第106部分

(二)中医对胆道系感染和胆石病的病机认识 中医认为本病由于饮食不节，内伤七情，蛔虫上扰等多种因素引起。肝胆气郁，气血不畅，肝气横 逆犯胃，不通则痛，胁脘胀痛或绞痛，痛引肩背；气血淤积成块，淤久化热，湿热蕴蒸于肝胆，出现口苦 咽干；往来寒热；湿热之邪蕴结胆腑，迫胆液逆溢于肌肤而发为黄疸。所以腹痛、高热寒颤、黄疸(夏科 氏三联征)是本病急性发作期正盛邪实，正邪相争之三大临床表现。气滞血淤，湿热结聚则出现肝胆脾 胃湿热；病进则血败肉腐，热腐成脓；正虚邪实则热毒弥散全身，侵人营血，动血耗血或内扰神明，出现 皮肤淤斑，鼻衄便血(弥漫性血管内凝血),乃至全身中毒，多脏腑功能严重受损、衰竭，终至气血败乱， 伤阴损阳，热深厥深，亡阴亡阳，这就是本病发展的典型过程。医生如能抓住时机，采用扶正祛邪，疏肝 理气，开郁排石，清热解毒，通里攻下，利胆退黄则可使病情停止发展，日渐康复，或为手术赢得时间。 (三)中医辨证分型及方药 1.肝胆气郁型 胁脘隐痛、胀痛或窜痛，痛引肩背或腰背，口苦咽干，纳差，厌油腻，湿浊内生或胆 石盘踞其内而阻滞肝胆气机疏泄； 一般无热和黄疸或有微热和轻度黄疸，舌苔薄白或微黄，舌质淡红， 脉平或弦。治宜疏肝理气开郁，清利湿热，佐以通下法，小柴胡汤加减：柴胡15g, 黄芩10g, 半夏12g, 枳 壳20g,郁金15g,白芍15g,茵陈30g,金钱草30g,虎杖30g,生大黄12g(后下),芒硝10g(冲服)。水煎服，每 日1剂。 2.肝胆湿热型发病急骤，胁脘胀痛或绞痛，全身壮热，身热不扬或往来寒热，欲呕，纳差，肌肤目 黄，小使黄浊；舌苔黄腻或黄燥；脉弦滑或滑数；右上腹拒按，常触之有块。本型多由肝胆气郁型发展而 来。气郁血瘀，淤而化热致肝胆湿热。治宜清热解毒，利湿，通里攻下，大柴胡汤加减：柴胡20g, 黄 芩 15g, 白芍15g, 枳壳15g, 板蓝根15g, 大青叶15g, 生石膏40g, 茵陈40g, 栀子10g, 生大黄15g, 芒硝15g( 冲 服)。水煎服，每日1~2剂。 3.肝胆脓毒型胁脘剧痛，痛引肩背，局部拒按，腹皮硬，触之有块，有明显压痛和反跳痛，右胁肋 有叩击痛；高热寒颤，口干舌燥，黄疸色深，小便色黄，大便燥结；表情淡漠或神昏谵语；皮肤淤斑，鼻衄 齿衄；舌质红绛或紫或有淤斑，舌苔黄干或灰黑；脉滑数或细数，四肢厥冷等。本型多从肝胆湿热型发 展而来，因气郁、血淤和湿热搏结不散，血败肉腐，热腐成脓，热毒弥散全身，侵人营血，损阴耗津，内扰 神明，神昏谵语，热深厥深甚至亡阴亡阳。治宜清热解毒，通里攻下，清营凉血，方用茵陈蒿汤合黄连解 毒汤、犀角地黄汤加减：茵陈30g, 栀子12g, 黄连12g, 黄芩12g, 虎杖30g, 丹皮15g, 赤芍15g, 生地20g,生 石膏40g,芒硝10g(冲服),犀角1~2g(镑末冲服)。水煎服或从胃管注入，首次1剂， 一般每日两剂，病情 好转后改为每日1剂。 4.其他治法 总攻排石疗法：根据"六腑以通为用"的原则，采用中西医药物、针灸等措施，充分调 动病人内在因素，达到消炎利胆，排石的协同作用，促使胆石加速排出，能显著地提高排石率，但目前 排尽率仍比较低，有待进一步探索改进。方法：8时30分口服浓煎排石汤1剂(柴胡12g,枳壳20g,郁金 12g,木香30g,茵陈30g,虎杖30g,厚朴10g,生大黄15g);9时30分皮下注射吗啡5mg (胆肠吻合术后者不 必用吗啡);10时10分吸入亚硝酸异戊酯1支；10时15分口服33%硫酸镁40ml;10 时20分口服0.5%稀盐 酸30ml;10 时25分进脂餐(油煎鸡蛋两个，胆囊已切除者免用脂餐);10时30分配合耳针或体针或电针 半小时。排石期间冲洗过筛每次大便，仔细寻找和收集排出的胆石。适应证：①无严重梗阻的较小结石 (直径<lcm) 或泥沙样肝胆管结石；②症状较轻无严重并发症的较大结石；③肝内胆管多发性小结石， 手术难以取尽者；④术后残余结石或复发性结石等。 针刺疗法：有止痛、解痉、止呕、退热、退黄、利胆、排石、消炎、增强病人抗病能力等作用。①体针疗 法：常用穴足三里、胆囊穴、胆俞、阳陵泉、中脘、合谷等，随证加减，每次选2~4穴，深刺数分钟，留针20~ 30min,每日2次。②电针疗法：取右胆俞(接阴极),右胆囊穴或日月或梁门或太冲(接阴极),针刺得气 后接电针仪，调波，由弱到强至能耐受为限，持续20~30min,每日两次。③耳针疗法：取神门、交感、肝、 胆、耳廓探测敏感区，选反应明显的2~3穴，重刺激，留针30min, 每日两次。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《威灵仙治疗胆石症临床疗效和实验观察》本组患者共120例，病程1~10年，均予煎服威灵仙30g, 每日2次。结果：治愈(患者症状消失，大便中找到结石，1年后无复发)60例，好转(患者症状缓解但1年 内复发或症状消失但B超检查胆囊内仍有较大结石)44例；无效16例。