第9部分

[ 方药 】济生肾气汤合实脾饮加减 。 桂枝 10g , 附子 6g (先煎) , 生地黄 12g , 山药 10g , 山茱 萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 车前子 10g , 川牛膝 10g , 益母草 20g , 丹参20g , 白术 10g , 干姜 6g , 厚朴 10g , 苏叶 10g , 杏仁 10g . 水煎服 , 一 日 1 剂 , 7 剂 。 二诊 : 服药后咳嗽好转 , 浮肿头晕减轻 , 尿量增多 , 四 肢渐温 , 舌质暗红 , 苔薄白 。上方去杏仁加三七 3g (分冲 ) , 水蛭 6g (分冲) 活血化瘀。 三诊 : 上方服用 2 月 后 BUN7 .5mmolL, CR140umolL , 血糖也下降至正常水平 。上药做成水丸服用以巩固疗效。 例 4 : 刘某 , 女 , 51 岁 。初诊 2018 年 7 月 21 日 。 主诉 : 患糖尿病十余年 , 近 2 月 出现全身水肿 , 尿少恶 心呕吐 , 乏力 。刻下症 : 面色白 , 心悸气短乏力 , 怕冷畏寒 , 下肢浮肿 , 失眠 , 舌质暗红 , 苔白 , 脉沉缓无力 。检查 : 24h 尿蛋白定量 350mg/L 。 尿常规 : 尿蛋白 ( +++ ) , 尿潜血 ( ) , 尿糖 ( + ) , 肾功能化验 , 尿素氮24.ommolL , 肌酐480umol L , 空腹血糖 10 .ommol/L , 餐后 2h 血糖 14mmolL, 血i 压 150/90mmHg , 胆固醇5 .ommolL 。 [ 西医诊断】 糖尿病肾病 , 肾功能衰竭 , 氮质血症期 。 [ 中医辨证 】阴阳两虚 , 瘀血阻滞 , 湿浊瘀毒。 【 治则 】补肾温阳 , 化气行水 , 化瘀排毒 , 益气健脾。 【 方药 】桂附地黄汤 , 桃红四物汤加减 。 桂枝 10g , 炮附子 6g (先煎) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山 茱萸 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 丹皮 6g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 12g , 川芎 10g , 金银花 10g , 连翘 15g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 15g , 水蛭 10g(分冲)。 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 患者连续服用 2 月 , 水肿消散 , 乏力气短好转 , 尿素氮 16mmolL, 肌酐 180umolL 。尿素氮( + ) , 尿潜血( ) , 肾 功能较前有好转 , 舌红苔白 , 脉沉细有力 。证属脾肾两虚 , 瘀血阻滞 。治以温阳益肾 , 活血化瘀 。桂附地黄汤合肾衰方。 组方 : 桂枝 10g , 炮附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 10g , 泽泻 10g , 大黄 10g (后 下 ) , 黄芪 30g , 丹参 30g , 车前子 15g , 益母草 30g , 金银花 15g , 白花蛇舌草 15g , 枸杞 15g , 桑甚 15g , 水蛭 10g (分冲 )。 