3. 整體觀和局部觀的結合

中醫的整體觀點是中醫學術體系的特色，也是中醫辨證論治的精華所在。但是，認識疾病還必須對其發病部位的具體情況有所瞭解，如對其有一準確的洞察，對辨證論治自能有所裨益。以外感表證為例，中醫傳統分為風寒與風熱兩類，其診斷依據是前者證見頭痛、發熱、惡寒、身痛、有汗或無汗、脈浮緩；後者證見頭痛、發熱、惡寒（熱多寒少）、口渴、脈浮數。這一由整體觀念形成的診斷依據固然反映了風熱、風寒的特點，但初學者經常在脈之數與不數，口之渴與不渴，汗之多與不多等問題上無法準確權衡，加之個體之神經類型、生活習性、當時的情緒、工作條件等之不同，也能明顯影響上述症狀之穩定性。因此風寒、風熱之辨認僅屬文字區分，掌握絕非易事。用中西醫結合的觀點來看，風寒多屬病毒感染範疇，風熱則偏於細菌感染範圍（如咽峽炎、扁桃腺炎等）。

在這一前提下，人們開始用局部觀察來補充傳統中醫四診之不足，即使用西醫壓舌板診察咽峽局部紅腫、扁桃體腫大化膿、咽後壁濾泡增生等，作為診斷風熱之附加條件，從而使風熱、風寒之鑑別診斷較前確切，即使初學中醫的人也容易掌握。再以婦科崩證為例，傳統中醫辨證往往把功能性子宮出血與子宮頸癌出血混為一談，在治療上也是眉毛鬍子一把抓，因此經常造成誤診，甚至導致子宮頸癌患者錯過了有效治療期限。如果將中醫傳統的整體觀點與西醫的局部內診相結合，則能使兩者嚴格區分，從而使中醫對功能性子宮出血的辨證論治進一步排除困擾，發揮作用。綜上所述，整體和局部結合是中西醫結合臨床方法重要組成部分，它能使臨床診斷更趨準確，從而大大提高療效。

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裴正學中醫學——中醫理論與臨床病案討論

合配晋出版社发行

观与微观相结合、整体观与局部观相结合、病原观与机体反应观相结合等三方面发挥充分的作用。

1990年开始，在甘肃省卫生厅的大力支持下，每年举办一期全省中医院住院医师进修班，进修班以贯彻「十六字方法」为主要内容，通过对常见病、多发病的讲授，使全省各地73所中医院住院部的诊疗工作在「十六字方法」的统一指导下，较之前有了明显的起色，大家一致认为本「方法」对中医院医疗临床应用具有普遍的指导意义，因此「十六字方法」被誉为「十六字方针」。1987年7月、1990年8月，笔者先后在北京、昆明、贵阳、大连等地全国性学术会议上应邀作了「十六字方法」的学术报告，得到了与会同道的认可。1992年4月，由笔者牵头西北五省中西医结合专家发起编写一部《中西医结合实用内科学》，在兰州召开的全体编委会议上，编委会一致通过了由笔者起草的编写大纲、体例、细则，同时确定本书编写的主导思想为笔者提出，并经多年实践证明行之有效的「西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅」的十六字方针。

2.模式的内涵及意义

「西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅」的「十六字方针」，可作为当前中西医结合内科范围内临床使用的暂行模式。「十六字」由四个句子组成，形成四个连续性含义。首先是「西医诊断」，即看诊病人后，首先必须弄清西医诊断，要弄清西医诊断，必须借助一切应该借助的西医诊断方法。

在确定西医诊断的前提下，再开始进行模式中的第二步即「中医辨证」，这种辨证是在西医诊断确定下的辨证，是在特定条件下的辨证，因此大大增加了辨证的准确性，犹如在渔网内捞鱼，较之在大海中捞鱼自然要准确得多。「中医辨证」一如传统法则，尽量采用传统辨证内容，如六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病因辨证等，同时还可参合历代医家有关类似该病的辨证经验和观点。西医诊断明确后的中医辨证，自然地将西医的微观、局部观、病原观与中医的宏观、整体观、机体反应观，在医师思维中相互结合，把对整体疾病的认识上升到中西医结合的认识水平，由此既克服了传统中医忽视局部的不足，又矫正了单纯西医忽视整体的偏向，更重要的是久而久之，中西两种医学在认识上出现许多结合点，这种结合点是两种医学在认识上相通的部分，预计这种结合点首先由临床提出，再通过实验研究证实，待其再回到临床时，该论点已为人们所公认，既具现代中医特色，同时又属现代科学技术的组成部分。

随着这种结合点的越来越多，中西医结合也由点到面，向更深层发展。西医诊断和中医辨证的结合，所形成的综合认识为中医辨证拟方创造了更确切的基础。认识第三部分「中药为主」必须和第四部分「西药为辅」结合起来看，两部分共同组成了一个概念，即突出中医处方的治疗作用。由此可知本方针之主要目的是发展中医，而非发展西医，进一步认识中西医结合的整个含义，其目的也在于此。「十六字方针」作为当前内科范畴内中西医结合的临床方法模式，旨在通过「古为今用」、「洋为中用」的观点，完成发展当代中医大业之重任。我们多年来的临床应用发现，这样结合所选用的处方，不仅疗效卓越，尤其具有较大的可重复性。

