第109部分

《加减生化汤治疗宫外孕21例初步观察》主方：当归、川芎、桃仁、桂枝、云茯苓、赤芍、丹皮等。休克 型先大补气血，以独参汤为主(或输液输血),休克好转后继用活血祛淤为治，主方加延胡、香附、田七 末、山楂炭或蒲黄炭。不稳定型以活血祛淤养血为治，腹痛减轻用主方，包块形成者加三棱、我术。大便 不畅或便秘者，用脱花煎(平胃散加玄明粉，包块型以活血祛淤、理气攻坚为主，兼以养血调经。用主方 加三棱、莪术(较不稳定型加量)。若阴道流血不止者，加益母草、生牡蛎。月经前后服养血方：熟地、淮 山药、云茯苓、枸杞子、菟丝子、莲须、桑寄生、柏子仁、大枣、甘草。此外，不稳定型和包块型加用丹参、 赤芍、桃仁各30g,莪术9g, 黄柏15g。煎液至100ml保留灌肠，每日1次。结果，全部病例均治愈。(《新中 医》1984.11) 《宫外孕非手术治疗107例分析》基本方：丹参15g,赤芍、桃仁各10g,乳香、没药各6g。有包块者加 三棱、莪术；腹胀便秘加九种心痛丸或枳壳，生大黄；出血久并合并感染者加金银花、黄芪、蒲公英；休 克者除输液输血，给氧外，加独参汤或参附汤；胚胎存活者加天花粉注射液，方法同中期妊娠引产，结 果全部获愈。除病情严重，内出血较多者，住院长达60d, 其全平均住院15d, 认为凡胚胎已经终绝，盆腔 包块<10cm, 病情较稳定者，在严密观察下可采用本法，治疗效果与手术组对比，仅阴道出血时间较 长，孕育功能，住院时间月经恢复等均无差异。(《浙江中医杂志》1984.12) 《活络效灵丹加减治疗宫外孕149例临床观察》辨证分为虚脱型，气滞血淤型及癜积型。各型均于 本方加减：丹参、花蕊石各15g, 赤芍、桃仁各9g, 乳香、没药各5g, 槐花10g。虚脱型须加独参汤并输液输 氧，必要时输血。结果：治愈140例，占94%;无效9例，占6%。(《江苏中医杂志》1985.9) 《内异消方治疗子宫内膜异位症盆腔痛32例》本组32例子宫内膜异位症患者，年龄24~48岁，平均 34.2岁；病程最短6个月，最长8年。子宫内膜异位症患者伴有疼痛症状达半年以上，且半年内未服过激 素类药物，无心理障碍者作为研究对象，如果合并腺肌症及子宫肌瘤者去除；32例中，12例通过腹腔镜 检查，8例作过剖腹探查病理诊断，1例行子宫切除术后复发，5例半年前曾经用过丹哪唑等治疗，6例有 急腹痛病史；所有病例在治疗前填写统一的症状表格，排除心理障碍者(忧郁、精神分裂症等)。以内异 消方治疗，药用：三棱、莪术、肉苁蓉、淫羊藿等。由龙华医院药剂科制成口服液500ml/瓶。每次服35ml (含生药量16g),1日2次，3个月经周期为1疗程，一般以一、二个疗程或2个疗程以上。疗效：32例中痛经 有效率90.63%(其中近期治愈7例，显效14例，有效7例，无效4例);非经期下腹痛有效率83.3%(近期治 愈2例，显效3例，无效1例);性交痛有效率84.6%(近期治愈4例，显效5例，有效2例，无效2例);肛门坠痛 有效率66.7%(近期治愈3例，显效4例，有效2例，无效4例)。经中医辨证分型，结果肾虚血淤型17例(近 期治愈5例，显效7例，有效4例，无效1例，总有效率94%);气滞血淤型10例(近期治愈2例，显效6例，有 效1例，无效1例，总有效率90%);湿热淤阻型5例(近期治愈0例，显效1例，有效2例，无效2例，总有效率 60%)。(《辽宁中医杂志》1999) 《中西医结合治疗异位妊娠69例》本组69例中，63例为住院患者，6例为门诊患者。年龄18~45岁。未 破损型49例，已破损不稳定型5例，包块型15例。治疗方法：①非破损期：指输卵管妊娠尚未破损者，输 卵管妊娠直径≤3cm; 无明显内出血；血β-HCG<3000U/L。中药治疗以活血化淤、消癫杀胚为主。方选 山西医学院宫外孕Ⅱ号方加减，水煎2次分服。药用：赤芍15g,丹参15g,桃仁9g,三棱6g,莪术6g。随症加 减：腹胀者加枳壳6g, 厚朴6g; 大便秘结者加生大黄6g;出血多者去三棱、莪术，加益母草。15d为 一疗 程，直至尿HCG(-), 血β-HCG 正常。西药用：氨甲喋呤(MTX)0.4mg/kg ·d肌肉注射，1次/d,5d为一疗程。 若一疗程后尿β-HCG尚未转阴或根据血β-HCG(2~3次/周)和B超检查，间隔5d后可予第二疗程。或以 MTX20~50mg/ 次在B超引导下经阴道穿刺将药物直接注入输卵管的妊娠囊内。用药过程中嘱咐患者卧 床休息，严密观察腹痛情况，注意有无内出血体征，必要时复查B超以了解盆腔内游离液体量。如治疗 过程中血β-HCG持续不降甚或滴度高，应随时手术。②已破损期不稳定型：输卵管妊娠破损后时间不 长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。中药治疗以活血祛淤、佐以益气为主，方选山西医学院宫 外 孕I 号方加减煎服。药用：赤芍15g, 丹参15g, 桃仁9g, 党参15g, 黄芪15g, 水煎两次分服，15d为一疗 程，直至尿β-HCC(-) 或血β-HCG 正常。西药应用MTX 治疗，剂量、用法同前。③已破损包块型：指输卵 管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。中药治疗以破淤消癫为主，方选宫外孕Ⅱ号方 加减，合并炎症或血肿感染者加金银花20g,蒲公英20g,连翘15g;腹痛剧烈者加制乳没各10g;包块较 大或壁厚者加昆布15g,海藻15g或生牡蛎20g。用药时应注意：三棱、莪术等攻坚药物不能长期使用，如 使用时间过长，有引起虚证之可能，应根据症状、脉象给予党参、黄芪等补气药物，血竭散外敷腹部以 破淤消癫。药用：血竭9g,松香9g,樟脑6g,银珠g, 麝香0.06g。将前4味研细加热成糊状，涂于布上，然后 将麝香涂布于药面，趁热贴于腹部疼痛处，3d更换1次。若包块兼炎症感染时禁用。西医治疗：腹部理 疗，2次/d,40minl 次，10次为一疗程。治疗结果：本组69例中，治愈58例，1例保守治疗失败而行手术治 疗，有效率为84%。治疗成功的58例患者中，未破损型43例，已破损不稳定型2例，包块型13例。治疗2周 内患者血β-HCG降至正常者51例，占87.9%;3周内下降至正常者4例，占6.9%;4周内降至正常者3例，

