第17部分

而肾孟静脉造影 或 B 超检查可有发现 。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患 者突发急性肾功能衰竭 , 应考虑急性尿酸性肾病的可能性 , 早期血尿酸急骤明显升高是其特点 。 四 、高尿酸血症与痛风的治疗 原发性高尿酸血症与痛风的防治目的 : 控制高尿酸血症 , 预防尿酸盐沉积 ; 迅速终止急性关节炎的发作 ; 防止尿酸结 石形成和肾功能损害。 ( --- ) 一般治疗 控制饮食总热量; 限制饮酒和高嘌呤食物(如心、肝、肾等) 的大量摄入 ; 每天饮水2000ml 以上以增加尿酸的排泄 ; 慎用 抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药等 ; 避免诱发因素和积 极治疗相关疾病等 。特别在放疗或化疗时要严密监测血尿酸 水平。 ( 二 ) 无症状高尿血症的治疗 1 . 排尿酸药 抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收 , 从而增加尿酸的排 泄 , 降低尿酸水平 , 适合肾功能良好者 ; 当内生肌酐清除率 < 30mlmin 时无效 ; 已有尿酸盐结石形成 , 或每日尿排出尿 酸盐> 3 . 57 molL ( 600mg/dl) 时不宜使用 ; 用药期间应多饮 水 , 并服碳酸氢钠 3 -6g/d ; 剂量应从小剂量开始逐步递增 。 常用药物 : ①苯溴马隆 : 25~ 100mg/d , 该药的不良反应轻不 影响肝肾功能 ; 少数有胃肠道反应 , 过敏性皮炎 、发热少见。 ②丙磺舒 : 初始剂量为 0.25g , 每 日 2次 ; 2周后可逐渐增加 剂量 , 最大剂量不超过2g/d 。约 5%的者可出现皮疹 、发热 、 胃肠道刺激等不良反应。 2 . 抑制尿酸生成药物 别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化 , 使尿酸的生成减少 , 适用 于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者 。每次 100mg , 每日 2~4次 , 最大剂量600mg/d , 待血尿酸降至360ymolL以下 , 可减量至最小剂量或别嘌醇缓释片 250mg/d , 与排尿酸药合 用效果更好 。不良反应有胃肠道刺激 , 皮疹 、发热 、肝损害、 骨抑制等 , 肾功能不全者剂量减半。 3 . 碱性药物 碳酸氢钠可碱化液 , 使尿酸不易在尿中积聚形成结晶 , 成人口服3 -6g/d , 长期大量服用可致代谢性碱中毒 , 并且因 钠负荷过高引起水肿 。 ( 三 ) 痛风性关节炎的治疗 1 . 急性痛风关节炎的治疗 以下三类药物均应及早 、足量使用 , 见效后逐渐减停。 急性发作期不进行降尿酸治疗 , 但已服用降尿酸药物者不需 停用 , 以免引起血尿酸波动 , 导致发作时间延长或再次发作。 ( 1 ) 非甾体类抗炎药 ( NSAIDs ) : 各种 NSAIDS均可有效 缓解急性痛风症状 , 为急性痛风关节炎的一线用药 。常用药 物 : ①哚美辛 , 每次 50mg , 每天 3 4 次 ; ②双氯芬酸 , 每 次50mg , 每天2 3 次 ; ③依托考昔 120mg , 每天 1 次 。 常见 的不良反应是胃肠道溃疡及出血 , 心血管系统毒性反应 。活 动性消化性溃疡禁用 , 伴肾功能不全者慎用。 ( 2 ) 秋水仙碱 : 是治疗急性发作的传统药物 , 因其药物 毒性现已少用 。 