第16部分

、性幼稚 色素性视网膜炎 - 多指 畸形综合征 ( Laurence-Moon-Biedl综合征 ) 和肌张力低下 - 智能障碍 性腺发育滞后 肥胖综合征 ( prader-willi 综合 征 ) 等 。 环境因素中主要是饮食和体力活动 。进食多 、喜甜食或 油腻食物 、快餐 、在外用餐等使能量摄入增多 。饮食构成也 有一定影响 , 在超生理所需热量的等热量食物中 , 脂肪比糖 类更易引起脂肪积聚 。体力活动不足使能量消耗减少 。文化 因素则通过饮食习惯和生活方式而影响肥胖症的发生 。此外 , 胎儿期母体营养不良 、蛋白质缺乏 , 或出生时低体重婴儿 , 在成年期饮食结构发生变化时 , 也容易发生肥胖症。 二 、临床表现 肥胖症可见于任何年龄 , 女性较多见 。多有进食过多和 ( 或 ) 运动不足病史 。常有肥胖家族史 。轻度肥胖症多无症 状 。 中重度肥胖症可引起气急 、关节痛 、肌肉酸痛 、体力活 动减少以及焦虑 、忧郁等 。临床上肥胖症 、血脂异常 、脂肪 肝 、高血压 、冠心病 、糖耐量异常或糖尿病等疾病常同时发 生 , 即代谢综合征 。肥胖症还可伴随或并发睡眠中阻塞性呼 吸暂停、胆囊疾病、高尿酸血症和痛风、骨关节病、静脉血栓、 生育功能受损 (女性出现多囊卵巢综合征 ) 等疾病。 三 、诊断与鉴别诊断 根据所测指标与危险因素和病死率的相关程度 , 并参照 人群统计数据而建议 , 目前国内外尚未统一 。《 中国成人超重 和肥胖症预防控制指南 (2021 版 )》 以 : BMI 值≥ 24kgm2 、 < 28kgm2 为超重 , ≥ 28kg/m2 为肥胖 ; 男性腰围 ≥ 90cm 和 女性腰围 ≥ 85cm 为腹型肥胖 。2010 年中华医学会糖尿病学 分会建议代谢综合征中肥胖的标准定义为 BMI=25kgm2 。应注 意肥胖症并非单纯体重增加 , 若体重增加是肌肉发达 , 则不 应认为肥胖 ; 反之 , 某些个体虽然体重在正常范围 , 但存在 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 , 有易患 2 型糖尿病、血脂异常 和冠心病的倾向 , 因此应全面衡量 。用 CT 或 MRI 扫描腹部 第4 5 腰椎间水平面计算内脏脂肪面积时 , 以腹内脂肪面积 ≥ 100cm 作为判断腹内脂肪增多的切点 。 鉴别诊断 : 主要与继发性肥胖症相鉴别 , 如库欣综合征、 原发性甲状腺功能减退症、下丘脑性肥胖、多囊卵巢综合征等 , 有原发病的临床表现和实验室检查特点 。药物引起的有服用 抗精神病药 、糖皮质激素等病史。 四 、治疗 治疗的两个主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗。 强调以行为 、饮食 、运动为主的综合治疗 , 必要时辅以药物 或手术治疗 。继发性肥胖症应针对病因进行治疗 。各种并发 症及伴随病应给予相应处理 。结合患者实际情况制定合理减 肥目标极为重要 , 体重过分和 ( 或 ) 迅速下降而不能维持往 往使患者失去信心 。一般认为 , 肥胖患者体重减轻 5% 10% 就能明显改善各种与肥胖相关的心血管病危险因素以及并 发症 。 ( --- ) 行为治疗 通过宣传教育使患者及其家属对肥胖症及其危害性有正 确认识从而配合治疗 , 采取健康的生活方式 , 改变饮食和运 动习惯 , 自觉地长期坚持 , 是治疗肥胖症最重要的步骤。 ( 二 ) 医学营养治疗 控制总进食量 , 采用低热量低脂肪饮食 。只有当摄入的 能量低于生理需要量 、达到一定程度负平衡 , 才能把贮存的 脂肪动员出来消耗掉。 ( 三 ) 体力活动和体育运动 与医学营养治疗相结合 , 并长期坚持 , 可以预防肥胖或 使肥胖患者体重减轻 。必须进行教育并给予指导 , 运动方式 和运动量应适合患者具体情况 , 注意循序渐进 , 有心血管并 发症和肺功能不好的患者必须更为慎重 。尽量创造多活动的 机会 、减少静坐时间 , 鼓励多步行。 ( 四 ) 药物治疗 根据 《中国成人超重和肥胖预防控制指南 ( 试用 )》, 药 物减重的适应证为 : ①食欲旺盛 , 餐前饥饿难忍 , 每餐进食 量较多 ; ②合并高血糖、高血压 、血脂异常和脂肪肝 ; ③合 并负重关节疼痛 ; ④肥胖引起呼吸困难或有睡眠中阻塞性 呼吸暂停综合征 ; S BMI ≥ 24kg'm2 有上述并发症情况 , 或 BMI ≥ 28Km2 不论是否有并发症 , 经过 3 ~6 个月单纯控制 饮食和增加活动量处理仍不能减重5% , 甚至体重仍有上升趋 势者 , 可考虑用药物辅助治疗 。下列情况不宜应用减重药物 : ①儿童 ; ②孕妇 、乳母 ; ③对该类药物有不良反应者 ; ④正 在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂 。 1 . 非中枢性作用减重药 奥利司他是胃肠道胰脂肪酶 、 胃脂肪酶抑制剂 , 减慢胃 肠道中食物脂肪水解过程 , 减少对脂肪的吸收 , 促进能量负 平衡从而达到减重效果 。治疗早期有轻度消化系统副作用如 肠胃胀气 、大便次数增多和脂肪便等 , 需关注是否影响脂溶 性维生素吸收等 , 已有引起严重肝损害的报道 。本药尚需长 期追踪及临床评估 。推荐剂量为 120mg , 每天 3 次 , 餐前服。 2 . 中枢性作用减重药 主要通过下丘脑调节摄食的神经递质如儿茶酚胺 、血清 素通路等发挥作用 。包括拟儿茶酚胺类制剂 , 如苯丁胺等 ; 拟血清素制剂 , 如氟西汀 。可引起不同程度口干、失眠、乏力 、 便秘 、月 经紊乱 、心率增快和血压增高等副作用 。老年人及 糖尿病患者慎用 。高血压 、冠心病 、充血性心力衰竭 、心律 不齐或卒中患者禁用 。 3 . 兼有减重作用的降糖药物二甲双胍 促进组织摄取葡萄糖和增加胰岛素的敏感性 , 有 一定的 减重作用 , 但尚未获批用于肥胖症的治疗 , 但对伴有糖尿病 和多囊卵巢综合征的患者有效 。可给予 0.5g , 每 日 3 次 。其 不良反应主要是胃肠道反应 , 乳酸酸中毒较少见。 ( 五 ) 外科治疗 可选择使用吸脂术 、切脂术和各种减少食物吸收的手术 , 如空肠回肠分流术 、 胃气囊术 、小胃手术或垂直结扎胃成形 术等 。手术有 一定效果 , 部分患者获得长期疗效 , 术前并发 症不同程度地得到改善或治愈 。但手术可能并发吸收不良、 贫血 、管道狭窄等 , 有一定危险性 , 仅用于重度肥胖 、减重 失败而又有严重并发症 , 这些并发症有可能通过体重减轻而 改善者。 第二节 裴正学教授诊治肥胖症经验 肥胖症属中医 " 痰证" 范畴。《灵枢 · 逆顺肥瘦》 中描述 肥胖症者的特征 : " 广肩腋项 , 肉薄厚皮而黑色 , 唇临临然 , 其血黑以浊 , 其气湿以迟。"《金匮要略 · 血痹虚劳病篇》论述 "夫 尊荣人 , 骨弱肌肤盛" , 揭示肥胖的本质是形体有余 , 体态肥满 , 筋骨由于不常劳作而脆弱 。 、病因病机 裴正学教授认为 , 肥胖多由饮食不节 、劳逸失常 、情志 所伤 、年老体弱导致脾胃失运 、 肾阳虚衰 、痰湿停滞所致。 病机总属脾肾虚衰 、痰湿偏盛 。脾气虚弱则运化转输无力 , 水谷精微失于输布 , 化为膏脂和水湿 , 留滞体内而致肥胖 ; 肾气虚衰 , 则血液鼓动无力 , 水液失于蒸腾气化 , 致血行迟缓 , 水湿内停 , 而成肥胖 。其病位主要在脾与肌肉 , 与脾虚关系 密切 , 亦与心肺的功能失调及肝失疏泄有关 。病变过程中常 发生病机转化 : 一是虚实之间的转化 , 如食欲亢进 , 过食肥甘 , 湿浊积聚体内 , 化为膏脂 , 湿浊化热 , 湿热滞脾 , 损伤脾胃 , 致脾虚不运 , 甚至脾病及肾导致脾肾两虚 , 从而由实证转为 虚证 ; 而脾虚 日久 , 运化失常 , 湿浊内生 , 或肝木乘脾 , 气 滞血瘀 , 或脾病及肾 , 肾阳虚衰 , 可致水湿内停 , 泛滥于肌肤 , 使肥胖加重 , 从而由虚证转为实证或虚实夹杂之证 。二是各 种病理产物之间也可发生相互转化 , 主要表现为痰湿内停 日 久 , 阻滞气血运行 , 可致气滞或血瘀 , 而气滞、痰湿、瘀血日久 , 常可化热 , 而成郁热 、痰热 、湿热 、瘀热 。三是肥胖病变日 久常变生他病。