第79部分

中西医结合实用内科学 20g,肉桂5g,丹 参15g,炙甘草20g,炒莱菔子20g。水煎服，1周后症状明显减轻，4周后症状全部消失，3 例尿卟胆原转阴。随访半年，1例男性复发，继服上药20剂后，至今无复发。(《吉林中医药》1997.1) 《下淤血汤加味治疗产后腹型血卟啉病11例》用活血逐淤，疏肝理气，清热通便法治疗11例产后血 卟啉病患者，用下淤血汤加味：大黄(后下)、瓜蒌各15g, 桃仁、虫各12g, 枳实、白芍、柴胡、元胡、黄 芩、半夏各9g, 甘草5g, 黄连3g, 水煎服。结果：全部病例症状完全缓解，复查无阳性体征，尿卟胆原转阴 而出院，疗程3~9d, 平均5.8d。(《实用中医药杂志》1999.4) 《疏肝理气法在肝性血卟啉病治疗中的应用》作者用疏肝理气法治疗13例患者，以柴胡疏肝散加 延胡索加减：柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、芍药各10g, 元胡15g, 甘草5g。结果：13例均治愈。3~5d 显 效 ， 12d左右临床症状消失，尿卟胆原阴性，平均疗程2周。8例随访2年以上未复发。(《浙江中西医结合杂 志》2003.9) 四、西药治疗 1.一般护理 应避免诱发因素，如过劳、饮洒、精神刺激以及外伤等，皮肤损害者，应避免阳光。休 息视病情而定。饮食宜易消化富于营养，高蛋白及多种维生素，特别是维生素A、B₂等。可多吃新鲜蔬菜 与胡萝卜。 2.药物治疗 ①红细胞生成性血卟啉病：可用15%对氨基苯甲酸软膏外涂。口服胡萝卜素，每日 60~80mg或核黄素20~40mg。脾肿大有溶血性贫血者脾切除可能有效。②肝性血卟啉病：部 分 病 人 服 强 的松，每日30~60mg可获良效。腹痛发作对症治疗：氯丙嗪12.5~25mg/次，3~4次/d。重 症 病 人 抢 救 时 可 给血红蛋白静脉注射，每次3~6mg/kg体重，间隔12h1次，24h总量<6mg/kg体重。3~5d为 一 疗程。可有短 暂低热和血栓性浅静脉炎，大剂量静注，可发生短暂肾损伤等副作用。氯喹：每次口服125mg, 每 周 2 次。当尿卟啉排出降至<11μmol/24h,停止服用。 ( 周 冬 枝 郭 茜 张 桂 琼 ) 第十四章代谢综合征一、概述 代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是一组多种复杂的代谢危险因素如高血糖、高血压、肥胖、 血脂异常、血液高凝状态等发生在同一个体，且不断有新的疾病状态加人。 (一)病因病理 MS的发生是复杂的遗传与环境因素相互作用的结果，其基本病因和发病机制尚未完全阐明。目 前一般认为，胰岛素抵抗是MS的中心环节，而肥胖(特别是中心性肥胖)与胰岛素抵抗的发生密切相 关。胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官(肝脏、肌肉、脂肪组织、血管内皮细胞、动脉平滑肌细胞等)对 胰岛素作用的敏感性降低。在疾病的早期由于胰岛素代偿性分泌增多导致高胰岛素血症，故高胰岛素 血症是胰岛素抵抗的重要标志。胰岛素抵抗的主要原因是脂肪代谢异常；脂肪细胞来源的激素和一些

减少最为重要。②尿酸生成增多：主要由于遗传缺陷导致一些参与嘌呤代谢的酶的活性异常导致嘌 呤代谢障碍，引起血尿酸增加。原发性高尿酸血症常伴有肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病和 高血压等，目前认为与胰岛素抵抗有关。③痛风的发生在临床上仅有部分高尿酸血症患者发展为痛 风，确切原因不明。当血尿酸浓度过高和(或)在酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在骨关节、 肾脏和皮下等组织，造成组织病理学改变，导致痛风性关节炎、痛风肾和痛风石等。原发性高尿酸 血症与痛风需建立在排除其他疾病基础之上，而继发者则主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少，骨髓 增生性疾病致尿酸生成增多，某些药物抑制尿酸的排泄等多种原因所致。正常人血浆中尿酸含量约 为0.12~0.36mmol/L, 男性平均约为0.27mmol/L, 女性0.21mmol/L。成年人每日尿酸排出量约210mg。

(二)临床表现

本病以关节炎、痛风石及肾脏损害为主要临床表现。急性痛风性关节炎是最常见的首发症状，其 起病急骤，疼痛剧烈，多于半夜因关节疼痛而惊醒，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛。半数以上 患者首发于拇趾，故本病曾称"拇趾痛风",跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位。急性发作持续数 天至数周可自然缓解。饱餐饮酒、过度疲劳、受冷受湿、外伤手术及感染都是急性炎症的诱发因素。急 性炎症反复发作形成慢性关节炎，终致关节僵硬、畸形，活动受限。痛风石即尿酸盐沉积于皮下组织形 成的黄白色、大小不一的隆起赘生物，常见于耳轮、蹦趾、指间、掌指关节附近。历时较久的痛风病人， 约1/3有肾脏损害，主要表现为①痛风性肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织引起间质性肾炎，可有蛋白尿 及尿浓缩功能减退，由慢性氮质血症发展到尿毒症症候群。②尿路结石：原发性痛风20%~25%并发尿 酸性尿路结石，有的甚至是痛风首发症状。

