第8部分

益气摄血 , 方以参芪地黄汤加减 : 生黄芪、炙黄芪、 生地黄 、山茱萸 、慧仁 、意故仁根 、山药 、牡丹皮 、茯苓、 苍术 、 白术 、杜仲 、党参 、丹参等 。S脾虚湿热 , 治宜清热 化湿 , 方以越鞠丸合三仁汤加减 : 柴胡 、黄芩 、苍术 、白术、 厚朴 、黄柏 、白豆蔻 、猪苓 、茯苓 、牡丹皮 、川芎 、法半夏、 当归 、赤芍 、薏仁等。 王氏以清热解表、凉血活血中药组方 ( 当归、川芎、丹参、 白茅根 、藕节 、大蓟 、小蓟各 10g , 金银花 、连翘、荆井 、防 风 、牛蒡子 、赤芍 、生地黄 、茜草 、甘草各 6g ) 加减治疗本 病46 例 , 痊愈 36 例 , 有效 5 例 , 并设西药对照组 22例 , 结 果显示中药组疗效优于西药组 ( P<0. 01 )。 黄氏自拟凉血抗敏汤 ( 大蓟、小蓟、丹参、白茅根、茜草根、 仙鹤草 、益母草 、徐长卿 、广地龙 、生黄芪各 10g , 水牛角 、 蝉蜕 、生地黄 、赤芍 、丹皮 、生甘草各 6g ) 治疗本病42例 , 痊愈 31 例 , 有效 6 例 , 并设立西药对照组 , 显示中药组疗效 明显优于西药组 ( P<0 . 01 )。 吕仁和 : ①外邪入侵 , 血热妄行 : 起病突然 , 身现紫癜 , 尤以下肢伸侧为多 。斑色鲜赤 , 可有痒感 , 大小形态不 一 , 可融合成片 , 兼有腹痛或关节疼痛 , 尿赤 , 大便偏干 , 舌质 淡红或略红 , 苔白或薄黄 , 脉浮数 。治宜散风祛邪、凉血解毒 , 方选吕仁和教授经验方 。药用 : 荆炭 6g , 防风 6g , 炒枸栀 子 10g , 蝉蜕 10g , 白花蛇舌草 30g , 猪苓 30g , 丹皮 15g , 赤 芍 20g , 水牛角粉 5g , 丹参 15g , 茜草 30g , 紫草 30g。 如紫 癜分布较密 , 色较鲜红 , 伴血 、便血 、尿血等 , 可用犀角 地黄汤加减 。②脾肾两虚 , 风毒瘀阻 : 紫癜消退 , 面色萎黄 , 神倦乏力 , 周身浮肿 , 腰膝酸软 , 尿蛋白多 , 舌质淡胖 , 苔薄白 , 脉沉细无力 。治宜健脾补肾 , 解毒活血 。药用 : 生黄芪 30g , 当归 10g , 猪苓 15g , 茯苓 15g , 荧实 10g , 金樱子 10g , 炒山 药 30g , 丹皮 15g , 丹参 15g , 白花蛇舌草 30g , 倒扣草 30g , 茵陈30g , 防风 6g . 如水肿顽固不消 , 舌紫黯或有瘀斑、脉涩者 , 加用桃红四物汤 。③气阴两虚 , 风毒瘀滞 : 见于紫癜反复 , 病情迁延者 。紫癜反复发作 , 易感冒 , 头晕腰酸 , 手足心热 , 尿检蛋白尿 、镜下血尿 , 舌质红 , 苔薄黄或少苔 , 脉细无力 。 治宜益气养阴 , 活血祛风。方选四君子汤合二至丸加减 。药用 : 生黄芪 30g , 太子参 15g , 细生地 20g , 白术 12g , 茯苓 15g , 女贞子 15g , 墨莲 15g , 乌梅 10g , 丹参30g , 赤芍 10g , 茜 草 30g , 蝉蜕 10g , 防风 6g . 如气虚为主者 , 用归脾汤加减 ; 如肝肾阴虚为主者 , 用知柏地黄丸合茜根散加减。 王松艳 : 探讨吲哚美辛联合黄芪注射液治疗紫癜性肾炎 的疗效 。收治紫癜性肾炎患者 12例 , 随机分为治疗组和对照 组 , 每组 6 例 , 对照组给予糖皮质激素及抗过敏治疗 ; 治疗 组在对照组治疗的基础上服用哚美辛 3 5mgl ( kg · d) , 分 3 次 , 加黄芪注射液50mL/d 。两组均治疗 6 个月 。结果治 疗组和对照组对紫癜性肾炎治疗后的完全缓解率 ( 即痊愈 ) 与总有效率差异均存在显著性 ( P<0. 01 ; P<0. 05 )。 吲哚美辛 联合黄芪注射液治疗过敏性紫癜肾炎效果显著 , 不良反应少。 郑佳新等 : 观察养阴止血方治疗过敏性紫癜性肾炎的临 床疗效及对患者血清 IL-2 、IL-6 的影响 。将 60 例阴虚型过 敏性紫癜性肾炎患者随机分为两组 , 治疗组 30 例 , 对照组 30 例 。