第14部分

以清热[4] 。而阴虚患者 ,方中有养阴滋腻药物时也应注意配合行气 开胃之药 ,如熟地黄易滋腻碍胃 ,可配合砂仁 、丹参 、木香 、草豆蔻 以促进运化。 四、善用虫类、藤类药物 叶天士说:"风湿客邪 , 留于经络 , ......且数十年之久 , 岂区区 汤散可效";"邪留经络 ,须以搜剔动药"。并在《临证指南医案》中对 痹证之治颇多发挥 ,如热痹 、湿热痹 、顽痹 、久痹主用虫类之药 ,使 痹证治疗向前推进了一步 ,开辟了用药的新途径。近代名医朱良春 说:"痹证日久 ,邪气久羁 ,深经入骨 ,气血凝滞不行 ,变生痰湿瘀 浊 ,经络闭塞不通 ,非草木之品所能宣达 ,必借虫蚁之类搜剔窜透 , 方能浊去凝开 ,气通血活 ,经行络畅 。在总结前人治疗类风湿性关 节炎经验的基础上 ,裴教授亦在此类疾病的治疗中加用虫药 ,最常 用的药物如乌蛇、蜈蚣、全蝎、土鳖虫、僵蚕。认为蛇性走窜 ,善行而 无处不到 ,故能引诸药至病所 , 自脏腑而达皮毛 ;蜈蚣 、全蝎其性走 窜 ,长于祛风定痛 ,对关节走注疼痛难忍者尤宜 ;土鳖虫能活血消 肿 ,关节肿胀多用之 ;僵蚕化痰瘀 ,风湿结节用之较宜[5]。此外 ,还喜 用青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤 、忍冬藤等藤类之品 。认为藤类 药物具有通络、走肢体、散瘀结的作用 ,治痹证最效。 五、病案举例 关某 ,女 ,45 岁 。2012 年 8 月初诊 ,既往类风湿性关节炎病史 5 年余 ,周身关节肿胀疼痛明显 , 曾服用甲氨喋呤 、雷公藤 、中药汤 剂等治疗 ,但病情改善不明显 。现患者全身小关节及肌肉酸痛 ,游 走不定 ,屈伸不利 ,晨起僵硬 ,遇冷或变天疼痛加剧 ,怕凉 ,恶风 ,汗 多 , 胃纳可 , 睡眠差 ,大便小便可 ,舌淡红 、色暗 ,脉沉弦滑尺微弱 。 查体:血压(BP):130/80mmHg。双手指多个关节肿胀变形。辅助检 查:血 沉 (ESR):45mm/h ,类 风 湿 因 子 (RF):581IU/L ,C-反 应 蛋 白

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第九章 骨关节疾病

(CRP):32μg/ml ,双手 X 线摄片示:双腕及肘关节改变 ,符合类风 湿性关节炎改变。西医诊断:类风湿性关节炎 。中医诊断:尪痹 ,证 属风湿痹阻 。治法疏风祛湿 ,活血通络 。桂枝芍药知母汤加味:桂 枝 、知母 、当归 、川芎 、桃仁 、威灵仙各 10g ,红花 6g ,生地黄 12g ,豨 莶草、白芍 、川乌(先煎 1h)、草乌(先煎 1h)各 15g ,细辛(先煎 1h)、 雷公藤(先煎 1h)各 20g , 马钱子(油炸)1 个 ,桑枝 30g ,每天 1 剂 。 服 10 剂后患者诸关节疼痛及怕冷有所好转 ,汗出减少 。但患者睡 眠差 ,食欲欠佳 ,遂将上方去桑枝 、豨莶草 、威灵仙 ,加酸枣仁 15g , 知母 10g ,茯神 12g ,丹参 20g ,木香 、草豆蔻各 6g , 以顾护脾胃 。再 次服药 8 周后 ,患者诉关节疼痛明显减轻 ,睡眠明显好转 ,有口干 , 少许胃脘胀满不适 ,乏力 ,在前方基础上去酸枣仁 、知母 、茯神 ,增 大生地黄 、当归用量为 20g ,加黄芪 、丹参各 30g 加强扶正固本之 效 ,入党参 、白术各 10g ,茯苓 12g ,半夏 、陈皮各 6g 增强脾胃运化 之功 。后每月均于门诊随诊 ,病情逐步改善 , 随诊 4 月后患者双手 关节肿胀疼痛已基本消失 ,无怕冷恶风 ,但遇天气变冷时仍有少许 晨僵 ,关节疼痛轻度发作 ,但已可正常工作生活 ,无胃脘部不适。复 查辅助检查提示:RF:113IU/L ,CRP:5.4mg/L ,ESR:16mm/h。裴教授 认为 ,本病寒湿深侵入骨 ,病情重 ,病程长 ,治疗疗程也需要较长时 间 ,通常建议坚持服药治疗病情控制后 ,仍可将药物打粉 ,每天温 水送服 3~5g , 以巩固疗效 ,并门诊随访。

现代医学非甾体抗炎药、激素 、免疫抑制剂等对此病虽有一定 的短期疗效 ,但尚无远期疗效 , 中医中药方法较多 ,效果明显。裴教 授运用中西医结合治法 , 紧紧围绕"西医诊断 , 中医辨证 , 中药为 主 ,西药为辅 "的十六字治疗方针 ,在西医诊断明确的前提下对患 者进行目的辨证 ,认为治疗此病可以桂枝芍药知母汤为基本方。另 外 ,还可用独活寄生汤 、复方桑枝汤 、金牛白活汤 、五米合剂 、芍药 甘草三藤瓜、桃红四物汤等加减权变。裴教授谓"寒者阳气不足也 , 阳愈虚则寒愈甚","阳气者若天与日 ,失其所则折寿而不彰"。基于

