5.再生障碍性贫血

近年来中医对此病的认识多倾向于"本虚标实"。此病既由于红

骨髓造血功能障碍所致，因"肾生骨髓"，肾虚当与此病有关。中医又

有"中焦化气取汁是为血"的论述，此病又与脾虚相联系。上海中医

学院曙光医院用健脾补肾法治疗慢性再障82例，有效率高达

91.46%，其疗效明显高于用其他中药及中西药结合治疗之对照组^⑫^。

裴慎氏认为"肾主骨髓，脾主四末"，强调补肾能改善骨髓造血功能，

健脾能提高末梢血象，于是他提出补肾健脾法是治疗再障的主要法

则^⑬^，笔者治疗再障亦辄遵健脾补肾法。1975年6月治患者孙某，男，

20岁，颜面苍白，体乏无力，食欲不振，五心烦热，骨蒸潮热，盗汗，头

晕，心悸，寐差，多梦，牙龈及全身皮肤黏膜见散在性出血点。血色素

5克，红细胞170万/mm^3^，血小板2.9万，白细胞1700/mm^3^。骨髓象

示：三系细胞明显减少，淋巴细胞相对增多。以健脾补肾法，用党参、

白术、黄芪、茯苓、生地、山萸、丹皮、肉桂、黄精、知母、黄柏、附片、鸡

血藤等进退加减，共100余剂，诸证悉减，血色素升至10克，白细胞

4100/mm3，血小板6.8万/mm，骨髓象明显改善，恢复工作^⑭^。

三、讨论

祖国医学在长期临床实践中领悟出："肾主先天"、"脾主后天"，

并把"健脾补肾"作为固本大法应用于临床，使诸多疾患获得向愈，

这绝不是偶然的。通过近年来实验研究证明，中医的"脾""肾"具有

下列诸方面的意义：①免疫系统，②内分泌系统，③代谢系统，④植

物神经系统，⑤胃肠胰内分泌系统。"健脾补肾"确具改善上述各方

面功能的作用。除了上述各系统之原发疾病外，一切慢性疾患都能

不同程度的引起上述各方面的紊乱，基于此，"健脾补肾法"的适应

范围便十分广泛，除了本文所列举的慢性气管炎、慢性肾炎、肿瘤、

白血病及再障之外，"健脾补肾"法还能治疗慢性肝炎、慢性前列腺

炎、慢性关节炎、各种胶原病、糖尿病、尿崩症、慢性结肠炎等大量疾

患。这种治法的广泛使用充分显示了中医学""异病同治"的优越性，

对这一疗法的实验研究雄辩地揭示了祖国医学"异病同治"的科学

性，从而使"健脾补肾"法以新的面貌展现在人们面前。

注：①景岳全书(上册)).上海卫生出版社，1958，314

②景岳全书(上册)》.上海卫生出版社，1958，397

③李春樾.《上海中医药杂志》.1965，(12)：17

④解放军285医院内科.《天津医药》.1975，(4)：192

⑤西苑医院内科呼吸组.《中医药研究参考》.1977，(1)：2

⑥陕西省中医研究所防治老年性慢性气管美组《陕西新医药》.1972，(1).6

⑦上海中医学院附居龙华医院.《中医杂志》.1974，(11)：14

⑧秦伯未等.《中华内科杂志》.1960，(8)：5

⑨颜德馨等.《上海中医药杂志》.1963.(7).13

⑩顾再时等.《上海中医药杂志》.1965，(9)：21

装正学.《陕西新医药》.1979，(9)：4

上海中医学院曙光医院(上海中医杂志).1981，(2)：13

装正学《浙江中医杂志).1983，(3)：123

山薛国理等.(中西医结合资料汇编》.1978，(2)：39

(《甘肃医药》1983.3)

