第7部分

常有余沥 ; ......血i淋为病 , 热 即发 , 甚则尿血 , 候其鼻头色黄者 , 小便难也。" 《景岳全书》 记述则更为具体 , 淋之为病 , 小便痛涩滴沥 , 欲去不去 , 欲 止不止者是也 。在病因病机方面 , 《素问》 认识到与湿及热有 关 , 如 《素问 · 六元正纪大论》 曰 太阴作初气 , 病中热胀 , 脾受积湿之气 , 小便黄赤 , 甚则淋 " "少阳作二气 , 风郁于上 , 胆热 , 其病淋 " 。《金匮要略 · 五脏风寒积聚病脉证并治》 则 认为是 " 热在下焦 " 。《中藏经》则认识到 " 五脏不通 , 六腑 不和 , 三焦痞涩 , 营卫耗失 " 皆可导致之。《诸病源候论 · 诸 淋候》 指出 "诸淋者 , 由肾虚而膀胱热故也" "膀胱津液之府 , 热则津液内溢 , 而流睾 ( 孵 ) , 水道不通 , 水不上不下 , 停积 于胞 , 肾虚则小便数 , 膀胱热则水下涩 , 数而且涩 , 则淋漓 不宣 , 故谓之淋 " " 热淋者 , 三焦有热 , 气搏于肾 , 流入于胞 而成也 " " 气淋者 , 肾虚膀胱热气胀所为也 " 。刘河间则强调 气血郁结的重要性 , 《素问 · 玄机原病式 · 六气为病 · 热类》 云 : " 热甚客于肾部 , 干于足厥阴之经庭孔 , 郁结极甚而气血不能 宣通。" 在治疗方面 , 《丹溪心法》 指出 : " 热剂之法 , 并用疏 行滞气 , 疏利小便 , 清解邪热 , 其于调平心火 , 又三者之纲 领焉。" 《东垣试效方 · 小便淋闭论》 提出 , 以清肺之气 , 泄 其火 , 资水之上源也。《证治准绳 · 淋》 提出 , 初起之热邪不 一 , 其因皆得传于膀胱而成淋 。若不先治其所起之本 , 止从 未流胞中之热施治 , 未为善也。《证治汇补 · 淋病》 中说 : "气 淋脐下妨闷 , 诚为气滞 , 法当疏利 ; ... i 血淋腹硬茎痛 , 诚 为死血 , 法当去瘀。" 《张氏医通 · 淋》 谓 : " 血淋须看血色分 冷热 , 色鲜紫为实热 , 以生牛膝为主 , 兼用车前子 、枸栀子、 生地黄 、犀角 、桃仁 、藕节;气淋宜沉香 、肉桂 、石韦 、泽泻 , 佐以木通 、瞿麦 、葵子 、枸栀子 、石韦 , 实则气滞不通 , 脐 下妨闷 , 服利药不效者 , 沉香降气 , 四磨汤选用 ; 热淋烦渴 引饮 , 宜导赤散加黄芩。《临证指南医案 · 淋浊》 指出 , 淋病 主治 , 而八正、分清、导赤诸方 , 因热湿俱属无形 , 腑气为壅 , 取淡渗苦寒 、湿去热解 , 腑通病解。 蔡氏用中西医结合治疗反复尿路感染78 例对照组按药敏 试验使用敏感的抗生素药物 10d , 症状消除停药 7d后开始复 查 , 并随访 1 年 6 个月 。治疗组除抗生素治疗同对照组外 , 还运用中药进行治疗 。每周 2 3 剂 , 水煎分早 、中 、晚各 服 1 次。 方药组成 : 生地黄20g , 怀山药 15g , 山茱萸 10g , 白花 蛇舌草 10g , 茯苓 20g , 丹参 10g , 枸栀子 6g , 车前草 10g , 篇蓄 10g , 瞿麦 10g , 红花 6g , 当归 6g 。气阴两虚者加黄芪 30g 、 冬虫夏草 3g ; 肝肾阴虚者加枸杞子 20g 、 鸡血藤 20g、 龟板 10g ; 脾肾气虚者加白术 10g 、仙茅 10g 、 淫羊藿 10g . 结 果治疗组复发率为 38 .4% , 对照组复发率为 58 .2% 。 黄氏认为 , 尿路感染急性期以清利为主 , 缓解期以补益 为主 。根据其气阴两虚为病之本 , 湿热 、瘀血等余邪留滞下 焦为病之标的病机特点 , 治疗上应标本兼顾 。辨证为少阳枢 机不利 、湿热内阻的儿童或45 岁以下中青年女性患者 , 常用 柴苓汤柴 ( 柴苓汤系小柴胡汤合五苓散组成 ) 桃仁承气汤治 疗 ; 辨证为肾气不足 、痰瘀蕴阻( 或瘀血阻络 、水道不利 ) 的 45 岁以上的中老年女性患者或反复发作性尿道炎 、无菌性尿 道综合征 、膀胱炎患者 , 常用知柏地黄汤治疗 ; 辨证属气阴 不足 、脾肾阳虚 、上热下凉等证的老年妇女患者 , 用莲子清 心饮治疗。 