第23部分

第十五章 肿瘤疾病 展到中晚期 ,不适于手术 ,单一治疗效果不佳 ,而放化疗又会使患 者免疫力下降、产生血象降低、脱发 、恶心等严重不良反应 ,此时中 医药可显示一定的优势 。裴老认为治疗此病时应汲取中西医之所 长 , 以其提出的"西医诊断 , 中医辨证 , 中药为主 ,西药为辅"十六字 方针为治疗思想之精华 ,首先辨病与辨证相结合 ,利用生化 、影像 、 病检等手段来确诊 ,再辨中医之肝胆湿热 、气滞血瘀 、肝郁脾虚 、肝 肾阴虚等证就如同在渔网捕鱼 , 每劳必获 ; 其次中药与西药相协 同 ,一般情况良好的患者可小剂量化疗 ,但要服用中药为其保驾护 航 ,减少化疗的副作用 ,这是裴老治疗肿瘤之特色 。肝癌在发现之 时已是中晚期 ,正气亏虚 ,所以治疗仍以中药为主扶正固本 。裴老 的治疗以其疗效可靠、降低化疗的不良反应而独树一帜。实为肝癌 患者求医于裴老的主要原因之一。 一、典型病例

[病例一]患者 ,女 ,57 岁 , 因"肝区疼痛 2 月 "于 2011 年 12 月 于某医院检查诊断为肝癌 ,未做任何治疗 ,而来裴老门诊处就诊 。 查体:患者形体消瘦 ,皮肤及巩膜尚无黄染 ,右胁下疼痛 ,肝脏右肋 下 4cm ,脾肋下可触及 ,纳差 ,舌红苔黄有瘀点 ,脉弦 。CT 示:肝右 叶可见大小为 5.0cm×4.1cm 占位病变 , 多考虑肝癌 ;肝功化验示 : ALT:155U/L;AST:414U/L;AFP:500μg/L 。根据病史、症状、体征及 实验室检查 ,西医诊断为:原发性肝癌。中医辨证:胁痛 ,肝郁脾虚 , 瘀血内阻 ,治法:疏肝健脾 ,活血化瘀。方药:胆胰合症方[2]合降酶合 剂加味 。柴胡 10g ,枳实 10g , 白芍 10g ,炙甘草 6g ,大黄 10g ,黄连 6g ,黄芩 10g ,丹参 20g ,木香 10g ,草蔻 10g ,川芎 6g ,香附 6g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,制乳没各 6g ,干姜 6g ,蒲公英 15g ,败酱草 15g ,金 银花 15g ,连翘 15g ,汉三七 3g(分冲),五味子粉 10g(分冲),白花 蛇舌草 15g ,半枝莲 15g o 水煎服 ,一日一剂 , 14 剂 o 14 日后复诊 ,患 者自述右胁下疼痛减轻 ,食欲好转 o 化验肝功恢复正常 o 后患者在

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裴正学临床荟萃第二辑 门诊以此方为基础进行临症加减治疗至今 ,情况尚可。 [病例二]患者 ,男 ,48 岁 , 因"肝区疼痛 1 月伴疲乏 "于 2010 年 10 月于某医院诊断:原发性肝癌 ,慢性胆囊炎。遂在该医院行肝 脏介入术 ,但症状仍未减轻 ,患者为求进一步诊治 ,来裴老门诊处 就诊。查体:患者肝区疼痛 ,形体消瘦 ,纳差 ,皮肤及巩膜未见黄染 , 肝大剑突下 3cm ,舌质淡 ,苔黄腻 ,脉弦 。B 超示:肝右叶见 4.0cm× 2.5cm 占位病变 , 考虑肝癌 ; 慢性胆囊炎 。肝功示:ALT:51U/L; AFP:456μg/L 。根据病史 、症状 、体征及实验室检查 ,西医诊断:原 发性肝癌 ;慢性胆囊炎 。 中医辩证:胁痛 ,肝郁气滞 ,脾失健运 ;治 法:疏肝行气 ,健脾运化 。方药:胆胰合症方合香砂六君加减 ,柴胡 10g ,枳实 10g , 白芍 10g ,炙甘草 6g ,大黄 10g ,黄连 6g ,黄芩 10g ,丹 参 20g , 木 香 10g , 草 蔻 10g , 川 芎 6g , 香 附 6g , 元 胡 10g , 川 楝 子 20g ,制乳没各 6g ,干姜 6g ,蒲公英 15g ,败酱草 15g ,半夏 6g , 陈皮 6g ,党参 10g , 白术 10g ,茯苓 12g ,金银花 15g ,连翘 15g ,汉三七 3g (分冲)、五味子粉 10g(分冲),7 付 ,水煎服 ,二日一剂 。 14 日后复 诊 ,患者疼痛减轻 ,食欲好转 ,肝功化验正常 。患者为求进一步治 疗 ,裴老开胆胰合症方合肝癌一号[3]合方 ,柴胡 10g ,枳实 10g , 白芍 10g ,炙甘草 6g ,大黄 10g ,黄连 6g ,黄芩 10g ,丹参 20g ,木香 10g ,草 蔻 10g ,川芎 6g ,香附 6g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,制乳没各 6g ,干姜 6g ,蒲公英 15g ,败酱草 15g ,龟板 15g ,鳖甲 15g ,生牡蛎 15g ,玳瑁 15g ,三棱 10g ,莪术 10g ,海藻 10g ,黄芪 30g ,青皮 6g ,陈皮 6g。患者 回家后服用此方一年余 ,B 超检查示 : 肝右叶可见大小为 3.0cm× 2.0cm 占位病变 ,较前缩小 ,感觉良好 。后患者在门诊以此方为基 础进行加减治疗 ,至今已存活一年余。 二、讨论 肝癌属中医之"癥"、"积聚"、"胁痛"、"黄疸"范畴。肝癌的主要 病因为毒邪内侵、情志失和。"邪之所凑 ,其气必虚","积之成也 ,正