一般首次剂量 1mg , 以后每 1 ~2h 0 .5mg , 24h 总量不超过 6mg 。秋水仙碱不良反应较多 , 主要是严重的胃 肠道反应 , 如恶心 、呕吐、腹泻、腹痛等 , 也可引起骨髓抑制、 肝细胞损害 、过敏 、神经毒性等 , 肾功能不全者减量使用。 ( 3 ) 糖皮质激素 : 治疗急性痛风有明显的疗效 , 通常用 于不能耐受 NSAIDs 或秋水仙碱或肾功能不全者 。可应用中小 剂量的糖皮质激素 , 口服 、肌注 、静脉均可 , 如 口服泼尼松 20-30mg/d停药后症状易 "反跳 " 。 2 . 发作间歇期和慢性期的处理 治疗目 的是维持血尿酸正常水平 , 治疗目标是使血尿酸 < 360ymolL, 以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。 使 用降尿酸药物的指征是 : 急性痛风复发多关节受累 、出现痛 风石 、慢性痛风石性关节炎 、受累关节出现影像学改变以及 并发尿酸性肾石病等 。 目前临床应用的降尿酸药物主要有抑 制尿酸生成药和促进尿酸排泄药两类 , 均应在急性发作缓解 2 周后小剂量开始 , 逐渐加量 , 根据血尿酸的 目标水平调整至 最小有效剂量并长期甚至终身维持 。仅在单一药物疗效不好、 血尿酸明显升高 、痛风石大量形成时可合用两类降尿酸药物。 在开始使用降尿酸药物时 , 可服用 NSAIDS 2~4周 , 以预防急 性关节炎复发。 第二节 裴正学教授诊治痛风经验 痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体性关节炎 , 是因 人体嘌呤代谢增加 、尿酸产生过多或排泄不畅导致尿酸升高 , 日渐积累 , 尿酸盐结晶沉积在关节滑膜 、滑囊 、软骨等组织 中引起的 一 种炎性疾病 。病情严重可导致周围组织纤维化、 关节破坏 , 甚至畸形 , 反复发作可造成肾功能损害 。现代研 究表明 , 痛风与代谢综合征 、冠心病 、高血压 、糖脂代谢紊 乱及脑卒中等疾病密切相关 。西医学治疗本病常选用非甾体 抗炎药 、糖皮质激素等 , 因其服药时间长 、不良反应大 、用 药禁忌证多 , 给临床带来诸多不便 。 中医能够病证结合 , 辨 证论治 。 中药复方能够多途径 、多环节协同进行 , 且不良反 应较小 , 用药较安全 , 因此 , 在治疗痛风性关节炎方面有着 很大的优势 。 、病因病机 痛风 , 早在中医古籍中就有论述 , 《丹溪心法 · 痛风》 指 出痛风为 " 白虎历节风证" , 其症状 " 四肢百节走痛是也 " " 痛 如虎咬" 。明代张景岳《景岳全书 · 脚气》认为 : "外是阴寒水湿 , 令湿邪袭人皮肉筋脉 ; 内由平素肥甘过度 , 湿下焦 ; 寒与 湿邪相结郁而化热 , 停留肌肤 ... ... 病变部位红肿潮热 , 久则 骨蚀。" 清代林佩琴《类证治裁》 载 : "痛风 , 痛痹之一症也 ... 初因风寒湿郁痹阴分 , 久则化热致痛 , 至夜更剧 。" 中医学认为 , 痛风属 "痹证" 范畴 , 主要病因是嗜食膏梁厚味 , 以致湿热内蕴 , 又兼外感风寒 , 侵袭经络 , 气血津液运行受阻 , 遂使湿热煎 熬成痰 、瘀凝络道致关节红肿灼痛 。亦有患者先天禀赋不足 , 或年老体虚 、脏腑功能失调 , 湿热内生 、蕴久化热 、聚痰留 瘀而致风湿痰瘀 、痹阻经络 。病位多涉及肝 、脾 、 肾三脏。 1 . 禀赋不足 , 饮食不节 , 年高体衰是发病基础 肾为先天之本 , 元阴元阳之所 。