陈氏等用加味二仙汤 ( 仙茅 10g , 淫羊藿 10g , 巴戟天 9g , 黄柏 15g , 知母 15g , 当归 9g , 蒲公英 15g , 地丁草 15g ) 结合抗生素治疗中老年女性慢性尿路感染 。方法 : 将 52 例中老年女性慢性尿路感染患者 ( 肾阳不足 、余邪未清型 ) 随机分为两组 , 每组各 26 例 。对照组予敏感抗生素 , 足量 14d ; 缓解期每晚临睡前服用单剂抗生素 1 次 。治疗组除选 用敏感抗生素外 , 再予加味二仙汤 。两组均 2周为 1 个疗程 , 治疗 3 个疗程 。观察患者治疗前后近期疗效 , 并随访 6 个月 观察远期疗效与复发情况 。发现治疗组各项临床症状改善较 对照组明显 ; 两组近期疗效比较无统计学意义 (P>0. 05 ) ; 治 疗组复发率明显低于对照组 ( P<0. 05 )。 赵敏 : 予逍遥散加味治疗慢性泌尿系感染 30 例 , 治愈23 例 , 好转 5 例 , 未愈 2 例 , 总有效率 93 .3%。 徐静茹 : 对48 例慢性泌尿系感染患者采用自拟五草巴苓 汤治疗 , 取得了良好效果。 巴元明等 : 邵朝弟教授自拟排石汤根据临床上患者的具 体情况随证灵活加减 , 用药精专 , 安全 , 不仅减轻患者痛苦 , 同时对于控制感染 、消除血尿和积水 、解除梗阻、 改善肾脏 功能均有较好的疗效。 梁恩军等 : 尿路感染是临床常见的感染性疾病之一 。随 着细菌耐药性的出现 , 耐药菌引起的复杂尿路感染 ( CUTI ) 在使用抗生素治疗时面临挑战 。因此 , 寻找新的抗耐药菌途 径是临床治疗CUTI 的迫切需要解决的问题 。 中医药历经数千 年的发展 , 在医疗方面有着巨大贡献 , 中药对抗耐药菌导致 的感染性疾病研究为世界所关注 。研究表明 , 不同的中药或 者复方提取物对耐药菌具有不同的抑制作用 , 对于 CUTI 耐药 菌 , 中药主要作用方式为消除质粒介导的耐药和抑制生物被 膜形成 , 从而抑制或杀灭耐药菌 , 达到控制感染的目的 。 六 、结语 泌尿系感染常见有膀胱炎 、急性肾盂肾炎 、反复发作的 老年性尿道炎 、无菌性尿道综合征等 。裴正学教授治疗此病 急性期以清热利湿 、利尿通淋为主 , 缓解期以补肾健脾为主。 肾虚为病之根本 , 膀胱湿热 、瘀血内阻等余邪留滞下焦为病 之标的病机特点 , 治疗以标本兼治 。膀胱湿热 、肝胆湿热者 以清淋泻火 , 方用八正散 、革分清饮 、导赤散 、小蓟饮子、 龙胆泻肝汤加味 ; 肾气不足 、脾肾亏虚夹有湿热内阻 、瘀血 阻络者以健脾补肾 , 方用桂附八味丸、小子参芪丹 ( 裴正学 教授经验方 )加减;泌尿系统结石者加用五车赤金合剂加味(裴 正学教授经验方 )。 过敏性紫癜是一种血管变态反应性出血性疾病 , 其临床 主要表现为四肢远端皮肤紫癜 , 伴关节痛或消化道症状 , 肾 脏表现如浮肿 , 血尿 , 蛋白尿 。20% ~ 100%过敏性紫癜患 者伴有肾损害而导致本病 。有部分学者主张本病肾损害以肾 炎表现为主者称过敏性紫癜肾炎 , 以肾病表现为主者称过敏 性紫癜肾病 。早在 1801 年 , Heberden 首先报道 1 例过敏性紫 癜患儿伴有血尿 。7 年后 , william 报道了 17 例紫癜伴水肿及 胃肠道症状病例 。 此后 schonlein 和 Henoch 分别于 1832 年与 1895 年报道了皮肤紫癜及关节 、 胃肠 、肾脏表现 , 故本病有 schonlein Henoch紫癜之称 。 同时 osier 肯定了肾脏受累在本 病的重要性 , creifer 与 Meadow 分别于 1966 年与 1973 年在尿 检正常的过敏性紫癜患者肾活检中发现有肾小球肾炎改变。 、生理病理 过敏性紫癜的发生与机体本身的高敏状态有关 , 但病因 尚未明确 。约 1/3 患者发病前有上感史 , 但其血中抗 "。" 浓 度不高 , C3 含量不低 , 肾脏病理改变亦和链球菌感染后肾炎 不同 。 因此认为二者并无直接联系 。部分患者发病与药物、 含异体蛋白质的食物 、预防接种及虫咬等有关。 本病的基本病变是全身性微血管炎 , 所以具有丰富毛细 血管网的肾脏亦易受累 。