2.药物治疗

(1)抗酸药(即中和胃酸药)：可选用下列药物，服用时间以饭后半小时或两餐之间服用为宜，每日3次，必要时可在睡前加服1次。

①氢氧化铝凝胶，每次10～15ml，引起便秘时可同时服用镁乳3～5ml。

②三矽酸镁，每次1g。

③复方胃舒平，每次0.6～0.9g。

(2)H₂受体阻滞剂：此类药的抗酸作用是通过阻滞H₂受体，从而抑制了胃酸的分泌而实现的。

①甲氰咪胍(西咪替丁)每次200mg，每日3次，饭后服用，晚间睡前加服400mg，持续1年以上，则能减少复发率。甲氰咪胍的副作用主要是乏力，谷草转氨酶和谷丙转氨酶升高，另外还有乳房增大、阳痿、粒细胞减少等，但在停止用药之后，一般可以自行恢复。十二指肠溃疡出血者，如果出血量多，可考虑用甲氰咪胍400～600mg加在5%～10%葡萄糖或生理盐水注射液500ml内静脉滴注，每日1次～2次。

②呋喃硝胺(雷尼替丁)，此药的药效比西咪替丁强5倍～10倍，每次150mg，一日2次(早晚)，口服，4～6星期为1疗程，可获得较好的疗效。

③法莫替丁为最新产品，作用更强而且持久，每次20mg，一日2次，可获得同样的疗效。

(3)阳离子泵阻滞剂：奥美拉唑，又称为洛赛克，比H₂受体拮抗剂抑制胃酸分泌作用更强，是最新的制酸剂，现在多主张用于难治性溃疡的治疗，初次发病者一般不用。20mg睡前一次服(顿服)或早晨顿服，胃溃疡服8星期，十二指肠溃疡服6星期，4～6星期溃疡愈合率可达到80%～100%。但是该药价格昂贵，不到万不得已，不要滥用。

(4)胃黏膜保护剂：

①硫糖铝，每次1g，每日3次，饭后服用，溃疡愈合率与西咪替丁相近，复发率低。

②得乐冲剂，溃疡愈合率80%，而且对幽门螺旋杆菌感染者有较好疗效，消除率为80%。

③果胶铋，每次2g，每日3次，口服，是新型的胃黏膜保护剂。

(5)抗菌治疗：

①痢特灵，每次0.1g，每日4次，2星期为1疗程。

②三钾二椽铬合铋(得乐冲剂)，每次5mg，每日4次，4星期为1疗程。

另外，黄连素、庆大霉素、氟哌酸、氨苄青霉素、土霉素等也可选用，4星期为1个疗程。

(6)症状自我控制疗法(SSC)：是当前推出的预防溃疡复发的最新措施。以往预防溃疡复发，主要是采用抗溃疡药物维持治疗0.5～1年，可以明显降低复发率，但长期服药不仅使病人感到不方便，经济费用也较大，发生副作用的机会也多，而且如果一旦停止维持治疗，溃疡的复发率又将增加。因此近年来便采用SSC替代以往的维持治疗法。SSC疗法就是在一个能使溃疡愈合的疗程后，病人预先准备一定数量的药物，在自己感觉到即将要出现症状时就服药，而在感觉一切正常时就停止服药。通过对比研究，证明这种方法与维持治疗相比，预防溃疡复发的疗效一样，但花费却大大减少，特别适用于农村地区。

六、手术治疗

消化性溃疡采用手术治疗的指征有：

①大量出血，经内科紧急处理无效；

②急性穿孔；

③幽门梗阻(器质性)；

④胃溃疡怀疑有癌变；

⑤胃溃疡经过内科积极、正规的治疗，但确无效果的所谓"难治性胃溃疡"。

七、预后及转归

消化性溃疡不论是用中药还是西药治疗，均容易获得疗效，但也容易复发，第一次治愈后2年内复发者高达60%～80%，发作之间的缓解期长短不一，一般认为胃溃疡的复发率低于十二指肠溃疡。本病的死亡率较低，一般在2%～3%。25岁以前的病死率等于零，以后随着年龄增长而增高。死亡的主要原因是由于并发症，特别是大量出血和急性胃穿孔。十二指肠溃疡较少癌变，但胃溃疡变癌者多见，不过癌变率较低，在1%以下。