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第十五章 肿瘤疾病

气不足 ,而后邪气踞之",故本病发生其本是正气不足。《血证论》云 ":肝属木 ,木气冲和条达 ,不致遏郁 ,则血脉得畅。"若肝郁不舒 ,气 机不畅 ,则血行瘀滞 ,木克脾土 ,脾失健运 , 聚湿生痰 ,痰瘀互结于 腹中 , 日久可变生积块。肝郁则化火 ,气郁之时必有血瘀 ,则气滞血 瘀 、肝郁化火是引致肝痛的主要原因 ;肝木易克脾土 ,会出现食欲 下降 ;肝火与湿相合 ,谓湿热 ,证见发热 ,黄疸 ,腹胀 ; 日久邪毒耗气 伤阴 ,则正气亏损 ,可致气虚不摄 ,血动窍闭 , 临床可见消化道出血 等症。因而肝癌之病理特点为气滞、血瘀、毒聚。裴老集四十余年的 临床经验总结出的胆胰合症方疏肝理气 、清热解毒以缓解疼痛 ;肝 癌体质尚可者用肝癌一号方(柴胡 、白芍 、枳实 、鳖甲 、龟板 、玳瑁 、 牡蛎、莪术、三棱、海藻、昆布、元胡、川楝子 、青陈皮 、制乳没 、丹参 、 黄芪等)软坚散结 ,理气活血 ;化疗患者用"兰州方[4]"抑制肿瘤生 长 ,减轻化疗患者的副作用 ,减少复发 ;纳差者加入香砂六君子汤 ; 黄疸者加入茵陈 、山栀 ;有腹水加入大腹皮 、葫芦皮 、车前子 ;转氨 酶增高者用降酶合剂(金银花、连翘 、公英 、败酱 、汉三七 、五味子粉 等);裴老在治疗中注重扶正和祛邪兼顾 ,注重机体的反应性 ,为广 大患者减轻了疼痛 , 提高了生活质量 , 弥补了西医治疗此病之不 足。

参考文献 [1]刘厚钰.原发性肝癌[M].北京:人民卫生出版社 ,2005:45. [2]裴正学.裴正学医学笔记[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版社 , 2008:355. [3]裴正学.裴正学医学笔记[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版社 , 2008:270~272. [4]裴正学 . 裴正学医学经验集[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2003:357~359. 《甘肃医药》2012 年第 31 卷第 7 期 411

裴正学临床荟萃第二辑 裴正学教授从痰论治乳腺癌术后淋巴水肿验案 倪红 蔡正良 【摘要】裴正学教授善用经方 ,从痰湿论治乳腺癌术后并发上 肢淋巴水肿 , 以指迷茯苓丸(汤)加减配合古圣Ⅱ胶囊口服 ,获效满 意。 【关键词】上肢淋巴水肿 ,乳腺癌术后 ;名医经验;裴正学 裴正学教授出身于中医世家 ,从事中西医结合临床工作 50 余 载 ,擅治各种疑难杂症 ,屡起沉疴 ,蜚声中外 。 1997 年被国家中医 药管理局认定为全国 500 名名老中医之一 ,享受国务院特殊津贴 , 硕士、博士研究生导师 。笔者有幸跟师学习 ,侍诊左右 ,获益匪浅 。 现将老师治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿经验整理如下 : 一、典型病例 患者 ,女 ,44 岁 ,汉族 ,2009 年 5 月因右侧乳腺包块 , 于 2009 年 6 月行"右乳区段切除术 ,右乳癌改良根治术",术后病理:右侧 乳腺浸润性导管癌 , 同侧腋窝淋巴结转移 2/13 ; 免 疫 组 化 :ER (+++),PR(+++)。 术后行 6 个疗程 TAC(紫杉醇+阿霉素+环磷酰 胺)全身化疗及右乳足程放疗 。疗后行内分泌治疗:枸橼酸托瑞米 芬 60mg , 1 次/d , 口服 。2011 年 7 月出现右侧上肢肿胀麻木 ,呈进

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第十五章 肿瘤疾病

行性加重 ,加强活动后不见缓解 ,2012 年 9 月就诊于我处 。症见 : 右上肢沉重麻木 ,肿胀 ,近腋下部位硬肿 ,肩关节不能活动 ,功能障 碍 ,手掌发麻疼痛 ,头颈部汗出 ,形体偏胖 ,舌质红 ,舌体胖大 ,边有 齿痕 ,苔薄白 ,脉沉滑。查体:右/左上肢肘上 10cm 处周径 37/30cm , 皮肤硬而韧 ,肿胀波及整个上肢 ,皮肤无溃破 ,无红肿 ,肩关节水平 外展及向上外展严重受限 。 中医辨证为脾虚湿蕴 ,痰湿阻络 ,治以 健脾化痰 ,温经通络 ,活血利水 。药物组成:党参 15g , 白术 10g ,茯 苓 10g , 制 半 夏 10g , 陈 皮 10g , 甘 草 5g , 枳 壳 10g , 生 姜 10g , 芒 硝 (烊化)10g ,制乳药 、没香各 6g ,川 、草乌各 15g(先煎 1h),细辛(先 煎 1 小时)15g ,马钱子 1 个(油炸)o 15 剂 ,水煎分服 ,2 次/d 。古圣 Ⅱ胶囊 2 粒 ,2 次/d , 口服 ,嘱患者抬高患肢 ,促进淋巴回流。半月后 再诊 ,患肢肿胀明显减轻 ,右/左侧上肢肘上 10cm 处周径 33/30cm , 手掌麻木疼痛缓解 ,前臂可适度抬起 ,治疗有效 ,效不更方 ,古圣 Ⅱ 胶囊减量为 1 粒 ,2 次/d , 口服。再服药 1 个月 ,患肢肿胀基本消失 , 功能恢复 ,随诊半年 ,病情稳定 ,未见复发。