在上述致病因素作用下 , 往往发现 血清 lgA 升高明显 , 抗原可能是通过生理屏障进入体内诱发 lgA 增多 , 沉着在毛细血管而产生症状 。但目前尚未肯定 lgA 在本病中所起的作用 , 有可能 lgA并非抗体 , 而是作为抗原诱 发 lgG抗体生成而致病的 。主要病理改变可概括为三类 : ① 微小病变性 : 在光镜下系膜细胞增生不明显 , 但在电镜和免 疫荧光检查下肾小球中有广泛的 IgA 、IgG 与 C3 的沉积 。② 局灶或节段增生性 : 系膜和内皮细胞呈灶性增生 , 并有少数 新月体形成 , IgA、IgG , C3 、纤维蛋白原广泛沉积于肾小球中 。 ③弥漫增生性 : 弥漫性系膜 、 内皮细胞增生 , 50%以上肾小 球有新月体形成和 IgG , IgA 、ISM 、C3 、纤维蛋白原广泛沉积。 二 、诊断 ( --- ) 临床表现 本病多见于儿童及青少年 , 以 3 7 岁男性居多 , 成人 亦不少见

。病前往往 1 ~ 3 周有上呼吸道感染史 , 其后发热 , 四肢及臀部皮下出现斑点状出血性皮疹 ; 踝、膝关节疼痛 , 腹痛伴恶心 、便血 、 呕血 , 在紫癜后 2 4周 , 有 1/3 2/3 患者可出现蛋白尿 、血尿 , 或肾病综合征 , 危重者短期内出 现少尿 , 肾功能迅速恶化 , 呈急进性肾炎表现 。大多数病例 在血尿 、蛋白尿持续 一段时间后逐渐好转 , 病情迁延者 , 可 为慢性肾炎 , 尿红细胞 、蛋白尿可持续 1 ~ 2 年。 ( 二 ) 相关检查 出 、凝血时间正常 , 血小板计数正常 , 毛细血管脆性试 验阳性 , 嗜酸性细胞增多 , 尿检以红细胞为主 , 也可有微量 至 ++ 的蛋白 , 半数患者在急性期有血清 lgA 升高 , 血清补体 正常 , 尿 FDP升高 , 血清球蛋白检查阳性 , 血循环中可检出 免疫复合物。 ( 三 ) 诊断标准 ①好发于儿童及青年 ; ②既往或新近有过敏性紫癜史 , 多数发生在过敏性紫癜后 4周左右或紫癜症状尚未完全消失 时 ; ③病情较重者 , 可伴有高血压及肾功能损害 ; ④具备肾 炎或肾病综合征的临床特点 。 ( 四 ) 鉴别诊断 对于皮疹 、关节 、 胃肠症状不明显者 , 应与急性链球菌 感染后肾炎鉴别 , 二者共同表现有血尿 , 要仔细观察有无皮损 , 本病患者通常无高血压 、水肿 , 蛋白尿不严重 , 抗 "。" 、血 清补体多正常。成年人症状不典型者 , 尚应与结缔组织病鉴别 , 若为白细胞低下、球蛋白增高的女性 , 要排除系统性红斑狼疮 , 必要时做肾活检 。在光镜下不易与膜增殖性肾炎鉴别 , 本病 在免疫光镜下以 IgA沉积为主 , 膜增殖性肾炎无 lgA沉积。 三 、治 疗 1 . --- 般护理 消除致病因素 , 控制和预防感染 , 避免与可能存在的过 敏原接触 。本病活动期应卧床休息 , 饮食宜清淡 , 少用易促 敏食品 (蟹 、鱼 、虾 、香等 )。 2 . 皮质激素 对改善肾外症状有效 , 对肾脏病变无治疗价值 。其用量 用法参照肾病综合征等的应用。 3 . 免疫抑制剂 如环磷酰胺 、硫唑嘌呤 , 多与皮质激素配合应用。 4 . 抗凝治疗 常用肝素 、潘生丁等 , 多同皮质激素及免疫抑制剂联合 用药 , 所谓 " 四联疗法 " , 多用于重症的肾损害患者。 四 、裴正学教授诊疗经验 ( --- ) 裴正学教授治疗过敏性紫癜性肾炎总的思维方法 裴正学教授认为过敏性紫癜性肾炎可属中医学 " 紫癜 " "肌 " "葡萄疫 " "水肿 " 等范畴。《外科正宗》记载 : " 葡萄疫 , 其患多生小儿 , 感受四时不正之邪 , 郁于皮肤不散 , 结成大 小青紫斑点 , 色若葡萄 , 发在遍体。" 本病主要病因为风热 湿毒之邪 , 热伤血络 , 或因误用辛温发表剂 , 或因饮食不当 , 或因虫咬致犯 , 或因药物及化学毒素致表虚里实 , 热毒入里 , 血溢于络外发为斑疹 , 损伤脾肾则便血 、尿血 。其主要病机 为外感风邪 、湿热蕴结 、阴虚火旺 、脾肾阳虚等。 《素问》 云 : " 风善行而数变 " " 风为百病之长 " 。裴正学 教授认为过敏性紫癜性肾炎是由感染等引起的变态反应性疾 病 , 起病急 , 皮肤紫癜 、水肿等临床表现与中医之 " 风邪 " 致病相似 。