治疗组给予中药养阴止血方治疗 , 对照组给予雷公藤 多苷片治疗 , 用 CBA ( 微量样本流式蛋白定量技术 ) 检测患 者血清中 IL-2 、IL.-6水平 。结果整体疗效治疗组总有效率为 96 .7% , 对照组总有效率为 93 .7% , 两组有效率比较差异显著 ( P<0. 05 )。 治疗组治疗后血清 IL-6 水平下降程度优于对照组 ( P<0 . 05 )。 血清 IL-2水平升高程度优于对照组 ( P<0 . 05 )。 养 阴止血方是治疗阴虚型过敏性紫癜性肾炎的临床有效方剂 , 并能够调节患者血清中 IL-2 、IL-6 的水平 , 通过调节免疫、 改善机体内环境来达到治疗目的。 孙艳淑 : 探讨中药祛风解毒化瘀汤治疗小儿过敏性紫癜 性肾炎的临床疗效 。将70 例过敏性紫癜性肾炎患儿随机分为 治疗组 36 例和对照组 34例 , 对照组在常规治疗基础上加用 泼尼松治疗 , 治疗组在常规治疗基础上加用祛风解毒化瘀汤 治疗 , 6 个月为 1 个疗程 。1 个疗程结束后观察尿红细胞计数、 24h尿蛋白定量 、尿微量白蛋白 、尿 B 2 微球蛋白的变化 。结 果治疗组总有效率 91 . 67% , 对照组总有效率79 .41% , 差异有 统计学意义 ( P<0. 05 )。 两组治疗后尿红细胞计数 、24h 尿蛋 白定量 、尿微量白蛋白 、尿 B 2 微球蛋白相比 , 差异有统计 学意义 (P<0.05 )。 中药祛风解毒化瘀汤治疗小儿过敏性紫癜 性肾炎的疗效显著。 何军民 : 观察凉血肾愈汤配合西药治疗小儿血热阻络型 过敏性紫癜性肾炎的临床疗效 。选择 73 例血热阻络型过敏性 紫癜性肾炎患儿 , 随机分为两组 。对照组 37 例采用单纯西药 治疗 , 治疗组 36 例采用凉血肾愈汤配合西药治疗 , 治疗 3 周 后统计两组的临床疗效及凝血功能 。结果治疗后两组镜检红 细胞数 、24 h 尿蛋白定量 、血浆纤维蛋白原 ( FIB )、纤维蛋 白降解物 ( FDP) 及D- 二聚体 ( D-D ) 含量均显著下降 , 与 同组治疗前比较 , 差异均有统计意义 ( P<0.05 ) , 且治疗组上 述指标下降幅度优于对照组 ( P<0.05 ) ; 治疗组总有效率为 94.44% , 对照组为78 . 37% , 两组总有效率比较差异有统计意 义 ( P<0.05 )。凉血肾愈汤配合西药治疗小儿血热阻络型过敏 性紫癜性肾炎疗效确切 , 且能较好地改善凝血功能。 施蕾 : 中医对该病病因病机有独特认识 , 历代医家观点 总结为外感时邪 、血热妄行和肺脾肾虚 , 而现代医家的新认 识包括毒邪理论 、络病理论 、瘀血理论及肝脾失调 。 中医辨 证治疗主要分为早 、 中 、后三期及风热证 、血热证 、 阴虚证 及气阴两虚证四型 。此外 , 自拟方及中成药的临床研究显示 中医药通过对患者免疫功能 、炎性反应及血液高凝状态的改 善而起效。 马力 : 观察清热凉血化瘀汤结合西药治疗小儿过敏性紫 癜性肾炎疗效 。抽取 85 例过敏性紫癜性肾炎患儿 , 随机分 为治疗组 43 例与对照组42 例 , 对照组单纯西药治疗 , 治疗 组在对照组基础加服清热凉血化瘀汤 , 12 周为 1 个疗程 , 观 察两组治疗前后的临床疗效及 24 h 蛋白定量 、尿红细胞 、肾 功能的变化 。结果治疗组痊愈 26 例 , 有效 14 例 , 无效 3 例 , 总有效率 93 . 02% 。对照组痊愈 15 例 , 有效 13 例 , 无效 14例 , 总有效率 66. 67% ; 治疗组总有效率高于对照组 , 差异有统计 学意义 ( P <0 . 05 )。 六 、结语 本病为本虚标实 , 急性期为实证 , 多为外感风热 , 内热 火盛 , 血热妄行 , 治以清胃解毒 , 凉血化瘀 , 常用方为紫癜方、 犀角地黄汤 、五味消毒饮 、小蓟饮子加减 。慢性迁延期为虚 证 , 久病入络 , 脾肾亏虚 , 治疗以扶正为主 , 兼顾祛邪 , 方 用济生肾气汤 、杞菊地黄汤 、复方益肾汤加减 。