第105部分

(7)舌苔脉象：早期苔薄白或薄黄，随着病情的加重，出现腻苔、黄苔、黑苔，舌燥，舌质暗红或红 绛，舌下有淤斑点。脉象初期或平或弦，化热后多为弦数、滑数或洪数。 3.辅助检查 血常规化验：多数病人很快出现血白细胞计数和嗜中性粒细胞升高，随着炎症的加 重而加重，随着炎症的减轻、消退而下降和复常。 腹腔穿刺试验：右下腹腹腔穿刺有脓液或显微镜下有大量脓细胞对诊断有重要帮助。 综上所述，根据有转移性右下腹痛病史，右下腹明显而固定压痛点，上述各项体征有1~3项阳性， 血白细胞计数和嗜中性粒细胞升高等一般可作出诊断。症状体征不典型者，应严密观察，反复检查，全 面分析，必要时，行右下腹腹腔穿刺检查，以防误诊。 (二)鉴别诊断 由于阑尾位置变异较大，能引起右下腹痛的疾病又很多，造成误诊者屡见不鲜，其结果，或者延误 治疗，或者误行手术治疗。在详细询问病史，严密观察，反复检查，全面分析病情变化的基础上，仔细地 同下列疾病相鉴别： 1.肺炎、胸膜炎突然发病，有呼吸道感染症状，疼痛部位仅局限在病侧下胸部和上腹部，持续性 痛，深呼吸和咳嗽时加重，腹肌紧张不明显，常有寒战、发热、咳嗽、呼吸急促、胸痛等症状。胸部听诊有 湿啰音及支气管呼吸音。X 射线透视有胸部病变。儿童更应注意肺炎、胸膜炎与阑尾炎的鉴别。 2.急性肠炎 有不洁饮食史，脐周或全腹痛，持续性腹痛，阵发性加重，腹软，无固定压痛或广泛 轻压痛，无反跳痛，大便有黏液或血性脓液。但也有在菌痢基础上合并有急性阑尾炎者，当引起重视。 3.肠蛔虫病 多见于儿童，有吐蛔虫或便蛔虫史，腹痛常在脐周围为阵发性痛，无固定压痛点或 脐周围有轻压痛，无反跳痛，腹软。自诉腹痛的程度往往与体格检查时的腹部压痛不相符合。有时能触 到柔软条索状包块。体温一般正常。血白细胞计数和嗜中性粒细胞一般不升高；粪检有蛔虫卵。 4.急性肠系膜淋巴结炎 多见于青少年和儿童。有上呼吸道感染的临床表现，压痛区常在脐周 围，无明显肌紧张。当患者左侧卧位时，压痛区可移向左侧。 5.节段性肠炎(Crohn 氏 病)病史较长，少数患者处于肠炎活动期时表现为右下腹痛，发热、呕 吐，右下腹压痛、反跳痛，血白细胞计数升高，酷似急性阑尾炎；病人常有慢性腹泻、消瘦、贫血、低热 等，右下腹可触到包块或形成的屡管。 6. 胃十二指肠溃疡穿孔 胃十二指肠液经穿孔处沿升结肠外侧沟向下流到右骼窝，临床表现颇 似阑尾炎。过去多有溃疡病史，腹痛突然发生，开始在上腹部，很快波及全腹，为持续性刀割样痛，可有 休克表现，全腹有压痛和反跳痛，呈"木板状腹",肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱。腹部X射线透视， 膈下有游离气体。腹腔穿刺有脓液。 7.右侧输尿管结石 突然发病，疼痛部位常在右侧腰区或右下腹，阵发性绞痛，向外阴部或股部 放射，肾区有叩击痛，右下腹有压痛，但无反跳痛，腹软，有恶心呕吐，但体温不升高。尿中有红细胞。X 射线平片有结石影。 8.宫外孕破裂 有停经史，腹痛突然出现，先在一侧下腹部痛，后发展到对侧下腹部乃至全腹部， 但仍以下腹部为主，持续性腹痛或阵发性加重，下腹部有压痛和反跳痛；有内出血症状或休克，贫血 貌。宫颈有举痛，后穹隆饱满，穿刺有血，妇科检查可触到附件肿块。腹腔穿刺有血液等。 9.急性输卵管炎 下腹部持续性腹痛，下腹部两侧有对称性压痛，妇科检查两侧附件有牵扯性疼 痛 。 三、中医对阑尾炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似阑尾炎的论述 阑尾炎属中医肠痈范畴。肠痈之名始见于《素问 ·厥论》;东汉《金匮要略 ·疮痈肠痈浸淫病脉证并 治第十八》:"肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状"。又说："肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如 淋，小便自调，时时发热，自汗出、复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之......大黄牡丹皮汤主之"。隋巢 元方《诸病源候论 ·肠痈候》:"肠痈者，由寒温不适，喜怒无度，使邪气与荣卫相干，在于肠内，遇热加 之，血气蕴织，结聚成痈。热积不散，血肉腐坏，化而为脓"。宋代朱丹溪医案里已有穿刺排脓的记载。明 《外科正宗 ·肠痈论第二十八》对本病的病因、病机、症候、治法及治验等均有较精辟的论述。 (二)中医对阑尾炎的病机认识 中医认为，凡饮食不节，寒温不适，情志失常，暴急奔走等因素，导致肠道运化失司，气机不畅，淤 血停聚，糟粕积滞均可发为肠痈。病变初期为气机痞塞，胃肠结滞，气血淤聚，继则淤久化热，热腐成 脓，出现胃肠湿热或实热；热毒炽盛，痈脓溃破，肠腑热毒，甚至出现严重变证。