总有效率为86.7%。本药对于结 石直径>15mm者仅可使症状缓解或为中转手术创造条件，对结石直径<15mm者则疗效显著,特别是对 肝胆管泥沙样结石，治疗26例，治愈23例，好转3例。实验观察表明：本药能使家兔的胆汁分泌量明显增 加，并使其奥狄氏括约肌明显松弛。(《河南中医》1987.6) 《通胆胰汤为主治疗胆石症，胆道感染及胰腺炎582例》本方含罗布麻、野菊花各30g, 柴胡、香附、 枳壳各10g, 郁金15g, 延胡索10~15g, 大黄6~12g(后下),日1~2剂，水煎服，禁食者经胃管注入，夹管30~ 60min 。黄疸加茵陈、金钱草、龙胆草；感染较重加金银花、黄芩、蒲公英；重症胆管炎大黄加至15~30g; 结石加人工牛黄、猪或羊胆汁或胆汁酸，装入胶囊口服；神志不清、谵妄、昏迷加服安宫牛黄丸或苏合 香丸；合并胆道蛔虫加乌梅丸。重症患者同时予西医常规治疗，用药3~116剂后，痊愈156例，显效326 例，进步62例，无效38例，有效率为93.47%。治疗后中转手术52例，包括无效35例，缓解后反复发作7例， 因并发症需手术者6例，患者要求手术者4例。(《上海中医药杂志》1989.11) 《点穴疗法治疗胆绞痛100例359次的临床观察》经B超确诊的各类胆石症患者100例。肝内胆管结 石取双侧肝俞穴，胆囊结石取双侧胆俞，胆总管结石取双侧胃俞，以右侧俞穴为主。手法以按法为主， 持续点压至疼痛缓解。 一般点穴2~3min开始见效，10min左右可完全缓解。结果：完全缓解187例次，明 显缓解171例次，无效1例次，总有效率为99.7%。对37例进行B超下动态观察，见胆囊在点穴过程中收 缩，点穴后扩张，胆总管则在点穴过程中扩张，点穴后收缩。(《中医杂志》1990.11) 《二金公茵胆汁汤治疗急性胆囊炎163例》本方含茵陈、金银花各60g,蒲公英、连翘各40g,赤 芍 30g, 柴胡、鸡内金、黄芩、大黄、姜半夏、生甘草各10g, 猪胆汁2ml。内热炽盛加黄连、栀子；肝胆实热加 龙胆草；腹满燥实加厚朴、枳实；大便干结加芒硝；痛甚加延胡索、乌药；湿偏重加玉米须；气虚去大黄、 加黄芪、党参，血虚加当归，每日1~2剂，水煎服。结果：治愈103例，显效(症状体征消失，1年无复发)29 例，好转(症状体征控制，半年无复发)20例，无效11例，总有效率93.3%。(《山东中医杂志》1992.1) 《大柴胡汤加减配合耳穴电针疗法治疗胆石症急性发作1150例临床报告》药用柴胡、枳壳、郁金、 黄芩、白芍、香附、木香、大黄。湿热型加茵陈、栀子、虎杖；脾虚型加陈皮、半夏、鸡内金、砂仁；肝郁型加 川芎、乌药、赤芍；脓毒型加连翘、金银花、公英、地丁。耳穴选神门、交感、胆俞、外耳、三焦、内分泌为主 穴，耳区压痛敏感点为配穴。应用pis-LA 型胆结石治疗仪，阳极置于右耳穴上，阴极置于左耳穴上，电 针治疗20~40min, 每日两次。配合耳压疗法，电针后将王不留行籽贴耳穴，每次饭后30min按压耳穴15~ 20min。10d为1疗程，治疗2~4疗程。结果：痊愈610例占53%,显效360例占31.3%,有效130例占11.3%,无 效50例占4.3%。(《针灸学报》1992.2) 《复方清胆汤治疗老年人急性胆道感染的临床观察》本组45例，男性9例，女性36例。随机分为复方 清胆汤辨证加减组、中西药综合组和西医组，每组各15例。复方清胆汤辨证加减组平均年龄66.4岁，平 均病程4.15d, 合并高血压病4例，糖尿病、冠心病各8例，慢性胃炎、十二指肠憩室、肝硬化各1例。中西 药综合组平均年龄64.66岁，平均病程3.53d。合并高血压病、冠心病各3例，慢性胃炎、消化性溃疡各2 例，慢支、十二指肠憩室、肾结石各1例。西医组平均年龄65岁，平均病程4.16d,合并高血压病3例，冠心 病、糖尿病、慢性胃炎、慢支、肾盂肾炎各1例。用复方清胆汤治之：柴胡12g,黄芩10g,红藤15g,制半夏 10g, 枳壳10g, 广木香10g, 广郁金10g, 芒硝(冲)10g, 生大黄(后下)6~10g。实热壅盛加金银花12g, 蒲公 英30g, 紫花地丁15g, 也可适当加重大黄剂量，黄疸加茵陈15g, 大叶金钱草30g; 湿重于热，苔白腻，胸 闷，明显呕恶者去红藤，加苍术10g、厚朴10g; 阴虚加生地12g, 川石斛12g, 天麦冬各10g; 气虚加党参 10g、黄芪10g; 冠心病加复方丹参注射液8~10g/d, 静脉滴入。中西药综合组，在应用复方清胆汤的基 础上(基本不加减)加庆大霉素24~32万单位/d,静脉滴人，其中1例合并氯霉素静脉滴人。西医组治疗 方法为禁食，胃肠减压，抗生素(庆大霉素+氯苄青霉素或庆大霉素加氯霉素等)静脉滴人。三组经不同 方法治疗后，发热、腹痛，散射痛，腹部压痛，Murphy氏征等症状、体征消失，有关化验恢复正常，即感染 控制，临床治愈。三组总疗效无显著差异。