如何临证拟方

裴正学

临证拟方是中医治病的关键措施，拟方的水平直接关系着治病

的效果，如何临证拟方?这是每一个中医工作者十分重视的问题。祖

国医学在这方面的论述是极其丰富的，近年来由于中西医结合工作

的蓬勃发展，广大西学中同志在临证拟方时，大胆地进行了病证结

合的尝试，给临证拟方这一传统的中医课题注人了新的内容。笔者

不揣冒味，兹就个人肤浅体会，对这一问题谈谈自己的看法。

一、理法方药的统一

一张有效的方剂，应该是理、法、方、药统一的体现，古人说："以

理而立法，以法而拟方，以方而遗药。"可见只有理、法、方、药的统

一，才能符合辨证施治的原则，临床上就会产生好的治疗效果。理是

什么呢?理就是病机，中医的病机是指疾病的病因、病位及病程中变

化的要理而言。这种病机不是实验研究的结果，而是对临床症状进

行逻辑推理、审证求因的产物。譬如有一患者前来就诊，通过问诊，

发现患者确具有颜面萎黄、食欲不振、体乏无力、少气懒言等症状，

继则用逻辑推理的方法对症状进行分析，以探明其病机：脾主黄色，

脾虚则颜面萎黄；脾主运化水谷，脾主思，脾虚则食欲不振；脾主肌

肉，脾虚则体乏无力；脾主中气，脾虚则少气懒言。上述分析结果，示

该患者以"脾气虚损"为病机的要点，这一要点的确立，成为决定治

法的前提，根据"虚则补之"、"损则益之"的观点，对此患者之施治，

当以健脾益气为法。在临症拟方时，治法的决定和病机确立一样，也

是一个极其重要的环节，有人说"治法上受病机，下挈方药"，在理、

法、方、药的统一体系中，具备着承上启下的作用，鉴于此，方剂的分

类历来均以治法为准绳，如解表剂、攻里剂、清热泻火剂等。治法是

健脾益气，方剂的选择，总不外四君子汤、六君子汤、补中益气汤之

类。方剂之拟定一方面依据着由理而法，由法而方的原则；另一方面

还要根据患者的具体特点临症加减。为了符合这两方面的要求，就

必须熟练的掌握方剂的组成原则。古人认为一张复方应该具备君、

臣、佐、使四种成分。所谓君药是治疗主要病证的药物；臣药的作用

则是协助君药，使其增强疗效；佐药用以兼治次要证候，有时还能缓

解主治药的副作用；使药经常用来引经报使或调和诸药。四种成分

中君药和臣药在通常情况下是理、法的主要内容，代表着方剂中的

治本方面；佐药的采用就较灵活，常常随着患者个体差异临证加减，

代表着方剂中治标的方面。《伤寒论》载桂枝汤一方，因其化裁无穷、

疗效确切，被医家遵为"群方之冠"。此方之主证系风寒表虚、营卫不

调，方中桂枝解表散寒而和卫，故为君药；芍药敛阴调营，以防桂枝

温散却阴而调营，故为臣，二药相配具备了解表散寒、调和营卫的作

用，体现了理、法、方、药的统一性。在上述主证未变的条件下，兼见

项背强几几者，加葛根；兼见脉促而胸满者，去芍药；兼见四肢微急，

难以屈伸者，加附子；兼喘者，加厚朴、杏仁；兼见心中悸而烦者，加

饴糖、白芍。葛根、附子、厚朴、杏仁、饴糖等加人桂枝汤中，其目的在

于使该方适应病情的特殊需要，这些药物在方剂中常属于佐、使之

属，其作用在于治标，为医者临证权变的重要环节。

二、病、证结合的权变

中医辨证施治的要领是理、法、方、药的统一，这种观点在临床

上只能通过方剂去体现，已如前述。许多中西医结合工作者在临证

拟方时大胆创新，采用了病、证结合的观点，使其治疗效果大大提

高，于是在祖国医学传统的方剂理论中，又增加了"病、证结合"