患者坚持服药200 剂以上 , 精神好转 , 小便自利 。 肾功 能尿素氮 9 .ommolL , 肌酐 116 umolL , 尿蛋白 ( - ) , 守方继 续服用巩固疗效。 五 、古今各家学说列举 本病属中医 " 消渴 " 范畴 。 中医对本病的认识源于《素 问》, 并经历代医家不断补充 、发展 , 已形成较完整的病因 、 病机理论和辨证论治的经验 , 这些对糖尿病肾病的临床与研 究 , 均有指导意义 。 中医学家最早认识到糖尿病肾损害的是 巢元方 , 他在 《诸病源候论 · 消渴病诸候》 中明确提到消渴 病易发生疽和水肿 。《杂病源流犀烛 · 三消源流》 记载 , 有 消渴后身肿者 , 有消渴面目足膝肿小便少者 。与糖尿病性肾 病临床表现类似 。《圣济总录》亦认识到 : " 消渴病多转变 , ... 此病久不愈 , 能为水肿 。" 可见古代医家早已认识到了消渴病 日久可有 "腿肿 " "小便少 " 等并发症 。如前所述 , 历代中医 学家有关糖尿病的原因病机 、辨证论治以及具体治疗经验对 糖尿病肾病的治疗 , 皆有参考价值。 刘氏以黄芪、慧政仁 、山药、玄参、花粉、苍术、五味子、 龙骨 、牡蛎为主药治疗糖尿病肾病 15 例 , 取得较好疗效。 屠氏用补肾活血法治疗 40例患者 , 药用黑附块 、山茱萸、 茯苓 、 山药 、 当归 、首乌 、枸杞子 、赤小豆 、猪苓 、 陈葫芦 各 9g , 炮姜4. 5g , 熟地黄 、党参 、丹参 、 实各 12g , 黄芪 、 益母草各 20g , 五味子 6g 。 治疗 3 6 个月后 , 总有效率为 70% , 高于西药对照组 。 叶任高将 DN 分为 : ①肝肾阴虚型 , 治宜滋养肝肾 , 方 选知柏地黄丸加减 ; ②气阴两虚型 , 治宜益气养阴 , 方选生 脉散加减 ; ③脾肾气虚型 , 治宜健脾补肾 , 方选水陆二仙丹 合补中益气汤加减 ; ④阴阳两虚型 , 治宜温阳化气利水 , 方 选金匮肾气丸加减 。 时振声将本病分为 4 型 : ①气阴两虚型 , 方选参芪地黄汤 , 偏气虚用五子衍宗丸加减 , 偏阴虚用大补元煎加减 ; ②脾肾 气虚型 , 方用水陆二仙丹合实合剂加减 , 亦可用补中益气 汤加减 ; ③阴虚型 , 方选归芍地黄汤 、六味地黄汤合二至丸 加减 ; ④阴阳两虚型 , 方选桂附地黄汤 、济生肾气丸 、大补 元煎加减 。 范氏等用益气养阴活血法为主治疗早期 DN 34 例 ( 基本 方 : 生黄芪 、生地黄 、怀山药 、川芎 、丹参 、莪术 、实、 金樱子 ) , 结果 : DN症状 、空腹血糖 、24 h尿微量白蛋白排 泄量 、一氧化氮水平均明显改善。 李氏用猪苓汤合膈下逐瘀汤治疗 DN 30 例 , 总有效率 90% 。 彰一 以链佐星诱发大鼠糖尿病 , 就八味地黄丸对蛋白尿、 肾功能及尿中 NO 的影响进行研究 , 结果显示 : 给药组尿蛋 白排泄量第 16周明显低于模型组 , ccr / BW(鲍曼氏囊面积 ) 较模型组有明显改善 , 尿 NO 较模型组有明显升高 。 由此认 为八味地黄丸具有保护肾脏 、促进 NO 生成的作用 , 可用于 糖尿病肾病的早期治疗 , 防止病情进一步发展。 王志良 : 探讨中医补肾活血法治疗糖尿病肾病临床疗效。 对照组患者给予常规西医临床治疗措施 ; 研究组患者在上述 常规治疗基础上加入中医补肾活血法联合治疗 。观察并记录 两组患者治疗前后各项生化指标变化情况 , 给予统计学分析 后得出结论 。