不论急性还 是慢性均需加入祛风止痒药如蝉蜕 、僵蚕 、 白藜 、防风等 , 意在增强抗过敏作用 , 消除病原的致病性 ; 清热解毒药如五 味消毒饮等 ; 加入活血化瘀药如赤芍 、丹皮 、生地黄 、丹参、 益母草 、水蛭等可提高临床疗效。 对于使用激素治疗紫癜的问题 , 若已使用激素 , 嘱其在 服用中药的同时逐渐减量 , 建议每周递减 1 片 , 直至减完。 若未使用强的松治疗 , 裴正学教授主张尽量不要应用 , 可以 避免激素之副作用和依赖性。 糖尿病性肾病 ( 简称 DN ) , 是由糖尿病引起的以肾小球 硬化为特征的 一 种肾脏疾病 , 是糖尿病的严重并发症之一 。 糖尿病可导致各种肾脏损害 , 糖尿病患者由于抵抗力低下 , 白细胞吞噬作用减弱 , 加之尿糖阳性有利于细菌繁殖 , 极易 发生肾盂肾炎而致肾小管损害 。糖尿病患者糖及脂类代谢紊 乱而出现的高胆固醇血症及高甘油三酯血症可加快动脉硬化 , 因而患肾动脉硬化及肾微血管病者远高于正常人 。但除了糖 尿病性肾小球硬化外 , 上述其他肾损害均非糖尿病肾病所特 有 , 故不在本章讨论范围 。近年 , 由于胰岛素的应用使大多

数糖尿病患者病情得以控制 , 平均寿命延长 , 酮症酸中毒的 病死率显著下降 。但与此同时 , 肾脏损害问题日益突出 , 死 于肾衰的糖尿病患者逐渐增多 。据不完全统计 , 因糖尿病肾 病导致尿毒症者占糖尿病人的 5% ~ 10% 。 目前国外糖尿病 性肾病的发病率为 20% , 中国发病率各地统计差异较大 , 在 0.9% 36% 。因此采取有效措施防止糖尿病性肾病的发生和 恶化已成为一项重要课题。 、生理病理 糖尿病肾病是全身微血管病变的一个组成部分 , 其特征 为毛细血管基膜增厚 , 其中有一种糖蛋白 ( 羟赖氨酸与葡萄 糖半乳酸的结合物 ) 沉积 。这种微血管病变 , 有人认为可能 与某些遗传缺陷有关 , 但多数研究者认为是糖代谢紊乱的结 果 。 由于患者体内胰岛素不足 , 血糖增高 , 进入细胞内与其 他糖类结合成双糖 , 同时肾脏内葡萄糖醛基转移酶活性增高 , 促进糖蛋白的合成增加 , 加上糖尿病时 ( 特别是青年患者 ) 血中的生长激素常增加 , 使血糖持续升高 , 糖蛋白合成更强 , 沉积在肾小球基膜和系膜 , 引起基膜增厚和系膜内基膜样物 质增加 。此外 , 由于这种代谢异常所造成的内皮细胞 、系膜 损害又可导致血中纤维蛋白在内皮下和系膜中沉积 , 进一步 加重了基膜的增厚。 糖尿病性肾病的基本病理改变为肾小球毛细血管基底膜 增厚和系膜内玻璃样物质的增生 。当糖尿病进行至一定程度 时 , 肾脏可出现糖尿病性肾小球硬化病变 。 肾小球可见下列 病理改变 : 1 . 结节性病变 为糖尿病性肾病特征性病变 。结节性病变常出现在肾小 球周边部的毛细血管祥系膜区 , 呈圆形或椭圆形的玻璃样物 质沉积 。电镜下结节中的物质与基膜相似 , 只有在 PAS 或镀 银染色下可见结节为分层结构 , 在一个肾小球中可见很多大 小不等的结节 , 结节中央部分很少有细胞存在 , 被向外推移 , 常分布于结节外圈 。如病变发展 , 结节增多 、增大 , 可压迫 小球毛细血管 , 最终致血管闭塞 。此种结节的发生率不超过 50% , 但特异性较强 。 2 . 弥漫性病变 大多数糖尿病肾病都可见到此种损害 。在其他肾病如膜 性肾小球肾炎和无糖尿病的细动脉性肾硬化病也可有肾小球 弥漫性病变 , 故不是糖尿病特征性病理改变 。弥漫性损害的 病理表现是在肾小球毛细血管壁和系膜内 PAS染色阳性的异 常物质增多 , 受累肾小球的毛细血管基膜普遍增厚 、系膜内 基膜样物质大量增加 , 随着弥漫性损害的进展 , 系膜内大量 增加的基膜样物质连同增厚的肾小球基膜压迫毛细血管腔 , 使其逐渐狭窄 , 最后完全闭锁 。这种损害开始只累及部分肾 小球 , 最终累及所有的肾小球 , 使肾小球先是缺血 , 以后玻 璃样变。 二 、诊断 ( --- ) 临床表现 尿蛋白是糖尿病肾病的第 一个临床表现 , 也是糖尿病肾 病肾功能损害的重要标志 。 由于其肾脏病变为慢性进行性损 害 , 临床症状出现较晚 , 当有临床表现时 , 肾脏损害多已相 当广泛和严重 。开始为间断性蛋白尿 , 以后转为持续性无症 状蛋白尿 , 量较少 , 一般 24h尿蛋白不超过 3g 。