第13部分

(先煎 )。 加减 : 热极生风 , 肝阳上亢 , 头摇身动 , 伴有高血压者 , 加天麻 10g 、钩藤 20g ( 后下 )、 石决明 15g (先煎)、 生龙骨 15g (先煎 )、 生牡蛎 15g (先煎) 平肝潜阳 ;热邪伤阴 , 阴虚风动 , 手足震颤者 , 加鳖甲 15g (先 煎 )、 龟甲 15g ( 先煎 )、 龙骨 15g ( 先煎 )、 牡蛎 15g ( 先煎 ) 重镇潜阳 ; 心悸失眠者 , 加龙骨 15g ( 先煎 )、 牡蛎 15g ( 先 煎 )、 合欢皮 30g 、 夜交藤 30g ; 尿血者 、 加大蓟 10g 、 小蓟 10g 、 白茅根 30g 、 侧柏叶 10g ; 神昏不醒者 , 加石菖蒲 10g 、 郁金 10g 、 明矾2g (分冲)。 ( 3 ) 肾阳虚衰 证见 : 浊毒上泛 , 恶心呕吐 , 神昏语 , 烦躁不安 , 手 足厥冷 , 出汗肢冷 , 呼吸微弱 , 喘咳气短 , 面色苍白 , 精神 萎靡 , 头昏头痛 , 心悸水肿 , 皮肤瘙痒 , 二便闭结等 。舌质 红绛色暗 , 干燥少津 , 脉细数或脉微欲绝。 此型相当于急性肾衰竭尿毒症期 。 治则 : 通下积滞 , 回阳救逆。 方药 : 桃核承气汤 , 柴胡桂枝汤 , 参附龙牡救逆汤加减。 大黄 1 20g (后下 ) , 芒硝 10g ( 冲化) , 权实 10g , 厚 朴 10g , 桃仁 10g , 甘草 6g , 柴胡 10g , 白芍 10g , 桂枝 10g , 生姜 6g , 大枣4枚 , 黄芩 10g , 黄连 6g , 木香 10g ( 后下 ) , 草豆蔻 6g , 丹参20g , 人参 15g (先煎) , 附子 6g (先煎) , 生 龙骨 15g (先煎 )生牡蛎 15g (先煎)。 加减 :神志不清昏迷者 , 分次以鼻饲管导入 , 每次50 ~ 100mL 为宜 , 神志清醒后可令 慢慢服之。如肝功能损害 , 肾功能衰竭 , 浮肿尿少 , 腹胀胸满者 , 加当归 10g 、 白芍 10g 、 白术 10g 、 茯苓 10g 、 柴胡 10g 、 泽泻 10g 、 生地黄 12g 、 山药 10g 、 山茱萸 10g 、 丹皮 6g 、 大黄 10g ( 后下 )、 附片 6g (先煎 )、 桂枝 10g 、益母草 20g 、赤芍 10g、 车前子 10g 、 金银花 15g 、 白花蛇舌草 15g 、 三棱 10g 、 莪术 10g 、炮il甲 10g 、制乳 6g 、制没 6g 、水蛭 10g (分冲)。 方中 三棱 、莪术 、炮山甲 、制乳香 、制没药 、水蛭活血化瘀 , 为 治疗肾功能衰竭之主药 , 尤其水蛭一味药具有破血通络之功 , 生用功效卓著 , 裴正学教授最善用此药治疗肾功能衰竭。 药用 : 大黄 20g , 附子 20g , 生牡蛎50g 久煎 1h , 取汁 1500mL 灌肠 , 一 日 1 次 , 可以降低尿素氮 、肌酐 , 改善肾功能 。 ( 4 ) 气阴两伤 证见 : 精神倦怠 , 纳呆乏力 , 胸闷气短 , 头晕 , 口干 口 渴 , 腰膝酸软 , 潮热盗汗 , 或畏寒肢冷 , 恶心呕吐 , 腹胀便湾 , 小便清长 , 舌质红少津 , 舌苔黄腻 , 脉沉细或细数。 此型相当于急性肾病治疗不当或全身性疾病久病不愈 , 伤阴耗气 , 肾功能损害衰竭 , 高蛋白尿 , 尿素氮 、肌酐不同 程度增高 。 治则 : 益气养阴 , 清热解毒。 方药 : 杞菊地黄汤 , 归脾汤 , 生脉饮加减。 