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裴正学临床荟萃第二辑 这一认识 , 在治疗类风湿性关节炎时主张重用川草乌合剂 , 即川 乌 、草 乌 (均 先 煎 1h)各 15g , 细 辛 (先 煎 1h)20g , 马 钱 子 (油 炸 )1 个 ,雷公藤(去皮先煎 1h)20g ,此所谓"益火之源 , 以消阴翳"。 此为 裴教授治疗类风湿性关节炎之特色 。裴教授治疗类风湿性关节炎 的另一特点是应用活血化瘀药物 , 类风湿性关节炎日久常有关节 变形 ,疼痛固定之特征 ,裴教授认为是寒凝导致血瘀 ,治疗时常需 加用当归、丹参、制乳香 、制没药以活血通络 。除此之外 ,还善用虫 药、藤类药物搜剔经络 ,对久病体虚者 ,裴教授多加用当归 、生地黄 各 20g ,丹参 、黄芪各 30g 来扶正固本 ;在整个治疗过程中 , 时时不 忘顾护脾胃 ,此亦为裴教授治疗此病之特色也。 参考文献

[1]唐小蓉 , 汪荣盛 ● 类风湿性关节炎的中西医结合治疗[J].中国

中医急症 ,2013 ,22(5):754

[2]何晓红 ,夏璇 ● 黄清春辨治类风湿性关节炎经验[J] ● 上海中医

药杂志 ,2013 ,47(8):18~19

[3]裴正学 ● 裴正学医学笔记[M] ● 兰州 :甘肃科学技术出版社 ,

2008

[4]何晓红 ,徐侦雄 ● 何羿婷教授治疗类风湿性关节炎临床经验

介绍[J] ● 中华中医药杂志 ,2013 ,28(7):2040~2041

[5]郑爱华 ,胡学军 ● 蔡光先教授治疗类风湿性关节炎经验集萃

[J] ● 中医药学刊 ,2004 ,22(1):13

《新中医》2014 年 5 月第 46 卷第 5 期

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第九章 骨关节疾病 裴正学教授治疗类风湿关节炎的临床经验 展文国 鲁维德 【摘要】从析证求因谈诊治 ,肝肾不足论病机 ,提倡分型论治 , 重视脾胃养护 , 擅用活血化瘀等方面介绍裴正学教授治疗类风湿 关节炎的经验 , 为临床诊断和治疗提供思路方法。 【关键词】类风湿关节炎 ; 治疗 ;经验;裴正学

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 ,主任医师 ,博士研 究生导师 , 国家级高徒导师 , 中国中医药学会终身理事 ,甘肃省肿 瘤医院首席专家 。裴正学教授从医 50 年 ,擅长治肿瘤及各种疑难 杂证 ,在防治自身免疫性疾病方面有着独特的临床经验。本人有幸 随诊学习 ,聆听教诲 ,受益匪浅 。现将裴教授治疗类风湿关节炎的 临床经验报告如下。

类风湿关节炎(RA)是关节滑膜的慢性炎症 ,常累及周围关节 为主的多系统性自身免疫性疾病 ,该病好发于腕 、踝和足关节的对 称性慢性关节病变 [1] o 临床表现受累关节肿胀疼痛、变形功能下降 或散失 ,持续反复发作的过程。现代医学认为类风湿性关节炎是与 环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的 疾病。

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裴正学临床荟萃第二辑 一、病因病机

裴教授认为类风湿关节炎属中医之 "痹症"、"历节风 " 范畴 。 "历节风 "一名最早见于张仲景《金匮要略●中风历节病脉证并治》 云"寸脉沉而弱 ,沉即主骨 ,弱即主筋......汗出入水中 ,如水伤心 , 历节黄汗出 ,故曰历节。""历节痛不可屈伸"、"其痛如掣"、"诸肢节 疼痛 ,身体尪赢 ,脚肿如脱 [2]"等均是对历节风之描述。《素问●痹论》 云"风、寒、湿三气杂至 ,合而为痹也 ,其风气胜者为行痹 ,寒气胜者 为痛痹 ,湿气胜者为着痹也"。《中藏经》云"骨痹腰膝不遂 、四肢不 仁 ,源于嗜欲不节 ,耗伤肾气 ,三焦气机不通"。 裴老认为其病机主 要为先天禀赋虚弱 ,营血虚损 、气血不足 、肝肾亏损或病后产后体 虚 ,正气不足 ,外邪乘虚而入 ;或居住潮湿 、冒雨淋水 、天气变化感 受风寒湿邪 , 内外合邪 ,使关节肿胀变形疼痛 ,屈伸不利 。寒邪收 引 ,湿邪黏滞 ,郁而化热 ,炼液为痰 ,痰热瘀阻于经络关节 , 以致关 节肿胀畸形。

二、辨证施治 (一)裴教授认为 RA 首辩病因 ,分型论治 中医辨证可分以下几型:①寒湿阻络型(慢性期)关节剧痛 ,不 能屈伸 ,下肢酸困 ,遇寒加重 ,舌苔薄白 ,脉弦紧。治以散寒除湿 ,化 瘀止痛。方用桂枝芍药知母汤加减。桂枝、白芍、知母、麻黄、白术、 制川乌、制草乌、细辛、马钱子。②湿热瘀阻型(急性发作期)关节红 肿疼痛 ,屈伸不利 ,晨僵发硬 ,发热出汗 ,小便黄赤 ,舌苔黄 ,脉数 。 治以清热除湿 ,化瘀通络。方药四妙散加蠲痹汤加减。苍术、黄柏、 川牛膝、生薏米、木瓜、羌活、独活、黄芪 、防风 、甘草 、当归 、白芍 、姜 黄 。③肝肾两虚型(慢性期)关节疼痛反复发作 ,关节屈伸不利 ,腰 膝酸软 ,盗汗失眠 ,脉细数 ,舌质红。治以滋补肝肾 ,强筋壮骨。方药 益肾宣痹汤加减。枸杞子、生地、茯苓、泽泻、狗脊、骨碎补、川牛膝、