若治疗及时，措施有力， 正邪相争，正盛邪衰，日渐康复。 (三)中医辨证分型及方药 1.肠腑淤滞型 脘腹胀闷，恶心呕吐，腹脘痛或绕脐痛，后转移至右少腹，按之痛，腹皮微急，无寒 热或微热，大便正常或便秘，尿清或黄，脉平或迟紧或弦而小数，舌苔薄白或薄黄，舌质正常或微红。本 型病理相当于急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎。治则清热解毒、理气散淤。方用：木香20g, 川楝 子15g, 枳壳18g, 蒲公英30g, 黄柏15g, 虎杖30g,白芍15g, 生甘草10g, 水煎服，每日1~2剂。 2.肠腑湿热型腹痛加剧，恶心，脘腹痞闷，腹胀，发热，自汗，脉洪数，少腹硬满、拒按，有明显压 痛，反跳痛；湿热重则头昏，热而不扬，呕吐重，口渴不欲饮，便溏不爽，脉滑数或洪数，苔黄腻，舌质红 或舌尖红；实热重则口干渴，便秘，尿黄赤，舌苔黄干，舌质红，脉弦数。此型病理相当急性化脓性阑尾 炎、阑尾周围脓肿早期并局限性腹膜炎。治则清热解毒、通里攻下。方用：蒲公英30g, 黄柏15g, 虎杖 30g, 生石膏30g, 木香30g, 枳壳18g, 生大黄15g(后下),芒硝10g(冲服),生甘草10g, 水煎服，每日1~2 剂 。 3.肠腑热毒型腹痛剧，弥漫少腹甚至全腹，腹皮硬、拒按，心下硬满，腹胀，壮热自汗，大 便秘结，小便涩痛，脉弦数或滑数，舌苔黄燥或黄腻，舌质红绛或舌尖红；全腹有明显压痛和反跳 痛，肠鸣音减弱。此型病理多属坏疽性阑尾炎或阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿等。治 则清热解毒、通里攻下、凉血散淤。方用：蒲公英30g, 黄柏15g, 虎杖30g, 大青叶20g, 赤芍15g, 丹皮15g, 木香30g, 枳壳18g, 生石膏30g, 生大黄15g (后下),芒硝12g (冲服),水煎服，每日2 剂，病情好转后酌减并除大黄、芒硝、生石膏，每日1剂，待症状、体征消退后继续服中药10剂， 以巩固疗效，防止复发。 4.慢性阑尾炎 部分病人一开始即以慢性阑尾炎出现，一部分病人开始为急性阑尾炎出现，或因 治疗不彻底，或因正虚邪恋而转入慢性期，病机主要是气滞血淤。临床表现为右下腹隐隐作痛，或伴腹 胀、便秘，或大便次数增多等症；右下腹有固定压痛或可触到有轻压痛的包块。治则清热解毒、活血化 淤为主。方用：蒲公英30g, 虎杖30g,红藤30g, 白花蛇舌草30g, 桃仁10g, 丹参30g, 当归15g, 水煎服，每日 1剂，连服20~30剂。 5.其他有效疗法和有效药物竹叶椒片：治疗阑尾炎新药，由芸香科植物竹叶椒中提取其有效成 分压片而成。主治淤滞型(急性单纯性阑尾炎)、轻度蕴热型(轻度化脓性阑尾炎)和单纯慢性阑尾炎。 服法：急性期，首次服4片，每6h服2~3片，饭前服，连续服7~15d;慢性期，每次服2片，每日服3次，饭前 服，连服7~10d; 老年及少儿患者服法服量同成人。 针刺疗法：有止痛，改善局部血运，增强人体免疫机能，促进炎症消退等作用。①体针：取足三里、 阑尾穴(足三里下1~2横指敏感点)、阿是穴等；每次选2~4穴，得气后强刺激，留针20~30min, 每日2~4 次，病情好转后，每日2次。②电针：取足三里、阑尾穴，阿是穴等。每次选一对，得气后，分别接电针仪正 负极，强刺激，能耐受为度。每次留针20~30min, 每日2~4次。③耳针：取阑尾、交感、神门、大肠等反应明 显的穴2~4个，强刺激，留针30min,每日2次。 局部外敷疗法：①大蒜大黄糊剂外敷：取新鲜大蒜(去皮)60g, 生大黄60g, 冰片5g, 共捣成泥状，将 右下腹皮肤洗净，在右下腹先涂一薄层凡士林或铺一层凡士林纱布，再将药糊敷布其上，外加油纸覆 盖，4~5h更换，必要时可重复数次。②消炎散外敷：取虎杖60g或草河车40g, 冰片2g, 共研细末，水调成 糊状，涂布于右下腹，外加油纸覆盖，每日更换2~3次。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《治疗阑尾周围脓肿447例》中药用复方红藤煎：红藤30~60g,乳香、没药各6g,紫花地丁30g,连 翘 、 大黄、枳壳各10~15g, 延胡索、丹皮各10g, 金银花15~20g, 赤芍15g, 生甘草5g, 腹胀重者加木香、厚朴各 10g, 呕吐加竹茹、半夏各10~15g, 包块消退慢加三棱、莪术各10~15g, 积脓多加慧苡仁30g, 败酱草15~ 30g。中毒症象重者，酌用青、链霉素或氯霉素和庆大霉素。结果：除28例中转手术外，其余均以中药为 主非手术疗法治愈，治愈率为94.2%。治愈病例中有44例未用抗生素。