第19部分

外感后邪客少阳 ,肝郁化火 ,热扰心神 。饮食劳倦 ,思虑伤脾 , 或心脾两虚 ,或心肾不交 ,盖脾土居于心肾之间 ,脾土虚则心肾水 火不济 ,心肾不交。虚证乃营血亏虚为本 ,病在心肝脾肾 ,实证乃相

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裴正学临床荟萃第二辑 火妄动为标 ,病在心肝脾胃 [1]。 二、裴老辨证论治 失眠总的治则以滋阴补血治其本 ,清肝泻火 ,镇静安神 、活血 化瘀治其标。失眠的临床治疗大体分为四型。邪客少阳 ,肝郁化火 , 胆火上绕 ,心神不宁。治则:疏散少阳 ,佐镇静安神。方药:柴胡加龙 骨牡蛎汤加酸枣仁汤。相火妄动 ,热绕神明。治则:清肝泻火 ,佐重 镇安神。方药:生铁落饮合复方酸枣仁汤。心脾两虚 ,脾不统血。治 则:益气健脾 ,安神镇静。方药:归脾汤合酸枣仁汤。阴虚阳亢 ,浮阳 外越 ,心阴亏虚 ,心气不足者。治则养阴益气 ,安神镇静。方药 天王 补心丹和复方酸枣仁汤 ;肝肾阴虚 ,用杞菊地黄丸合冠心Ⅱ号(赤 芍 、川芎 、红花 、降香 、丹参),酸枣仁汤 ; 阴阳不调 , 阴不敛阳 ,用二 仙汤合冠心Ⅱ号 ,酸枣仁汤 ;心肾不交 ,加用交泰丸(黄连 , 肉桂)。 裴老认为阴虚阳亢之失眠 ,于高血压脑动脉硬化 ,冠心病合并失眠 有关 。 肾阴亏虚是本 ,肝阳上亢是标 ,治宜标本兼治 , 以滋阴补肾 , 或阴阳双补 ,平肝潜阳 ,活血化瘀为主 ,辅以重镇安神 ,失眠方能治 愈。 三、典型病例 1.张某 ,男 ,30 岁 ,外感后半月失眠头昏 ,心烦急躁 ,食纳不佳 , 目赤口苦 ,小便黄溺 ,大便干燥 ,舌质红苔白 ,脉弦数 。血压 : 120/ 80mmHg.诊断:失眠 。 中医辨证:外感后邪客少阳 ,胆火上绕 ,心神 不宁。治则:疏泄少阳 ,镇静安神。方药:柴胡加龙骨牡蛎汤 ,酸枣仁 汤加减 。柴胡 10g ,黄芩 10g ,半夏 6g ,党参 10g ,甘草 6g ,生姜 6g , 大枣 6g ,龙骨 15g ,牡蛎 15g ,酸枣仁 15g ,川芎 10g ,知母 10g ,茯神 10g ,夜交藤 15g ,石菖蒲 10g ,浮小麦 30g 。服用七剂后 ,失眠好转 , 加入远志 10g、丹参 15g 养血安神 ,再服七剂诸症好转。 按语:外感后邪客少阳 ,相火妄动则失眠 ,小柴胡汤疏散少阳

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第十四章 神经系统疾病 之邪 ,龙骨牡蛎重镇安神 ,甘麦大枣汤治疗脏燥不安 , 酸枣仁 、川 芎、知母养血安神 ,三方合用则失眠治愈 。裴老认为柴胡加龙骨牡 蛎汤 ,甘麦大枣汤能够调节自主神经功能紊乱 [2]。

2.李某 ,男 ,41 岁 ,失眠头痛 ,烦躁不安 ,有时到处乱跑 ,胡思乱 想 ,甚则癫狂 ,毁物打人。舌红苔黄腻 ,脉弦紧。诊断:失眠 ,精神分 裂症 。 中医辨证:肝火夹痰 ,热绕神明 ,治则:清肝泻火 ,重镇安神 。 方药:生铁落饮加复方酸枣仁汤 。天冬 10g ,麦冬 10g ,丹参 15g ,北 沙 参 15g , 党 参 15g , 元 参 15g , 浙 贝 母 15g , 代 赭 石 15g , 法 半 夏 10g , 陈皮 6g ,茯神 10g ,远志 10g ,炒枣仁 15g ,朱砂 2g(分冲),石菖 蒲 15g ,鈎虅 15g ,连翘 15g ,柏子仁 15g ,夜交藤 15g , 陈皮 6g ,生铁 落 100g(先煎一小时 ,用铁水煎药)。 服用上 30 方余剂 ,失眠烦躁 好转 ,情绪稳定 ,注意力能够集中 。效不更方 ,守方服用百余剂 ,病 情稳定。

按语:相火妄动 ,热绕神明 , 除药物治疗外 ,还需配合心理疏 导 ,生活环境的改变 ,效果会更好 。生铁落饮滋阴养血 ,重镇安神 , 为治疗精神分裂症之名方 。有学者用生铁落饮加味治疗躁狂症 48 例 ,愈显率 85.4% ,疗效确切 ,且能明显拮抗西药的副作用 [3]。

3.刘某 ,女 ,35 岁 ,长期失眠 ,头昏头晕 ,多梦易醒 ,心悸健忘 , 疲倦乏力 ,面色无华 ,舌质红 ,苔白脉细弱 。血压 90/60mmHg ,血红 蛋白 96g/L。诊断 : 1 失眠.2 低血压.3 贫血。中医辨证:心脾两虚症。 治则:补益心脾 ,安神镇静。方药:归脾汤加酸枣仁汤。当归 10g , 白 术 10g , 黄 芪 15g , 党 参 15g , 甘 草 6g , 茯 神 10g , 远 志 10g , 酸 枣 仁 15g ,木香 6g ,龙眼肉 10g ,川 芎 6g , 知 母 15g , 合 欢 花 10g , 夜 交 藤 15g ,阿胶 10g(烊化),生龙骨 15g ,生牡蛎 15g。服用 14 剂后失眠心 悸好转 , 胃脘胀满纳呆 ,舌苔白滑腻 , 于上方中加入香砂六君子汤 治愈。