(《上海中医药杂志》1996) 《清胆汤加味治疗急性胆道感染220例》本组220例随机分为两组：治疗组132例，其中男性78例，女 性54例，年龄30~86岁，平均58岁；对照组88例，其中男性54例，女性34例，年龄40~78岁，平均59岁。治疗 组治疗处方组成：柴胡、丹参各15g,黄芩、枳实、大黄(后下)、姜半夏、芒硝各9g,连翘10g,金银花、蒲公 英各30g。本组所有病例根据中医辨证分4型。①肝热内郁型：用清胆汤加金钱草、郁金、鸡内金各15g; ②气滞血淤型：用清胆汤加香附、郁金各12g, 白芍、金钱草各15g, 川芎、鸡内金各10g, 炙甘草9g;③ 肝 胆湿热型：用清胆汤加龙胆草、海金沙、郁金、车前子各10g,泽泻、茵陈各15g,生地12g;④阴血不足型： 用清胆汤加生地25g, 麦冬、白芍各20g, 沙参、川楝子、郁金、金钱草各15g 。随症加减，1剂1日，浓煎 200ml, 分两次口服。对照组予以氨苄青霉素、654-2及甲硝唑注射液等治疗。两组均以1周为1个疗程， 以2疗程为限。治疗组治愈率90.9%,对照组治愈率43.2%。治疗组的肝功能改善率明显高于对照组。 (《中西医结合肝病杂志》2001) 《辨证分型治疗95例急性胆道感染疗效观察》本组急性胆道感染患者95例中，男性51例，女性44 例；病程1~7d, 年龄16~70岁。气滞痰阻型20例，治以利胆化痰排石汤加减：柴胡12g, 枳壳10g, 郁金10g, 金钱草10g, 鸡内金9g, 木香6g, 半夏12g, 陈皮12g, 胆南星10g, 茯苓10g, 佩兰10g, 白术10g,川楝子10g, 甘草5g。每日一剂，早晚各服一次，若呕吐加代赭石、竹茹；便秘加大黄、厚朴。气滞血淤型30例，治以利 胆通络汤加减：柴胡12g, 枳壳10g, 黄芩10g, 郁金10g, 五灵脂10g, 元胡10g, 川楝子10g, 木 香 6g, 半 夏 12g,当归10g,红花10g。随症加减：气滞甚者加香附、陈皮；呕吐者加竹茹；便秘加大黄、芒硝；淤血较重 者加桃仁、山甲。湿热蕴结型43例，治以利胆排石汤加减：金钱草30g,海金沙12g,郁金10g,连翘12g, 茵 陈5g, 黄芩12g, 枳实10g, 大黄8g, 柴胡12g, 芒硝(冲)10g, 木香8g, 半夏12g, 元胡10g, 生草5g, 随症加减： 高热口渴脉数舌红绛者加生石膏、知母、花粉、板蓝根；痛甚者加乳香、没药、白芍、川楝子；恶心呕吐者 加生姜、竹茹；纳减者加焦三仙；脘胀者加厚朴、青皮；血淤者加桃仁、红花；有蛔虫者加玉片、苦楝皮、 使君子、乌梅。毒热型2例，治以利胆排石汤加减(利胆排石汤加山栀、牡丹皮、桃仁),严重伴中毒性休 克，当以参附汤回阳救逆为主，并联合使用足量有效的广谱抗生素。本组95例中治愈74例，占77.9%,好 转12例，占12.6%,无效9例，占9.5%,总有效率90.5%。(《现代中医药》2004) 《中医辨证治疗老年慢性胆石症伴胆道感染60例》本组60例中男性29例，女性31例；年龄最大89 岁，最小62岁，平均年龄72.16岁；病程3月~21年；肝胆气郁型17例，肝阴不足型43例。所有患者均采用 中药治疗。肝胆气郁型：给予柴胡疏肝散加减方(柴胡、陈皮、川芎、枳壳、白芍药、香附、炙甘草等),水 煎，每日两次口服；肝阴不足型：给予一贯煎加减方(北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子等)水 煎，每日两次口服。治疗3个月后评价疗效。60例患者中治愈2例(3.33%),显效28例(46.67%),有效25 例(41.67%),无效5例(8.33%),总有效率为91.67%。患者治疗后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰基 转移酶(γ-GT)、血清尿素氮(BUN) 显著下降(p<0.05) 。(《 上海中医药杂志》2008) 四、西医治疗 1.护理急性期病人需卧床休息，加强护理，严密观察病情变化，做好详细记录；禁食或进清淡流 质饮食，输液，维持水电解质平衡，纠正酸中毒，必要时行胃肠外高营养疗法。 2.抗生素治疗 可选用下列1~2种抗生素加入生理盐水内静脉点滴。①青霉素成人1000万~2000万 单位/日，分2~3次。②氨苄青霉素成人4~6g/d。③先 锋 霉 素V 成人4~6g/d,分两次。④先锋必成人4~6g/d, 分两次。⑤菌必治成人2~4g/d,1次。⑥复达欣成人2~4g/d,分两次。 3.手术治疗 有明确手术指征或经中西医结合非手术治疗无效者应考虑手术治疗。手术是为了 切除病灶、取出结石，消除狭窄与梗阻，疏通胆道等。下列情况宜考虑手术治疗：①胆囊积脓、穿孔、坏 疽并发腹膜炎伴中毒性休克者。②急性重症胆管炎并发中毒性休克或合并有肝脓疡者。③胆道有瘢痕 狭窄，结石嵌顿等机械性梗阻者。④胆石病发作频繁或胆囊积水或疑有癌肿者等。 (叶光华张有成张亚武)