占5.2%。其中未破损型中西医结合治疗与单用西药治疗血β-HCG下降至正常时间有显著性差异。包 块消失最短时间为9d, 最长时间为10周。(《福建医药杂志》2001;23(2):92-93)

《宫外孕汤治疗宫外孕19例》本组19例，年龄25~40岁。有宫外孕史，做过1次宫外孕手术者4例，首 次患宫外孕者15例。停经36~45d9例，46~60d10例。输卵管妊娠18例，卵巢妊娠1例。急性者14例，慢性 者5例。出现腹痛和阴道不规则出血者16例，阴道后穹隆饱满、宫颈剧痛、阴道后穹隆或腹腔穿刺抽出 暗红色不凝血者10例，腹腔压痛或反跳痛、伴明显腹腔肿块者14例，合并继发感染发热者2例。全部病 例检测β-HCG 均阳性。以宫外孕汤治之，处方组成：丹参30g,大黄6g,,赤芍、乳香、没药、山甲各10g,桃 仁15g, 金银花、柴胡各20g。可触及包块者加三棱、莪术各10g, 疑有胚胎中胚芽继续生长者加天花粉 10g。加水1000ml, 浸泡半小时，武火煎开后改用文火煎至300ml, 每日2次，饭后服。服药4d后复查B超 一 次，若B超检查肿块缩小，阴道后穹隆积液减少，可继续服药直至痊愈，10d为1疗程。若服药10d后仍有 胚胎继续生长现象，则应考虑手术治疗。本组19例中，痊愈(症状体征消失，β-HCG值测定正常，尿妊 娠试验连续2次以上阴性，B 超及妇科检查包块消失，月经正常来潮者)11例，其中1疗程痊愈3例，2疗程 痊愈7例，3疗程痊愈1例；有效(B 超检查包块明显缩小，β-HCG转阴或下降，阴道出血减少者)5例；无 效(B 超检查包块未缩小，β-HCG 仍阳性，阴道持续出血而转手术者)3例。经随访观察，痊愈11例病人 中，半年后重新怀孕者3例，1年后怀孕者2例。(《四川中医》2004;22(3):71)

