第110部分

苇各20g, 牛膝、甘草、黄柏各10g, 泽泻、篇蓄各15g, 木香5g。血尿加白茅根、小蓟、大蓟；尿痛加甘草梢、 灯心草；腹胀加香附、乌药、厚朴、川楝子；淤血加桃仁、三棱、穿山甲；湿热加双花、黄柏、连翘；肾阴虚 加生地、麦冬；肾阳虚加附子、肉桂、巴戟。1日1剂，水煎服。生理盐水300ml加氨苄青霉素8g,1日1次，静 脉滴注，黄体酮20mg,每日2次，肌注。14d为1疗程。结果：痊愈97例占76%,有效20例占15%,无效10例 占9%。(《黑龙江中医药》1992.4) 《三金四石汤治疗泌尿系结石32例》本组32例，男20例，女12例；年龄18~60岁，平均31岁。其中20岁 以下2例，21~40岁21例，41岁以上9例。病史最短7d,最长8年。诊断为肾结石8例(单侧5例，双侧3例);肾 结石伴输尿管结石5例；输尿管结石17例；其中上段4例，中段3例，下段8例，多发性结石2例；膀胱结石2 例。结石长径在1cm 以下25例，1cm以上7例；伴有不同程度肾积水8例。三金四石汤药物组成：金钱草 50g, 海金沙30g, 鸡内金20g, 石苇30g, 海浮石15g, 鱼脑石15g, 滑石(包煎)15g, 王不留行15g, 车前仁 15g,冬葵子15g,川牛膝15g,炮山甲5g。气虚加黄芪、党参；肾虚加山萸肉、菟丝子；痛甚加玄胡、白芍； 血尿加白茅根、大小蓟、琥珀；结石在输尿管下端加大黄；合并肾积水加制附子、鹿角霜。如遇结石较大 难以排出者，加硼砂1g, 每日3次吞服。每日1剂，鸡内金、炮山甲研末吞服，海浮石、鱼脑石先煎30min, 后加入余药，水煎，分2~3次服，服药同时，嘱病人注意饮食，多饮水，多做跳跃运动，15d为一疗程。经治 疗1~3疗程后，治愈24例(75%),好转5例(15.6%),无效3例(9.4%),总有效率(90.6%)。平均排石时间 为14d, 最短7d, 最长45d 。(《宁夏医学杂志》2000) 《温阳益气通淋汤治疗泌尿系结石36例的临床初步观察》本组36例均来自门诊，其中男性25例， 女性11例，年龄最小21岁，最大63岁，平均年龄41.3岁。全部病例经临床诊断和X 光 或B超检查确诊。 肾结石最大1.2cm×1.1cm, 最小0.4cm×0.3cm, 输尿管结石最大1.0cm×0.9cm, 最小0.3cm×0.3cm,28 例 并发积水，其中轻度积水13例，中度积水12例，重度积水3例。全部病例均服用自拟温阳益气通淋汤 治疗，药物由附片30g,菟丝子15g,黄芪30g,金钱草60g, 伸筋草30g, 石苇15g, 元胡15g, 三七粉10g, (分吞),白芍30g, 甘草10g组成。每日1剂，药物水煎3次，取药汁900ml, 分3次内服。同时鼓励病人多 饮开水。服药半小时后作一定的体育运动。每周服药6d,连续服用4周为1个疗程，以3个疗程为观察 期限。治疗期间每周化验尿常规1次，每月复查B 超1次。36例病例43块结石中，有31块结石排出，排石 率72.1%,28例梗阻积水的病例中，23例积水消失，3例积水程度减轻，2例无明显改变。(《云南中医中 药杂志》2001) 《三金排石汤治疗泌尿系结石145例》本文资料将145例患者分为两组进行疗效观察。治疗组74例， 其中男48例，女26例；年龄22~68岁，病程14年36例，小于1年38例；结石最大者为1.0cm×0.6cm,最小者 为0.4cm×0.3cm; 双肾结石11例，单肾结石42例，输尿管结石21例。对照组71例，其中男46例，女25例；年 龄26~70岁；病程14年35例，小于1年36例；结石最大为1.2cm×0.5cm,最小为0.3cm×0.3cm;双肾结石11 例，单肾结石42例，输尿管结石18例。治疗组采用自拟三金排石汤加减治疗，基本方：金钱草30g, 鸡内 金20g, 海金沙15g, 牵牛子10g, 小茴香10g, 茅根10g,蒲公英10g, 花椒10g, 气虚加黄芪20g, 党参15g, 肾 虚加杜仲10g, 熟地10g, 肾绞痛加乌药10g, 延胡索10g 。1日1剂，水煎分早晚服。对照组以肾石通冲剂治 疗，每次1包，温开水冲服，日2次。治疗组总有效率91.9%,对照组总有效率73.2%,差异有显著性意义。 (《湖南中医药导报》2002) 《排石汤治疗泌尿系结石60例》本组病例共60例，男35例，女25例；年龄20~60岁；肾结石18例(左肾 结石7例，右肾结石5例，双肾结石6例),输尿管结石23例(上段结石6例，中段结石8例，下段结石9例) ,合并输尿管结石19例；结石最大横径<5mm者34例，6~10mm者26例。以自拟排石汤为主方，药物组成： 金钱草30g, 穿破石30g, 海浮石15g, 滑石20g, 鸡内金15g, 川芎10g, 石苇15g, 茯苓15g, 牛膝15g, 黄 芪 20g, 海金沙30g, 丹参12g。辨证加减：伴腹痛、腰痛者加延胡索15g, 通草6g, 白薇12g; 伴血尿加旱莲草 15g,小蓟20g;伴头晕乏力者加党参15g,白术10g;伴气滞加香附10g,郁金10g;久病有淤者加桃仁10g, 红花10g 。30d为1个疗程。治疗结果：治愈24例，好转25例，未愈11例。总有效率81.6%。(《福建中医药》 2005)