实验室及X线检查：①血尿酸测定，血尿酸增高。正常值：男208~428μmol/L, 女155~357μmol /L (尿酸酶法)。②尿液尿酸测定，半数病人尿中尿酸排出增加，正常饮食24h尿酸排出量2.4~5.9mmol。③ 滑囊液检查，急性期关节肿胀，抽取滑囊液镜检，于白细胞内可见双折光的针形尿酸盐结晶。④X 线检 查，关节炎反复发作有骨质改变，表现为邻近关节骨端圆形钻孔样缺损。⑤对痛风石可做活组织检查 或尿酸酶分解测定。

二、诊断 (一)诊断标准

①有痛风家族史。②典型的临床表现，急性单一关节炎。③男性和绝经后女性血尿酸>420μmol/L (7.0mg/dl)、绝经前女性>350μmol/L(6mg/dl) 可诊断为高尿酸血症。中老年男性如出现特征性关节炎 表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐 结晶可做出诊断。④慢性关节炎者X线显示邻近关节骨端圆形钻孔样缺损，CT或MRI扫描对明确诊断 具有一定的价值。⑤关节腔液镜检可见尿酸盐针状结晶。⑥急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试 验性治疗有诊断意义。

(二)鉴别诊断

1.继发性高尿酸血症或痛风 具有以下特点：①儿童、青少年、女性和老年人更多见。②高尿酸血 症程度较重。③40%的患者24h尿尿酸排出增多。④肾脏受累多见，痛风肾、尿酸结石发生率较高，甚至 发生急性肾衰竭。⑤痛风性关节炎症状往往较轻或不典型。⑥有明确的相关用药史。

2.关节炎 ①类风湿关节炎： 青、中年女性多见，四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形，晨僵 明显。血尿酸不高，类风湿因子阳性，X线片出现凿孔样缺损少见。②化脓性关节炎与创伤性关节炎： 前者关节囊液可培养出细菌；后者有外伤史。两者血尿酸水平不高，关节囊液无尿酸盐结晶。③假性痛 风：系关节软骨钙化所致，多见于老年人，膝关节最常受累。血尿酸正常，关节滑囊液检查可发现有焦 磷酸钙结晶或磷灰石，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。

3.肾石病 高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现，继发性高尿酸血症者尿路结石的 注；并用速尿20~40mg或利尿酸钠25~50mg, 加入10%~50%葡萄糖溶液20~40ml, 缓慢静脉注射，以迅 速排水，利尿时应充分补充损失的钾离子。有脑水肿时可用地塞米松5~10mg静脉或肌肉注射。若惊厥 者可给予5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10~20ml, 缓慢静脉注射，或用10%水合氯醛灌肠。 (刘茂甫董浩郭茜张桂琼) 第九章高钠血症一、概说 高钠血症(hypernatremia) 是指血清钠>148mmol/L, 可见于机体总钠量增多、正常或减少而引起 的一系列以中枢神经系统症状为主的病症。 1.浓缩性高钠血症 由于各种原因，失水多于失钠，体内钠绝对含量并不增加，见于各种原因的 高渗性脱水。 2.潴钠性高钠血症 因肾脏排钠减少或机体摄钠过多引起，此时总体钠较正常人偏高、血钠常偏 高，造成细胞外液渗透压升高，细胞内失水。常见于原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肝硬化腹水、 肾病综合征、心肾功能不全时给钠过多，颅脑外伤、脑血管意外所致的钠潴留，使用过多的重碳酸钠， 大量静滴含钠盐很高的抗菌素及输入高渗氯化钠过多等引起。 高钠血症的主要临床表现是以神经症状为主，其他症状的轻重程度与血钠升高的速度和程度有 关。浓缩性高钠血症表现为早期即产生口渴，进而出现烦渴口干、尿少、软弱、性格改变、烦躁不安、甚 至谵妄、昏迷。潴钠性高钠血症临床表现主要为水肿、体重增加、静脉过度充盈，尚可见烦躁不安等精 神神经兴奋性增强的表现。 二、诊断 1.诊断标准 该病之诊断主要依据化验检查及临床表现。当血清钠>148mmol/L, 临床表现为神 志恍惚、容易激动、烦躁不安，或精神淡漠、嗜睡、肌张力增高、腱反射亢进、抽搐、癫痫样发作、昏迷等。 2.鉴别诊断该症可由许多种疾病引起，其症状可能被原发病淹没，故需仔细分析才能做出正确 诊断。 三、中医对高钠血症的认识及治疗 (一)历代医家有关类似高钠血症的论述 高钠血症在历代中医文献中没有直接论述，但根据其临床症状及体征，可将其归于中医之"阴液 亏耗"、"阴损及阳"、"湿毒内结"等症。 (二)中医对高钠血症的病机认识 本症与脾、肾两脏关系最为密切。脾为中土之脏，水谷的受纳、腐熟及转运均依赖于脾之健