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第九章 骨关节疾病 秦艽、萆薢、薏米、杜仲、桑寄生 。④肾阳虚型(晚期)关节疼痛长期 反复发作后 ,关节畸形 ,晨僵怕冷 ,舌质淡红 ,苔薄白 ,脉沉细弱。治 以温阳益气、活血通络。方药桂附地黄汤。方中党参、黄芪、桂枝、附 子温阳益气:地黄、山萸肉 , 山药益肾填精 ;茯苓 、泽泻 、丹皮利湿泄 邪。其次 ,重视患者体质。青少年类风关 ,营卫不和 ,气血不足 ,肺脾 气虚 , 以益气健脾为主 ,常用党参、白术 、黄芪 、桂枝 、防风 、麻黄等 。 中年患者饮食不节 ,劳累过度 ,房事过频 ,致肝肾亏虚 ,六淫邪气闭 阻经络关节。滋补肝肾 ,兼祛邪通络。中老年患者 ,人过半百而阳气 自衰 , 肾为一身阳气之根本 , 肾阳亏虚 ,气失温煦 ,寒湿侵袭 ,温阳 散寒 。再次 ,加强功能锻炼 , 以防止全身肌肉出现废用性萎缩和关 节变形。 (二 )重视调理脾胃功能 RA 患者由于长期服用抗风湿药及糖皮质激素 , 损伤脾胃 ,产 生应激性溃疡疼痛 。偏于脾胃气虚者用香砂六君子汤 、归脾汤 ;脾 胃虚寒者用附子理中汤 、保元汤 ;肝胃不和者用四逆散 、柴胡疏肝 散 ;脾胃湿热者用平胃散、藿朴夏苓汤 ; 胃络瘀阻者失笑散 、活络效 灵丹加减。 (三)擅用活血化瘀药 久病入络 ,久病必瘀 RA 患者关节疼痛 ,皮肤青紫 ,变形肿胀 , 胃脘疼痛 ,舌质暗红 ,边有瘀点 ,脉弦涩者属中医血瘀范畴 ,宜活血 化瘀 ,通络止痛。常用桃红四物汤、大小活络丹、汉三七、土鳖虫等。 实验表明:活血化瘀药能改善微循环 , 降低血液黏稠度 , 降低毛细 血管通透性 ,减少微血管周围炎性渗出。 三、典型病例

王某 ,男 ,38 岁 , 因双侧上下肢疼痛伴发烧一周求诊 。一周前 因感冒出现全身关节疼痛 , 四肢酸困 ,活动受限 ,天阴关节疼痛加 重 ,发烧 38 度 。查体:双侧手指关节肿大变形 ,髌骨及膝关节周围

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裴正学临床荟萃第二辑 压痛 ,ESR65mm/h ,RF(阳性),C 反应蛋白 40mg/l ,WBC12.5×109/L。 舌质暗红 ,苔白腻 ,脉弦数。X 线显示:软骨及骨质破坏 ,关节变形。 诊断:类风湿关节炎(Ⅲ),感冒。中医辨证:寒湿阻络 ,兼外感风热。 治以散寒除湿 ,活血化瘀兼清热解毒 。方药:桂枝芍药知母汤加人 参白虎汤加减。桂枝 10g , 白芍 10g ,知母 20g ,生石膏 60g ,红花 6g , 当归 10g ,麻黄 10g , 白术 10g ,制川草乌各 15g(先煎 1h),细辛 15g (先煎 1h),马钱子 1 个(油炸),桑枝 30g ,威灵仙 10g ,独活 10g ,青 风藤 15g 。水煎服 , 14 剂 。药渣蒸热后外敷患处 。二诊 ,服药后 ,发 烧及关节疼痛减轻 ,查血沉 22mm/L ,WBC6.5×109/L 。乏力纳差 ,舌 红苔白 ,脉弦细。症属脾气亏虚 ,寒湿阻络。上方去生石膏加秦艽、 党参 、黄芪各 10g 益气健脾 ,连续调理服用半年余病情好转 ,后随 访 2 年病情稳定 ,可参加日常轻体力劳动。 四、体会 类风湿性关节炎是由于人体正气不足 ,营卫不和 ,风寒湿邪乘 虚痹阻经络骨骱 、骨节筋脉而发病 ,寒邪尤为关键 [3] 。久则耗伤气 血 ,肝肾亏损 , 肾督阳虚而发病 [4],机体防御功能低下 ,外邪乘虚而 入致经脉瘀阻 ,气血不通而成本病 。本病为本虚标实 ,本虚为脏腑 气血亏虚 , 阴阳不和 ,营卫不调 ,标实为风寒湿邪痹阻经络。据此确 立散寒除湿 ,益气健脾标本兼治 、扶正祛邪的治疗原则 。裴正学教 授经常引用《金匮要略》"诸肢节疼痛 ,身体尪赢 ,脚肿如脱 ,头眩短 气 ,温温欲呕 ,桂枝芍药知母汤主之 "此条经文来诠释此病之病机 和用药。桂枝芍药知母汤方中桂枝、麻黄辛温 ,开腠理而见阳光 , 阳 光普照则阴霾自散 ,外热自除 。裴老重用制川草乌 [5]各 15g、细辛 15g 均先煎 1h ,可取其毒 ,但疗效不减 ,三药大辛大热 ,散寒止痛 , 意在"益火之源以消阴翳";马钱子油炸去其毒性 ,通络散结 ,加强 止痛之力 。乌头、麻黄、桂枝辛热伤阴 ,佐以苦寒清热之知母 ,滋阴 柔肝之白芍 ,二药可制辛热药伤阴耗气之憋 。久病入络 ,关节疼痛