这一新的课题。"病"是西医的认识概念，是审证求因的产物，是对一

组症状，经过逻辑推理后所提出的关于病因、病机的假设，连同症状

一起的综合概念。一张处方要体现中西结合的观点，必须首先具备

病、证结合的特色。中医辨证的长处在于能够注重机体的统一性和

全身反应； 西医辨病的长处在于能够注意病原的致病性和局部反

应，二者之相互结合，有利于全面掌握病情，提高疗效。北京地区冠

心病协作组拟定了著名的冠心Ⅱ号方，充分体现了病、证结合的特

色。辨证认为冠心病是属于胸痹范畴，这是一个胸阳痹塞的证候，治

宜宣郁通阳，《金匮》 用瓜蒌薤白白酒汤治疗此症是有一定疗效的。

但用辨病观点分析，此病是冠状血管粥样硬化，致使血管壁增厚，管

腔狭窄，产生冠状血管供血不全。这种病理改变，理应属于中医淤血

范畴，冠心Ⅱ号方(赤芍、川芎、红花、降香、丹参)乃一派活血化淤之

品，在临床上收到了较好的效果，如果与传统的瓜蒌薤白白酒汤合

用，则疗效更趋满意。山西省中医研究所拟定的益肾汤，集清热解毒

与活血化淤于一炉(当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、益母草、银花、连

翘、公英、板蓝根)，用治慢性肾炎也收到了卓越的疗效，此方立方思

想同样来源于病、症结合。西医认为慢性肾炎的病理改变是以肾小

球血管上皮和基底膜细胞的增生为基础的，凡诸增生之类，理应归

于中医血淤之范畴，因此益肾汤中选用了大队活血化淤药；同时引

致慢性肾炎加重的因素主要是感染，因此在活血药中加人了银花、

连翘等大量清热解毒药。冠心Ⅱ号方和益肾汤的产生都是把病、证

结合的观点用之于临证拟方的结果，二方在临床上确有疗效，已为

国内医界所公认，这就雄辩的说明在临证时，采用病、证结合的观

点，是有益于提高疗效的正确途径。采用病、证结合的观点是当前中

西医结合临床拟方的先决条件。有一前列腺炎之患者，有小便不利、

腰痛、少腹急结的证候；又伴头晕、眼花、耳鸣、怕冷、自汗诸证，从辨

证角度来看，这是个肾阳虚损、阳不化气的患者，应以济生肾气丸为

主方；从辨病角度来看，慢性前列腺炎多以前列腺增生肥大，压迫尿

路为主要病变，又宜加活血化淤、软坚散结之品，如琥珀、王不留行、

大将军、两头尖之类。这样组成的方剂，较单纯的辨证施治疗效无疑

要好得多。在治疗再生障碍性贫血时，如果只用辨证的一般原则，针

对患者苍白、乏力、心悸、出汗、鼻衄等症状去施治，最多只能断以心

脾两虚、气不统血，投以归脾汤之属，在临床上仅有一般的效果。要

想进一步提高再障的疗效，就必须用病、证结合的观点对上方进行

加减，譬如白细胞低者加破故纸、地骨皮、鸡血藤；血小板低者加玉

竹、黄精、生地、花生内衣；红细胞低者加首乌、党参、黄芪、白术等。

另外骨髓象和末稍血象的特点也是本病拟方的主要依据，针对明显

损害的骨髓象，其治疗应加山萸肉30～40克；针对末稍血象之异常

应加圆肉 15～30克。在治疗无黄疸型传染性肝炎时，从辨证角度出

发，有属脾胃气虚者，有属肝气郁结者，有属肝胃不和者，有属肝肾

阴虚者，有属肝胆火旺者。每型都有相应之立方可选，如脾胃气虚者

用补中益气汤；肝气郁结者用柴胡疏肝散；肝胃不和者用逍遥散；肝

肾阴虚者用一贯煎；肝胆火盛者用龙胆泻肝汤。以辨病角度出发，肝

功损害以转氨酶升高为主者，应加公英、败酱、垂盆草、板蓝根之类

