第108部分

《加味大柴胡汤治疗妇科术后腹胀30例》将60例患者随机分为2组，各30例，中药组采用加味大柴胡汤(柴胡、莱菔子各15g, 法半夏、枳实、白芍各12g, 黄芩、槟榔、乌药、当归各10g, 党参18g, 大黄3g, 木 香8g, 甘草6g), 每天1剂，水煎，早晚分服。西药组予开塞露治疗。结果：中药组显效20例，有效8例，无效 2例，总有效率93.3%;西药组显效10例，有效12例，无效8例，总有效率73.3%。说明加味大柴胡汤治疗 妇科术后腹胀有效。(《新中医》2009;41(3):64) 四、西医治疗 1.护理 加强护理、加强监护，严密观察病情变化，做好有关详细记录如体温、脉率、呼吸、血压、 神态、腹痛、腹胀、呕吐、排气排便，小便量等情况的详细记录。 2.一般治疗 禁饮食，胃肠减压持续，输液补血，维持水电解质平衡，纠正酸中毒，必要时行胃肠 外高营养疗法。 3.合理使用抗生素 对淤结型，毒热型及肠梗阻术后病人，尽早合理使用抗生素，以控制感染。 4.手术治疗 手术指征：①有绞窄性肠梗阻症状和体征者。②嵌顿疝，肠套叠经复位失败者。③经 4~12h 非手术疗法，肠梗阻表现无好转而有加重趋势者，如体温、血象升高等；腹痛阵发性转为持续性； 腹胀加重，肠鸣音减弱或消失；肠管扩张加重，阶梯状液气面增多等均应及时中转手术治疗。手术方 法：需视病情而定。主要目的是要消除梗阻原因，重建和恢复肠管的通畅与完整。肠扭转、肠套叠、嵌顿 疝进行松解复位术，若有肠坏死者行部分肠切除术，粘连性肠梗阻行粘连松解术，必要时行肠排列术； 肿瘤性肠梗阻行肿瘤根治术等。 (叶光华张有成张亚武) 第六章急性胰腺炎一、概说 急性胰腺炎(Acute pancreatitis)为常见急腹症之一，发病率在我国有逐年增高趋势。常伴有胆石 病，慢性胆道系感染，胆道蛔虫病等。由于胆管下端阻塞或胰管阻塞使胰管内压骤增，小胰管破裂，胰 液侵人胰实质内；或胰腺外伤胰管破裂，胰液侵入胰实质内；或胰腺血供障碍等原因均可诱发急性胰 腺炎。主要病理表现是胰腺充血水肿甚至出血坏死等变化。本病发病急、病情重，进展快，病机多变，易 生变证。过去本病病死率高，尤其急性出血坏死性胰腺炎的病死率更高。新中国成立以来，大力开展中 西医结合研究，治疗急性胰腺炎已取得了很大成绩，急性水肿型胰腺炎非手术治愈率95%以上，急性 出血坏死型胰腺炎的病死率已显著下降。 二、诊断 (一)诊断依据 1.临床表现 水肿型胰腺炎到出血坏死型胰腺炎临床表现各异。前者主要表现上腹疼痛，以正中 偏左为甚，突发性剧痛，有时呈刀割样痛；疼痛常放散到胁部和腰背部，常伴有恶心呕吐和发热；后者 发病急骤，病情进展迅速，胰腺出血、自溶、坏死，病人常出现休克、黄疸、高热、腹胀、皮下出血，甚至很 快死亡。 2.体格检查 水肿型胰腺炎上腹部尤其左上腹部有不同程度的压痛和反跳痛；出血坏死型胰腺 炎炎症很快波及全腹，出现全腹剧痛，腹肌紧张，明显压痛和反跳痛；叩诊有移动性浊音。腹胀，膈肌升 高，出现麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失；左侧常出现胸水、肺不张，呼吸困难等。 3.实验室检查血白细胞计数和嗜中性粒细胞升高；血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶升高；感染严重、 发烧时，水与电解质、酸碱平衡失调。出血坏死型胰腺炎常伴有血钙降低等。 4.X射线检查水肿型胰腺炎无特殊表现。出血坏死型胰腺炎常可见到下列表现：①直立透视或 拍片腹部见有局限性肠麻痹，左上腹一段小肠或横结肠扩张充气；充气的胃十二指肠有外压切迹，可 能系胰腺假性囊肿或肿大的胰头压迫所致；网膜囊内有液平；严重病例，腹腔内可见液平和麻痹性肠 梗阻表现。②胸部X射线透视或拍片见两侧膈肌升高，常见左胸腔内有中等量积液或下肺盘状不张。 5.心电图检查 因受休克，低血钾、低血钙等因素的影响，心电图上可见S-T 段下降；T 波双相或倒 置 ，QT 间期延长等改变。 (二)鉴别诊断 1.冠心病急性发作(心绞痛、心肌梗塞)突发胸骨后或心前区或上腹部压榨性剧痛，可放散到左 肩部，左上肢内侧痛，舌下含化复方甘油片1片，可立即缓解；心肌梗塞疼痛剧烈。常烦躁不安，出汗恐 惧，心律失常，有休克表现，舌下含化复方甘油片疼痛不能缓解，心电图检查可帮助确诊。 2. 胃十二指肠溃疡穿孔(胃脘痛) 有溃疡病史，腹痛由上腹部扩展到全腹，腹肌紧张呈"板状 腹",全腹压痛反跳痛；肝浊音界缩小或消失；腹腔穿刺有淡黄色或混浊脓液，镜下见大量脓细胞。 3.急性胆囊炎(胁脘痛)多有慢性胆囊炎，胆石症病史，右上腹隐痛或间歇性发作性疼痛、放散 到右肩背部、厌油腻，右上腹有压痛，有时可触到肿大的胆囊，B超检查有利于鉴别诊断。 三、中医对急性胰腺炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似急性胰腺炎的论述 中医学并无胰腺和胰腺炎名词，但在许多中医书中有许多有关胰腺和胰腺炎的论述，如《难经 · 四 十二难》:"脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，......"。元《十四经发挥》:"脾广三寸，长五 寸，掩乎大仓，附着于脊之第十一椎"。清《医林改错 ·上卷》:津管一物最难查看，因上有总提遮盖，总提 俗名胰子，其体长，于贲门之后，幽门之左，正盖津门，......"。汉代，提出以下法为主治疗本病。《伤寒 论 ·辨太阳脉病证并治下》指出："...心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之"。《金匮要略 ·腹满 寒疝宿食病脉证治第十》"按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤"。"腹满不减，减不足言，当 须下之，宜大承气汤"。《诸病源候论 ·心腹痛候论》对本病的病因病机有较详细的论述："心腹痛者，由 腑脏虚弱，风寒客于其间故也。邪气发作，与正气相击，上冲于心则心痛，下攻于腹则腹痛，下上相攻， 故心腹绞痛，气不得息"。《备急千金要方 ·卷十三》提出用针刺治疗本病："脾心痛，取合谷、太豁"、"心 痛引背不得息，刺足少阴，不宜取手少阴"。《丹溪心法 ·心脾痛》指出："假如心痛，有因平日喜食热物， 以致死血留于胃口作痛，用桃仁承气汤下之"。"大凡心膈之痛，须分新久......然病安之后，若纵姿口 味，不改前非，病复作时，反咎医之失，良可叹哉"。明清两代许多医著,对本病的论述和治疗更为详尽。 (二)中医对急性胰腺炎病机的认识 中医认为本病的发生主要是由于饮食不节，生冷不洁，嗜食油腻，过饮酒浆；情志不畅，肝失疏泄； 蛔虫上扰，胆道石阻。创伤、手术损伤等亦导致肝胆气滞血淤，肝失疏泄，脾胃运化失司，湿阻中焦，郁 而化热，出现脾胃湿热之候(水肿型胰腺炎);病进则正虚邪陷，热毒传入营血，脾胃热盛，胃热化火，迫 血妄行，斑疹隐隐，鼻衄便血。热血相搏，腐肉成脓，热深厥深，甚至亡阴亡阳(急性出血坏死型胰腺炎 伴有休克或弥漫性血管内凝血)。 (三)中医对急性胰腺炎辨证分型及治法 1.肝郁气滞型上腹及两胁持续性痛，或阵发性加重，痛引腰背；恶心、呕吐、发烧；舌质淡红，苔 薄白或微黄；脉弦紧或滑数。本型病理相当轻型水肿型胰腺炎。治宜疏肝理气，清热利湿。方用四逆散 加味：柴胡20g, 枳壳18g, 白芍18g, 甘草10g,黄芩12g, 茵陈30g, 栀子12g, 生石膏30g, 生大黄15g(后下)。 水煎服，每日1~2剂。 2.脾胃湿热型 上腹或两胁胀痛，阵痛，右上腹拒按有压痛，往来寒热，口苦咽干，口渴不欲饮，恶 心，尿短黄，身目俱黄，舌质红绛，苔黄腻，脉弦数或滑数。本型相当于并发有胆道系感染及胆道梗阻的 急性胰腺炎。治宜清热解毒、通下利湿。