《自拟莪棱紫蚣汤灌肠治疗异位妊娠40例》本组40例，年龄19~36岁，已婚已育14例，已婚未育13 例，未婚未育13例；既往有流产史20例，带环受孕6例，附件炎8例，曾患宫外孕手术治疗后再次妊娠6 例；停经时间35~60d, 不规则阴道流血24例，无阴道流血16例；无腹痛18例，有轻微下腹胀痛或隐痛22 例；实验室检查：尿HCG(+), 血HCG高于非孕水平；B超示：宫外见孕囊或附件区见混合性包块。40例均 予自拟莪棱紫蚣汤灌肠治疗。药物组成：莪术9g, 三棱9g, 蜈蚣3条，紫草30g, 何首乌30g, 皂角刺、荔枝 核、蒲公英、败酱草、红藤各15g。用1000~2000ml水浓煎至100~150ml, 每晚保留灌肠1次。7d为1疗程，一 般3~4疗程。本组治愈38例，无效2例(改手术治疗),治愈率95%。(《广西中医药》2004;27(5):10-11) 《中医辨证治疗异位妊娠疗效观察》本组115例，随机分为两组：中药辨证治疗组及米非司酮对照 组，中药治疗组58例，平均停经天数43.1±1.5d;血β-HCG7.8±2.1μg/ml。米非司酮组57例，平均停经天 数42.5±1.0d; 血β-HCG7.9±1.5μg/ml。均 经B超检查或诊刮术或后穹隆穿刺确诊。并符合以下原则：① 输卵管妊娠未破裂或输卵管妊娠流产型，内出血少；②输卵管妊娠包块≤3cm;③ 无活动性内出血，生 命体征稳定；④无急慢性器质性疾病；⑤血β-HCG<10μg/ml;⑥ 停经45d以内。中药治疗组：中药治疗 方法，依据中医辨证分两种类型采用不同的方剂治疗。湿热兼淤型，治则：清热利湿，活血化淤。药用： 瞿麦12g, 车前子9g, 连翘、蒲公英、丹参各10g, 赤芍6g,桃仁9g, 三棱、莪术各6g, 延胡索、川楝各9g, 篇 蓄12g。血淤气滞型，治则：活血化淤，散结消癜。药用：丹参10g, 赤芍12g,桃仁10g, 三棱、莪术、延胡索、 蒲黄、五灵脂各9g, 乳香、没药各3g。每日1剂，每剂分两次水煎服。米非司酮组：口服米非司酮100mg, 1次/12h,连服3d 为1疗程，总量600mg。结果：中药治疗组有效率83%,米非司酮组有效率82%。可见，

中药治疗组与米非司酮组在治愈率与失败率方面无显著差异。(《辽宁中医杂志》2004) 四、西医治疗 1.护理 严格卧床休息，严密观察病情变化，加强监护，做好有关大失血的详细记录；可进流质或 半流质饮食，必要时输氧。 2.输液输血 可先输平衡液，中分子右旋糖酐等血浆代用品，必要时输血，以保证有效血循环量 和血压的稳定。 3.止血药 可选择下列1~2种止血药应用：Vitk,10mg, 肌注，日2次；安诺血10mg,肌注，日2~3次； 止血敏(止血定)250~500mg 肌注，日2~3次；6-氨基已乙酸4~6g,加入5%葡萄糖液或生理盐水100ml中 ， 30min内静脉点滴滴完等。 4.抗生素治疗 根据病情需要，必要时使用有关抗生素以预防和控制感染。 5.手术治疗 在严密观察病情变化情况下用中西医结合非手术疗法一旦无效，应立即中转手术 治疗，手术指征是：①出血量多，休克严重者。②停经超过3个月特别是疑为间质部输卵管妊娠者。③尿 妊娠试验持续阳性，包块继续增大者。④并发盆腔感染难以控制者。⑤要求同时施行绝育者等。手术 目的是为了通过手术达到迅速彻底止血切除患侧输卵管，清除腹腔积血等。 (叶光华张有成张亚武) 第八章急性化脓性腹膜炎一、概说 腹膜是覆盖腹腔壁层和脏层表面的一层浆膜，其面积几乎与全身皮肤面积相当。除女性经输卵 管、子宫、阴道与外界相通外，它是一个密闭的空腔。正常情况下，腹腔仅渗出少量液体，以润滑腹腔和 腹腔脏器，减少脏器间的摩擦作用。腹腔又是一个很大的潜在腔隙，可容纳大量腹水和炎性渗液，一旦 酿成急性化脓性腹膜炎时，含有大量毒素的炎性渗液和脓液，被腹膜吸收后易引起全身中毒，产生中 毒性休克甚至死亡。另外，腹膜还有一个特性，它具有较强的修复能力，腹膜一旦损伤或有炎症，易粘 连包裹形成局限性脓肿和日后形成肠粘连甚至粘连性肠梗阻。 急性化脓性腹膜炎(Acute purulent peritonitis)按其发病机理，可分为原发性和继发性两类；按其 病因，可分为细菌性和非细菌性两类；按其累犯范围，可分弥漫性和局限性两类。原发性腹膜炎腹腔内 并无原发病灶，其感染细菌多经血行，淋巴途径和女性生殖道感染逆人腹腔所致。这类腹膜炎多见于 营养不良，代谢障碍，抵抗力低下，有腹水的肾病、肝硬变等病人。由女性生殖道途径逆行感染而致的 腹膜炎多局限在盆腔和下腹部。原发性腹膜炎临床上较少见，最多见的是继发性腹膜炎。继发性腹膜 炎常见于来自急性化脓、穿孔、坏疽性阑尾炎，胃十二指肠溃疡病急性穿孔，急性出血坏死型胰腺炎， 急性化脓、穿孔、坏疽性胆囊炎，绞窄性肠梗阻并肠穿孔、肠坏死；坏死性肠炎，回肠憩室炎合并穿孔， 肠伤寒肠穿孔，胃肠手术后吻合口屡，胃肠锐器刺伤，子弹贯穿伤，腹壁受暴力冲击引起肠管撕裂或断 裂，实质性脏器外伤性破裂等。上消化道穿孔后，上消化道液体包括胆汁流人腹腔，开始引起化学性腹 膜炎，继而很快演变成细菌性腹膜炎，中毒性休克等。祖国医学对急性腹膜炎的诊治积累了丰富的经 验，新中国成立后，大力开展中西医结合研究，对腹膜炎的诊治取得了很大成就，大大降低了手术率， 显著地提高了非手术治愈率。