素体禀赋不足 , 阴阳失调 , 先天之精不足 , 精不化气 , 湿浊内停 , 蕴结为害 , 流注关节、 肌肉 、筋骨 、经脉 , 发为痛风 。平素过食醇酒厚味 、膏粱辛 辣之物 , 伤及脾胃 , 致脾失健运 , 脾胃升清降浊失司 , 久之 脾损及肾 , 亦使肾之气化 、升清降浊功能受损 , 所谓 " 膏粱 之人 , 多食煎炒 、炙博 、酒肉热物蒸脏腑 , 所以患痛风 、恶 疮疽者最多 " 。痛风多见于中年以后 , 故与脏气衰退不无关 系 , 其中尤以脾肾为主 。 肾精亏耗 , 肾虚难以气化泄浊 ; 脾 气不足 , 脾虚生湿 , 湿蕴生热 , 每致湿浊热毒趋下为患 , 发 为痛风。 2 . 外受风寒湿热侵袭是常见致病因素 久居潮湿之地 、严寒冻伤 、露宿当风 、暴雨浇淋 、汗出 入水等 , 寒湿之邪乘虚入侵经络关节 , 与内伏之痰湿瘀相合 , 闭阻气血 , 故疼痛剧烈 。若素体阳气偏盛 , 内有湿热复感风 寒湿邪 , 可从阳化热 ; 或风寒湿痹经久不愈 , 亦可蕴而化热。 久居炎热潮湿之地 , 外感风湿热邪 , 袭于肌, 壅于经络 , 阻气血经络 , 滞于关节筋骨 , 均可诱发痛风。 3 . 湿热 、痰浊 、瘀血互结是疾病发展的关键所在 先天禀赋不足 , 或年迈脏气 日 衰 , 或不节饮食 , 嗜酒、 善食肥甘厚味 , 导致脾失健运、肾脏功能失调 , 痰湿不能泄化 , 湿浊内生 , 聚而成毒 , 并与血相结为浊瘀 , 滞留于经脉 , 湿 郁久亦可化热 , 而致湿热毒瘀互结 , 则骨节肿痛 、关节畸形 , 甚则溃破 , 渗溢脂膏 。病久损肾 , 可发展为痛风性肾病 , 临 床表现为初则石淋、腰痛、尿血 , 久则三焦塞而成关格危候。 4 . 病位在肾 , 与肝 、脾等脏密切相关 肾居下焦 , 主水液代谢 , 肾气的蒸化作用可升清降浊 。 因此 , 过食肥甘 , 湿热稽留不去 , 其原因除脾运不及外 , 更 主要的是肾的降浊功能失常。《素问 · 五脏生成》 曰 : " 多食甘 , 则骨痛而发落。" 王冰注解 " 肾合骨 , 其荣发 。甘益脾 , 胜于肾 , 肾不胜 , 故骨痛而发堕落" 。若过食肥甘 , 损脾生湿 , 土盛乘水 , 脾湿犯肾 , 使得肾之气化不利 , 或肾脏亏虚不能胜任升清降 浊之职 , 湿热滞留 , 郁而化热 , 湿热流审于筋骨 , 注于关节 , 气血痹阻不通 , 故骨节疼痛 。痛风日久不愈 , 湿热久灼津液 , 损及肝肾精血 , 可导致筋骨失养 , 可引起关节废用 。 二 、辨证论治 裴正学教授认为 , 本病急性发作期多以实证为主 , 慢性 期多虚实并见 。急性期治标为主 , 祛风 、清热 、化湿 、活血、 化痰为常用治法 ; 慢性期多标本兼治 , 以温补脾肾或滋养肝 肾兼顾祛邪为主 。非布司他片为 目前降尿酸效果较好、副作 用较少的药物 , 对急性期患者 , 辨证论治基础上

, 服用此药 , 可以提高疗效。 急性发作期主要的临床表现有 : 午夜或清晨急骤发病。 首要好发部位为单侧第一跖趾关节 , 其余为 "趾、踝、膝、指、肘" 等关节 。 以关节局部红肿 、皮温升高 、触痛明显 、活动受限 为主症 , 甚则可表现为跛行或无法站立 。多由外邪引发 , 湿 热毒邪下滞于筋骨关节 。舌象表现为舌质红 、苔黄腻 , 脉象 表现为滑数 。裴正学教授认为此期病机以风 、湿 、热 、毒阻 痹经脉为主 , 或兼痰 、夹瘀。根据患者邪毒偏盛与轻重 , 以 痛风一号方 ( 苍术 、黄柏 、独活 、赤小豆 、晚蚕砂 、丝瓜络、 汉防己 、虎杖 、丹参、土茯苓 )、桂枝芍药知母汤为主方随证 加减 。瘀毒偏盛者 , 以关节局部肿胀刺痛 、皮色紫暗 、触之质 硬 , 常伴关节变形 、屈伸不利为主症 。