外感风邪 , 卫外不周 , 理失司 , 邪犯肺经 , 肺 失宣发肃降 , 咳嗽胸闷 。肺气不降 , 肾气难复 , 肾开合失司 , 小便不利 , 水肿 ; 表邪入里 , 郁久化热 , 结于下焦 , 伤及膀 胱血络 , 则尿血而发本病 。脾失健运 , 水湿内停 , 湿热相合 , 热伤脉络 。或里热炽盛 , 火毒内壅 , 迫血妄行 , 溢于肌肤 , 则可见出血 、紫癜;伤及膀胱脉络 , 则尿血 、尿痛 。肾阴亏虚 , 气不化水 , 阳虚水泛则水肿 ; 阳损及阴 , 肝肾阴虚 , 阴虚火 旺 , 虚火灼伤肾络则尿血 ; 湿热下注移于小肠 , 则小便短赤 , 尿频尿急 , 尿血;湿邪黏腻 , 流注经络关节则关节疼痛 、肿胀。 小儿稚阴稚阳 , 脏腑娇嫩 , 形气未充 , 外邪侵袭肌表 , 则肌 肤瘙痒 、水肿 、斑疹出现 ; 寒邪客于胃肠 , 则腹痛腹泻 ; 饮 食积滞 , 则腹胀纳差 ; 脾胃损伤 , 气失统摄 , 则血溢脉外而 出血 。故本病以皮肤紫癜伴水肿 、 胃肠道症状 、关节痛及肾 脏损害等为特点 , 病初以热毒伤络为主 , 继之精微下泄 , 气 血津液虚衰 , 最后导致气虚血瘀 , 脾肾亏虚 。儿童因禀赋不 足 , 易外感外邪 , 湿热火毒蕴结肌肤而发病 , 成人因正气亏虚 , 湿热蕴结 , 热迫血行成此病。 临床治疗急则治其标 , 缓则治其本 , 临证权变 , 标本兼 治为主 。治本以健脾补肾 , 益气养血 , 治标以清热解毒 , 活 血化瘀 , 祛风止痒 , 凉血散瘀为主 。因瘀血阻络是本病之病 理基础 , 伴随疾病整个过程 , 因此在辨证施治当中 , 应酌情 加入一些活血化瘀药 , 不仅可提高疗效 , 且可对抗感染 、改 善毛细血管脆性及清除免疫复合物沉积的治疗作用 。 ( 二 ) 裴正学教授治疗过敏性紫癜性肾炎辨证及用药 1 . 风热蕴盛 , 热伤脉络 证见 : 肢体或躯干下部位出现紫癜或出血点 , 颜色鲜红 , 皮疹瘙痒 , 心烦急躁 , 口干口渴 , 关节疼痛 , 发热头晕 , 尿血、 鼻, 舌红苔黄 , 脉滑数 。此型为本病之急性期 , 有紫斑、皮疹、 关节痛 、血尿或蛋白尿等症状。 治则 : 清热解毒 , 疏风散邪。 方药 : 紫癜方 (裴正学教授经验方 ) 加减。 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 土茯 苓20g , 白茅根 30g , 白鲜皮20g , 白藜 20g , 生地黄 12g , 地肤子 10g , 防风 10g , 革 10g , 赤芍 10g , 丹皮 6g , 丹参 20g , 紫草 30g , 蝉蜕 6g . 紫癜方中金银花、连翘、蒲公英、败酱草清热解毒。白藜、 白鲜皮 、地肤子 、蝉蜕 、防风祛外风而止痒 。生地黄 、丹皮、 赤芍清热凉血滋阴 , 丹参、丹皮化瘀止血 。此寓 " 治风先活血 , 血行风自灭 " 之意 。革分清化浊 , 利湿解毒 。紫草凉血透 疹散瘀 。益母草 、 白茅根利尿解毒消肿 , 芳香化浊 。诸药合 用共奏清热解毒 , 凉血散瘀 , 祛风止痒之功 。加减 : 皮肤瘙 痒者加乌梢蛇 6g 、 白僵蚕 6g , 祛风止痒 ; 尿蛋白阳性者加苏 梗 20g 、益母草20g ; 尿潜血阳性者加侧柏叶 、旱莲草各 15g、 三七 3g、仙鹤草 15g 、茜草 15g、丹皮 6g , 凉血止血 ; 腹痛者 加当归 10g 、白芍 10g化瘀止痛 。皮肤紫癜 , 色暗红而面密集 , 伴有尿血 、鼻, 舌质红 , 苔薄黄腻 , 脉弦滑者属里热炽盛 , 血热妄行 。治以清热凉血 , 化斑解毒 。可用犀角地黄汤合小 蓟饮子 。水牛角 30g ( 先煎 ) , 地黄 10g , 丹皮 10g , 木通 6g , 赤芍 10g , 小蓟 15g , 当归 15g , 炒枸栀子 12g , 蒲黄 6g , 桔 梗 10g 。 2 . 气不统血 证见 : 病程较久 , 常反复发作 , 紫斑色暗 , 面色萎黄 , 倦怠乏力 , 失眠多梦 。舌淡红 , 苔薄白 , 脉细弱 。 治则 : 健脾益气 , 养血止血。 方药 : 人参归脾汤 、参芪三黄汤加减。 