方用大柴胡汤合龙胆泻肝汤加减：柴胡15g, 黄芩10g, 白芍15g, 半夏10g,枳壳18g,龙胆草9g,栀子12g,泽泻15g,木通10g,生地15g,生大黄15g(后下),芒硝12g(冲服)。 水煎服，每日1~2剂。 3.脾胃实热型 全腹满痛、拒按、腹皮硬，有明显压痛和反跳痛。有痞、满、燥、实证象。高热，口干 渴，呕吐频作，溲赤便秘，舌质红，舌苔黄腻或黄燥脉洪数或滑数。本型病理相当于急性出血坏死型胰 腺炎或重型水肿型胰腺炎。治宜清热解毒、通里攻下。方用大柴胡汤合黄连解毒汤加减：柴胡15g, 黄 芩 10g,白芍15g, 半夏12g, 枳壳18g, 黄连12g, 大青叶15g, 虎杖30g, 丹皮12g, 生地15g, 生石膏30g, 生 大 黄 15g(后下),芒硝12g(冲服),甘草10g。水煎服，每日1~2剂。 4.蛔虫上扰肝胆型 发病突然，上腹持续性痛伴阵发性钻顶样绞痛，痛引肩背，痛时汗出肢冷，痛 后几如常人，上腹软，有轻度深压痛，苔薄白或微黄或红花舌，脉弦紧或弦细。因蛔虫钻入胆道致肝胆 气机不畅，化热传脾生湿。病理相当于胆道蛔虫病并发急性胰腺炎，治宜疏肝解郁，驱虫利湿。方用四 逆散加味：柴胡15g, 枳壳20g, 白芍20g, 郁金12g, 茵陈30g, 槟榔40g, 川椒5g, 黄柏15g, 乌梅30g, 甘 草 10g。水煎服，每日1~2剂。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《中西医结合治疗急性胰腺炎80例临床总结》中医认为肝郁气滞是本病的基本病机，故以疏肝理 气为治则。药用：柴胡15g, 黄芩、杭芍各12g, 厚朴、枳实、元胡、广木香各15g, 生大黄20g(后下)。水肿型 每日1剂，出血坏死型每日2剂，热重者加公英30g, 山栀15g; 湿重者加佩兰、藿香各10g; 剧痛者加川楝 子、索罗子各12g; 伴结石者加金钱草30g。西医采用补液、对症及抗生素等治疗。结果：非手术治愈74 例，手术治愈3例，好转3例。 一般用药5~6剂后症状、体征消失，血、尿淀粉酶降至正常。(《陕西中医》 1985.1) 《急性水肿型胰腺炎120例临床分析》治以清热通腑，用胰胆合剂(柴胡、枳实、生军、蒲公英、丹参、 黄芩、赤白芍、香附、郁金、生甘草)随症加减，实热重加元明粉；湿热并重加七叶一枝花、金钱草、石见 穿、甘露消毒丹；合并胆道蛔虫加乌梅、川椒、苦楝皮、槟榔；伴黄疸、肝功能失常加茵陈、平地木、蛇舌 草；气阴不足加生脉合剂(太子参、麦冬、五味子、山萸肉)或独参汤。结果：痊愈110例，好转10例，平均 体温3.5d降至正常，腹痛及压痛5~7d消失，症状体征1周内基本消失，血淀粉酶3d降至正常，尿淀粉酶 5~7d 正常，血象5d正常，肝功能1周基本正常，住院天数最短1周，最长35d, 平均19d 。(《 北京中医》 1987.6) 《36例急性胰腺炎治疗小结》本组患者均为水肿型，属中医实热证范畴，予柴胡大黄红藤汤：柴胡、生大黄(后下)各10~20g,红藤30~50g,日1~2剂，水煎服。适当输液。经3~15d治疗均获愈。(《上海中医药杂志》1989.12) 《单味大黄治疗急性胰腺炎临床与实验研究》大黄组266例，用大黄煎剂30~60g/ 次(或冲剂25g、糖 浆12ml、片剂10片),1次/1~2h,5~8 次 /d, 严重者加用大黄煎剂灌肠，针灸，或阿托品、杜冷丁肌注；发 热加抗生素。待症状体征消失后改用大黄片3片/d, 两次，口服。对照组56例，禁食、补液，用抑肽酶、阿 托品、非那根、杜冷丁肌注，常规用青霉素加庆大霉素，胃肠减压。结果：痊愈259例，无效7例，总有效率 97%。尿淀粉酶恢复正常平均2d, 腹痛消失3d, 发热消退5d。在发热与腹痛消失时间方面本组均较对照 组明显缩短(p<0.02,0.01) 。 通过4种动物模型及细菌学研究，从器官到细胞，从组化到生化已初步阐明 了大黄治疗本病的机理，并从大黄中分离出10只有效单体，具有明显的抑制胰酶作用。(《上海中医药