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第九章 骨关节疾病

加强桃红四物汤化瘀通络 ; 下肢困疼湿邪阻络者加复方桑枝汤祛 湿通络 。诸药合用 ,共奏祛风散寒 ,温阳化湿 ,化瘀通络 ,标本兼治 之功 。配合药渣热敷或熏洗 ,增加局部血流灌注 ,产生热效应和加 强药力之用 。实验研究表明 [6] :麻黄主要成分为麻黄碱 ,具有抗炎 镇痛作用 ,麻黄对大鼠佐剂性关节炎有抑制作用 。桂枝 、麻黄均有 镇痛、抗炎、抗过敏、抗病原微生物作用 。川乌 [7]的主要成分为川乌 总碱 ,有抗炎、镇痛、抗癫痫及扩张血管等作用 。青风藤 [8]等藤类药 祛风湿 ,通经络 ,利小便 ,具有抗炎 、镇痛 、解痉等作用 ,是类风湿关 节炎治疗之有效药物。

参考文献 [1]范永升 . 全国高等中医药院校教材金匮要略[M]. 北京 : 中 国中医药出版社 ,2011.06:68~69. [2]卢雯雯 , 吴国琳 , 李剑平等 .复方除痹汤治疗类风湿关节炎 的实验研究[J].甘肃中医 ,2011 ,24(03):47~48. [3]薛文瀚 , 苗春兰 . 裴正学教授重用川草乌治疗类风湿关节 炎的经验[J].天津中原 ,2000 , 17(03):2. [4]李进荣 , 胡彦军 .益肾宣痹汤治疗膝关节骨性关节炎 26 例 [J].甘肃中医 ,2010 ,23(01):46. [5]裴正学 . 裴正学医学经验集[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2003 ,08:333.

[6]覃仕化 , 王悦 . 痛痹灵颗粒对胶原诱导性关节炎大鼠血清

及滑膜组织匀浆中 IL-2 的影响[J]. 西部中医药 ,2011 ,24(11):26

27.

[7]李文兰 , 于莹莹 ,赵培等 .乌头总生物碱贴片抗炎镇痛药效 学研究[J],天然产物研究与开发.2008 ,02:56~57. [8]董文燊 ,瞿发林 . 青风藤药理作用及制剂临床应用研究概 况[J].天津药学 ,2012 ,02 : 122. 《河北中医》2013 年第 02 期 241

裴正学临床荟萃第二辑 第十章 结缔组织疾病和 风湿热疾病 裴正学教授三畜增液合剂治红斑狼疮 单金姝 裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 , 擅长治疗各种疑 难病症 。笔者侍诊其侧 ,现记录其治疗系统性红斑狼疮(SLE)经验 如下。 叶某 ,女 ,29 岁 ,教师 ,2009 年 2 月 11 日初诊。 患者 2008 年起患 SLE ,长期服用强的松 ,最大用量为 40mg/d , 目前服强的松 15mg/d ,雷公藤片 2 片 ,病情仍反复 ,难以控制 ,查 尿常规正常。 刻诊:面颧红斑成片 ,色赤瘙痒 ,疼痛 ,有火热感 ,两目充血 ,周 身关节疼痛 ,每日数次阵发性加重 ,发作时面红目赤 、烘热升火 ,脊 柱 、周身紧缩刺痛 , 口干苦 ,尿黄 ,大便尚调 ,苔黄薄腻 ,质暗紫 ,脉 细滑。

辨证:风毒痹阻 ,营血热盛 ,肝肾亏虚 。治以凉血化瘀 ,祛风解

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第十章 结缔组织疾病和风湿热疾病 毒 。 以三畜增液合剂治疗。 处方:淫羊藿 15g ,虎杖 10g ,菟丝子 15g ,生地 12g ,玄参 10g , 麦冬 10g ,川断 10g ,旱莲草 15g ,萆薢 10g 。7 剂 ,每日 1 剂。 患者服药后 ,面部瘙痒 、关节疼痛均有所减轻 ,但一时尚难控 制 ; 口干口苦 ,烘热 ,易汗 ,苔黄腻 ,舌边尖红 ,脉细滑。 原法再进 。面部红斑继续消退 ,潮热发作持续时间亦由 5h 缩 短为 2h 左右 , 口干口苦 ,便溏 , 1 日 2 次 ,尿黄 。苔黄薄腻 ,质暗紫 , 脉弦滑 。效不更方。 上方加减出入 40 余剂 , 面热 、潮红少发 , 陈旧性斑块色素渐 减 ,关节疼痛缓解 ,皮肤痒感消退 , 目睛稍有充血 ,大便欠实 ,苔黄 腻 ,质暗红 ,脉细滑数。 续祛风解毒 ,清热化湿 ,凉血散瘀 。面颧部大片红斑经治基本 消退 ,关节疼痛亦平 ,仅手指小关节稍感不适 ,尿黄 ,便溏 , 日行 2 次 ,食纳欠香 ,守原意进退。 按:裴正学说 , 中医学医籍中并无红斑狼疮的病名 ,也未有确 切的记载与较为系统的论述。该病当以皮肤损害为主 ,表现出斑疹 赤如丹涂之状 ,形如蝴蝶 , 当属中医的"红蝴蝶疮"。 关节肌肉疼痛 病状为主时 ,属"痹症"范畴。