二、讨论

乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤之一 , 随着手术 、放 化疗 、内分泌治疗及分子生物靶向治疗的进展 ,其预后明显改善 。 但治疗后患侧上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见 、最难处理的并 发症 [1] ,发生率为 6%~62% [2] ,水肿一旦发生往往不断加重并引起 上肢感觉运动障碍 ,反复感染 ,甚至残疾。有研究表明肥胖、腋窝淋 巴结清扫和放疗是其危险因素 [3-4] 。由于女性患者上肢淋巴系统交 通支少 、变异小 ,通过其他分支代偿能力弱 ,成为发生淋巴水肿的 解剖基础 。其发展过程为淋巴液回流不畅 ,组织蛋白质浓度增高 , 渗透压增高 ,血管内液体进入组织 ,发生水肿。淋巴管不断扩张 , 内 皮间隙逐渐增大 ,其阀门功能破坏 ,淋巴液回收进一步下降 。如早 期未能祛除病因消除水肿 ,高渗液长期刺激 ,周围组织成纤维细胞

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裴正学临床荟萃第二辑 增殖 ,胶原蛋白沉积 ,纤维化加重 ,淋巴回流受阻加重 ,水肿进一步 加重且难以恢复 ,后期出现皮肤营养不良 、感染等促进瘢痕增生 , 形成恶性循环 [5] 。在治疗上 , 目前尚无理想的治疗药物 ,常用的处 理方法有:抬高患肢、按摩、压迫肢体 、微波照射 、服用利尿药物等 , 但只对预防淋巴水肿的形成和轻度淋巴水肿有一定疗效 , 而重度 水肿由于发生了明显的皮下纤维化 ,其治疗效果不理想。 老师认为"正虚 "是恶性肿瘤发生的关键,《素问》有"正气存 内 ,邪不可干 ""邪之所凑 ,其气必虚 "的论述,《灵枢.百病始生》篇 也说:"此必因虚邪之风 ,与其身形 ,两虚相得 ,乃客其形",说明正 气不足是疾病发生的内在因素 ,在疾病的发展过程中起主导作用 , 加之手术、放化疗等治疗手段的应用易形成气血阴阳失衡 ,痰浊瘀 血内停的本虚标实之证 。老师临床 50 余载 ,提出"西医诊断 , 中医 辨证 , 中药为主 ,西药为辅 "的中西医结合十六字方针 [6-7] , 主张在 西医诊断明确的前提下进行中医辨证施治 ,一可提高辨治准确率 , 二可避免延误病情。

乳腺癌术后上肢淋巴水肿属中医"水肿 ""脉痹 "范畴 [8] 。本案 从痰湿入手 ,应用古方指迷茯苓丸(汤)加减配合自制古圣Ⅱ胶囊 , 疗效满意 。指迷茯苓丸出自《全生指迷方》,后世或称为"茯苓丸", 全方由姜制半夏二两 ,茯苓一两 ,枳壳五钱 ,分化硝二钱半组成 ,主 治中脘停痰 ,举臂艰难 ,或肩背酸痛 ,脉沉细 ,及产后作喘 , 四肢浮 肿等症 。历代医家对其评价颇高 ,清代程国彭在《医学心悟》中说: "肩背痛 ,古人主以茯苓丸 ,谓痰饮为患也......痰饮随风走入经络 而肩背肿痛......治无不效"。 清代汪昂《医方集解》说:"此足太阴 、 阳明药也 ,半夏燥湿 ,茯苓渗水 ,枳壳行气 ,风化硝软坚去坚痰 ,生 姜制半夏之毒而除痰 ,使痰气通则臂痛自止矣。古圣Ⅱ胶囊系裴师 自创名方 , 由明矾 、火硝 、微量速尿 、氨苯蝶啶共研为末 ,装入胶囊 而成。方中硝石矾石散为《金匮要略》治疗阴黄之专剂 ,张锡纯谓此 方为"治黄疸之总方",奇效堪捷。明矾、火硝两药具保肝利胆、利水