枸杞子 10g , 菊花 10g , 生地黄 12g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 党参 15g , 黄芪 15g , 当 归 10g , 茯神 10g , 远志 10g , 炒枣仁 10g , 龙眼肉 10g , 麦冬 10g , 五味子 3g 。 2 . 慢性肾功能衰竭的辨证分型与治疗 ( 1 ) 肺脾气虚 , 湿浊内停 证见 : 面浮肢肿 , 倦怠乏力 , 气短懒言 , 面色萎黄 , 食 欲不振 , 腹胀肠鸣 , 大便薄 , 夜尿频数 , 舌质淡红 , 舌苔 薄白 , 脉细弱 。 治则 : 益气健脾 , 利尿消肿。 方药 : 实合剂加减。 批杷叶 10g , 山药 10g , 黄芪 10g , 菟丝子 10g , 女贞子 10g , 旱莲草 15g , 荧实 30g , 金樱子 30g , 百合 10g , 党参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 甘草 6g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益 母草 20g , 三七粉 3g ( 分冲 ) , 水蛭粉 6g ( 分冲 )。 加减 : 大 便稀者 , 加人参 15g ( 先煎 )、 白术 10g 、 茯苓 10g 、 山药 10g 、 意仁 30g , 健脾止泻 ; 恶心呕吐者 , 加藿香 10g 、 佩 兰 10g 、 砂仁 3g ( 后下 )、 白豆蔻 6g 等 , 芳香化湿 , 行气止 呕 ; 腹胀纳差 , 加陈皮 6g 、厚朴 10g、苍术 10g 、 草果 6g 、焦 三仙各 10g 等 , 健脾开胃 ; 咳喘气短胸闷者 、加枳实 10g 、瓜 萎 10g 、陈皮 6g 、桔梗 20g , 理气化痰止咳 ; 腰酸者 , 加杜仲 10g 、 续断 10g 、 川牛膝 10g 、 桑寄生 10g 、 菟丝子 10g 。 ( 2 ) 脾肾阳虚 , 瘀血阻络 证见 : 浮肿尿少 , 精神萎靡 , 倦怠乏力 , 头晕眼花 , 面 色苍白 , 甲床苍白 , 食欲不振 , 恶心呕吐 , 腰膝酸痛 , 畏寒 肢冷 , 舌质淡红 , 舌体胖大 , 舌苔白腻秽浊 , 脉沉细 。 治则 : 补肾温阳 , 健脾化湿。 方药 : 济生肾气丸 , 复方益肾汤加味。 生地黄 10g , 山药 15g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 桂枝 10g , 附子 6g ( 先煎 ) , 车前子 10g , 川牛膝 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 益 母草 30g , 丹参 30g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败 酱草 15g , 板蓝根 10g , 苏梗20g , 蝉蜕 6g。 瘀阻肾络是本病发展的必然结果 , 不论何期均可夹有血 瘀之症 , 如面色晦暗 , 舌质紫暗 , 血黏度增高等 , 均可在主 方中加入桃仁 10g、 红花 6g 、 丹参 20g 、 益母草 20g 、 泽兰 10g、川芎 6g等活血化瘀之药 , 以改善微循环 , 减轻肾脏负荷 , 改善肾功能。 ( 3 ) 肝肾阴虚 , 脉络瘀滞 证见 : 头晕耳鸣耳聋 , 目涩羞明 , 腰骶困痛 , 腰酸乏力 , 全身水肿 , 五心烦热 , 口干口苦 , 消瘦乏力 , 心烦不寐 , 舌 质偏红 , 舌苔少 , 脉弦细 。伴有高血压 、高血脂 、尿素氮、 肌酐升高 。 