杂志》1990.7)

《大柴胡汤加味治疗急性胰腺炎84例总结》基本方为本方。肝郁气滞加川楝子、元胡、川朴；肝胆湿 热加茵陈、金钱草；胃肠实热加元明粉、败酱草、蒲公英；血淤加桃仁、红花。轻度患者日1剂，煎汤200ml 分2次服；中、重度患者日2剂，煎汤400ml分4次服。配合静脉支持疗法以补充能量并纠正电解质紊乱； 剧烈腹痛者肌注阿托品或以针灸止痛；合并严重感染者22例加用抗菌素；5例重度患者中2例行胃肠减 压术。结果：所有患者临床症状和体征全部消失(腹痛、呕吐、便秘、发烧消失的平均时间依次为3.0、 2.0、1.8和3.6d; 腹部体征均在5d内消失)。治疗前，血淀粉酶、尿淀粉酶、血白细胞计数、血钙、血糖、血 清转氨酶、黄疸指数异常者依次为79、80、74、17、11、14、19例，治疗后除2例血清转氨酶仍升高外，其余 均恢复正常，且绝大多数于1周内复常。(《北京中医学院学报》1991.4)

《中西医结合治疗急性胰腺炎214例》药用生大黄、枳壳、柴胡、黄芩、芒硝各15g,厚朴30g,赤 芍 20g,甘草5g。日1~2剂，水煎分4~5次服，昏迷者鼻饲给药。西药常规治疗和对症治疗，其中123例使用了 抗生素。结果：痊愈212例，转外科手术2例，治愈率达99%,平均住院8d。(《四川中医》1992.8)

《加减白虎汤为主治疗急性水肿型胰腺炎45例》本组45例，男31例，女14例，年龄17~68岁，平均年 龄40.6岁；病程最长12d, 最短6h, 平均3.8d 。以白虎汤加减治疗：生石膏30~60g, 知母、黄芩、炒栀子、连 翘、川芎、香附、制乳香、没药各10g,杭白芍20g,淮山药30g,甘草6g。腹痛剧烈者加延胡索、川楝子；呕 吐者加法半夏、竹茹；便秘者加大黄；黄疸者加茵陈、金钱草；有蛔虫者加乌梅、槟榔。水煎服，轻症每日 1剂，2次分服；病情较重者每日2剂，4次分服，对呕吐剧烈或重症胰腺炎需禁食者，可将中药浓煎200ml 采取直肠高位灌肠法，置药液于肠道内30min再排出，每日1~2次。另外，对呕吐剧烈及禁食者，给予输 液、补充电解质，并酌情配合抗炎、解痉等治疗。治愈39例，占86.7%;好转5例，占11.1%;另有1例，合并 糖尿病、高血压而中断中医治疗。(《甘肃中医》1999)

《解毒散淤汤治疗急性胰腺炎50例》本组80例急性胰腺炎患者分治疗组(50例)和对照组(30例)。 两组患者均禁食1~2d, 并常规给予输液等支持疗法。治疗组中药用解毒散淤汤：蒲公英50g, 枳实15g, 土茯苓20g, 三七12g, 桃 仁 9g, 木香10g, 延胡索10g, 丹参20g, 甘草3g。肝郁气滞型加柴胡10g, 川 楝 子 10g,白芍10g;胃肠实热型加大黄15g(后人),厚朴15g,芒硝10g(冲服);湿热蕴结型加厚朴15g,茵 陈 20g, 代赭石30g, 龙胆草9g。每日1剂，煎2次，早晚分服。对照组用西药治疗。两组均治疗7d后评定疗效。 治疗组50例中，治愈35例(70.0%),好转13例(26.0%),无效2例，总有效率96.0%。对照组30例中，治愈 12例(40.0%),好转11例(36.7%),无效7例，总有效率76.7%。(《中国中西医结合杂志》1999)

《中西医结合治疗老年急性胰腺炎52例》本组52例中，男性24例，女性28例，年龄60~85岁，平均 68.1岁；发病至人院时间4h~5d。其中重症急性胰腺炎22例，轻型急性胰腺炎30例。西医治疗采用禁食， 胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，补充血容量，心电监护及肝肾功能的监测和支持，生长抑 素、制酸剂的应用，抗生素及支持疗法的应用。中医治疗采用我院自拟清胆汤：柴胡、黄芩各15g, 枳实、 姜半夏、白芍各9g, 连翘12g, 金银花20g, 蒲公英30g, 大黄10g(后下),芒硝10g冲服。伴黄疸者加茵陈、 栀子；伴胆石症者加郁金、金钱草、海金沙。水煎200ml,分2次胃管注入并夹管1h。如腹胀明显、大便不 通给予大承气汤保留灌肠，直至腹胀明显减轻，排出大便为止。痊愈43例(82.69%),显效、有效7例 (13.46%),死亡2例(3.85%),死亡原因主要为成人呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍。(《中国中医急 症》2001)