人参 15g , 黄芪 15g , 当归 10g , 甘草 6g , 远志 10g , 龙 眼肉 10g , 炒枣仁 10g , 大黄 6g , 黄芩 10g , 黄连 6g , 制乳 、 没各 6g , 白藜 30g , 阿胶 10g ( 样化 )。 加减 : 血小板减少 者加玉竹、黄芪 、土大黄 、生地黄 、龟甲 ; 伴有红细胞 、血 红蛋白减少者 , 加丹参 20g 、生地黄 12g 、 山茱萸 30g 、龟甲 胶 15g ( 胖化)、 鹿角胶 15g ( 胖化 )。伴有发热 、皮疹可加金 银花 、连翘 、蒲公英 、败酱草各 15g 清热解毒。 3 . 脾肾阳虚 证见 : 浮肿少尿 , 形寒肢冷 , 面色白 , 神疲乏力 , 纳 少便, 关节疼痛 , 舌淡胖 , 有齿痕 , 苔白脉沉细无力 。此 型尿检蛋白多 ( + + + ) 以上 , 镜下血尿 ; 或肾功受损 , 多伴 有肾病综合征表现。 治则 : 温阳利水 , 活血化瘀。 方药 : 济生肾气汤加减。 桂枝 10g , 附子 6g (先煎) , 生地黄 12g , 山药 10g , 山茱 萸 10g , 猪苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 川牛膝 10g , 党参 15g , 白术 10g , 甘草 6g , 陈皮 6g , 半夏 6g , 苍术 10g , 生意政仁 30g . 加减 : 伴有药物 、食物过敏史者 , 皮肤 瘙痒 , 脱皮屑 , 怕冷畏寒 , 以肾阳亏虚论治 , 以桂附地黄汤 加仙茅 10g 、 淫羊藿 10g 、 鹿角胶 10g ( 样化)、 川牛膝 10g , 肉苁蓉 10g 、 巴戟天 10g ; 伴有妇女月经不调 , 痛经 、下肢红 斑者 , 以肾虚血瘀论治 , 加活血化瘀药 , 如桃仁 10g 、红花 6g 、 当归 10g 、 白芍 10g 、 生地黄 12g 、 川芎

10g、 仙茅 10g、 淫羊藿 10g 、 丹参20g 、郁金 10g 、桂枝 10g 、 鸡血藤 30g ; 便 加石莲子 15g 、炒扁豆 30g ; 腹痛 , 皮下紫斑色淡红 , 加吴 茱萸 6g 、小茴香 10g 、 葫芦巴 10g ; 关节疼痛加木瓜 30g 、威 灵仙 10g ; 皮肤瘙痒者加乌梢蛇 6g 、蝉蜕 6g 、 白鲜皮 20g 、地 肤子 10g等。 4 . 肝肾阴虚 证见 : 紫斑消退 , 潮热盗汗 , 心烦口渴 , 夜间尤甚 , 头 痛头晕 , 腰膝酸困 , 手足心热 , 恶心欲呕 , 乏力纳呆 , 紫癜 病程迁延 , 时轻时重 , 多伴高血压 , 尿检蛋白技镜下血尿 , 肾功中 、重度受损 。 治则 : 滋养肝肾 , 降逆活血。 方药 : 杞菊地黄汤 , 复方益肾汤加减。 枸杞 10g , 菊花 10g , 生地黄 12g , 山药 10g , 茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当 归 10g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 益母草 20g , 丹参20g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 板蓝根 10g , 蝉蜕 6g , 苏梗 15g . 加减 : 腰痛加怀牛膝 10g 、 鸡血藤 10g 、 炮山 甲 6g ( 可不用 ) ; 高血压头晕者加女贞子 15g 、丹参 30g 、龟 甲 15g 、龙骨 15g ( 先煎 )、 牡蛎 15g (先煎 ) ; 恶心呕吐者加 半夏 6g、陈皮 6g、生姜 6g 。鼻, 牙龈出血 , 或月经淋漓不断 , 舌红少苔 , 脉细数者 , 治以滋阴清热 , 凉血止血 。方用龙 汤加减 。 常用药物 : 北沙参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 石 10g , 白茅根 30g , 怀牛膝 10g , 大蓟炭 15g , 丹皮炭 15g , 陈 棕炭 15g , 薄荷炭 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g。 