治则 : 滋补肝肾 , 活血化瘀。 方药 : 杞菊地黄汤 , 冠心 I号加减。 枸杞子 10g , 菊花 10g , 生地黄 15g , 山药 15g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 赤芍 10g , 川芎 10g , 红 花 6g , 降香 10g , 丹参 30g , 益母草 30g , 苏梗20g , 蝉蜕 6g , 三七粉3g (分冲 ) , 水蛭粉 6g (分冲 )。加减 : 若有头疼 、头 晕 , 高血压者 , 加怀牛膝 60g 、代赭石 15g (先煎 )、 生龙骨 30g(先煎)生牡蛎30g(先煎)生白芍 10g、生龟板 15g(先煎) 平肝降压 ; 胃气不降 , 胸闷恶心呕吐者 , 半夏 、生姜各 6g 以 降逆止呕 ; 高血脂 , 加桑寄生 10g 、 山楂20g、茵陈 15g 、何 首乌 10g 、大黄 6g (后下 )、 干荷叶 10g 等降脂药 ; 肝风内动 , 肢麻 、抽搐 、中风偏瘫者 , 加羚羊角 10g (研末冲服 )、钩藤 30g (后下)、 龟甲 15g (先煎)、 鳖甲 15g (先煎) 以平肝潜阳 , 滋阴息风。 ( 4 ) 肾阳虚衰 , 湿浊瘀毒 证见 : 全身水肿 , 颜面萎黄 , 食欲不振 , 怕冷畏寒 , 恶 心呕吐 , 痰饮多诞 , 口有尿味 , 口苦口干 , 大便干结 , 腹胀 纳差 , 乏力气短 , 舌质红 , 舌苔薄白 , 脉沉缓无力 。肾阳虚衰 , 湿浊瘀毒是慢性肾功能衰竭的主要病因病机 , 多为慢性肾炎 逐渐发展至肾功能衰竭 , 伴有尿蛋白和尿潜血 , 尿素氮 、肌 酐成倍增高。 治则 : 温补肾阳 , 活血化瘀 , 降浊排毒 。 方药 : 桂附八味丸 , 复方益肾汤加味。 桂枝 10g , 炮附子 6g (先煎) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山 茱萸 10g , 茯苓 10g , 泽泻 10g , 丹皮 6g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 12g , 川芎 10g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公 英 15g , 败酱草 15g , 苏梗20g , 蝉蜕 6g , 益母草 15g , 板蓝 根 10g , 三七 3g (分冲 ) , 水蛭 10g (分冲 )。 加减 : 如肾功能 衰竭 , 病情发展至尿毒症期 , BUN 、cr

持续增高 , 用桂附八 味丸 , 肾衰合剂加减 。 组方 : 桂枝 10g , 生地黄 10g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 茯 苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 大黄 10g (先煎 ) , 炮附子 6g (先煎) , 黄芪 30g , 丹参 30g , 车前子 15g , 益母草 30g , 金银花 15g , 白花蛇舌草 15g , 枸杞 15g , 桑甚 15g , 山茱萸 10g , 三七 3g (分 冲 ) , 水蛭 10g ( 分冲 )。 另用生大黄 100g 、牡蛎粉 300g , 研 磨成粉 , 每次服用 10g , 一 日 2次 , 可吸附肠道尿素氮 , 改善 肾功能。 慢性肾功能衰竭治疗困难 , 无特殊疗法 , 属难治之症。 