《八正散治疗尿石病58例疗效观察》本组58例中，男性37例，女性21例，年龄最小16岁，最大73岁， 平均年龄42.3岁。肾结石32例，其中多发性肾结石14例；单侧肾结石18例；输尿管结石17例；膀胱结石9 例。最大结石约2.5cm×1.3cm, 最小结石约0.3cm×0.3cm。以八正散为基础方剂辨证化裁治疗，药物组成： 木通10g, 车前子10g, 篇蓄15g, 瞿麦15g, 滑石30g, 甘草梢10g, 大黄6g(后下),山栀10g, 金钱草30g, 海金 沙20g。膀胱湿热型加金银花20g, 紫花地丁20g; 气血滞淤型加郁金15g, 三棱10g, 川楝子10g, 大小蓟各 10g;肾阴虚型加生地20g, 麦冬15g;肾阳虚型加北芪30g,仙灵脾15g。每天一剂，水煎服，1个月为一疗 程，3个月为总疗程。治疗期间嘱病人多喝水，配合正确的叩肾及跳跃法，以利排石。凡有并发感染者， 用抗生素治疗，痛甚者肌注654-2或定痉灵解痉止痛。本组58例中治愈36例，占62.1%,有效9例，占 15.5%,无效13例，占22.4%,总有效率77.6%。在治愈病例中，收集到结石64粒，其中肾结石41粒，输尿 管结石15粒，膀胱结石8粒，最大结石1.0cm×0.8cm,最小结石0.3cm×0.3cm。(《中国热带医学》2006)

四、西医治疗

1.护理 一般护理，普通饮食，多喝水，减少沉淀机会，促进小结石排出，也有利于感染引流冲洗， 每日尿量保持在1500ml以上。

2.镇静解痉 肾绞痛发作时可注射阿托品0.5mg,或杜冷丁50mg,或吗啡、阿托品合用，以缓急止 痛；局部热敷，输液等。

3.交换体位 叩打肾区，每次3~5min, 每日2~3次，以促进结石排出。

4.体外震波碎石疗法 是治疗上尿路结石一大发展，成功率一般在80%~90%,如能配合排石中药 治疗，其效更佳。本疗法优点是，无需麻醉，术前也不必作特殊准备，碎石率高，一般认为损伤不重，部 分患者碎石后出现血尿等，一般在短期内可自行消失或恢复。体外震波碎石主要禁忌证有：结石以下 输尿管存在狭窄、扭曲；结石停留时间较长致输尿管黏膜产生严重水肿或息肉或与结石粘连紧密；肾 功能严重损害；出血性疾病；严重心、肺功能障碍等。

5.手术治疗 经过中西医结合非手术疗法无效者，可采用手术治疗；方法是，切开肾盂、肾窦或输 尿管取石；对肾一极难以取出或肾一极有多发性结石可采用肾部分切除术；一侧肾破坏较大的柱状结 石，结石合并严重肾积水、积脓者可考虑一侧肾切除术；尿路狭窄有明显梗阻时，取石同时需矫正梗 阻；甲状旁腺功能亢进所致尿路结石患者，在解决尿石病的同时，需切除甲状旁腺腺瘤，以期得到根