上篇学术思想

3.模式的临床应用

「西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅」之临床模式，可应用于任何系统之内科疾患，现通过实例说明。

(1)胃脘痛

本证候系由多种疾病引起之临床证候，如果不首先弄清西医诊断，就去进行中医辨证论治，则必然难于抓住疾病要害，轻则投药无效，重则形成误诊、误治。有时把胰腺炎、胃穿孔等当做一般胃病去辨证论治，则会延误病情，甚至造成不测。如果在「中医辨证」之前，首先进行「西医诊断」，则不但可以克服上述弊端，同时还可在病证结合中发展中医。对胃脘痛之西医诊断，应采用钡剂摄影、胃镜检查、病理组织切片，必要时通过超声波等，排除肝、胆、胰、脾等部位之疾患，使用一切可以采取的西医方法，确诊胃脘疼痛之真正病原。通常引起胃脘疼痛之疾病大体有溃疡病、慢性萎缩性胃炎、慢性表浅性胃炎、慢性肥厚性胃炎、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、慢性肝脏疾患等。另外，如胃穿孔、急性胰腺炎、肝脓肿等常可引起胃脘部剧烈疼痛，如不及时治疗，则有生命危险。

确定胃脘疼痛之上述诊断后，再进行「中医辨证」，自然要准确得多。溃疡病通常伴泛酸、嗳气、腹胀、纳呆、乏力、苍白等，属脾胃气虚者多，香砂六君子汤、黄芪建中汤、良附丸等为常用方剂；慢性萎缩性胃炎则常有胃脘烧灼性疼痛、舌苔厚腻等，属湿热互结于心下者多，半夏泻心汤、黄连汤、黄连解毒汤等为常用方剂；胆道疾患则多伴口苦咽干，右胁疼痛，痛向右背放射，属邪客少阳者多见，大、小柴胡汤、柴胡疏肝散、胆道排石汤、金钱草、半枝莲、虎杖等为常用之处方；胰腺疾患则痛向左上腹放射，伴腰痛、大便溏薄或干结，急性发作时则疼痛剧烈，甚至四肢冰凉，脉微欲绝等亡阳证候，柴胡疏肝散、丹参饮、金铃子散、大建中汤、三黄泻心汤、五味消毒饮为常用之处方；胃穿孔若为慢性穿孔，中医尚有活络效灵丹、桃红四物汤加减使用；急性穿孔如保守治疗无效则立即请外科手术治疗。

(2)胸痛

冠心病、胸膜炎、肺部炎症、肺癌、胸膜间皮瘤、肋间神经痛、慢性胰腺疾患、肝脏疾患、心脏瓣膜病、心律不整等均可产生胸痛之症状。首先通过西医诊断明确胸痛的原因，再进行中医辨证。冠心病属中医「胸痹」范畴，治法宜宽胸理气、宣郁通阳，方用瓜蒌薤白半夏汤，结合近年来有关冠心病的中西医结合研究，选用活血化瘀药物，如冠心Ⅱ号、冠心苏合丸等。胸膜炎则属中医「悬饮」、「结胸」范畴，临床可在十枣汤、大陷胸汤（丸）、小陷胸汤等方剂中进行选择，一部分病人具邪客少阳之证，可以小柴胡、大柴胡汤加减治疗。肺部感染常有大叶性肺炎、支气管肺炎、病毒性肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘、支气管扩张等之不同。

裴正学中医学——中医理论与临床病案讨论

合配回咨出版社发行

各种肺炎中医统称为实火蕴肺、痰热咳嗽，应在麻杏石甘汤、大青龙汤、泻白散、葶苈大枣泻肺汤等方剂中进行选择，必要时给予五味消毒饮加强清热解毒作用；气管部位之炎症当属风热或风寒，可在桑菊饮、荆防败毒散、苏杏散、麻黄汤、桂枝汤加厚朴杏子汤中进行选择；支气管哮喘属中医之肺胀、痰喘范畴，应在麻杏石甘汤、小青龙汤、苏子降气汤、厚朴麻黄汤中进行选择；肺气肿属「肾不纳气」，如合并感染则又属「上盛下虚」，用方当在苏子降气汤、都气丸中进行选择；支气管扩张可属风热、风寒，亦属肺胀，如有咳血又当以「血热妄行」或「气虚不能摄血」论治；肺心病则属中医支饮范畴，法当行痰利水、镇重安神，方用苓桂术甘汤、真武汤、柏子养心汤等。肋间神经痛证属少阳部位之气滞血瘀，当在柴胡疏肝散中加入行气活血药，或用复元活血汤、桃红四物汤、活络效灵丹加穿山甲、皂角刺、乳香、没药等。慢性胰腺疾患应属肝气郁结、肝木克土，方用柴胡疏肝散、逍遥散、大小建中汤等，痛甚则加元胡索、川楝子。