按语:心脾两虚 ,脾不统血 ,心神失养 ,则失眠健忘 ,归脾汤引 血归脾 ,酸枣仁汤安神镇静。《类证治裁.不寐》"思虑伤脾 ,脾血亏

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裴正学临床荟萃第二辑 损 ,经年不寐"。 故心脾不足之血虚 ,可致不寐。 4.刘某 ,女 ,60 岁 ,失眠头昏 ,健忘多梦心悸 ,心前区不适 ,胸闷 气短 ,腿软 , 出汗怕冷 ,乏力 ,舌质红 ,苔白 ,脉弦迟弱 。血压 : 160/ 100mmHg ,心脏彩超:冠心病 。西医诊断:①高血压动脉硬化冠心 病 。②失眠 。 中医辨证:心阴亏虚 ,心血瘀阻 ,心神失养 ,则失眠健 忘。治则:益气养阴 ,活血化瘀 ,安神镇静。方药:天王补心丹加冠心 二号、复方酸枣仁汤 。天冬 10g ,麦冬 10g , 当归 10g ,生地 10g ,酸枣 仁 15g ,柏子仁 15g ,远志 10g ,太子参 15g ,北沙参 15g ,党参 15g , 茯神 15g ,桔梗 20g ,朱砂 2g(分冲),五味子 3g , 降香 10g ,红花 6g , 赤芍 10g ,川芎 10g ,丹参 15g ,知母 15g ,夜交藤 15g 。二诊 ,服用 14 剂后失眠心悸头晕稍好 ,胸闷气短减轻 ,仍怕冷出汗 ,乃阴阳两虚 , 心神不安 ,上方去掉天王补心丹 ,加二仙汤 ,半夏 6g ,羌活 10g ,香 薷 10g ,炒薏米 15g ,木贼草 10g , 独活 10g ,威灵 仙 10g , 继 续 服 用 14 剂 , 睡眠明显好转 , 出汗怕冷减轻 , 守方继服 30 余剂 ,诸症痊 愈。 按语:失眠心悸健忘 ,头昏头晕 ,腿软出汗乏力均是高血压动 脉硬化之表现。高血压乃水不含木 ,虚阳浮越 ,心神无主 ,用天王补 心丹滋心阴补心气 ,二仙汤滋阴壮阳 ,均用于治本 ,酸枣仁汤镇静 安神以治标 ,冠心二号活血化瘀是为兼治 。半夏 、羌独活 、香儒 、薏 米、木贼草、威灵仙 ,升阳达于四末 ,助二仙以壮阳气 。五方贯穿其 中 ,综合应用 ,标本兼治 ,失眠治愈。 四、讨论 现代医学对于本病的发病原因及发病机理 , 尚无明确定论。一 般认为失眠多是伴随精神病 、焦虑病 、抑郁症 、躁狂症等病的不同 阶段出现 ,是多种病因作用于人体的结果。 失眠属中医"不寐 " 范畴 , 临床应辨虚实之分 , 虚证乃阴血不 足 ,心脾两虚 ,心肾不交 ,实证多由相火妄动 ,热绕神明。《景岳全

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第十四章 神经系统疾病 书●不寐》:"痰火扰乱 ,心神不宁 ,思虑过伤 ,火炽痰郁而不寐 , 肾水 不足 ,真阴不升 ,心阳独亢亦不寐 ,或因过劳 、病后 ,此为不足 ,宜养 血安神。 "[4]《血证论》评释 ,"不寐之证有二:一是心病 ,一是肝病 。 心病不寐者 ,心藏神 ,血虚火妄动则神不安 ,烦而不寐 ,仲景黄连阿 胶汤主之 。肝病不寐者 ,肝藏魂 ,人寤则魂游于目 ,寐则魂返于肝 , 宜敛其阳魂使如于肝 ,二加龙骨汤加五味子、枣仁、阿胶主之 。[5]虚 实夹杂者则虚实兼顾。 酸枣仁汤《金匮要略.血痹虚劳病篇》由酸枣仁 、川芎 、知母 、茯 苓 、甘草组成 ,具有养血安神 、益阴敛汗功效 , 主治虚劳虚烦不眠 、 惊悸多梦等证 。裴老在此方中加入合欢皮 、夜交藤 、远志 、石菖蒲 、 柏子仁其镇静安神之效倍增。裴老常用柴胡加龙骨牡蛎汤 ,甘麦大 枣汤治疗植物神经功能紊乱之失眠烦躁 。生龙骨 、生牡蛎重镇安 神 ,祛痰镇惊 ,潜阳补阴 ,软坚散结 [6] 。柴胡加龙骨牡蛎汤能调节神 经系统功能 ,协同兴奋与抑制 ,具有镇静 ,改善睡眠之效[7] 。对失眠 抑郁症有显著改善作用 。[7]生铁落饮方出《医学心悟》用于痰火绕 心 , 阴血不足之失眠癫狂 ,生铁落煎 5min ,取此水煎药 ,具有化痰 开窍 ,宁神定志之功 。裴老常用生铁落饮和天王补心丹治疗失眠 , 精神抑郁症 ,精神分裂症 ,效果显著。一些顽固性的失眠 ,合并高血 压动脉硬化 、冠心病 ,在安神镇静的基础方复方酸枣仁汤中 ,加入 活血化瘀之冠心Ⅱ号(赤芍 、川芎 、红花 、降香 、丹参)改善心脑供 血 ,补肾滋阴之二仙汤 ,效果更佳 。神志不安因痰 、因热而致者 ,还 需加入祛痰、清热之剂。 参考文献 [1]张伯臾 . 中医内科学[M]. 北京 : 中国中医出版社 , 1984.02 : 113~116.