《黄帝内经》中已经认识到肥胖与消等病症 有关 , 极度肥胖者 , 常易合并消渴、头痛 、眩晕、胸痹 、中风、 胆胀 、痹证等。 二 、辨证论治 裴正学教授认为 , 针对肥胖本虚标实的特点 , 治疗当以 补虚泄实为原则 。补虚常用健脾益气法 ; 脾病及肾 , 结合益 气补肾 。泄实常用祛湿化痰 , 结合行气 、利水 、消导 、通腑、 化瘀等法 , 以祛除体内多余的痰浊 、水湿 、痰热 、瘀脂等。 其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法 , 用于本病治疗过 程的始终 。药物治疗的同时 , 加强运动 、调节饮食结构是治 疗成功的关键。 1 . 脾虚痰湿 证见 : 形体肥胖 , 面色少华 , 精神倦怠 , 神疲乏力 , 多 伴有口黏、身重不爽 、目黯微肿、腹部肥满松软 , 苔白 、舌胖 , 脉滑 。治法 : 健脾益气 , 化痰祛湿。 方药 : 香砂六君子汤合苓桂术甘汤 、五苓散加减。 党参 , 炒白术 , 茯苓 , 法半夏 , 陈皮 , 木香 , 砂仁 , 桂 枝 , 泽泻 , 猪苓 , 荷叶 , 甘草 。食积加山楂、莱子消食化积; 虚胖甚加子 、车前子利水消脂 ; 口 中黏腻者加藿香 、佩 兰醒脾化湿;腹胀便者 , 加附子理中汤温中健脾、化湿止泄。 2 . 湿热中阻 证见 : 肥胖而壮 , 院腹胀满 , 口渴喜饮 , 或 口 中黏腻 , 多有口臭 ,

消谷善饥 , 神倦体重 , 易发疗疮 , 大便干结 , 舌红 , 苔黄腻 , 脉弦数 。治法 : 利湿化浊 , 清胃泻火。 方药 : 防风通圣丸加减。 荆芥穗 , 防风 , 薄荷 , 麻黄 , 大黄 , 芒硝 , 栀子 , 滑石 , 桔梗 , 石膏 , 川芎 , 当归 , 白芍 , 黄芩 , 连翘 , 炒白术 , 甘草 。 大便干结、腹胀者 , 可合用大承气汤通腑泄热;肝胃郁热、口干、 口苦 、院腹胀满 、厌食油腻 、大便干结者 , 可合用大柴胡汤 疏肝和胃 、清热祛湿。 3 . 肝胆湿热 证见 : 形体肥胖 , 胁肋胀痛 , 院腹胀满 , 心烦易怒 , 暖气 , 大便干 , 失眠多梦 , 舌质红 , 脉弦数 。多见于中年女性 。治则 : 疏肝利胆 , 清热祛湿。 方药 : 胆胰合症方加减。 柴胡 , 白芍 , 积实 , 大黄 , 黄连 , 黄芩 , 丹参 , 木香 , 草豆蔻 , 蒲公英 , 败酱草 , 制乳香 , 制没药 , 甘草 。胁肋胀痛、 气郁重者 , 加香附 、青皮、川芎疏肝理气;月经后错或闭经者 , 加益母草 、鸡血藤 、香附 、水蛭活血通经 ; 失眠多梦者 , 合 用酸枣仁汤清热安神 。 4 . 痰瘀阻滞 证见 : 肥胖肤黯 , 烦躁易怒 , 食欲旺盛 , 月经不调或闭经 , 经色暗红或有血块 , 肤色暗 , 多毛 , 大便干 , 舌紫暗 , 或有 瘀斑瘀点 , 脉弦 。治法 : 疏肝理气 , 活血化痰。 方药 : 桃红四物汤合桂枝茯苓丸 、大温经汤加减。 桃仁 , 红花 , 生地 , 当归 , 白芍 , 川芎 , 桂枝 , 茯苓 , 丹皮 , 吴茱萸 , 干姜 , 法半夏 , 麦冬 , 党参 , 阿胶 , 甘草 。若心烦易怒、 失眠多梦者 , 去大温经汤 , 加丹栀遥散疏肝清热;大便秘结、 颜面发红 、手脚心热 、 口干心烦 、闭经 日久者 , 加大承气汤、 香附、鸡血藤 、益母草 、水蛭通腑泄热 、活血通经。 5 . 脾肾两虚 证见 : 肥胖虚浮似肿 , 腰膝酸痛 , 喜暖畏寒 , 肢冷乏力 , 头昏气短 , 舌淡体胖 , 苔薄 , 脉沉细 。治法 : 健脾化痰 , 温 肾利水。 方药 : 金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。 茯苓 , 白术 , 制附片 , 桂枝 , 熟地黄 , 山茱萸 , 山药 , 泽泻 , 丹皮 , 车前子 , 牛膝 。加减 : 腰膝酸软者 , 加补骨脂 、杜仲、 续断、制何首乌补肾强腰;畏寒喜暖、肢冷乏力者 , 加淫羊藿、 巴戟天 、仙茅温肾助阳 ; 头晕气短者 , 可合用保元汤健脾益 气升清。 三 、临证治验 例 1 : 刘某 , 女 , 47 岁 , 2018 年 10 月 23 日初诊 。 患者 近年来体重逐渐增加 , 1 月前体检中发现重度脂肪肝 , 现体重 已达 86kg , BMI 28 . 6kgm2 。 刻诊 : 形体肥胖 , 右胁背胀痛常作 , 多食则胃院部疼痛 , 眠差 , 烦躁易怒 , 大便干 , 舌红 , 苔黄厚腻 , 脉沉弦滑 。 生化示 : TG7 . 6mmolL , TC 3 . 6mmolL