他认为该病当属于中医之"风"证范围。盖"风之善行而数变"、 "风者百病之长也"、"风与寒合、与热合 、与湿合尽得其便也",关节 疾患属于风湿 ; 肾性浮肿属风水 ;高热不退属风火相煽 ;无菌性泻 痢属肠风下血 ;皮肤斑疹属风毒、风疹。

裴正学总结治疗 SLE 的主要方药为:淫羊藿 、虎杖 、菟丝子 、 生地、玄参、麦冬、川断、旱莲草、萆薢 。 即"三畜增液汤"主方。 其中淫羊藿 ,辛、甘、温 ,归肝、肾经。温肾壮阳 ,强筋骨 ,祛风湿 以治疗关节疼痛 ;菟丝子 ,甘、温 。归肝肾脾经 。补肾固精 、养肝明 目、止泻 ,安胎。虎杖 ,苦寒 ,归肝胆肺经 ,利胆退黄、清热解毒、活血 化瘀、祛痰止咳。增液汤增液润燥疗阳明温病、耗伤津液 , 内伤阴虚

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裴正学临床荟萃第二辑 液亏证。川断 ,苦甘辛 ,微温 ,归肝肾经。补肝肾、强筋骨、止血安胎、 疗伤续折 。旱莲草 ,甘、酸、寒 ,归肝肾经 ,补肝肾阴 、凉血止血 。萆 薢 ,苦微寒 ,归肝胃经 ,利湿祛浊、祛风除湿。 临症加减时 , 四肢拘急难以屈伸者加用桂枝芍药知母汤 ;关节 疼痛明显者加用复方桑枝汤 ; 临证时加用大剂量的川草乌 、细辛 、 马钱子等药物 ,此是他治疗自身免疫性疾病的一大特色。 总之 ,裴正学治疗本病以除风胜湿 、祛风活络 、泻火散风为法 , 创三畜增液合剂加减治疗 , 不仅短期疗效显著 , 远期疗效也较可 靠 ,克服了现代医学用激素治疗本病复发率高的不足。

文章来源 :2014-03-12《中国中医药报》

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第十一章 皮肤疾病 第十一章 皮 肤 疾 病 裴正学教授自拟清胃祛痤汤治疗痤疮经验点滴 展文国 【摘要】目的 :介绍裴正学教授自拟自拟清胃祛痤汤治疗痤疮 经验。方法:通过门诊病例加以分析阐述 。结论:中药清热解毒 ,健 脾化湿可抑菌消炎 ,对痤疮有很好的治疗作用 。结果 :裴正学教授 自拟清胃祛痤汤治疗痤疮疗效满意。 【关键词】痤疮 ;清胃祛痤汤 ;经验;裴正学 痤疮是美容皮肤科最常见的疾病之一 。多发于青春期 , 又叫 "青春痘"、"粉刺"。 一般认为毛囊上皮角化过度 、痤疮丙酸杆等菌 微生物繁殖 ,患者体内雄性激素增高 ,皮脂腺增大 ,分泌物增多是 痤疮产生的主要原因。 一、病因病机

裴正学教授认为"痤疮 "属祖国医学之"肺风粉刺"、"酒刺"、 "风刺"等 ,范畴 [1] o 多因饮食不洁 , 嗜食辛辣厚味 ,油腻饮食 ,脾虚

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裴正学临床荟萃第二辑 运化失职 ,湿热蕴结 ,郁遏肌肤 ,发于面部 ;或情志郁结 ,郁而发火 , 伤阴化燥 ,或肺热津伤 ,肌肤失于滋养 ,毛孔堵塞 ,遂成痤疮 。脾胃 伏火 ,湿热蕴遏肌肤是其标 , 阴虚津亏 ,脾虚不运是其本 ,本虚而标 实 ,虚实夹杂 ,治以标本兼治。病之初期 , 以清热解毒 ,泻火通便 ,消 肿止痒 ;痤疮消退后 , 以健脾益气 ,渗湿祛风治之。 二、辨证施治特点 (一)急则治标法 临床证见患者痤疮密集分布 ,红肿疼痛 , 以前额剂腮部多见 , 皮肤油腻 ,部分结痂 ,或有脓头基础白色分泌物 ,便干口苦 ,舌质红 苔白腻 ,脉弦滑。脾胃火盛 ,湿热蕴遏。治以清热解毒 ,泻火通便为 主。拟方 :清胃祛痤汤。药物组成 :生石膏 , 山栀子 ,桑白皮 ,侧柏叶 , 黄连 ,麦冬 , 白花蛇舌草 ,连翘等 。脓头红肿疼痛加金银花 、蒲公英 等清热解毒药;肺热面赤口干加枇杷叶 、黄芩 ; 口干口臭加藿香 、佩 兰化湿清热 ;合并口腔溃疡加露蜂房 、刺猬皮炭收敛愈疡 ;合并面 部软疣加苍术 、黄柏 、生薏米 、白蒺藜 。 临床辨证不可拘泥一方一 药 ,仔细辨证寒热虚实 , 因症施药。清热解毒药过于寒凉 ,易伤脾胃 阳气 ,过量使用会致腹胀 、腹泻 、胃纳不佳等症 ,宜时时顾护脾胃 , 健脾燥湿。 (二 )缓则治本法 病史好转后 ,粉刺已消 ,面部皮肤留有暗斑或瘢痕 ,伴乏力 ,食 纳不佳 , 口干口渴 ,失眠多梦等症状属脾胃亏虚 ,气血不和 ,湿热留 恋症候 , 以补气健脾 ,调和气血治疗 。常用方剂有 :香砂六君子汤 、 平胃散 ,补中益气汤 ,桃红四物汤等加减进退均可取得明显疗效 。 皮肤痒加白鲜皮、地肤子、蝉蜕、乌梢蛇等祛风止痒 ; (三)久病不愈 ,久病入络 痤疮瘢痕经久不消 , 以活血化瘀 ,搜风通络可获良效 。此时病 邪有气分转入血分 ,经络阻隔 ,气血瘀滞 ,是本病演变的病理结果 。