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第十五章 肿瘤疾病 消肿之作用 ,亦可健脾消食 ,为治疗肝木克土之理想药物 [9] 。主治 肝硬化腹水形成等症 ,本案与汤药配合应用 ,加强了利水消肿的作 用。 本案患者诊断明确 ,系乳腺癌术后放化疗后重度淋巴水肿 ,治 疗较为困难。老师从痰湿入手 , 以健脾化痰 ,温经通络为主 ,辅以活 血利水 ,方中四君子汤健脾化痰 ,治生痰之源以治本 ,指迷茯苓丸 燥湿导痰 ,行气散结以治标 ,小半夏汤燥湿浊而祛痰涎 ,配枳壳调 畅气机 ,茯苓渗运水湿 ,芒硝软坚涤痰 ,细辛 、川草乌 、马钱子为老 师特色用药 ,此药对善治一切疼痛 ,不仅用量较大 ,而且久煎去毒 , 与制乳香、没药相配温经活血 ,通络止痛 ,古圣Ⅱ胶囊利水消肿。全 方攻补兼施 ,标本同治 ,符合肿瘤患者本虚标实之特点 ,长期服用 扶正不留邪 ,祛邪不伤正 ,使痰湿去而水肿自消。 乳腺癌术后并发上肢淋巴水肿 ,是目前尚未解决的医学难题 , 中医中药治疗显示出一定优势 , 中医辨证论治常可有效缓解症状 , 减轻病痛 。老师从痰湿论治 ,疗效满意 ,为该病的有效治疗提供了 新的思路 ,值得进一步研究和推广。 参考文献

[1]丁金芳 , 李明花 . 中医药治疗乳腺癌术后并发症的研究进 展[J].辽宁中医杂志 ,2006 ,33(11):1514~1515.

[2]王天峰 , 林本耀 . 乳腺癌腋清扫后上肢淋巴水肿成因与治 疗[J]. 中国肿瘤 ,2000 ,9(1):27~28. [3]黄关立 , 吕世旭 ,郝儒田等 .乳腺癌病人上肢淋巴水肿的多 因素分析[J].外科理论与实践 ,2011 , 16(1):39~41. [4]孙俊超 , 司徒红林.乳腺癌术后中医辅助治疗进展[J]. 中医 药信息 ,2010 ,27(6):97~99. [5]曾朋 ,胡薇 ,施俊义.乳腺癌相关上肢淋巴水肿的研究进展 [J]. 中华临床医师杂志:电子版 ,2011 ,5(14)4203~4205.

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裴正学临床荟萃第二辑 [6]梁曦 , 王芳 , 白丽君 . 裴正学教授中西医结合治疗 MDS 经 验[J].甘肃中医 ,2010 ,23(5):12~13. [7]蒲朝晖 .裴正学教授中西医结合学术思想初探[J].甘肃中 医 ,2008 ,21(5):10~12. [8]许正国 , 刘加升 , 张立光等 .血府逐瘀汤加减治疗乳腺癌术 后上肢水肿的临床观察[J].光明中医 ,2011 ,26(2):253~255. [9]裴正学 . 裴正学医学笔记[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2008 : 192.

2013 vol.26 No.2 《西部中医药》

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第十五章 肿瘤疾病 裴正学教授治疗鼻咽癌的临床经验 展文国

【摘要】裴正学教授认为鼻咽癌的病因病机为正气亏虚 ,痰凝 血瘀。注重病证结合 ,依证论治,放、化疗后配合中药扶正固本为主 要治疗特色的治疗体系 , 常用紫龙消瘤汤 、通窍活血汤 、麦味地黄 汤、养阴清肺汤、兰州方对证加减治疗 , 可明显延长患者生存期 ,提 高生活质量 , 临床疗效满意。

【关键词】鼻咽癌 ;辨证施治 ;经验;裴正学

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carclnoma ,NPC)是人体鼻咽腔黏膜上 皮和腺体上皮组织 , 在各种内在因素的长期作用下使鼻咽腔组织 过度增生和分裂增殖所形成的恶性肿瘤 。鼻咽癌的早期主要症状 有颈淋巴结肿大鼻塞、鼻衄、耳鸣耳聋、头痛面麻等。NPC 绝大多数 起源于外胚层上皮细胞 ,95%以上是鳞形细胞癌 ,其次是腺癌和未 分化癌 [1]。局部扩散和淋巴结转移为其转移途径。鼻咽癌患者以颈 淋巴结肿大为首发症状占 36.5% ,约有 70%~80%的病人颈部较早 出现质硬而固定的淋巴结转移灶。鼻咽癌除外科手术治疗外 ,还需 配合放、化疗、免疫治疗以及中医中药综合治疗。

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裴正学临床荟萃第二辑 一、病因病机 裴正学教授认为鼻咽癌的病因与机体内外多种致病因素有关 系。正气亏虚是肿瘤发生的根本原因。《医宗必读》云"积之成者 ,正 气不足 ,正气虚而后邪气踞之"《素问●平热病论》云"邪之所凑 ,其 气必虚"。先天不足 ,正气虚弱 ,脏腑功能失调 ,脉络阻滞而成肿块 ; 咽喉为肺、胃二经气机升降之枢纽 ,六淫外邪侵肺 ,肺失宣降 ,气机 不利 , 咳嗽胸闷。肺开窍于鼻 ,鼻为肺之门户 ,外邪入内 ,郁而化热 , 肺热伤阴动血 ,鼻衄咳血 。肺病及肾 , 肾阴亏虚 ,久则肺肾阴虚 ;或 情志不遂 ,疏泄失常 ,肝气郁结 ,气血凝滞 ,积聚成块 ,胆火上逆耳 鸣、耳聋 ;脾失健运 ,痰浊内生 ,少阳胆火与痰湿相搏 ,淤于胆经 ,则 成瘰疬 、痰核等颈部转移性包块 ;或饮食不洁 ,湿热蕴结 ,痰凝血 瘀 ,毒热互结 ,阻塞经络 , 日久而成癌肿。因此 ,本病病位在鼻咽 ,与 肺 、脾 、肝 、胆等脏腑功能失调有关 ,属本虚标实之证 ,本虚为脏腑 气血不足 ,正气亏虚 ,肺肾阴虚、气阴两虚 。标实为痰湿凝聚 ,气滞 血瘀 [2]。 二、辨证施治 鼻咽癌早期以放疗为主 , 中药辅助治疗。中晚期或放化疗后病 人以中医辨证治疗为主 ,扶正祛邪 ,标本兼治。扶正以益气健脾、滋 阴补肾 、补气养血等法 ,祛邪以清热解毒 、软坚散结 、活血化瘀 、疏 肝理气等法。 (一)病证结合 ,依证论治 ①痰浊凝聚型 ,鼻中流脓涕 , 或涕中带血 ,鼻塞咳嗽 , 口苦咽 干 ,头晕头痛 ,胸脘满闷 ,颈部淋巴结肿大 ,舌质红 ,苔白腻 , 脉弦 滑。治则:清热解毒 ,消痰散结。方药紫龙消瘤汤(裴正学经验方)0 紫草 、龙胆草 、夏枯草 、马钱子 、瓜蒌 、桃仁 、丹参 、元参 、山慈姑 、山 萸肉、山豆根 。颈部淋巴结肿大加牡蛎 、浙贝母 、莪术 ;鼻衄加白茅