[2]裴 正 学 . 裴 正 学 医 学 笔 记 [M] . 兰 州 :甘 肃 科 技 出 版 社 , 2008.01 : 122.

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裴正学临床荟萃第二辑 [3]黄维碧杨茂吉. 中生铁落饮加味治疗躁狂症 48 例[J]. 实用 中医内科杂志 ,2009 ,6(25):38~40. [4]张 伯 臾 . 中 医 内 科 学 [M]. 上 海 : 上 海 科 学 技 术 出 版 社 , 1984.02 : 113~116. [5]裴正学 .血证论评释[M]. 兰州 :甘肃科技出版社 ,2008.2 : 135~136. [6] 龚千峰 . 中药炮制学 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2003.01 :268. [7]尚俊平 ,李巧兰 ,石洲宝 . 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗老年抑郁 症 30 例[J].甘肃中医 ,2010.2(23).47~48.

《甘肃医药》2012 年 02 期

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第十五章 肿瘤疾病 第十五章 肿 瘤 疾 病 裴正学教授治疗胃癌经验体会 冯小荣 蒲朝晖 党芸芝 何红珍

【摘要】我国著名医学专家裴正学教授从事临床实践 50 余年 , 擅长中西医结合诊治内、外、妇、儿科及诸多疑难杂症 ,尤其在恶性 肿瘤的诊治方面独具特色 。本文从病因病机、辨证论治、临床应用 等方面介绍裴老治疗胃癌的临床经验及学术思想。

【关键词】胃癌 中西医结合 辨证论治 扶正固本

裴正学教授通过长期的临床研究认为 , 中医药作为主要治疗 手段 ,适用于胃癌发展的各个阶段 ,尤其对于胃癌术后及放 、化疗 后的晚期患者 , 中医药具有西医无法替代的地位。裴老认为胃癌的 主要病机是本虚标实 ,故以扶正固本为大法治疗中晚期胃癌 ,能促 进机体正气的恢复 ,提高机体自身的抗癌能力 , 同时能减轻放 、化 疗毒副反应 ,抑制肿瘤进展 ,预防复发 ,提高患者生活质量 ,延长生 存期。

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裴正学临床荟萃第二辑 一、典型案例 [例 1]范某，男，75 岁，农民 。主因"上腹部胀痛 、纳差 、疲乏伴 进行性消瘦 1 月 "来诊，2011 年 7 月于当地医院经胃镜及病变组 织病理检查诊断为胃贲门腺癌，因患者高龄加之经济困难，未接受 手术及放化疗 。2011 年 8 月开始一直服用裴老中药治疗至今，据 病历资料记载初诊时症见:上腹部疼痛，纳呆，进食饱胀感，偶见恶 心呕吐，面色暗黑，舌暗红，苔黄，脉弦细 。初治给予:乌梅 4 枚 、川 椒 6g、干姜 6g、黄连 10g、半夏 6g、郁金 6g、丹参 20g、白芍 10g、厚 朴 10g、生薏仁 30g、威灵仙 10g、佛手 10g、陈皮 6g、三棱 10g、莪术 10g、枳实 10g、木香 6g、檀香 6g、砂仁 6g、海藻 10g、夏枯草 15g、吴 茱萸 3g，另加灶心黄土 100g 先煎 10min 代水煎药，三日两剂，共服 10 剂 。半月后二诊，自述服药两剂后已无呕吐症状，饱胀感明显减 轻，至目前疼痛症状也较前减轻，食欲增加，上方去灶心黄土，加北 沙 参 15g 潞 党 参 15g、太 子 参 15g、人 参 须 15g、生 地 12g、山 萸 肉 30g，两日一剂，共 15 剂，三诊患者，患者诸症均见好转，原方继服 。 1 年后，患者再次来就诊 ，复查胃镜及腹部 CT 示: 胃贲门部肿块 ， 与原片相比较未见增大，亦未见其他部位转移病灶，患者饮食如常 人，精神体力俱佳。建议原方长期服用，门诊随诊，服药期间配合裴 氏升血颗粒。 体会 : 裴老认为胃癌的基本病机是寒热错杂痰湿互结中焦 ，互结之 处日久则癥瘕积聚[1] 。故用乌梅丸为主寒温并施，治疗腹部疼痛之 症，方中之黄连 、苦寒清泄，川椒通阳散寒 ，干姜温中散寒 ，两药并 用以除中焦之寒 ;乌梅增酸和胃，敛阴柔肝。郁金、丹参具活血化瘀 之效 ;厚朴 、生薏仁 、茯苓 、佛手具降逆 、除湿 、行气之效 ，另加灶心 黄土以消除呕吐之症 ;二诊患者诸症均好转 ，故加"兰州方 "之核 心，兼以扶正固本。经长期服药后，至目前患者精神较前好转，饮食

