第107部分

得了丰硕成果，积累了丰富的经验，约有60%~70%的胃十二指肠溃疡急性穿孔患者，经非手术治疗 而获痊愈。 二、诊断 (一)诊断依据 1.临床表现 多数病人有溃疡病史，近期溃疡病症状加重，多有情志不畅，暴饮暴食，过度劳累等 诱因。发病突然，腹痛剧烈如刀割样痛，先从上腹部开始，很快波及全腹。 2.体查急性重病容，辗转不安，轻度休克表现，全腹肌僵直，呈"板状腹",有明显压痛和反跳痛， 脓液较多时，叩之有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失、腹腔穿刺有脓性分泌物，体温升 高，脉率增快；舌苔黄腻或黄燥。 3.实验室检查 有不同程度的血液浓缩，血白细胞计数升高，嗜中性增高等。 4.X 射线检查 有气腹表现，膈下有游离气体。 (二)鉴别诊断 1 . 急性胰腺炎 腹痛以上腹部或左上腹部为重并牵引腰部痛，血清、尿、腹腔穿刺液淀粉酶升高； 胃十二指肠溃疡病急性穿孔腹痛以右上腹为重，很快波及全腹，腹壁呈"木板状"腹，肝浊音界缩小或 消失；X射线检查腹腔有游离气体。 2.急性胆囊炎 腹痛以右上腹为重并放散到右肩背部，右上腹有触痛，常可触到肿大的胆囊或炎 性包块，莫非氏征阳性；黄疸指数升高，尿胆红质阳性等。 3.急性阑尾炎 溃疡病穿孔后，胃十二指肠内容物沿升结肠外侧沟流至右骼窝内引起右下腹疼 痛和腹膜刺激症状，易误诊为急性阑尾炎。但阑尾炎腹痛多为转移性右下腹痛，阵发性加重，压痛区主 要局限在右下腹或脐以下的下腹部，而胃十二指肠溃疡病穿孔腹痛先开始上腹部或右上腹部，压痛区 主要在上腹部，X射线检查有气腹存在等。 三、中医对胃十二指肠溃疡急性穿孔的认识及治疗 (一)历代医家有关类似本病的论述 本病的描述最早见于我国第一部医学巨著《内经》,如《灵枢 ·厥病篇》指出："厥心痛，腹胀胸满，而 心尤痛甚，胃心痛也"。《灵枢 ·癫狂篇》:"厥逆为病也，足暴清，胸若将裂，肠若将以刀切之，烦而不能 食，脉大小皆涩"。《金匮要略 ·腹满寒疝宿食病脉证第十》:"按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大 柴胡汤"。这一治则和方药在治疗胃十二指肠溃疡病穿孔时至今日仍在沿用。以后在各朝代中对本病 的病因，症状，治疗都有进一步发挥。 (二)中医对胃十二指肠溃疡急性穿孔的病机认识 中医认为在溃疡病穿孔之前，病人多有情志不畅，喜怒失常等诱因，致使肝气横逆，侵犯脾胃，肝 胃不和，胃脘疼痛，嗳气反酸；脾胃虚寒则肢寒身冷，腰膝酸软等。在此基础上遇有饮食不节、暴饮暴 食、劳累过度等因素时更伤脾胃突发溃疡病穿孔。穿孔后，胃十二指肠内容物流人腹腔，使脾胃气机突 然壅滞，气血郁闭，脘腹剧痛；阳气不能伸布，面色苍白四肢厥冷，脉微欲绝；气血郁闭，郁久化热，胃脾 实热或挟湿；热毒炽盛，热结腑实，热腐成脓，热深厥深，病进，则邪实正虚，亡阴亡阳。 (三)中医辨证分型及方药 1.郁闭期发病突然，胃脘剧痛难忍如刀切，大汗淋漓，辗转反侧蜷曲不安，全腹拒按，腹壁呈"板 状腹";恶心呕吐，脸色苍白，四肢厥冷，脉弦紧或细数，苔黄白。处于正盛邪实，正邪相争阶段。此期相 当于穿孔后20小时内以化学性腹膜炎为主的阶段。治宜扶正祛邪，缓急止痛：禁食禁水，充分胃肠减 压，针灸止痛，疏通气血；半卧位，输液，维持水电解质平衡，纠正酸中毒，进行胃肠外营养疗法，静脉注 人或滴注广谱抗生素等。在上述治疗措施下，多数病人气血疏通，脘腹剧痛缓解，腹肌紧张减轻；穿孔

