咳嗽

咳嗽

以水津四布，水道通调，肝气不逆，肾气不浮，自无咳嗽之病矣。血者火化之阴汁，津者气化之水液，二者本相济相养。水不济火则血伤，血不养气则水竭。水竭则津不润，肺血伤则火来克金。金被火克，不能行其制节，于是在下之气始得逆上。气即逆上，则水津不能随气下布，凝结为痰。在下之水邪，又得随气而升泛为水饮，皆致咳嗽。吾于咳血门已详论之，兹复条例如左，以便查核。

一、肺脏津虚，火气乘之，致成燥咳，气呛痰涩或带血丝，久成肺痿，清燥救肺汤治之。

一痰火凝结，咳逆发渴，喉中痰滞者，由于津液不散，阻塞气道，治宜清利其痰，滋养其津，紫苑散主之。

一水饮冲肺，咳逆倚息不得卧者，由于失血之人，肝经风火太盛，激动其水，上冲肺。卧则肺叶张，水饮愈冲，是以不得卧息，葶苈大枣泻肺汤治之。吾每用二陈汤治饮，加苏子、柴胡、白芥子、黄芩、石膏、杏仁、荆芥、薄荷、枇杷叶，风火兼治尤效。此与杂病咳嗽因寒动水者有异。因寒动水，以治水饮冲肺者，宜小青龙及真武汤。血证咳嗽，多是内动风火，激水而上，青龙、真武等又其所忌，医者辨之。

夫虚痨咳嗽，原于火克金，水乘肺，而切究其故，则病皆在于胃。胃为水谷之海，化生津血，血不足则火旺，津不生则肺燥，水气不化，则饮邪上干。治胃火，宜白虎汤加生地、百合、五味子，或玉女煎。治胃痰，宜滚痰丸、指谜茯苓丸，轻者用豁痰丸。治胃中水饮，宜二陈汤加苏子、台芥子、防己、枳壳、杏仁、生姜；若水饮夹火者，加柴胡、黄芩、当归、白芍。

《内经》云：五脏六腑皆有咳嗽(1)。而无不聚于胃关于肺，上条分肺胃治已详。兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤。肺火盛加麦冬；心火盛加黄连、当归；肝火盛加当归、胡黄连；黄昏咳嗽为火浮于肺，加五倍子、五味子以敛之；五更咳嗽，为食积之火，至寅时流入肺经，加莱菔子；痰凝气滞者，加瓜蒌霜、旋复花、杏仁、桔梗、射干、川贝母；水饮上冲者，加葶苈子、桑白皮、细辛、五味子；有寒加干姜、云茯苓；若兼外感，发热恶寒，鼻塞头痛而咳嗽者，宜小柴胡汤加荆芥、紫苏、杏仁、薄荷。盖小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙。

又有痰血作咳，其证咳逆倚息而不能卧，与水饮冲肺之证相似。盖人身气道，不可有塞滞。内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。气壅即水壅，气即是水故也。水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则益冲犯肺经，坐立则肺复，瘀血亦下坠，其气道尚无大碍，故咳亦不甚。卧则瘀血翻转，更为阻塞，肺叶又张，愈难敛戢，是以倚息不得卧也。若仍照水饮冲肺，用葶苈大枣汤，是得治饮之法，而未得治瘀之法矣。须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消，宜代抵当丸加云茯苓、法半夏，轻则用血府逐瘀汤加葶苈、苏子。又有咳嗽侧卧一边，翻身则咳益甚者，诸书皆言侧卧一边，乃失血咳嗽不治之证，而不知仍是瘀血为病。盖瘀血偏著一边，以一边气道通，一边气道塞。气道通之半边可以侧卧，气道塞之半边，侧卧则更闭塞，是以翻身，则愈加咳逆也，宜血府逐瘀汤加杏仁、五味子主之。侧卧左边者，以左边有瘀血，故不得右卧也，右卧则瘀血翻动，益加壅塞，宜加青皮、鳖甲、莪术以去左边之瘀血。侧卧右边者，以右边有瘀血，故不得左卧也，宜加郁金、桑皮、姜黄，以去右边之瘀血。凡此瘀血咳嗽之证，诸书少言及者，朱丹溪略引其端，亦未申明，吾于临证有悟，不惜大声疾呼者，正欲起死人而肉白骨，岂敢秘而不传哉。

又有冲气咳逆者，以冲脉起于血海，循行而上丽于阳明。血海受伤，则冲脉气逆，上合阳明，而为火逆燥咳之证，麦门冬汤主之，玉女煎亦主之，二方皆从阳明以抑冲气之颠，使不逆也。

又有冲气夹肝经相火，上乘肺经者，其证目眩口苦，呛咳数十声不止，咳牵小腹作痛，发热颊赤，宜四物汤合左金丸，再加人尿、猪胆汁、牡蛎、五味治之。盖血室为肝之所司，冲脉起于血室，故肝经之火，得缘冲气而上，小柴胡汤加五味子、青皮、龙骨、牡蛎、丹皮、地骨皮亦治之，重者加胡黄连。