住院5~37d,平均12.7d。(《四 川 中医》1988.1) 《中西医结合治疗阑尾周围脓肿：附255例临床小结》1 .淤滞期以气滞血淤为主要表现，主方用川 楝子25g, 丹皮、元胡、木香、桃仁、大黄(后下)各15g, 金银花、蒲公英各50g。2.蕴热期以气滞血淤化热为 主要表现，主方用薏苡、败酱草、冬瓜仁、金银花各50g, 熟附子10g, 川楝子、桃仁、大黄(后下)各15g 。3. 恢复期主方用当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花、党参各15g,金银花、蒲公英各25g。1日1剂，连服7~ 10d。本组单纯用中药者98例，合并抗生素治疗者151例。结果：除6例中转手术外，全部治愈。(《黑龙江 中医药》1989.6) 《中药为主治疗阑尾周围脓肿68例》蕴热期：黄柏、大黄、芒硝各20g,银柴胡、栀子、黄芩各15g,金 银花40g, 连翘25g, 甘草5g, 每日一剂，水煎服。毒热期：金银花50g, 蒲公英30g, 大黄、连翘各25g, 白 头 翁、牡丹皮、芒硝各20g, 蜈蚣2条，甘草10g, 水煎服，每日1~2剂。淤血期：红花、桃仁、当归、牡丹皮、槟榔 片、厚朴、赤芍、郁李仁各15g, 穿山甲、皂角刺、乳香、没药各10g, 甘草5g。水煎服，每日一剂。以上各型 均用拔毒散外敷，拔毒散方药：栀子、黄柏、大黄各50g, 红花25g, 雄黄、冰片各5g, 甘草10g, 共为细末，用 香油或食醋调成糊状，摊于纱布上3~4mm 厚，敷于患处，隔日一次或干后再敷。病重者加用抗生素，静 脉输液等；部分病例，针刺足三里、阑尾穴止痛。结果：痊愈56例，显效9例，总有效率100%;治疗时间7~ 28d, 平均14.5d 。(《中西医结合杂志》1990.6) 《大黄牡丹皮汤加减治疗各型阑尾炎216例临床报告》①淤滞期：行气活血为主，辅以清热解毒，通 里攻下。方药：金银花、公英、川楝子、桃仁、元胡、木香、大黄(后下);②蕴热期：以清热解毒、行气活血 为主，佐以通里攻下，利湿。方药：薏苡仁、熟附子、败酱草、冬瓜子、黄柏、金银花、公英、川楝子、桃仁、 大黄(后下);③毒热期：以清热解毒，通里攻下为主，佐以活血化淤。方药：金银花、公英、川楝子、冬瓜 子、木香、丹皮、生大黄(后下)、黄芪、党参、当归、生地，口渴加花粉，热盛加生石膏；④恢复期：以活血 化淤为主，佐以清热解毒，补益。方药：当归、赤芍、生地、川芎、桃仁、红花、党参、公英、甘草、金银花。结 合病人取半卧位，最初二日禁食，局部热敷加离子透入，补液及应用抗生素治疗，对急性单纯性阑尾炎 84例，化脓性阑尾炎合并局限性腹膜炎37例，阑尾穿孔泛发性腹膜炎39例，阑尾周围脓肿56例，中转手 术12例，余均为中西医结合非手术治愈，治愈率94%。(《李乃民主编 · 急症腑病研治》,黑龙江科技出版 社，1991.12) 《中西医结合治疗妊娠合并阑尾炎110例》药用川楝子、赤芍、卜子、黄芩各15g,红藤、白花蛇舌草 各60g, 地丁、金银花、公英、益母草、生薏苡各30g, 生黄芪20g。蕴热型加芒硝；热毒型加桃仁、皂刺；湿 热型加龙胆泻肝汤加减。1日1剂，水煎服。外用硝黄膏(芒硝30g, 大黄15g, 葱白10根，捣烂如泥)外敷麦 氏点，4h1次。配合适当补液，抗生素用青霉素或庆大霉素。结果：痊愈104例占94.6%,手术6例占5.4%。 疗程3~34d。(《天津中医》1992.1) 《自拟"阑尾汤治疗急性阑尾炎554例报告》阑尾汤：大黄15g,公英35g,地丁35g,败酱草35g,金 银 花35g,丹皮10g,甘草6g。每日1剂。治疗554例，痊愈538例，占97.1%。(《天津中医》1994;11(4):9-10) 《中医辨证治疗急性阑尾炎358例》淤滞型255例，以化寒汤治疗：川楝子15g,延胡索9g,丹 皮 9g,桃 仁9g, 木香9g, 金银花15g, 大 黄 9g(后下),虎杖15g, 半枝莲15g, 败酱草15g, 水煎，分2次服。大黄粉10g调 成糊状，敷于麦氏点处，1日3次。有效率98%。蕴热型91例，以清解汤治疗：金银花30g, 蒲公英30g,大黄 15g(后下),丹皮15g,川楝子9g,赤芍12g,桃仁9g,败酱草15g,红花10g,半枝莲15g,虎杖15g,白花蛇舌 草15g, 生甘草9g。湿热重者加黄连、黄芩各9g。大黄粉外敷同上。有效率98%。毒热型12例，以清化汤 治疗：金银花60g, 蒲公英30g, 大黄24g(后下),冬瓜仁30g, 丹皮15g, 木香9g, 川楝子9g, 红花10g, 半枝莲 15g,白花蛇舌草30g, 败酱草30g,生甘草9g。发热者加生石膏30g, 天花粉15g, 痛重者加延胡索15g.大 黄 粉外敷同上。有效率58%。(《山东中医杂志》1994)