结果 : 研究组与对照组糖尿病肾病患者治疗前 24h 尿蛋白 、 scr 、 HbAlc 、 UAER等各项生化指标对比 , 结果 无统计学意义 ( P>0.05 ) ; 两组患者经治疗后各项生化指标均 较治疗前显著改善 , 且研究组患者改善更为明显 , 对比结果 具有统计学意义 ( P<0. 05 )。 李荣科 : 观察益气养阴活血化瘀汤配合西医基础治疗气 阴两虚瘀血阻滞型糖尿病肾病的疗效 。选取糖尿病肾病患者 130 例作为研究对象 , 随机分为治疗组与对照组 , 各 65 例 。 两组均行基础治疗 , 治疗组加益气养阴活血化瘀汤 : 山药、 黄芪 、生地黄、茯苓 、山茱萸 、五味子 、泽泻 、丹皮 、水蛭 等治疗 ; 对照组加羟苯磺酸钙胶囊口服 。两组均以 30d 为 1 个疗程 , 治疗2 个疗程后对比两组患者疗效 。结果 : ①治疗 组总有效率为 89 .2% , 高于对照组的 61 .5% , 差异有统计学意 义 ( P<0.05 );②两组治疗后中医证候比较 , 治疗组优于对照组 , 差异有统计学意义 ( P<0.05 ) ; 治疗组患者肾功能改善优于 对照组 , 差异有统计学意义 ( P<0.05 )。益气养阴活血化瘀汤 治疗气阴两虚瘀血阻滞型糖尿病肾病疗效确切 。 赵良斌 : 通过系统观察糖肾方对糖尿病肾病患者蛋白尿 和肾功能的影响 , 初步评价 " 病 证 症 " 结合方案治疗糖 尿病肾病的有效性和安全性 。对临床确诊为糖尿病肾病的 103 例患者 , 随机分为对照组50例 , 治疗组53例 。按照 "病 - 证 - 症 " 结合治疗方案要求给予糖肾方治疗 , 通过随机对照观察其对 症状改善 、主要疗效指标 ( 24h尿蛋白和血肌酐) 的影响 。结 果 : 治疗组经治疗 110 个月后 , 尿蛋白明显减少 , 血肌酐明 显降低 , 总有效率为 81 . 13% ( 95%CI-70 . 60% , 91 . 66% ) , 对 照组为 24. 00% ( 95%CI= 12. 16% , 35 . 84% ) , 两组综合疗效比 较 ( u=5 . 9355 , P-0 . 0000 ) , 差异有显著性意义 。 糖肾方能明 显缓解神疲乏力 、腰膝酸软 、腰痛 、恶心呕吐 、水肿等临床 症状。 胡维 : 探讨补肾活血汤对糖尿病肾病患者的治疗效果及 血清 C- 反应蛋白 ( CRP) 水平的影响 。通过随机抽样法选取 82例糖尿病肾病患者 , 依据治疗方式分为两组 , 41 例患者予 以洛汀新治疗作为对照组 , 41 例患者予以补肾活血汤治疗作 为实验组 , 对比两组临床疗效及血清 CRP水平 。结果 : 实验 组 24 h尿蛋白排泄率 、 2 微球蛋白 、尿微量白蛋白与肌酐

比值较对照组低 , 差异有统计学意义 ( P<0.05 ) ; 实验组血清 CRP 、FIB 较对照组低 , 差异有统计学意义 ( P<0. 05 )。 补肾 活血汤治疗糖尿病肾病可有效改善患者病情。 王晓娜等 : 观察清热消症法对中期糖尿病肾病患者的治 疗效果 。将 40 例中期糖尿病肾病患者分为对照组 20 例 , 治 疗组20 例 。对照组予以西医基础治疗 , 治疗组在西医基础治 疗的基础上予清热消症法治疗。治疗周期为24周 。分别在第0、 4、12、24周对患者进行随访观察 , 观察指标包括患者一般情况、 24h 尿蛋白定量 ( 24huTP )、肾功能、肝功能、中医证候变化等。 结果 : 治疗组在第4 、 12周时与治疗前比较 , 24huTP显著下 降 ( P<0 . 01 , P<0 . 05 ) ; 对照组在治疗第 12 、 24周 , 24huTP 较治疗前显著升高 ( P<0. 