冲脉本属肝经，然其标在阳明，而其根则在于肾。盖冲脉起胞中，而肾气即寄在胞中。肾中之气上于肺而为呼吸，亦借冲脉之路，以上循入肺，是以脐旁冲脉之穴，谓之气冲。《内经》又明言冲为气冲。冲脉之与肾经交合者如是。是以冲脉每夹肾中之虚火，上逆而咳，喘促咽干，两颧发赤，亦猪苓汤加五味子、知母、牛膝、黄柏、熟地、龟板，或麦味地黄汤以安之，三才汤加铁落以镇之，或大补阴丸合磁硃丸加五味以吸冲气，使归于肾，则不咳逆矣。又有胞中之水内动，冲气夹水上逆而咳者，其证上热下寒，龙雷火升，面赤浮肿，头晕咽痛，发热心悸，大便反滑，腰痛遗溺，桂苓甘草五味汤治之，肾气丸亦治之。参看吐血咳血门更详。

咳嗽之病，其标在肺，其本在肾。血家咳嗽，尤多生于肾虚。肾者气之根也，肾经阴虚则阳无所附，气不归根，故浮喘咳逆，宜三才汤加五味子、沉香。陈修园用二加龙骨牡蛎汤加阿胶、麦冬、五味子，其附子须少用，只作引导耳。余每用知柏地黄汤，少加五味子、肉桂以为报使，常服都气丸亦佳。又有肾经阳虚，不能化水，腰痛便短，气喘咳逆者，肾气丸加五味治之。更有肾水上泛，脾土不制，而为水饮咳嗽者，乃属五饮杂病，非失血家应有之证，自有各书可查，兹不赘及。

〔注〕

(1)《素问·咳论》原语为："五脏六腑皆令人咳，非独肺也。"

〔评释〕血证咳嗽多系虚劳咳嗽。本篇论述了此证的病机和辨证特点。咳逆倚息不得卧者，多是因热动水，水饮冲肺所致，宜用二陈汤加苏子、柴胡等，若误作因寒动水用小青龙汤，则有抱薪救火之虞。另外，冲气夹肝火、肾火、胞中之水上冲，均可形成咳嗽，夹肝火者用四物汤，夹肾火者用猪苓汤，夹胞中之水者用苓桂味甘汤。血证咳嗽虽多因于火克金、水乘肺者，而究其根源都在于胃。因胃为水谷之海，津血生化之源，因此必须注重治胃，胃火旺者用白虎汤加生地、百合、五味子，痰火壅胃用滚痰丸，胃中水饮用二陈汤加味。

又有痰血作咳，其证与水饮冲肺相似，由痰水上壅而成。作者认为"痰水上壅，由瘀血使然"，法当治其瘀，"但去瘀血，则痰水自消"，宜代抵当丸加茯苓、半夏，轻则用血府逐瘀汤加葶苈、苏子。倘仅以葶苈大枣汤治其饮，其咳终不得愈。另外还强调，"咳嗽之病，其标在肺，其本在肾"，血家咳嗽，尤其常见于肾虚患者，故必须注重由肾论治。偏于阴虚的用三才汤加五味子沉香，偏于阳虚的用肾气丸加五味子。

总之，本篇通过临床实践论证了《内经》"五脏六腑皆令人咳，非独肺也"的论断，并提出血瘀及由冲气导致咳嗽的病理和治则。

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发热

吐血家脉静身凉，不药可愈，以阴虽亏而阳犹不亢，阴与阳尚得其和，故易愈也。或身有微热，皮毛似汗，此为阳来求阴，水来就血，亦可自愈。所谓发热者，与身有微热不同。

失血家阳气郁于血分之中，则身热郁冒(1)，但头汗出。身热者，火闭于内而不得达于外故也。但头汗出者，火性炎上，外有所束，则火不能四达，故愈炎上，而头汗也。治法宜解其郁，使偏(2)身微汗，则气达于外，而阳不乘阴，热止血亦治矣。此如盛暑遏热，得汗而解，小柴胡汤主之。

又有瘀血发热者，瘀血在肌肉，则翕翕发热，证象白虎，口渴心烦，支体刺痛，宜当归补血汤合甲己化土汤加桃仁、红花、柴胡、防风、知母、石膏，血府逐瘀汤亦治之。瘀血在肌腠，则寒热往来，以肌腠为半表半里，内阴外阳，互相胜复也，宜小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁、荆芥、红花治之，桃奴散加黄芩、柴胡亦治之。瘀血在腑，则血室主之，证见日晡潮热，昼日明了，暮则谵语，以冲为血海，其脉丽于阳明，故有阴阳燥热之证，桃仁承气汤治之，小柴胡汤加桃仁、丹皮、白芍亦治之。瘀血在脏，则肝主之，以肝司血故也，证见骨蒸痨热，手足心烧，眼目青黑，毛发摧折，世以为难治之证，而不知热血在肝脏使然，宜柴胡清骨散加桃仁、琥珀、干漆、丹皮治之。