肝脏疾患则以治肝为本，重在调节肝功能，中医辨证还是以肝气郁结、肝木克土为主证，方以柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、强肝汤等为选择对象。另如前述，肝功能中絮浊增加显著者，重用黄芪、丹参、首乌，转氨酶升高显著者，重用公英、败酱、白花蛇舌草、半枝莲。前者因白蛋白减少，此为「不足」，当系虚证，故用补法；后者为转氨酶增高，此为「有余」，当系实证，故用清热解毒法。心脏瓣膜及心律不整通常属「水气凌心」、「湿困心阳」、「血不养心」、「气血双虚」等证，当在苓桂术甘汤、真武汤、柏子养心汤、炙甘草汤、生脉散中进行选择。肺癌、胸膜间皮瘤则应早期请西医专科会诊，如错过手术机会，则需进行西药化疗、放疗，此时中药以扶正固本法配合，常可减少化疗、放疗之副作用。

(3)少腹痛

妇科骨盆腔发炎、子宫肌瘤、痛经、膀胱炎、膀胱及泌尿系统结石、膀胱癌、结肠炎症（非特异性与特异性）、阑尾炎等均可引起不同程度、不同性质的少腹痛。先通过现代医学之理学检查与实验室检查，确诊为引起少腹疼痛之疾病，然后进行中医辨证。

妇科骨盆腔发炎不论是子宫附件炎或是骨盆腔较广泛之炎症，多属中医之「湿热下注」，如果疼痛剧烈当属「下焦血瘀」，应在四妙散、完带汤、清带汤、桂枝茯苓丸、当归芍药汤、桃红四物汤中进行选择，必要时加入白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、败酱等清热解毒之品。子宫肌瘤则根据超声波显示之大

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少陽者可在小柴胡、大柴胡、三黃瀉心、丹參飲等方中加減進退，溫熱重加虎杖、金錢草、半枝蓮、白花蛇舌草、蚤休，痛重加元胡、川楝子、乳香、沒藥；厥陰者可在暖肝煎、四逆散、疏肝散等方中加減進退，黃疸加硝石礬石散，痛重加大枳實、木香劑量，亦可加金鈴子、元胡，合併濕熱加金錢草、虎杖。肝膿瘍古稱肝癰，證係熱毒內結於肝，治當疏肝瀉火、清熱解毒為法，處方可在大柴胡、龍膽瀉肝、當歸龍薈丸等方中加減化裁，加用二花、連翹、公英、敗醬、白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草之類。

肝癌、膽囊癌一經確診，先請西醫專科會診，爭取早期手術，如已失去手術機會，則可以中藥試治，大多數情況屬濕熱蘊結於肝膽之類，治則疏肝止痛、清熱利濕，處方仍然在大小柴胡湯、柴胡疏肝散、膽道排石湯中加減化裁，重加白花蛇舌草、半枝蓮、虎杖、蚤休、公英、敗醬等清熱解毒藥。胰腺炎之辨證慢性已如前述，急性期除劇烈之脅脘疼痛外，尚有自心下至少腹之鞭滿而痛，大半屬中醫之大結胸範疇，治宜釜底抽薪法，處方大多在大柴胡、大陷胸、大承氣、膽道排石湯等處方中進行選擇。

(5)頭暈

高血壓、腦動脈硬化、低血壓、貧血、耳源性眩暈、神經衰弱、更年期症候群、顱內腫瘤等均可以引起眩暈，首先在確定西醫診斷之後，再進行中醫辨證，則大大提高辨證之準確性。高血壓通常屬陰虛陽亢、陽亢生風，治法當以滋陰潛陽、鎮肝熄風為主，處方可在杞菊地黃湯、鎮肝熄風湯、建瓴湯等處方中進行加減，一部分高血壓陽亢症狀不明顯，可採用真武湯、苓桂術甘湯進行治療。腦動脈硬化大多屬血瘀，治當活血化瘀，此所謂「治風先活血，血活風自滅」，處方可在血府逐瘀湯、冠心Ⅱ號、桃紅四物湯中進行選擇。低血壓大多屬心脾兩虛證或中氣下陷證，法當養血補心、補中益氣，處方可在歸脾湯、補中益氣湯、生脈散中進行選擇。各種貧血多半屬心脾兩虛、心腎不交、氣不統血範疇。

近年來治療貧血方劑很多，但大都不離上述理法，最常用的方劑有歸脾湯、補中益氣湯、六味地黃湯、香砂六君子湯等。結合具體病情辨證擇方，處方中加入菟絲子、女貞子、枸杞子、何首烏、仙鶴草等則療效更趨滿意。耳源性眩暈大多屬中醫之「水氣凌心」、「濕困心陽」、「痰迷心竅」、「血虛生風」等證，法當清心除痰、寧心利水、溫陽化痰等，處方可在苓桂術甘湯、真武湯、五苓散、旋覆代赭湯等方中進行選擇。神經衰弱及更年期症候群中醫辨證較為靈活，有下列幾種辨證類型：「心脾兩虛」、「心腎不交」、「相火過旺」、「水不涵木」、「陰虛陽亢」、「血虛生風」、「肝風內動」、「虛陽浮越」等，處方可在歸脾湯、天王補心丹、柏子養心湯、血府逐瘀湯、甘麥大棗湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、抑肝湯中進行選擇。