如被邻近的大网膜或脏器包裹粘连，腹腔渗液开始减少或逐渐被吸收病情日趋好转。本期禁止口服中 药 。 2.毒热期 腹痛持续，腹皮硬呈"板状腹"手不可近，全腹广泛压痛和反跳痛；叩诊有移动性浊音 听诊肠鸣音消失；腹腔穿刺有脓性渗出物；发热，口干舌燥，便秘，尿短赤；苔黄燥，舌质红绛或绛，脉洪 数或细数。本期为中焦不运，气血郁闭，郁而化热，湿热挟滞，毒热炽盛，热深厥深。病理相当于穿孔24h 后出现广泛性腹膜炎伴中毒性休克。治宜清热解毒，疏肝解郁通里攻下。扶正祛邪。继续禁食禁饮，胃 肠减压，持续针刺疗法，输液，纠正水电解质失衡和酸中毒，必要时行完全胃肠外营养疗法，以增加抗 病能力。可试服中药复方大承气汤，首次半剂，浓缩成50ml,从胃管徐徐注人后夹管，观察1~2h, 如无特 殊情况出现，可拔除胃管，以后每日口服1~2剂，分2~4次口服；或口服加减黄连解毒汤：黄连12g,黄芩 12g, 黄柏15g, 虎杖30g, 生大黄15g(后下),芒硝12g(冲服),生石膏30g,粳米30g, 甘草15g。水煎服，每日 1~2剂。 3.消散期溃疡穿孔处已初步粘连闭合，脾胃气血复和，邪热渐退。脘腹痛日趋消失、脾胃调和， 饮食日增，大便通调，但部分病人仍较长时间表现脾胃虚寒，脘腹隐痛，饥时痛甚，食后痛减，呕吐清 水，舌淡苔薄白，舌边有齿痕；或肝气犯胃，胃脘胀痛，嗳气反酸，纳差，大便不爽，舌苔薄白，脉弦；或胃 腑血淤，脘痛如刺，间有黑粪，舌紫暗，脉迟涩等。脾胃虚寒者，宜补中益气汤加减；肝胃不和者，宜柴胡 疏肝散加减；胃腑血淤者，宜血府逐淤汤加减。 4.针刺疗法 是郁闭期重要治疗方法之一，是毒热期，消散期辅助疗法之一。 (1)体针：取穴足三里、中脘、天枢、内关，随证配穴。针感后强刺激留针30~60min, 每4~6h一次，症 状缓解后每日2~4次。 (2)电针：取穴同体针。针感后接电针仪，强刺激，能耐受为度，每次留针30~60min,每6h一次。(四)有关本病辨证论治的中医资料 《中西医结合非手术疗法治疗溃疡病穿孔346例疗效观察》本病除中毒性，复杂性穿孔外的患者采 用本法治疗：胃肠减压，禁食与输液。电针主穴双侧足三里，配梁门、天枢、上脘、中脘、内关等，每日1~ 12次，每次用针麻仪刺激1~13h;电针1~2次的287例占82.9%。中药用大柴胡汤冲剂：柴胡、黄芩、枳壳、 川楝子、元胡、大黄、白芍各15g, 木香10g, 蒲公英、连翘各25g, 金银花50g, 甘草10g等。在穿孔处闭合， 胃肠功能恢复后，开始每日1剂，多次分服，服药在6d以内292例占84.4%。禁食期间静滴抗生素，至服中 药时停用。结果：腹痛减轻<1日318例占91.1%,<3日腹痛基本消失283例占81.1%;体温恢复正常<3日 202例占58.4%,<6日324例占93.6%;血白细胞恢复正常，<3日87例占25.1%,<6日241例占69.7%。有10 例占2.9%发生并发症，死亡3例占0.87%。(《中西医结合杂志》1988.2) 《中西医结合治疗溃疡病穿孔160例临床分析》治法：①禁食、半卧位、持续胃肠减压、输液，纠正水 电解质失衡。②针灸取主穴中脘，配穴足三里、梁门、天枢、内关，每天1~2次，强刺激，留针30min。③中 药用胃管注入，常用复方大柴胡汤加减，热重加金银花、蒲公英；腹胀满加川朴。后期大部分病人无需 再用中药。④本组106例未用抗生素或刚入院时用1次抗生素，其余因病情不同用3~7d。结果：除1例并 发其他严重病死亡外，其余均痊愈。住院天数：4~64d, 平均9.77d; 西医手术组住院8~45d, 平均16.11d, 两者比较有显著差异(p<0.01) 。(《 福建中医药》)1989.1) 《维生素B₁双足三里封闭为主治疗胃、十二指肠溃疡急性穿孔155例》本法适用于除一般情况差，或有早期休克及复杂穿孔，伴有出血、幽门梗阻或有癌变外的确诊本病患者。按3期治疗，第1、2期用本品100mg穴位封闭，每3小时1次；第2期同时辨证用中药，多用清热解毒，通里攻下之法。第3期按证型用中西药。非手术治疗中先取半卧位配合补液，必要时用抗生素。本组不插管101例。结果：成功150例，中转手术3例，死亡2例。住院天数平均12.5d 。(《新中医》1989.12)

《单味大黄保留灌肠在溃疡病急性穿孔治疗中的作用》本组13例，穿孔距就诊时间2~24h。用大黄末5g沸水冲至100~200ml, 待水温降至40℃时用导尿管或空针注人直肠内保留，1日2次。配合用抗生