治。 ( 叶 光 华 张 有 成 张 亚 武 ) 第十章细菌性肝脓肿一、概说 细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)主要为需氧及厌氧菌通过各种途径感染肝脏所致，临床 主要表现为高热、寒战、肝区痛、黄疸等，重者可发生中毒性休克和其他系统的损害，及早诊断和正确 治疗是关键。常常发生在糖尿病等慢性病患者，也可以在腹腔手术尤其是肝脏手术后发生。化脓性细 菌侵人肝脏，造成局部肝组织炎症，坏死液化、脓液积聚而形成的脓肿。脓肿常为多发性，单发性者并 非少见。部分可迁延成慢性肝脓肿。中医称之为肝痈，中药治疗肝痈有悠久的历史。 一般脓肿直径< 5cm中西医结合方法可能会治愈，而>5cm者则需要手术引流。 二、诊断 (一)诊断依据 1.临床表现 多数起病较急。①发热 ，寒战及弛张型高热。②疼痛，右上腹痛是最常见的体征，累 及肝包膜或并发胆系疾病时，有右上腹持续性胀痛、钝痛或绞痛，并可放射至右肩。③消化道症状，乏 力、纳差、恶心、呕吐等比较常见。严重者进食困难。④咳嗽、胸痛、呼吸困难等呼吸道症状，右叶顶部病 变累及右肺下叶及胸膜引起。⑤感染严重者可出现中毒性休克，甚至可引起心、肺、肝、肾等重要器官 损害或多器官功能衰竭。⑥黄疸，可见于多发性肝脓肿，若黄疸显著而又非胆总管梗阻引起，病情常严 重。⑦不典型表现，临床表现隐匿，常有消耗性低热、全身不适、倦怠等表现，往往就医较迟，多见于单 个性脓肿患者。 2.体格检查①体温升高。②肝脏肿大，程度不一，肝区有叩击痛或压痛。如脓肿在右肝下缘，比 较浅在，则右上腹痛有触痛和肌紧张，部分患者右季肋部饱满，肋间皮肤呈凹陷性水肿。③黄疸，部分 患者出现轻中度黄疸。④其他体征如右肺呼吸音降低、休克等。 3.实验室检查 血白细胞及中性粒细胞计数增多，肝功能指标异常。 4.影像学检查 B 超检查显示肝内单个或多个液性暗区；X射线检查可见右膈升高，活动度受限，肝 影增大，有时伴有反应性胸膜腔积液。左肝叶脓肿常有胃小弯受压征象；电子计算机断层扫描(CT)、 核磁共振成像(MRI)、 核素肝扫描有助诊断。 5.肝穿刺 有脓液，多在超声引导下进行，脓液多为黄灰色或黄色，有臭味。做细菌学检查确定致 病菌，是最简便的诊断方法。必要时尚可同期置管引流。 6.舌苔脉象 早期苔薄白或薄黄，后期出现腻苔、黄苔、黑苔，舌质干燥、暗红或红绛。脉象初期或 平或弦，后期多为弦数、滑数或洪数。 (二)鉴别诊断 近年来，由于医疗设备和临床诊疗技术的不断进步，本病的诊断并不困难，重要的是临床医师要 能考虑到本病的存在，因为早期诊断是改善本病及预后的关键。

1.阿米巴性肝脓肿 一般说来，阿米巴性肝脓肿的临床表现较之细菌性肝脓肿也较缓和，两者之 间的鉴别多不困难。最重要的鉴别点在阿米巴性肝脓肿常有阿米巴性痢疾常有的脓血便病史，如在患 者粪便中找到阿米巴滋养体，更具有诊断意义。此外，阿米巴性肝脓肿的症状较轻，白细胞增加不显 著,且以嗜酸性者为多，病程较长，但贫血较明显；肝大明显，肋间水肿，局部隆起及压痛较明显。确实 的诊断往往只有在穿刺抽得脓液以后，根据脓液的性质及细菌检查结果，方能作出最后结论。 2.右膈下脓肿 膈下脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别更困难，术前之正确诊断有时几乎不可能。 一般 说来，细菌性肝脓肿的全身反应较之膈下脓肿尤为严重。而胸壁疼痛在膈下脓肿较为显著,放射到肩 部的现象比较经常，且呼吸时疼痛加剧的现象也较明显。膈下脓肿形成前常有腹腔其他感染性疾病。B 型超声检查对诊断帮助较大。 3.胆囊和胆道疾患 常有急性发作史。如为单纯胆石症，则全身反应不显著而恶心呕吐常为突出 的表现；而肝脓肿一般多不伴有恶心呕吐。急性胆囊炎常有明显的局部疼痛和压痛，且常能扪得肿大 的胆囊；而肝脓肿则主要表现为肝脏之向上肿大，胆囊不能触及。胆总管结石伴有严重胆管炎者，临床 上有时与肝脓肿甚相似，但胆管结石常伴有恶心呕吐及黄疸，在早期其肝脏的肿大和触痛常不明显， 而横膈也无升高和活动限制现象。 4.肝癌有时与肝脓肿在鉴别上也有困难。虽然肝癌患者其肝脏的肿大多是结节性，质较硬，局 部疼痛和压痛不明显，全身亦无明显炎症反应，但有时与单发性肝脓肿甚难鉴别。血清甲胎蛋白测定 常呈阳性，B 型超声检查等有助于鉴别。 三、中医对肝脓肿的认识及治疗 (一)历代医家有关类似肝脓肿的论述

