三 脑动脉硬化

(三)脑动脉硬化

脑包括大脑、小脑、丘脑、脑干（中脑、脑桥、延脑），大脑为两个大脑半球，下面是丘脑，再下面是脑干，脑干背上背个蜗牛就是小脑。下面我们看一下血管的分布。主动脉弓上，偏右分出无名动脉（头臂干），无名动脉再分出右颈总动脉和右锁骨下动脉；主动脉弓上偏左分出左颈总动脉和左锁骨下动脉。双侧颈总动脉再分出颈外动脉和颈内动脉，双侧颈内动脉经颅底颈动脉孔入颅腔，其主干直接延续成大脑中动脉，分支形成大脑前动脉；双侧锁骨下动脉再分出椎动脉，椎动脉分支出的小动脉滋养脊髓，其主干经枕骨大孔入颅，左右椎动脉合成一条基底动脉，基底动脉的分支进入小脑，而椎动脉主干继续上行，行至脑桥上缘分为两条大脑后动脉，即虹吸部。以上就是大脑的血管流向，我们需要把它搞清楚。而最爱发生动脉硬化的部位即为虹吸部和大脑中动脉，因两者均分叉多、拐弯多，因此易出现脑动脉硬化。也就是脑CT、MRI上看到的基底节部，亦即内囊部，这些地方易出现梗死、出血。另外还有一个地方易出现动脉硬化，那就是椎-基底动脉部，也容易出现梗死和出血，其病理基础都是动脉硬化，就像塑料袋子，用久了，老化了，易破裂，血管也一样的道理。脑梗死过去叫脑血栓形成，自有了CT、MRI就叫脑梗死，小的梗死灶或血管未完全梗阻，就称为腔隙性脑梗。左侧脑梗影响语言功能，右侧脑梗引起共济失调，小脑病变引起重度共济失调，大脑实质病变，可出现对侧肢体不同程度的瘫痪。CT上看梗死是低密度灶，新出血是高密度灶，通俗一点就是梗死灶看上去是黑的，出血灶看上去是白的；而MRI是看信号，T1像上出血灶是低信号，T2像上出血是高信号，因为气、血、水、骨在T1像上都是低信号，在T2像上水就变成高信号了，梗死灶在T1、T2像上没有太大的变化。这些都是一个医务工作者的基本功。作为一名医生不能只看别人的报告，甚至依赖报告。我们要学会自己看，这样才能理论与实践结合，不断总结经验，不断进步。

最后谈谈脑动脉硬化的治疗，西医对脑动脉硬化的治疗也是无可奈何。当然对于脑出血严重患者，西医可以行手术治疗，在颅骨上凿洞引流，降低颅内压，挽救生命，而对于脑梗，即所谓的慢性中风，只能给予灯盏花、月见草、葛根素、尿激酶等药物治疗，且疗效不是很乐观。中医对后者的治疗疗效相当可观，我们就不由得回想起两个大家，首先是王清任，他发明了著名的补阳还五汤；另外一个是刘河间，他的地黄饮子是治疗脑梗、偏瘫的绝妙方子。当然还可配合大量活血化瘀药，如王清任的血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号等。

---

回答某研究生"如何临证拟方"

裴正学××医师：

你三年前是我的研究生，我记得你当时是一个非常好的学生，走上工作岗位后仍然经常向我请教临床中的问题，这是一种不断进取、力求上进的表现，作为你的老师我感到非常欣慰。

你这次提的问题是"如何临症拟方"，我认为这是初步走上临床的所有医学生共同的问题。尤其是那些平常功课学得较好，有很强自信的学生，一遇到病人就感到无从下手，越是学的好，就越是感到困惑。现在针对这个问题给你进行比较详细的回答。

我仅选出胃脘部疾患的临床用药，给你作一详细的讲解。为什么要选取胃脘疾患呢？因为这种病临床发病最多，占中医门诊患者的较大比例。你把这个病搞通了就能在临床上看到立竿见影的效果，由此还可以起到举一反三、由点到面的深层意义。

首先，要确定胃脘疾患的西医诊断。胃脘疾患是指胃脘部有疼痛、胀满和不舒，这方面的疾患，通常有：

1. 胆囊炎（包括胆石症）
2. 慢性胃炎
3. 十二指肠球部溃疡
4. 胰腺炎
5. 急、慢性肝炎
6. 肝癌
7. 胃癌
8. 十二指肠憩室炎
9. 胃黏膜脱垂症
10. 胃穿孔