05 ) ; 治疗第 24周时 , 治疗组中医 证候评分与治疗前比较 , 显著下降 ( P<0.05 ) ; 糖脂代谢、血 常规及肝功能治疗前后均无明显差异 。结论 : 西医基础治疗 结合清热消症法治疗中期糖尿病肾病较单纯西医治疗在降低 尿蛋白改善中医证候评分方面更具有优势。 张运萍等 : 观察益气化瘀清热利湿法辨证施治糖尿病肾 病 ( DN ) 气阴亏虚 、瘀浊阻络证的疗效及对血液流变学水平 的影响 。筛选 DN 患者 100 例 , 按随机数字表法分为对照组 和治疗组 , 每组 50 例 。两组均予以常规干预措施 , 对照组口 服厄贝沙坦片 , 治疗组在对照组基础上予以益气化瘀清热利 湿法治疗 。两组连续治疗 8 周 。 比较两组 24 h平均动脉压和 糖化血红蛋白 ( Hb A1C ) 水平 , 气阴亏虚 、瘀浊阻络证症状 评分 , 血糖、血脂 、肾功能水平以及临床疗效 , 检测两组患 者的血液流变学水平 。结果 : 两组治疗后 24 h 收缩压 ( SBP) 和 24 h舒张压 ( DBP) 比较差异无统计学意义 ( P>0. 05 ) ; 治 疗组糖化血红蛋白明显低于对照组 (P <0. 01 ) ; 治疗组气阴亏 虚 、瘀浊阻络证症状评分以及空腹血糖 ( FPG)、 餐后 2 h 血 糖 ( PPG)、总胆固醇 (TC )、甘油三酯 (TG)、血i清肌酐 ( scr )、 血尿素氮 ( BUN )、 24h 尿总蛋白 、24 h尿清蛋白 、 尿 2 微 球蛋白 ( p2-MG) 水平显著低于对照组 ( P <0. 01 ) ; 治疗组 患者总有效率为 86 . 00% (43/50 ) , 显著高于对照组 66 . 00% ( 33/50 ) (P<0. 05 ) ; 治疗组的血液流变学指标水平显著低于对 照组 (P <0.01 )。在常规治疗基础上 , 益气化瘀清热利湿法辨 证施治 DN气阴亏虚、瘀浊阻络证 , 可促进临床症状、糖脂水平、 肾功能改善 , 提高临床疗效 , 且可降低血液流变学水平。 闫森 : 当代糖尿病肾病病因与饮食因素最为密切 , 以虚、 瘀、 浊为主要病机 , 并与痰浊 、热邪 、瘀血 、毒邪 、风邪等 病理产物互结 , 逐渐损耗人体正气 , 从而导致邪盛正衰 , 最 终形成气血阴阳俱虚以肾阳亏虚为主的结果。 六 、结语 糖尿病肾病是糖尿病糖代谢异常引起肾小球毛细血管基 底膜增厚 , 系膜基质增加而致弥漫性肾小球硬化所产生的微 血管并发症 , 属中医之 "消渴 " 范畴 。肾主藏精 , 为封藏之本 , 消渴 日久及肾 , 肾虚封藏失职 。精关不固 , 精微物质下泄而 形成蛋白尿 , 蛋白尿的出现是 DN 的临床诊断标志 。裴正学 教授将此病分为气阴两虚 , 肝肾阴虚 , 脾肾两虚 , 阴阳两虚 , 浊毒瘀滞五型分期辨证论治 。早期以气阴两虚 , 肾虚血瘀为 主 , 用六味地黄汤 , 归脾汤加味治疗 ; 中期以肝肾阴虚 、肺 肾内虚兼瘀血阻滞为主 , 用杞菊地黄汤 、济生肾气汤 、实脾 饮加味;后期以阴阳气血俱虚 , 湿浊瘀阻为主 , 用济生肾气汤、 桃红四物汤加减 ;晚期以阴阳气血衰竭 , 瘀血阻滞 , 浊毒瘀滞 , 变化多端 , 用肾衰方加三七 、水蛭活血化瘀。不论何期 , 均 需加入活血化瘀药以改善肾脏的微循环 , 降低尿蛋白 , 起到 降低血糖 、血脂 、血黏度 、血压的作用 。 狼疮性肾炎 ( LN ) 是继发于系统性红斑狼疮 ( SLE ) 的肾 脏损害的慢性炎症 , 是 SLE 患者死亡的主要原因之一 , 常见 于青年女性 。