素、胃肠减压、输液。治疗以后，治愈11例，中转手术2例。(《天津中医》1991.3) 《中西医结合治疗胃及十二指肠溃疡急性穿孔94例观察》①闭孔期：胃穿孔者针刺中脘，左侧梁门 及左侧天枢；十二指肠穿孔者，针刺中脘，右侧梁门及右侧天枢。均配足三里，内关。留针30~60min, 15min行针1次，4~6h针刺1次。同时行胃肠减压、禁食水、输液、半卧位，抗生素治疗。②消炎期：拔胃管 后进少量流食。针刺足三里，不留针，12h1次，药用柴胡、黄芩、木香、川楝子、延胡索、白芍、大黄、生甘 草各10g, 枳壳6g,蒲公英15g, 水煎服，50ml 次，1日4次，2d后改为100ml/次，1日2次，结果：治愈82例，无 效12例。(《河北中医》1992.4) 《中西医结合治疗老年性溃疡病穿孔52例分析》本组52例，其中男37例，女15例。60~69岁33例，70 岁以上19例。发病至人院，时间最短1h, 最长7d。在12h以内人院有31例，12h以上者21例。非手术治疗 的病例一般情况良好，不伴有幽门梗阻、出血性休克及腹腔积液少者，采用先禁食，补充液体，留置胃 管减压、电针、抗炎等对症处理措施。病情稳定后马上给中药复方大柴胡汤煎剂：柴胡15g,黄芩10g,元 胡10g,杭菊10g,大黄(后下)10g,川楝子12g,公英25g,甘草8g。同时配合西药治疗如雷尼替丁或法莫 替丁等药物治疗。经非手术治疗46例，除合并冠心病心衰死亡2例外，其余44例痊愈。住院时间最短者 8d, 最长35d, 平均14d 。(《时珍国药研究》1997) 《中西医结合治疗胃及十二指肠溃疡病并发穿孔的临床报道》本组52例中，男50例，女2例。年龄最 大71岁，最小20岁，平均43岁。穿孔时间1.5~72h。西医治疗：禁食、胃肠减压，直到肛门排气，肠鸣音基 本恢复正常，腹膜炎体征明显好转为止。抗感染及抑制胃酸分泌，维持水电解质平衡及补充营养。中医 治疗：中药灌肠用大承气汤为基本方加减(大黄、芒硝、莱菔子、川朴、山楂、山桅子、虎杖、龙胆草、延 胡),煎至250ml,每日1~2次，保留半h以上。中药由胃管注入，必须在腹膜炎完全局限、估计穿孔已被完 全粘堵闭合、无中药漏溢之后，且肠鸣音很弱时采用。每次注入50~60ml,每日3次，选用复方大承气汤 (大黄、芒硝、枳实、厚朴、莱菔子、桃仁、赤芍加减，腹膜炎重者加金银花、黄柏，淤血重加川芎，合并溃 疡出血者加三七、白芨或云南白药，脾虚加党参、黄芪。同时，金黄散外敷，每日1次，一般3~5d。针刺双 足三里及中脘，每日1~2次，留针20~30min。治疗结果：中西医结合非手术治愈45例，占88.7%,中转手 术7例，治愈6例。死亡1例，死于中毒性休克、多器官衰竭。(《贵阳中医学院学报》1997) 《中西医结合治疗急性溃疡病穿孔80例》本组共80例，男72例，女8例，年龄最大73岁，最小14岁， 平均年龄39岁。既往溃疡病史占69%,胃炎史占2%,无明显溃疡病史占11%,穿孔至人院时间最长 72h, 最短2h。从穿孔到闭合为闭孔期，此期中医辨证为中焦气血郁闭，不通则痛，故治以疏通气血，缓 急止痛，以针刺为主，配合禁食，持续胃肠减压，止痛，输液，纠正电解质平衡紊乱。①针刺选穴：双足 三里、中脘、天枢，手法强刺激或以晶体管脉冲治疗仪连续或间断刺激40~60min。②持续有效地胃肠 减压。③酌情使用抗菌素及纠正水电解质平衡紊乱。④半卧位。从穿孔闭合到腹腔渗出液吸收为消 炎期，此期中医辨证为肝郁气滞，气血不畅，郁久化热，宜疏肝理气，清热解毒，通里攻下，方以大柴胡 汤加减：柴胡12g, 黄芩12g, 枳壳12g, 木香9g, 川楝子15g, 元胡15g, 白芍15g, 生大黄15g, 蒲公英30g, 甘 草9g。每日1剂，连服3~5d。修复期，乃肝胃不和，胃失和降，脾失运化，治以调理脾胃。中医以辨证施 治，根据不同证型分别论治。如脾胃虚寒者以温中健脾，方以理中汤加减；肝气犯胃以疏肝理气，方以 柴胡疏肝散加减；肝胃郁热以疏肝泄热和胃，方以化肝煎加减，西医配合治疗溃疡病药物如雷尼替 丁、泰胃美等，系统治疗半个月至1个月后复查X线钡餐透视或胃镜复查。治疗结果：①止痛效应，本组 80例全部采用电针中脘、足三里、天枢穴，断续波刺激40~60min,2~3 次/d,针刺后1h内全部患者疼痛 明显减轻，未用止痛剂，4~6h后腹肌变软。②肠鸣音恢复、肛门排气，全部病人于针刺后12h内肠鸣音 恢复，24h内肛门排气。③体温，全部病人于24h后体温开始下降，平均4~5d降至正常，入院当天体温降 至正常2例，2d内8例，4d内55例，1周内15例。④白细胞正常时间，最短3d, 最长7d, 平均5d, 其中1例因 合并膈下脓疡，白细胞及体温再度上升。⑤并发症，除1例并发膈下脓疡外，其余全部治愈，占98.75%。 (《福建中医药》2000)