第三章胆道蛔虫病一、概说 胆道蛔虫病(Biliary ascariasis)由于肠道蛔虫钻入胆道所引起的一种急腹症，中医称之为蛔厥。 随着我国人民生活水平、文化素质的提高和卫生保健事业的发展，胆道蛔虫病的发病率尤其城市居民 的发病率明显下降，现较多见农村的少年儿童和青壮年。但因其发病急，腹痛剧，易生变证，故仍为值 得重视的一种急腹症。 二、诊断 (一)诊断依据 (1)剑突下突发阵发性"钻顶样"剧痛，痛后缓解期一如常人。 (2)上腹部腹壁软，仅在剑下或偏右有轻度压痛或深压痛。 (3)在无胆道系统感染时，体温、脉搏、血象多趋于正常。 (4)B 型超声检查见胆道内有蛔虫虫体。 (二)鉴别诊断 1.胆石病 胆石病出现绞痛时有类似胆道蛔虫病之处。但胆石病人多有胆石病病史或"胃病史", 间歇性右上腹隐痛或不适感，常放散到右肩背部酸痛或胀痛，发作后，有的出现皮肤、巩膜黄染，发烧， 右上腹腹肌紧张，有压痛和反跳痛，或可触到肿大的胆囊，做肝胆B超检查有利于鉴别。 2.急性胰腺炎 上腹部或左上腹部疼痛和压痛。出血坏死性胰腺炎腹痛可波及全腹并出现全腹 腹肌紧张，压痛和反跳痛；体温，血白细胞计数升高；血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶升高等。 3. 胃、十二指肠溃疡病穿孔 多有溃疡病史，骤然发病，腹痛剧烈，如刀割样痛，腹痛始自右上腹 部，很快波及全腹，全腹肌紧张，呈"木板状",全腹壁有明显压痛和反跳痛。肝浊音界缩小或消失。腹腔 穿刺有脓液，X射线检查有气腹等。 4. 胃痉挛 多见于溃疡病、急慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、胆石病、胃神经官能症等病人，常与 受凉，饮食不节，精神过度紧张，肝气郁结等因素有关，镇痛解痉药及针刺疗法多能缓解。 三、中医对胆道蛔虫病的认识及治疗(一)历代医家有关类似胆道蛔虫病的论述 《灵枢 ·厥病》指出："肠中有虫瘕及蛟蛸，皆不可取以小针。心肠痛依作痛，肿聚，往来上下行，痛有 休止，腹热，喜渴涎出者，是蛟鲔也"。东汉《金匮要略 ·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝鱿虫病脉证治》:"鱿厥 者，当吐鱿。今病者静而复时烦，此为脏寒。鱿上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，鱿闻食臭出， 其人当自吐鱿。鱿厥者，乌梅丸主之"。晋《脉经》:"关上脉紧而滑动者，蛔动"。隋《诸病源候论 ·九虫病 诸候》:"鱿虫者，......或因脏腑虚弱而动，或因食甘肥而动"。唐《外台秘要》及《备急千金要方》等著作 中，介绍了治疗本病的许多方药。元《丹溪心法 ·厥逆》:"蛔厥者，乃胃寒所生"。明《奇效良方 ·卷六十 七》对虫病记载："九虫皆由脏腑不实，脾胃俱虚，杂食生冷、甘肥、油腻、咸藏等物，筋宣不时，腐败停 滞，所以发动......,或食瓜果与畜兽五内遗留诸虫之类而生"。清《石室秘录》:"虫痛之证，得食则痛减， 无食则痛增，以酸梅汤一盏试之，饮下而痛即止者，乃虫痛；饮下而痛增重或减者，非虫痛也"。清《医学 心悟 ·卷四 ·诸虫》指出："......虫痛贯心，伤人甚速，宜急治之，追虫丸主之。但胃寒吐蛔，宜理中安蛔 散，与治别虫之法不同"。 (二)中医对胆道蛔虫病的病机认识 中医认为本病主要病机乃饮食不节，损伤脾胃，恣食生冷等不洁饮食，使肠内蛔虫积聚；蛔虫性喜 团聚且有钻窜习性，若遇过饥、食廪空虚、脏寒胃热等因素时，蛔虫即上蹿入膈。膈者，胸膈也，肝胆也。 蛔虫上扰胆腑，阻碍了肝胆气血疏通，使肝胆气血郁滞，不通则痛；正邪相争，病进则正不克邪，郁而化 热，热与脾湿交蒸而成肝胆湿热证。湿热蕴结不散，热腐成脓，肝胆脓毒进而损伤血络，损伤脾胃出现 更为复杂变证。 (三)中医辨证分型及方药 1.蛔滞型(肝胆淤滞证)上脘钻顶样痛阵作，痛引肩背，辗转不安，汗出肢冷伴恶心呕吐，有时吐 蛔，痛止如常人；腹软，剑突下有轻压痛或深压痛。舌苔白薄，红花舌，脉弦紧或沉弦。此型相当于单纯 性胆道蛔虫病。治宜安蛔止痛，疏肝行气，利胆驱虫。方用四逆散加味：柴胡12g,枳壳15g,白芍20g,甘 草10g,玉片30g,黄柏15g,川椒3g,乌梅12g,苦楝皮10g,呕吐重加半夏10g,竹茹10g;肢冷、面色苍白加 附片10g,桂枝10g。水煎服，每日1~2剂。 2.蛔热型(肝胆湿热证)本型多由蛔滞型发展而来。发热，寒热往来，口苦咽干，目黄，便干不爽， 小便黄少，上脘部肤皮急，有明显压痛和反跳痛，右胁肋区有叩击痛。苔白腻或黄腻；脉弦滑或弦数。本 型因蛔虫窜入胆腑引起肝胆气郁，淤而化热，肝胆湿热蕴结。本型病理相当于胆道蛔虫病伴发胆系感 染。治宜清热解毒，利湿，通里驱虫。方用茵陈大承气汤加减：茵陈30g, 栀子10g, 黄芩10g, 虎杖30g, 黄 连10g,生大黄20g(后下),芒硝10g,玉片30g,枳实10g,乌梅15g,生石膏30g,甘草10g,水煎服，每日1~2 剂 。 3.蛔火型(肝胆脓毒证)在肝胆湿热证基础上，出现高热、神志恍惚，脘腹剧痛，腹皮硬，手不可 近、局部有明显压痛和反跳痛，触之有淤块，右胁肋区有叩击痛，肌肤黄，肢冷、脉欲绝。本型多由肝胆 湿热证发展而来，淤久腐脓，脓毒扩散侵入营血，热深厥深，甚至出现亡阴亡阳。本型病理相当于胆道 蛔虫病合并急性化脓性胆囊炎，急性重症胆管炎，化脓性毛细胆管炎，肝脓肿或胆道系感染合并胆道 出血等。本型较少见。治宜清热解毒、燥湿、通里、驱虫。方用茵陈大承气汤加味：茵陈30g, 栀子15g, 生 大黄15g(后下),芒硝15g(冲服),厚朴12g,虎杖30g,黄连12g,紫草10g,玉片30g,乌梅15g, 陈皮15g,石 膏30g, 甘草10g。水煎服，每日1~2剂。 4.蛔隐型(肝胆气滞证)胃脘持续胀闷或钝痛，牵引肩背胀痛，嗳气纳呆，脘腹压之隐痛不适。胆 道静脉造影或肝胆B型超声检查均可显示胆道内有条索状虫体存在。本型相当蛔虫存在胆道内伏而不 动或虫体死于胆道内，不严重影响肝胆疏泄功能，表现轻度肝胆气滞或湿热未清。治宜疏肝理气，排 虫，健脾和胃。方用四逆散加味：柴胡10g,枳壳15g,白芍12g,甘草10g,乌梅15g,黄柏15g,苦楝皮15g,玉 片30g, 郁金12g, 陈皮10g, 党参12g, 白术15g, 内金9g, 降香10g。水煎服，每日1剂。 5.针刺疗法 有缓急止痛，利胆排虫，清热等作用。 (1)体针：常用穴有鸠尾、胆俞、中脘、阳陵泉、胆囊穴(阳陵泉穴下3cm) 等，每日2~3次，每次留针 20~30min, 深刺激。 (2)电针：右胆俞(接阴极),日月或中脘(接阳极),针刺得气后接电针仪，调波，由弱至强，能耐受 为度，持续20~30min, 每日两次。 (3)水针：同体针穴，每次取1~2穴，用10%葡萄糖注射液5ml,得气后，迅速推人穴位，每日1~2次。