西医主要采取血液净化疗法可以应急 , 抑制和延缓 CRF 的发 展 , 但终究属于治标之法 , 不能从根本上改善已经衰竭之肾 功能 , 因此并非长期可以采用者 , 最终患者多因病情进展、 继发感染而死亡 。故积极去除诱发尿毒症的各种因素 , 抗感 染和避免使用肾毒性的药物 ; 病至晚期应积极纠正水 、电解 质失调 、代谢性酸中毒 ; 对于心力衰竭 、高血压 、心包炎、 肾性贫血 、营养不良应积极予以治疗。 ( 三 ) 裴正学教授治疗急 、慢性肾功能衰竭主要用方解析 裴正学教授认为急性肾衰之病因主要与外感风邪 、热毒 伤肾及气虚津伤等有关 。外感风邪以越婢加术汤 、小青龙汤、 五味消毒饮加减 ; 热毒伤肾以犀角地黄汤 、清营汤 、五味消 毒饮加减 ; 肾阳虚衰 、浊毒上泛以桃核承气汤 、柴胡桂枝汤、 参附龙牡救逆汤加减 ; 气阴两伤以杞菊地黄汤 、归脾汤 、参 麦饮加减 。 裴正学教授认为慢性肾功能衰竭病机是正虚邪实 , 正虚 以脾肾阳衰为本 , 邪实以湿浊毒邪为标 。肺脾气虚 , 湿浊内停 , 用芡实合剂加减 ; 脾肾阳虚 , 瘀血阻络 , 用济生肾气丸 、复 方益肾汤加减 ; 肝肾阴虚 , 脉络瘀滞 , 用杞菊地黄汤 、冠心 I号加味 ; 肾阳虚衰 , 湿浊瘀毒 , 用桂附八味丸 、复方益肾 汤加味 ; 肾功能衰竭 , 病情发展至尿毒症期 , BUN、cr 持续 增高 , 用桂附八味九 、肾衰合剂加减。 总之 , 裴正学教授在治疗肾功能衰竭过程中 , 仍以调补 肺、脾 、肾三脏阴阳为纲 , 主要用方越婢加术汤 、小青龙汤、 杞菊地黄汤 、归脾汤 、参麦饮 、桂附八味丸 、济生肾气丸等。 但裴正学教授同时重视肾功能衰竭患者常合并感染 、微循环 障碍 、 胃肠黏膜水肿等 , 因此 , 在应用上述方剂的基础上 , 常常加入五味消毒饮以清热解毒 , 桃红四物汤 、复方益肾 汤 、水蛭等以活血化瘀 , 大剂量大黄 、牡蛎粉荡涤肠腑 , 减 轻肾脏负荷 , 改善肾功能 。譬如裴正学教授常用桂附八味丸 合 " 四对山枸甚 , 水蛭最可信" , 即大黄 、附片 、三棱 、莪术、 制乳没 、穿山甲 、皂角刺 、丹参 、黄芪 、山萸 、枸杞子 、桑 甚 、水蛭 、益丹赤果 ( 益母草 、丹参、赤芍 、草果 )。另以大 黄 、 附片 、牡蛎粉灌肠 。经验方 : 石韦 15g , 枇杷叶 15g , 贯 众 15g , 木贼 10g , 木蝴蝶 10g , 鱼腥草 20g , 姜虫 6g , 葫芦 巴 10g , 淫羊藿 10g , 桂枝 10g , 附片 6g ( 先煎 )、 大云 10g , 巴戟天 10g , 山萸 6g , 何首乌 10g , 生地 12g , 当归 10g , 黄 芪 20g , 鹿茸3g (分冲 )、 桑 20g , 水煎服 。前方重在活血 , 后方重在壮阳 ( 方中石韦 、木贼草 、益母草 、枇杷叶 、贯众、 木蝴蝶均具有清热除湿解毒之功 , 枇杷叶 、鱼腥草肃降肺气 以升肾气; 肉苁蓉 、巴戟天 、葫芦巴 、淫羊藿 、桑甚 、鹿角胶、 肉桂 、附子大量补肾温阳药以令肾气恢复 , 益火之源 , 以消 阴翳 ; 生地黄 、当归 、何首乌 、山茱萸滋阴补肾 , 壮水之主 以制阳光 ; 三七 、水蛭活血化瘀 , 改善肾小球血液循环 ; 肉桂、 附子 、牡蛎、大黄温阳降浊 , 通腑排毒 , 减轻肾脏负荷 , 改 善肾功能 ; 苏梗、蝉蜕 、益母草祛风消肿 , 减轻蛋白尿)。 济 生肾气汤加三棱 、莪术 、大黄 、白茅根 、白藜 、黄芪 、黄精、 苏梗 、蝉衣 、益母草 、滑石 、木通 、甘草梢 、 白花蛇舌草 。 ( 四 ) 裴正学教授治疗急 、慢性肾功能衰竭验案举例 例 1 : 肖某 , 男 , 50 岁 。