《固本扫毒汤治疗急性阑尾炎79例》治疗组79例(女51例，男28例)。急性单纯性阑尾炎44例，并发 腹膜炎16例，并发阑尾包块5例，合并胆道感染4例，合并支气管哮喘2例，合并妊娠1例，慢性阑尾炎急 性发作7例。辨证分型：气滞血淤型57例，热毒蕴结型22例。内服中药固本扫毒汤：党参、山楂、败酱草、 公英各30g, 麦冬、丹皮各10g, 五味子、芒硝各6g, 大黄(后下)、槟榔各15g, 红藤、桃仁各20g, 二花60g。 初诊当日须连服2剂，服完第2剂后2h即开始泻下。泻下5~6次后，腹痛即消失或显著减轻。泻下愈多，取 效愈捷。第2天起减大黄、槟榔用量，每日1剂，连服2~3d。除1例中断治疗外，其余78例全部治愈，治愈率 98.73%,治疗时间平均3.38d。(《陕西中医》1996)

《红藤饮治疗急性阑尾炎485例》治疗组485例，对照组343例。治疗组用红藤饮加减治疗者461例， 采用以红藤饮(红藤30g,桔梗15g,薏苡10g,丹皮9g,败酱草10g,金银花15g,连翘15g,地丁15g,杭芍9g, 甘草6g,桃仁6g,大黄6g)为主，辅以少量西药抗炎治疗者24例。有152例在服用中药的同时配以针刺阑 尾穴、足三里每日三次。红藤饮组成：如属气滞血淤症状为主，可加用木香，红藤首次用量加倍。如属淤 久化热，热腐成脓，则应清热利湿，导滞。热重者加黄连、石膏。湿重者加佩兰、白蔻。痛重者加乳香、没 药。呕吐者加竹茹、芦根。如热毒炽盛，侵入营血阶段，治以泻热通腑、消肿排脓。大热大渴加生石膏、 天花粉，并重用红藤。对并发有阑尾周围脓肿者，加用红花、穿山甲、皂角。阑尾周围脓肿后期有小而硬 的肿块时，加用三棱、莪术。对照组用抗炎等西医方法治疗。治疗组有效率93.4%,对照组有效率 71.4%。(《中国中医药科技》1999)