晚期也有少 数病人表现为肾病综合征 , 有明显水肿 , 24h尿蛋白大于 3 .5g , 有肾病综合征表现者预后不良 , 很少存活 5 年以上 , 糖尿病 肾病高血压表现出现较晚 , 在弥漫性病变患者中 , 舒张压常 随弥漫损害的严重程度而增高 , 高血压能加速糖尿病肾脏病 变的发展和肾功能的恶化 。糖尿病患者的视网膜病变往往和 肾脏损害相平行 , 无论是结节型还是弥漫型肾小球病变 , 两 者都可合并眼底损害 。在肾病严重时 , 几乎都合并有视网膜 病变 。 Mogensen CE 等( 1988年)将糖尿病肾病的病程分为五期 : I 期 : 以肾小球滤过率 ( GFR ) 增加为特征 。 肾小球处 于高滤过状态 , GFR 多在 150mL/min , 肾脏体积增大 , 但尚 无明显病理变化 , 此期多见于青年糖尿病患者 , 尿蛋白阴性 , 血压正常 , 其机理不明 , 可能与患者血中生长激素分泌增加 有关。 I期 : 肾脏出现组织结构变化 , 肾脏仍处于高滤过状态 , GFR > 150mL/min , 肾活检有基膜增厚和系膜增殖 , 临床尿 蛋白仍为阴性 , 血压正常。 Ⅲ期 : 为糖尿病肾病早期 , 即 UAE 期 。 患者在出现蛋 白尿以前 , 尿中白蛋白的排出已明显增加 , 称为微白蛋白尿 期 ( UAE期 ) , 用放射免疫法或酶联法测定 , UAE 可波动于 2

200ugmin , 此期 GFR仍增高 , 早期 GFR 可达 150mL/ min , 晚期 GFR可降至 130mL/min 。 此时肾小球病变明显 , 血 压轻度增高。 V期 : 糖尿病性肾病临床显著期 。临床出现明显蛋白尿 , 血压显著升高 。肾小球基膜增厚与系膜细胞增殖加重 , 肾小 球闭塞增多 , 后期肾小球萎缩 , 残余肾小球肥大 。 临床根 据 GFR 变化又分为早中晚三期 : 早期 GFR 70 ~ 130mL/min , UAE > 200ug/min ; 中期 GFR 30 70mL/min , 蛋 白 尿 > 0 .5g/24h ; 晚期 GFR 10 ~ 30mL/min , 每月平均下降 1mL/min o V期 : 尿毒症期 。 GFR < 10mL/min , 尿蛋白减少 , 肾小 球发生萎缩硬化。 ( 二 ) 诊断标准 糖尿病性肾病缺乏特殊的临床表现和特异性实验室检 查 , 蛋白尿是临床诊断糖尿病肾病的主要线索 , 但尿蛋白 一 旦出现 , 已表明肾脏有严重损害 。糖尿病性肾病在尚未出现 明显临床表现之前 , 就已存在着肾脏功能亢进 。功能亢进的 最初阶段是可逆性的 。故在仅有功能亢进或有很轻微的病理 损害时作出正确诊断 , 这对防止发展为肾小球硬化有重大意 义 。 比较敏感的方法是采用放免法检测微白蛋白尿 。糖尿病 性肾病的诊断标准是 : ①有糖尿病病史 , 多发生于病程较长 ( 10 15 年 ) 且未能得到有效控制的糖尿病患者 。②眼底可 发现微动脉瘤 。③蛋白电泳示 : 2球蛋白升高 , a 1 、 v 蛋 白正常 。④具备肾炎或肾病综合征的临床特点 , 但一般肾小 球滤过率减低 , 常伴有高血压 , 晚期可出现肾功能衰竭 。S 肾活体组织检查有助确诊。 ( 三 ) 鉴别诊断 1 . 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病有糖尿病病史 , 病程长 、进展慢 , 通常没有 血尿 , 常有其他系统的并发症 , 如眼底病变 、神经病变 、心 血管病变 。一旦出现蛋白尿 、水肿 、高血压等临床表现 , 多 已有肾功损害 。慢性肾小球肾炎起病相对较急 , 并发症少 , 早期肾功能良好 , 肾活检可帮助确诊。 2 . 原发性肾病综合征 糖尿病性肾病出现肾病综合征时 , 大多已到晚期 , 几乎 都合并有视网膜病变及肾功能损害。 三 、治疗 1 . --- 般护理 应卧床休息 。饮食控制及低蛋白饮食 。提倡早期即限制 蛋白摄入 , 可防止及治疗肾小球高压及高滤过 。积极治疗、 控制高血压可改善肾功能、减轻蛋白尿 , 现多选用巯甲丙脯酸。 2 . 