（《中西醫結合研究》1996.3）

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中醫臟象概念的現代研究 裴正學

臟象學說是貫穿於整個中醫學術體系的重要內容，對臟象的理解是學習中醫的必修課程，臟象概念的現代研究又是中西醫結合的重要途徑。數十年來，中西醫結合工作在這方面積累了大量成果，已初步形成了中西兩種醫學在基礎理論方面的重要結合點，正是這些結合點已使中醫和西醫在學術上產生了共同語言，隨著這種結合點的逐步增多和對每一結合點的研究逐步深入，中西兩種醫學最終會出現進一步交融的形勢，屆時中醫學將走上全面現代化的途徑。

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與腎陽虛者之變化極為類似，因此腎陽虛證的出現其外象與衰老呈正相關，其本質的關鍵環節在下視丘的調節功能紊亂，由此腎陽虛本質的探討有了更確切的含義。

在上述理論的指導下，國內學者曾廣泛利用補腎壯陽藥治療衰老，並透過實驗研究，證明了補腎壯陽藥能提高老年人T細胞免疫功能，同時補腎壯陽藥對性腺軸亦有明顯抗衰老作用，由此則可說明「生理時鐘就是下視丘」的正確性。上海第一醫科大學中西醫結合研究所按照「急則治肺，緩則治腎」傳統治喘法則，製成補腎的溫陽片，對7批共419例哮喘進行未發作期預防性補腎治療，顯效率達63.4～75.0%；而採用非補腎對照組有效率僅14～22.2%。在取得療效的基礎上，進行內分泌學方面的研究，發現哮喘患者即使無腎陽虛臨床表現，也有潛在的類似腎陽虛的腎上腺皮質軸的功能改變，溫陽片在微觀上能調整腎上腺皮質功能，在宏觀上則可改善哮喘的發作；另外，溫陽片尚有調節免疫系統和神經內分泌系統之功能，也可能是預防哮喘發作的原因之一。

中醫傳統認為「腎藏精」、「腎主生殖」，腎在男子則「藏精」，女子則「繫胞」，說明腎與男女生殖功能有著緊密的關係。上海第一醫科大學婦產科醫院對卵巢功能失調而致排卵障礙的多囊卵巢症候群，採用補腎化痰法進行治療，結果有效率達82.7%，為進一步探討其原理，對9例患者進行了全套卵巢功能測定（陰道抹片嗜伊紅白血球計數，尿FSH生物測定，LRH興奮試驗），結果證明此9例卵巢功能障碍之真正原因是下視丘功能的障礙，之後又對另外9例患者進行9種激素動態變化的測定，進一步證實了補腎陽藥物的作用是對下視丘、腦垂體、卵巢等各個環的綜合作用，而非單一作用。

上海第一醫科大學華山醫院對100例輸尿管結石阻塞性腎盂積水患者，採用了溫陽利水法治療，結果治癒率達71%。同時採用腎盂積水動物模型，證明溫陽利水藥能使腎盂內壓力增加，蠕動波明顯增強，而單純利水藥無此作用。透過動物腎積水模型，分別測定積水腎和健側腎組中的cAMP和去甲基腎上腺素（NA）含量，然後分別飼用溫腎利水藥，發現積水腎的cAMP和NA含量顯著高於健側，P＜0.001，證明溫腎利水可透過兒茶酚胺影響腎盂，促使腎盂輸尿管的活動增強，從而達到消水作用，這說明溫腎壯陽藥除能提高下視丘、腦垂體及靶腺功能外，對自主神經系統也具有明顯之調節作用。

上海市內分泌研究所透過糖尿病、冠心病、病態竇房結症候群、高血壓等幾種最常出現腎陽虛證候的疾病觀察，研究性激素變化的規律，觀察到上述疾病男性患者性激素的共同規律是E₂升高，E₂/T比值升高，與腎陽虛存在一定正相關關係，Phillips曾提出E₂/T增高可能是心血管病變的一個危險因子，但未找到矯正方法。經採用補腎療法後，腎虛症狀改善，性激素變化得到矯正，而不同疾病各自特殊症狀也有好轉：高血壓病血壓下降、糖尿病血糖下降、冠心病心痛減輕、病竇症候群心搏次數增加。

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上篇 學術思想

近年來，又進一步探討女性糖尿病、冠心病、高血壓患者性激素變化的規律與腎虛的關係，從唾液中性激素的測定，觀察到這三種疾病的育齡患者卵巢功能有不同程度的減退，表現E₂降低，E₂/T降低，恰與男性患者相反，經採用和男性一樣補腎益氣法後，上述情況同樣得到改善。這一方面說明腎虛是男女性激素失調的共同表現；另一方面說明補腎益氣法只要抓住腎虛的辨證特點，就能達到調整男、女性激素失調的目的。這說明補腎益氣法在調整男、女性激素失調方面，具有明顯的雙向調節作用。

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亦隨之恢復正常。有人在具有脾虛證候的成年人體上，重複了上述試驗，結果是同樣的①。有人對脾虛患者的胃大部分切除的胃組織進行了病理學觀察，發現該患者胃黏膜上皮細胞的再生加強，而向成熟細胞分化之過程發生障礙。有人對慢性胃炎和消化性潰瘍中具有脾虛證候者之十二指腸組織切片進行了病理學觀察，發現黏膜絨毛變平、損傷者多，微小絨毛稀疏、脫落者多②。