初诊 2017 年 4 月 26 日 。 主诉 : 全身浮肿伴小便减少 3 月余 。现病史 : 慢性肾炎 病史 12 年 , 使用激素和环磷酰胺治疗 , 症状好转 , 但尿蛋白 持续 ( +++ ) 不降 。 肾功能正常 , 在家服用中成药治疗效果 不佳 。至今春感冒咳嗽 , 全身水肿 , 小便减少 , 来兰州治疗。 刻下症 : 水肿尿少 , 颜面苍白 , 食欲不振 , 恶心呕吐 , 倦怠 乏力 , 腰膝酸软 , 怕冷畏寒 , 24h 尿量约 400mL , 舌质红暗 , 舌边有瘀斑 , 舌苔白腻 , 脉弦细涩 。查体 : 尿潜血 ( ) , 尿 蛋白 ( +++ ) , 尿素氮 25mmolL, 血清肌酐 500ymol/L , 尿酸 440mmol/L , 总胆固醇 6 . 4mmolL, 血压 120/80mmHg 。 [ 西医诊断】 慢性肾炎 , 肾功能衰竭 , 氮质血症。 [ 中医辨证 】脾肾亏虑 , 瘀血阻络。 [ 治则 】健脾补肾 , 活血化瘀 , 通腑降浊 。 【 方药 】桂附地黄汤 , 杷山六君子汤加减 。 桂枝 10g , 炮附子 6g (先煎) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山 茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 10g , 泽泻 10g , 木香 10g (后下 ) , 砂仁3g (后下 ) , 党参 15g , 白术 15g , 甘草 6g , 陈皮 6g , 半 夏 6g , 苏梗20g , 蝉蜕 6g , 益母草 30g , 丹参20g , 赤芍 10g , 草豆蔻 10g , 大黄 10g ( 后下 ) , 牡蛎20g ( 先煎 )。 水煎服 , 一 日 1 剂 , 14剂 。 二诊 : 服药后恶心呕吐减轻 , 小便渐多 , 每 日 可达 1000mL , 舌质红暗 , 苔薄黄 , 舌边有瘀斑 , 脉弦细 。裴正学 教授常说治疗肾病肾衰竭 , 补肾健脾是治疗之根本大法 , 化 瘀降浊乃治标之法 。常用桂附地黄汤加肾衰合剂加减 ( 裴正 学教授经验方 )。 组方 : 桂枝 10g , 炮附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山药 10g , 山茱萸 10g , 茯苓 10g , 丹皮 10g , 泽泻 10g , 大黄 10g ( 后下 ) , 黄芪 30g , 丹皮 30g , 车前子 15g , 益母草 30g , 金 银花 15g , 白花蛇舌草 15g , 枸杞 15g , 桑甚 15g , 三七 3g (分 冲 ) , 水蛭 10g (分冲) , 生牡蛎30g (先煎 ) , 赤芍 10g , 草豆 蔻 10g 。水煎服 , 一 日 1 剂 。 30 剂 。 患者以此方不断加减调理服用 1 年余 , 病情好转 , 尿素氮 , 肌酐均恢复至正常 , 肾功能恢复。 例 2 : 魏某 , 男 , 55 岁 。初诊 2017 年 12 月 18 日 。 主诉 : 水肿伴恶心 2 月 。现病史 : 既往有慢性肾炎病史 十余年 。其间使用强的松片和免疫抑制剂等治疗 , 病情基本 稳定 。近 2 月 由于劳累及外感等原因水肿尿少再次加剧 , 伴 有头晕 、心悸 、气短 。刻下症 : 小便量少 , 腹胀乏力 , 头晕 , 神倦欲睡 , 恶心呕吐 , 口有尿味 。舌质淡胖 , 苔白腻 , 脉沉 细无力 。查体 : 尿蛋白 ( +++ ) , 尿潜血 ( )。