舌象表现为舌紫暗或 有瘀斑、苔薄黄 , 脉象表现为脉沉弦或细涩 , 合用桃红四物汤 , 或方中加入桃仁 、红花 、丹参、当归 、川芎 、鸡血藤等 。热 毒偏盛者 , 以关节骤然发作的红肿热痛 、拒按 , 局部触之有 灼热感为主症 , 常兼见心烦 、 口渴 、小便黄 、发热等症 。舌 象表现为舌红 、苔黄腻 , 脉象表现为脉滑数 , 可合用白虎汤 。 湿偏盛者 , 以关节局部肿胀或漫肿 、皮色不红 、局部麻木疼 痛酸楚 , 触之质硬为主症 , 常伴面浮肢肿 、 目眩 、胸胁胀满。 舌象表现为舌质暗 、苔白腻 , 脉象表现为脉缓或弦滑 , 主方 加防己 、泽泻 、车前子 、猪苓 、生意政仁 、白扁豆等。 慢性缓解期为痛风性关节炎的平稳期 , 以波动性或持续 性高尿酸血症为主要临床表现 , 如遇外邪侵袭 , 痛风之症即 可骤然急性发作 。裴正学教授认为 , 此期治疗的关键是既病 防变 。其病机多为伏毒内蕴 , 当缓则治其本 。湿热毒邪留滞 日久 , 便化为伏毒 ; 而伏毒遇外邪引动而复发痛风之症或使 原有病情加重 。此期病因多为肝肾亏虚 , 治疗原则当以 " 补 肝肾 、健脾利湿解毒 、强筋壮骨 " 。症以病久复发 、入夜痛甚、 步履艰难 、筋脉拘急 、触之麻木不仁 、关节痛如被杖 , 可伴 关节变形 、屈伸不利为主症 。舌象表现为舌红少苔 , 脉象表 现为脉弦细或细数 。方用伸山拔石方 ( 伸筋草 、鳖甲 、龟板、 、 磁石 、 当归 、制乳香 、制没药 、苍术 、黄柏 、 牛膝、 仁、王不留行、防己 、防风、威灵仙、僵蚕、全蝎、娱蚣 )。 病久脾肾两虚者 , 关节疼痛反复发作 , 腰膝酸软 , 肢节冷痛 , 夜尿多且清长 , 气短乏力 , 四肢不温 , 纳少腹胀 , 大便稀 , 舌体胖大 , 舌质淡边有齿痕 , 脉象沉细 。方用保元汤合芍药 甘草三藤方 ( 芍药 、甘草 、青风藤 、海风藤 、鸡血藤 、木瓜、 生意仁 、川牛膝 、威灵仙 、桂枝 、桃仁 、红花 、生地 、当归 、 川芎 )。病久入络 , 关节肿痛反复发作 , 时轻时重 , 或疼痛固 定 , 或局部硬节 , 或见痛风石 , 方用痛风二号方 ( 羌活、防风、 知母 、忍冬藤 、桃仁 、泽兰 、竹茹 、血竭 ) 合导痰汤 、活络 效灵汤。 裴正学教授认为 , 治疗痛风性关节炎应重视诱因 , 避免 本病的复发。《万病回春》云 : " 一切痛风 , 肢节痛者 , 痛属火 , 肿属湿 。所以膏粱之人 , 多食煎炒 、炙博 、酒肉 , 热物蒸脏 腑 , 所以患痛风 , 恶疮疽者最多 。" 因此 , 平日应注重饮食 调摄 、调畅情致 , 避免感受外邪 、劳倦过度等 。在饮食方面 应少食或不食高嘌呤食物 , 如海鲜 、动物内脏 、香菇 、绿豆 芽 、黄豆芽 、瓜子 、腰果 、花生 、黄豆等;少食肥甘厚腻之品 , 多饮水 、少饮酒或不饮酒 。在痛风患者治疗过程中 , 既病防 变以及后防复的思想尤为重要 。既病防变思想主要体现在 对预防痛风石的形成 、预防肾脏损伤 、预防因长期尿酸盐结 晶导致的骨质破坏与关节畸形 。此类患者治法应注重清利湿 热 、通调水道 , 使尿酸得以控制在较为健康的水平 ; 针对患 者可能发生的并发症 , 如冠心病、高血压病 、糖尿病等应进 行未病先防 。接后防复思想是疾病治疗的重中之重 , 主要体 现在治病求本。填补肾精、强筋壮骨应作为后防复主要治法。 在痛风性关节炎疾病诊治全过程中 , 尿酸的含量是最为重要 的生化指标之一 。控制和降低尿酸为本病治未病 、既病防变、 后防复全过程的重中之重 。