肝脓肿属中医肝痈范畴。《素问 ·大奇论》:"肝痈，两胁满，卧则惊，不得小便"。又曰："期门隐隐痛 者，肝痈。其上肉微起者，肝痈"。《诸病源候论 ·痈疽》:"内痈者，由饮食不节，冷热不调，寒气客于内，或 在胸膈，或在肠胃，寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓"。《医宗金鉴 ·外科 心法要诀》:"肝痈，肝发期门穴，必隐痛微肿，令人两胁胀满胁痛，侧卧则惊，便溺艰难，由愤郁气逆而 成"。《辨证录 ·肝痈门》:"人有素多恼怒，容易动气，一旦两胁胀满，发寒发热，既而胁痛之极，手按痛处 不可忍，人以为肝火之盛也，谁知是肝叶生疮耳。世人但知五脏中惟肺生痈，不知肝亦能生痈也。且 《灵》、《素》诸书亦未有及，得毋创论以惊世乎。余实闻异人有谓：胁痛手不可按者，肝叶生痈也。......凡 生痈者，胁在左而不在右，左胁之皮必现红紫色，而舌必现青色，以此辨证，断断无瘥"。清《马培之医 案》:"肝之脉从股阴人毛中，环阴起器，抵少腹，上贯肝膈，布至期门而终。肝气壅滞，故胀满不得小便。 肝病发惊骇，魂不藏，故卧则多惊，故肝盛则两胁痛，怒火动则烁肝血，血凝气壅则肝胀生痈，手不可 按，毒聚而未成。若皮现红紫之色，内脓已成，发越于外之象也。嗜酒之人每多此患，酒人于胃则肝横胆 浮，肝即横则气血不能顺行，胃中痰浊亦旁流于胁。痰气血交混，结而为痈。又有闪气之人，亦生此患。 闪则气滞，而血亦滞，久而不愈，亦发痈疡。小儿亦见有之。小儿之生，乃因痰热入于肝络，先咳嗽而后 胁助肿胀，但此症初生，病者因不生痈而医者总云肝气，十有八九一派辛香耗气，迨至胁肋肿胀，故知 生痈"。《疡医大全 · 内痈部》对肝痈的症候、治法亦有精辟论述。