《桃红承气汤配合西药治疗急性胰腺炎31例》本组63例，随机分为治疗组31例和对照组32例，治疗 组采用自拟桃红承气汤(桃仁12g,红花8g,丹参15g,川芎15g,大黄15g(后下),芒硝8g,枳实18g,厚 朴 18g,生甘草6g),每日1剂，水煎500ml,分4次口服或用胃管。配合西药抑制胰腺酶的自体消化、改善血 供、控制感染。对照组采用纯西药治疗，观察1疗程(7d) 。结果：治疗组治愈8例，显效17例，有效3例，无 效3例，总有效率90.32%;对照组治愈6例，显效10例，有效9例，无效7例，总有效率78.13%。(《四川中 医》2003)

《循证医学与重症急性胰腺炎的中西医结合治疗》循证医学有着临床研究证据，与中医临床辨证 施治理论的同一理念，中医借鉴循证医学思维方式，借以加速中医临床研究进展，提高中医治疗水平， 并对中医药成为世界医学体系的内容提供必要的条件。作者以"重症急性胰腺炎"或"重症胰腺炎"或 "急性出血坏死型胰腺炎"为主题词，以"中医治疗"或"中西医治疗"为关键词，计算机检索中国期刊网 (www.cnki.net 2000年至2003年)、中文科技期刊数据库(www.10.30.1.102000 年至2003年)、万方数据 网(www.wanfangdata.com.cn 2000年至2003年)及手工检索《胰腺病学》2001年至2003年杂志。临床研究 文献的质量评价参照国际Cochrane中心推荐的JADAD 量表和临床随机分配方案隐藏的分级。文献提 取标准既符合SAP(重症胰腺炎、急性出血坏死型胰腺炎),又符合中医治疗(中西医治疗)临床资料均 被纳入。诊断标准根据中华医学会外科学会胰腺学组制订《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996 年第二次方案)》;亚特兰大国际胰腺炎会议通过的《重症急性胰腺炎诊断标准(1992年)》;第7届全国 胰腺外科学术会制订《急性重症胰腺炎诊治规范(1998年)》;第4届全国全军胰腺外科学术会议通过的 《急性重症胰腺炎临床诊断及分级标准(1992年)》。按提取标准分别从不同的网站和杂志中提取相关 文献，由4名工作人员根据文献质量提取一级文献：所有RCT 的系统评价；二级文献：单个的样本量足够 的RCT; 三级文献：设有对照组但未用随机方法分组的研究。然后仔细阅读文献，提取单味大黄或以大 承气汤为主的中药汤剂结合西药非手术治疗SAP的文献。若有不同意见共同商量解决。结果共计提取 文献152篇。根据文献质量提取三级文献34篇，没有收录到一级和二级文献。阅读所有全文，符合检索 要求的，提取单味大黄结合西药治疗文献4篇，以大承气汤为主的中药汤剂结合西药治疗文献9篇，共 13篇，占9.0%。疗效比较：内科常规治疗包括禁食、持续胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗感染、抗休克、保持 水电解质平衡及营养支持、保护重要器官功能等。治疗组在内科常规治疗基础上加用单味大黄灌胃或 加用以大承气汤为主的中药汤剂灌胃；对照组即内科常规治疗。加用单味大黄灌胃治疗组(101例)与 对照组(100例)比较，治疗组死亡率(13例，12.9%)较对照组(25例，25.0%)低(x2=4.821,p<0.05)。 加 用

以大承气汤为主的中药汤剂灌胃治疗组(296例)与对照组(261例)比较，治疗组死亡率(24例，8.1%)、 中转手术(17例，5.7%)较对照组(61例，23.4%和40例，15.3%)亦明显降低(x2=24.988,p<0.01;x2= 13.864,p<0.01)。(《中国中西医结合消化杂志》2004) 《败炎清治疗急性胰腺炎104例》本组104例，其中男51例，女53例，年龄21~74岁。治疗处方为败炎 清，其基本药方组成：桃仁15g, 丹皮10g, 枳实、厚朴各12g, 红藤、败酱草、冬瓜仁各30g,芒硝(冲)9g, 甘 草 6g。恶寒发热者加柴胡12g, 黄芩12g; 恶心、呕吐、苔腻者加砂仁(后下)8g, 薏苡仁30g; 黄疸者加栀子 12g,茵陈30g。上药1剂，加水1000ml浸泡20min,文火煎取汁500ml。二煎、三煎分别加水500ml, 各煎取 汁300ml。将所得3次药液混合，加人生大黄20g,煎8~10min,再浓缩至1000ml。最后投入芒硝9g,搅 匀 即 得。每次服用200ml,每日4次，7d为1个疗程。同时根据病情，对患者进行基础对症治疗，包括胃肠减压， 禁食，保持水电解质酸碱平衡，控制感染等。104例患者经治疗后，临床痊愈49例，显效44例，有效9例， 无效2例，总有效率为98.1%。(《中国民间疗法》2004) 《四妙勇安汤治疗急性胰腺炎疗效观察》用四妙勇安汤治疗急性胰腺炎患者50例(治疗组),并与 用西药治疗的30例作对照(对照组)。两组患者均禁食1~2d,并常规给予输液等支持疗法。治疗组中药 用四妙勇安汤：金银花、玄参各90g, 当归60g, 生甘草30g。肝郁气滞型加柴胡、川楝子、白芍各10g; 胃 肠 实热型加大黄(后下)、厚朴各15g, 芒硝10g(冲服);湿热蕴结型加厚朴15g, 茵陈20g, 代赭石30g, 龙 胆 草9g。每日1剂，煎2次，早晚分服。对照组用西药治疗。治疗组50例中，治愈35例(70.0%),好转13例 (26.0%),无效2例，总有效率96.0%。对照组30例中，治愈12例(40.0%),好转11例(36.7%),无效7例，总 有效率76.7%。(《辽宁中医杂志》2004) 《中西医结合治疗重症急性胰腺炎26例疗效观察》本组26人，其中男性21例，女性5例；年龄18~65 岁，平均年龄49.5年。胆道疾患16例，酗酒、高脂肪、暴饮暴食9例，不明原因1例。常规治疗：包括禁食， 持续胃肠减压，补充血容量，维持水电酸碱平衡，抑制胰液分泌，抗感染，H2受体阻滞剂及镇痛等治