或另给五味子散冲服；以血浆蛋白减少，白、球蛋白倒置为主者，则

应加党参、白术、黄芪之类。不管何型肝炎只要是呈现持续性肝痛

者，均应加人元胡、姜黄之属。在治疗慢性肾炎时，从辨证角度出发，

有属阳虚水泛者，有属脾胃气虚者，有属肝风内动者，每型都有相应

的主方，如阳虚水泛者，用济生肾气类或真武汤；脾胃气虚者，用补

中益气汤或六君子汤；肝风内动者用杞菊地黄丸或建瓴汤。从辨病

角度出发，尿检蛋白多者，加苏梗、蝉衣、益母草、芡实、金樱子；红细

胞多者，加白茅根、大蓟、仙鹤草；白细胞多者加山栀、木通、滑石。上

述举例说明在临证拟方时，病、证结合的观点能够促使方剂进一步

适应病情，从而提高临床疗效，这种观点也是中西医结合在临床工

作中重要的一环.

三、上单验方的掺和

中医是几千年来广大人民和疾病做斗争的经验总结，虽然它已

上升成为一个独特的理论体系，但是至今散在民间的土单验方仍然

是它赖以不断充实和提高的物质源泉。俗话说："单方气死名医"，是

说有些单方的效果比名医还要好。我们不应是那种"《伤寒论》字字

产玉律，不可更改一字"的所谓"经方派"，我们主张在临证拟方时既

注重理、法、方、药的统一，又注重辨病与辨证结合，同时还要注意兼

收并包民间土单验方，只有这样才能充分提高方剂的临床疗效，叶

天士、吴鞠通辄用黄豆卷清热；张锡纯辄取鸡内金、金钱草治淋；黄

文东辄用茶树根宁心，这些经验都取之于民问土单验方，因能增强

中药处方之临床疗效，已成为前辈医家用药的独特环节。我们应广

泛搜集行之有效的民间土单验方，在临证拟方时按照实际情况灵活

加用一、二土单验方，往往能产生良好的临床效果。譬如在治疗肺炎

的方剂中配加鱼腥草、穿心莲；在治疗菌痢的方剂中酌加马齿苋、苦

参根；在治疗心脏病的方剂中酌加夹竹桃叶、茶树根；在治疗肾炎的

方剂中酌加车前草、玉米须；在治疗咽喉疼痛的方剂中酌加仙人掌、

灯笼草之类，往往能提高临床疗效。

四、实践中逐步完善

虽然有理、法、方、药的统一规律，但中医毕竟未能完全抹去经

验医学的色彩，因此临床拟方时不能一味追求这一统一而忽视患者

个体特点，就某一病人而言，如果这种统一在临床上一旦证明无效，

就应进一步研究病情，改变治法。譬如有一无黄疸型传染性肝炎患

者前来就诊，证见乏力、厌食、自汗、脉沉细、舌淡薄，呈现一派脾胃

气虚证候，每投以补中益气汤类无效，经查肝功转氨酶持续在500u

以上。对此患者的治疗，就应从实践出发，灵活权变，不应过分拘泥

于方、证之统一，可径投板蓝根、败酱、公英等大剂清热泻火之品，以

期达到降酶目的。另有高血压患者，证虽一派阴虚阳亢之象，然而久

用滋阴潜阳、平肝熄风之剂，如杞菊地黄、镇肝熄风等无效者，可投

附子、油桂等补阳之品可数剂见功。慢性白血病患者，证虽乏力、苍

白、多汗、腰酸、耳鸣，一派脾肾双虚之象，但因该患者白细胞持续在

数万以上，实践证明，用健脾益肾法是不能降低白细胞的，欲使白细

胞下降，就必须投以三棱、莪术、龙胆、紫草等克消之品。

五、结语

总之，临证拟方是中医临床上十分重要的一环，既要注意到中

医辨证论治的精华------理、法、方、药的统一，这是临证拟方具有规

律性的部分；还要注意到病、证结合，在实践中灵活权变，这是临江

拟方中具有灵活性部分。前者针对着疾病的晋遍性；后者针对美

病的特殊性；对提高方剂疗效来讲，二者具有同等重要的意义不面

厚此薄彼。

(《中国中西医结合杂志》1981.2)