(3)脾與胃腸運動

脾運失司的含義，在於胃腸運動的改變。脾虛患者通常具有噯氣、泛酸、腹脹、便溏等症狀，中醫認為這是脾胃升降失司的見證，所謂升降失司即脾運失司。有人用劑X光攝影的方法，發現多數脾虛患者，胃腸蠕動功能下降，胃腸排空時間延長①。有人用體表胃電波為指標，發現脾虛患者體表胃電波波幅較低，這種情況無論是空腹還是食後均非常明顯。用健脾益氣法後，這種情況很快出現好轉。有人採用I¹³¹同位素示蹤法，觀察消化道排空功能，發現腫瘤脾虛患者的消化道排空運動速度，比腫瘤非脾虛患者和正常人明顯加快，服用健脾補氣藥後可改善③。

(4)脾與代謝

脾運失司的含義，表示營養物質的代謝過程發生障礙。有人發現萎縮性及表淺性胃炎的脾虛患者，血清異檸檬酸脫氫酶活性較常人為低（P＜0.01），用香砂六君子湯治療後活性上升，治療前後雖有顯著性差異，但治療後仍未達到正常人水平。這類患者血清中乳酸脫氫酶活性也低於正常，用香砂六君子湯治療後酶活性顯著上升。有人觀察到胃脘痛脾虛症病患的胃黏膜單位面積內，亞細胞粒線體均數明顯少，同時脾虛患者亞細胞粒線體腫脹、包膜缺損、脊斷裂④。粒線體是細胞對營養物質進行生物氧化功能的胞器，它含有進行氧化所需的酶，對脾虛病人細胞粒線體的形態和功能的研究，對脾本質的探討是很有意義的。

2.脾主中氣

中氣為「後天之本」，為人體「正氣」之重要組成部分，中醫謂「邪之所湊，其氣必虛」、「正氣存內，邪不可干」，可見正氣、中氣在一定程度上包含著免疫功能的含義，中醫亦有「脾旺不受邪」之說。

有人把內科住院病人分為脾虛和非脾虛兩組，採用血液循環淋巴計數、PHA皮試、總E玫瑰花形成細胞比率及活性E玫瑰花形成比率為指標，發現脾虛病人細胞免疫功能有明顯低下傾向，其降低程度與脾虛患者的貧血程度和低蛋白血程度呈正相關②。慢性支氣管炎、消化性潰瘍、慢性非特異性結腸炎、慢性肝炎的脾虛患者亦

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上篇 學術思想

可見到以上情况②。有人用方形毛細管式電泳法，對脾虚者進行了淋巴球電泳觀察，發現淋巴球電泳率明顯低下，淋巴球電泳能力的下降，説明淋巴球電泳活性的下降，這可能是脾虚患者免疫力低下的原因之一◎。還有人研究了消化性潰疡及慢性結腸炎脾虚患者唾液中SIgA的含量，發現脾虚患者含量增高，脾虚夾濕者更為明顯。經治療後，隨著臨床情况的好轉，含量有所下降。

中醫學認為證的出現與機體個體體質有一定的關係，HLA是人體重要的免疫遺傳學標誌物，與機體免疫應答及對疾病的易感性有密切的關係。有人曾進行了脾虚證與HLA關聯的初步研究，發現脾虚證與HLA-B22有顯著關係，而用於對比觀察的慢性胃炎、慢性腎炎、消化性潰疡等均未發現上述關係田。這説明脾虚的本質和免疫遺傳因素有著明顯相關。

3. 肝胃不和

中醫認為肝胃不和在病理上有兩種情况，一為肝木剋土，二為脾土侮木，前者證見肝區疼痛、口苦咽乾、急躁易怒、納呆乏力；後者則見脘腹脹滿、腸鳴瀉泄、噁心嘔吐、兩脇攻撐等。從西醫角度看，前者和後者應包含胃腸自主神經之紊亂狀態，前者當係交感神經之緊張性增強，後者則當屬副交感神經功能之緊張性佔優勢。有鑒於此，國内學者試圖透過一些科學研究設計，明肝胃不和與植物神經系統之間的關係。現知唾液澱粉酶的合成及分泌受自主神經的控制。

肝胃不和的患者通常表現肝鬱脾虚之證候，人們仍然借助脾虚患者進行實驗，發現脾虚患者處在基礎狀態時，唾液流率增加，酶活性亦高，顯示支配唾液腺的副交感神經緊張性偏高。但是在酸的刺激下，酶活性不但不增高，反而下降，同時唾液腺流率的增加也不及正常人，這説明脾虚病人的副交感神經雖然呈亢奮狀態，但其緊迫能力卻較常人低下◎。用同位素I¹³¹膠囊口服法追蹤，發現脾虚患者消化道排空運動較快，用阿托品肌注可予矯正，這説明脾虚時副交感神經之緊張性增強田。