透析及肾移植治疗 近年来糖尿病肾病患者接受透析治疗者越来越多 。 由于 本病患者在透析中易发生感染 、电解质紊乱 、心衰等并发症 , 死亡率约为其他透析病人的 2倍。但透析后仍有 70%患者可 存活 一 年 , 28%患者可存活 5 年 。糖尿病肾病肾移植的存活 率较低 , 但肾移植仍不失为一种较有效的治疗措施。 本病预后不良 , 从出现尿蛋白到死于尿毒症的间隔为 4 12年 。每日尿蛋白量超过3g 者多于 6 年内死亡。 四 、裴正学教授诊疗经验 ( --- ) 裴正学教授治疗糖尿病肾病总的思维方法 裴正学教授认为本病属中医学之 " 消渴 " "水肿 " "腰痛 " 等范畴 。指出消渴的主要病机是 " 肾虚燥热 " 。肾阳亏损 , 燥 热偏胜 , 肾气亏虚 , 精微不固 , 而以肾虚为主 , 燥热为标。 久病则出现阴阳两虚或气阴两虚 , 变证丛起 , 病势危重 。 由 于糖尿病胰岛素相对不足和高血糖导致肾小球肾动脉硬化 , 高脂血症和微血管病变 , 凝血机制紊乱 , 血浆纤维蛋白原增高 , 故而出现各种严重并发症 。此类并发症均与五脏六腑之功能 失调有关。 饮食不节 , 过食肥甘膏粱厚味 , 脾胃运化失调 , 脾为后 天之本 , 主水谷精微之运化 , 为胃行其津液 , 在水津输布中 起着重要作用 。 胃为水谷之海 , 主腐熟水谷 , 脾胃受燥热所 伤 , 可致胃火炽盛 , 脾阴不足 , 故消谷善饥而多饮多食 ; 脾 气虚不能运化转输水谷精微 , 则水谷精微下流为小便 , 故尿 味甘甜 , 并出现蛋白尿 ; 水谷精微不能濡养肌肉故 日渐消瘦、 乏力 ; 肺主气 , 为水之上源 , 如肺燥津伤 , 宣发失司 , 津液 不能布散全身 , 濡养四肢百骸 、筋骨血脉而直趋下行 , 清浊 相混 , 排出体外 , 故尿量增多 ; 肺不布津则 口渴多饮 ; 如肝 气郁结 , 郁久化火可灼伤胃津 , 耗损肾液 ; 心火亢盛可致精 血暗耗 , 肾阴 、肾阳亏损而发为消渴 。肾为先天之本 , 主藏精 , 而寓元阴元阳 。《素问 · 逆调论》 曰 : " 肾者水脏 , 主津液。" 水液由肺下输膀胱 , 须经肾的气化 , 使清者上升 , 浊者下降 而排出体外 。裴正学教授特别重视肾阳虚是导致本病发生的 关键原因 。肾阳虚气化失常 , 津液不布 , 则 口渴多饮 ; 肾阳 虚则肾气亦虚 , 肾气的开阖作用还调节控制着尿量排出的多 少 。故肾在消渴的发病中起着重要作用 。 肾气亏虚 , 肾失摄 纳 , 封藏失职 , 尿蛋白尿糖精微物质流失可引起消渴多尿、 尿甜 。燥热伤肾 , 肾阴亏损 , 元阴不足 , 阴虚火旺 , 上心 肺则烦渴多饮 , 中灼脾胃则胃热消谷。《景岳全书 · 三消干渴》 中则阐述了肾阳虚致消渴的发病机理 : "有阳不化气 , 则水精 不布 , 水不得火 , 则有降无升 , 所以直入膀胱 , 而饮一搜一 , 以致泉源不滋 , 天壤枯涸者 , 是皆真阳不足 , 火亏于下之消 症也。" 消渴 日久 , 病至后期 , 真阴耗损 , 阴损及阳 , 真阳受损 , 不仅水谷精微外泄更甚 、尿糖增多 , 更有精微外泄出现蛋白 尿 。当肾阳进一步受损 , 则除上述表现外 , 还有水肿 、神疲 肢冷、头晕乏力等表现 。晚期阴阳两虚 , 五脏俱损 , 真阳虚衰 , 浊毒内停 , 可见浊邪上蒙清窍 , 阳虚水泛 , 水气凌心等危候 。 故病位在肾 , 与心 、肝 、脾密切相关 。肾虚为本 , 燥热为标 , 以水 、湿 、浊 、瘀为病理产物 , 虚实寒热并见 , 阴阳互损 , 气血双亏的复杂疾病。 ( 二 ) 裴正学教授治疗糖尿病肾病辨证及用药 裴正学教授将糖尿病肾病临床分为气阴两虚 , 肝肾阴虚 , 脾肾两虚 , 阴阳两虚 , 浊毒瘀滞 5 型分期辨证论治。 1 . 气阴两虚 , 瘀血阻滞 证见 : 见于糖尿病的早 、中期 , 临床表现有乏力 , 口干 , 饮水多 , 双目干涩 , 形体消瘦 , 疲乏无力 , 心悸气短 , 头晕眼花 , 大便秘结 , 失眠多梦 , 舌质红 , 苔少 , 脉细数。 治则 : 益气养阴 , 佐以活血化瘀。 方药 : 六味地黄汤合归脾汤 、生脉饮加减。 