(二)中医对肝脓肿的病机认识 中医认为，肝痈是邪热虫毒等淤积于肝，致气血腐败，酿成痈脓。以急起发热，右胁痛，右胁下肿块 等为主要表现的内脏痈病类疾病。或因肝郁化火，气滞血淤，聚而成痈；或由积湿生痰蕴蒸而成。初起 期门穴处隐痛，渐右胁胀痛，拒按，不能右侧卧，常恶寒发热，脉象弦数，继则局部胀痛增剧，胁肋胀满， 身热不退；如迁延失治，则脓肿破溃，可咳吐或下利脓血。 (三)中医辨证分型及方药 1.肝胆湿热证急起发热，右胁胀痛，右胁下肿块，身目黄染，口渴口苦，恶心欲呕，大便秘结，小 便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦数。清利肝胆湿热。方用：柴胡10g, 黄芩15g, 金银花30g, 当归15g, 丹皮15g, 白芍10g, 山栀10g,枳壳10g, 甘草10g。水煎服，每日2剂。 2.热毒淤肝证 右胁肋胀痛，局部微肿起，或皮色微红，压痛，恶寒发热或寒热往来，呼吸不利，口 苦咽干，头晕目眩，舌质红，苔薄黄，脉弦数。方用：柴胡15g, 当归10g,白芍10g,黑山栀10g,生甘草10g, 金银花30g, 蒲公英30g。水煎服，每日2剂。 3.热毒酿脓证右胁痛增剧，右上腹出现包块，手不可近，包块逐渐变软，高热口渴，大汗出，便秘 尿黄，舌苔黄燥，脉弦滑数。方用：薏苡仁15g, 生地10g, 败酱草20g, 枳实10g, 芍药15g, 桔梗10g, 丹 皮 15g, 金钱草15g, 甘草10g。水煎服，每日2剂。 4.正虚邪恋证右胁下肿痛，日久不愈，消瘦纳差，神疲短气，四肢乏力，口渴欲饮，五心烦热，尿 短黄，舌红苔少，脉细数。方用：太子参15g, 黄芪15g, 熟地12g, 白芍12g, 丹参10g, 公英15g, 黄芩10g, 皂 刺6g, 茯苓12g, 金银花20g。 5. 气阴亏虚证 身热渐退，右胁微痛，五心烦热，心烦口渴，神疲乏力，自汗盗汗，舌红少苔，脉细 数。方用：炙黄芪15g,炙鳖甲15g(先煎)、柴胡12g,生地黄18g, 知母15g,地骨皮15g,秦艽12g,皂角刺10 g, 党参15g, 白术12g, 茯苓15g, 紫花地丁15g, 甘草6g。水煎服，每日2剂。 (四)有关肝脓肿辨证论治的中医资料 《清肝解毒汤治疗细菌性肝脓肿43例临床观察》本组43例中，男30例，女13例。年龄最大者48岁，最 小者18岁。病程最长者1年零8个月，最短者3d 。1例患者曾三次手术引流迁延未愈，10例患者曾经穿刺 抽出白色脓液。脓肿最小者4cmx4cmx4cm, 最大者14cmx14cm×9cm, 均为单发。均采用自拟清肝解毒 汤治疗，基本方：柴胡、黄芩、山栀、川芎、青皮、元胡、郁金各12g,大黄、甘草各6g,金银花、连翘、茵陈、 当归、赤芍各15g, 败酱草、薏仁30g 。1日1剂，水煎服。药量随病情变化适当加减，服药30d, 脓肿无明显 吸收者视为无效，脓肿吸收期因体质虚弱，宜加入益气强壮药黄芪、太子参等，以促进脓肿吸收。毒血 症期，本组有6例患者曾配合抗菌素治疗。43例患者，经治疗临床症状全部消失，超声波检查脓肿全部 吸收。服药时间23~87d,除1例于停药后三个月复发外，其余病例均随访半年未见复发。(《湖北中医杂 志》1992) 《中西医结合治疗小儿细菌性肝脓肿43例》43例患儿中，6月~3岁9例，4~6岁14例，7~12岁13例，大 于12岁7例。男28例，女15例。西医治疗包括应用抗生素及输血等支持治疗。所有病例均配合中医辨证 论治。清热解毒法选红藤、败酱、金银花藤、戴菜、野菊花、蒲公英、紫花地丁、丹皮、黄连、大黄等，舌苔 厚腻酌加瓜萎、冬瓜仁等。疏肝通络法药选柴胡、郁金、青皮、玄胡、乳香、没药、桃仁、丝瓜络、归尾、赤 芍、瓦楞子、五味子等。活血软坚法方药三棱、莪术、丹参、蚕砂、瓦楞子、白檀香、青黛、胆草、玄明粉、茵 陈、郁金、芡实、厚朴、木香、白术、蔻仁、砂仁、白芍、炙甘草、建曲，共研末炼蜜为丸，早晚服。托里排脓 法药用黄芪、归尾、赤芍、穿山甲、皂刺、桔梗、白芷、红花、乳香、没药等。扶正托邪法方用补中益气汤、 八珍汤等。外敷法用如意金黄散、活血通络散。治疗结果，痊愈31例，有效10例，无效2例。