《防风通圣散治疗急性阑尾炎36例体会》防风9g, 川芎9g, 白芍9g, 大黄9g, 连翘9g, 芒硝6g, 石膏 12g,黄芩10g,滑石20g,甘草10g,栀子6g。每日1剂，水煎服，也可经减压胃管分次注入。随证加减：蕴热 型加公英10g, 丹皮10g; 湿热型加败酱草15g, 生薏苡仁10g, 黄柏10g。脓肿形成者加桃仁10g, 白芍改赤 芍10g; 湿热重者加黄连6g; 淤滞重者加莪术12g; 热毒型热甚阴伤加鲜生地10g, 天花粉10g; 阴损及阳 加炮姜9g,焦白术10g,生大黄改制大黄；热结阳明加甘遂1g。治疗36例，治愈33例，无效中转手术3例， 有效率91.7%。(《世界今日医学杂志》2005)

《自拟阑尾炎汤治疗急性阑尾炎57例临床观察》治疗组57例，予自拟阑尾炎汤：生大黄10g,川楝子 25 g, 元胡15g, 赤芍15g, 丹皮20g, 桃仁10g, 金银花25g, 蒲公英25g。水煎服，随病情轻重加减剂量，1日2~4次。加减：口渴严重并大便燥结者大黄加量，甚者加芒硝；高热烦渴者加知母、石膏、天花粉；痛甚者加乳香、没药。对照组42例，予氧氟沙星，甲硝唑注射液。3d为1疗程，若病情持续加重者转手术治疗。治

疗组57例中治愈48例，好转6例，未愈3例，有效率94.74%;对照组42例中治愈26例，好转9例，未愈7例，

有效率83.33%(p<0.05) 。(《中国社区医师》,2006) 《阑尾消炎汤(散)治疗急性阑尾炎50例》阑尾消炎散：大黄30g,黄柏30g,白芷15g,青黛15g,重 楼