研究脾虚患者交感神經功能狀態的工作亦正進行中。皮膚電位是反映交感神經中樞機能狀態的靈敏指標，脾虚病人無論是安静或是冷刺激時，其皮膚電位均明顯低於正常人，經健脾益氣治療後，皮膚電位有明顯上升。脾虚病人尿中VMA含量明顯低於常人，皮膚電活動與VMA含量多呈平行關係●。多巴胺β羟化酶的活性降低也是脾虚病人特點之一，治療後上升田。

從分子生物學的角度來看，自主神經之所以能影響其所支配的效應器官，主要是由於自主神經末梢釋放的遞質作用於效應細胞的相應受體，使細胞内環核苷酸的含量發生改變，從而影響其功能活動。國内有人研究了脾虚患者血中環核苷酸的含量變化，結果並不一致，初步看到，脾虚病人血漿cAMP含量偏低，有助於説明脾虚時交感神經功能低平。雖然就目前情况來看，各地所採用方法不同，指標亦不同，結果亦未能完全統一，但初步可以認為：

裴正學中醫學——中醫理論與臨床病案析 合肥四香出版社發行

(1) 脾虚時交感神經功能偏低，副交感神經功能偏亢。 (2) 交感神經與副交感神經的緊迫能力低下●。

上篇學術思想 合肥酒善出版社發行

目前公認交感神經興奮時，NE釋放增加，作用細胞膜之上的β受體，啓動cAMP-ase（adenylate cyclase, AC），使細胞内cAMP含量增加，血漿中cAMP含量增加，兒茶酚胺可和α受體結合，使鳥苷酸環化酶（cGMP-ase）活性提高，引起cGMP增高。前列腺素（PG）在許多組織中能啓動cAMP-ase活性，增加cAMP的濃度◎，TXB₂-6K-PGF₁ₐ的含量平衡失調，可能影響核苷酸代謝的重要環節。CA具有促進物質代謝、增加能量動員作用。能量代謝增强，可能是交感神經—腎上腺髓質功能偏亢的重要表現。

裴正學中醫學——中醫理論與臨床病案析 合肥■睿出版社發行

出現不滿意、痛苦、恐懼、仇恨、忿怒等。前者為積極的情緒和感情，後者則屬於消極。前者能增強機體各器官的功能；後者則能抑制各器官的功能，因此，人們通常認為心境（情緒和情感）是關係人體各個系統正常活動的重要因素。心境可以透過人的修養、素質定向控制，於是大腦皮質的定向作用又體現出對機體各部門的調節作用，上述情緒、情感（心境）以及修養和素質的定向控制都是屬於中醫「心主神明」的作用範疇，對機體各部門的影響則又屬於「心為五臟六腑之主」的概念。

綜上所述，中醫之心臟大部分功能屬於現代醫學腦的功能範疇；但從「心主血脈」的含義來看，又具有現代心臟的含義。

國内有人用Cxz-I型超音波心血管診斷儀對心氣虚、心陰虚、心血瘀阻患者的左心室舒縮功能進行初步觀察研究，發現心氣虚時二尖瓣至心室中隔間距（EPSS）均值增大，二尖瓣振幅（CHE）、心輸出量（stroke volume, SV）、左心室後壁平均收縮速度（MPMVS）、左心室後壁平均舒張速度（MPWVD）、心室壁增厚率（△T%）、EF斜率（MVV）、快速充盈期左心室後壁運動總幅度（R）與左心室後壁運動總幅度之比RPWE等8項指標之均值均减少。心陰虚時除EPSS均值增大外，舒張功能指標MVV均值亦顯著減少。心陰虚與心氣虚比較，除EPSS均值之減少為共同點外，其餘各項心氣虚減少而心陰虚不減少，兩者之統計學處理有顯著性差異。心血瘀阻，左心室收縮功能指標SV、MPWVD均值減少，CHE、△T%均值亦減少；左心舒張期功能指標MVV、RPWE均值減少，EPSS均值增大。上述實驗研究表明，中醫心氣虚、心陰虚、心血瘀阻與心臟舒縮功能有明顯的關係，同時説明三者在心臟舒縮功能方面，反映出其本質的相同方面和不同方面，由此為中醫心氣虚、心陰虚、心血瘀阻的傳統病理找到了物質基礎。

國内還有人對心氣虚證冠心病患者心臟收縮時間間期（STI）進行了觀察●，發現冠心病心氣虚患者電機械收縮時間（QS₂）延長，左心室射血時間（LVET）縮短，射血前期（PEP）延長，PEP/LVET比值升高，認為心氣虚與左心室功能密切相關。他們以表示左心功能最敏感可靠的PEP/LVET為標準，取正常值上限0.37為界限，凡大於此數者為左心功能異常。統計結果：心氣虚冠心組異常率為94.7%；氣陰兩虚冠心組為91.7%；其餘冠心病患者均無一例異常。此外，有人用心肌圖檢視了心氣虚患者的左心室功能，證實心氣虚患者有左心室功能不全。還有人對95例不同辨證分型的患者，檢測了左心室收縮時間間期，認為心功能障礙、心排血量減少、全身組織心血流灌注不足是産生心氣虚的病理基礎。