洲男性，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾 血症。

2.体征 甲状腺多呈程度不等的弥漫性肿大，无压痛，甲状腺上下极可触及血管震颤，听诊有动 脉杂音；良性突眼、目光有神、少瞬眼；少数病人胫前黏液性水肿，皮肤如橘皮样。部分病人为恶性突 眼，眼球突出度超过18mm, 合并眼球肌麻痹，眼睑不能完全闭合，角膜外露、复视。

3.实验室检查 ①血清甲状腺素测定：血清游离T₄(FT₄) 和游离T₃(FT₃) 水平不受甲状腺激素结 合蛋白的影响，较总T₄(TT₄) 、总 T₃(TT₃) 测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。但是在不存在甲状 腺结合蛋白影响因素情况下，仍然推荐测定TT₃、TT₄ 。因 为TT₃、TT₄ 指标稳定，可重复性好。甲亢时 TT₄、FT₄、TT₃、FT₃增高，TSH 降低，一般<0.1 mlU/L 。T₃ 型甲亢时仅有TT₃ 、FT₃升高。②血清促甲状腺激 素测定(TSH): 血清TSH测定技术经过改进已经进入第四代。目前国内普遍采用的第二代方法(以免 疫放射法IRMA为代表，灵敏度达0.1~0.2 mlU/L) 和第三代方法(以免疫化学发光法ICMA为代表，灵 敏度为0.01~0.02 mIU/L) 称为敏感TSH(sensitive TSH,sTSH) 。STSH是国际上公认的诊断甲亢的首选 指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。 一般甲亢患者TSH<0.1 mlU/L。但垂体性甲亢TSH不降低或升 高。③甲状腺吸3I率测定：甲状腺3I摄取率已不作为甲亢诊断的常规指标。但是甲状腺3I 摄取率对 甲状腺毒症的原因仍有鉴别意义。甲亢者除吸³I率增高外，多数伴有高峰提前出现。采取1³I治疗甲亢 时，计算3I 放射剂量需要做本试验。④甲状腺核素静态显像：主要用于对可触及的甲状腺结节性质的 判定，对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较大。热结节提示自主性甲状腺瘤 伴功能亢进。⑤甲状腺刺激抗体(TSAb) 是Graves病的致病性抗体，该抗体阳性说明甲亢病因是Graves 病。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 和甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 的阳性率在Graves病患者显著升高， 是自身免疫病因的佐证。⑥促甲状腺激素释放激素(TRH) 兴奋试验：清晨静脉注射TRH0.5~1mg, 注射

后15、30、60、90及120min分别抽血测TSH水平。正常人注射后30min血清TSH值可达10~30μIU/ml, 甲 亢时，注射TRH 后测定血TSH 值不升高；若TSH 值升高，则可排除甲亢的诊断。对本病的诊断，应根据 患者症状、体征，结合T₃、T₄测定。对没有突眼的甲亢患者应检查3I摄取率，以除外甲状腺炎时激素外 溢引起血中T₃、T₄水平升高。

Graves病的诊断标准：①临床甲亢症状和体征；②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实),少数病例 可以无甲状腺肿大；③血清TSH 浓度降低，甲状腺激素浓度升高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫 前黏液性水肿；⑥甲状腺TSH 受体抗体(TRAb 或TSAb) 阳性。以上标准中，①②③项为诊断必备条件， ④⑤⑥项为诊断辅助条件。高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺 有单结节或多结节。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈"热"结节，周围和对侧甲状腺 组织受抑制或者不显像。

(二)鉴别诊断

(1)鉴别诊断需与神经官能症(休息时心率不快)、单纯性甲状腺肿(无甲亢症状、吸3I率可增高， 但高峰不前移)鉴别。

(2)应与亚急性和无痛性甲状腺炎鉴别，典型亚急性甲状腺炎患者常有发热，颈部疼痛，为自限 性，早期血中TT₃ 、TT₄水平升高，3I 摄取率明显降低，(即血清甲状腺激素升高与3I 摄取率减低的分离 现象);碘甲亢和伪甲亢为外源性甲状腺激素摄入过多所致。安静型甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎 的一个亚型，大部分患者要经历一个由甲状腺毒症至甲减的过程，然后甲状腺功能恢复正常，甲状腺 肿大不伴疼痛，血Tg水平明显升高。

(3)单纯血清TT₃、TT₄升高或血清TSH降低的鉴别诊断。使用雌激素或妊娠可使血中甲状腺激素结 合球蛋白升高从而使TT₃ 、TT₄水平升高，但其FT₃、FT₄及TSH水平不受影响；甲状腺激素抵抗综合征患 者也有TT₃ 、TT水平升高，但是TSH水平不降低。