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第十五章 肿瘤疾病 正常。

[例 2]马某某 ,男 ,57 岁 ,农民。患者于 2012 年 07 月 13 日于 兰州某三甲医院行根治性远端胃大部切除术 ,术后病理检查示 : 胃 大弯侧中分化腺癌 ,浸润胃壁深肌层 ,并有淋巴结转移 ,分期为 : T2aN1M0 , ⅡA 期 。术后应用 FOLFOX 方案化疗 2 周期 。患者于 2012 年 10 月 19 日就诊于裴老门诊 ,时见患者消瘦 ,精神倦怠 ,纳 差 ,腹痛腹胀 ,进食后加重 ,偶伴有恶心呕吐 ,舌质淡红 ,苔白 , 脉 细 。裴老认为该患者证属脾胃虚寒兼气阴两虚 ,治以健脾益气法 。 处方:乌梅 4 枚 ,川椒 6g ,干姜 6g ,黄连 6g ,半夏 6g ,郁金 6g ,丹参 20g , 白芍 10g ,厚朴 10g ,生薏仁 30g ,威灵仙 10g ,佛手 10g ,北沙参 15g ,潞党参 15g ,太子参 15g ,人生须 15g ,生地 12g , 山萸肉 30g。水 煎服 ,一日一剂 ,患者服上方 14 剂后 ,二诊 ,患者自述食欲增加 , 精神较前好转 ,上腹部疼痛亦减轻 ,恶心呕吐好转 。近日出现便秘 症状 ,继上方基础上加木香 6g , 草寇 6g , 陈 皮 6g , 白 术 10g ,茯 苓 12g ,甘草 6g ,另加大黄 10g 后下 ,水煎服 ,三日两剂 ,共服 20 剂 ,服 药期间建议患者进食流质、半流质易消化之食物 。三诊 ,患者述进 食如常人 ,纳差 ,腹痛腹胀好转 ,精神佳 ,大便亦正常 ,裴老将上方 去大黄 ,余药不变继服 20 剂。此患者治疗全程中除服汤剂外 ,另嘱 患者饭前服裴氏胃安康冲剂半包 ,每日两次 ,饭后服裴氏升血颗粒 1 包 ,每日两次 。随访一年余 ,2013 年 12 月复查胃镜示:远端胃大 部分切除术后改变 ,未见肿瘤复发及其他脏器转移。

体会 : 对该病例之治疗 ,裴老围绕胃癌的基本病机 ,方用乌梅丸为主 寒温并施 ,治疗腹部疼痛腹胀等症状 , 因患者就诊时已是术后 ,故 用"兰州方"为核心以培扶正气。二诊时仍有腹部胀满不适 ,故用原 方加香砂六君子汤 , 以除胀满疼痛之症。三诊患者自述诸症状均已 明显减轻 ,继原方以巩固治疗。 [例 3]王某 ,男 ,65 岁 。患者因"上腹疼痛伴乏力 、消瘦三月

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裴正学临床荟萃第二辑 余",2012 年 11 月就诊于当地医院 , 行胃镜及相关检查确诊为胃 癌 ,遂在当地医院作胃大部切除术 ,病理检查提示胃黏液腺癌 ,侵 及浆膜层 ,未侵及周围邻近脏器 ,分期为:T3N2M1 , Ⅳ期 ,术后化疗 3 周期。2013 年 3 月患者疲乏无力症状日渐加重 ,面色萎黄 ,纳差 , 去医院复查腹部 CT 示:肝右叶占位病变 ,考虑转移病灶 ,最大者 为 3.0×2.7cm;总 胆 红 素 :228.6μm0l/L , 直 接 胆 红 素 :124.1μm0l/L , 间接胆红素:104.5μm0l/L , 诊断为胃癌术后复发并肝脏转移 ,分 期:T3aN0M0 , ⅡA 期 。遂就诊于裴老门诊 ,初诊症见:上腹部疼痛 饱胀感 ,纳差 ,嗳气 ,恶心呕吐 ,两胁胀满 ,体乏无力 , 口苦 ,大便干 , 舌质红、苔黄腻 ,脉弦细。裴老认为该患者西医诊断为 : 胃癌术后复 发并肝转移 , 中医辨证属脾胃气虚兼肝胃郁热 。治则应以疏肝清 热 、健脾益气 。方用:木香 6g , 草寇 6g ,半夏 6g , 陈皮 6g ,潞 党 参 10g , 白术 10g ,茯苓 12g ,黄连 6g ,黄芩 10g ,干姜 6g ,大枣 4g ,柴胡 10g ,枳实 10g , 白芍 10g ,大黄 6g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,丹参 20g , 焦三仙 10g ,夏枯草 15g ,海藻 10g ,北沙参 15g ,太子参 15g ,人参须 15 ,生地 12g , 山萸肉 30g ,水煎服 ,两日一剂 ,共 7 剂。二诊:患者自 述服用上方 7 剂后 ,上腹部胀满明显好转 ,疼痛减轻 ,仍有恶心呕 吐 ,偶有打嗝嗳气 ,乏力 、口苦亦改善 ,二便正常 ,上方去半夏 6g , 干姜 6g ,大枣 4 枚 ,加旋复花 10g ,代赭石 15g , 丁香 6g ,柿蒂 10g , 煎法同前 ,两日一剂 ,共 7 剂 。三诊:患者述服药后症状均较前缓 解 ,无其他不适 ,原方不变继服 7 剂 。 四诊:患者腹部诸症均消 ,饮 食佳 ,舌质暗红 ,脉细弦 。原方去旋覆花 、代赭石 、丁香 、柿蒂 、加三 棱 10g ,莪术 10g ,汉三七 3g(分冲),水蛭 10g(分冲),继服 20 剂 , 治疗期间加服裴氏升血颗粒 , 以补益正气门诊随诊 ,至目前患者饮 食、睡眠如常人 ,无腹部疼痛胀满等特殊不适。 体会 : 该患者术后复发 ,并且已经肝脏转移 ,裴老认为在治疗方面应 以疏肝清热、健脾益气为基本治疗原则 ,选用裴氏"胆胰合症方"核