其典型的临床特征有蛋白尿、血尿 、水肿 、高 血压 、关节痛 、发热 、肝脾肿大等 。个别患者起病急骤 , 发 展迅速 , 出现肾病综合征以及肾功能进行性恶化 , 在几周到 几月 内发生尿毒症 , 病情预后不佳。生化检查有特异性免疫 复合物 ( IG DNA 等) 沉积 , 血中可找到狼疮细胞 , 血沉快 , 血清球蛋白增高 , 抗核抗体阳性及补体C3 下降等 。总之 , 此 病之临床特征 , 按发生概率认为有以下 7个常见症状 : 血沉快、 发热 、肾病、关节痛、抗核抗体阳性、球蛋白增加、肝脾肿大。 SLE是一种慢性而且易复发的疑难病 , 西医学已攻克其因细 菌感染诱发的临床表现 , 但对于其自身免疫性问题 , 仍然缺 乏有效的治疗或预防措施。 、生理病理 目前认为 , 本病是由于某些外界因素 , 如病毒 、细菌感 染 、药物等 , 作用于有遗传性免疫缺陷的易感人体 , 使人体 自身细胞的抗原 ( 主要是细胞核成分的抗原 ) , 特别是内生性 DNA 抗原发生变异 。这些变异的 自身抗原 , 刺激 B 淋巴细胞 产生大量抗自身组织的抗体 ( 主要是抗 DNA 抗体 , 也有抗血 细胞等多种抗体) , 在血循环中形成抗原 抗体复合物 , 沉积 于组织及小血管壁中 , 在补体的参与下 , 导致多器官 、组织 (包括肾脏 ) 的损伤 。关于免疫复合物沉着的机制 , 大量研究 资料证明 , 中分子量的可溶性 DNA 免疫复合物经过血循环至 肾脏 ( 或其他器官 ) 而沉积于肾小球 ; 同时 DNA抗原可 " 种 植" 的抗原与循环中的相应抗体 肾小球结合 , 于 "原位" 形成免疫复合物 。沉积于肾小球的免疫复合物 , 通过第一或 第二途径激活补体 , 引起一 系列的炎症反应过程 , 导致局部 组织坏死 , 血管内凝血及毛细血管通透性增加 。 LN 的病理改变有肾小球病变 、血管病变 、肾间质及肾小 管病变 , 而以肾小球毛细血管祥呈 "铁丝圈 " 样病变、基膜增厚、 电镜和免疫荧光检查有大量的内皮下沉积物为其重要特征。 一般来说 , LN 与原发性肾小球肾炎的基本病理表现大都相似 , 不同之处有以下几点 : ①病理改变可呈多样性 ; ②在同 一切 片上损害程度可不一致 ; ③既有肾小球损害 , 又可有肾小管、 血管及间质病变 ; ④肾小球及肾小管内有时可找到苏木紫小 体、局灶性纤维素样坏死及核碎裂;S免疫荧光检查 , 肾小球、 肾小管 、血管 、间质内可有特异性免疫复合物 ( lgG DNA等 ) 沉积 , 其中尤以苏木紫小体及抗核抗体最具特征 。病理形态 可有以下类型 (WHO 分型 ) : I 型 : 肾活检组织在光镜下没有 改变 , 免疫荧光镜下系膜区有免疫复合物沉积 ; I 型 : 轻微 病变或系膜增生 ; Ⅲ型 : 局灶增生 ; 型 : 弥漫增生 ; V型 : 膜性肾病 。其中Ⅲ 、V 、 V型较常引起肾病综合征 ( NS )。 二 、诊断 ( --- ) 临床表现 患者有 SLE 的各种临床表现 , 如多发性关节痛 , 蝶形红斑 , 脱发 , 口腔溃疡 , 发热及心 、肝 、肺 、中枢神经系统 、造血 器官及多发性浆膜炎等多脏器多系统损害症状 。肾损害表现 一般出现在上述脏器和系统损害之后 , 其临床表现 , 可轻可重 , 可急可缓 , 可呈肾炎综合征 , 亦可呈 NS表现。 ( 二 ) 相关检查 1 . 尿检查 表现为不同程度的红细胞 、 白细胞 、管型及蛋白尿 , 肾 功能不全时 , 尿比重固定 , 尿渗透压下降。 2 . 