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第十五章 肿瘤疾病

根、仙鹤草、汉三七 ;鼻塞加苍耳子、辛夷、薄荷。② 气滞血瘀型 ,鼻 塞头痛 ,涕中带血 ,入夜加重 ,耳鸣头昏 ,可见颈淋巴结转移肿块 , 烦躁易怒 , 口苦咽干 ,舌边尖红 ,苔黄白 ,脉弦滑 。治法:活血化瘀 , 消肿散结。方药:通窍活血汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生 地、细辛、冰片、薄荷、浙贝母、牡蛎 、夏枯草 、三棱 、莪术 。胸胁胀痛 加柴胡、郁金 ;大便干结加大黄、芒硝。③肺肾阴虚 ,肝郁气结型 头 晕目眩 ,耳鸣耳聋 ,视物不清 ,声音嘶哑 ,腰膝酸软 ,潮热盗汗 , 口苦 口渴 ,心烦易怒 ,舌质红 ,苔少 ,脉细数。治则:疏肝化瘀 ,滋补肺肾。 方药:麦味地黄汤和逍遥散加减 。麦冬 、五味子 、生地 、山药 、山萸 肉、丹皮、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术 。声音嘶哑加胖大海 、桔梗 、 元参 ; 口干加天花粉 。④津液耗伤 ,气阴两虚型 唇口干燥 , 咽喉肿 痛 ,心悸气短、神疲乏力 ,盗汗失眠 ,大便干结 ,小便短赤 ,舌质红有 裂纹 ,苔少 ,脉细数。治法:滋阴养胃 ,益气生津。养阴清肺汤加兰州 方 [3](裴教授经验方)。 方药:北沙参、麦冬 、元参 、生地 、桔梗 、甘草 、 浙贝母 、太子参 、人参须 、党参 、山萸肉 、五味子 、浮小麦 、知母 、丹 皮、鲜芦根。

(二 )重视放、化疗后并发症之治疗

NPC 病人在放、化疗后 , 胃肠功能紊乱 ,骨髓造血功能抑制 ,免 疫功能减退 , 出现放射性口腔炎 , 口腔及鼻咽黏膜糜烂 、溃疡 、肿 痛 , 口干舌燥和唇裂咽痛等毒副反应 ,影响放化疗进程 ,甚至中途 停止放射治疗 ,使治疗效果降低 ,进而影响患者生存质量 [4] 。 因此 给予益气养阴、清热解毒等治疗 ,提高生存率 ,增强疗效 , 同时减轻 了放化疗之副作用 , 已成为提高患者生存质量的必要手段。常用北 沙参、麦冬、元参、生石膏、山栀子、黄连 、青黛 、藿香 、防风 、白术 、茯 苓 、重楼 、白花蛇舌草 ;放疗后颅神经损伤导致吞咽困难及声音嘶 哑、进食时呛咳、放射性皮炎、放射性颞颌关节炎等。咽喉为手太阴 肺经和足少阴肾经共同循行之部位 , 鼻咽部同时又是足厥阴肝经 绕行部位 ,三经汇聚于咽喉部位 。放射性属热毒之邪 ,易损伤正气