二、诊断 (一)诊断依据

1.临床表现 ①腹腔内多存有感染病灶如急性化脓穿孔性阑尾炎，胃十二指肠溃疡急性穿孔，急 性出血坏死型胰腺炎、急性绞窄性肠梗阻等。②腹痛：腹痛剧烈，深呼吸，咳嗽，触诊时加重。③恶心呕 吐。④体温升高，脉率增快等。⑤中毒性休克表现等。

2.体格检查急性病痛苦病容，身体蜷曲，腹式呼吸减弱或消失，局限性或全腹肌紧张呈"板状 腹",有明显压痛和反跳痛，有时能触到有压痛的炎性包块；叩诊呈鼓音，有时肝浊音界缩小或消失。腹 内炎性渗出物较多时，叩之有移动性浊音；听诊：肠鸣音减弱或消失；直肠指检发现直肠膀胱凹窝饱满 及触痛，提示有盆腔炎。

3.实验室检查 血白细胞计数及嗜中性粒细胞升高，血液浓缩，酸中毒等。 4.腹腔穿刺 腹腔穿刺和女性病人阴道后穹隆穿刺如抽出有脓液即可确诊。

5.腹部X 射线检查 胃十二指肠溃疡穿孔发现有气腹，膈下有游离气体积存，有肠麻痹时，大小肠 袢胀气，肠间隙增宽；腹膜外脂肪线模糊或消失等。

(二)鉴别诊断

需要同某些内科疾病如急性胃肠炎、中毒性痢疾、铅中毒、肺炎、胸膜炎、冠心病、过敏性紫癜以及 胆石病胆绞痛、泌尿系统结石等鉴别。这些病也可引起剧烈腹痛，有的疼痛也可因呼吸活动而加重，甚 至出现不同程度的腹肌紧张而误诊为腹膜炎。但只要注意详细询问病史，体格检查、X 线检查，化验检 查，腹腔穿刺等检查均能一一加以鉴别。

三、中医对急性化脓性腹膜炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似急性化脓性腹膜炎的论述

在中医书籍中没有急性腹膜炎病名，它属于"厥心痛"、"脾心痛"、"厥逆"、"脏结"、"结胸"等范畴； 如《灵枢 ·厥病篇》说："厥心痛，痛如似锥刺其心，心痛甚者，脾心痛也"。又说："厥心痛、腹胀胸满，心尤 痛甚，胃心痛也"。汉《伤寒论 ·辨太阳脉证并治下第七》指出："......从心下至少腹，硬满而痛，不可近 者，大陷胸汤主之"。《诸病源候论 ·心腹痛候》:"心腹痛者，由腑脏虚弱，风寒客于其间故也，邪气发作， 与正气相击，上冲于心则心痛，下攻于腹则腹痛，下上相攻，故心腹绞痛，气不得息"等。

(二)中医对急性腹膜炎的病机认识

病人常因情志不畅，饮食不节，劳累过度，寒温不适，腹部创伤或手术等诱因引起病邪侵入脘腹， 或肝胆、胃肠内有形之物流入腹腔，使脾胃气机突然壅滞，中焦不运，气血郁闭，不通则痛，出现"厥心 痛""脾心痛",痛如刀切。由于脏腑气血郁闭，阳气不能伸布，气机逆乱，故见面色苍白，四肢厥冷，大汗 淋漓，脉微欲绝等厥逆之象。气血郁闭，郁而化热，热结腑实，热腐成脓，热毒内陷侵入营血，斑疹隐隐， 鼻衄便血，热深厥深，亡阴亡阳。