(《中国中医 急诊》1994) 《自拟清肝消痈汤为主治疗细菌性肝脓肿12例》本组12例中，男9例，女3例，年龄18~56岁，病程6~ 36d。全部病例均用自拟清肝消痈汤治疗。药物组成：金银花30g,连翘20g,紫花地丁20g,茵陈20g,栀 15g, 白芍20g,当归10g,黄芩10g,柴胡10g,甘草10g, 热重者加蒲公英30g或金银花、连翘量加倍，腹胀者 加厚朴10g,大腹皮10g,阴虚者酌加阿胶10g, 何首乌10g, 沙参10g,麦冬10g, 病久体虚者加黄芪20g, 白 术10g, 湿重者加苍术10g, 厚朴10g。每日一剂，水煎分次服，15d为一疗程， 一般连续治疗1~2个疗程。持 续高热不退、胃纳呆滞者给予支持疗法和退热剂，久病体虚者少量多次输血。结果12例全部治愈。治愈 时间最短7d, 最长30d, 平均20d。随访1~6年均未见复发。(《广西中医药》1995) 《清肝托脓汤治疗肝脓肿105例报告》本组105例，男86例，女19例，年龄27~45岁，平均年龄36岁。治 疗组：94例，治用清肝托脓汤：败酱草30g,薏米30g,皂刺15g,金钱草50g,元胡10g,合欢皮15g,热盛加 用三石汤(石膏30g,寒水石30g,滑石30g),便秘加大黄12g,每日一剂，水煎服，1日3~4次。对照组：11 例，用抗菌素等西药治疗。治疗组显效70例，有效12例，无效12例；对照组显效9例，有效1例，无效1例。 经统计学分析，治疗组与对照组疗效无显著差异。(《实用中医内科杂志》1995) 《中西医结合治疗难治性肝脓肿的疗效观察》本组27例均为多发性小脓肿，随机分为两组，治疗组 14例，其中男9例、女5例，年龄13~67岁，病程8~120d,左叶多发性脓肿4例，右叶多发性脓肿5例，左右两 叶兼有者5例。对照组13例，其中男7例、女6例，年龄15~65岁，病程10~150d,左叶多发性脓肿3例，右叶 多发性脓肿6例，左右叶兼有者4例。治疗组采用抗感染及支持治疗。在此基础上以中医清肝泻火、化淤 排脓、扶正祛邪予以辨证施治。初期，证属肝郁化火与热聚成毒，以疏肝清热与泻火解毒治疗，处方当 归、白芍、生地、赤芍、牛蒡子、黄芩、花粉各12g, 栀子、丹皮、蚤休各10g, 柴胡、连翘、蒲公英各30g, 甘 草 6g 。中期，证属气滞血淤，化火成痈，以清热解毒与活血消痈，处方柴胡、生地、赤芍、牛子、天花粉各 15g,当归、川芍、穿山甲、生栀子、没药各10g,川贝、大黄各12g,连翘、蒲公英各20g。后期，证属热腐成 脓与毒人血分，以凉血解毒与化淤排脓，处方黄芩、山栀子、知母、桔梗各10g, 黄连、连翘、生地、玄参各 15g, 丹皮、赤芍各12g, 生石膏20g, 冬瓜仁、鱼腥草各30g, 水牛角50g。恢复期，证属气血亏虚，以益气养 血，处方党参、黄芪、白芍各15g,白术、云苓、生地、川芍、香附、川贝各10g,乳香、没药各6g。对照组除不 用中药，抗感染治疗与治疗组同。治疗组治愈13例，治愈率92.9%,对照组治愈3例，治愈率23.1%例。随 访半年无复发。(《广东医学院学报》1996) 《中西医结合治疗肝脓肿46例》本组46例中，男35例，女11例；年龄15岁~66岁；发病时间：4~9日27 例，10~14日19例；单个脓肿41例，多个脓肿5例；合并胸膜炎、胸腔积液4例，右下肺炎6例。中医分期施 治，脓肿蕴结期用自拟金银消痈汤清肝解毒，化淤止痛。药用：金银花、生石膏、生地、赤芍、连翘各 60g, 紫花地丁、蒲公英、丹皮各30g, 柴胡、知母、黄芩各15g, 延胡索、细辛、生大黄各10g。恶心呕吐加 姜半夏、炒竹茹；肝火甚加龙胆草；大便溏生大黄改用制大黄。每日1剂，水煎两次，分两次服。化腐成脓 期上方去大黄加桃仁、桔梗、穿山甲、皂角。每日1剂，水煎2次，分2次服。脓肿吸收期以痈脓散消汤加 减。药用：黄芪60g,党参、当归、紫河车、生龙牡各30g,赤芍、白芍、炮山甲、花粉、桃仁各10g,甘草5g。阴 虚加鳖甲、沙参；脾虚去花粉，加山药、白术。每日1剂，水煎2次，分2次服。西药用抗菌素7~10d为1疗 程。体温正常后停用。本组均获临床治愈。退热时最短48h,最长262h。半年后随访未见复发。