《选择性中西医结合分期治疗上消化道溃疡急性穿孔》本组采用选择性中西医结合分期治疗上消 化道溃疡急性穿孔61例。男性56例，女性5例，年龄27~42岁，平均32.56岁。本次就诊时间1.7~9.6h, 平均 5.68h 。中医分期辨证：①闭孔期，此期为穿孔4~48h, 全腹压痛，"板状样"腹，伴恶心呕吐，无肛门排气 排便，苔黄腻，脉滑数，面色苍白，四肢潮冷等。②消炎期，腹痛局限在右上腹压痛减轻，有肛门排气排 便，苔黄腻，脉数实，伴有发烧。由闭孔期转人消炎期指标为腹痛显著减轻，腹膜炎局限，肠鸣音恢复或 有肛门排气或排便。选择中西医结合治疗的条件：穿孔时间小于12h;年龄在45岁以下；入院体温低于 38℃;属第一次穿孔。西医一般治疗：仰卧位，上半身抬高15°~30°,禁食水，持续有效胃肠减压，抗生素 消炎、补液并支持治疗。中医中药治疗：①闭孔期，大承气汤加减，200ml保留灌肠，每天2次，每次 20min。处方：大黄、生地、赤芍、厚朴、枳实各12g, 芒硝、玄参各9g。②消炎期：大柴胡汤加减，200ml内 服，每天2次。处方：柴胡、黄芩各12g,枳实、木香、生姜、川楝子、白芍、大黄各9g,金银花24g,蒲公英 15g, 甘草6g 。61例中，1例中转手术，60例治愈，入院体温5d正常率100%,右上腹压痛5d消失率91.57% 及白细胞5d降至正常率98.46%。(《新疆中医药》2002)

《中西医结合治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔18例临床观察》本组男10例，女8例，年龄最小18岁，最 大72岁；空腹穿孔11例，餐后穿孔7例；发病前胃肠钡餐报告胃小弯溃疡6例，十二指肠溃疡5例，未做钡 餐检查7例；发病后2~12h人院12例，12~24h入院5例，3d人院1例。18例患者经X 线胸腹透视证实，双膈 下可见游离气体，诊断为胃穿孔。中医疗法：予凉隔散加味治疗。基本方：黄芩10g, 栀子10g, 大黄10g, 甘草6g,枳壳6g,白芍药10g,海螵蛸12g。呕吐者加竹茹10g,旋覆花10g;腹膜刺激征重者加红藤10g,牡 丹皮10g, 丹参12g。上方加水500ml煎取药液200ml。初次取药液50ml, 过滤杂质后经胃管徐徐注入，夹 管1~2h, 观察腹痛止，无特殊反应，药液可加至100ml, 每日2次胃管注入。针刺上脘、中脘、梁门(双)、天 枢(双)、内关(双)、足三里(双),留针10~20min,1 次/6h。西医疗法：人院后，禁食，插入胃管持续减压， 取半卧位，补液，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，使用抑制胃酸药物及抗菌素等药物。在非手术治疗6~

8h 无效，腹膜炎加重，高热、休克体征出现时需及早手术治疗。本组治愈15例，无效3例，治愈率为 83.3%。(《河北中医》2003)

《中西医结合治疗溃疡病穿孔远期疗效观察》本组126例均为确诊为胃、十二指肠溃疡急性穿孔并 采用中西医结合综合治疗评定治愈的住院患者，男98例，女28例，年龄23~76岁，平均42岁。人院时穿孔 时间0.5~8h,平均3.5h。出院时间3月~10年，平均8.5年。西医常规治疗：入院时即开始半坐卧位、禁食、 胃肠减压直至病人恢复肛门排气为止，抗生素抗感染，静脉输液，维持水、电解质平衡。中医治疗①针 灸取穴双侧足三里、中院，加电留针30min,1 次 / 2h, 人院即开始，直至患者腹痛缓解为止。②中药外 敷，入院24h内以双柏散(由黄柏、侧柏叶等组成)水蜜外敷上腹部，24h后外敷下腹部。③中药灌肠，人 院后即用通腑泄热灌肠合剂由大黄、龙胆草、栀子、芒硝、莱菔子、忍冬藤、虎杖、地胆头等组成灌肠，每 次250ml,每天2次。凡经非手术治疗8~12h无效或病情加重者，立即中转手术治疗。随访疗效标准：良 好，随访时已恢复工作，一切症状消失或偶有轻微症状，饮食及排便正常，89例，占70.6%。尚好，随访时 已恢复工作，仍有溃疡症状，尚需药物治疗，28例，占22.2%。不良，虽然长期药物治疗，症状仍然明显， 不能恢复工作，或出现幽门梗阻、出血、再穿孔或癌变等并发症，需手术治疗，9例，占7.2%。疗效不良的 9例中，因并发大出血而行胃次全切除术6例，因再次穿孔而行胃穿孔修补术或胃次、全切除术3例。 (《新中医》2005)