西医诊断 : 肥胖 ; 重度脂肪肝 ; 高脂血症 。 中医辨证 : 肝胆湿热证。 治则 : 疏肝利胆 , 清利湿热。 方药 : 胆胰合症方加减。 柴胡 10g , 白芍 10g , 枳实 10g , 大黄 6g , 黄连 6g , 黄芩 10g , 丹参 10g , 木香 10g , 草豆蔻 10g , 蒲公英 15g , 败酱草 15g , 制乳香 6g , 制没药 6g , 香附 10g , 青皮 10g , 川芎 6g , 甘草 6g . 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 服药后右胁背胀痛明显好转 , 继续上方加减治疗 3 月余 , 诸症基本消失 , 体重下降至 69kg , 重度脂肪肝已转为轻度脂 肪肝 , 复查生化 :TG5 .ommolL , TC 1 . 9mmol/L 。 病情明显好转 , 患者要求停药观察 , 遂嘱患者低脂饮食 , 加强锻炼 , 半年后 复查血脂 、腹部超声。 例 2 : 张某某 , 男 , 27 岁 , 2018 年 11 月 4 日 就诊 。 患 者素喜甜食和高热量饮食 , 体育锻炼较少 , 自 中学开始体重 逐渐增加 , 目前体重 97kg , BMI 30 . 6kg/m2 。刻诊 : 体胖肤白 , 活动后汗出较多 , 气喘嘘嘘 , 精神困倦 , 头 目 昏沉 , 严重影 响工作效率 , 食欲旺盛 , 但食后满闷 , 活动则缓 , 舌淡胖、 水滑 , 脉沉细滑。 西医诊断 : 肥胖症 。 中医辨证 : 脾虚痰湿。 方药 : 香砂六君子汤合苓桂术甘汤 、五苓散加减。 党参 10g , 炒 白术 10g , 茯苓 15g , 法半夏 10g , 陈皮 10g , 木香 6g ( 后下 ) , 砂仁 6g , 桂枝 10g , 泽泻 10g , 猪苓 10g , 荷叶 10g , 藿香 10g , 子 10g , 车前子 10g , 天麻 10g , 甘草 6g 。 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 嘱患者加强锻炼 , 低热量饮食 , 控制食量。 二诊 : 患者服药后小便较多 , 食后满闷感消失 , 仍疲倦、 头昏 , 舌脉同前 。前方加生黄芪 30g 、升麻 6g 、柴胡 6g 、当 归 10g健脾益气升清 , 继服 14 剂 。 三诊 : 患者服药后头昏 、疲倦症状明显好转 , 效不更方 , 原方继服 14剂后前症消失 。但仍体胖肤白 , 活动后汗出较多 , 气喘嘘嘘 , 此后坚持上方加减服用 6 月余 , 配合饮食 、生活 习惯调整及体育锻炼 , 体重下降至 78kg , BMI 24. 6kg/m2。 第三节 肥胖症古今各家学说 《灵枢 · 卫气失常》: " 黄帝曰 : 何以度知其肥瘦? 伯高曰 : 人有肥 、有膏 、有肉 。黄帝曰 : 别此奈何? 伯高曰 : 胭肉坚 , 皮满者 , 肥 ; 肉不坚 , 皮缓者 , 膏 ; 皮肉不相离者 , 肉 。 黄帝曰 : 身之寒温何如? 伯高曰 : 膏者 , 其肉淖而粗理者身寒 , 细理者身热 。脂者 , 其肉坚 , 细理者热 , 粗理者寒 。黄帝曰 : 其肥瘦 、大小奈何? 伯高曰 : 膏者 , 多气而皮纵缓 , 故能纵 腹垂腴 。肉者 , 身体容大 。脂者 , 其身收小。" 《素问 · 奇病论》: "有病口甘者 ... ... 夫五味入口 , 藏于胃 , 脾为之行其精气 , 津 液在脾 , 故令人口甘也 。此肥美之所发也 , 此人必数食甘美 而多肥也 。肥者令人内热 , 甘者令人中满。" 