脉证死生论

脉证死生论

医者，所以治人之生者也，未知死，焉知生。知死之无可救药，则凡稍有一毫之生机，自宜多方调治，以挽回之。欲辨死生，惟明脉证。高士宗(1)以吐血多者为络血，吐血少者为经血。谓吐多者病轻，吐少者病重。而其实经散为络，络散为孙络，如干发为枝，枝又有枝，要皆统于一本也。以经络之血分轻重，实则分无可分。《医旨》(2)又谓：外感吐血易治，内伤吐血难疗。《三指禅》(3)谓：齿衄最轻，鼻衄次之，呕吐稍重，咳、咯、唾血为最重，谓其病皆发于五脏，而其血之来最深，不似呕吐之血，其来出于胃间，犹浅近也。此如仲景近血、远血之义，以此分轻重，于理尚不差谬。第鼻衄、呕吐血，虽近而轻，而吐衄不止，亦有气随血脱，登时即死者。咳咯唾血虽远而重，亦有一哈便出，微带数口，不药可愈者，仍不可执以定死生矣。夫载气者，血也，而运血者，气也。人之生也，全赖乎气，血脱而气不脱，虽危犹生，一线之气不绝，则血可徐生，复还其故。血未伤而气先脱，虽安必死。以血为魄，而气为魂，魄未绝而魂先绝，未有不死者也。故吾谓定血证之死生者，全在观气之平否。吐血而不发热者易愈，以荣虽病而卫不病，阳和则阴易守也。发热者难治，以血病气亦蒸，则交相为虐矣(4)。吐血而不咳逆者易愈，咳为气呛，血伤而气不呛，是肾中之水，能纳其气以归根，故易愈。若咳不止，是血伤火灼，肾水枯竭，无以含此真气，故上气咳逆为难治，再加喘促，则阳无所附矣。大便不溏者，犹有转机，可用滋阴之药，以养其阳。若大便溏，则上越下脱，有死无生。再验其脉，脉不数者易治，以其气尚平，脉数者难治，以其气太疾。浮大革数而无根者，虚阳无依；沉细涩数而不缓者，真阴损失，皆为难治。若有一丝缓象，尚可挽回，若无缓象，或兼代散，死不治矣。凡此之类，皆是阴血受伤，而阳气无归，故主不治。若阴血伤，而阳气不浮越者，脉虽虚微迟弱，亦不难治。但用温补，无不回生。盖阳虚气弱者易治，惟阴虚气不附者为难治，所谓血伤而气不伤者，即以气之不伤，而知其血尚未尽损，故气犹有所归附，而易愈也。气之原委，吾于水火血气论已详言之，参看自见。

〔注〕

(1)高士宗：清代医家。著有《素问直解》、《医学真传》等书。

(2)《医旨》：指《医旨绪余》，明·孙一奎著。

(3)《三指禅》：清·周学霆著。

(4)交相为虐：相互促进使病情恶化。虐，残暴的意思。

〔评释〕作者列举了前人辨别血证生死轻重的论述，均感到有其不足之处。他认为"载气者，血也，而运血者，气也。人之生也，全赖乎气。血脱而气不脱，虽危犹生，一线之气不绝，则血可徐生，复还其故。血未伤而气先脱，虽安必死。"这段论述着重指出血证死生的主要条件是有无气脱，"气之平否"是衡量血证死生的先决条件。气脱即亡阳的先期证候，用现代医学的观点来看，是类似末梢循环衰竭的一组证候群。作者用这种证候群的存在与否，来予测血证患者的予后，是完全正确的。与此同时，作者还认为发烧、呛咳、便溏等对血证病情的发展都有一定的影响。在脉象方面，作者认为"脉数者难治"，"浮大革数而无根者"、"沉细涩数而不缓者"皆难治。这些脉象的实质不外乎真阴虚损，或虚阳无依之类。用现代医学的观点看，多是心脏和末梢血管代偿机能紊乱的表现。作者通过长期临床实践的体会，能够得出这样大体上符合临床规律的结论，确实是难能可贵的。这较之《医旨》以外感或内伤分轻重，《三指禅》以出血部位分轻重，高士宗以出血多少分轻重，就要全面和可靠一些。另外作者还认为：血证的脉象"若有一丝缓象，尚可挽回，若无缓象，或兼代散，死不治矣"。这里他着重强调了脉缓的临床意义。现代医学认为，出血的患者，随着出血量的逐渐增加，心脏搏动必然代偿性的增快。对于平时健康的心脏来说，心跳的次数往往可反映出血的程度，作者强调以脉的缓数来判断血证予后的意义，是有深刻见地的。