(《辽 宁中医杂志》1998) 《和肝丸治疗早中期肝脓肿28例临床观察》本组28例中，男25例，女3例，年龄最小18岁，最大56岁。 病程1个月以内者8例，1个月以上者20例，全部经B 超确诊。肝脓肿早期患者13例，中期患者15例。先经 西医治疗后B超仍诊断有肝脓肿者16例，未曾西医治疗12例。其中多发脓肿者10例，单个脓肿者18例。 中医辨证属湿热蕴结者10例、属肝阴不足者8例，属淤血停滞者10例。在中医辨证基础上，运用张锡纯 的"和肝丸"加减治疗。基本方药组成：生甘草10g, 杭芍10g, 连翘10g, 广肉桂6g, 冰片3g, 薄荷12g, 田 七 15g, 柴胡9g, 黄芩9g。治疗期间，服西药者全部停用，并忌辛辣刺激及油腻食物。本组根据辨证分：①湿 热蕴结：证见胁痛、发热、恶心呕吐、胸闷纳呆，目赤或目黄或小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数，湿重者加 茵陈30g,栀子10g,热重者加生石膏30g。② 肝阴不足：症见肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽躁， 心烦不安，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦。基础方中加养肝阴三药，如生地10g,沙参18g,麦冬15g,以 养 阴柔肝。③淤血停滞：证见肋胁刺痛，痛有定处，入夜尤甚，胁下或有瘢块，舌面紫暗，脉沉涩，于基础方 中加大黄10g,桃仁10g或土鳖虫6g以破淤散结。轻症者每日一剂，分两次温服，重者每日两剂，分多次 频频饮服。结果治愈25例，以B超确诊肝脓肿消失，患者无任何症状为标准。好转3例；以B 超确诊肝脓 肿缩小为原来的2/3以上，症状消失为标准。治疗时间最长35d,最短12d。总有效率100%。(《赣南医学 院学报》1999) 《化淤解毒法治肝脓肿32例临床观察》32例患者中，男19例，女13例；年龄最大60岁，最小20岁，平 均38岁；病程最短10d, 最长30d; 入院前均经多种抗生素治疗无效或效果不明显。治疗基本方：金银花、 蒲公英、紫草、白花蛇舌草、薏苡仁各30g, 丹皮、大黄、赤芍各15g, 黄连、乳香、枳壳、皂角刺、甲珠各 10g,每日1剂，水煎服。腹胀痛甚者，加元胡、川楝子；热毒盛者，加黄芩、黄柏；包块消退缓慢者，加三 棱、莪术；日久体虚者，加当归、生黄芪；积脓较多者，加茯苓、泽泻。对感染中毒症状重者，同时短时间 选用抗生素及支持疗法；脓肿较大、病程长者在B超下行肝穿刺抽取脓液。本组32例，除1例转手术治疗 外，均获治愈。平均服药25剂，退热时间平均8d, 肝区触痛和叩击痛消失平均为15d 。(《 江西中医药》 2000) 《中西医结合治疗细菌性肝脓肿56例》本组56例，男42例，女14例；年龄38~50岁；病程最短1周，最 长1个月。初期，治宜清热解毒，消痈散结，清利肝胆。方选清肝消痈汤加减：金银花30g,连翘20g,蒲公 英15g, 白芍药15g, 茵陈20g, 龙胆草10g, 枸杞子10g, 甘草6g, 紫花地丁15g, 当归10g, 川芎5g。后期，治宜 益气养阴，扶正固本。方选生脉饮合补中益气汤为主：生地黄15g, 太子参12g, 麦门冬12g, 玉竹10g, 五 味 子5g,山药12g,茯苓12g,白术10g,金银花10g,黄芪12g。以上方药每日1剂，水煎2次取汁300ml,分3次 口服，两周为1个疗程，一般治疗2~3个疗程。对脓肿<30mm×30mm 者，以中医治疗为主。西医治疗则根 据检验结果、临床症状及脓肿大小应用抗菌素。脓肿>30mm×30mm者，予肝穿刺术。本组56例中，治愈 49例，显效6例，无效1例，总有效率98.2%。疗程最短20d, 最长36d, 平均26.06d。其中，中医药为主治疗 18 例，治愈16例，显效2例；配合肝穿刺抽脓术治疗38例，治愈33例，显效4例，无效1例。(《河北中医》 2004) 《自拟清热益气滋阴汤配合西药治疗糖尿病合并细菌性肝脓肿》本组42例患者中，男性30例，女性 12例；年龄在44~78岁；均为Ⅱ型糖尿病患者。脓肿位于肝右叶28例，左叶4例，左右叶均受累10例。