血液检查 白细胞降低 ( < 4 x 10'/L ) ; 贫血 ( Hb60 ~ 80g/L ) ; 血 小板减少 ( < 100 x 10'/L ) ; 血沉增快 。 3 . 免疫学检查 ① 50% 80%患者狼疮细胞阳性 , 但诊断的特异性较差 。 因仅是体外形态学 , 影响因素多 , 其敏感性 60% 。②抗核抗 体阳性率占 90% , 其敏感性很高 , 特异性为 70% 。③抗双链 DNA 抗体虽然阳性率低 ( 35% 50% ) , 特异性却达 90% ④ sm 抗体的特异性为 90% , 但阳性率仅占 25% 。 S补体 C3 、C4 、CH50 在狼疮活动时大多下降 , 阳性率约 66% , 而 血清 v 球蛋白则升高 。G循环免疫复合物阳性。 4 . 皮肤狼疮带试验 可见表皮与真皮交界处颗粒状 lgG 和补体成分沉积 , 病 变处皮肤阳性率 90% , 但特异性差 ; 非病损处阳性率约 50% , 特异性却达 80%以上 。 5 . 肾活检 据报道 , 50%的 LN病理类型可以转变 , 因此 , 一次肾活 检结果只能代表当时的肾脏病理状态 , 而并不代表其永远属 于此种状态 。况且 , 并不是每一例 LN均须肾活检以确立诊断 ,

只有在病人需要决定治疗方案 , 而临床上又无法鉴别其属于 原发性肾小球疾病还是 LN 时 , 才有必要做肾活检。 ( 三 ) 诊断标准 1 . 诊断依据 ①临床表现除肾炎或 NS外 , 常伴有其他系统的症状 , 如 关节痛 、发热 、面部蝶形红斑等症状和体征 。②常见于青年 女性 。③血中可找到狼疮细胞 。④血清球蛋白增高 , 蛋白电 泳 - y 球蛋白升高 ; 血清抗核抗体阳性及c3 值下降。 2 . 临床类型 ( 1 )无症状性蛋白尿、血尿 : 没有浮肿、高血压等临床表现 , 主要表现为轻 中度蛋白尿 ( < 2.5g/d) 或轻度血尿 。本型在 临床上较常见 。 ( 2 ) 慢性肾炎型 : 本型常见 , 其临床表现与慢性肾炎颇 为相似 , 多有较长期的水肿 、高血压 、蛋白尿和各种管型尿 , 尿沉渣中红细胞和白细胞增多 , 肾功能可有轻度损害。 ( 3 )肾病综合征型 : 大量蛋白尿( > 3 .5g/d)及低蛋白血症、 血尿和细胞管型 , 尿蛋白选择性差 , 浮肿明显 , 可有高血压 , 本型在临床上常见。 ( 4 ) 急进性肾炎型 : 较少见 , 起病急骤 , 发展迅速 , 出 现少尿甚至无尿 , 有血尿 、蛋白尿及管型尿 , 可有浮肿 、高 血压 , 迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症 , 肾功能进行性 恶化 , 在几周到几月发生尿毒症。 ( 四 ) 鉴别诊断 1 . 结节性多动脉炎 约80%患者有肾损害 , 男女之比为4 : 1 。国内以 20 ~ 30 岁多见 。其肾损害表现与 LN 相似 , 表现血尿、蛋白尿、高血压、 氮质血症等 。但本病特征为皮下结节 , 病理特征为广泛的动 脉炎症和坏死 , 多数病例有白细胞增多 、神经炎、腹痛等表现。 2 . 紫癜性肾炎 本病与 LN 的发病机理相同 , 为免疫复合物性肾病 , 临床 表现血尿 、蛋白尿 。但本病以儿童多见 , 占 45% 57% , 多 数患者发病前 1 ~ 3 周有上呼吸道感染史 , 皮肤几乎都有斑 点状紫癜 , 常有腹痛 、关节痛 。肾损害以血尿 、红细胞管型 尿表现为主 , 血小板计数 、出凝血时间均正常 , 血补体正常 , 血 IgA 升高 , 尿 FDP升高 , 这些均与 LN不同 。 