全小林认为肥胖的病位在脾胃 , 中满是其核心病机 , 主 要区分为虚 、实或虚实夹杂 , 有脂人 、膏人 、肉人三种类型。 肥胖作为脾的早期阶段 , 此时以 " 郁 " 态为主 , 机体尚处 于代偿期 , 其他症状可不明显 。肥胖可导致胰岛素的敏感性 下降 , 增强胰岛素抵抗 , 因此其不仅是脾的前期病理状态 , 同时也是脾的中心环节 。在治疗上 , 根据肥胖的虚实不同 , 以补气开郁消膏为重要治则 , 抓住肥胖的不同病机施以不同 治疗大法 , 包括消膏降浊 、行气开郁以及补气健脾 。同时注 重靶方靶药的应用 , 根据不同的证 、症予以对应的靶方靶药 , 做到中医精准治疗 , 临床屡验屡效。 危北海治肥胖分虚实 、主次 。单纯性肥胖的病因 , 与脾 虚、痰湿、郁热、气滞、血瘀有关 。临床上多以脾胃气虚为本 , 痰浊膏脂为标 , 兼有气滞血瘀 , 主要累及脾 、 胃 、肝、肾等 脏腑 , 临床辨证虽有主次之分 , 每多虚实相兼 , 并与血清胆 固醇和甘油三脂含量增高相吻合 。对于肥胖症患者的治疗 , 实证为主者侧重通便利水 、宣散活血 , 兼以补虚扶正 、健脾 温肾 。虚证为主者则以补虚为主 , 兼以祛邪 。前者常用的药 物有大黄 、番泻叶 、泽泻 、冬瓜皮 、滑石 、大腹皮 、焦槟榔、 山楂 、决明子 、麻黄 、细辛等;后者常用的药物有黄芪 、党参、 白术、茯苓、仙茅 、淫羊藿、何首乌 、肉桂、桂枝、熟附子等。 活血化瘀治则可贯穿应用于病情的始终 , 可配伍健脾温肾或 利水通便而酌情加减 , 常用药物为丹参 、赤芍 、当归 、川芎、 莪术 、蒲黄等。 王琦治肥胖以健脾益气为主 。通过健脾益气 , 增强脾的 运化功能 , 使痰湿得化 , 水谷精微得以输布 , 代谢障碍恢复 正常 , 从而达到治疗气虚肥胖的根本目 的 。临床常重用黄芪 以补气 , 白术 、制苍术健脾燥湿 , 茯苓 、泽泻 、意仁等健 脾利湿 。痰湿肥胖祛 " 邪 " 逐层分消 。痰壅在肺者 , 多用紫 苏子 、莱子 、 白芥子等降气化痰 ; 痰结在胸者 , 多用半夏、 白 、瓜等温化寒痰 ; 痰凝在脾者 , 多用白术 、茯苓 、苍 术健脾祛痰 。 因肥胖在发病过程中有因脾虚运化失司导致的 气虚之象 , 至湿浊内蕴的痰湿之象 , 最终浊聚生瘀 。患者见 皮肤色素沉着 、身体某部位疼痛等表现的归于血瘀型肥胖 , 治疗以行气活血化瘀消脂为法 , 药用姜黄 、生蒲黄 、 山楂、 熟大黄 、当归 、苏木等活血降脂消瘀。 高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病 , 临床主要表现为高尿酸血症和急性关节炎反复发作 、痛风石、 慢性关节炎 、关节畸形 、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石 , 严重者可出现肾功能不全 。高尿酸血症是痛风的病理基础 , 痛风是高尿酸血症的临床表现 。并非所有的高尿酸血症均有 痛风临床表现 , 但痛风总是高尿酸血症所致。痛风常伴发肥胖、 高脂血症 、糖尿病 、高血压病及心脑血管病。 痛风分为原发性和继发性两大类 。原发性痛风有 一定的 家族遗传性 , 约 20%的患者有阳性家族史 。除 1%左右的原 发性痛风由先天性酶缺陷引起外 , 绝大多数发病原因不明 。 继发性痛风指继发于其他疾病 , 如肾脏病 、血液病 , 或由于 服用某些药物 、肿瘤放化疗等原因引起。 第 节 痛风发病机制及诊断治疗 、发病机制 痛风的生化标志是高尿酸血症 。正常男性血尿酸为 150~ 380μmol/L , 女性更年期以前血尿酸水平为 100~300ymolL , 女性更年期后血尿酸水平接近男性 。在 37℃时 , 血清尿酸的 饱和度约为 420umolL, 高于此值即为高尿酸血症 , 但有性 别和年龄的差异 。男性血清中尿酸含量超过420umolL 时 , 理论上尿酸可以析出结晶并可在组织中沉积 , 造成痛风的组 织学改变 , 是引起痛风 ( 包括痛风性关节炎和痛风性肾病 ) 的危险因素。然而 , 高尿酸血症者仅一部分人发展为临床痛风 , 其转变的确切机制未明 。