其中 单发13例，多发29例，脓肿直径在3.8~9.8cm之间。胸片提示有右侧肺炎或右侧胸腔积液患者6例。所有 患者均给予糖尿病饮食，根据监测的血糖水平调整胰岛素用量。同时给予广谱抗生素和抗厌氧菌抗生 素，加用营养支持治疗，增强机体免疫力。并根据肝脓肿的临床辨证分型，同时给予自拟"清热益气滋 阴汤"加减，方药组成：金银花、黄芪、石膏各30g,紫花地丁、蒲公英、黄柏、连翘各20g,熟地、麦冬、元参 各15g。在抗生素停用后继续中药治疗2~3周。本组治愈16例，好转24例，无效2例，总有效率94.8%。其 中1例经超声定位下穿刺引流，另1例为左肝外叶脓肿行左肝切除，均治愈出院。好转组患者在出院后 继续服用中药治疗2~3周，3周后复查无再发病例。(《陕西中医》2008) 《经皮肝穿刺置管引流配合中医辨证治疗细菌性肝脓肿58例临床体会》本组58例细菌性脓肿按住院时间顺序随机分为治疗组和对照组，治疗组28例，男8例，女20例；年龄25~69岁，病程10±2d,平均 10d。位于肝右叶25例，肝左叶3例，单发脓肿26例，多发脓肿2例，脓肿直径4cmx5cm~10cmx12cm。对照组30例，男11例，女19例；年龄27~68岁；病程19±4d,平均15d。脓肿位于肝右叶22例，肝左叶8例，均为单发脓肿，脓肿直径(B超)5cm×5cm~10cmxllcm。两组均用引流和抗生素治疗，治疗组加用中医辨证治疗。肝胆湿热型：舌红，苔黄，寒热往来，口苦咽干，周身乏力，食欲不振，大便不畅，小便短赤，右胁隐痛，脉弦数。治则清热利湿，解毒理气。用柴胡清肝汤加减：柴胡、生大黄、黄芩、栀子、生地、赤芍、川芎、川楝子、延胡索、天花粉。恶心、纳差加旋覆花、竹茹。黄疸加茵陈、茯苓。火毒旺盛型：舌质红，苔黄燥，寒战高热，口渴，溲赤便秘，右胁肿痛明显，脉洪数。治则泻火解毒，托里透脓。用黄连解毒汤合大柴胡汤加减：黄连、黄芩、黄柏、栀子、柴胡、生大黄、枳实、赤芍、半夏、败酱草、蒲公英。溲赤、便干加猪苓，黄疸加茵陈。正虚邪恋型：舌质淡红，低热，盗汗，口苦，食少纳呆，四肢无力，右胁胀痛，脉细数。治则扶正祛邪，托里排脓。用香砂六君子汤加减：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、当归、生地、白芍。体弱气虚加黄芪、当归。上述方药确诊后开始煎服，每日1剂，分2次服，停用抗生素后继续服用至痊愈。一般用14~20d。临床治疗结果①完全痊愈：治疗组23例，治愈率为82.14%;对照组10例，治愈率为33.33%。②显著治愈缓解：治疗组4例，治愈缓解率为14.29%;对照组15例，治愈缓解率为50.00%。③部分好转缓解：治疗组1例，好转率为3.57%;对照组5例，好转率为16.67%。治疗组疗效显著高于对照组 (p<0.05) 。(《中外医疗》2008) 四、西医治疗

1.全身支持疗法 给予充分营养，纠正水和电解质及酸碱平衡失调，必要时多次小量输血和血浆 以增强机体抵抗力。

2.抗生素治疗 应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见， 在未确定病原菌之前，可首选对此两种细菌有效的抗菌素，然后根据细菌培养和抗菌素敏感试验结果 选用有效的抗菌素。

3.手术治疗 对于较大的单个脓肿，应施行切开引流，病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝 叶切除或部分肝切除术。多发性小脓肿不宜行手术治疗，但对其中较大的脓肿，也可行切开引流。脓肿 已破入胸腔者，应同时引流胸腔；胆道感染引起的肝脓肿，应同时妥善处理胆道病变和行胆道引流。血 源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。常用的手术途径为：

(1)经腹腔切开引流：适用于多数病人，但术中应避免脓液污染腹腔，保证引流通畅。

(2)经腹膜外切开引流：主要用于右肝叶后侧脓肿，可经右侧第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在 腹膜外用手指钝性分离至脓肿，行切开引流，但应注意勿损伤胸膜。

(张有成张亚武)