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第十五章 肿瘤疾病 心以疏肝理气 ,清热解毒 ,运用 "兰州方"核心扶正固本以抑制肿瘤 生长 , 同时减小放化疗的毒副作用并增加疗效 ,方中之柴胡疏肝解 郁 ,又升清阳以外透郁热 , 白芍养血敛阴柔肝 ,与柴胡配伍使郁热 透解而不伤阴 ;枳实 、木香行气散结 ;草寇清热燥湿 、和胃降逆 ;元 胡 、川楝子行气止痛 ;大黄 、黄连 、黄芩燥湿泄热 ;潞党参 、北沙参 、 太子参、人参须大补中气 ;夏枯草、海藻软坚散结。 总结 裴老指出正虚是恶性肿瘤发生发展的根本原因 ,正如《素问遗 篇●刺法论》说:"正气存内 ,邪不可干。","邪之所凑 ,其气必虚"。癌 症只有在机体阴阳失衡 ,正气亏虚的情况下才能发生 、发展 [2] 。而 胃癌的主要病机为本虚标实 ,尤其接受手术后的患者 ,常出现消瘦 乏力 ,纳差 ,疼痛等症状 ,故在治疗方面以"急则治其标 "及扶正固 本为原则 , 同时与患者病情病症相结合 ,兼以健脾益胃 、清热解毒 、 活血化瘀、消癥散结等辨证论治 , 临床治疗此类患者每获疗效 。裴 老对本病之论治常以扶正固本为大法 ,提出"补肝肾 、养阴津"以固 其本 ,祛风胜湿、清热解毒、活血化瘀以治其标 。通过扶正固本 、健 脾益胃、活血祛瘀等改善患者症状 ,减轻手术对机体造成的不良影 响及放 、化疗引起的毒副反应 ,预防肿瘤转移及复发 ,改善患者生 活质量 ,提高综合疗效。 裴老经长期临床实践治疗胃癌常见症候之经验可归纳为以下 几个方面 :

1●疼痛:疼痛为胃癌患者的主要症状 ,针对患者之疼痛 ,可临 床加以:①"物地黄良香"(当归 、白芍 、川芎 、黄芪 、良姜 、制乳没); ②"三术吴乌蒲黄肉 ,枳实代当效灵丹"(三棱 、莪术 、吴茱萸 、乌药 、 蒲黄 、肉桂 、枳实 、丹参 、制乳没);③"金小三夏海"(元胡 、川楝子 、 丹参、木香、草寇、焦三仙、夏枯草、海藻)。疼痛常伴有胀满 ,针对胀 满 ,裴老常将香砂六君子作为基本方药。在此方基础上还可加生薏 仁 、蔻仁 、砂仁 、山药 、扁豆 ; 除外还可合用半夏泻心汤 , 或加焦三

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裴正学临床荟萃第二辑 仙 、山药 、肉豆蔻 、黄连以健脾益气 、理气运滞 ;另外还可采用厚朴 温中汤(厚朴 、陈皮 、茯苓 、甘草 、干姜 、草豆蔻 、木香)以温中散寒 、 燥湿除满 ;枳实消痞汤(枳实 、厚朴 、木香 、草寇 、半夏 、陈皮 、党参 、 白术 、茯苓 、甘草 、黄连 、干姜)以健脾和中 、清热利湿 ;枳实导滞丸 (白术、茯苓、泽泻、大黄、黄连、黄芩 、枳实 、生姜)以消食导滞 、清利 湿热 。如伴有腹泻者则加真人养脏汤(当归 、白芍 、党参 、白术 、肉 桂、肉豆蔻、粟壳、诃子、木香)以健脾益肾 、涩肠固脱 ;或芍药汤(白 芍、当归、黄连、槟榔、木香、大黄、黄芩 、肉桂 、甘草)以清热燥湿 、调 气和血 。此外胃脘部的疼痛常合并两胁肋部疼痛 , 因胃和胰腺相 邻 ,胰腺沿胃的轮廓呈弧形分布 , 当胃癌浸入黏膜通过黏膜下层到 达肌层时则可影响到胰腺 ,继而出现两胁胀痛和背部疼痛等症状 , 故用"胆胰合症方"之核心以疏肝理气。 2●出血:恶性肿瘤本身即可出血 , 目前对于胃癌患者出血之治 疗 ,西医常选用止血剂如垂体加压素 、止血芳酸 、止血敏等药物治 疗 , 中医中药治疗出血疗效较佳 ,裴老引用唐容川在所著《血证论》 中指出"心为君火 ,化生血液 ,是血即火之魄 ,火即血之魂 ,火升故 血升 ,火降即血降也 。知血生于火 ,火主于心 ,则知泻心即泻火 ,泻 火即是止血",故止血主用三黄泻心汤 ,方中之大黄具"推墙倒壁之 能",故为治疗呕血首选药。裴老常言:"扬汤止沸莫如釜底抽薪"形 象指出 ,在治疗出血方面西医只能起到扬汤止沸之作用 ,而中医中 药可起到釜底抽薪之功效。 3●恶心 、呕吐:对于此证候中医较西医疗效好 ,西医用昂丹司 琼等药疗效短暂 , 中医《伤寒论.辨太阳病脉证并治》云:"心下痞 硬 ,噫气不除者 ,旋覆代赭汤主之",故裴老对胃癌术后患者出现恶 心呕吐症状时 ,常将旋覆代赭汤作为首选 , 以降逆止呕 , 同时还可 加用丁香、柿蒂、木香、沉香、半夏、陈皮 、藿香 、乳香 、良香 、肉桂 、砂 仁、甘草 ,或橘皮竹茹汤之降逆止呃类药物 。临床治疗此类患者均 获满意疗效。