(三)中医辨证分型及方药

1.郁闭期突发脘腹剧痛，肠如刀切痛，难以忍受，呈持续性剧痛，伴恶心呕吐，脸色苍白，四肢厥 冷，冷汗气短，腹痛拒按，呈局限性或全腹"木板样"僵直，脉弦紧或细数，苔薄白或白腻。本期属于肝胆 脾胃气机壅滞，气血郁闭，不通则痛，剧痛难忍，阳气不能伸布，四肢厥冷，冷汗气短，正盛邪实，正邪相 争阶段。病理相当于化学性腹膜炎或细菌性腹膜炎早期伴轻度休克。治宜扶正祛邪，缓急止痛，疏通气

血。具体措施：禁食禁饮，胃肠减压持续，加强针刺疗法配合西药止痛；半卧位，输液补血，加强营养支 持；纠正水电解质失衡和酸中毒等。本期如有消化道穿孔，原则上不宜服中药，以防药液及消化道液流 人腹腔，加重病情。如无胃肠穿孔病变，治宜清热解毒，通里攻下。方用大承气汤加味：生大黄20g( 后 下),芒硝10g(冲),厚朴15g,枳实12g,虎杖40g,黄柏15g,蒲公英40g,生石膏30g,甘草10g。水 煎 至 200ml,从胃管注入或灌肠，每日1~2剂。 2.毒热期 腹痛继续加重腹皮急，手不可近，全腹呈"木板样"僵直，压痛反跳痛，高热烦躁，便秘 尿短赤，恶心呕吐，毒热炽盛，舌苔黄腻或黄燥脉洪数。病进，腹胀如鼓，口干舌燥，舌质红绛，舌苔黄燥 或焦黑，脉沉细而数。热毒侵入营血，斑疹隐隐，鼻衄便血；热毒侵人心包则精神恍惚，神昏谵语，热深 厥深，甚至亡阴亡阳。本期中焦不运，气血郁闭，淤久化热，实热挟湿，毒热炽盛。病理相当于弥漫性腹 膜炎合并有膈下脓疡；肠间脓肿，骼窝脓肿，盆腔脓肿等伴有中毒性休克。治宜清热解毒，通里攻下，扶 正祛邪。具体措施：继续半卧位，禁饮禁食，胃肠减压持续，输液补血，纠正水电解质失衡和酸中毒；加 强营养支持，必要时行胃肠外高营养疗法，配合针灸等扶正措施。胃肠穿孔已粘连闭合者，可先从胃管 注入半剂浓缩成50ml的加减大柴胡汤，夹管，观察2~3h,如无特殊变化，以后每日可口服1~2剂加减大 柴胡汤，方剂如下：柴胡15g, 黄芩10g, 板蓝根15g, 大青叶15g, 白芍15g, 生石膏、知母各12g, 生大黄15g (后下),芒硝10g(冲服),生甘草10g,水煎服。对其他不影响口服中药或无胃肠屡之虞的腹膜炎，应尽 早口服(或从胃管注入)具有清热解毒、通里攻下、疏肝理气的中药；病情较重者，首次服用1剂，以后每 日1~2剂直至腹膜炎基本消退，再根据病情，辨证施治，中药予以调理。 3.消散期经扶正祛邪，原发感染灶已消除或得到控制，腹膜炎已基本消除，肝胆气血复和，中焦 日趋健运，饮食增进，大便通调，进入腹膜炎后的恢复期，宜根据病情辨证施治，用中药予以调理，以加 速康复和痊愈。4.针刺疗法针刺疗法在治疗腹膜炎，尤其对郁闭期起到重要作用，通过针刺疗法起到止痛、消炎、退热、增强抗病能力，加速胃肠屡口的粘连闭合等作用。(1)体针：主要取穴足三里、中脘、梁门、天枢、内关等，发热加曲池、合谷；恶心、呕吐加上脘、公孙；腹胀加脾俞、胃俞等，针感后捻转强刺激。留针20~30min,每日3~4次。(2)电针：取穴同上，取1~2对穴位电针刺激，逐渐加大强度至能耐受为限，每次留针30~60min,每日3~4次。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《中西医结合治疗急性阑尾炎性腹膜炎1066例近期疗效分析》中药治疗：1.早期通里攻下药，宜剂 量小，效力快而峻猛的中药(巴黄丸或加用大黄、芒硝、甘遂冲服)。2.清热解毒药选用效力大，作用持 久的中药，采用阑尾炎合剂：金银花、蒲公英各60g,连翘、败酱草、冬瓜仁、白花蛇舌草、大黄(后下)各 30g, 丹皮、赤芍各15g, 桃仁、川芎、木香各10g。大热大渴加生石膏30~60g, 花粉15g; 脓肿及条索加山 甲、皂刺、三棱、莪术各10g; 后期体虚加当归、黄芪各15g, 党参10g。3.活血化淤药用于早期、中期可促进 炎症消退，预防和减少并发症的发生，后期用于预防复发。配合西医药纠正水、电解质紊乱和维持酸碱 平衡，使用抗菌素等。结果：治愈824例，占77.3%;基本治愈93例，占8.7%;非手术有效率为86%,中转手 术治愈76例；直接手术73例(其中死亡1例),手术率为14%,全组病死率0.1%。(《中西医结合杂志》 1983.1) 《内外合治114例盆腔炎》①内治法：湿热湿毒型，予金银花、连翘、红藤、败酱草、丹皮、赤芍、车前 草、薏苡、延胡索、川楝子；脾虚湿滞型，用完带汤加减；肝郁脾虚型，用逍遥散加减。②外治法：外敷法： 以温水加酒将妇炎散(大黄、姜黄、败酱草、丹参、赤芍、乳香、延胡索、羌活、独活、千年健、透骨草)调成 糊状并敷下腹部，每日两次，每次30~60min。中药灌肠：将红藤、败酱草、蒲公英、丹参、赤芍、延胡索、香 附等以水煎至100ml, 于睡前作保留灌肠。常用三法或二法合治，结果：中药内服外治综合治疗94例，痊 愈79例，好转15例；中药内服外治加抗生素20例，治愈15例，好转5例。两组相比，p>0.01, 无显著差异。 (《上海中医药杂志》1986.8)