本病西医治疗主要以肾上腺皮质激素 、免疫抑制剂配合 应用 。 同时还应消除致病因素 , 控制和预防感染 , 避免与过 敏源接触 。饮食宜清淡 , 少用易促敏食品 ( 蟹 、鱼 、虾 、香 等 )。 ( 三 ) 裴正学教授治疗过敏性紫癜性肾炎主要用方解析 裴正学教授认为过敏性紫癜肾炎病前往往有 1 ~ 3 周的 上呼吸道感染病史 , 其后发热 、 四肢皮下出现斑点状出血性 皮疹 、关节痛或消化道症状 , 紫癜后的 2 4周出现蛋白尿、 血尿等肾脏损害。 本病之发生和反复不愈多与呼吸道感染 、扁桃体炎有关 , 故控制感染为治疗本病之首要措施 。西医学应用抗生素有杀 菌和抑菌作用 , 但易产生耐药性 , 不能将细菌和病毒彻底消除。 中药具有清热解毒作用 , 既能杀菌和抑菌 , 又能彻底清 除细菌之毒素反应 。常用金银花 、连翘、蒲公英 、败酱草、 紫花地丁 、 白花蛇舌草 、半枝莲等清热解毒药 。裴正学教授 认为过敏性紫癜性肾炎是由感染等引起的变态反应性疾病 , 起病急 , 皮肤紫癜、水肿等临床表现与中医之 " 风邪 " 致病 相似 。祛风即可抗过敏 , 祛风止痒药具有抗过敏作用 , 故常 常在临床用药中加入祛风止痒药 , 如防风、荆芥、蝉蜕、僵蚕、 白藜、羌活、独活等 , 可明显提高临床疗效 。本病出现紫癜、 斑疹、肌、 鼻等多因热伤血络 , 脉络郁阻 , 可加入活血 化瘀药 , 不仅能提高清热解毒和抗过敏之作用 , 还可改善微 循环 , 减轻肾动脉硬化 , 常用丹参 、丹皮 、赤芍 、益母草等 ; 尿蛋白 、尿糖之出现乃肾气亏虚 , 脾虚不摄 , 精微物质下泄 所致 , 故常加入健脾补肾药 , 如党参 、黄芪 、 白术 、茯苓、 苍术 、葛根 、玄参 、丹参、生地黄 、山药 、山茱萸等 。裴正 学教授认为清热解毒 、祛风通络 、活血化瘀 、健脾补肾是治 疗过敏性紫癜性肾炎的常法。 综上所述 , 急性多责之于血热毒盛 , 蕴于肌肤 , 迫血妄 行 , 血不循经 , 溢于脉络 , 复感风邪 , 骤然而发 , 发无定处。 慢性为肺、脾 、肾等脏腑气血亏损所致 。肺气亏虚 , 不能布 精于四末 , 肾亏虚 , 气不化水 , 脾虚气失统摄 , 血不归经 , 久病入络 , 外溢肌肤而致紫癜 。前者以清热解毒 , 凉血化瘀 , 祛风止痒为基本治法 ; 后者以补气健脾 , 补肾温阳 , 利水消 肿为主要治则 。 ( 四 ) 裴正学教授治疗过敏性紫癜性肾炎验案举例 例 1 : 王某 , 男 , 6 岁 , 因双下肢紫癜就诊 。就诊一周前 感冒后头疼 、发热 、扁桃体 I 度肿大 , 经治疗好转 。随后双 下肢紫癜融合成片 。 自觉瘙痒 , 口渴 , 咽痛 , 乏力 。舌质红 , 苔黄腻 , 脉浮 。尿常规 : 尿蛋白 ( ++ ) , 尿潜血 ( +++ ) , 血常规 : 白细胞 12. 5 x 109/L , 中性粒细胞 80% , 淋巴细胞 20% , 血红

蛋白 118g/L 血小板 228 10 /L [ 西医诊断】 过敏性紫癜性肾炎 [ 中医辨证 】热毒炽盛 复感风邪 营血被扰 [ 治则 】清热解毒 活血化瘀 [ 方药 】紫癜方 ( 裴正学教授经验方 ) 加减 金银花 15g 连翘 15g 蒲公英 15g 土茯苓 15g 白茅根 30g 白藜 15g 生地黄 10g 地肤子 10g 防风 10g 10g 赤芍 10g 丹参 15g 蝉蜕 6g 紫草 15g 大蓟 10g 小 蓟 10g 水煎服 日 1 剂 7 剂 二诊 : 服药后 发热及扁桃体肥大好转 下肢出血点减轻 颜色变淡 舌红苔黄 脉数 原方加苏梗 15g 益母草 15g 行气化湿 14剂 日 1 剂 三诊 : 服药后紫癜消失 精神渐好 胃院胀 食纳稍差 查尿常规 ( + ) 尿潜血 ( ) 加枳壳 10g 陈皮 6g 健脾行 气消食 连续加减服用 3 个月 病情痊愈 尿常规正常 未 见复发 例 2 : 李某 女 10 岁 因反复发生双下肢紫癜 3 个月 加重 1 周求诊 。服用西替利嗪及防风通圣丸病情好转 , 但每 因进食辛辣及刺激性食物而诱发 。