(4)少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，称为桥本甲亢，有典型甲亢的临床表现和实验室 治疗后显效15例，有效3例。(《中医杂志》1990.4) 《高原痛风病中医辨证分型初探：附54例分析》①真寒假热型，方用六味地黄汤加川牛膝15g, 木 瓜、制附片、橘皮各10g水煎服，1日2次。外用二乌膏敷患处，3~4d 换药1次。②真热型：方用六味地黄汤 加川牛膝15g, 木瓜、黄柏各10g, 大黄6g, 水煎服，1日2次；外用金黄膏敷患处，3~4d换药1次。结果：治愈 (关节红肿热痛消失，局部无任何反应，行如常人，血清尿酸降至正常)47例。有效(关节红肿热痛基本 消失，偶有阵痛，血清尿酸有所下降)5例，无效2例。(《中国中医骨伤科杂志》1991.4) 《中西医治疗痛风性关节炎9例》用四妙散加味：黄柏、白花蛇各10g, 秦艽、苍术各12g, 川木瓜、白 芍、怀牛膝各15g, 桂枝、桑枝、薏苡仁各30g, 甘草6g, 治疗痛风性关节炎9例，并配合中药外洗，口服西 药别嘌呤醇0.1次，3次/d。结果治愈4例，好转5例。治疗后血尿酸、红细胞沉降率明显降低。(《中西医 结合杂志》1992.6) 《分型论治痛风性关节炎103例》将痛风性关节炎分为4型：湿热型，方选地龙定痛汤加减；寒湿型， 方选乌头煎合薏苡仁汤加减；痰淤型，方选涤痰汤合桃红四物汤加减；脾肾亏虚型，方选保元汤合防己 黄芪汤加减。治疗103例，治愈37例，显效51例，有效13例，无效例，总有效率98.06%。(《江苏中医药》 2004.9) 《宋贵杰教授治疗痛风性关节炎的经验》提出了清热利湿、化淤通络、调补脾肾的治疗法则。根据 轻重缓急，确立了急、慢性期不同的治疗方法。急性期皆由湿从热化，以致湿热内蕴，痹阻经络而为患， 辨证当属中医"热痹"之证，治疗宜清热利湿、通络止痛。内服自拟清热定痛汤，药用生石膏30g, 知 母 30g, 土茯苓20g, 薏苡仁25g, 猪苓15g, 草薛15g, 威灵仙10g, 黄柏10g, 连翘12g, 丹皮10g, 山 慈 姑 1 2g, 泽 泻10g, 生地12g, 赤芍12g; 慢性期系脾肾亏损，痰湿浊邪留于经络，注于关节，以致气血凝滞，淤阻络痹 而成，治宜补脾益肾，化淤通络。内服自拟补肾定痛汤，药用巴戟天12g,仙灵脾12g,生地12g,熟 地 1 2g. 肉苁蓉15g,炒杜仲12g,白术10g,薏苡仁20g,山药20g,桃仁10g,红花10g,丹参15g,赤 芍 1 0g, 川 牛 膝 10g, 鸡血藤12g, 海风藤10g 。(《中医正骨》2006.7) 《辨证治疗痛风性关节炎43例临床观察》将本病分为湿热型、寒湿型、淤血型3型。湿热型治宜祛湿 止痛、退热清痹，药用土茯苓、忍冬藤、牛膝、赤芍、丹参、红花、蒲公英、地龙、黄柏、苍术等；寒湿型治宜 温经散寒、祛湿止痛，药用威灵仙、制附子、羌活、独活、土茯苓、当归、细辛、天麻等；淤血型治宜活血祛 淤止痛，药用当归、丹参、鸡血藤、制乳香、制没药、香附、延胡索、透骨草等。治疗43例患者，治愈9例，显 效21例，有效11例，无效2例，总有效率为95.3%。(《吉林中医药》2007.4) 《运用经方辨证分型治疗痛风71例》将痛风辨证分为湿热型、湿毒型、淤血型、脾肾两虚型。湿热型 治宜清热祛湿止痛，白虎加桂枝汤加减；湿毒型治宜胜湿解毒，薏苡附子败酱散加减；淤血型治宜活血 祛淤，桃红四物汤加减；脾肾两虚型治宜健脾补肾，肾气丸加味。治疗71例，总有效率92.96%。(《浙江中 医杂志》2007.5) 中医学对痛风的治疗除汤剂内服以外，还包括多种外治法：如中药外敷、外洗、针灸、火针点刺放 血、蜂蜇疗法及小针刀等。 四、西药治疗 1.一般护理 急性发作时宜卧床休息或住院治疗，发作期间，依据症状轻重，决定劳动强度。本病 饮食疗法甚为重要，主要为少进食高嘌呤类动物蛋白食物，如食用骨髓、海味等，切忌"以脏补脏",控 制饮食总热量，限制饮酒。每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄，慎用抑制尿酸排泄的药物，避免诱 发因素和积极治疗相关疾病等。 2.药物治疗急性痛风性关节炎期的治疗，绝对卧床，抬高患肢，避免负重，迅速给秋水仙碱，越 早用药疗效越好。 ( 1 ) 秋 水 仙 碱(colchicine): 治疗急性痛风性关节炎的特效药物。