24h 尿蛋白定量 4. 0g , 尿素氮 26mmolL , 血肌酐 650umolL , 甘油三酯 3 .ommol L , 总胆固醇5 .ommolL , 血压 130/80mmHg . 诊断为肾功能衰竭 , 氮质血症须住院透析治疗 。患者未能入院 , 求助于中医治疗。 [ 西医诊断】 肾病综合征 , 肾功能衰竭。 [ 中医辨证 】肾阳虚衰 , 湿浊上泛 , 久病入络 , 瘀毒内结。 【 治则 】补肾温阳 , 活血化瘀 , 兼清热解毒 , 降浊解毒 。 [ 方药 】用桂附八味丸、复方益肾汤加减 。 桂枝 10g , 附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山 药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 板蓝 根 10g , 大黄 10g (后下 ) , 生牡蛎20g , 三七 3g (分冲 ) , 水 蛭 10g (分冲 )。 水煎服 , 20 剂 , 二日 1 剂 。 二诊 : 2018 年 2 月 5 日 。 服药后腹胀 、恶心呕吐 、 头晕 均减轻 , 24h 小便 1400mL , 乏力纳差 , 舌质红 , 舌苔白腻厚 , 脉沉细

。证属中焦湿邪瘀滞 , 脾虚不运 , 上方加丹参20g , 木 香 10g (后下 )、 草豆蔻 10g振奋中焦 , 化气行水 。20剂 。 三诊 : 2018年 3 月 12 日 。患者服药2月 , 腹胀浮肿尽消 , 精神食纳好转 , 尿蛋白 ( ++ ) , 尿潜血 ( - ) , 尿素氮 14mmolL , 血肌酐240umol , 甘油三酯2.5mmolL, 总胆固醇3.5mmolL , 血压 12070mmHg 。 舌质红 , 舌苔白腻 , 脉弦滑 。 肾阳逐步 得到恢复 , 脾阳 日渐得到温煦 , 先后天相互滋生 , 健脾祛湿 , 固精培本治疗 , 方用实合剂 , 复方益肾汤 , 丹参饮加减。 组方 : 枇杷叶 10g , 山药 10g , 黄精 20g , 黄芪 15g , 菟 丝子 15g , 女贞子 15g , 旱莲草 15g , 荧实 30g , 金樱子 30g , 百合 10g , 丹参 15g , 白术 10g , 茯苓 10g , 炙甘草 6g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 20g , 桃仁 10g , 红花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 金银花 15g , 大黄 6g ( 后下 ) , 生牡蛎 20g ( 先煎 ) , 三七 3g ( 分冲 ) , 水蛭 6g ( 分冲 ) , 丹参 20g , 木香 10g (后下) , 草豆蔻 10g 。 水煎服 , 二 日 1 剂 。 30剂 。 四诊 : 患者病情好转 , 中药治疗半年余 , 尿蛋白 ( ) , 尿潜血 ( ) , 尿素氮 8 . 2mmolL, 血i 肌酐 90umolL, 甘油三 酯 1 .5mmol/L , 总胆固醇 3 .ommolL, i血压 12070mmHg . 舌质 红 , 苔薄白 , 脉弦滑 。病情好转 , 配制丸药以巩固疗效。 