辨证治疗过程中时刻都要留意 尿酸水平 , 无论在疾病发展的任何阶段都需配合应用能降低 血尿酸的中药及排尿酸的中药 。裴正学教授临床常用降尿酸 药有土茯苓 、革 ; 常用排尿酸药有车前子 、泽泻 、茯苓皮、 生意仁 、大腹皮 、鱼腥草 ; 并适当佐以清热解毒药 , 如紫 花地丁 、金银花等。 1 . 急性期 ( 1 ) 湿热痹阻 证见 : 起病急骤 , 多于夜间痛醒 , 受累关节红肿热痛 , 伴有发热 , 年轻患者多发生游走性关节炎 , 舌苔黄腻 , 脉弦 滑数 。治法 : 清热利湿 、通络止痛 。 方药 : 痛风一号方 ( 复方二妙散 ) 加减。 苍术 , 黄柏 , 独活 , 赤小豆 , 晚蚕砂 , 丝瓜络 , 汉防己 , 虎杖 , 丹参 , 土茯苓 , 桂枝 , 芍药 , 知母 , 制川草乌 ( 先煎 1h ) , 细辛 ( 先煎 1h ) , 马钱子 ( 油炸 ) , 牛膝 , 慧故仁 。高热 不适者 , 可加生石膏 、知母清热泻火 ; 关节肿痛不消者 , 可 加清风藤、海风藤 、络石藤祛风除湿 、消肿止痛;若湿热内蕴、 受外感诱发者 , 可用当归拈痛汤加减祛风散邪 、清热化湿。 ( 2 ) 寒湿痹阻 证见 :关节肿痛 , 屈伸不利 , 或见局部皮下结节或痛风石。 伴关节喜暖 , 肢体麻木 , 小便清长 , 大便薄。舌质淡红或淡胖 , 苔薄白 , 脉弦紧或沉紧 。治法 : 祛风散寒 , 除湿通络。 方药 : 桂枝芍药知母汤合芍药甘草三藤方加减。 桂枝 , 芍药 , 知母 , 麻黄 , 生姜 , 白术 , 防风 , 甘草 , 制川草乌 ( 先煎 1h ) , 细辛 ( 先煎 1h ) , 马钱子 ( 油炸 ) , 青 风藤 , 海风藤 , 鸡血藤 , 木瓜 , 薏政仁 , 川牛膝 , 威灵仙 , 桃仁 , 红花 , 生地 , 当归 , 川芎 。寒邪偏盛者加制附子 、干 姜温阳散寒 ; 皮下结节或痛风石者 , 酌加炮山 甲 、地龙 、 白 井子等化痰通络之品 ;脾虚湿盛、肢肿便者 , 加党参 、黄芪、 苍术 、慧政仁健脾化湿。 2 . 慢性期 ( 1 ) 脾肾阳虚 , 寒湿入络 证见 : 关节疼痛反复发作 , 腰膝酸软 , 肢节冷痛 , 夜尿 多且清长 , 气短乏力 , 四肢不温 , 纳少腹胀 , 大便稀, 舌 体胖大 , 舌质淡边有齿痕 , 脉象沉细 。治法 : 健脾温肾 , 散 寒化湿。 方药 : 芍药甘草三藤方合保元汤加减。 芍药 , 甘草 , 青风藤 , 海风藤 , 鸡血藤 , 木瓜 , 慧仁 , 川牛膝 , 威灵仙 , 桂枝 , 桃仁 , 红花 , 生地 , 当归 , 川芎 , 党参 , 黄芪 , 制附子 , 乌蛇 , 全蝎 , 蜈蚣 。腰膝酸软加杜仲、 补骨脂补肾强腰;肢节痛甚 , 去制附子 , 加制川草乌 、辽细辛、 油炸马钱子祛风除湿 、散寒止痛 。 ( 2 ) 湿热留恋 , 肝肾阴虚 证见 :关节疼痛反复发作 , 日久不愈 , 时轻时重 。关节变形 , 可见结节 , 屈伸不利 。伴腰膝酸软 , 口苦口干 , 尿赤或有沙石 , 面色潮红或额红 。舌质红或干红 , 苔薄稍津 , 脉弦细或细数。 治法 : 清热化湿 、补益肝肾。 方药 : 伸石方加减。 伸筋草 , 鳖甲 , 龟板 , , 磁石 , 当归 , 制乳没 , 苍术 , 黄柏 , 牛膝 , 薏政仁 , 王不留行 , 防己 , 防风 , 威灵仙 , 僵蚕 , 全蝎 , 娱蚣 。湿热较重者 , 加虎杖、蚕砂、木瓜、滑石清热利湿; 肝肾阴虚明显者 , 可合用大补阴丸滋养肝肾。 ( 3 ) 痰瘀阻滞 证见 : 关节肿痛反复发作 , 时轻时重 。