疗。中医治疗：①内治，经以上治疗1~2d,予胆胰汤肛滴，处方：茵陈12g,黄芩12g,金银花15g,香附9g, 川楝子10g,枳实15g,柴胡12g,生大黄(后下)15g,蒲公英15g,2剂/d,汤药煲浓缩取汁200ml,分上、下午 肛管滴入，至肛门完全通气通便，即可拔除胃管，改为四磨汤口服液10~20ml口服，3次/d。②外治，生大 黄20g, 芒硝20g, 红花5g共研末，蛋清调敷于中上腹胰腺部位，1次/d,7d 为一疗程，用至2~3疗程。手术 治疗：对于病因胆道疾患16例中，有9例为梗阻性脓性胆管炎症状体征，予早期手术探查胆总管，解除 梗阻，行取石及"T"管引流术，胰腺区根据情况未作引流术。7例病情缓解三月后行LC术切除胆囊。余 下10例非胆源性患者行非手术治疗处理，动态观察，必要时行胰腺坏死组织清除，小网膜囊局部引流 加持续灌洗。本组24例经2~6周治疗后，症状、体征、实验室及影像学检查均为正常，治愈率为92.4%。2 例患者分别于发病2周后B超提示胰腺假性囊肿，但腹痛、腹胀等症状基本好转，3月后行囊肿空肠吻合 术，无死亡病例。(《中国民族民间医药》2007.5) 《赤芍煎剂治疗重症急性胰腺炎随机对照临床研究》将符合重症急性胰腺炎诊断标准的96例患者 随机分成两组。对照组48例，应用常规西医疗法加用生大黄15~30g开水泡制150ml,胃管内注入后夹闭 胃管30~60min,2 次/d, 必要时加以灌肠。治疗组48例，在西医疗法基础上加用赤芍煎剂(赤芍120g, 丹 参30g, 柴胡15g, 败酱草30g, 生大黄15g, 厚朴15g), 用法同对照组。观察腹胀、发热、腹部压痛消失时 间，抗生素、胰酶抑制剂、蛋白酶抑制剂应用时间，发病至肠内营养应用时间，鼻空肠营养时间，胃肠减 压时间，禁食时间，平均住院日，住院费用及死亡率，两组中药应用过程中的不良反应等。结果治疗组 患者的腹部压痛、腹胀、发热时间均少于对照组(p<0.05); 治疗组应用抗细菌药物、抗真菌药物的时间 短于对照组(p<0.05); 两组抑制胰腺分泌药物及蛋白酶抑制剂应用时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05);治疗组的患者可以更快地耐受鼻空肠内营养，其肠内营养时间、胃肠减压时间及禁食时间均短 于对照组，治疗组住院时间及费用均少于对照组(p<0.05) 。两组死亡率及用药副反应比较，差异亦无 统计学意义(p>0.05) 。 说明赤芍煎剂同单味生大黄比较，其治疗重症急性胰腺炎的疗效更明显，病人 耐受程度好。(《中西医结合学报》2008) 《早期通里攻下法对重症急性胰腺炎结局影响的系统评价》作者检索了2004年1月至2008年12月 国内生物医学期刊发表的有关中医通里攻下法治疗重症急性胰腺炎的随机对照临床试验(RCT) 文 献，根据入选及排除标准，有8项临床试验，628例重症急性胰腺炎患者(中药治疗组335例，对照组293 例)纳人本研究，评价了通里攻下法治疗重症急性胰腺炎的疗效。使用RevMan4.2软件合并分析纳入研 究的重症急性胰腺炎患者的首次排便时间、住院时间、并发症发生率、手术率及病死率等结局指标。结 果表明中药治疗组的首次排便时间，住院天数的标准化均数差均明显低于对照组，且差异有显著性 (SMD=-2.34,-1.91, 均p<0.01) 。中药治疗组的并发症发生率、手术率、病死率的优势比均明显低于对 照组，且差异有显著性(OR=0.36,0.41,0.31, 均p<0.01), 说明应用通里攻下治疗能显著缩短重症急性 胰腺炎患者的首次排便时间、住院时间，明显降低手术率、并发症发生率、病死率。(《世界华人消化杂 志》2009) 《攻下逐淤汤治疗重症急性胰腺炎疗效观察》将60例重症急性胰腺炎患者随机分为两组。