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合肥四器出版社發行

所不具備的功能。中醫的肺除了呼吸功能之外，所謂「肺主氣」、「肺合皮毛」、「肺與大腸相表裡」等均為中醫臟象學説的主要内容，近年来，人們在探討上述内容的本質方面，做了一些實驗研究，雖然僅係初步成果，但也能顯示中醫的肺臟象功能是具有物質基礎的。

1. 肺與大腸相表裡

近年來，國內對肺與大腸的表裡關係進行了一些實驗研究，一致認為這一傳統的中醫臟腑理論是有物質基礎的。首先人們發現嚴重腸道功能異常的病，如各種麻痹性腸阻塞、機械性腸阻塞、壞死性腸炎等，常伴發呼吸衰竭，腸道疾患與呼吸衰竭兼見的典型是成人呼吸窘迫症候群（ARDS）。為什麼嚴重腸道疾患會出現呼吸病變？現代醫學對此尚難做出圓滿回答。但從中醫傳統觀點看，由《內》、《難》諸經到《傷寒》、《金匱》，以及所有唐宋以後各家著作對肺與大腸關係的認同，似乎是天經地義的，此說用以指導臨床應用，每能應手取效。

為了揭示此說之實質，國內有人透過臨床研究，對48例ARDS病人進行了系統研究，發現48例患者中，在ARDS發病前，有腸道功能異常25例，無腸道功能異常23例。所謂腸道功能異常非係一般胃腸功能失調，在25例中有麻痹性腸阻塞21例、機械性腸阻塞3例、腸繫膜動脈栓塞1例，其中繼發中毒性休克者16例。25例腸道功能嚴重異常患者均在腸道症狀出現1～3天後，驟然出現急性呼吸衰竭，表現為呼吸急促，多在28次/分以上，動脈血氧分壓下降，PaO₂<8kPa，同時出現A-aDO₂增大，吸氣時大於4kPa，吸純氧時>13.3kPa，從而明確地顯示了嚴重的腸道功能異常，可以導致肺臟功能損害。

在上述認識的基礎上，有人用鉗夾腸繫膜上動脈的方法製作動物模型令其形成缺血性腸道功能失調，結果同機體的肺臟均出現了Ⅱ級以上病變，而未鉗夾的動物肺臟無類似病變。與此同時，分別選取同等數量動物鉗夾腎動脈、鉗夾下肢動脈，結果均未發現同一機體的肺臟改變；另外，對相同數量的動物採用鉗夾腸繫膜上動脈和不鉗夾任何動脈兩組作對比觀察，結果鉗夾者在鉗夾90分鐘後，血液中測定內毒素陽性；非鉗夾組在暴露腸繫膜上動脈90分鐘後，血液中內毒素測定均為陰性。

上述實驗表明腸道功能失調引起肺臟病變，證明中醫肺與大腸相表裡的理論具有物質基礎，同時初步判斷，這種因果關係可能和血中內毒素的產生有關。國內目前除了上述實驗外，有人在直腸下端形成永久性半結結紮，而出現肺部病變，有人改進了上述鉗夾與永久性半結紮等方法，透過體外結紮，造成直腸下端可逆性狹窄，進而導致肺部出現一系列病理改變，結果表明，這種改進模型基本達到預期目的，即肺部出現了一系列病變。這一結果除印證了「肺與大腸相表裡」之外，可以透過體外解除狹窄，使模型恢復正常，這不僅為模型的重複使用提供了可能，而且為深入研究該理論實質提供了更好的條件，在這一改良動物模型的條件下，人工形成大腸燥屎內蘊，動物模型出現了陽明腑實之證，由此可形成專一性肺部病變，這些病變包括肺充血、肺出血、肺壞死，電鏡下可見到肺泡上皮的腫脹壞死和巨噬細胞的腫脹壞死，而其他臟器未見異常。實驗顯示讓模型動物飼用大承氣湯後，肺部症狀可見明顯好轉。

2. 肺主氣

中醫「肺主氣」的意義除包含肺的呼吸功能之外，還具有肺臟本身其他功能的含義。這方面的實驗研究較少，根據浙江省中醫院肺功能研究室報告，他們選擇了較能反映肺氣作用的肺功能試驗這一直接指標，從肺的通氣功能方面進行了觀察和研究，結果發現在慢性阻塞性肺疾患中，肺氣虛組肺功能均異常，肺氣未虛組肺功能大多正常，僅少數有輕度異常。兩組比較，統計學處理有顯著性差異。在異常者中，肺氣虛組大多數均屬中、重度通氣功能損害；而這些損害的類型多表現為混合型，並且明顯高於肺氣未虛組。目前許多文獻報告均認為，閉合氣量、流速容量曲線、肺順應性等是檢測肺部小氣道疾患早期診斷比較敏感的指標。

在中醫臨床上，這類疾病的早期往往無證可辨，上述指標的測定則具有重要的意義，這些指標由小到大，正好與肺氣虛程度相聯繫。

該文53例肺氣未虛者所測得結果表明，約有半數左右的患者已有肺氣失調的微觀指標改變。由此可知，中醫肺氣及「肺主氣」的概念是具有物質基礎的，雖然在這方面的實驗研究還很少，但已能初步說明這一問題，隨著今後這方面的研究逐漸深入，中醫關於肺臟學說實質必然逐步得以揭示。