《中药治疗肝硬化并原发性腹膜炎38例临床观察》药用太子参、赤芍各15g,败酱草20g,薏苡仁、泽 泻、云苓各12g, 黄芩、丹皮、柴胡、瓜蒌壳各10g。日1剂，7d为1疗程。热甚者加生地12g, 麦冬10g;寒甚加 附片8g, 桂枝6g; 气虚加白术10g, 淮山药15g。结果：有效(症状体征消失，体温正常，李凡他试验阴性， 细胞总数小于500×106/L, 血象中性粒细胞正常)28例，其中用药2个疗程5例，3个疗程15例，4个疗程6 例，5个疗程2例；无效10例(并发肝昏迷6例，上消化道大出血4例均有明显肝功能损害);有效率为 73.7%。(《湖南中医杂志》1989.6)

《增损膈下逐淤汤合抗痨药物治疗结核性腹膜炎》本组43例，药用赤芍30g, 蒲黄10g, 丹参、夏枯 草、鳖甲各20g, 红花、香附、枳壳、当归、麦冬各15g, 泽兰25g。阴虚重者加玄参20g, 地骨皮15g,1 日1剂， 水煎服，连服3月。并予抗结核三联治疗，有2例因结核毒血症过重而加用地塞米松。结果：治愈38例，好 转5例。(《中医药学报》1992.3)

四、西医治疗

1.护理 严格卧床休息，半卧位，禁饮禁食，加强监护严密观察病情变化，作好完整记录；胃肠减 压持续，输液补血，维持水与电解质平衡，纠正酸中毒，必要时行胃肠外营养疗法等。

2.抗生素治疗 急性化脓性腹膜炎病人需要及早合理地使用抗生素，以便尽早控制感染，可选用 下列1~2种抗菌药作静脉点滴：①青霉素成人1000万~2000万单位/d。②氨苄青霉素成人2~6g/d.③ 甲硝 唑注射液成人0.5%200ml分两次静滴/d。④头孢哌酮钠(先锋必)6~8g/d。⑤菌必治成人2~4g/d。⑥复 达 欣成人2~6g/d等 。

3.手术治疗 手术指征： ①急性化脓性腹膜炎伴中毒性休克者；②腹腔内炎性渗液或脓液较多， 局限性脓肿中毒症状严重者；③经中西医结合非手术疗法疗效不佳，病情加重或恶化者；④对胃十二 指肠溃疡穿孔引起的急性化脓性腹膜炎，估计穿孔直径较大，难以形成粘连闭合，或疑有癌变，或伴有 消化道出血等均应及时中转手术治疗等。手术方法：手术目的在于消除感染源，切除感染病灶，修补穿 孔瘘口等。阑尾化脓穿孔、坏疽者可行阑尾切除术；胃十二指肠溃疡急性穿孔者行胃次全切除术、胃空 肠吻合术；胆囊积脓、穿孔、坏疽者行胆囊切除或胆囊造屡术；绞窄性肠梗阻伴肠穿孔、肠坏死者行小 肠部分切除术；腹腔脓肿，肠间脓肿、盆腔脓肿非手术疗法无效者宜行脓肿切开引流术，术毕，用含有 抗生素的液体反复冲洗腹腔，术后置管引流等。

( 叶 光 华 张 有 成 张 亚 武 ) 第九章尿石病一、概说

尿石病(Urolithiasis) 是泌尿系统结石的总称，是泌尿系统常见疾病之一。本病在我国南方某些省 区如广东、广西、贵州、四川、云南、福建、台湾、浙江、江西、安徽、湖南、湖北等省区发病率较高。因此，