因此高尿酸血症与痛风不是同义词 。 当血尿酸浓度过高和 ( 或 ) 在酸性环境下 , 尿酸可析出结晶 , 沉积在骨关节 、 肾脏和皮下等组织 , 造成组织病理学改变 , 导致痛风性关节炎 、痛风肾和痛风石等才称之为痛风。 ( --- ) 高尿酸血症的形成 作为嘌代谢的终产物 , 尿酸主要由细胞代谢分解的核 酸和其他嘌类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而 来 。人体中尿酸 80%来源于内源性嘌代谢 , 而来源于富含 嘌呤或核酸蛋白食物仅占 20% 。正常人每天产生的尿酸如果 生成速率与排出率相当 , 则血尿酸值能保持恒定状态 , 否则 可造成高尿酸血症 。有关高尿酸血症的病因与分类 , 可大致 分为产生过多型的代谢性原因 ( 10% ) 与排泄不良型的肾脏 性原因 ( 90% )。 原发性高尿酸血症常伴有肥胖 、糖尿病 、动脉粥样硬化、 冠心病和高血压等 , 认为与胰岛素抵抗有关 。在痛风的各种 高危因素中 , 肥胖 、饮食和饮酒作用尤为突出 。近年来 , 饮 食中肉类和脂类含量增加 , 活动量相对减少 , 导致肥胖者越 来越多 。研究显示 , 体重指数 ( BMI ) 是痛风的独立危险因素 , 随着 BMI 增加 , 痛风患病率升高 。 当 BMI 为 21 ~23kg/m2 时 , 痛风相对危险度为 1 .4 。 当 BMI 为 30- 35kg/m2 时 , 相对危险 度为 3 .26 。减轻体重有预防痛风作用 。 高嘌呤饮食一直是高尿酸血症和痛风的危险因素 。 肉类 和海鲜可使血尿酸升高 。既往的饮食指南推荐低嘌呤 、低蛋 白饮食和限制饮酒 。但近期有研究却发现 , 痛风与蛋白质总 摄入量似无明显相关性 , 而蛋白质可减少血尿酸 , 降低痛风 危险。 饮酒与高尿酸血症和痛风的相关性是明确的 。血尿酸值 与酒精摄入总量呈正比 , 每天酒精摄入量增加 10g , 痛风危险 增加 1 .

17倍。啤酒与痛风相关性最强 , 每天饮啤酒2杯以上( 约 200ml ) , 痛风相对危险度达 2 .51 。有研究认为 , 只有啤酒与 高尿酸相关 , 即使无醇啤酒也可使血尿酸升高 。其原因可能 为啤酒由麦芽制成 , 鸟嘌呤核苷更易被吸收。 ( 二 ) 痛风的发生 临床上仅有部分高尿酸血症患者发展为痛风 , 确切原因 不清 。当血尿酸浓度过高或在酸性环境下 , 尿酸可析出结晶 , 沉积在骨关节 、 肾脏和皮下等组织 , 造成组织病理学改变 , 导致痛风性关节炎 、痛风肾和痛风石等。 急性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应 , 因 尿酸盐结晶可趋化白细胞 , 故在关节滑囊内尿酸盐沉积处可 见白细胞显著增加并吞噬尿酸盐 , 然后释放白三烯 B4 等化 学趋化因子 ; 单核细胞受尿酸盐刺激后可释放白介素 1 。痛 风性肾病是痛风特征性的病理变化之一 , 表现为肾髓质和锥 体内有小的白色针状物沉积 。周围有白细胞和巨噬细胞浸润 。 原发性痛风患者少数为尿酸生成增多 , 大多数由尿酸排泄障 碍引起。 原发性高尿酸血症与痛风需建立在排除其他疾病基础之 上 ; 而继发者则主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少 , 骨髓增 生性疾病致尿酸生成增多 , 某些药物抑制尿酸的排泄等多种 原因所致。 二 、临床表现 痛风患者最初临床表现为反复发作的急性关节炎 。主要 发生在40 岁以上的中老年男性 ( 95% ) , 但近年来有年轻化 趋势 , 女性患者大多出现在绝经后 。有 10% 15%尿酸肾结 石症状出现在关节炎之前 , 较关节炎发病早 10 年左右 。痛风 的临床表现分为 5 类 : 无症状高尿酸血症 ; 急性关节炎期 ; 痛风间歇期 ; 慢性关节炎期 ; 肾脏病变。 ( --- ) 无症状高尿酸血症 仅有波动性或持续性高尿酸血症 , 从血尿酸增高至症状 出现的时间可长达数年至数十年 , 有些可终身不出现症状 , 但随年龄增长痛风的患病率增加 , 并与高尿酸血症的水平和 持续时间有关 。