初始口服剂量为1mg, 随 后 发生率更高。纯尿酸结石能被X线透过而不显影，所以对尿路平片阴性而B超阳性的肾结石患者应常 规检查血尿酸并分析结石的性质。 三、中医对痛风的认识及治疗 (一)历代医家有关类似痛风的论述 祖国医学早有"痛风"病名的记载，《格致余论 ·痛风论》云"彼痛风也者，大率因血受热，已自沸腾， 其后或受冷水、或立湿地、或扇取凉、或卧当风，寒凉外搏，热血得汗浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于 阴也"。认为痛风之病，乃血热而风湿人侵，淤浊凝涩，故肢节疼痛是主要症状，作痛特点为"夜则痛 甚"。历代医家有关"痹证"、"历节"等证的论述与本病的临床表现甚相合拍。《素问 ·痹论》认为本病的 产生与饮食和生活环境有关，所谓"饮食居处，其为病本"。《外台秘要 ·卷十三》对本病的病因病机、症 状表现有详尽的描述："风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，此受风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于筋骨 之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻髓，痛如虎之啮"。《金匮要略 · 中风历节病脉证并 治篇》对其临床表现叙述为"诸肢节疼痛，身体框赢，脚肿如脱"。"关节疼，不可屈伸","其痛如掣"。治 疗上提出以白虎加桂枝汤主之。《千金要方 ·卷八 ·诸风》云："夫历节著人，久不治者，令骨节蹉跌"形象 地描述了本病后期病邪深入骨髓，使关节变形的特点。在本病的转归、预后方面，《素问 ·痹论》认为病 邪留连于筋骨，则疼痛难已；病深日久，营卫之行涩；病邪深人，内传于五脏六腑，则导致脏腑之痹。指 出本病缠绵不愈或治疗不当可由表及里导致脏腑损伤。近代学者考证，清代医家陈修园将本症分为虚 证、实证两大类型论治。实证宜祛风散寒、除湿止痛，用五积散。虚证当养血熄风、通络止痛，偏血虚者 用四物汤加黄芪、防风、秦艽、桑枝、红花、炙甘草；气血俱虚用十全大补汤加桑寄生、防风、竹沥、姜汁。 痛久入络，治宜清热化痰，滋阴通络；关节疼痛局部红肿灼热选加金银花、木通、钩藤、刺蒺藜配合主方 治疗；肌肤麻木不仁，选加制南星、半夏、瓜蒌根、黄柏、贝母；肝肾阴虚，选用生黄芪、玉竹、黑芝麻(《四 川中医》1992.8)。 (二)中医对痛风的病机认识 本病的发生与机体特性有关，而对机体特性起决定作用的则是先天禀赋。若父母体虚，脏腑不健， 则形成薄弱体质，易罹患本病。徐灵胎在《元气存亡论》中强调禀赋在病变过程中的决定作用时说："当 受生之时，已有定分焉"。由于患者素体薄弱，气血不足，腠理疏松，故每当伤风感寒、受冷受湿，风寒湿 热之邪则乘虚侵人；即病之后，又无力驱邪外出以致病邪逐渐深入，留连于筋骨血脉。本病患者又多为 阴虚之体，阳气相对处于偏盛状态，脏腑经络每先有蓄热，故发病多为风湿热痹，表现为关节热、红、 肿、痛。饮食不节、起居失常是罹患本病的重要因素。过度疲劳、暴饮暴食、饮酒及过食膏粱厚味(特别 是血肉有情之品),均可损伤脾胃，使湿热内蕴。湿热阻滞经络，滞留于关节，使气血不畅，经络不利，不 通则痛。《素问 ·五脏生成篇》云："多食甘，则骨痛而发落"。痛久气血周流不畅，而致"血停为淤，湿凝为 痰",痰淤互结，阻闭经络，深入骨阶，引起痛风石形成，关节肿大、畸形及功能障碍。久病失治或治疗不 当，正气暗耗，病变由表及里损伤肾脏。肾为先天之本，主骨、藏精。肾脏受损， 一方面表现为精气不足、 气机开阖失常，出现夜尿增多、少尿、水肿等；另一方面，骨失精所养，则骨痛、关节屈伸不利等进一步 加重；同时湿热稽留于肾，煎熬水液，尿液凝结，聚为砂石，表现为石淋。 总之，本病的发生多以素体禀赋不足为内因，风寒湿热之邪外侵、饮食不节、起居失宜为外因。 一 般初起以湿热邪实为主，病位在肢体、皮肉、经络；反复发作，病渐发展，则以痰淤凝结为主，多为正虚 邪实，病位在筋骨；病久入深，肾精亏耗、固摄开阖失常，遂为正虚邪恋之证，病位深在筋骨及脏腑。 上述仅一般情况而言。临床上亦见到肾精先亏，而后感外邪者； 一开始就出现虚证，或本虚标实证 候者，亦不少见；而病程缠延数年、湿热留驻、痰淤胶结、虚实夹杂或以邪实为主者常见。 (三)中医辨证分型及方药 1.湿热痹型 证见关节肿胀、疼痛、痛处掀红灼热，其痛剧烈，夜间痛甚，兼口干、心烦、小便黄赤、 7.