治疗组 (30例)均以攻下逐淤汤为主，配合西药抑制胰酶分泌，缓解疼痛，抗胰酶，纠正水、电解质失衡，控制感 染等治疗。攻下逐淤汤组成：枳实、厚朴、生大黄、芒硝、荔核、大腹皮各20g,败酱、丹皮、大血藤、赤芍、 橘核各15g, 桃仁、红花、潘泻叶各12g。每剂煎水600ml备用。病初期每次服药150~200ml,每日服5~6次， 若大便畅通，腹痛、腹胀减轻者，酌情减量，直至停药。若内服药物效果欠佳，仍大便不通或通而不畅， 可以本药150~200ml配合保留灌肠，1次/6h, 效果更为显著。对照组(30例)予对症抗炎、止痛、纠正水 及电解质失衡，抗胰酶等治疗。结果：治疗组30例中，治愈27例，好转2例，死亡1例，总有效率96.7%。对 照组30例中，治愈17例，好转8例，死亡5例，总有效率83.3%。(《四川中医》2009) 四、西医治疗 1.护理 禁食禁饮或进清淡流质饮食，必要时行胃肠减压；严密观察病情变化作好有关详细记 录 。 2.输液维持水与电解质平衡，纠正酸中毒，必要时行胃肠外高营养疗法。 3.解痉止痛 可选用强痛定、阿托品、654-2、杜冷丁等肌注，必要时4h后重复注射。 4.抗菌消炎 可选用下列抗菌药1~2种加人液体内静滴：青霉素1000~2000万单位，分2次/d, 庆 大霉素16~24万单位/d;0.5% 甲硝唑200ml分2次直接静滴/d; 先锋霉素V4~6g/d; 菌必治4g分2次/d; 复 达欣4g分2次/d等 。 5.蛔虫上扰肝胆型 配合西药驱虫或氧气驱虫。 6.急性出血坏死型胰腺炎 经非手术治疗情况无好转反而恶化者应立即中转手术治疗。手术是 为了清除坏死的胰腺组织坏死脂肪，充分引流出炎性渗出液，以减轻毒素的吸收。腹腔感染严重者，可 行腹腔置管引流和灌洗，以加速控制感染。 ( 叶 光 华 张 有 成 张 亚 武 ) 第七章异位妊娠一、概说 异位妊娠(Ectopic gestation)是孕卵在子宫着床部位以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔 妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠等，俗称宫外孕。异位妊娠最常见为输卵管妊娠，约占 95%,为妇产科常见急腹症之一，可造成腹腔内出血，甚至失血性休克；因发病急，病情重，若处理不 当，可危及生命；过去本病一经确诊，多取手术治疗。新中国成立以来，大力开展中西医结合研究，中西 医结合非手术治疗异位妊娠积累了丰富的经验，明显地降低了手术率，显著地提高了非手术治愈率。 二、诊断 (一)诊断依据 1.临床表现 ①停经：多数病人有短期停经史，一般在6周左右。②腹痛：病人突感下腹部一侧剧 痛，持续性或阵发性痛，伴恶心呕吐；随着出血的增多血液流至全腹时，出现全腹痛；血液流至直肠子 宫陷窝时，有肛门坠胀，排便感等直肠刺激症状。③阴道不规则地流血，一般呈点滴状，深褐色，量少不 超过月经量；腹痛伴阴道流血提示胚胎受损，腹痛而无阴道流血，提示胚眙继续存活或腹腔妊娠等，应 提高警惕。④晕厥与休克：此为急性大量出血和剧烈腹痛所致，其严重程度与阴道向外流血不成比例。 ⑤皮肤黏膜苍白，脉率快而弱，血压降低，体温一般正常或稍低，后可能有低热。 2.体格检查①一般腹软，腹肌紧张常不明显，有压痛和反跳痛，尤以下腹部和病侧为显；出血较 多时，叩诊有移动性浊音，②盆腔检查：阴道后穹隆常饱满，有触痛，宫颈有明显举痛。腹腔内有未凝固 的血液，积存较多时，子宫有漂浮感；子宫稍大，变软，下腹部的一侧触痛明显，有时可触到肿块。 3.诊断性穿刺 阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺，常可抽出暗红色不凝固血液。