3 . 肺出血 肾炎综合征 本病亦是一种 自身免疫性疾病 , 多由流感病毒感染 , 造 成肺泡基膜发生抗原变性 , 产生抗肺泡基膜抗体 , 同时又能 与肾小球基底膜发生交叉免疫反应 , 引起肾损伤 。常呈急进 性肾炎表现 , 出现急性肾衰 , 需与 SLE 引起的急进性肾炎鉴别。 本病可发生在任何年龄 , 但以男性青年较常见 , 其特征具有 三联征 : 即肺出血 肾小球肾炎 抗基膜抗体 。临床上可见 咳嗽 、反复咯血 、气促 , 肾脏病进行性发展 , 反复咯血及血 清或肾活检免疫荧光查到抗基膜抗体是本病的特征。 4 . 原发性慢性肾小球肾炎 本病与 LN 临床皆表现为浮肿 、高血压、蛋白尿、管型尿、 血尿及不同程度的肾功能不全症状 。但本病以成年男性多见 , 无原发病系统损害 , 病理类型较稳定 , 血清 v 球蛋白技 C3 大多正常。 5 . 高血压病性肾炎 本病临床上可出现蛋白尿、肾功能不全 , 应与 LN 鉴别。 但本病肾脏病变的发生和高血压本身的严重程度及其病程长 短有关 , 患者多在 50 岁以上 , 有多年的高血压病史 , 眼底检 查有小动脉痉挛 、狭窄 、出血 、渗出 , 血压持续性升高 , 常 合并心、脑的器质性及功能改变 , 血胆固醇升高 , 血清 C3 正常。 6 . 淀粉样变性的肾脏损害 本病为淀粉样物质沉积于肾脏而引起的肾脏结构和功能 的改变 。临床表现为蛋白尿 、肾功能减退 。其特点是蛋白尿 的主要成分为球蛋白 , 尤其是丙种球蛋白 。本病多继发于骨 髓瘤或其他肿瘤患者 , 病理活检见肾小球基底膜有相当多的 淀粉样物质沉积。 7 . 糖尿病肾病 本病为糖尿病并发肾脏血管病变之症 , 临床表现为蛋白 尿 、NS 及肾功能减退 , 应与 LN 鉴别 。但本病患者有多年的 糖尿病病史 , 眼底检查发现糖尿病的特殊病变 , 血糖增高 , 与 LN 不同 。 三 、治疗 1 . 激素标准疗程 首选强的松。 ①首始治疗阶段 : 成人为 1mg/(kg · d) , 每 日 清晨顿服 , 共用 8 周 。 ②减量阶段 : 按每周 5mg 递减 。 国持续治疗阶段 : 当减量至 0.5mg /(kg · d ) 时 , 改为隔 日晨 顿服 1mg I(kg · d) , 治疗 6 个月 (或直至疗效较理想为止)。 ④维持阶段 : 当持续治疗出现理想疗效时 , 应逐渐减量至隔 日 0.4mg/( kg · d)维持治疗 。需要维持多长时间 , 有不同意见 , 国外有人主张终身服用 , 否则有可能复发。 2 . 免疫抑制剂 常用环磷酰胺 ( CTX ) 和硫唑嘌呤 。 目 前多主张大剂 量 CTX 静脉注射疗法 : CTX 常用剂量为 0.75gI(平方体表面 积 · 次) , 加入注射生理盐水 200mL , 静脉滴注 , 滴注时间不 少于 1h , 每月 1 次 , 连续用 6 ~ 8 次 。 以后可以每 3 个月 1 次 , 持续 1 ~ 2a 。此疗法经济实用 , 副作用少 , 能减少激素用量 , 改善 LN 的长期预后 , 同时给予小剂量激素治疗 , 强的松 0. 5 mg ( kg · d)。 CTX 冲击治疗后 24h 内 , 需补充足够水分 , 保 持尿量 , 使尿液充分稀释 , 预防出血性膀胱炎的发生 ; 同时 应注意血象、胃肠道反应及脱发等副作用。 3 . 甲基强的松龙 ( MP ) 冲击疗法 主要适用于重症 LN , 即肾功能进行性恶化 , 或伴大量细 胞新月体形成 , 或出现 SLE 危象 , 及具有明显活动性且对常 规激素治疗无效的病例 。 