四、西医治疗

1.护理 加强护理，加强监护，严密观察病情变化，做好完整的护理记录；半卧位，禁食禁饮；穿孔 处已闭合，病情明显好转后可进少量清淡流质饮食，逐渐增至为半流饮食。

2.输液维持水盐代谢平衡，纠正酸中毒，补充营养，除输葡萄糖外，可输脂肪乳剂，氨基酸等，必 要时行胃肠外静脉高营养疗法，以增强抗病能力。

3.抗感染及早而有效地使用抗生素很重要，可选用青霉素、甲硝唑、氨苄青霉素、先锋霉素V、先 锋必、菌必治，复达欣等1~2种抗菌药静滴。对腹腔脓液较多者，可用含抗生素的液体反复冲洗腹腔，置 管引流或腹腔灌洗。 4.手术疗法 手 术 指 征：①毒热期热深厥深，伴有中毒性休克者。②年龄较大，溃疡病史较长，估 计穿孔直径较大，难以自行粘连闭合者。③腹腔内炎性渗液较多，中毒症状明显者；④合并有幽门梗 阻，溃疡多次反复出血，顽固性溃疡长期非手术疗法治疗无效或疑有癌变者；⑤经积极中西医结合治 疗无效者。手术方法：应根据病情选用胃肠穿孔修补术，高选择性迷走神经切断术，胃次全切除、胃空 肠吻合术等。 (叶光华张有成张亚武) 第五章急性肠梗阻一、概说 任何原因引起肠管内容物急性通过障碍，称之为急性肠梗阻(Acute ileus)。任何年龄、性别、季 节均可发病，为常见急腹症之一。因其发病急、变化快、病情重、梗阻原因复杂，因此，对本病应引起高 度重视。肠梗阻在中医学属"腹痛"、"腹胀"、"肠结"、"关格"、"大便秘结"等范畴，内容极为丰富。自大 力开展中西医结合治疗肠梗阻以来，积累了丰富的经验，大大降低了手术率，显著地提高了非手术治 愈率。 二、诊断 (一)诊断依据 1.临床表现 急性肠梗阻典型的临床表现可概括为四个字：痛、呕、胀、闭。①腹痛：多为阵发性绞 痛，病情加重时腹痛间期逐渐缩短，绞痛过后仍有持续性钝痛。②呕吐：早期呕吐为反射性的，呕出食 物或胃液；空肠高位梗阻时呕吐出现早而频繁，主要为胃内容物、胆汁甚至血液。低位肠梗阻时有时呕 出充满肠腔内具有臭味的气体和液体即所谓"呕粪"。③腹胀：高位空肠梗阻由于梗阻部位高加至呕吐 频繁，故腹胀不显；中段肠管梗阻时梗阻以上肠管高度扩张，故腹胀不匀称，当肠管有坏死、穿孔腹膜 炎时将出现全腹胀即麻痹性肠梗阻；低位梗阻时表现全腹膨隆。④停止排气排便：完全性肠梗阻时出 现停止排气排便。高位肠梗阻时仍可排出梗阻以下积存于肠管内的气体和粪便，此点值得注意的是， 勿误认为梗阻已解除而延误了抢救时机。绞窄性肠梗阻常可见到从肛门排出血性液体或果酱样便。 2.体格检查 ①腹部望诊可见肠型，肠蠕动波或腹部不对称性膨隆。②腹部常可触到有压痛性包 块，并发有肠坏死、肠穿孔时，腹部有局限性或弥漫性压痛和反跳痛。③听诊：可听到气过水声音或高 亢的金属音，出现麻痹性肠梗阻时则肠鸣音消失。④绞窄性肠梗阻腹腔穿刺有血性液体。肛门指检指 套上沾有血性液体。⑤肠梗阻晚期有脱水症状和体征，血液浓缩，体温升高，脉率快等。⑥脉弦紧或沉 弦，晚期弦滑或沉细而数；舌苔薄白或白腻，晚期为黄腻，黄燥甚至出现灰黑苔。

3.X射线检查 可见肠管扩张和阶梯状液气面。闭袢性肠梗阻可见到"咖啡豆"状阴影。 (二)鉴别诊断

首先要确诊肠梗阻是否存在?其次要鉴别是部分性还是完全性肠梗阻?是机械性还是动力性肠梗 阻?是单纯性还是绞窄性肠梗阻?是高位梗阻还是低位梗阻?引起梗阻的原因是什么?这对下一步采取 治疗措施至关重要。尤其是绞窄性肠梗阻， 一旦确诊，应立即采取手术治疗。有下列征象者应怀疑有绞 窄性肠梗阻的可能：①腹痛突发而剧烈，持续性痛，阵发性加重。②呕吐剧烈，一般止吐药难以缓解；③ 腹部不对称性隆起，多能触到有压痛性包块或有腹膜刺激体征。④体温、脉率、血白细胞计数有升高趋 势。⑤呕血或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺有血性液体。⑥有脱水征，有休克倾向。⑦腹部X 射线 检查见肠管扩张有阶梯状液气面或"咖啡豆状"阴影。