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第十五章 肿瘤疾病

4.肝转移: 胃癌肝脏转移后 ，因肝脏血供丰富 ，转移瘤迅速增 长，使肝包膜不断增大 、扩张，加之多数患者胆管收缩 ，胆汁淤积， 从而出现肝区疼痛、黄疸等症状。每遇此类患者经辨证后常给予自 拟"胆胰合症方 "以疏肝解郁，使胆汁引流通畅 ，黄疸 、肝区疼痛症 状减轻，若肝脏肿块明显者可加三棱 、莪术 、汉三七 、水蛭以软坚散 结、活血化瘀，从而延缓病情，提高整体疗效。

参考文献

[1] 王宁 . 裴正学教授治疗胃癌的经验介绍 [J]. 甘肃医药 , 2008 ,27(1):26~27.

[2]张桂琼 . 裴正学临床荟萃[M].兰州 :甘肃科学技术出版社 , 2012:275~283.

2014 年 12 月《中医临床研究》

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裴正学临床荟萃第二辑 裴正学教授治疗恶性淋巴瘤的临床经验 展文国 【摘要】裴正学教授认为脏腑气血亏虚 ,肝肾不足 , 寒痰凝滞 , 气滞血瘀是恶性淋巴瘤的主要病机。放、化疗或手术配合中药扶正 固本为基本治疗原则 , 用兰州方加减治疗可减毒增效 , 防止肿瘤复 发,提高生存质量 ,延长患者生命。 【关键词】恶性淋巴瘤 ; 中医辨证 ;经验;裴正学 裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 ,主任医师 ,博士研 究生导师 , 国家级高徒导师 , 中国中医药学会终身理事 ,甘肃省肿 瘤医院首席专家。擅长治疗各种疑难杂症。本人有幸师从于裴老 , 现将其治疗恶性淋巴瘤的临床经验报告如下。 恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤 。根据其病 理特性可分为何杰金氏病(HD)和非何杰金氏淋巴瘤(NHL)两种 。 其临床特征为无痛性、进行性淋巴组织增生 ,尤以浅表淋巴结为显 著 ,常伴有脾肿大 ,晚期有贫血、发热和恶病质等表现 [1] 。我国恶性 淋巴瘤发病率为 1.39/10 万 ,女性为 0.84/10 万 ,其中 HL 约占整个 淋巴瘤的 10%左右。恶性淋巴瘤的病因目前尚未完全阐明 ,一般认 为其发病与病毒、细菌感染、免疫缺损 、某些自身免疫疾患 、电离辐 射、遗传因素等有关。 348

第十五章 肿瘤疾病 一、病因病机

恶性淋巴瘤属中医之"瘰疬 ""痰核 ""虚劳 "范畴 。先天禀赋不 足 ,脏腑气血亏虚 ,风寒邪毒乘虚入侵 ,肺卫失调 ,风寒痰郁痹阻经 络 ,引起颈项、腋下等浅表淋巴结肿大 ;或饮食不节 ,脾胃阳虚或湿 热瘀滞 ,痰湿内生 ,寒凝气滞 ,痰瘀互结 , 阻于经络 、脏腑 ,形成瘰疬 痰核 [2] ;忧思恼怒 ,肝郁气滞 ,气机郁而化火 ,灼津成痰 ,痹阻经络 ; 痰核流注 ,窜于脏腑经络 ,损及骨骼肌肤 ,可见腹腔 、纵膈 、胸腔淋 巴结肿大 ;热毒内生 ,痰瘀毒结 , 日久损伤肝肾之阴 ,气阴两虚 ,放 化疗后此证尤为突出 。故恶性淋巴瘤属本虚而标实 , 脏腑气血亏 虚 ,肝肾不足是其本 ,寒痰凝滞 ,痰瘀互结 ,气滞血瘀为其标 ,虚实 夹杂 ,寒热并见为其病机特点。

二、辨证施治思路 (一)中西结合 ,综合治疗 恶性淋巴瘤目前已属于可治愈的恶性肿瘤 , 主要以放化疗为 主 , 配合中药扶正固本 , 以减轻放化疗的毒副作用 , 防止复发 [3]。 I 、"期霍奇金氏病 5 年生存率已达 85%~90% , ⅢA 期 70% , ⅢB 期 40%~50% 。照射剂量 ,4 周内约 4000cgry ,放疗是注意保护重要 器官和皮肤反应 , 以及骨髓抑制所造成的白细胞减少 、免疫功能下 降。非何杰金氏淋巴瘤(淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤)放疗也敏感 ,但 复发率高。低度恶性组中临床 I 、"期及中度恶性组 I 期可单独使 用放疗扩大野 。Ⅲ、Ⅳ期大多采用化疗为主。原发性胃肠道非何杰 金氏淋巴瘤常侵犯肠系膜淋巴结 , 必须作全腹部照射 。化疗常用 CHOP、CVP、COPP 等方案 ,这里不在阐述 。其他如免疫治疗 、自体 骨髓移植、单克隆抗体药物治疗均可应用。 (二 )病症结合 ,分型论治 1.寒痰凝滞:病之初期 , 颈部耳下肿核 , 或腋下硬结 ,不痛不