(4)耳针：取神门、交感、肝、胆、胰等穴，用泻法，留针20~30min, 或用中药王不留行果实穴位压迫 疗法，每日1次，其间可用手指间断挤压刺激上述穴位，以增强耳压疗效。

(四)有关本病中医辨证论治资料

《梅椒二黄汤治疗小儿胆道蛔虫症65例》本方含黄连2g, 花 椒 5g,乌梅、使君子、鹤虱、大黄(生用、 后下)各10g, 每日1~2剂，水煎分次顿服。结果，治愈62例，好转3例。(《云南中医杂志》1989.5)

《大柴胡汤加味治疗胆道死蛔症105例疗效观察》本组患者中胆总管内死蛔103例，胆囊内2例；伴 发热35例，血象升高98例；合并胆囊炎53例，胰腺炎18例，胆囊炎、胰腺炎俱见者9例，均用本方：柴胡、 枳实、制半夏、黄芩、芒硝(冲服)各10g, 制大黄、莪术、皂角刺各15g, 白芍、生姜各30g, 大枣5枚，甘草 5g 。痛甚加元胡15g, 徐长卿3g; 发热加青蒿、虎杖各30g; 黄疸加茵陈、金钱草各30g; 畏寒肢冷加吴萸 5g,制附片(先煎)10g;呕恶加降香、川朴各10g;舌红苔少加生地、玄参各15g。小儿用量酌减。1日1剂， 水煎服，5d为一疗程。饮食应低脂少餐。经治1~2疗程，痊愈103例，显效(临床症状及体征明显减轻，B 超示胆管内有部分间断光带)2例。(《国医论坛》1991.2)

《柴胡疏肝散加味驱除胆道虫体残骸11例》本组患者均经B超探查证实。基本方含柴胡、陈皮、川 芎、赤芍、香附、甘草，各药剂量视年龄大小及症状轻重而定；均加生大黄10g,1日1剂，水煎服，服药1~ 15剂全部治愈。(《黑龙江中医药》1991.5)

《单味茵陈汤治疗胆道蛔虫78例临床小结》取茵陈30~60g,水煎至200ml,1次顿服，小儿可分次服 或酌情减少药量。发病间隔10~15日1次，或每次发病3日以上者加金银花20g,连翘15g;素有大便干燥 加玄明粉10g冲服。结果均获愈。服药10~20min疼痛消失64例，20min后消失14例；服1剂近期不复发56 例，2剂不复发18例，3剂不复发4例。(《湖南中医杂志》1992.3)

《运用退蛔穴治疗胆道蛔虫症43例》用3寸毫针，距鸠尾右侧约2cm处，沿肋软骨边缘每隔1.5~2cm 依次排列进针，连取4~6针，采用强刺激手法，以75°方向肝内缘方向捻转刺入(不提插)2.5寸，留针 20min, 行针1次。针1~6次，结果：均获愈。其中12例加用少量抗菌消炎药。(《浙江中医杂志》1992.3)

《利胆安蛔汤治胆道蛔虫》药用柴胡12g, 枳壳15g, 白芍、槟榔、川楝子各18g, 木香、黄连各10g, 使 君子、乌梅各20g,茵陈50g,金钱草30g。1日1剂，水煎100~150ml/d,5~6 次口服。治疗30例，治愈29例， 合并胆石症重度感染住院治疗1例。疼痛消除时间为2~72h, 随访6个月均未复发。(《四川中医》1992.3)

《复方川楝皮汤治疗胆道蛔虫病167例疗效观察》本组药用川楝皮20~60g,使君子叶20~45g,槟 榔 60~90g, 元胡、黄连各10~20g,川椒4~6g, 细辛3~6g, 乌梅肉15~20g, 牵牛子24~30g, 生大黄26~31g,1 日 1 剂，水煎2次，每小时服100ml。对照50例，用乌梅、使君子、苦楝皮各15g,槟榔、木香各12g,川椒、干姜各 6g, 黄连10g, 细辛3g, 煎法同上。均连用3d。结果：两组分别有效166例占99.4%,45例占90%,本组有效 率和平均治愈天数与对照组比较，有显著差异，p<0.01 。(《河南中医》1992.3)

《辨治胆道蛔虫症68例的体会》本组68例，男性39例，女性29例；年龄在15岁以下者28例，15~50岁 者35例，51岁以上者5例；病程半月以内者5例，半月至4年54例，4年以上者9例；伴有胆囊炎10例、胆囊 结石12例、胰腺炎2例。寒热错杂型6例，治以平调寒热，安蛔驱虫，方拟乌梅丸加减：乌梅5枚，黄柏、党 参、当归、柴胡各12g, 桂枝、制附子各10g, 黄连、川椒、干姜、大黄(后下)各6g。胆气闭邪型(37例),治以 理气解郁，利胆驱虫，自拟胆道驱蛔汤：槟榔、雷丸、使君子、川楝子、玄胡索、枳壳、茵陈、白芍各12g, 乌 梅5枚，川椒、干姜、青皮各6g, 大黄(后下)10g。肝胆湿热型20例，治以清热利胆，除湿驱虫，自拟茵芩 汤：茵陈、金钱草、苦楝根皮各15g, 黄芩、大黄(后下)、法半夏、枳实、延胡索、使君子、鹤虱各10g, 大 茴 8g, 乌梅5枚。气血亏虚型5例，治以补益气血，安蛔驱虫，方拟泰山磐石散合驱蛔汤加减：党参、黄芪、熟 地、苦楝根皮各15g, 当归、黄芩、川芎、白芍、白术、榧子、枳实、使君子各10g, 砂仁6g, 乌梅5枚。68例均 行穴位按摩，按揉肝、胆、脾、胃穴。手法：用拇指点穴，由轻到重持续按摩4~5min。除上述穴位外，尚需 辨证穴位按摩，寒热明显者配加外关、曲池；腹痛剧者加关元、公孙；黄疸明显者加太冲、阴陵泉；贫血 者加百会、足三里。本组经1个疗程的治疗后，痊愈56例，占82.2%,好转8例，占10.2%,无效4例，占