三、中医对急性肠梗阻的认识及治疗 (一)历代医家有关类似急性肠梗阻的论述

《灵枢 · 四时气篇》指出："饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘"。"腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪 在大肠"。《金匮要略 ·腹满寒疝宿食病脉证治》:"腹满时减复如故此为寒，当与温药"、"心胸中大寒、 痛，呕不能欲食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之"。"病者腹满，按之 不痛为虚，痛者为实，可下之；舌黄未下者下之，黄自去"、"脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承 气汤"、"腹满不减减不足言，当须下之，宜大承气汤"。"痛而闭者厚朴三物汤主之",以上治则和方药， 至今仍在沿用。宋 ·李东垣在病因方面作了进一步阐述："腹中诸痛，皆由劳疫过甚饮食失节中气不足， 寒邪乘虚而客人之，故卒然而作大痛"。

(二)中医对急性肠梗阻的病机认识

肠为传化之俯，吸收水谷精微，排出糟粕，传化物而不藏，以通降为顺为用。大凡气机不利，淤血留 滞。食积内阻，蛔虫聚团，燥屎内结，实邪凝滞，热邪郁闭，湿邪中阻等因素均可导致腑气痞结，传化失 常，水谷精微不升，浊气不降而发生为"关格"、"肠结"。本病病机演变可分三个阶段。早期为痞结期，气 机不利，滞塞不通，痰饮水停，阵痛大作出现痛、吐、胀、闭等肠梗阻四大症状；中期为淤结期，淤血阻 滞，痛有定处，胀无休止，甚至淤积成块，血不归经，呕血便血；晚期为毒结期，气滞血淤加重，淤久化 热，血肉腐败，热毒炽盛，正不克邪，甚至出现亡阴亡阳之厥证。到晚期出现肠坏死、肠穿孔、腹膜炎、中 毒性休克甚至死亡。

(三)中医辨证分型及方药

1.痞结型 肠腑气滞，腹胀腹痛，时痛时止，"气块"在肠腑内窜动，"气块"积聚而见形，"气块"平 散而无迹(肠型和肠蠕动波),气逆上，频繁呕吐，或腹冷喜暖，辗转反侧，腹胀便秘，面色青晦，舌质淡 苔薄白，脉沉紧或沉迟；肠腑虫团，腹痛绕脐阵作，其人吐蛔，腹部可触到柔软的团块、压之变形、部位 可移、便秘；燥屎内结、多日不解，虽便意，难以解出，腹胀腹痛，面觥神疲等。此型相当于部分性肠梗 阻，早期单纯机械性肠梗阻，粘连性肠梗阻，早期动力性肠梗阻，积食性肠梗阻，蛔虫性肠梗阻，大便燥 结性肠梗阻等。治宜行气通下，方用大承气汤加减：厚朴12g, 莱菔子40g, 木香30g, 枳实10g, 生大黄15g (后下),芒硝10g(冲服),水煎服，或从胃管注入，或灌肠每日1~2剂；蛔虫性肠梗阻，在本方基础上加乌 梅30g, 花椒5g, 苦楝皮15g, 槟榔40g, 黄柏12g。滑肠疗法：清油100ml(熟后放凉),加鸡蛋清2个，蜂蜜 10g, 搅匀口服或从胃管内注人，必要时4h后重复1剂。

2.淤结型肠腑血淤，腹痛剧，痛有定处，局部拒按，可触及有痛性包块；腹胀渐重、呕吐、便血；舌 暗红或有淤斑，脉涩。此型相当于肠扭转、肠套叠，嵌顿疝，粘连索带压迫肠管等，较早期的肠梗阻已有 不同程度的血运障碍。肠腑血淤者。治宜祛淤通下，方用桃仁承气汤；肠腑寒凝者治宜温中通下，方用 三物备急丸或巴豆散；肠腑热郁者，治宜泻热通下，方用复方大承气汤或复方大陷胸汤；肠腑湿阻者治 宜逐水通下，方用甘遂通结汤。由于本型有不同程度的血运障碍，因此，在行非手术治疗时，应严密观