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裴正学临床荟萃第二辑 [5],鼻咽癌经放疗后 ,辐射火毒伤阴 ,耗气伤血 ,致气血亏虚及肾精 亏损 ,故咽喉疼痛 ,声音嘶哑 。 四逆散为《伤寒论》中治疗少阴病四 肢厥逆证 ,有透解郁热 ,疏肝理脾之功 。裴教授认为鼻咽癌患者系 情志不遂 ,气机郁结 ,气滞血瘀所致 ,加之放化疗热毒伤阴 ,金破不 鸣 ,故而咽喉疼痛 、声音嘶哑 ,故与肝 、肺密切相关 ,故裴教授对放 化疗后喑哑、喉痛者 ,从肝、肺论治 , 以四逆散调畅气机 ,疏肝理气 。 升降散(大黄、蝉衣、僵蚕、姜黄)升清降浊 ,疏风清热 。养阴清肺汤 滋阴清热 ,润喉止咳 ,使肝火平 ,肺津布 ,气机疏 ,诸证治焉。《伤寒 温疫条辨》卷四云"温病表里三焦大热 ,其证不可名状者 ,用僵蚕 、 蝉蜕 ,升阳中之清阳 ;姜黄、大黄 , 降阴中之浊阴 ,一升一降 , 内外通 和 ,而杂气之流毒顿消矣"。 三、典型病例 1.李某 ,男 ,53 岁 ,主诉:鼻咽癌术后 、放化疗后半年声音嘶哑 。 患者于半年前患鼻咽癌 ,颈部淋巴结肿大 ,手术活检示:高分化鳞 癌 ,术后放疗 25 次 ,化疗三疗程 ,颈淋巴结肿大消失 , 随后出现声 音嘶哑 , 口干口渴 , 咽痛 ,心烦急躁 ,胸胁胀满 ,气短乏力 ,失眠盗 汗 ,大便干结 ,舌质红少苔 ,脉细数。诊断:鼻咽癌。中医辨证属放化 疗后气阴两虚 ,瘀毒内结。治以滋阴益气 ,活血散结。方药:兰州方 , 四逆散 ,升降散加减 。北沙参 15g ,太子参 15g ,潞党参 15g ,人参须 15g ,生地 12g , 山萸肉 30g ,桂枝 10g , 白芍 10g ,甘草 6g ,生姜 6g ,大 枣 6g , 浮小麦 30g ,麦冬 10g , 五味子 3g , 柴胡 10g , 枳实 10g ,蝉衣 6g ,僵蚕 10g ,大黄 6g ,姜黄 10g 。水煎服 , 1 剂/d , 14 剂 。二诊 ,服药 后口干口渴及声音嘶哑好转 ,气短乏力减轻 ,舌质红苔少 ,脉沉细 。 上方取桂枝 、生姜 、大枣加木蝴蝶 10g、山慈姑 10g 。连续加减服用 三月诸证明显好转 ,精神食欲俱佳 ,将上述药物共研细粉 ,每服 10 克 ,3 次/d 巩固疗效。 2.高某 ,女 ,60 岁 ,主诉:咽喉疼痛伴咳嗽痰中带血 2 周 。服用

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第十五章 肿瘤疾病

消炎药症状不减 ,发现颈部淋巴结肿大疼痛入院求诊 。头颅 CT 扫 描示鼻咽癌。穿刺活检示高分化腺癌。因患者年龄大 ,不愿手术 ,接 受中医治疗。喉痛鼻塞 ,头痛头晕 , 口干口渴 ,胸脘满闷 ,舌质红 ,苔 白腻 ,脉弦滑。诊断:鼻咽癌(高分化腺癌)。中医辨证:痰浊凝聚 ,肺 阴亏虚 ,毒热攻喉。治则:消痰散结 ,滋阴清热。方药紫龙消瘤汤(裴 正学经验方)。 紫草 30g ,龙胆草 10 ,夏枯草 15g ,马钱子 1 个 ,瓜蒌 10g ,桃仁 10g ,丹参 20g ,元参 30g , 山慈姑 10g , 山萸肉 10g , 山豆根 15g ,生牡蛎 20g ,浙贝母 10g ,莪术 10g 。水煎服 ,30 剂 。二诊 ,服药 后咽喉疼痛口干减轻 ,乏力出汗 ,舌质红 ,苔少 ,脉细数 。证属阴虚 火旺 ,上方去紫草 、夏枯草 、龙胆草加麦冬 、三棱 、莪术各 10g、太子 参、北沙参各 15g。上方连续加减服用 1 年余 ,病情好转 ,CT 扫描肿 块缩小 ,效不更方 ,继续服用巩固疗效。

四、体会 放射治疗是目前公认为鼻咽癌首选的治疗方法 [6-7] 。对于早期 患者 ,采用单纯放射治疗 。在调强放射治疗以前 ,早期鼻咽癌的治 疗除采用常规外照射放疗 , 外照射加腔内近距离放射治疗取得了 较好的疗效 ,鼻咽癌放射治疗后的 5 年生存率为 47%~55% 。鼻咽 癌的常规分割剂量为 2GY/F ,鼻咽部的总剂量 66~70GY 。颈淋巴结 的剂量 60~70GY 。颈预防照射 46~50GY。 鼻咽癌放疗的同时配合中医中药治疗 ,可以减轻放 、化疗后的 毒副反应。晚期鼻咽癌已丧失手术或放疗的机会 , 中医治疗亦能起 到很好的疗效。中医药不仅作为放化疗的辅助治疗 ,起到减毒增效 及协同抗癌的作用 ,而且还可提高患者免疫功能 ,改善患者体质和 营养状态 ,延长生存期和提高生存质量。 鼻咽癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤 , 祖国医学文献中没有 此病名 , 古医籍中的 "鼻渊"、"控脑砂"、"耳鸣症"、"上石疽"、"失 荣"的记载 ,与本病的临床症状相似 。裴教授认为鼻咽癌之主要病