本次犯病因 1 周前进食火 锅后紫癜加重 皮肤瘙痒 腹胀纳差 胃院疼痛 疲乏无力 大便稀 下肢关节疼痛 尿常规 : 尿蛋白 ( ++ ) 尿潜血( ++ ) 舌质红 苔薄白 脉沉迟 【 西医诊断】 儿童过敏性紫癜 紫癜性肾炎 [ 中医辨证 】脾虚食滞 湿热蕴结肠胃 热伤脉络 [ 治则 】健脾益气 , 清热散瘀。 [ 方药 】归脾汤加平胃散加减 。 苍术 6g , 厚朴 6g , 陈皮 6g , 甘草 6g , 神曲 10g , 党参 15g , 黄芪 15g , 炒白术 10g , 木香 6g ( 后下 ) , 土茯苓 10g , 连翘 15g , 白藜 15g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 7 剂 。 二诊 : 服药后腹胀纳差好转 , 下肢紫癜减轻 。疹斑红暗 , 关节疼痛 , 皮肤瘙痒 , 证属脾虚血瘀 , 上方加蝉蜕 6g、防风 10g 、丹参 10g 、桑枝 10g , 祛风通络 , 服用 1 月余 , 病情好转 , 查尿常规正常。 例 3 : 高某 , 女 , 12 岁 。双下肢紫癜 1 个月加重伴鼻 2d 。紫癜色暗红 , 呈粟粒样密集分布 , 夜间瘙痒疼痛 , 口干 口渴 。舌质红 , 苔少 , 脉细数 。尿常规 : 尿蛋白 ( ++ ) , 尿潜 血 ( ++ )。 血常规 : 白细胞 12 .5 x 10'/L , 血红蛋白 126g/L , 血 小板209 x 10'1。 [ 西医诊断】 过敏性紫癜性肾炎。 [ 中医辨证 阴虚火旺 , 迫血妄行。 [ 治则 】滋阴清热 , 凉血止血。 [ 方药 龙汤加减 。 北沙参 15g , 麦冬 10g , 玉竹 10g , 石斛 10g , 白茅根 30g , 怀牛膝 10g , 大蓟炭 10 , 丹皮炭 10g , 陈棕炭 10g , 薄 荷炭 10g , 女贞子 10g , 旱莲草 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 , 7剂 。 二诊 : 服药后鼻好转 , 口干 口渴减轻 , 紫癜色淡红 , 舌红苔少 , 乏力纳差 , 尿常规 : 尿蛋白 ( + ) , 尿潜血 ( + )。 证属气阴两虚 , 上方加太子参 10g 、三七 3g (分冲 )。连续加 减服用 2月余 , 尿蛋白潜血转阴 , 精神食纳俱佳 , 病情痊愈。 例 4 : 刘某 , 男 , 10 岁 。 反复发作下肢浮肿伴紫癜 3a o 使用强的松20mg , 抗炎对症治疗 3 个月 , 病情好转 。但停药 后又复发 , 出现蛋白尿及潜血 , 再次使用激素治疗 , 每 日 口 服强的松 20mg , 治疗 3 周 。尿蛋白技潜血 (阳性 )。查双下 肢水肿 , 紫癜色淡红 , 圆脸多毛 。少尿 , 形寒肢冷 , 神疲乏力 , 纳差 , 下肢疼痛 , 舌淡红胖大边有齿痕 , 苔白腻 , 脉沉迟。 [ 西医诊断】 过敏性紫癜性肾炎。 [ 中医辨证 脾肾阳虚 , 湿热羁留 。 [ 治则 】温阳利水 , 活血化瘀。 [ 方药 】济生肾气汤加减 。 桂枝 10g , 附子 6g ( 先煎 ) , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 生地黄 10g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 车前子 10g , 川牛 膝 10g , 苏梗 15g , 蝉蜕 6g , 益母草 15g , 丹参 10g , 金银花 10g 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 服药后下肢浮肿紫癜减轻 , 尿蛋白 ( ++ ) , 尿潜 血 ( ++ ) , 久病入络 , 肾络瘀滞 , 上方加当归 10g , 连翘 15g , 三七 3g (分冲)、 水蛭3g (分冲 )。 三诊 : 服药 30 剂 , 浮肿紫癜全消 , 体重减轻 , 精神食纳 好转 。尿蛋白 ( + ) , 尿潜血 ( )。舌红苔白 。上方去车前子、 牛膝 , 加黄芪 、党参各 15g 益气健脾 。继续服药2 月后 , 尿 蛋白技潜血全部阴性 , 诸症痊愈 , 但仍服丸剂以巩固疗效。 