高尿酸血症并非痛风的同义词 , 仅有 5% 18 . 8%高尿酸血症患者发展为痛风。 ( 二 ) 急性关节炎期 此型发病前可无任何先兆 。受寒 、劳累 、饮酒 、高蛋白 高嘌呤饮食 、外伤 、手术 、感染等均为常见的发病诱因 。常 有以下特点 : ①多在午夜或清晨突然起病 , 多呈剧痛 , 进行 性加重、痛如刀割样或咬噬样 , 数小时内出现受累关节红、肿、 热 、痛和功能障碍 , 疼痛于 24 48h 达到高峰 。受累关节以单 侧第一跖趾关节最常见 , 其余依次为踝关节、膝关节、腕关节、 掌指关节 、指间关节 、肘关节 。②全身表现为发热寒战 、头 痛、恶心、心悸等不适 , 体征可类似急性局部感染 , 局部发热、 红肿及明显压痛 。③予秋水仙碱治疗大多可以迅速缓解关节 炎症状 。④初次发作常呈自限性 , 数天内 自行缓解 。受累关 节局部皮肤可出现脱屑和瘙痒 , 为本病较特征的表现 。S可 伴高尿酸血症 , 但部分患者急性发作时血尿酸水平正常 , 血液 检查可有白细胞升高 、血沉增快。 关节腔滑膜液偏振光显微 镜检查可见双折光的针形尿酸盐结晶 , 是确诊本病的依据。 痛风发作可持续数天至数周而自行缓解 , 进入所谓间歇 期 , 多数患者于 1 年内复发 。只有极少数患者初次发作而无 间歇期 , 直接延续发展为痛风石及慢性关节炎 。 ( 三 ) 痛风间歇期 痛风急性发作缓解后 , 一般无明显后遗症 , 有时仅有发 作部位皮肤色素加深 , 呈暗红色或紫红色 、脱屑 、发痒 , 称 为无症状间歇期 。多数患者在初次发作后出现较长的间歇期 ( 通常 1 ~2年 ) , 但间歇期长短差异很大 , 随着病情的进展间 歇期逐渐缩短 , 如果不进行预防 , 每年会发作数次 , 症状持 续时间延长 , 以致不能完全缓解 , 且受累关节增多 , 少数患 者可骶髂关节 、胸锁关节或颈椎等部位受累 。甚至关节周围 滑囊 、肌腱 、腱鞘等处尿酸盐沉积 , 症状渐趋不典型。 ( 四 ) 慢性关节炎期 尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应 , 沉积 物周围被单核细胞 、上皮细胞 、巨噬细胞包绕 , 纤维组织增 生形成结节 , 称为痛风结节 。痛风结节多在起病 10 年后出现 , 是病程进入慢性期的标志 , 可见于关节内 、关节周围 、皮下 组织及内脏器官等 。除中枢神经系统外 , 尿酸钠盐可沉积于 任何部位 , 典型部位在耳轮 , 也常见于第 一 跖趾 、指关节、 腕关节、膝关节、肘关节等处 , 少数病例可出现在鼻软骨、舌、 声带、眼、主动脉、心瓣膜和心肌 。小的像芝麻 , 大的如鸡蛋 , 也有更大的痛风结节 。痛风结节是痛风的特征性病变 。 当痛 风石发生于关节内 , 可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏 、反应 性增生 , 关节周围组织纤维化 , 出现持续关节疼痛 、肿胀、 强直 、畸形 , 甚至骨折 , 称为痛风石性慢性关节炎。 ( 五 ) 肾脏病变 痛风患者肾脏病理检查几乎均有损害 , 临床上大约 1/3 患 者出现肾脏症状 , 可见于痛风病程的任何时期 。 1 . 尿酸钠盐肾病变 尿酸钠盐沉积在肾组织 , 引起慢性进行性间质性肾炎 , 尤以髓质和锥体部明显 , 可导致肾小管萎缩变性 、纤维化及 硬化 , 进而累及肾小球血管床 。约 85%患者在 30 岁后始发现 肾病变 。早期有轻度单侧或双侧腰痛 , 40% 45%出现轻度水 肿和中度血压升高 。尿呈酸性 , 间歇 , 或持续蛋白尿 。几乎 均有肾小管浓缩功能下降 , 夜尿及尿比重偏低 。5 ~ 10 年后肾 病加重 , 晚期肾小球功能受损出现肌酐清除率下降 , 尿素氮 升高 , 进而发展为尿毒症 , 17% ~25%死于肾功能衰竭。 2 . 尿酸结石 尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石 , 在痛风患者 中总发生率约为 20% , 且可能出现于痛风关节炎发病之前。 