳不足常与胃气虚和胃阳虚证并发，因此临床上往往合称为脾胃虚弱和脾胃虚寒。这两种证型在临床上十分常见，尤其在我国的北方地区，约占临床证型的60%左右。单纯的脾阴虚证较少见，症状与胃阴虚证几乎没有什么差别，食少、大便干、消瘦等，很少发生口腔溃疡是脾阴虚证的特点。在此应当明确的是，脾与胃的虚损，由于病因不同，因而脾虚、胃虚出现的或前或后，或轻或重有别，但最终必然导致脾胃两败俱伤，形成脾胃同病。

少数脾胃虚寒型的萎缩性胃炎患者，因寒久化热，寒从阳明（指胃腑）燥化，出现舌苔薄黄，口干、口苦、口渴喜冷饮；饮后又觉胃中不舒，提示患者仍以脾寒为本、郁热为标的寒热错杂特点。脾主运化水湿因而恶湿，脾气虚弱不能运化水湿，结果水湿与胃热互结，酿成温热之证。但脾胃湿热证往往因人而异，湿热的程度不同，表现出热重于湿或者湿重于热的不同症候。脾胃湿热多见于萎缩性胃炎的活动期，幽门螺旋杆菌阳性的患者，或者并发有消化性溃疡，有嗜酒及吸烟习惯的患者则更易形成。萎缩性胃炎老年患者有时脾胃气虚和胃阴虚同时并见，形成脾胃气阴两虚证。当然在以胃阴虚为主时还可以出现阴虚火旺的征象，口腔内发生一个或数个浅表性溃疡，舌红少苔或舌中央呈现舌苔剥脱状。有些患者容易引起恼怒忧思，肝郁气滞。肝郁日久，横逆犯胃则称肝胃不和，症状有胸胁胀满；胃脘攻撑胀痛，嗳气，甚则恶心、呕吐；若郁久而化火，则见口苦、大便干结。肝郁疏泄不得力，导致脾土壅滞，则称做肝郁脾虚证，可见抑郁不畅，闷闷不乐，不自主叹息，胃脘不适，或作胀痛，食少，便溏等症状。现代研究结果表明，肝胃不和，肝脾不调者多伴有胆汁返流情况。

血淤在慢性胃炎病变的演变过程中，既是脾胃虚损的病理产物，又是进一步导致病变发展的原因。叶天士曾说"初病在气，久必入血"，其道理就在于此。慢性胃炎日久不愈，反复发作，最能影响中焦气机的升降；脾胃气虚或脾胃气滞，必致胃腑血淤，成为慢性胃炎后期的一个基本病理改变。其实血淤现象，以轻重不同的程度存在于本病发生、发展、变化的全过程。有些萎缩性胃炎血淤显著，淤血阻络，不通则痛，出现胃脘刺痛、锥痛，痛有定处，拒按，或因损伤脉络，脾不统血，血不循经，上溢可见吐血，下渗可有便血，粪便呈柏油色，舌质紫暗。随着纤维胃镜的广泛应用，人们对慢性胃炎血淤证的认识也就不断深入了，已成为诊断血淤证的微观辨证指标之一。一般来说，胃黏膜病变组织的炎性浸润重者，血淤就重；浸润轻微者，血淤也就轻；纤维组织增生重者，血淤也重，纤维组织增生轻者，血淤也轻；胃镜下黏膜颜色苍白或红白相间（花斑状），黏膜变薄，血管呈蓝色显露，颗粒增生或痘疹样隆起，也被视为淤血的征象。萎缩性胃炎老年患者的胃黏膜血管多扭曲，血管壁增厚，管腔狭窄，血流不畅，腺体的营养供给不足，这也可能是老年人腺体萎缩较多、较重的原因之一。大量的临床实践及实验研究表明，具有活血化淤功能的中草药，具有抑制结缔组织增生、改善胃黏膜微循环的作用，尚能促进炎性细胞浸润的消失。因此在慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎的辨证治疗配方中，适当地加入一些活血化淤药物，确可提高临床疗效。中医认为"气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血亦滞"，因此化淤中药还须与补气、理气相配伍，才能取得预期的治疗效果。