五 、古今各家学说列举 根据本病的临床表现 , 属中医学的 " 血证 " " 溺血 " " 澳 血 " "斑疹 " " 肌" " 葡萄疫 " "水肿 " 等范畴 , 病之后期属 "虚劳 " 。早在 《灵枢 · 百病始生篇》 就说 : " 阳络伤则血外溢 , 血外溢则血 ; 阴络伤则血内溢 , 血内溢则后血 ... ... 肠胃之 络伤则血溢于肠外 ... " 说明了血 、便血等浅表部位出血 与深在部位出血的病机。《金匮要略 · 五脏风寒积聚篇》 最早 提出 "尿血" 二字 , 称 " 热在下焦者则 ' 尿血 ' , 亦令淋秘不 通 " , 简要说明了尿血的病因是热在下焦。《丹溪心法》 描述 有 " 斑有色点而无头粒者是也 , 疹浮而有头粒者 , 随出即收 , 收则又出是也 " , 颇似过敏性紫癜。《诸病源候论》 对斑疹做 了更详细的论述 , 在 《小儿杂病诸候 · 患斑毒候》 指出斑疹 病因病机是各种原因引起热毒壅积于体内 , 胃肠是病变的主 要场所。《圣惠方 · 治尿血诸方》 进一步指出尿血病机 , 夫尿 血者 , 膀胱有客热 , 血渗于故也 ; 血得热则妄行 , 故因热 流散 , 渗于孵而尿血也 。陈无择认为尿血不纯属热 , 亦可由 虚寒致 , 他在 《三因方 · 尿血证治》 中说 , 病者 , 小便出血, 多因心肾气结所致 , 或因忧劳 , 房事过度 , 此乃得之虚寒 , 故养生云 : 不可专以血得热而淖溢为说。《证治汇补 · 溺血》 提出尿血多在肾 、膀胱 , 也可见其他脏器如 "肺气有伤 " "脾 经湿热内陷之邪 " " 肝伤血枯 " " 肾虚火动 " " 思虑劳心 " " 劳 力伤脾 " " 小肠结热 " " 心包伏暑 " 等。《血证论 · 尿血》 对尿 血治法有进一步的创新 , 称 "尿血治心与肝不愈者 , 当兼治肺 , 肺为水之上源 , 金清则水清 , 水宁则血宁 , 盖此证原是水病 累血 , 故治水即治血"。 彭氏采用 自拟益气活血汤 ( 黄芪 60g , 丹参 、 小蓟各 30g , 紫草 20g , 当归 、地龙 、乌梅炭 、生地黄 、 白芍 、桃仁 各 12g , 红花 、川芎各 6g ) 随证加减治疗本病42例 , 完全缓 解 17 例 , 显效 15 例 , 有效7 例。 刘氏等自拟紫癜肾复汤 (蝉蜕 、紫草 、生甘草各 15g , 土 茯苓 、益母草各30g , 白花蛇舌草 25g , 方白茅根 、茜草根、 防己各20g ) 随证加减治疗本病25例 , 治愈 12例 , 显效7 例 , 有效3 例 。 甄氏等以保肾合剂 ( 凤尾草 30g , 倒扣草 30g , 白莲须 15g , 豆致 10g , 苦参 12g , 石韦 15g , 小蓟 15g , 赤小豆 30g , 连翘 15g , 茜草 15g , 藕节炭 10g , 丹参 15g ) , 治疗过敏性紫 癜肾炎患儿36 例 。该组 CD3 、 CD4 、 CD8及 CD4/CD8 比值较 治疗前明显升高 , 与对照组比较差异有显著性 (P < 0.05 或 P < 0 . 01 )。 聂莉芳将其分为急性期与迁延期进行辨证论治 , 急性期多 为实热证 , 病位主要在肺胃 , 治以清胃解毒 , 凉血化瘀 , 常 用方为化斑汤《温病条辨》、 犀角地黄汤 《备急千金要方》、 五味消毒饮《医宗金鉴》、小蓟饮子《济生方》 治疗 。进入迁 延期此期 , 病位主要在脾肾治疗以扶正为主 , 兼顾祛邪常用 方为紫癜肾 1 号方 ( 自拟方 )。药物组成 : 太子参 、生黄芪、 生地黄 、白芍 、荧实 、墨旱莲 、银柴胡 、乌梅 、地龙 、五味子、 当归 、丹参 、金银花 、小蓟 、三七粉。 陈以平认为 , 本病分为 : ①风邪外袭 , 治宜祛风散邪 , 偏风寒者以消风散加减 , 偏风热者以金蝉蜕汤加减 。②热毒 内炽 , 治宜清热解毒 , 凉血止血 , 方以犀角地黄汤加减 。③ 阴虚内热 , 治宜滋阴补肾 , 清热解毒 , 方以陈氏紫癜汤加减 : 白茅根 、意仁 、意仁根 、牡丹皮 、蝉蜕 、生地黄 、茯苓、 乌梅 、女贞子 、墨旱莲 、山茱萸 、蒲黄 。④脾肾亏虚 , 治宜 健脾益肾 ,