15g, 薄荷叶15g, 乌梅肉15g。上药共研细末，以适量醋调为糊状，外敷右下麦氏点，每日换药1次。阑尾

消炎汤：金银花18g, 连翘15g, 黄柏15g, 川楝子15g, 延胡索15g, 丹皮10g, 赤芍10g, 大黄10g, 薏苡仁20g。 水煎150ml, 分两次服。若毒热炽盛，症见身热，口渴，便秘，小便黄赤，舌红苔黄，脉弦数或滑数者，加黄

连6g,蒲公英30g,番泻叶10g;若淤血阻滞，日久成脓或见脓肿包块者，可酌加三棱10g,莪术10g;小 便 不利者加车前子15g; 腹胀加厚朴15g 。50例中，淤滞期22例，蕴热期15例，毒热期13例。治愈40例(占 80.0%),显效8例(占16.0%),无效2例(占4.0%)。有效率96.0%。服药3~18剂，平均6剂。(《中医药临床 杂志》2007)

四、西医治疗 1.护理 卧床休息，加强护理，严密观察病情变化，暂禁饮食或进清淡流质饮食，必要时输液。 2.抗生素治疗 可选用下列1~2种抗生素治疗；青霉素1000万~2000万单位/d, 分两次静滴，儿童酌 减；甲硝唑片：成人0.4g/次，一日3~4次，或0.5%甲硝唑注射液100ml静滴，每日一次，儿童酌减。妊娠3个 月以内及哺乳妇女、血液疾病、中枢神经系统疾病患者禁用；先锋霉素V(头孢唑啉):成人2~4g,分两 次静注或静滴，儿童酌减；先锋必(头孢哌酮钠):成人2~4g/d, 分两次静注或静滴，小儿酌减。 3.穿刺排脓对积脓较多的阑尾周围脓肿，在B型超声引导下穿刺排脓或用细菌敏感抗生素液冲 洗脓腔，可加速脓肿消退，缩短疗程。 4.手术治疗 由于急性阑尾炎病情急，进展较快，治疗不及时则易出现变证和并发症。因此，在进 行非手术疗法时，要严密观察病情变化，一旦病情加重，要立即中转手术治疗。此外，重型化脓性或坏疽 性阑尾炎、急性阑尾炎并发弥漫性腹膜炎脓液较多或伴有休克表现者、婴幼儿急性阑尾炎、妊娠期急性 阑尾炎并发腹膜炎、阑尾寄生虫病、反复发作的慢性阑尾炎等类型的阑尾炎应首先考虑手术治疗。 (叶光华张有成张亚武) 第二章胆道系感染和胆石病一、概说胆道系感染和胆石病(Infectionofbiliarytractandcholelithiasis)引起的急腹症在我国比较常见，发病率仅次于阑尾炎，占急腹症的第二位。它包括急慢性胆囊炎、急慢性胆管炎，胆囊、胆总管、肝胆管结石病，急性梗阻性化脓性胆管炎等。胆道系感染和胆石病两者常并存，互为因果，无结石性胆道系感染仅占少部分，因此，将两者放在一起一并叙述。 胆道系感染和胆石病为一古老性疾病，早在2100年前我国长沙马王堆一号汉墓中，发现女性古尸 肝胆管内有多发性结石；湖北省江陵凤凰山出土的168号西汉墓中发现男性古尸胆囊内有270多颗结 石。当今，胆道系感染与胆石病在世界各地分布广泛，发病率在某些国家相当高。如美国大约有七千万 人患胆石病，每年约有80万新发生的胆石病病例，每年约有50万例胆石病患者行外科手术治疗；在英 国每年约有4万例胆囊切除术。由于饮食结构的变迁，部分人未做到科学合理用膳等多种因素的影响， 因而胆石病在我国发病率有逐年增高趋势，且发病年龄较前提早，以30~50岁多见，30岁以下的患者也 屡见不鲜，男女之比为1:(1~2);欧美国家以40~60岁多见，男女之比为1:(3~5)。由于其发病率较高，对 患者身体健康影响较大，因此，不断探索本病的防治有其重要意义。值得可喜的是，自开展中西医结合 研究以来，对本病的治疗已取得了很大成就，显著地降低了手术率，提高了非手术治愈率。 二、诊断(一)诊断依据1.临床表现多数病人有"胃病"史或右上腹隐痛、胀痛、绞痛并放散到右肩背部痛和慢性消化不