目前常用剂量为 MP lg 溶于250mL 葡萄糖溶液中 , 静脉滴注 , 每 日 1 次 , 连续 3d为 1 疗程 , 必 要时可重复使用 1 ~ 2个疗程 。在疗程结束后继续给予中等 量强的松口服 , 待病情缓解后逐步转入维持治疗 。 由于 MP 价格昂贵 , 且药源较缺 , 国内有人采用地塞米松 150mg l d 以 代替 MP , 但由于地塞米松为长效激素 , 故副作用较大。 四 、裴正学教授诊疗经验 ( --- ) 裴正学教授治疗狼疮性肾炎总的思维方法 裴正学教授认为狼疮性肾炎是继发于先天性红斑狼疮的 自身免疫性疾病 , 相当于中医学 " 蝴蝶斑 " " 脏腑痹 " " 面游 风" "水肿 " " 虚劳 " 等范畴。 SLE 发病多为先天禀赋不足 , 脏腑虚损 , 肝肾亏虚 , 阴 阳失衡 , 气血失和 , 而致气机逆乱 , 气血瘀滞 。若复感各种 毒邪 , 热毒蕴结 , 侵袭脏腑 、皮毛 、肢体而致病 。此外 , 由 于 SLE 患者病程 日久 , 毒邪久羁 , 正气愈亏 , 五脏俱虚 , 多 脏器功能虚损 。阴损及阳 , 脾肾阳虚 , 气化失司 , 水湿泛溢 , 肢体浮肿 ;精微外泄 , 蛋白低下 , 正气愈虚 。故而狼疮性肾炎 , 病至后期肝肾俱虚 , 病机以肝肾阴虚及脾肾阳虚为主 , 病变 过程中复感邪毒 , 呈现热毒炽盛之证 , 所谓 " 至虚有盛候 , 大实有赢状" 是也 。此时狼疮活动急速加剧 , 由于邪毒侵入 , 瘀血凝结 , 脏腑虚损 日益严重 , 肝肾功能衰竭或多脏器衰竭。 此病之病机乃本虚标实 , 本虚为脏腑气血亏虚 , 肝肾亏损 , 标实为风湿热毒 , 痰瘀互结 。发病时 , 虚实互见 , 寒热错杂 。 裴正学教授提出 " 西医诊断 , 中医辨证 , 中药为主 , 西 药为辅 " 十六字方针的治疗模式 , 对于该病的诊断治疗有很 好的借鉴意义。 SLE 通常侵犯关节 、皮肤 、肝、肾 、全身淋巴系统和浆 膜系统 , 急性活动期往往出现高热 、血沉加快、 自免抗体阳 性等。 首先以上述临床表现为依据确定 SLE 的诊断 , 在此基础 上再进行中医辨证施治 。关节疼痛及皮肤黏膜红斑属中医之 风湿 、风斑范畴 ; 肝肾功能异常 , 转氨酶增高 , 球蛋白降低 , 尿素氮 、肌酐增高 , 水肿均属肝郁脾虚 、 肾阳虚损之范畴 ; 高热不退属风火相煽 ; 淋巴系统肿大属中医之气滞血瘀 、痰 核流注范畴 ; 全身黏膜系统改变 , 胸腔 、腹腔 、心包大量积 液通常属中医之阳虚水泛;血沉增快 、自免抗体阳性、抗 "。" 、 免疫复合物沉积 、狼疮细胞等的出现均属痰热互结 。将上述 表现作为临床理法方药的辨证依据 , 以理而立法 , 以法而系方 , 以方遣药。 综上所述 , 狼疮性肾炎之病因病机有内外两方面 : 内因 为先天禀赋不足 , 正气虚损 , 阴阳失利 ; 外因为风邪 、湿热 侵袭肌肤 , 流注脏腑 、关节 、经络四肢。 ( 二 ) 裴正学教授治疗狼疮性肾炎辨证及用药 1 . 热毒炽盛 , 经络阻隔 证见 : 面部及四肢斑疹 , 色泽鲜红 , 或痒或痛 , 高热烦 躁 , 面赤口渴 , 肢体浮肿 , 尿蛋白 ( 阳性 ) 或尿潜血 ( 阳性 ) , 关节肿痛 , 皮肤瘀斑紫暗 , 小便短赤 , 大便秘结 , 舌质红绛 , 苔黄腻 , 脉弦细数。 治则 : 清热解毒 , 凉血祛斑。 方药 : 黄连解毒汤 , 犀角地黄汤加减。 黄连 6g , 黄芩 10g , 黄柏 10g , 枸栀子 10g , 水牛角 20g (先 煎 ) ,