察病情变化， 一旦无效或有加重趋势，应立即中转手术治疗。 3.毒结型 病情进一步加重和恶化，腹痛腹胀持续，腹胀如鼓，腹痛拒按，腹皮硬，有压痛和反跳 痛；腹部叩诊有移动性浊音，水走肠间漉漉有声；身热口臭，口干唇燥，小便黄赤，苔黄腻或黄燥，舌质 红绛，脉弦滑、弦数或洪数等。本型病理相当于肠扭转、肠套叠、嵌顿疝、肠绞窄、肠系膜血管栓塞等伴 有严重肠管血运障碍，肠坏死、肠穿孔、腹膜炎麻痹性肠梗阻。本型治疗，原则上在快速做好必要准备 之后，应立即采取手术治疗，切不可延误! 4.针刺疗法①体针：取穴中脘、足三里、天枢、内关等，呕吐加上脘，发热加曲池等，重刺激，留针 30~60min。②电针：取上述穴位腹穴接阴极，下肢穴联阳极，由弱到强，至能耐受为度，留针20~30min, 必要时2~3h后重复再针。 5.按摩与颠簸疗法 ①按摩疗法：适用于痞结型早期的肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻。病者仰卧 位两下肢屈曲腹肌放松；医者用手由上至下轻而有力地在腹部揉动；逆肠扭转方向揉动同时令患者左 右侧卧，变换位置，每次约按摩10~15min, 隔半小时至1h再重复。②颠簸疗法：仅适用于痞结型肠扭转。 病者仰卧，两下肢屈曲，腹肌放松；医者两手置患者腹部两侧由上而下，左右震荡使患者能耐受为度， 每次10~15min, 可反复进行或让患者下床站立，两人搀扶患者，让其作跳跃式动作由小渐大，每次数分 钟，必要时可重复。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《自拟乌黄姜蜜饮治疗蛔虫性肠梗阻80例》本方含乌梅、大黄各30g, 干姜20g, 蜂蜜100g。先 将 干 姜、乌梅用清水300ml煎10min左右，再将大黄，蜂蜜人煎2~3min取药汁少量顿频喂服。呕吐剧烈者，可 经胃管灌入每次50ml, 每隔2小时1次。6h未好转者可由肛门灌肠。腹痛剧烈者可予阿托品皮下注射，中 度以上脱水者，可输液。结果，除1例中转手术治疗外，其余79例均在6~48h内排便排虫，其中6~24h解除 肠梗阻者56例。患者均在3~5d内痊愈出院。(《浙江中医药杂志》1988.3) 《温阳通痹汤治疗淤结型肠梗阻154例》本方含附子、炒山楂各9g, 细辛6g, 大黄15g, 代赭石、莱菔 子(炒)各30g, 枳壳、川朴各12g, 水煎，待肠胃减压后服，每日2~3剂。结果：全部治愈，平均住院时间5d 左右。(《陕西中医》1988.4) 《中药保留灌肠治疗粘连性肠梗阻40例》药用生甘遂10~20g, 生大黄(后下)、芒硝、枳实、厚朴各 10g。煎汤200~300ml, 待温后保留灌肠，必要时4~6h灌肠1次。如伴有严重呕吐，可行持续胃肠减压或从 胃管内注入大承气汤。经1~4次灌肠治疗，全部患者均在24h内梗阻症状缓解，排气排便，没有发现副作 用；其中1例半年后复发。(《安徽中医学院学报》1989.2) 《自拟萝卜汁大黄煎治疗肠梗阻14例》将萝卜切碎压汁取50ml,大黄15~30g煎成50~100ml加入芒 硝15~20g, 炼蜜50~100ml, 植物油25ml, 搅拌，凉后，1次或数次饮用。药后由上往下顺行按摩腹部。本组 病例全部获愈，一般用药1~2剂均可收效。(《黑龙江中医药》1990.2) 《大黄粉蜜合剂治疗不完全性肠梗阻30例》本组患者均为单纯性机械性肠梗阻。病程<1d。取 生 大 黄15g研细末，糯米50g炒至微黄后研末，两药混匀并加入蜂蜜100g,调成糊状。成人1次顿服，儿童可1 次顿服或数次分服。药后4~10h开始腹泻。结果：均获临床治愈，观察1周无复发。经常发生本病的患者 可间断小剂量服用本方，有一定的预防作用。(《吉林中医药》1991.2期) 《中西医结合治疗粘连性肠梗阻500例临床总结》中药用川朴、木香、桃仁、赤芍、炒莱菔子、黄芩； 肠腔积液加甘遂、牛膝；体虚加党参、黄芪、当归；寒盛加附子、干姜；呕吐加半夏、竹茹、旋覆花；腹痛加 元胡、川楝子。日1~2剂，水煎服或从胃管注人，必要时灌肠。配合补液、胃肠减压、抗生素治疗。腹痛不 见好转，出现腹膜刺激征者转手术治疗；反复发作单纯性肠梗阻和淤结型肠梗阻，采用手术治疗。结 果：治愈494例，死亡6例，总有效率为98.8%。其中非手术397例均获愈。(《天津中医》1991.2) 《310合剂治疗粘连性肠梗阻54例报告》本品含大黄、芒硝、硫酸镁各10g,研末，每剂装成1袋，冲服。对置管胃肠减压者先抽空胃内容物后将药液注人胃管内，闭管2h后开放。呕吐者加氯丙嗪25mg,