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裴正学临床荟萃第二辑 痒 ,皮色不变 ,质硬怕冷 ,触之可动 ,神疲乏力 , 面色少华 ,小便清 利 ,舌淡苔白 ,脉沉细。治则:温阳化痰 ,软坚散结。方药:阳和汤加 消瘰丸加减 。熟地 、鹿角胶 、白芥子 、麻黄 、干姜 、肉桂 、浙贝母 、元 参、生牡蛎、夏枯草。 2●气滞血瘀:心烦口渴 ,颈部 、腋下及腹股沟等处淋巴结肿大 , 皮下硬结 ,腹部积块形成 ,局部固定性疼痛 ,或肝脾肿大 ,舌质紫暗 边你有瘀点 ,苔薄黄 ,脉弦数。治法:活血化瘀 ,解毒软坚。方药:膈 下逐瘀汤加减 。赤芍、川芎、桃仁、红花 、元胡 、乌药 、干姜 、五灵脂 、 蒲黄、丹皮、制乳没、香附。局部痛甚加木香、枳壳以行气止痛 ;腹部 积块明显者加三棱、莪术、海藻、昆布以消积破结。 3●肝肾两虚:腰酸目昏 ,潮热盗汗 , 消瘦乏力 ,食欲不振 ,全身 多处淋巴结肿大 ,质地坚硬 ,舌质红 ,苔薄黄 ,脉弦细或细数。治法 : 滋补肝肾 ,滋阴解毒。方药:杞菊地黄汤加青蒿鳖甲汤加减。生地、 山药 、山萸肉 、茯苓 、丹皮 、泽泻 、枸杞子 、菊花 、地骨皮 、夏枯草 、青 蒿、鳖甲、元参、生牡蛎 。盗汗加麻黄根 、浮小麦 ;失眠加酸枣仁 、夜 交藤养血安神 ;消化差加焦三仙健胃消食。 4●气血两虚:面色少华 ,心悸气短 ,神疲乏力 , 消瘦自汗 ,全身 多处淋巴结肿大 ,质地坚硬 ,舌淡苔薄白 ,脉沉细无力 。治法:益气 养血 ,佐以软坚。方药:十全大补汤加减。党参、黄芪、白术、茯苓、甘 草 ,熟地、当归、白芍、川芎、山慈姑 、夏枯草 、海藻 。食纳差就 ,便希 加炒山药 、炒扁豆 、炒薏米以健脾消食 ;血虚加阿胶 、旱莲草 、制首 乌以养血滋阴。 5●气阴两虚神疲乏力 ,面色少华 , 口干口渴 , 自汗盗汗 ,失眠头 昏 ,全身多处淋巴结肿大 ,舌质红 ,苔少 ,脉细数 。治法:益气滋阴 , 软坚散结。方药:裴氏兰州方[4]加减。北沙参、太子参、人参须、潞党 参 、生地 、山药 、山萸肉 、桂枝 、白芍 、甘草 、生姜 、大枣 、麦冬 、浮小 麦、五味子、浙贝母、元参、生龙牡、黄药子、山慈姑。

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第十五章 肿瘤疾病 (三)重视调理脏腑 ,益气健脾 , 固本清源 恶性淋巴瘤患者常淋巴结肿大 ,其病机多于 "痰湿凝滞"有关 , 当从肺、脾、肾三脏调理入手。"脾为生痰之源","肺为储痰之器"。 因脾主运化水湿 ,脾虚水湿运化障碍 ,聚湿生痰。肺为水之上源 ,通 调水道 ,水津四布 ,五液并行。肺气亏虚 ,津液输布失常 , 留饮为痰。 肾为一身阳气之根本 ,主水而藏精生髓 。 肾阳亏虚 ,不能温阳化气 行水 ,水湿停留为痰。痰湿与寒邪、气滞、血瘀相合 ,正气亏虚 ,痰凝 血瘀 ,遂生痰核瘰疬 。故肺脾肾三脏亏虚是发病之根本 ,故治疗以 益气健脾 ,化痰理气 ,活血化瘀 , 固本清源 , 防止肿瘤复发和转移。 (四)擅用活血化瘀 ,清热解毒 痰饮 、瘀血既是发病原因又是病理产物 ,痰瘀互结与恶性淋 巴瘤发病密切相关。《医林改错》云 "结块者 ,必有形之血也"。痰湿 凝滞 ,经络阻塞 ,气滞血瘀 ,痰瘀互结致腹腔淋巴结肿大 ,肝脾肿 大 ,质硬而痛不可近者 ,舌质紫暗 ,边有瘀斑 ,均为瘀血阻络之征 像。六淫外邪致病 ,浅表淋巴结肿大 ,发热 , 咳嗽咽喉疼痛等表邪郁 热证。或壮热、烦渴 ,神昏谵语 ,鼻衄 ,便血等热入营血证 ,宜清热解 毒 ,凉血散瘀 , 以免耗血伤阴 ,常用桃红四物汤 、失笑散 、膈下逐瘀 汤、五味消毒饮等酌情使用。 三、典型验案

赵某 ,女 ,55 岁 ,颈部淋巴结肿大伴发烧 1 月 。于 2009 年 6 月 10 日住院治疗。查体:右颈部淋巴结 6cm×4cm×2.5cm ,左颈部肿块 4cm×5cm×3cm ,边界清 ,质硬 ,表面光滑 ,不痛 ,其余未见淋巴结肿 大 。 颈 部 肿 块 穿 刺 活 检 示 : 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 , 惰 细 胞 型 。 WBC12.6×109/L ,Hb128g/L ,PLT116×109/L 。 给予 CHOP 方案化疗 。 自觉颈部肿胀 ,发烧 ,咽痛 ,胸脘满闷 ,恶心 ,食纳差 ,乏力 ,舌质红 , 苔白腻 ,脉浮数。西医诊断:非何杰金氏淋巴瘤 ,上呼吸道感染 。中 医辨证:痰湿凝滞 ,湿热蕴结 ,兼外感邪毒。治法:理气化痰 ,软坚散