生地黄 12g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 党参 15g , 白术 10g , 黄芪 15g , 茯神 10g , 远志 10g , 炒枣仁 10g , 木香 10g ( 后下 ) , 龙眼肉 10g , 枸杞 10g , 旱莲草 15g , 菟丝子 15g , 丹参 20g , 麦冬 10g , 五味子 3g。 加减 : 失眠多梦加柏子仁 10g 、石菖蒲 10g 、合欢皮 30g、夜 交藤 30g , 以宁心安神 ; 头晕耳鸣加柴胡 10g 、 葛根20g、 五 味子 3g 、灵磁石 30g ( 先煎 ) , 以聪耳明 目 ; 潮热盗汗 , 遗精 早泄加实 30g 、 金樱子 30g ( 先煎 )、 煅龙骨 30g ( 先煎 )、 煅牡蛎 30g , 以摄精止遗 。 2 . 肝肾阴虚 , 瘀血阻滞 证见 : 见于糖尿病的中期患者 , 头晕 目 眩 , 双 目 干涩 , 视物模糊 , 失眠多梦 , 腰膝酸软 , 盗汗乏力 , 发落齿摇 , 月 经过少 , 遗精早泄 , 口苦口干 , 舌质暗红 , 苔黄腻 , 脉弦细数。 此型患者血糖高 、血脂高 、血黏度高 , 尿蛋白阴性。 治则 : 滋阴清热 , 活血化瘀。 方药 : 杞菊地黄汤合祝氏降糖方。 枸杞 10g , 菊花 10g , 生地黄 10g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 白术 12g , 玄参 10g , 黄 芪 30g , 丹参 30g , 葛根 20g , 水蛭 6g ( 分冲 )。 加减 : 腰痛 加炒杜仲 10g 、 续断 10g 、 川牛膝 10g 、 桑寄生 10g 、 菟丝子 20g , 补肾强筋 ; 口苦口 干 , 舌黄便结加黄连 6g 、 半夏 6g、 竹茹 20g , 以清热除烦 ; 阴虚火旺 、骨蒸潮热 、盗汗梦遗者加 盐知母20g、 黄柏 10g、龙骨20g (先煎 )、 牡蛎20g ( 先煎 ) , 涩精止遗 ; 尿频尿急 , 小便不利 , 尿常规检查有大量白细胞 者 , 加金银花 30g 、 连翘 15g 、赤小豆20g 、 白茅根 20g , 清热 解毒 。 3 . 脾肾阳虚 , 瘀血阻滞 证见 : 见于糖尿病的中晚期 , 有身疲乏力 , 面色萎黄 , 食纳差 , 口 中黏腻 , 四肢不温 , 全身浮肿 , 腰膝酸痛 , 夜尿 频数 , 便或泄泻 , 舌质暗红 , 胖大 , 苔白腻 , 脉沉细缓。 此期水肿 、高血压、尿蛋白阴性、尿微量白蛋白增加、高血脂、 高血黏度 、血小板聚集。

治则 : 温补脾肾 , 活血利水。 方药 : 济生肾气汤合实脾饮加减。 桂枝 10g , 附子 6g (先煎) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山茱 萸 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 川牛膝 10g , 白术 10g , 木瓜30g , 草豆蔻 6g , 干姜 6g , 厚朴 10g . 加减 : 浮肿 加大腹皮 15g 、葫芦皮 15g 行气利水 ; 恶心呕吐加吴茱萸 6g、 黄连 6g 、竹茹 15g , 以清热降逆止呕 ; 疲乏无力加丹参20g、 黄芪 20g , 益气化瘀 ; 尿蛋白加苏梗20g 、 蝉蜕 6g 、 益母草 20g , 祛风化瘀 ; 尿潜血阳性加三七 3g (分冲 )、 水蛭 10g (分 冲 )、 侧柏叶 10g 、仙鹤草 15g 、 白茅根 30g , 化瘀止血。 4 . 阴阳两虚 , 瘀血阻滞 证见 : 见于糖尿病肾病的晚期 。面色苍白 , 心悸气短 , 头晕呕恶 , 口干眼涩 , 怕冷恶寒 , 神疲嗜睡 , 尿少浮肿 , 胸水、 腹水 , 肌肤甲错 , 大便干 , 舌暗淡有紫斑 , 苔白厚腻 , 脉沉细弱 。 化验 : BUN 高 , cr130 ~ 440umol/L , 尿糖 、 尿蛋白增加, i血 糖高不明显 , 高血压 、电解质紊乱。 治则 : 温阳化气利水 , 降逆止呕。 