良等病史；急性发作病人出现胆绞痛和胆系感染等表现，主要有腹痛，寒颤高热、黄疸(夏科氏三联 征);三联征加休克(四联征);四联征加神志障碍(五联征)。腹痛多局限在上腹部或右上腹部并放散到 右肩背部，常伴恶心和呕吐；右上腹有不同程度肌紧张，有压痛和反跳痛，右上腹常可触到炎性包块或 肿大的胆囊，莫菲氏征阳性；病情继续加重将出现烦躁、谵语、嗜睡、昏迷、血压下降、酸中毒、脓毒血 症，弥漫性血管内凝血(DIC), 多器官功能衰竭(MOF) 等 。 2.实验室检查 血白细胞计数显著升高，核左移，尿胆红质阳性，血胆红素量升高，血清转氨酶升 高，二氧化碳结合力下降等，伴肾功能不全时血非蛋白氮和尿素氮升高。 3.特殊检查 ① B型超声波检查为无损伤性检查，准确率较高，为首选特殊检查法，可发现肿大的 胆囊，扩张的胆管、阳性结石和其他病变。②纤维十二指肠内窥镜检查可发现膨出之壶腹和嵌顿之结 石，通过逆行胰胆管造影(ERCP), 对明确诊断有重要帮助。③经皮肝穿刺胆道系造影(PTC), 必要时 可慎重地执行。④胆道造影：适用慢性期或病情稳定期进行，急性期因多有肝功能障碍，显影效果较 差，故不宜进行。 (二)鉴别诊断 1. 胃十二指肠溃疡病穿孔 多数有溃疡病史，发病急，突发上腹部剧痛如刀割样痛，很快波及全 腹，病人辗转不安，脸色苍白，冷汗淋漓，体温升高，上腹部腹肌紧张，很快波及全腹呈"木板腹",全腹 压痛和反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，X线检查见膈下有游离气体，腹腔穿刺有乳 黄色混浊液或脓液，镜检有脓细胞及食物残渣等。 2.胆道蛔虫病 突然发病，剑下或上腹部偏右有钻顶样剧痛，辗转不安，大汗淋漓，四肢厥冷，腹 软，无明显肌紧张，压痛轻微，或仅有轻度深压痛，静止期腹痛锐减或消失，有时伴有吐蛔，早期一般无 热象和黄疸或仅有轻度黄疸。B 型超声检查更有利于确诊。 3.急性胰腺炎 上腹部持续性剧痛，尤以左上腹为甚，放散到腰背部，伴恶心呕吐，吐后痛不缓 解，上腹部尤以左上腹有明显压痛，血清、尿、腹腔穿刺液淀粉酶明显升高具有诊断意义。 三、中医对胆道系感染及胆石病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似胆道系感染和胆石病的论述

胆道系感染和胆石病为现代医学病名，但早在2100前本病就已经存在，在中医属于"胁痛"、"脘腹 痛"、"胆胀"、"黄疸"、"癖黄"、"结胸发黄"等范畴。早在《灵枢》记载有"胁下痛胀，口中苦，善太息"和 "口苦，......心胁痛，不能转侧"等有关本病的主要症状，并认为多因胆病所致。汉代张仲景《伤寒论》和 《金匮要略》又有更进一步的论述，并提出了相应的治法和方药。如"胁下硬满、干呕不能食，往来寒热" 的小柴胡汤证；"结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬"的大陷胸汤证；"热结在里，复往来寒热"和 "呕吐不止，心下急"的大柴胡汤证等。隋代《诸病源候论 ·黄病诸候》提出"胁下满痛，而身发黄"的病机 是"气水饮停滞结聚成癖，因热气相搏，郁蒸不散"并命名为"癖黄"。明陶华《伤寒全生集 ·发黄》:"结胸 发黄，病人心闷满硬，按之痛或手不可近，大陷胸汤加茵陈，盖结去则黄自退也"。自清代以后对本病的 辨证论治又有所提高，众医家采用的茵陈合承气汤，大陷胸汤加茵陈，大柴胡汤加茵陈等方药，至今仍 有其实用价值。