第五章 胃

第一节 概述

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，发病率在全身常见的恶性肿瘤中排名第三位，但却在恶性肿瘤死亡例数中位居第一，占23.02%。在我国，胃癌的发病情况是北方高于南方，沿海低于内地，以西北地区的青海、甘肃、宁夏发病率最高，其次为东北及内蒙古，再次为华北及华东，而以中南(湖南、广东、广西)及西南(四川、云南、贵州)最低。患者以男性居多，男女之比约为(2～3):1。发病年龄以中年和老年为多见，41～60岁之间者占2/3，小于40岁者约为1/4。近年来30岁以下的青年人患胃癌的比例逐渐增加，已由20世纪70年代的1.7%上升到3.3%，这可能与不少青年人的嗜烟、酗酒、饮食辛辣刺激、生活无规律、过度的精神紧张等不良生活习惯有密切关系。

胃癌的发病原因目前仍不十分清楚，但是由于胃不断与食物接触，所以致癌的外源性物质(致癌的外因)只能存在于饮食当中。调查研究的结果告诉人们：胃癌与多吃腌酸菜、咸鱼和烟熏食物有密切关系；相反牛奶、新鲜蔬菜、水果、维生素C以及冷藏食物却能降低发生胃癌的危险性；过多地摄入食盐也可能与胃癌的发生有关。上述现象是怎样形成的呢?经研究发现，原来亚硝胺是诱发胃癌的第一号"凶手"，而形成亚硝胺的前体物质如亚硝酸盐在腌酸菜、咸鱼、咸肉中广泛存在。慢性萎缩性胃炎由于胃酸偏低而有利于硝酸盐还原菌的繁殖，从而使硝酸盐变成亚硝胺。如果居住地的土壤及饮水中的硝酸盐含量增加以及摄入食盐的量增加，都可以造成硝酸盐的总摄入量增加而增加致癌物质。科学研究还发现，维生素C能抑制亚硝酸盐与胺相结合，从而阻断了亚硝胺的形成，因此牛奶、新鲜蔬菜、水果等维生素C含量丰富的食品能降低胃癌的发生；另外在低温条件下可抑制硝酸盐转变为亚硝胺，美国、日本等近年来胃癌的发病率明显下降，冰箱的广泛使用可能是一个因素。胃癌的另一个"凶手"是苯并芘。经过烘、烤、炸、熏等加工的食品，苯并芘的含量明显增加。过去冰岛地区的居民喜食熏鱼、熏肉等食品，胃癌发病率较高，以后减少食入熏制品，改进熏制方法，胃癌发病率就大大下降了。胃癌的第三号"凶手"便是存在于储存过久而发霉食物中的黄曲霉素。以上事实说明，饮食的偏嗜、营养的失衡、所处环境及真菌的感染等都为致癌物质的形

成创造了有利条件，从而成为胃癌发病的外在因素；而内在因素则是指遗传因素，胃癌患者亲属中的发病率是普遍人群的4倍，说明致癌物质在有遗传易感性人体中更容易致癌。

目前普遍公认的观点认为胃癌是由胃部的一些良性疾病逐渐演变而成的，这些疾病被称做癌前疾病或者癌前期状态，包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃、胃溃疡等。

(1)慢性萎缩性胃炎：特别是慢性萎缩性胃窦炎可以发展为胃癌，但这是一个漫长的过程，一般需要10年以上的时间。国外曾经对诊断为慢性萎缩性胃炎的病人随访了1020年，或22～26年，发现发生胃癌的为8%～10%。我国对1610例患者进行28年随访，胃癌的发生率为1.18%。慢性萎缩性胃炎演变为胃癌的过程是：浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生和不典型增生(异型增生)→胃癌。萎缩性胃炎常常伴有肠上皮化生(就是指正常的胃黏膜消失，出现小肠黏膜的上皮细胞)，以前认为肠上皮化生和幽门腺上皮化生就是癌前病变，现在国内外专家研究认为二者与癌没有直接的关系。只有胃黏膜细胞不典型增生，特别是重度不典型增生才属于癌前期病变。

(2)胃息肉：胃息肉有增生型和腺瘤型两种，只有腺瘤型息肉可以癌变，且多发性息肉或息肉大于2cm者，癌变率高。

(3)残胃：胃、十二指肠溃疡或其他胃部疾病做了胃大部切除后所剩余的部分胃就叫残胃，在残留的胃部发生的癌叫残胃癌。残胃的癌变率是正常人群的2倍。残胃癌的发生率为0.5%～1%。导致残胃发生癌变的原因主要是术后的胆汁返流引起残胃萎缩性胃炎，再加上因缺乏胃酸而亚硝酸还原菌繁殖助长了致癌物质亚硝胺的形成。另外胆汁中的胆酸盐本身就有致癌作用。

(4)胃溃疡：十二指肠溃疡不会癌变，胃溃疡却能发生癌变，但发生率低，估计在1%以下。

第二节 诊断