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裴正学临床荟萃第二辑 机为正气亏虚 ,脏腑气虚不足 ,痰浊凝聚 ,气滞血瘀 ,后期肺肾阴 虚 ,或气阴两虚 。实证以清热化痰 ,软坚散结 ,活血化瘀等治疗 ,虚 证以扶正固本为根本治疗原则 ,注重辨证分型 ,扶正祛邪兼顾 ,标 本兼治。鼻咽癌初期邪毒炽盛 ,痰凝血瘀 ,咽喉肿痛 ,颈部淋巴结肿 大 ,裴老常用其经验方紫龙消瘤汤治疗 。紫草 10g、龙胆草 10g、夏 枯草 10g、马钱子 1 个(油炸)、瓜蒌 20g、桃仁 10g、丹参 20g、元参 15g、山慈姑 10g、山萸肉 10g、山豆根 6g。方中 ;瓜蒌清热化痰 ,宽胸 散结为君药 ;桃仁、丹参、山慈姑活血化瘀 ,消肿止痛为臣药 ;紫草 、 龙胆草 、夏枯草 、山豆根 、马钱子清热解毒 ,消肿散结共为佐药 ;元 参、山萸肉养阴润喉为使药 。诸药合用 ,共奏化痰散结 ,清热解毒 , 活血化瘀之功。放化疗后津液耗伤 ,气阴两伤 ,免疫功能下降 ,骨髓 造血功能抑制 ,三系细胞下降 ,裴老常用兰州方扶正固本 。方中北 沙参 、太子参 、潞党参 、人参须益气健脾 ,生地 、大剂量山萸肉滋阴 补肾 ,促进骨髓以造血 ;桂枝、白芍 、甘草 、生姜 、大枣为桂枝汤调和 营卫 ,助气血生化之源 ;党参 、麦冬 、五味子益气滋阴 ;甘草 、浮小 麦、大枣敛汗益气 。放化疗后辐射损伤 ,声音嘶哑 ,系气阴两伤 ,金 破不鸣 ,用养阴清肺汤 , 四逆散 ,升降散加减治疗 。柴胡 、枳实 、白 芍 、甘草疏肝理脾 ,调畅气机 ;大黄 、蝉衣 、僵蚕 、姜黄疏风清热 ,升 清降浊 。三方合用既可益气养阴扶正 ,又可疏肝理气 ,清热化瘀祛 邪 ,达到标本兼治。 参考文献 [1]裴正学 . 中西医结合实用内科学 . 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2010 , 12:481~483. [2]刘伟胜 .肿瘤科专病中医临床诊治第 2 版[M]. 北京:人民 卫生出版社 ,2005 ,02:35~39. [3]裴 正 学 . 裴 正 学 医 学 笔 记 [M]. 兰 州 : 甘 肃 科 技 出 版 社 , 2008 ,02:270~272.

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第十五章 肿瘤疾病

[4]李韡琦 ,李小凤 ,姜玉良等 . 浅谈中医药治疗鼻咽癌放疗反 应的优势(摘要)[G]. 中医耳鼻喉学术传承与研究论文汇编 ,2009 : 235~238.

[5]白建平 , 刘伟胜 ,徐凯 . 鼻咽癌放疗配合中医药治疗概况 [G]. 第二届国际中西医结合 、 中医肿瘤学术研讨会论文汇编 , 2004:558~560.

[6]何阳科 , 张幸平.局部晚期鼻咽癌的综合治疗进展[J].现代 生物医学进展 ,2012 ,05 : 124~126.

[7] 潘建基 . 鼻咽癌放射治疗的进展 [J]. 实用肿 瘤 杂 志 , 2001 ,01 :78~80.

《第十七届中韩中西医汇通论文汇编》2013.9

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裴正学临床荟萃第二辑 裴正学教授治疗胃癌的临床经验 展文国 【摘要】目的 :介绍裴正学教授中医辨证治疗胃癌的认识和临 床经验。方法:通过门诊典型病例应用裴老经验方辩证治疗。结果 : 裴正学教授总结的胃癌 I 、"号方对胃癌的治疗临床疗效显著。结 论 : 中医治疗胃癌临床疗效满意。 【关键词】裴正学 ; 胃癌 ;经验。 裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 ,主任医师 ,博士研 究生导师 , 国家级高徒导师 , 中国中医药学会终身理事 。擅长治疗 各种疑难杂症。本人有幸师从于裴老 ,现将裴老治疗胃癌的临床经 验报告如下。 胃癌是胃上皮组织的恶性肿瘤 , 早期胃癌 70%以上无明显症 状 , 中晚期出现上腹部疼痛、消化道出血 、穿孔 、幽门梗阻 、消瘦 、乏 力 、代谢障碍及癌肿扩散 ,我国胃癌的发病率高 ,其死亡率占各种 恶性肿瘤之首位 [1] 。 胃癌患病原因与遗传因素 、胃部疾病 、环境因 素以及饮食因素有关。多数病人就诊时已属中晚期 ,丧失了手术根 治的机会。

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第十五章 肿瘤疾病 一、胃癌的病因病机 :

裴教授认为胃癌是由免疫功能低下 , 患者饮食不节 , 正气亏 虚、情志失调及瘀毒内阻所致 [2] 。肝主疏泄 ,性喜条达而恶抑郁 ,肝 失疏泄则肝气郁结 ,横克脾土 ,气机阻滞 , 胃失和降 , 出现恶心呕 吐 ,心下痞满等症 ;脾主运化水湿 ,脾宜升则健 , 胃宜降则和。《素 问.灵兰秘典论》"脾胃者 ,仓廪之官 ,五味出焉"。脾虚运化失职 ,则 痰湿内生 ,血瘀毒聚 ,则胃脘胀满疼痛。《医宗必读》云"积之成者 , 正气不足 ,正气虚而后邪气踞之"。胃癌属本虚而标实。病位在脾、 胃 ,涉及肝、胆、肾。气血亏虚 , 胃阴不足、脾肾阳虚或阴阳两虚为本 虚 ;肝胃不和 ,气滞血瘀 、痰凝毒聚为标实 [3] 。早期以邪实为主 ,病 机变化在气分 , 晚期以虚为主 , 多为气血亏虚 、津液枯槁 、脏气衰 弱 。临证宜权衡病情之轻重缓急 ,依不同证型 ,或祛邪 ,或扶正 ,或 攻补兼施 。扶正有补气健脾、益气养血 、补肾温阳 、滋阴养胃等 ,祛 邪有清热解毒 、活血化瘀 、软竖散结 、化痰理气 、除湿消痞等 [4] 。第 一 、二期以手术为主 ,三期以化疗及中西药综合治疗 , 四期以抗癌 化疗 ,配合中药扶正固本治疗 [5]。