组方 : 桂枝50g , 附子 30g , 生地黄50g , 山茱萸50g , 山 药 50g , 茯苓 50g , 丹皮 30g , 泽泻 50g , 车前子 50g , 桃仁 50g , 红花 30g , 当归 50g , 白芍 50g , 川芎50g , 苏梗50g , 蝉蜕 30g , 益母草 75g , 丹参 100g , 金银花75g , 连翘 75g , 蒲公英 75g , 败酱草 75g , 板蓝根 50g , 大黄 50g , 生牡蛎 100g , 三七 30g , 水蛭 100g , 枇杷叶 50g , 黄芪 100g , 丝子 15g , 女贞子75g , 旱莲草 75g , 荧实 100g , 金樱子 100g , 百 合50g , 党参75g , 白术 50g , 炙甘草 30g . 共为细末 , 水丸 , 每次服 6g , 一 日 2次。 例 3 : 高某 , 男 , 45 岁 。初诊 2018 年 5 月 8 日 。 主诉 : 慢性肾炎 8年 , 肾功能衰竭 。其间曾使用黄葵胶囊、 金水宝 、肾复康胶囊剂及强的松治疗 , 病情趋于稳定 , 但尿 蛋白 一直持续 ( ++ ) 没有下降 。近期由于受外伤致腰部挫伤 尿血 、腰痛腿痛 , 下肢浮肿 , 头晕心悸 , 恶心呕吐 , 怕冷畏 寒 , 舌质红 , 苔黄腻厚 , 脉沉迟而缓 。查体 : 尿素氮 28mmol L, 血i肌酐 600umolL , 尿蛋白 ( +++ ) , 尿潜血 ( +++ )。 24h 尿蛋白定量 3 . 5g , 甘油三酯 3 . 8mmolL , 总胆固醇4. 6mmolL , 血压 140/90mmHg 。 [ 西医诊断】 肾功能衰竭 , 氮质血症。 [ 中医辨证 外伤后瘀血阻络 , 湿热蕴结下焦 , 肾阳虚衰 , 浊气上泛。 [ 治则 】清热除湿 , 活血化瘀。 【 方药 】血府逐瘀汤 , 桂枝茯苓丸 , 小蓟饮子加减 。 桃仁 10g , 红花 6g , 生地黄 10g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 6g , 柴胡 10g , 壳 10g , 怀牛膝 10g , 桔梗20g , 甘草 6g , 桂枝 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 藕节 15g , 蒲黄 15g ( 包 煎 ) , 木通 6g , 滑石 15g ( 包煎 ) , 甘草 6g , 枸栀子 10g , 淡 竹叶 10g , 白茅根 30g , 侧柏叶 10g , 三七 3g (分冲 )。 14剂 。 水煎服 , 一剂煎 2 次 , 分3 次服用 。 二诊 : 服药后腰痛血尿均减轻 , 浮肿消失 , 怕冷畏寒 , 血压 130/80mmHg 。 尿蛋白 ( +++ ) , 尿潜血 ( + ) , 舌质红 , 苔薄黄 , 脉沉缓而有力 。证属肾虚 、湿热 、血瘀所致 , 以石 韦枇杷合剂治疗。 方药 : 石韦 10g , 枇杷叶 10g , 贯众 10g , 木贼草 10g , 木蝴蝶 10g , 鱼腥草 15g , 僵蚕 10g , 肉苁蓉 10g , 巴戟天 10g , 山茱萸 10g , 当归 10g , 生地黄 12g , 葫芦巴 10g , 淫羊 藿 10g , 何首乌 10g , 黄芪 15g , 桑甚 10g , 鹿角胶 10g , 肉 桂 6g , 附子 6g , 酒制大黄 6g ( 后下 ) , 牡蛎30g (先煎 ) , 苏 梗 20g , 蝉蜕 6g , 益母草 15g , 三七粉3g ( 分冲 ) , 水蛭粉 10g(分冲)。 14剂 , 一 日 1 剂 。 方中石韦 、木贼草 、益母草 、枇杷叶 、贯众 、木蝴蝶均 具有清热除湿解毒之功 , 枇杷叶 、鱼腥草肃降肺气以升肾气 ; 肉苁蓉 、 巴戟天 、葫芦巴 、 淫羊藿 、桑甚 、鹿角胶 、 肉桂、 附子大量补肾温阳药以令肾气恢复 , 益火之源 , 以消阴翳 ; 《素问》 云 : " 阳气者 , 若天与 日 , 失其所则折寿而不彰。" 