方药 : 济生肾气丸 、桃红四物汤加减。 桂枝 10g , 附子 6g (先煎) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山茱 萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 川牛膝 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 丹 参20g , 三七 3g (分冲 ) , 水蛭 10g (分冲)。 大黄50g , 牡蛎粉 50g 煎汤灌肠 , 每日 1 次。 加减 : 头晕头痛加天麻 10g , 白术 10g , 钩藤 30g (后下)、 石决明 30g ( 先煎 ) 以平肝息风 ; 小便频数 , 混浊如膏 , 颜 面微肿 , 舌暗淡 、苔白 、脉沉细无力者属肾阳虚 , 气不化水 , 用金匮肾气温阳滋肾 , 收敛固涩 。药物组成 : 制附子 6g (先 煎 ) , 肉桂 3g (后下 ) , 熟地黄 10g , 山药 30g , 茯苓 10g , 山 茱萸 10g , 泽泻 10g , 覆盆子 30g , 桑嫖峭 30g , 当归 10g , 桃 仁 10g , 赤芍 12g . 水煎服 , 一 日 1 剂 。加减 : 失眠加炒枣仁 30g 、柏子仁20g , 养心安神 ; 身体麻木疼痛者加鸡血藤 15g、 青风藤 15g 、 海风藤 15g 、 蜈蚣 1 条 、 全蝎 3g 、 僵蚕 6g , 祛 风通络 ; 胸痹加用丹参20g 、 降香 10g 、 赤芍 10g、 川芎 10g 、 红花 6g , 活血化瘀。 5 . 阴阳气血衰竭 , 瘀血阻滞 证见 : 头晕 , 恶心呕吐 , 嗜睡 , 呼吸深快 , 心悸气短 , 腹胀纳差乏力 , 尿少 , 全身脱皮 , 舌质紫暗 , 苔黄腻 , 脉弦。 化验 : 尿糖 、 尿蛋白减少 , BUN>20mmolL , cr>440umolL , 电解质紊乱 , 血压高。 治则 : 化瘀排毒 , 益气健脾。 方药 : 肾衰方加味。 制附子 6g , 制大黄 10g ( 后下 ) , 白花蛇舌草 15g , 益母 草 15g , 金银花 15g , 车前草 15g , 黄芪 30g , 丹参 30g , 桑甚 10g , 枸杞 10g , 山茱萸 10g , 水蛭 10g (分冲 )。 ( 三 ) 裴正学教授治疗糖尿病肾病主要用方解析 裴正学教授认为糖尿病肾病的治疗 , 应首先治疗原发病 糖尿病 , 使血糖降至正常水平 , 其次治疗并发症 。血糖高 , 口干口渴 , 乏力气短 , 舌质红少津者属气阴两虚 , 可用太子 参 、潞党参 、麦冬 、五味子、苍术、葛根、玄参、丹参 、黄芪、 山药滋阴益气 , 健脾生津; 口干口渴 , 饮水多 , 小便多 , 吃得多 , 属胃火燥热伤阴 , 可用生石膏、知母、粳米、天花粉清热滋阴 ; 小便频数 , 怕冷畏寒 , 腰膝酸软 , 尿蛋白阳性 , 尿糖阳性者 属肾阳亏虚 , 可用桂枝 、附子、党参 、干姜、淫羊藿 、肉蓉、 巴戟天、仙茅、鹿角胶等温阳补肾;头晕 , 口渴口干 , 腰膝酸软 , 失眠多梦 , 梦遗滑精 , 带下赤白者属肾阴亏虚 , 可用知母、 黄柏 、何首乌 、旱莲草 、龟甲 、女贞子等滋阴补肾 ; 头晕眼 花 , 眼睛干涩 , 迎风流泪 , 腰膝酸软 , 头摇身动者属肝肾阴 虚 , 用枸杞 、菊花 、生地黄 、山茱萸 、龟甲 、鳖甲滋补肝肾 ; 合并高血压头晕 , 用天麻 、钩藤 、牡蛎 、龙骨 、夏枯草平肝 潜阳 ; 合并高脂血症加桑寄生 、茵陈 、山楂 、何首乌 、丹参、 大黄等降脂药 ; 尿蛋白加丹参 、黄芪 、荧实 、金樱子 、龙骨、 牡蛎健脾固肾涩精 ; 尿潜血加三七 、侧柏叶 、仙鹤草 、旱莲 草 、藕节炭 、棕榈炭 ; 水肿者加用茯苓皮 、大腹皮 、葫芦皮、 车前子 、猪苓等利水渗湿 ; 血黏度增高加赤芍 、川芎 、红花、 降香 、丹参 、银杏叶 、红景天等。 ( 四 ) 裴正学教授治疗糖尿病肾病验案举例 例 1 : 雷某 , 男 , 55 岁 , 乏力 , 伴口干 、 口渴半年 。 