有人认为本病与一定地区、环境、气候、水源、饮食有一定关系。但实际上引起尿石病的原因较复杂，除 上述因素以外，还有尿路感染、梗阻、异物、代谢障碍、营养失调、长期卧床等。可发生于任何年龄，任何 季节，但以青壮年男性为多见。因此，加强对本病的防治有重要意义。 二、诊断 (一)诊断依据 1.临床表现 ①腰腹痛： 为隐痛、钝痛、刺痛或绞痛，疼痛常放散到下腹部、外阴、大腿内侧；输尿 管末端结石可引起尿频、尿急、尿痛、里急后重等。②血尿：多为镜下血尿，有时出现肉眼血尿。③脓尿： 尿中出现脓细胞为结石病合并感染所致。④其他：结石病梗阻可引起肾积水、肾脏肿大，肾功能不全等 表现。 2.体格检查 腹软、无腹肌紧张，肾区有叩击痛；肾积水较重者可触到肿大的肾脏等。 3.实验室检查 尿液镜下可见到较多的红细胞，有时可见到较多的白细胞或结石。 4.B超检查 可发现肾脏，膀胱是否有结石存在，肾积水，肾脏肿大等变化。 5.X射线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法之一，约有95%结石病人X 射线平片上显示阳 性结石阴影。排泄性尿路造影，对确定是否有结石，结石部位，有无梗阻，了解肾功能状况，区别尿路外 钙化影等有重要帮助。 6.尿路造影 在诊断中有重要价值，必要时行膀胱镜检查和逆行肾盂造影。 (二)鉴别诊断 右肾和右侧输尿管上段结石，需与胆石症胆囊炎、胆道蛔虫病、胃十二指肠溃疡病鉴别；右侧输尿 管中下段结石则需与阑尾炎鉴别。 三、中医对尿石病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似尿石病的论述

在中医书籍中有关尿石病的记载极为丰富。汉《中藏经 ·论淋沥小便不利》:"诸淋小便不利者...... 砂者脐腹中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，如小便中下如砂石之类，有大如皂角子，或赤或白，色泽 不定......"。隋《诸病源候论 ·淋病诸候》指出："诸淋者，由肾虚而膀胱热故也"。唐《外台秘要》及《备急 千金要方》提出了用石苇汤、滑石散等方药治疗本病，至今仍在沿用。末元时代对本病又有进一步论 述，如《丹溪心法 ·淋》指出："淋有五，皆属乎热"。"......水火不交，心肾气郁，遂使阴阳乖舛，清浊相干， 蓄在下焦，故膀胱里急，膏血砂石，从小便道出焉。 ......败精结者为砂，精结散者为膏，金石结者为石， 小便涩常有余沥者为气"。明清时代对本病之辨证施治又有进一步发挥，如《类证治裁 ·卷之七》指出： "治法初起宜清解结热，疏利水道，不用补涩。淋而渴，属上焦气分，宜淡渗轻药，清肺气以滋水之上源； 淋而不渴，属下焦血分，宜味厚阴品，滋肾阴以泄水之下流"。

(二)中医对尿石病的病机认识 中医认为尿石病是由于体内阴阳平衡失调，肾阳虚损，虚寒内生，虚则气化不足，寒则凝固。水性 属寒，与肾内停留杂质结合而成石；气滞血淤，淤久化热，热毒内攻，损阴伤阳，耗伤津液日久结聚成 砂；气滞血瘀，淤久化热，热移下焦，蓄热于膀胱，尿液受其煎熬，日久尿中杂质结为砂石。结石既成，可 盘结于肾、膀胱和尿窍等处，引起尿痛和水道壅滞，甚至癃闭；砂石盘结日久积湿蓄热。湿热蕴结郁蒸， 下注膀胱耗损肾阴肾阳，肾阴肾阳俱虚，肾阳脾阳双损，气不化水，湿浊内潴，弥漫全身，晚期可影响 脾、胃、心诸脏腑等复杂变证。 (三)中医辨证分型及治法 1.气血淤滞型 腰肾部隐痛、胀痛或绞痛如折，牵引小腹和患侧大腿内侧；脉弦或沉涩，舌平或舌 红；尿血甚至癃闭；结石部位有按痛，叩击痛等。本型由于结石壅滞水道，气滞血淤，有时以气滞为主， 有时以血淤为重，或虽有结石存在，但气血尚流畅，临床上无明显症状，每需凭X 射线平片或尿路造影 方能确诊。治宜行气化淤，排石通淋。方用：枳壳18g,木香12g,桃仁10g,牛膝20g,白茅根30g,滑石15g, 木通15g, 瞿麦12g, 金钱草30g。痛重加元胡、乌药、川楝子；血尿加仙鹤草、茜草、旱莲草、琥珀；淤重加 当归、川芎、鏖虫；癃闭用桃仁承气汤加减，水煎服，每日1剂。服中药前先喝水300~500ml。