或疼痛固定 , 或 局部硬节 , 或见痛风石 , 或见关节畸形 , 屈伸不利 , 或关节 局部皮色暗红 。舌质暗红或胖大 , 边见瘀点瘀斑 , 舌苔白或黄 , 脉沉滑或弦涩 。治法 : 化痰散结 , 活血通络。 方药 : 痛风二号方合桃红四物汤 、导痰汤加减。 羌活 , 防风 , 知母 , 忍冬藤 , 桃仁 , 泽兰 , 竹茹 , 血竭 , 红花 , 生地 , 当归 , 川芎 , 白芍 , 法半夏 , 陈皮 , 茯苓 , 胆南星 , 实 , 甘草 。瘀血阻滞 、关节疼痛明显者 , 加活络效灵丹活 血化瘀止痛 。 四 、临证验案 例 1 : 王某 , 男 , 56 岁 。 2014年 12 月 10 日初诊 。 患者 自述右足第 一趾关节间断性肿痛 1 月 余 , 西医诊断为痛风 , 经治未见明显缓解 , 遂来就诊 。刻诊 : 双下肢沉重酸胀 , 右 足多个趾关节疼痛 , 痛势剧烈 , 肿胀变形 , 得凉则舒 , 遇热 加重 , 口渴 , 小便黄 , 大便干结 , 舌红苔黄 , 脉浮数。 西医诊断 : 痛风性关节炎。 中医辨证 : 湿热痹阻。 治则 : 清热利湿 , 祛风通络。 方药 : 痛风一号方加减。 苍术 10g , 黄柏 6g , 独活 10g , 赤小豆 10g , 晚蚕砂 10g , 丝瓜络 10g ,

汉防己 10g , 虎杖 10g , 丹参 10g , 土茯苓 12g , 桂枝 10g , 芍药 15g , 知母 10g , 川草乌各 15g (先煎 1h) , 细 辛 20g (先煎 1h) , 马钱子 1 个 (油炸 )。 7 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 同时服用非布司他片 20mg , 每日 1 次 。建议服药前后 查血尿酸。 1 周后患者复诊时自述疼痛明显缓解 , 化验单回报示 : 血 尿酸服药前 725 umolL 降为服药后 372 molL 效不更方 , 续 服 20 剂 , 肿胀消退 , 疼痛消失 , 随访3 月未见复发。 例 2 : 刘某 , 男 , 46 岁 , 2018 年 6 月 10 日初诊 。 患者于 1 年前体检中发现高尿酸血症 , 未予重视 , 饮食无禁忌 。患 者于 1 周前喝啤酒后受凉 , 夜间左踝关节疼痛致醒 , 局部红 肿 , 就诊于某三甲医院 , 查生化示 : 血尿酸 869 mol/L , 诊 断为急性痛风性关节炎 , 给予相应治疗 , 病情好转 , 但未痊愈 , 遂来就诊 。刻诊 : 患者左踝关节肿痛 , 局部皮温增高 , 疼痛 夜间明显 , 活动稍受限 , 舌淡 、苔薄白 , 脉弦细。 西医诊断 : 急性痛风性关节炎。 中医辨证 : 寒湿郁热。 治则 : 温经散寒 , 除湿通络 , 兼清郁热。 方药 : 桂枝芍药知母汤加减。 桂枝 10g , 芍药 10g , 知母 10g , 生姜 3 片 , 麻黄 10g , 白 术 10g , 防风 10g , 甘草 6g , 制川草乌各 15g ( 先煎 1h) , 辽 细辛 15g (先煎 1h) , 马钱子 1 个 (油炸 ) , 桑枝 15g , 稀盐草 15g , 威灵仙 15g 。 14剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 二诊 : 患者服药后左踝关节肿痛好转 , 活动已不受限 , 效不更方 , 前方继续服药 14剂 。 三诊 : 患者服药后疼痛明显减轻 , 畏风怕冷 , 复查生化 血尿酸573 moLL, 舌质淡 、脉细 。