以上所论，皆属血家发热之实证也。又有发热之虚证，分血虚、水虚两类，另条如左。

血虚者发热汗出，以血不配气，则气盛而外泄也。或夜则发热，以夜主血分故也，或寅卯时(3)即发热，以寅卯属少阳，肝血既虚，则少阳之相火当寅卯旺时而发热，地骨皮散加柴胡、青蒿、胡黄连、云茯苓、甘草治之。又或胞中之火，因血不足，上合阳明燥气，日晡潮热者，犀角地黄汤治之。

水虚(4)者，水为气之所化，水津不足，则气热，皮毛枯燥，口咽生疮，遗精淋秘，午后发热，大补阴丸以补水济火。或清燥救肺汤，从肺胃以生水津，水足以濡血，则阳气不亢，燥热自除，五蒸汤亦统治之。

复有阴虚于内，阳浮于外，而发热者，须大补其阴，而复纳其阳。故产后发热用四物汤加黑姜，失血发热亦可用之。火重者，再加芩连。若肾阴不足，真阳外浮，发热喘促者，是为阴不恋阳，阳不入阴，宜从阴引阳，用二加龙骨汤加五味子、麦门冬、阿胶，或三才汤加盐炒肉桂少许、桑叶、云苓、白芍、冬虫夏草、山茱萸、牛膝、五味子、知母、沉香、龟板。此外又有食积发热者，手足心腹热，胸满哕呃，大便不调，日晡及夜发烦，宜枳壳、厚朴、大黄消去之，则不壅热矣，勿谓虚人无实证也。

〔注〕

(1)郁冒：指郁闷眩晕及一时性昏厥而言。《金匮要略》："新产妇人……亡血复汗，寒多，故令郁冒。"

(2)偏（biàn）：同遍。

(3)寅卯时：晨35时为寅时，57时为卯时。

(4)水虚：即阴虚。

〔评释〕本篇将血证发热分为虚实两类。

实证分气郁于血分之中的发热与血瘀发热两种情况。前者用小柴胡汤解郁疏发，使阳气外达。后者又根据瘀血在肌肉、肌腠、脏、腑之不同，以当归补血汤合甲己化土汤，小柴胡汤加当归、芍药、丹皮，桃仁承气汤，柴胡消骨散加桃仁、琥珀分别论治。另外，尚有食积发热，证见口晡哕呃，大便不调者，当以硝黄泻之。

虚证中分血虚、水虚两类。血虚发热用地骨皮散加柴胡、青蒿、胡连等以滋阴血、消虚热。如果胞中之虚火随冲脉上达阳明而发热者，用犀角地黄汤。水虚发热用大补阴丸滋水降火或用清燥救肺汤滋水润燥。对于阴虚于内而阳浮于外的发热，则宜施以滋阴潜阳之法，方用四物汤加黑姜，或二加龙骨牡蛎汤加五味子、麦冬、阿胶等。

本篇对瘀血发热之论述较为详尽，临床指导意义较大。

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厥冷

杂病四肢厥冷，为脾肾阳虚不能达于四末，四逆汤主之。若失血之人，而亦间有发厥者，则多是热邪内陷，伏匿在里，外见假寒，身如冷水，目昏神暗，脉伏不见，或冷一阵，反而发热，或厥数日反发热数日。其厥多热少者，是阳极似阴，热之至也；厥少热深者，是伏热犹得发泄，热尚浅也。此即《伤寒论·厥阴篇》所谓"热深厥亦深，热微厥亦微"是矣。盖厥阴肝经，内寄胆火，病则火伏阴中而为厥，火出阳分则反热。发热固是火甚，发厥则火伏于内，而更盛矣。先宜治其伏火，使火得发，转厥为热，次乃更清其热，斯可愈耳。若误认为杂病发厥，而用热药，是促其命也。其辨法，杂病之厥，吐利不止，脉脱气微，有寒无热。伏火之厥，则厥后微露热形，口不和，便不溏，小便不清，心中疼热，烦躁不宁，恶明喜暗，渴欲得饮，吐衄随厥而发，皆现真热假寒之象，先以清化汤合升降散攻其伏热，或当归芦荟丸攻之，次以五蒸汤清之。厥止热不退者，再用大补阴丸、地黄汤以滋阴。发厥之证，又有寒闭于外，而火不得发者，用仲景四逆散加荆芥、黄连、枯芩。审其阳陷于内而不出者，白头翁汤以清达之，升阳散火汤以温发之，二方酌宜而行。

血家发热，固多是真热假寒，然亦有真寒者。去血太多，气随血泄，以致中气虚而不旺，元气损而不足，四肢厥冷，不思饮食，大便溏泻，此乃虚则生寒之证，法宜温补，十全大补汤、参附汤、养荣汤随宜用之。

〔评释〕失血发厥多是真热假寒，与杂病阳虚发厥有着根本区别。前者兼有时厥时热、心烦口渴等里热证候，后者则兼有但寒无热、吐利不止、脉脱气微的亡阳证候。血证发厥宜先以清化汤合升降散或当归芦荟丸治其伏火，再以五蒸汤清其余热。倘误用四逆汤类，则有火上加油之虞。血证失血过多，亦可见大汗亡阳的真寒厥证，此时当以大剂参附汤急救回阳，续投十全大补汤类。