结石体积较小者可呈沙砾状随尿排出 , 可无感觉 。体积较大 者可梗阻尿路 , 引起肾绞痛 、血尿 、肾盂肾炎 、肾盂积水等 , 需以手术取石 。由于痛风患者尿液 PH 较低 , 尿酸盐大多转化 为尿酸 , 而尿酸比尿酸盐溶解度更低 , 易形成纯尿酸结石 , X 线常不显影 , 小部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。 3 . 急性尿酸性肾病 多见于继发性高尿酸血症 , 由于血尿酸水平明显增高 , 尿酸结晶在肾集合管 、肾盂肾盏及输尿管迅速沉积 。多继发 于骨髓增生性疾病使用化疗或放疗时 , 细胞分裂增殖过快和 急剧破坏 , 核酸分解短期急剧增加 , 产生大量尿酸所致 。有 时血尿酸值可高达2400-3600umolL , 尿酸结晶沉积在肾小 管 , 严重阻塞尿路 。表现为少尿、无尿及迅速发展的氮质血症 , 尿中可见大量尿酸结晶和红细胞 , 如不及时治疗 , 可因肾功 能衰竭而死亡 。有效的治疗如碱化尿液 、大量输液及使用利 尿剂 , 常可使肾功能迅速恢复正常 。原发性痛风急性梗阻性 肾病较为少见 。 三 、诊断 男性和绝经后女性血尿酸> 420umol/L 、 绝经前女性> 350μmolL 可诊断为高尿酸血症 。 中老年男性如出现特征性 关节炎表现 、尿路结石或肾绞痛发作 , 伴有高尿酸血症应考 虑痛风 。反复发作的单关节红 、肿 、剧痛 , 间歇期无症状伴 有高尿酸血症 , 或秋水仙碱治疗有特效者均可作为诊断痛风 的参考 , 但最特异的诊断方法为急性发作时关节抽液中查到 被嗜中性粒细胞吞噬的针状尿酸盐结晶 。 10% ~ 15%的患者肾 结石症状发生在关节炎之前 。本病表现呈多样化 , 有时临床 表现可呈不典型表现。 1 . 急性痛风性关节炎 急性痛风性关节炎是痛风的主要临床表现 , 常为首发症 状 。痛风急性期的诊断十分重要 , 目前多采用 1997 年美国风 湿病学会(ACR)的分类标准进行诊断。同时应与风湿热 、丹毒、 蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。 1977 年美国风湿病学会 ( ACR) 急性痛风性关节炎分类 标准 : ①关节液中有特异性尿酸盐结晶 。②用化学方法或偏 振光显微镜证实痛风结节中含有尿酸盐结晶 。③具备以下 12 项 ( 临床 、实验室检查 、X 线表现 ) 中的 6 项 。急性关节炎 发作> 1 次 ; 炎症反应在一 天内达到高峰 ; 单关节炎发作 ; 可见关节发红 ; 第 1 跖趾关节疼痛或肿胀 ; 单侧第 1 跖趾关 节受累 ; 单侧骨关节受累 ; 可疑痛风结节 ; 高尿酸血症 ; 不 对称关节内肿胀 ( X 线片证实 ); 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿 ( X 线片证实 ) ; 关节炎发作时关节液中微生物培养阴性。 2 . 间歇期痛风 此期为反复急性发作之间的缓解状态 , 通常无任何不适 或仅有轻微的关节症状 。因此 , 此期诊断必须依赖过去的急 性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症。 3 . 慢性期痛风 慢性期痛风为病程迁延多年 , 持续高浓度的血尿酸未获 满意控制的后果 , 痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此 期的临床特点 。结合 X 线或结节活检查找尿酸盐结晶 , 不难 做出诊断 。此期应与类风湿关节炎 、银屑病关节炎 、骨肿瘤 等相鉴别 。 4 . 肾脏病变 尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加 , 继之尿比重降低 , 出现血尿 、蛋白尿 , 甚至肾功能不全 。此时 , 应与肾脏疾病 引起的继发性痛风相鉴别 。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血 尿为主要临床表现 , X 线平片大多不显影 ,