失母爱综合征 与心理、社会因素有关，生长障碍与营养不良、情绪紊乱有关，改变环境、得到 关怀和改善营养后可显著恢复生长，有人认为其垂体功能改变为暂时性，与中枢神经递质作用异常有 关 。 三、中医对腺垂体机能减退症的认识及治疗 (一)历代医家有关类似腺垂体机能减退症的论述 中医把本病归属于"产后虚劳"、"产后血晕"、"虚劳"、"闭经"、"阳痿"等范畴。《素问 ·通评虚实论》 说："精气夺则虚"。《素问 ·玉机真藏论》又说："脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不人，此谓五虚。"《难 经 ·十四难》创"五损"之说："一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五藏六腑 也；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能 起于床。"隋 ·巢元方《诸病源候论》专列"虚劳病诸候"载："产后血气劳伤，脏腑虚弱而风冷客之，谓风 冷虚劳。"气血双亏，脾肾阳虚，是本证基本证型；补益气血，温肾健脾为其基本治法。《景岳全书》指出： "阳常不足，阴本无余"主张"凡气虚者补其上，人参、黄芪之属也；精虚者补其下，熟地、枸杞之属是 也。"《医宗金鉴 ·杂病心法要诀》说："虚者，阴阳、气血、营卫、精神、骨髓、津液不足是也；损者，外而皮、 脉、肉、筋、骨，内而肺、心、脾、肝、肾消损是也。" (二)中医对腺垂体机能减退症的病机认识 由于先天禀赋不足，以及后天病邪、失血、外力伤损等，均可致阴阳气血之虚，为虚劳的基本病机。 由于阴阳互根、气血同源，故其发展多互为影响，终至阴阳两虚，气血并亏。虚劳虽可起于一脏，但由于 脏腑间生克制化的关系，常互相影响，使数脏腑均致虚损，而以肾阳虚为本病的基本病机。《内经》云： "精气夺则虚。"肾藏精，精血耗损，肾失所藏，肾精亏虚。脾为后天之本，运化水谷精微，化生精血，滋养 先天。脾肾相互依赖、相互影响，肾阳不足，导致脾阳衰损。肝藏血，受肾水滋养，肾阴不足，肝失所养而 致肝血虚。精血亏虚，脏腑失养，则经血不潮，乳汁稀少而停泌。 (三)中医辨证分型及方药 1 . 气血两虚型 证见面色萎黄、神疲乏力、气短自汗、心悸怔忡、食少便溏、月经减少或经闭不行， 毛发稀疏、乳房萎缩、性欲减退；舌质淡、苔薄白，脉细弱。治以益气养血。方用八珍汤或十全大补汤加 减：党参30g,白术15g,茯苓15g,炙甘草6g,熟地15g, 白芍15g, 当归15g,川芎6g,炙黄芪30g,阿胶10g ( 烊 化),续断15g,仙灵脾10g,陈皮6g。水煎服，1日1剂。 2.脾肾阳虚型 证见虚弱无力、面色觥白、畏寒肢冷、乳房萎缩、月经闭止、性欲消失、男子阳痿、 毛发稀疏，腋毛、阴毛脱落，腰脊酸痛、肢体浮肿；舌淡胖、有齿痕，苔白或腻，脉沉细。治以益气健脾，温 肾助阳。方用人参养荣汤合济生肾气汤加减：红参10g(另炖),黄芪30g, 白术15g, 茯苓10g, 炙甘草6g, 当归10g, 白芍12g, 熟地15g, 制附子6g, 肉桂6g, 枸杞子15g, 菟丝子15g, 覆盆子15g, 车前子15g(包煎), 砂仁6g(后下)。水煎服，1日1剂。 3.肝肾阴虚型 证见头晕耳鸣、五心烦热、月经量少或闭经，腰膝酸软、失眠多梦、面色晦暗、形体 赢瘦；苔薄黄、脉细数。治以滋养肝肾。方用归芍地黄汤、左归饮加减：熟地15g, 山药30g, 萸肉10g, 丹皮 6g, 泽泻10g, 茯苓15g, 当归10g,白芍10g, 枸杞子15g, 菟丝子15g, 杜仲15g。水煎服，1日1剂。 4.阴阳暴脱型 除脾肾阳虚证候外，见证尚有头晕目眩、烦躁不安、汗出如珠、恶心呕吐、四肢厥 冷、气息微弱，人事不省；脉微欲绝。治以大补元气、回阳救逆。方用参附汤合生脉散加味：别直参10g (另炖),制附子10g,干姜5g,甘草6g,麦冬15g,五味子10g,黄芪30g,当归15g,熟地15g,白芍12g,川 芎 6g, 砂仁6g。水煎服，1日1剂。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《中医治疗席汉氏综合征》例1证属气阴两虚、热邪郁滞。治以养阴益气、清热祛邪之剂。药用红 参(先煎1小时)、五味子、黄连各9g, 麦冬30g。服药两周，诸证减轻。上方去黄连，持续服药两月，基本治