二、辨证治疗 裴教授将胃癌分为四型加减治疗 (一)脾胃气虚型

胃脘胀痛 ,形寒肢冷 ,恶心呕吐 ,心下痞满 ,消瘦 ,舌质红 ,苔白 或白腻厚 ,脉虚弱。治则:温中补虚。方药:香砂六君子汤 , 胃癌 I 号 方加减。药物组成:木香 6g ,砂仁 6g ,陈皮 6g ,半夏 6g ,茯苓 10g ,甘 草 6g ,党参 10g , 白术 10g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,鸡内金 10g ,焦三 仙各 10g ,丹参 10g ,夏枯草 15g ,海藻 10g , 昆布 10g 。寒热互结 ,心 下痞满加半夏泻心汤 ; 呕吐加旋覆花 10g ,代赭石 15g , 丁香 6g ,柿 蒂 10g ;腹泻加附子 6g ,干姜 6g。

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裴正学临床荟萃第二辑 (二 )肝胃不和气滞血瘀型 胃脘胀痛 ,嗳气纳差 ,吐酸口苦 ,大便不畅 ,舌质红 ,苔白腻 ,脉 弦滑。治则:疏肝理气 ,活血化瘀。方药:柴胡疏肝散 ,血府逐瘀汤加 味。药物组成:柴胡 10g ,枳实 10g , 白芍 10g ,甘草 6g ,川芎 6g ,香附 6g ,陈皮 6g ,桃仁 10g ,红花 6g , 当归 10g ,生地 6g ,怀牛膝 10g ,桔梗 20g 。 口苦、口干加黄芩 10g、半夏 6g、党参 15g ;消化道出血加大黄 6g、黄芩 10g、黄连 6g、花蕊石 15g、代赭石 15g、三七 3g ; 胃脘疼痛 加炒蒲黄 10g、五灵脂 10g ;胁下有痞块加三棱 10g、莪术 10g、延胡 索 10g。 (三)胃阴不足型 口干 , 胃脘痛 ,消瘦乏力 ,食入即吐 ,大便干燥 ,舌质红绛少苔 , 或有裂纹 ,脉细无力 。治则:滋阴益气 。方药:叶氏养胃汤加味 。北 沙参 10g ,麦冬 10g ,玉竹 10g ,石斛 10g ,桑叶 15g , 白扁豆 30g ,半 夏6g ,黄芩 10g ,黄连 6g ,干姜 6g ,党参 10g ,甘草 6g ,大枣 4g ,旋覆 花 10g ,代赭石 15g。 (四)痰湿中阻 , 气滞血瘀型 胃脘胀痛 ,恶心呕吐 ,食纳差 ,疲乏无力 ,舌质红 ,苔白腻厚 ,脉 弦滑。治则:化痰燥湿 ,行气和胃。方药 : 胃癌Ⅱ号方。乌梅 6 枚 ,川 椒 6g ,干姜 6g ,黄连 6g ,黄芩 10g ,郁金 10g ,丹参 10g , 白芍 10g ,半 夏 6g ,厚朴 10g ,生意米 30g ,茯苓 10g ,佛手 10g ,党参 15g ,旋覆花 10g ,代赭石 15g。 三、典型案例 1.刘某 ,男 ,61 岁 , 因胃脘胀痛二月 ,消瘦 ,乏力不思饮食在某 医院经胃镜诊断为胃窦癌 ,病检高分化腺癌。查体 ,形体消瘦 ,体重 50 公斤 ,面色惨白 ,舌质红边有瘀斑 ,苔白稍腻 ,脉弦细 。诊断 : 胃 癌(高分化腺癌),分期:T3N0M1 。 中医辨证:胃脘痛 ,脾胃虚弱 ,气 滞血瘀。方药:香砂六君子加味胃癌 I 号方。药物组成:木香 6g ,砂

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第十五章 肿瘤疾病 仁 6g , 陈皮 6g ,半夏 6g ,茯苓 10g ,甘草 6g ,党参 10g , 白术 10g ,元 胡 10g ,川楝子 20g ,鸡内金 10g , 焦三仙各 10g , 丹 参 10g , 夏 枯 草 15g ,海藻 10g ,昆布 10g。水煎服 , 1 剂/d。二诊:服用上方 20 剂胃脘 胀痛减轻 ,精神渐佳 ,食欲增加 。以扶正固本法治疗 ,用裴氏兰州方[2] 加味 。北沙参 15g ,太子参 15g ,人参须 15g ,潞党参 15g ,生地 12g , 山 芋 肉 30g , 元 胡 10g , 川 楝 子 20g , 鸡 内 金 15g , 丹 参 10g , 木 香 10g ,草寇 10g ,焦三仙各 10g ,夏枯草 10g ,海藻 10g ,昆布 10g。患者 坚持服用上方两年 , 胃脘疼痛消失 , 胃镜检查未见肿瘤征象 ,病情 痊愈 ,至今仍存活。