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第十一章 皮肤疾病 常用桃红四物汤加丹参、赤芍、鸡血藤酌情用之 。皮肤病痤疮消退 后留有暗斑 ,皮肤变黑无光泽 ,用虫类搜风通络药意在加强化瘀之 力 ,进一步增强疗效 , 白僵蚕、全蝎 、蜈蚣可用 ;女贞子 、旱莲草为二 至丸有滋阴济阳 ,养颜美容之功 ; 山慈姑活血化瘀对粉刺瘢痕效果 显著。 (四)日常养护 痤疮激发感染脓疱形成应及时给予抗感染处理 ; 避免长期使 用油脂类化妆品和皮质类固醇激素 ,堵塞毛囊 ,使皮肤肥厚增生 , 易形成暗斑难治 ;平时饮食清淡 ,禁食辛辣刺激及羊肉 、冷饮等 ,多 使用水果等维生素。 三、典型病例

1.王某 ,女 ,岁 , 面部痤疮一月 。诊差面部前额及腮部粉刺密 布 ,挤压有白色分泌物溢出 , 随后结痂呈暗褐色 ,瘙痒 , 口干便秘 , 皮肤油腻。月经提前量多 ,舌质红 ,苔白腻 ,脉弦滑。诊断 :痤疮 ,月 经不调 。中医辨证属脾胃火盛 ,湿热蕴结 ,兼肝郁气滞。治则 :清胃 泻火 ,健脾祛湿。方药 :清胃祛痤汤结加减。药物组成 :生石膏 30g , 山栀子 10g ,桑白皮 10g ,侧柏叶 10g ,丹皮 6g ,大黄 6g ,黄连 6g 当 归 10g , 白 芍 10g , 柴 胡 10g , 白 术 10g , 茯 苓 10g , 麦 冬 10g , 丹 参 20g , 白花蛇舌草 15g ,连翘 15g。水煎服 , 1 剂/d,14 剂。二诊 ,服药后 粉刺减少 ,颜色变淡 ,大便通畅 ,舌红苔白 ,月经未至 , 于上方中加 入香附 6g ,益母草 15g。连续加减服用三月 ,配合服用逍遥丸、健脾 丸痤疮好转 ,病情告愈。

2.李某 ,男 ,35 岁 ,面部粉刺 2 月 ,红肿疼痛 。 以两则腮帮部大 片粉刺融合成片形成丘疹、脓疱 ,密集分布 ,感染渗液流黄水 ,瘙痒 抓挠 ,心烦急躁 ,夜寐欠安 , 口苦便干 ,舌质红 ,苔黄腻 ,脉滑数 。诊 断 :痤疮感染。中医辨证属脾胃湿热 ,火毒郁结。治则 :清热解毒 ,健 脾燥湿 。方药 :清胃祛痤汤加减 。生石膏 30g , 山栀子 10g ,桑白皮

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裴正学临床荟萃第二辑 10g ,侧柏叶 10g ,大黄 6g ,黄连 6g ,生薏米 30g , 白术 10g ,茯苓 10g , 玄 参 10g , 丹 参 20g , 金 银 花 15g , 连 翘 15g , 蒲 公 英 15g , 败 酱 草 15g。水煎服 , 1 剂/d , 10 剂。二诊服药后皮肤渗液减少 ,患者疼痛减 轻 ,舌红苔白 ,脉弦滑 。症属脾虚湿盛 ,上方去石膏加泽泻 15g ,苦 参15g、党参 15g。14 剂后 ,面部痤疮大部分消失 , 留有疮面暗斑 ,于 上方取五味消毒饮加红花 、鸡血藤继续加减服用月余 ,病情好转 。 嘱患者饮食清淡 ,禁食辛辣生冷等 ,配合服用健脾丸善后。 四、体会 痤疮是发于青年男女青春期和成人期常见的皮肤疾病 , 临床 以颜面 、胸背部等皮脂腺较多部位出现粉刺 ,散在丘疹密集分布 , 挤压有白色分泌物 ,可激发感染形成脓疱 ,溃破痊愈后留有色素沉 着或疤痕、结节、脓肿等损害。 裴正学教授以此病机自拟清胃祛痤汤 。药物组成 : 生石膏 30g , 山栀子 10g ,桑白皮 15g , 侧 柏 叶 10g , 大 黄 6g , 黄 连 6g , 玄 参 10g ,生地 12g ,麦冬 10g , 当归 10g ,丹参 20g , 白花蛇舌草 15g ,金银 花 15g ,连翘 15g ,甘草 6g 等 。方中生石膏甘寒 ,清热泻火 ,生津止 渴为君药 ; 山栀子 、大黄 、黄连 、桑白皮清热燥湿 ,泻火通便助君药 清火之力共为臣药 ;元参、生地、麦冬滋阴清热 ,增水行舟 ; 当归 、丹 参活血养血 ,祛瘀生肌 ; 白花蛇舌草 、金银花清热解毒 ,共为佐药 ; 甘草调和诸药为使药。诸药合用 ,共凑清热燥湿 ,活血养血之功 ,用 于脾胃伏火 ,湿热蕴结之痤疮 ,毛囊炎 ,水泡疮等皮肤病。此药煎汤 外洗患处 ,可清除污脂、消炎杀菌、促进血液循环等功效。内服外治 配合 ,达到消痤祛痘的目的 。药理研究表明 [2]:金银花 、连翘等清热 解毒药具有明显的抑菌和杀菌作用 ,减少皮肤过度油腻 , 防止毛囊 皮脂腺导管过度角化 ,预防皮脂瘀积而形成粉刺 ,减少痤疮和毛囊 炎的发生。丹参具有改善血液循环 ,抑制毛囊内痤疮丙酸杆菌的生 长繁殖 ,控制痤疮发生的作用 ,丹参所含的丹参酮还具有雌激素和