计 ， ... 山

第九篇内分泌系统疾病

愈。例2证属气血亏损、脾肾阳虚。治以补气养血、健脾温肾之剂。药用党参、黄芪各30g, 当归、制附子 (先煎1小时)、白术、白芍各9g,生地24g, 丹参、补骨脂各18g, 干姜6g。服 2 7d而获显效。(《辽宁中医杂 志》1983.7)

《中西医结合治疗席汉氏综合征》①周期性使用小剂量雌激素，每日服乙芪酚0.25~0.5mg, 服 2 0d 停10d; 每日服甲状腺片30~60mg, 每日服氢化可的松10~20mg。②辨证施治：气血两虚型药用炙黄芪、 党参、阿胶各15g, 当归6g, 茯苓、白术各9g, 元肉、炙首乌各30g。脾肾阳虚型：白术、茯苓、黑杜仲、菟丝 子各9g,党参、枸杞、淫羊藿、覆盆子、肉苁蓉各15g,核桃仁24g,炙甘草3g。结果：本组16例，明显好转14 例，好转2例。(《福建中医药》1985.2)

《席汉氏综合征》患者证属气血两虚，肝肾阴虚。治以益气养血、滋补肝肾、调冲任。药用高丽参 (另包)、丹皮、胡桃仁各9g,鹿茸片(另煎)、红花各6g,当归、肉苁蓉、枸杞、生黄芪、炒白术各12g,茯苓、 桑椹、山药、丹参、黑芝麻、何首乌各15g, 甘草3g。连服26剂，病情好转。上方加白莲子、淫羊藿各9g。服 40剂。另取6剂制为蜜丸，每次9g,一日三次。月经已潮，阴血渐复。再加附子、肉桂连续治疗7月半而愈。 (《山东中医杂志》1985.6)

《辨证运用真武汤举隅》治疗一女性42岁席汉氏病患者，辨证属脾肾阳虚、心失血养。方用真武汤 加红参、黄芪、夜交藤、神曲、肉桂。每次病情加重，屡用此方屡效。(《中医药学报》1987.1)

《从肾论治席汉氏综合征15例》以补肾法为主，并根据肾气虚损、肾阳不足、命门火衰之不同程 度，给予补肾气、温肾阳、壮命火、填精补血等。针对病情选用右归饮、右归丸、金匮肾气丸加减为主。 兼气虚脾阳不足者，治以益气温补脾肾为法，选加人参(或党参)、黄芪、白术、山药等；兼气血两亏 者，合八珍汤化裁。结果：本组15例，治愈11例。好转3例，无效1例。总有效率93.3%。(《中西医结合 杂志》1989.11)

《八珍二仙汤治疗席汉氏综合征48例》证属气血双亏，拟补气养血益肾为治，采用自拟八珍二仙 汤：黄芪50g, 党参、白术、茯苓、熟地、赤芍、当归各12g, 炙甘草10g, 丹 参 3 0g, 仙灵脾、仙茅、百合、枸杞 子各15g, 柏子仁12g, 五味子5g 。5剂，水煎服。药后白带增多，性欲增强，余症皆有好转，上方再服5剂。 复诊时，月经已来潮，色量正常，先后共服上方40余剂而妊娠(因恐生产时再度大出血，嘱其人流)。 (《陕西中医》1995.6)

《补肾活血法治疗席汉氏综合征一得》患者为高龄产妇，平素体弱常腰疼加之产后失血过多造成 气血大亏，肾气衰微。治宜补肾助阳，益气活血。拟方山药、丹参、黄芪各30g,熟地20g,茯苓、桑寄生、当 归、巴戟天各12g, 五加皮15g, 泽泻9g, 附子、肉桂各6g。服药15剂后，症减食增，神疲好转，遂重用黄芪 45g。并配健脾渗湿之白术15g,白蔻仁6g。服药30剂，舌转成淡红，畏寒消失，月经始来但量少且淡，性 欲微有萌动。原方去附桂，加养血活血阿胶10g(烊化),元肉10g继服。1月后来诊患者精神极佳，面色红 润，下肢肿胀已消，腋毛、阴毛已有微长之势，月经按月来，量中等色淡红。又查血红蛋白为110g/L, 尿 17羟、17酮类固醇均在正常范围。效不更方，嘱用原方研粉装人胶囊，每服1.5g, 每日3次，以巩固疗效。 随访半年患者康复。(《陕西中医》1995.10)

《中西结合治疗席汉氏综合征2例》例1.证属脾肾阳虚，气血两亏。投自拟"补脾温肾汤",其用药：党

参15g, 白术10g, 茯苓12g, 炙甘草4g, 黄芪20g, 当归10g, 熟地10g, 山茱萸10g, 枸杞子12g, 制首乌30g, 附 片6g, 肉桂3g, 菟丝子10g, 巴戟天8g 。10 剂，水煎服，1日1剂，同时辅以甲状腺素片40mg,Bidx10d, 苯 丙

酸诺龙25mg im Qod×3d,强的松10mg Tidx5d,已烯雌酚0.5mg QD×10d,右旋糖酐铁100mg im,QDx 10d,10d 后好转，半年后痊愈。例2,证属脾肾阳虚，以补脾温肾汤另加黄精10g, 锁阳10g, 淫羊藿10g,7 剂，西药同上并加维生素B₁0.1g im QDx10d,10d后好转，半年后痊愈。(《实用中医药杂志》1998.4)