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裴正学临床荟萃第二辑 结 ,清热解毒。方药 :海藻玉壶丸加消瘰丸、五味消毒饮加减 。当归 10g,川芎 10g,陈皮 6g,半夏 6g , 白术 10g,茯苓 10g,生姜 6g,三棱 10g,莪术 10g,海藻 10g,昆布 10g,独活 10g,连翘 15g,浙贝母 10g , 元参 10g,生牡蛎 20g,金银花 15g,蒲公英 15g 。水煎服 , 1 剂/d 。西 医给予消炎对症治疗 。二诊 ,服药 7 剂 ,再未发烧 , 咽痛恶心减轻 , 食纳差乏力 ,舌红苔白 ,脉弦缓 。证属脾虚痰湿内停 ,上方去金银 花 、蒲公英加党参 、人参须 、太子参 、北沙参各 15g,生地 10g,山萸 肉 30g 以益气健脾 ,滋阴补肾 , 防止化疗后骨髓造血功能抑制 。三 诊 ,化疗的同时 ,配合服药中药 30 剂 ,第一疗程化疗结束 , 除脱发 外 , 胃肠道反应较轻微 ,精神食欲尚可 ,舌质红 ,苔薄白 ,脉弦细。为 防止化疗损伤正气 ,给予裴教授经验方---兰州方服用 。方药 :北沙 参 15g,太子参 15g,人参须 15g,潞党参 15g,生地 12g,山药 10g , 山 萸 肉 30g,桂 枝 10g , 白 芍 10g,甘 草 6g,生 姜 6g,大 枣 6g,麦 冬 10g,浮小麦 30g,五味子 3g,浙贝母 10g,元参 10g,生龙牡 15g,黄 药子 10g,山慈姑 10g 。此方一直坚持服用 ,共进行 6 个疗程化疗 , 且顺利结束 , 副反应较少 , 耐受性尚可 。左侧颈部淋巴结 2cm× 2cm×1cm,右侧颈部淋巴结 3cm×2cm×1.5cm。四诊 ,2010 年 2 月 20 日 ,患者体质尚可 ,血象正常 ,颈部淋巴结已缩小 ,改用放射治疗 , 共照射 3800cgry ,颈部淋巴结肿大消失 ,恶心头晕 ,神疲乏力 , 出汗 多 , 口渴口干 , 大便干结 ,舌质红 ,苔少 , 脉细数 。WBC2.5×109/L , Hb8g/L ,PLT98×109/L 。放化疗后骨髓造血功能抑制 ,血象较低 ,兰 州方中加入黄芪 、丹参 、破故纸 、鸡血藤 、苦参各 15g 益气健脾生 血 ,此方服用 2 月余 ,三系细胞升至正常。将此药共研为末 ,蜂蜜为 丸 ,每服 1 丸 ,3 次/d。患者坚持服用中药治疗 ,从不间断 ,能参加日 常活动 ,如今健在。 四、体会

恶性淋巴瘤目前属于可以治愈的恶性肿瘤

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, 西医放化疗或手

第十五章 肿瘤疾病

术配合中医药扶正固本是当前治疗恶性肿瘤的主要模式。

早、中期恶性淋巴瘤以放、化疗为主 ,配合中药辨证施治。寒痰 凝滞、气滞血瘀、痰瘀互阻者属实证 ,治以祛邪抗癌为主 , 临床用化 痰理气散结 ,活血化瘀 ,清热解毒可获良效 ;放化疗后毒热伤阴 , 出 现肝肾亏虚、气阴两虚、气血不足等虚证 , 以扶正固本 ,益气养阴和 祛邪抑瘤为治法 。晚期患者体质较虚 ,不能耐受放化疗 ,治疗以扶 正兼顾祛邪 。正气亏虚是肿瘤发病的根本原因,《医宗必读》云"积 之成也 ,正气不足 ,正气虚而后邪气踞之"。《内经》云"邪之所凑 ,其 气必虚"。"正气存内 ,邪不可干"。故扶正固本是治疗肿瘤的基本大 法 。裴教授积年 40 多年临床经验总结出著名方剂"兰州方",曾在 1972 年成功治愈我国第一例白血病[5](M5)而一举闻名。方中。方中 北沙参 、太子参 、潞党参 、人参须益气健脾 ,生地 、大剂量山萸肉滋 阴补肾 ,促进骨髓以造血 ;桂枝、白芍 、甘草 、生姜 、大枣为桂枝汤调 和营卫 ,助气血生化之源 ;党参、麦冬 、五味子益气滋阴 ;甘草 、浮小 麦、大枣敛汗益气 ,全方共奏益气健脾 ,补血生血之功。用于白血病 及肿瘤放化疗后扶正固本之用 。淋巴结肿大加贝母 、牡蛎 、玄参化 痰散结 ;疼痛加白花蛇舌草 、半枝莲 、山慈姑清热解毒 ,化瘀止痛 。 白细胞减少加黄芪 、丹参 、破故纸 、苦参 、鸡血藤益气健脾生血 ;血 小板减少加龟板、女贞子、旱莲草 、制首乌养血生板 ;红细胞减少加 当归、黄芪、阿胶益气养血。现代药理研究证明 [6]:生地、山萸肉具有 提高机体免疫力 ,促进骨髓造血恢复作用 ;半枝莲 、山慈姑有抗肿 瘤作用 ; 当归、黄芪具有抗凝、抑制血小板黏附 ,改善血黏度防止血 栓形成等作用 。对于放化疗病人配合中药可有效减轻放化疗毒副 作用 ,改善症状 ,减少患者痛苦 ,提高生活质量 ,促进骨髓造血功能 恢复 ,提高机体免疫力 ,达到减毒增效作用。