补 肾温阳 , 可令肾气得复 , 水有所主 ; 生地黄 、当归 、何首乌、 山茱萸滋阴补肾 , 壮水之主以制阳光 ; 三七 、水蛭活血化瘀 , 改善肾小球血液循环 ; 肉桂 、附子 、牡蛎、大黄温阳降浊 , 通腑排毒 , 减轻肾脏负荷 , 改善肾功能 ; 苏梗、蝉蜕 、益母 草祛风消肿 , 减轻蛋白尿。此方对于肾功能衰竭治疗效果显著。 三诊 , 尿潜血 (- ), 尿蛋白 ( ++ ) , 尿素氮 18mmoL/L , 血 肌酐200ymolL, 方药对症 , 各项指标均有下降 , 患者腰痛尿血、 浮肿头晕均好转 , 效不更方 , 继服 14剂 , 以观效果 。患者以 此方不断加减变化服药 60 余剂 , 尿素氮 、肌酐、尿蛋白 、尿 潜血均恢复至正常范围 。责令患者继续服用本方以巩固疗效 , 防止复发。 例 4 : 冀某 , 男 , 55 岁 。初诊 2019 年 3 月 12 日 。 主诉 : 全身水肿 , 头晕恶心 1 月 。现病史 : 既往有慢性 肾炎病史十余年 。腰酸困痛 , 失眠梦多 , 每晚仅睡眠 2h左右 , 心悸健忘 , 形寒肢冷 , 大便干结 , 舌质紫暗 , 舌苔白腻 , 边 有瘀斑 , 脉沉细 。检查 : 尿蛋白 ( +++ ) , 尿潜血 ( + ) , 尿素 氮 19 . 8mmolL , 血肌酐420umolL , 甘油三酯 3 . 6mmolL , 总 蛋白 50g/L , 白蛋白 28g/L , 球蛋白 22g/L , 血压 140/90mmHg , 低蛋白血症明显。 [ 西医诊断】 慢性肾炎 , 肾功能衰竭。 [ 中医辨证 】肾阳虚衰 , 心脑失养 , 心神不宁 , 瘀血阻络。 [ 治则 】补肾温阳 , 养心安神 , 活血化瘀。 【 方药 】真武汤 , 复方酸枣仁汤 , 肾衰合剂加减 。 石菖蒲 15g , 夜交藤20g , 丹参20g , 琥珀屑 3g ( 分冲 ) , 附子 6g ( 先煎 ) , 白芍 10g , 干姜 6g , 茯苓 10g , 白术 10g , 酸枣仁 10g , 柏子仁 10g , 川芎 10g , 知母 20g , 合欢皮 30g , 远志 10g , 大黄 10g (后下 ) , 黄芪 30g , 车前子 15g , 益母草 30g , 金银花 15g , 白花蛇舌草 15g , 枸杞 15g , 桑甚 15g , 山 茱萸 10g , 三七 3g (分冲) , 水蛭 10g (分冲 )。 14剂 , 二日 1 剂 。 另用生大黄 100 克 、牡蛎粉 300 克 , 研磨成粉 , 每次服 用 10 克 , 一 日 3 次 , 可吸附肠道尿素氮 , 改善肾功能。 二诊 : 服药 1 月 , 水肿头晕减轻 , 睡眠好转 , 每晚能睡 5 6h , 尿蛋白 ( + ) , 尿潜血 ( ) , 血压 130/80mmHg , 舌质红 , 舌苔薄白 , 边有瘀斑 , 脉沉细 。证属肾虚血瘀 , 以金匮肾气 汤加益肾汤加减 。 组方 : 桂枝 10g , 附子 6g (先煎 ) , 生地黄 10g , 山茱萸 6g , 山药 10g , 茯苓 10g , 丹皮 6g , 泽泻 10g , 桃仁 10g , 红 花 6g , 当归 10g , 白芍 10g , 川芎 10g , 苏梗20g , 蝉蜕 6g , 益母草 15g , 金银花 15g , 连翘 15g , 合欢皮 15g , 夜交藤 15g , 石菖蒲 10g , 三七 3g ( 分冲 ) ,