近 半年因血糖高服用 " 消渴丸 " " 降糖舒 " 治疗 , 没有很好 控制饮食 , 血糖检测 : 空腹血糖 8 . 8mmolL, 餐后 2h 血糖 13 .5mmolL, 糖化血红蛋白 7 . 6% , 血脂 、肾功能 、血压均正常 。 尿蛋白 ( + )。 自感口干口渴 , 乏力气短 , 双目干涩 , 失眠多梦 , 腰膝酸软 , 尿少便干 , 舌质红 , 苔少 , 脉细数。 [ 西医诊断】 糖尿病肾病。 [ 中医辨证 】气阴两虚。 [ 治则 】益气养阴 , 佐以活血化瘀。 [ 方药 】六味地黄汤合归脾汤加减 。 生地黄 12g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 党参 5g , 白术 10g 。 黄芪 15g , 茯神 10g , 远志 10g , 枣仁 20g , 木香 6g (后下 ) , 龙眼肉 10g , 枸杞 10g , 旱 莲草 15g , 菟丝子 10g , 丹参20g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 服药后口干气短减轻 , 失眠多梦 , 加柏子仁 10g , 石蒲 10g 以宁心安神 。服上方加减方药半年余 , 诸症好转。 例 2 : 李某 , 男 , 55 岁 , 主诉 : 头晕 2周 。 患者糖尿病 史 10a , 间断服用降糖药 , 但血糖控制不佳 , 空腹血糖 9mmol/L , 餐后 2h血糖 13mmolL , 糖化血红蛋白 8 .5% 。 尿蛋白 ( ++ ) , 甘油三酯 25 .5mmolL , 血压 140/90mmHg 。 头晕 , 双目干涩 , 视物模糊 , 失眠多梦 , 腰膝酸软 , 盗汗乏力 , 口苦口干 , 大便干 , 舌质暗红 , 苔黄腻 , 脉弦细数 。西医给予二甲双胍 、达美康 及胰岛素注射治疗。 [ 西医诊断】 糖尿病肾病 , 高血压动脉硬化 , 高脂血症。 [ 中医辨证 】肝肾阴虚 , 瘀血阻滞。 [ 治则 】滋阴清热 , 活血化瘀。 [ 方药 】杞菊地黄汤合祝氏降糖方。 枸杞 10g , 菊花 10g , 生地黄 12g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 g , 泽泻 10g , 白术 10g , 玄参 15g , 黄 芪 15g , 丹参 20g , 葛根 20g , 水蛭 10g ( 分冲 ) , 天麻 10g , 钩藤20g (后下)。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 7 剂 。 二诊 : 服药后头晕 、口干及目涩减轻 , 仍失眠 , 舌质暗红 , 苔薄黄 , 脉弦细 。上方去天麻、 白术 、钩藤 , 加炒枣仁 、柏 子仁各 15g 。 上方加减服用 一年余 , 空腹血糖7.5mmolL, 餐 后血糖 9 . 2mmol L,糖化血红蛋白 6 .5%, i血压正常 , 血脂下降 , 将上述药物研细为末服用 , 巩固疗效 , 并控制饮食 , 多锻炼 身体。 例 3 : 刘某 , 女 , 65 岁 , 初诊 2017 年 5 月 12 日 。 主诉 : 浮肿 , 尿少半月 。患者糖尿病史 20 年 , 服用降糖 药治疗 , 疗效稳定 。刻下症 : 近半月 感冒咳嗽 , 胸闷气短 , 全身浮肿 , 头晕乏力 , 口 中黏腻 , 四肢不温 , 舌质暗红 , 胖 大舌 , 苔白腻 , 脉沉细缓 。查 24h尿蛋白定量 150mg/L , 空腹 血糖9 . 5mmolL , 餐后2h血糖 12 . 6mmolL , 糖化血红蛋白 9 . 0% , 甘油三酯 2.ommol/L , 总胆固醇5 .ommol/L , 尿素氮 8 . 5mmolL , 肌酐200ymolL。 i血压 150/95mmHg , 西医给予抗感染治疗 。 【 西医诊断 】糖尿病肾病 , 肾功能衰竭 , 氮质血症 , 高血 压动脉硬化 , 高脂血症。 [ 中医辨证 脾肾阳虚 , 瘀血阻滞。 [ 治则 】温补脾肾 , 活血利水。