病邪渐去 , 正气未复 , 转用芍药甘草三藤方合保元汤加减 。具体组成如下 : 芍药 15g , 甘草 6g , 青风藤 15g , 海风藤 15g , 鸡血藤 15g , 木瓜 15g , 生意仁 15g , 川牛膝 10g , 威灵仙 10g , 桂枝 10g , 桃仁 10g , 红花 6g , 生地 12g , 当归 10g , 川芎 6g , 党 参 10g , 黄芪 15g , 制附子 6g , 乌蛇 10g , 全蝎 3g , 蜈蚣 1 条。 14 剂 , 水煎服 , 一 日 1 剂 。 此方服用 2 月余 , 复查血尿酸 381 pmol/L , 病情痊愈 , 随访半年未见复发。 第三节 痛风古今各家学说 朱丹溪提出 "痛风 " 一名 , 全面论述了痛风的病因病机、 症状特点 、治疗方法及鉴别诊断 , 痛风作为独立病名的地位 被确立。《丹溪手镜》还做了鉴别诊断 : "历节风痛走注不定 ; 痛风有定 , 夜甚 ; 鹤膝风膝大 , 或痹 , 或痛不痛 , 筋动难 , 或仁不仁 ; 饮痹往来如历节风 ; 白虎飞尸痛浅 , 按之便 ; 附 骨疽痛深 , 按之无益。" 提出痛风与历节 、鹤膝风 、白虎风之 间的不同 。朱丹溪还用痛风一名概括了前人述及的历节及白 虎历节风 。如 《丹溪心法》 曰 : " 痛风 , 四肢百节走痛是也 , 他方谓之白虎历节风证。" " 遍身骨节疼痛 , 昼静夜剧 , 如虎 啮之状 , 名曰白虎历节风。" 自朱丹溪提出痛风之说后 , 后世医家多赞同此说 , 痛风 的论述明显增多 , 大家普遍接受其病名 , 并广泛使用 。后世 大多医家遵从丹溪的论述 , 专门设立 " 痛风 " 进行论述 。但 是由于自身水平 、地域环境 、病患人群的不同 , 历代医家对 痛风认识不一 , 因此论述各异 。有人认为痛风就是痹证 , 如《推 求师意》 曰 : "痛风 , 即《黄帝内经》 风寒湿三气杂至 , 合而 为痹也 ... " 《血证论》 曰 : " 痛风 , 身体不仁 , 四肢疼痛 , 今名痛风 , 古曰痹证。" 大多数医家认为丹溪所论痛风即痛痹 , 也称白虎历节风 , 如 《医学正传》 说 : " 夫古之所谓痛痹者 , 即今之痛风也 , 诸方书中又谓白虎历节风。" 此说对后世有广 泛影响 。如《医学六要》 曰 : "痛风 , 即内经痛痹 ... ... 一名白 虎历节是也。" 日本丹波元坚 《杂病广要》 则曰 : " 唐人或谓 之白虎病 , 宋人则联称为白虎历节风 , 又称之痛风 , 而元以降 , 专用其名矣 。" 但也有人认为痛风与痹病不同 , 如 《时方妙用》 认为痹与痛风不同但相似 : "痹者 , 闭也 , 风寒湿杂至 , 合而 为痹 ; 与痛风相似 , 但风则阳受之 , 痹则阴受之。" 历代医家对痛风的论治 。宋元及其之前时期 , 《名医别录》 用独活治 "百节痛风无久新者 " 。《格致余论》对于痛风治 " 以 辛热之剂 , 流散寒湿 , 开发理 , 其血得行 , 与气相和 , 其 病自安 。然亦有数种 , 治法稍异 " ; 并列有医案 3 首 : 一兼虚 证 , 当补血温血 , 与四物汤加味治疗 ; 一挟痰与气证 , 当和 血疏气导痰 , 以潜行散加味治疗 ; 一 恶血入经络证 , 以四物 汤加活血药 , 研潜行散 , 入少酒饮之数十帖 ; 又刺委中 , 出 黑血近三合而安 。《丹溪心法》 辨证论治痛风 :对于风、湿、痰、 血虚者 , 分别应用小续命汤 、苍白术之类 、二陈汤加味 、芎 归之类等 。大法之方 , 苍术 、川芎 、 白芷 、南星 、当归 、酒 黄芩 。