肌注。如8h内未见排气、排便，腹部无腹膜炎体征者重复1次。本组54例，其中配合胃管减压33例，补液 加抗生素42例。结果：均获愈。排气时间最短30min,最长17h,排便时间最短1.5h,最长20h。(《天津中 医》1992.1)

《生木香治麻痹性肠梗阻32例》本组32例均为腹部术后出现的麻痹性肠梗阻。以生木香10g隔 水 炖，取汤150ml, 先用胃管将胃内余留胃液物抽净，尔后将温和木香汤150ml注人，夹管2h, 严密观察全 身和各项生命体征变化。用药1剂，2h见效6例，3h见效9例，4h见效11例，5h见效6例，均痊愈出院。(《浙 江中医学院学报》1996;(3):16)

《腹部术后的中医康复治疗》40例均有腹部外科手术病史，随机分为治疗组和对照组各20例，治疗 组手术种类有胃次全手术4例，胆囊切除术4例，肠切除术3例，剖腹探查、阑尾切除术9例。对照组手术 种类有胃次全手术5例，胆囊切除术3例，肠切除术2例，剖腹探查、阑尾切除术10例。对照组仅作术后常 规治疗。两组术后常规治疗包括维持水、电解质的平衡，使用抗生素，必要时输血等。治疗组均服用康 复汤：黄芪、党参、枳壳、泽兰、山楂各12g,白术、川朴各10g, 广木香、砂仁、陈皮各8g, 田七7g。再按中医 辨证加减，便闭加大黄，痛甚加元胡，发热者加黄芩、柴胡。每日1剂，分早晚二次服。一周为一疗程。治 疗组16例服中药1疗程后症状完全消失，康复出院，无并发症发生；4例服药2疗程后，症状消失无并发 症发生。对照组术后症状消失均在10d以上，且有2例并发肠粘连。说明术后加服中药康复汤明显优于 对照组。(《四川中医》1998;16(7):21)

《复方莱菔子散外敷防治术后腹胀的临床观察》本组580例中，全麻(含静脉给药)286例，连硬膜外 麻醉268例，腹部手术局麻26例；手术部位：胃肠道手术196例，胆道手术102例，肾手术28例，阑尾与阑 尾脓肿手术164例，妇产科手术26例，骨科手术12例。随机分为治疗组480例与对照组100例。治疗组： 480例中，男246例，女234例；年龄最大者78岁，最小者6岁，平均42岁。对照组：100例中，男52例，女48 例；年龄最大者76岁，最小者6岁，平均41岁。治疗组用复方莱菔子散外敷治疗，处方：莱菔子、木香、当 归、川芎、肉桂。散剂装入棕色瓶内备用。将复方莱菔子散3~5g置于神厥穴上，用加热之麝香膏覆盖，4h 换药1次，观察48h。治疗组总有效率100%,对照组总有效率50%。(《湖北中医杂志》2002;24(9):32- 33)

《大剂量皮硝外敷治疗术后早期炎性肠梗阻的临床疗效观察》本组将57例随机分成实验组和对照 组。实验组20例，采用500g皮硝腹部外敷，每日2次。对照I 组19例，采用50g皮硝+450g食盐腹部外敷， 每日1次。对照Ⅱ组18例，采用500g食盐腹部外敷，每日1次。结果：实验组有效率为90%,对照I 组有效 率为21.05%,对照Ⅱ组有效率为16.67%,实验组疗效优于对照组(p<0.05) 。 说明大剂量皮硝腹部外敷 治疗术后早期炎性肠梗阻有效。(《赣南医学院学报》2007;27(4):561-562)

《畅腑饮治疗肠梗阻的临床应用研究》本组81例，按入院先后随机分为治疗组与对照组。治疗组51 例，男性32例，女性19例，年龄60~91岁，平均70.9±7.5岁。完全性肠梗阻39例，不完全性肠梗阻12例。对 照组30例，男性21例，女性9例，年龄61~89岁，平均68.6±6.9岁。完全性肠梗阻21例，不完全性肠梗阻9 例。治疗组在西医常规对症治疗基础上加用畅腑饮辨证治疗，方药组成：柴胡10g, 厚朴10~15g, 枳 实 10~15g, 芒硝6~10g冲服，生大黄6~15g, 白芍10~15g, 三棱10~15g, 我术10~15g, 大腹皮15g, 黄芩10~ 15g,公英10~30g,生槟榔10~15g。临床加减：腹胀气滞明显者加木香、莱菔子；湿热重者加茵陈、藿香、 败酱草，白芍易赤芍；寒凝者加干姜、桂枝；气虚者加生白术、太子参、生黄芪；阴虚者加元参、麦冬；津 枯血虚者加当归、肉苁蓉；湿重水停者加益母草、车前子；梗阻较轻，体质较弱者去芒硝。水煎，每次 200ml,每日两次，口服或鼻饲，连续治疗两周。对照组30例，为西医常规对症治疗，包括禁食、胃肠减 压、口服润肠药、灌肠，合并感染者抗炎治疗等。疗效：治疗组治愈42例，有效7例，总有效率96.1%,对照 组治愈16例，有效8例，总有效率80%。(《光明中医》2009;24(4):603-604)