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第十一章 皮肤疾病 抗雄激素样作用 [3] O 参考文献

[1]韩国昌. 中医辨证治疗痤疮概况[J].河北承德医学院学报 , 2009 ,02:45~46.

[2]刘欢 . 中药配合维胺酯胶囊治疗痤疮疗效观察[J].航空航 天医药 ,2012 ,23(1):78. [3]王立反 , 史加军 .希尔生与 0.3%的维胺酯乳膏治疗寻常性 痤疮疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志 ,2000 , 14(1):62.

《心理医生》(下半月版)2012 年 7 期

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裴正学临床荟萃第二辑 裴正学教授从肝肾论治黄褐斑 展文国 【摘要】目的:介绍和总结祛斑养颜汤(由六味地黄汤和四物汤 化裁而成)治疗黄褐斑的临床效果 。方法:通过对病因病机的分析 和认识 ,认为肝肾亏虚 , 气血不和 , 津液不足 , 气滞血瘀是黄褐斑的 主要病机 , 以此为辩证依据 ,采用祛斑养颜汤治疗黄褐斑 , 并以具 体验案分析阐述其作用机理。结果:患者黄褐斑消失 , 面色红润 , 随 访 1 年无复发 。结论:祛斑养颜汤对黄褐斑治疗效果明显 ,裴正学 教授从肝肾论治黄褐斑效果显著。 【关键词】黄褐斑 ;祛斑养颜汤 ; 中医辨证 ;裴正学 黄褐斑是发生于颜面部的色素沉淀性皮肤病 , 以面部前额或 脸颊不规则分布淡黄色或褐色斑片为特点 ,好发于中青年女性 ,主 要病因与机体内分泌功能紊乱、长期口服避孕药 、和月经紊乱等有 关[1] O 目前医学界对此并尚无特殊治疗方法。 一、病因病机 肝主疏泄 ,肝藏血 ,性喜条达 ,而精神紧张 、情志失调 、心情压 抑 ,致肝疏泄失职 ,气机郁结 , 阴血不足 ,郁久化火伤阴 ,血行不畅 , 致颜面气血失和 ;脾胃气虚运化失调 ,则气血亏虚 ,不能润泽颜面 ; 肾虚精亏 , 肾水不能滋润面部肌肤生成暗斑 , 以及宫胞失常 、冲任 损伤等病理变化均可致颜面发生黑斑 。总之脏腑气血充盈则肌肤

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第十一章 皮肤疾病

细嫩光泽 ,气血失和则颜面枯黄焦萎 ,黑斑从生。"有诸于内必形诸 于外",脏腑气血失衡是内因 ,外受风邪 、使用化妆品不当 、日晒等 为外因 。 由此肝郁血虚 , 肾阴亏虚 ,气血不和 ,津液不足是发病之 本 ,肝郁气滞 ,气滞血瘀是其标 。治以疏肝活血 ,滋阴补肾以治其 本 ,活血化瘀 ,清热解毒以治其标 ,标本兼治 , 以达阴阳平衡 ,祛斑 养颜之目的。

二、肝肾同治是治本之法 针对本病之病机 , 我国著名的中西医专家裴正学教授以滋补 肝肾兼化瘀清热为主 ,拟方祛斑养颜汤加减治疗面部黄褐斑。方药 组 成 : 当 归 10g , 白 芍 10g , 生 地 12g , 川 芎 10g , 山 药 10g , 山 萸 肉 10g ,枸杞子 10g ,菟丝子 10g , 肉苁蓉 10g ,女贞子 15g ,旱莲草 15g , 丹皮 6g ,香附 10g ,益母草 20g ,蒲公英 15g ,郁金 10g ,柴胡 10g 等 。 临阵加减:失眠加酸枣仁 、柏子仁各 15g ;胁肋胀痛 ,胸脘痞满加枳 实 、白术各 10g ;情志不舒加白术 、茯苓各 10g ;乳房胀痛加瓜蒌 ,橘 络 ;腹痛加元胡索、川楝子 ;脱发加首乌 、侧柏叶 ; 出汗多加浮小麦 、 甘草、大枣 ;盆腔肿块加桂枝茯苓丸。 三、典型病例 陈某 ,女 ,38 岁 , 因面部黑斑半年伴月经不调求诊 。患者近半 年月经推后 5~7d ,经量渐少 ,心烦急躁 ,失眠多梦 ,脱发口干 ,面部 鼻翼两侧褐色斑渐多 ,面部皮肤发黑 ,前额及腮部发出粉刺 。小便 黄溺 ,大便干结 ,舌质红 ,苔少 ,脉细数。诊断:黄褐斑 ,痤疮。中医辨 证:肝肾阴虚 , 胃燥津伤。治则:滋补肝肾 ,通腑泻火。方用祛斑养颜 汤加减:当归 10g , 白芍 10g ,生地 12g ,川芎 10g , 山萸肉 10g ,枸杞 子 10g , 肉苁蓉 10g ,女贞子 15g ,旱莲草 15g ,丹皮 6g ,香附 10g ,益 母草 20g ,蒲公英 15g ,郁金 10g ,酸枣仁 10g ,大黄 10g(后下),生石 膏 30g , 山栀子 10g 。水煎服 , 1 剂/d , 14 剂。