2.膀胱湿热型 湿热下注出现尿频、尿急、尿痛，淋沥不尽，尿血；湿热重则发冷发热，尿液混浊，

脓尿，小腹胀痛，痞满，甚至高热寒颤汗出，苔黄、脉数或洪数等。治宜清热利湿，排石通淋。方用八正散

加减：车前子30g(布包),木通10g,瞿麦10g,篇蓄10g,生大黄15g(后下),猪苓12g,泽泻10g,滑石10g,栀

子15g, 甘草梢10g。热重加生石膏40g, 湿重加黄柏15g, 冬葵子15g, 血尿加仙鹤草15g, 琥珀末1.5g( 冲 服),旱莲草12g。水煎服，每日1~2剂。

3.肾虚型 尿石盘踞日久，久病及肾，多出现肾阳虚，畏寒喜热，神疲乏力。面色觥白，腰膝酸软， 面目浮肿，舌胖有齿痕，脉沉迟；脾肾两虚，畏寒肢冷，气短懒言，肾虚水泛，面目浮肿，腹满纳差，便溏； 舌质淡，苔白润，脉细弱等。治宜扶正祛邪，补肾健脾，温阳化湿。方用右归饮或桂附地黄丸；脾肾两虚 者宜补肾健脾用真武汤加人参、大枣、黄芪；便溏用附子理中汤加吴茱萸、肉豆蔻、破故纸、白术、苍术 等。待肾虚证好转后，再用八正散等方加减以利水排石。

4.针灸疗法 ①体针：选穴：肾俞、膀胱俞、关元、阴陵泉、三阴交、照海等；中强刺激，留针15~ 30min,每日1~2次。②电针：选上述穴位1对，针刺得气后上部穴接阴极，下部穴接阳极，中强刺激，每次 15~30min, 每日1次。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《肾结石体外震波后应用排石煎剂配合治疗临床观察》本组患者共85例，其中单发71例，多发14 例；结石大小1.0~2.5cm。取金钱草25kg, 海金沙1.5kg, 冬葵子、石苇、篇蓄、瞿麦各12.5kg, 滑石7.5kg, 甘 草2.5kg。水煎浓缩成45000ml, 分装于盐水瓶内。患者均于体外震波碎石后服用本品75ml, 每日2次，连 服6d为1疗程。本组患者行震波碎石1~2次者78例，3~4次者7例，一般每碎石1次用药1疗程，结果：2周内 结石排净者76例，余6例均在6周内排尽。对肾积水，肾功能不良者效果较用西药明显，且可减少西药副 作用，同时还可解痉镇痛。(《浙江中医杂志》1990.2)

《行气活络法治疗泌尿系结石87例报告》药用香附、木香、枳实、枳壳、丹参、川芎、赤芍各15g, 牛膝20g。痛重加元胡、白芍；血尿加旱莲草、茜草、白茅根；排尿不畅或中断加木通、泽泻、瞿麦。用温水浸泡30~40min后煮沸15min, 取药汁150ml,1 日3次服。结果：治愈(症状消失，腹平片示结石影消失。随访>1年)62例，显效(劳累后偶有疼痛及下腹坠胀，结石影缩小下移)25例。(《实用中西医结合杂志》1990.6)

《针刺治疗肾、输尿管结石临床观察》①止痛法：本组126例，直刺痛敏穴(第4~5腰椎间旁开5分处) 2寸，行针30min。对照组118例用硫酸阿托品0.5mg、杜冷丁50mg肌注。②排石法：疼痛解除后进行。本 组取穴三焦俞、肾俞与气海俞、上膠交替使用，行针30min,1 日1次。对照组补液2000ml, 用消石素或结 石通口服，有炎症用抗生素。共治7d, 结果：止痛效果两组分别显效123、48例，有效2、36例，无效1、34 例；排石效果两组分别治愈114、39例，好转11、9例，无效1、70例。本组止痛和排石疗效均优于对照组 (p<0.01) 。 输尿管结石的治愈率明显高于肾结石和多发性结石(p<0.01) 。(《 中国针灸》1992.3)

《中西医结合治疗泌尿系结石102例疗效观察》本组用金钱草60g,海金沙30g,石苇、车前子各15g,鸡内金、木通、篇蓄、瞿麦各12g, 草薛10g。剧痛加玄胡12g, 白芍15g, 血尿加白茅根30g, 大蓟、小蓟各15g,尿道灼热加滑石30g,栀子、黄柏各10g。伴胃寒、腰膝酸软加党参、菟丝子各15g,巴戟肉12g;伴腰腹胀痛，舌质黯红有淤斑加当归尾、牛膝各12g, 木香10g 。1日1剂，水煎服。配合用10%葡萄糖注射液500ml加25%硫酸镁注射液20ml,20% 甘露醇注射液250ml静滴，1日1次；合并感染加抗生素。15d为1疗程。对照组60例，单用上述西药。结果：本组和对照组分别痊愈51、19例，好转41、28例，无效10、13例，总

有效率90.2%、78.33%。本组疗效优于对照组(p<0.05)。(《实用中西医结合杂志》1992.4)

《中西医结合治疗泌尿系结石127例疗效观察》药用：金钱草、海金沙各50g,车前子(包)、滑石、石