7.6%。总有效率92.4%。(江西中医学院学报1995) 《生大黄治疗胆蛔疼痛临床观察》本组80例，随机分为治疗组48例，对照组32例。治疗组男性36 例，女性12例，年龄3~6岁14例，7~10岁34例，病程1~2d31例，3~4d11例，5~9d6例；对照组男性24例，女 性8例，年龄3~6岁10例，7~10岁22例，病程1~2d25 例，3~4d5 例，5~6d2例。治疗组以生大黄研末，每天 0.5g/kg, 分3次口服，3d为1个疗程。根据病情轻重，有无纳少呕吐或合并感染等，给予适量的补液， 加用抗生素。对照组用645-2、硝苯啶等药物解痉止痛，另予补液、抗感染、纠正电解质失衡等治疗， 3d为1个疗程。治疗组显效35例，好转12例，无效1例，总有效率为97.9%。对照组无显效病例，好转23 例，无效9例，总有效率71.9%。(《江苏中医》1996) 《自拟四味蛔厥汤治疗胆道蛔虫症20例》本组20例中男性6例，女性14例，年龄最大43岁，最小9岁， 平均26岁；病程1~2h12 例，2~3d 为8例。治疗处方组成：乌梅15g, 茵陈30g, 川椒5g, 桂枝10g。上药浓煎取 汁300ml, 分两次温服，每日1剂。痛甚者可嘱病人频频温服。6h煎服1次。小儿及年老体弱者适当减量。 服药病人禁食荤腥香燥之物。20例中痊愈17例，好转2例，无效1例，有效率为95%。(《四川中医》1998) 《胆蛔方治疗胆道蛔虫129例》本组129例，男性40例，女性89例；年龄10~65岁。胆蛔方基础方：厚朴 9g,川椒目4.5g,吴茱萸4.5g,槟榔9g,使君子9g,白雷丸9g,鹤虱9g,八月扎9g,苦楝皮9g,百部9g,枳 实 9g,玄明粉10g,生大黄9g(后下)。每日1剂，水煎分两次空腹服，连服2d为1个疗程，必要时连服两个疗 程。加减：孕妇去吴茱萸、八月扎，加苏梗9g,黄芩9g;发热去吴茱萸，加柴胡9g。本组129例中痊愈98例， 好转29例，无效2例，总有效率97%。(《中国民间疗法》2000) 《驱蛔止痛汤治胆道蛔虫症68例报告》本组68例，男性17例，女性51例；年龄11~61岁。内服驱蛔止 痛汤为主，方剂组成：槟榔20g, 川楝子、柴胡、黄芩、乌药、木香、枳实、厚朴各10g, 黄连、吴茱萸各6g, 大 黄15g,15 岁以下药量酌减。服药后6h内疼痛不能缓解者，再加服1剂。疼痛缓解后，给口服驱蛔灵片剂， 成人3~4g/d,连 用 2d。痊愈(症状完全消失，B 超复查提示胆道不扩张，腔内无蛔虫体回声)59例，占 86.8%;显效(症状完全缓解，但复查B超提示胆道轻度扩张，腔内见蛔虫体回声)9例，占13.2%。一般服 药后2~4h剧痛缓解，2~3d疼痛消失，胆道蛔虫排出，痊愈出院。(《江西中医药》2000) 《大黄乌梅驱蛔汤治疗胆道蛔虫症30例》本组30例患者均具有典型的胆道蛔虫症的临床表现，并 经B超检查证实。男性18例，女性12例；年龄8~51岁；兼伴有胆囊炎胆石症患者有6例。全部病例均以大 黄乌梅驱蛔汤治疗，基本方：生大黄、乌梅各10~15g,防己、虎杖各15g,苦楝皮、槟榔、鸡内金各10g,细 辛、干姜各3g,儿童剂量酌减。在服药前先服米醋30ml,如疼痛较剧时米醋可加量至60ml顿服，以后每 隔2~3h服米醋1次，连服2~3次。恶心呕吐者加鲜姜10g; 黄疸加田基黄30g; 发热者加蒲公英或刘寄奴 15~30g; 腹痛较剧者配合针灸或用阿托品针0.5mg, 取足三里(双侧)穴封。经过1~3d, 多则5d治疗后，显 效21例，有效7例，无效2例，总有效率为93%。(《实用中医内科杂志》2002) 《大柴胡汤治疗胆道蛔虫病20例》本组20例均经B超证实为胆道蛔虫病。男性8例，女性12例。年龄 14~60岁。采用大柴胡汤随证化裁：柴胡15g,黄芩20g,枳实15g,白 芍 6 0g,法半夏10g,大枣10g,茵 陈 20g,川楝子10g。每日1剂，水煎服。生大黄20g,泡鲜开水服，服至解稀大便时减量。20例中，治愈(症状 消失，B超复查胆道内蛔虫消失)18例，无效2例。服药最少者2剂，服药最多者7剂。(《四川中医》2002) 《梅椒二黄汤治疗小儿胆道蛔虫症65例》本组65例中，男性36例。女性29例；年龄2~4岁14例，5~7岁 35例，8~10岁16例；发病0.5d~1d42 例，2~3d23 例。以梅椒二黄汤治之：黄连2g, 花椒、乌梅、使君子、鹤 虱、大黄各10g。大便稀者减大黄；体虚者加党参；皮肤发黄者加茵陈、焦栀子；脘闷者加郁金、枳壳；阳 虚者加肉桂、附片。水煎分次服，每日1剂。腹痛剧者，日服2剂。治疗期间忌食生冷、油腻、甘味之品。治 愈62例；好转3例。总有效率为100%。治疗过程中，服药1剂治愈者16例，2剂治愈者33例，3剂以上治愈 者13例。本方未见任何副作用。(《湖北中医杂志》2003) 《小陷胸汤治疗胆道蛔虫症疗效观察》本组79例，随机分为治疗组和对照组，治疗组40例，男25例， 女15例；年龄8~30岁，平均16岁。对照组39例，男23例，女16例；年龄9~28岁，平均15岁。治疗组用小陷胸