中西医结合病历书写格式漫淡

裴正学

西医病历书写由病史、体查到诊断、治疗的记载已形成一个与

西医特色相适宜的完整格式；中医病历书写从古到今，虽然繁简不

一，因人而异，各具章法，但总的都是以望闻问切为基础去体现理法

方药的统一。中西医结合事业的兴起，给我们提出了探讨中西医结

合病历格式的新命题，在这方面同道们已有不少尝试。笔者认为这

一问题还需进一步讨论，务求达到理想完善，因为中西医结合病历

的书写格式与中西医结合事业的发展紧密相关，在促进中西医结合

事业的诸多因素中，这是一个比较重要的问题。

一、病历格式必须与医学特色相统一

中西医结合的病历书写格式必须适应中西医结合的内容需要，

这就必须从中西医结合的特色说起。中医以"辨证"为基础，注重整

体、注重机体的反应性，旨在用逻辑推理的方法探求疾病的本质；西

医则以"辨病"为基础，注重局部、注重病原的致病性，旨在用实验研

究的方法探求疾病的本质。中医之长是善于由宏观认识疾病；西医

之长是善于由微观认识疾病，两种医学各具特色。中西医结合作为

一门新兴学科，它最具生命力的一环是旨在将宏观与微观、整体与

局部、机体的反应性与病原的致病性相结合的特色。而中西医结合

病历书写格式的建立，就必须以适应这一特色为前提，否则就不能

满足中西医结合事业发展的要求。

二、中西医结合病历格式必须满足中西医结合临床需要

笔者从事中西医结合临床工作已20余年，在中西医结合临床

工作中拟定了"西医诊断、中医辨证、中药为主、西药为辅"的诊断治

疗原则。这一原则在我院中西医结合科长期采用，实践中已将其升

华为指导我院中西医结合临床诊断治疗的方针，被同道们称为"中

西医结合临床工作十六字方针"。十六字的涵义是：①借助现代医学

检测手段查明病情，确定西医诊断。②辨证施治，因有明确的西医诊

断，则加强了辨证施治的准确性。③治疗则以中医方药为主，如无特

殊需要一般不用西药。譬如"胃脘痛"，首先通过西医诊断查明属于

何脏器之疾患，将肝、胆、脾、胃、十二指肠疾患严格区分，即使是胃

中疾患，亦将胃癌、胃溃疡、胃穿孔、萎缩性胃炎等明确区分。在此基

础上进行辨证施治，则无疑提高了辨证施治的准确性，同时对疾病

预后推断的正确程度也能相应提高。更为重要的是有利于中医辨证

施治传统形式的发展；有利于将传统的宏观辨证引向微观；有利于

使传统中医与现代多学科技术相结合。笔者于25年前始学中医，兴

趣极其浓厚，有时喜欢对一些门诊患者完全用中医观点诊治。曾将

一例渗出性胸膜炎患者当作少阳证，用小柴胡加减治疗，延误病情1

月之久。后来在猛醒中给以局部叩诊，胸膜炎得以确诊，经胸穿放

水，配合青链霉素及强的松，迅速治愈。此例患者之诊治过程发人深

省，在临床上少阳证群不仅为一般反复不愈之感冒所有，肝胆疾患、

胸膜疾患、心肺疾患、胶原疾患等在一定的发病阶段都可出现这一

证群。若在辨证施治前有一明确的西医诊断，则可避免重病轻治，轻

病重投，易于确切地发挥辨证施治的优势。经过西医诊断加强了对

疾病的微观认识，再经过中医辨证形成了对疾病的宏观认识，前者

确立了病的概念，后者则形成证的概念，二者之结合即体现了病证

的结合，又体现了宏观与微观的结合。当今社会工业高度发展，用以