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裴正学临床荟萃第二辑 二诊:服药后大便通畅 , 口干减轻 ,面部皮肤不太干燥 ,粉刺黯 红 ,月经未至 ,舌质红边有瘀点 ,脉细涩 。症属冲任亏虚 ,气滞血瘀 原方大黄减为 6g ,加桃仁 10g、红花 6g ,继服 7 剂。上方加减服用三 月余 ,面部黑斑及粉刺消失 ,色泽红润 ,月经来临 ,夜能入眠 ,诸症 痊愈 ,随访一年再未复发。 四、体会 黄褐斑是颜面部黑斑 , 多由内分泌紊乱所引起 , 妇女的妊娠 期、哺乳期、更年期常见 ,原因与雌性激素的减少有关 ,常合并妇科 炎症和月经不调 , 中医中药对此病的疗效优于西医。黄褐斑属中医 之"黧黑斑"、"肝斑"、"孕斑"范畴 。 中医学认为本病多与肝 、脾 、肾 三脏关系密切 ,气血不能上荣于面为主要病机[2] 。本虚而标实是总 的病机特点 ,本虚为肝肾亏虚 ,气血不足 ;标实为气滞血瘀 ,瘀毒蕴 结。裴正学教授提出滋补肝肾 ,养血祛瘀 ,清热解毒 ,标本兼治的治 疗法则。拟方祛斑养颜汤 ,方中当归补血养血 ;川芎辛香温润 ,为血 中之气药 ,养血而行血 ;生地入肾 ,滋阴补肾 ; 白芍入肝 ,敛阴益血 。 四药为四物汤补血调血共为君药 ; 山萸肉酸温滋肾益肝 , 山药滋肾 补脾 ,合肉苁蓉 、菟丝子 、枸杞子滋阴补肾共为臣药 ;女贞子 、旱莲 草为二至丸 , 阴阳双至 ,平补肝肾 ;郁金 、柴胡理气解郁共为佐药 ; 益母草活血调经 ,利尿消肿。蒲公英清热解毒共为使药。诸药合用 , 共奏滋补肝肾 ,调和气血 ,祛斑养颜之功 。本方有四物汤和六味地 黄汤加减组成 ,用于治疗肝肾亏虚 、气血不和之黄褐斑 、雀斑 、妊娠 斑及眶上母斑。实验研究表明 ,二至丸可刺激皮肤成纤维细胞的活 性 ,使羟脯氨酸的含量增加 ,胶原蛋白的合成增多 ,从而有助于恢 复衰老小鼠皮肤的弹性.提示有延缓皮肤衰老的作用[3]。高慧琴等[4--- 5] 观察养颜祛斑颗粒(女贞子 ,丹参 ,川芎 , 当归)能提高生物体内 SOD 活性 , 防止自由基及其代谢产物 MDA 对机体的损害 ,从而有 抗衰老、养颜、祛斑、美白之功效 。肝肾亏虚是本病之主要病因 , 当

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第十一章 皮肤疾病

归、白芍、川芎入血养肝 ,伍生地、山萸肉滋阴补肾 , 以治其本[6-7] O 活 血祛瘀 ,肝肾同治 ,此为调内乱以消外斑是治本之法 。对于肝郁气 滞、脾虚湿蕴、气滞血瘀者则需疏肝活血 ,清热利湿 ,理气化瘀为治 疗原则[8]。六味地黄汤体外培养的黑色素细胞有抑制作用。还可促 进垂体、肾上腺皮质系统发育及调节内分泌 、提高免疫功能的作用 [9-10] 。治疗黄褐斑除内服中药调理气血 , 尚虚配合美容养颜之中药 面膜[11] 内外同治 ,纠正内分泌功能紊乱 ,方能达到标本兼治 。另外 在治疗过程中应加强自我调护 ,保持心情舒畅 ,忌食辛辣 ,节制房 事 ,有利于黑斑之恢复。

参考文献

[1] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组 .黄 褐斑的临床诊断及疗效标准 2003 年修订稿[J].中华皮肤病杂志 , 2009 ,37(7):440.

[2]李曰庆. 中医外科学[M].北京 : 中国中医药出版社 ,2007 : 189.

[3]丁玉琴 ,马凤巧 , 尚喜雨.二至丸对 D-半乳糖所致衰老小鼠 皮肤组织的抗氧化作用[J].中国临床康复 ,2006 , 19(10):141~143. [4]高慧琴 , 吴国泰 , 楚惠媛等 .养颜祛斑颗粒对小鼠肝脏超氧 化物歧化酶 SOD 活性及丙二醛 MDA 含量的影响[J].甘肃中医学院 学报 ,2002 , 19(4):12~13. [5]郝芬兰 . 自拟消斑养颜汤治疗黄褐斑 114 例疗效观察[J].四 川中医 ,2010 ,28(9):91~92. [6]黄宁申 , 张尚华 . 六味地黄汤加减治疗黄褐斑 51 例临床观 察[J].新中医 ,2009 ,41(3):35~36. [7]郑彩慧 ,杨晓娜 , 李艳玲 .桃红四物汤合六味地黄汤加减治 疗黄褐斑[J].中国实验方剂学杂志 ,2012 , 18(02):55~58.