后世医家多尊从丹溪辨证论治 。 《证治要诀》 治疗痛风 " 宜乌药顺气散和煎复元通气散 , 咽地仙丹或青龙丸 , 未效用大防风汤 , 或五积散调乳香末 " 。 《医学正传》 承丹溪论治痛风 , 并提出治疗禁忌 : "更能慎口 节欲 , 无有不安者也 , ... ... 不可食肉 , 肉属阳 , 大能助火 " ; "葳灵仙治上体痛风 , 人虚弱勿用 " ;列有 "治上中下痛风" 方 、 " 治痛风神效 " 方等 ; 用潜行散 " 治血虚阴火痛风 " " 九藤酒 治远年痛风 " "熏洗痛风法治手足冷痛如虎咬者 " 。《解围元数》 对于痛风 " 治以大定丸 、意通圣散 、阳起圣灵丹 、神酿丸等 药服之" 。《医学入门》承丹溪论治痛风曰 : " ... ... 痰火风湿全 者 , 古龙虎丹主之。" 辨证分虚实 、寒热 、上下 、内外 、表里 、 痰瘀等进行论治。《本草纲目 》 : " 手足痛风冷痛如虎咬者 , 樟木屑 、急流水 , 熏之。" 《急救广生集》 从之。《医方考》列 有痛风方 5 首 , 如 "丹溪主上中下通用痛风方" ;赶痛汤治 "瘀 血、湿痰蓄于肢节之间而作痛者 " 等。《万病回春》论治痛风曰 : "治用活血疏风 、消痰去湿 , 羌活汤加减 ; 凡治痛风 , 用苍术 、 羌活 、酒芩三味散风行湿之妙药耳。" 《辨证录》 用消块止痛丹治疗湿痰结成之痛风。《证治汇 补》 辨证治疗本病 , 以四物汤加味 : 进行虚实 、上下 、痰瘀 等辨证加减 ; 明确提出饮食禁忌。《杂病源流犀烛》 承丹溪用 加减五积散治疗痛风 , 辨证加减 。《医级》治疗本病强调 : "虽 有痛风之名 , 不可过用风燥等药 , 宜以养正熄风。" 《时方妙 用》 对于本病治疗 " 宜因脉辨证而药之 " ; " 新受之邪 , 宜五 积散 。 ... ... 痛风久不能愈 , 必大补气血l,... ... 宜十全大补汤 加味 " 。《类证治裁》" 辨证论治痛风 。因于寒宜从温散 , 防风 天麻汤 ; 因于火宜从清凉 , 犀角散加减 " , 进行寒热虚实辨证 治疗。 现代名医朱良春认为 , 本病的主要病机为浊毒之邪非受 自于外 , 而主生于内 。患者多为先天禀赋不足 , 或年迈脏气 日衰 , 或不节饮食 , 嗜酒、善食肥甘厚味 , 导致脏腑功能失调 , 升清降浊无权 , 痰湿不能泄化 , 并与血相结为浊瘀 , 滞留于 经脉 , 则骨节肿痛 、关节畸形甚则溃破 , 渗溢脂膏 。若浊瘀 久聚成毒 , 损及脾肾 , 初则腰痛 、尿血 , 久则三焦塞而成 关格危候 , 即痛风性肾炎的肾功能衰竭之症 。凡此皆浊瘀内 阻使然 , 而非风邪作祟 , 亦外感寒湿 。因此 , 冠其名为 " 浊 瘀痹 " 。治疗以泄化浊瘀 、调益脾肾为法 , 急性期泄化浊瘀 , 可以排泄尿酸 , 消肿止痛 ; 慢性期和间歇期 , 在此基础上配 合调益脾肾 , 可以恢复和激发机体整体的功能 , 达到抑制尿 酸生成的效果 。选药时重用土茯苓 、革, 善用虫类药 。常 用药有 : 土茯苓 、革、 意政仁 、威灵仙 、泽兰 、泽泻 、秦扰 、 赤芍 、桃仁 、蚕砂 、炙僵蚕 、地龙等 。急性发作期 , 宜重用 土茯苓 、革清热祛湿泄浊 ; 若关节红肿热痛者 , 配伍生地 黄 、寒水石 、知母 、水牛角 、草 、虎杖等清热通络 ; 若肢 节漫肿畏寒怯冷者 , 配伍制川乌 、制草乌 、桂枝 、细辛 、淫 羊藿 、鹿角霜等以温经散寒;痛甚者加用全蝎 、娱蚣、延胡索、 五灵脂化瘀定痛 ; 肿甚者加用僵蚕 、山慈姑、车前子 、 白芥 子 、胆南星等化痰消肿 ; 关节僵硬者加用炮穿山甲