观察疾病的医疗器械越来越精密，现代医学借助于此，把观念由大

体转向细微，从而形成了大飞跃。几千年来，中医用感官观察病情，

通过望闸问切认识疾病，这是祖国医学的特色，医家的医案，是宝贵

的临床经验总结，应该认真学习，但有些病案失于过简。西医的大病

历结构严谨，记录详实，但体格检查部分从头到脚，不论有无病变无

一疏漏，失之太繁。面对中医诊断的不断规范化和能够准确窥视疾

病内在病变的诸多现代化手段的发展和完善，应熔"病"、"证"于一

炉，置"宏观"、"微观"于兼顾，以适应中西医结合事业发展的需要。

三、结语

基于上述看法，中西医结合病历书写格式必须有西医诊断部分

和中医辨证施治内部分组成，一者缺一不可。前者应包含病者的主

诉、发病史及具有阳性结果的体格检查、检验、功能科室的检查依

长.后者则包含中医皇闸问切的记载及理、法、方、药的论述，前者之

后广附西医诊断病名后省之后则附有中药方剂加减，以上所述原

则可作借鉴，各医疗单位根据具体情況，采取大同小异的格式。待条

北成熟后，由专家仙师议，丹统一设计格株式，纳入教学和医政系统。

(《甘肃中医》1989.1)

唐容川的《血证论》

裴正学卯新民

《血证论》是论述血证的一部专著，对于血证的阐述颇多创见，

理、法、方、药也很严谨，多少年来，一直为医者所重视。本书注重理

论和实践的结合，有一些问题上还能采用西说，使其论述具有较强

的说服力。书中除对血证进行了比较系统的阐述外，还围绕血证，对

中医基本理论及内、妇杂证进行了比较确切的阐发，在近代中医文

献中，是一部较有价值的著作。

一、《血证论》产生的时代背景

作者唐容川(名宗海)，四川彭县人，生于公元1862年，卒于公

元1918年。时值鸦片战争之后，中国正在向殖民地、半殖民地社会

沉沦之际。当时，医学科学已成为帝国主义对我国进行文化侵略的

重要工具，正如毛主席所说："帝国主义对于麻醉中国人民的精神的

一个方面，也不放松，这就是它们的文化侵略政策。传教，办医院，办

学校，办报纸和吸引留学生等，就是这个侵略政策的实施。"(《中国

革命和中国共产党》)面对着帝国主义的文化侵略，在我国医学界，

当时出现了一股崇洋媚外否定中医的逆流；同时，在中医界内部，也

出现一批盲目复古崇古的保守派，视仲景之书为"金科玉律，不可更

改一字"，并反对祖国医学和现代医学相结合的任何尝试。唐容川生

活在这样一个年代，坚定不移研究中医学，师古而不论古，参西而不

背中。认真学习《内经》、《伤寒》、《金匮》等书，精心体会真谛，经常能

"触类旁通"、"悟其言外之旨"。还十分重视临床实践，每遇一证务必

从实效出发，"悟出切实之理"。对于现代医学，既不完全迷信，也不

一概反对，而是力图吸取精华与祖国医学相汇通。既保留着祖国医

学的传统观点，又孕育着改革创新的时代特征。虽然限于当时的历

史条件，还不可能完全摆脱形而上学的束缚，但它毕竟在一定程度

上反映着中国人民热爱祖国医学的坚决要求，继承和发展祖国医学

的愿望。

二、《血证论》对中医基本理论的充实和发展

《血证论》围绕血证，对中医基本理论作了不少阐述和探讨，许

多论点对充实和发展祖国医学具有深刻意义。