4.子宫内膜组织检查或诊断性刮宫 将阴道排出的组织洗净放于清水中，可见表面呈颗粒状而 非绒毛；诊断性刮宫：流产病人刮出物中有绒毛，输卵管妊娠则无绒毛。

5.B型超声检查 对未破损期输卵管妊娠的诊断，确定胚胎是否存活、腹腔内有无游离血液的存 在，有无血肿及其位置、形状等有重要参考价值。

6.尿妊娠试验 少数病人为阳性，多数病人为阴性，可能与绒毛组织已经坏死、促性腺激素水平 下降有关。

(二)鉴别诊断

1.急性阑尾炎 多数病人有转移性右下腹痛史，右下腹肌紧张、压痛和反跳痛；体温及血白细胞 计数升高，血红蛋白正常，右下腹穿刺多有脓液等。

2.宫内妊娠流产 下腹中部阵发性坠痛。阴道流血由少增多，为鲜红色，有血块、排出物有绒毛组 织；腹部无压痛，无反跳痛，宫颈无举痛，宫旁无肿块；阴道后穹窿和腹腔穿刺阴性等。

三、中医对异位妊娠的认识及治疗 (一)历代医家有关类似异位妊娠的论述

中医书籍并无"异位妊娠","宫外孕"病名记载，散见于一些中医书籍属中医"堕胎"、"痛经"、"经 漏"、"妊娠腹痛"、"血厥"、"瘢瘕"等范畴。

(二)中医对异位妊娠的病机认识

中医认为本病是由于少腹湿热蕴滞，胞脉内阻或癜瘕积聚等致气机不畅，气血运行受阻；或肝郁 气滞，冲任失调，肾阳失健，先天不足等原因致孕卵受阻，不能归于胞宫，胚胎渐大，胞脉破裂，血不归 经，血流腹腔，腹腔积血，面色无华，四肢厥冷，冷汗淋漓，脉微欲绝，亡阴亡阳(失血性虚脱或休克)等。

(三)中医辨证分型及方药

1. 气血虚脱型 经期过后淋漓不畅，胞脉破损，血流少腹甚至全腹，腹痛突发，剧烈拒按，重者面 色苍白无华，乏力气短，四肢厥冷，脉细数或微细如丝欲绝，神志淡漠或烦躁不安等。治宜回阳救脱，益 气，祛淤止血。方用：人参10g, 三七6g(研末冲服),阿胶12g(烊化),赤芍15g, 仙鹤草15g, 丹参15g。肢 冷 汗出加制附片10g,干姜5g。水煎服，日1~2剂。腹内积血较少者可用血府逐淤汤或少腹逐淤汤加减。

2.血留腹内，淤血凝聚型 日久成癜块，按之痛，触之有块；腹胀纳呆，大便秘结，脏腑功能失调； 脉弦细或弦涩，舌苔腻，舌质红或有淤斑等。治宜活血祛淤，破癜消积。方用：桃仁10g, 赤芍10g, 归 尾 10g, 丹参15g, 三棱10g, 莪术10g, 皂刺10g。水煎服日1剂。阳虚怕冷，脉沉迟者加附片、肉桂、炙麻黄；气 虚乏力，气短者加太子参、黄芪、党参；胸胁胀满，纳呆便秘加柴胡、青皮，香附、木香、枳壳、白术、生大 黄、肉苁蓉等。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《中西医结合治疗宫外孕65例报告》1976年至1979年治本病65例，分3型：①休克型14例，纠正休克 用行气活血化淤法，以宫外孕I 号方(丹参、赤芍、桃仁、乌药、香附、川楝子等)加减，治愈6例，手术8 例；②不稳定型26例，治法与休克型略同，治愈23例，手术3例；3.包块型15例，用宫外孕Ⅱ号方(I 号 方 加三棱、莪术、水蛭、生牡蛎),治愈23例，手术2例。治疗过程中必须注意顾护正气和调和脾胃。(《福建 医药杂志》1981.2)

《中西医结合治疗42例宫外孕的体会》42例中，除10例手术治疗外，余均以活血祛淤中药为主治疗 而愈。以桃仁、红花、当归、丹参、川芎、山栀、地榆炭、延胡、甘草为基本方，随症加减。作者体会补益药 不能用之过早，在腹部肿块未消除前，仍需坚持采用活血祛淤药物。合并感染加用抗菌素，出现休克应 予输液等以纠正休克。(《浙江中医杂志》1982.3)