（《中西醫結合研究》1997.3）

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[裴正学中医学——中医理论舆临床病案时论]{.underline}

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中医辨证论治的基本法则 裴正学

中医学在近两千年的发展过程中，透过思辨推理、审证求因等方法，创造了一系列辨证论治的基本法则，其中包括「八纲辨证」、「脏腑辨证」、「六经辨」、「卫气营血辨证」、「三焦辨证」、「病因辨证」等。上述辨证内容，作为中医学临床辨证论治学说的主要框架，使中医学展示了与众不同的特色。「中西医结合」在吸取中西两种医学精华的过程中，必须首先重视中医辨证论治的基本法则，才能体现中医「宏观」、「整体观」、「机体反应观」等独特的优势。

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[裴正学中医学——中医理论确舆临床病案时确]{.underline}

临床证候错综复杂、变化多端，但归纳起来不外阴盛阳衰、阳盛阴衰两端。辨证时首先分别阴阳，然后再进一步区分表里、寒热、虚实，这样才能层次分明，辨证准确。《素问·阴阳应象大论》说：「阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。」《素问》还说：「善诊者，察色按脉先别阴阳。」张景岳则说：「凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲纪，阴阳无废，治焉有差，医道虽繁，可一言蔽之曰阴阳而已。」由此可见阴阳在辨证论治中的重要地位。

(1)阴证和阳证的基本表现

阴证的基本表现：精神萎靡、面色晦暗、目光无神、声音怯微、形寒肢冷、举止迟缓、纳呆少饮、小便清长、大便稀薄、苔薄白、脉细迟缓。总之，凡人体机能衰退、营养不足、脏器退变等，大多均属于阴证范畴。

阳证的基本表现：精神亢奋、面色潮红、两目充血、声音高亢、恶热喜凉、烦躁多动、口渴气粗、小便短赤、大便干结、苔厚黄燥、脉数大有力。总之，大凡人体机能亢进、营养充足、脏器出现新的器质性变病等，大多属于阳证的范畴。

在临床上所遇见的阳证和阴证，并不是像上述举例那样典型。通常表现为「阴中有阳」、「阳中有阴」，具体形成「表里兼备」、「寒热错杂」、「虚实并见」等复杂证候。有的患者出现阴虚阳亢，有的阴盛阳衰，有的则阴阳俱虚，有的则阴阳俱盛。有鉴于阴阳的临床表现是如此复杂，因此在临床辨证时必须明了阴阳的真伪、相互转化，以及孰多孰少，才能为治疗提供准确的依据。

(2)阴虚与阳虚

肾为先天之本，为真阴、真阳之所在，右肾为命门，内寄真阳；左肾为肾，内寄真阴。真阴不足，则虚火上炎、面赤颧红、唇若涂丹、口干咽燥、骨蒸潮热、五心烦热、盗汗梦遗、舌红少苔、脉细数无力。真阳不足、则面色咣白、自汗乏力、食欲不振、少气懒言、形寒怕冷、腹胀便溏、五更泄泻、阳痿遗精、两足困重、舌胖大有齿痕、苔薄白、脉大而无力、尺脉弱。

(3)亡阴与亡阳

《素问·生气通天论》说：「阴阳离决，精气乃绝。」亡阴和亡阳是阴阳行将离绝之象，是疾病发展过程中出现的危险证候，也是疾病通向死亡的必经之路。当此之际，务求辨证准确无误、当机立断，施行最迅速有效的抢救，才能转危为安。

亡阴的临床表现是胸闷气促、手足温、肌肤热、渴喜冷饮、汗热味咸不黏手、舌红无津、脉细数无力。

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上篇 学术思想

亡阳的临床表现是颜面苍白、四肢冰凉、形寒肢冷、自汗、舌淡胖、脉浮大中空或细微欲绝。

亡阴是阴虚证候的极期，根据「阴虚生内热」的原则，亡阴证候仍然残留手足温、肌肤热等类似「内热」的证候，但是这种内热证候随着亡阴的进一步发展，可消失，这是由于「孤阴不生」、「孤阳不长」的缘故，亡阳可很快导致亡阴证候，随之出现死亡。亡阳是阳虚证候的极期，据「阳虚生外寒」的原则，亡阳证候仍然残留颜面苍白、四肢冰凉、形寒肢冷等类似「外寒」的证候，但是这种外寒证候随着亡阳的进一步发展而发展，最后则生命终止。全部死亡病例临终时均以亡阳告终，即是先有亡阴，也迅即亡阳。《素问·生气通天论》说：「阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。」可见在亡阴与亡阳中，亡阴是垂危的征象，而亡阴发展必然导致亡阳；当然也有先见亡阳而迅即亡阴与亡阳兼见者。

2.表里

表里是鉴别疾病部位深浅的二纲，一般而言，病在表者，病势浅而轻，治疗较易；病在里者，病势深而重，治疗较难。由表入里，说明病情发展、加重；由里出表，说明病情减轻、向愈。前者为「逆」，后者为「顺」。除此之外，还有一种半表半里证，是病位介于表里之间，大凡足少阳胆经证，多属此类。