汤治疗：黄连10g,法半夏12g,瓜萎16g。先取瓜萎置适量凉水中，以文火煎开后去渣，纳诸药再煎开后 去渣，取药150~300ml,每日空腹温服3次(儿童用量酌减),连服3d。若出现腹胀痛加剧，寒热往来，口干

咽干，尿黄便结，黄疸，苔黄腻，脉弦滑数，相当于胆道蛔虫病合并感染，则加茵陈20g, 黄芩10g,柴 胡 7g。对照组用肠虫清治疗，2片，1次d,睡前服，连服3d。若合并感染，配合西药抗感染，解痉对症治疗。 治疗组有效率87.5%,对照组有效率66.7%。(《中医药临床杂志》2008)

四、西医治疗

1.护理 急性发作期需卧床休息，进清淡流质或半流质饮食。肝胆湿热型和肝胆脓毒型需加强监 护和护理，严密观察病情变化，作好详细必要的记录，禁食、胃肠减压，输液维持水电解质平衡，纠正酸 中毒等。

2.解痉止痛强痛定100mg, 肌注；或强痛定100mg加阿托品0.5mg, 肌注；或苯巴比妥0.03g加阿司 匹林1~2g,口服，每日3次；或杜冷丁50mg 加阿托品0.5mg, 肌注等。

3.驱虫疗法 33%硫酸镁10ml,口服，日3次；或枸橼酸哌哔嗪(驱蛔灵)成人3g/d, 连服3d。小 儿 每 日0.15g/kg, 分2次，连服1~2d; 或氧气驱虫：空腹置胃管，缓慢注人氧气，成人注人2000~3000ml, 小儿酌 减，可同时注入30%硫酸镁，成人40ml,小儿酌减，以提高驱虫疗效。驱虫疗法宜尽早进行，以防再发。

4.抗生素治疗 合并胆系感染者，合理选用1~2种抗生素作静脉缓注或静滴，以尽早控制感染。

5.手术治疗 胆道蛔虫病中西医结合非手术疗法疗效较好，治愈率在95%以上，但有下列情况者 宜采用手术治疗：①胆道蛔虫病合并胆道出血不止者。②并发急性梗阻化脓性胆管炎，非手术治疗无 效，有休克倾向者。③并发胆囊化脓、坏疽，穿孔腹膜炎者。④肝胆淤滞型的胆道蛔虫病，反复发作，经 非手术治疗无效者等。

6.其他疗法 ①食用醋或陈醋60ml加花椒粉0.5~1g,顿服，必要时4h重复1次。②槟榔粉10g,生 大 黄粉8g, 花椒粉1g, 混匀在3h内分数次服完。

( 叶 光 华 张 有 成 张 亚 武 ) 第四章胃十二指肠溃疡急性穿孔一、概说

胃十二指肠溃疡急性穿孔(Perforation of gastroduodenal ulcer)是胃十二指肠溃疡病的严重并发 症之一，也是常见急腹症之一，多见于25~50岁男性患者，以夜间穿孔多见。常见有情志不畅，暴饮暴 食，过度疲劳等诱因。本病特点是，发病急，变化快，病情重，很快演变成弥漫性腹膜炎，如治疗不及 时，不得力，可危及病人生命。穿孔部位多在近幽门的胃前壁和十二指肠球部前壁，绝大多数只有一 处穿孔，直径多在5mm左右，10mm以上较少见，中医文献中并无胃十二指肠溃疡急性穿孔之名，它属 于中医"厥心痛"、"胃脘痛"、"厥逆"、"脏结"、"结胸"等范畴。急性穿孔后引起中焦郁闭，湿热挟湿， 热毒炽盛等证。新中国成立后，发扬祖国医学优秀遗产，大力开展中西医结合研究，对本病的治疗取