《中药治愈席汉氏综合征闭经1例》患者证属精血亏闭，肾阳不足。治以填精补血，益肾调经。处方：

熟地20g,山萸肉15g,首乌15g,枸杞子20g,肉苁蓉15g,菟丝子15g,紫河车15g,阿胶12g (烊化),当归 15g, 白芍12g, 泽兰12g, 淫羊藿15g, 甘草6g 。10剂水煎服。服药10d后诸症悉有见轻，精神好转，阴道湿

知母20g。服药1月后症状基本消失，将上方制成丸药后继服1月，半年后随访未复发。(《辽宁中医杂志》 2009.4) 《张琪治疗尿崩症二则》证属肺胃热炽，耗伤津液，肾阳衰微失于固摄，上消与下消并见。治法：上 则清肺胃生津液以止渴，下则温肾阳固摄缩尿。方药：西洋参15g, 生石膏150g, 知母15g, 生地20g, 麦 冬20g, 石斛20g, 玄参20g, 沙参20g, 乌梅20g, 五味子15g, 龙骨30g, 牡蛎20g, 山药20g, 益智仁20g, 覆 盆子20g, 菟丝子20g, 桑螵蛸20g, 甘草15g。水煎服，1日1剂，分两次服。服20剂病愈。(《山东中医杂 志》2009.8) 四、西医治疗 1.抗利尿激素补充替代治疗 ①1-去氨基-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP): 由鼻吸入，每次 10~20μg,必要时可肌肉注射，每次0.05~0.2ml(100μg/m1)。本制剂持续时间较长，不升高血压，每12h 一次。②垂体后叶鞣酸油剂(长效尿崩停):剂量由0.1ml开始，逐渐增加至0.5ml,深部肌肉注射，疗效可 维持3~7d。③垂体后叶粉剂(尿崩停粉):由鼻吸入，每剂20~50mg,作用持续3~4h。④垂体后叶素水剂： 每次5~10U, 作用维持3~6h。⑤垂体后叶素喷雾剂：久用亦可致萎缩性鼻炎。⑥抗利尿素纸片：每片含 AVP10μg,舌下含化。 2.非垂体后叶素的其他药物 ①双氢克尿噻：25~50 mg, 一日三次，同时应补钾。可使尿量减少 30%~50%。②氯磺丙脲：0.1g, 每日睡前服一次，可使尿量减少1/3。③安妥明：0.25~0.5g, 每日2~3次。 ④酰胺咪嗪(卡马西平):每日400~800mg,分2~3次口服。⑤吲哒帕胺(寿比山):2.5~5mg, 每日1~2次。 (注意血压变化) 3.病因治疗 继发性尿崩症尽量治疗其原发病。 (王新舜刘静) 第五章单纯性甲状腺肿一、概说 单纯性甲状腺肿(Simple goiter),也称非毒性甲状腺肿(nontoxic goiter)是以缺碘、致甲状腺肿 物质或酶缺陷所致的甲状腺代偿性增生、肥大。可为地方性或散发性，为非炎性和非肿瘤性原因，一般 不伴机能改变。本病多呈地方性，见于边远山区，土壤中缺碘的地区，称为地方性甲状腺肿；散发者较 少，见于青春期或妊娠期。本病在世界分布较为广泛，主要见于离海较远、海拔较高的山区。散发性者 无地域特点。多数在青春期、妊娠、哺乳和经绝期发病，发病率为2.8%~82.3%不等。我国在河北、辽宁 二省的地方性甲状腺肿流行区调查，患病率分别为48.8%和27%。女性多于男性。病因：①缺碘：正常人 每日需碘量为60~80μg,土壤、水源和食物中缺乏碘化物，使当地居民的碘摄入量不足，是单纯性甲状 腺肿发病的最常见原因。碘的相对不足，生长发育期、妊娠、哺乳、寒冷、感染、创伤、精神刺激等，均可 增加甲状腺激素的需要量，引起相对缺碘，可加重或诱发本病发生。②摄入致甲状腺肿物质引起：为硫 2.湿热阻滞型 证见腹部胀痛，恶心呕吐，胸闷纳呆，面色萎黄，大便干或溏，小便短赤，或见皮肤

巩膜黄染，或肢体萎软不用，舌质红，苔黄腻，滑数。治以清热利湿。方用甘露消毒丹：滑石18g, 石菖蒲

9g, 藿香12g, 木通6g, 茵陈15g, 黄芩12g, 连翘9g, 薄荷9g, 白蔻仁9g, 射干6g, 川贝6g。水煎服，1日1剂。大 便秘结加大黄；腹胀明显加厚朴；口苦、纳差、黄疸明显加栀子。

3.肝郁气逆型 证见腹痛发作急骤，或痛无定处，或始自小腹，自觉气自小腹上冲咽喉，胸间乳 胀，嗳气口苦，呕吐痰涎，哭笑无常，胡言乱语，甚者昏厥，舌质红，苔黄，脉弦。治以疏肝泄热、平冲降 逆。方用奔豚汤：甘草9g,半夏15g,黄芩10g,白芍12g,当归9g,川芎9g,生葛15g,生姜12g, 甘李根皮30g。 水煎服，1日1剂。腹痛剧烈加厚朴、元胡；咽喉梗阻感加苏梗、厚朴；哭笑无常加龙齿、酸枣仁；口苦、呕 吐明显加栀子、代赭石。