提前要说明所有上述十种病，都能引起上腹部的胀满、疼痛和不舒。

现在把每一种病的最主要特点作如下介绍：

1. 胆囊炎（包括胆石症）：疼痛（也包括胀满和不舒）在剑突下偏右，向右胁及右背部放散；
2. 慢性胃炎：疼痛（也包括胀满和不舒）部位较胆囊疾患低，位于剑突下至肚脐之间；
3. 十二指肠球部溃疡：疼痛或胀满在饭后2小时出现，多伴返酸；
4. 胰腺炎：疼痛或胀满多在左胁下，连及胃脘部，伴腹泻或便秘；
5. 急、慢性肝炎：疼痛（也包括胀满和不舒）占整个右胁上下，连及胃脘部，另有肝功可作参考；
6. 肝癌：疼痛剧烈，夜间为著，右胁下可触及包块，另有B超、CT、肿瘤标志物可作参考；
7. 胃癌：疼痛较剧，胃脘部可触及包块；
8. 十二指肠憩室炎：疼痛在胃脘部稍偏右，与体位有关，平卧则轻，直立则重；
9. 胃黏膜脱垂症：疼痛较剧，常合并幽门梗阻，恶心，呕吐，不能进食；
10. 胃穿孔：上腹部疼痛剧烈，腹硬如板，有压痛和反跳痛，X线片检查膈下积气，可供参考。

到此为止已完成了胃脘痛的西医诊断部分，根据十六字方针，下面要开始的是中医辨证，就是在每一种病的诊断基础上再进行中医辨证。

1. 胆囊炎：有口苦咽干目眩者，用小柴胡汤；右胁疼痛显著，用柴胡疏肝散；胃脘部不舒，用小丹参；舌黄而腻，大便秘结，脉弦大有力者，用三黄泻心汤；疼痛剧烈向右背放散者，用元胡、川楝子、制乳没；伴恶心、呕吐，肠鸣亢进者，用大建中汤。其实一个比较典型的胆囊炎合并胆石症的患者，他的临床表现是上述症候的综合表现，这些方剂的综合就是我们常用的胆胰合症方。

2. 慢性胃炎：根据辨证可用下列方剂加减：脘腹胀满，时痛，舌胖淡，脉弦而沉细，用香砂六君子汤；舌苔厚、黄而腻者，半夏泻心汤；疼痛显著，舌质有瘀点，用无地黄良香；疼痛久治不愈，用山茱乌无汤；舌质红，少苔，用叶氏养胃汤；返酸多，用生龙牡、乌贼骨；嗳气、呃逆，用旋覆代赭汤、柴胡四逆散。

3. 十二指肠球部溃疡：脘腹胀满，舌胖淡，脉沉而细，用香砂六君子汤；舌黄厚腻，用半夏泻心汤；返酸明显，用二零四（香附、元胡、明矾、煅瓦楞）味药、生龙牡、乌贼骨；心下胀满，痞硬，用枳术汤；病久入络，舌质紫暗，用失笑散；合并吐血而有热象者，谓之血热妄行，用三黄泻心汤；合并吐血，热象不著，兼有黑便者，谓之气不统血，用黄土汤；兼有大便溏薄，肠鸣亢进，用附子理中汤、大建中汤。

4. 胰腺炎：本病之疼痛在左胁下，中医认为肝在左，其络在右，以疏肝理气为治疗本病之大法，柴胡疏肝散应为治疗此病之主方；本病之舌苔大多黄腻，发病之初多合并大便秘结，故用三黄泻心汤；肝郁克土，胃脘不舒，则用小丹参饮；疼痛剧烈，痛处固定不移，说明病入血分，故用元胡、川楝子、制乳没；病至晚期，肠鸣亢进而兼泄泻，方用半夏泻心汤、大建中汤，上述辨证论治，概括了一个典型胰腺炎的通常症候。加减方剂的含义其实就是我们平常首选之胆胰合症方。

5. 急、慢性肝炎：鉴于该病有右胁疼痛胀满，又有胃脘不舒，纳呆乏力，此属肝木克土，其治法应以疏肝和胃为大法，丹栀逍遥散和小柴胡汤可作首选；有黄疸，加茵陈、栀子、大黄；转氨酶上升，用降酶合剂；肝脏有弥漫性改变，用强肝核心；大便秘结，舌黄厚腻，用三黄泻心汤；厌食纳呆，用香砂六君子汤；发烧不退，用青蒿鳖甲汤；症状不多，病人照常工作者，可用强肝汤。

6. 肝癌：本病属不治之症，中医在退黄，止痛，利水方面辨证施治可产生疗效。退黄用茵陈蒿汤、茵陈五苓散；利水用五苓散、五皮饮、导水茯苓汤；止痛，用桃红四物汤、知柏四物汤、金铃子散、活络效灵丹等。

7. 胃癌：本病亦属不治之症，一经发现，可建议患者手术治疗，配合放疗、化疗可延长生存期，并改善生存质量；中医在止痛消胀，扶正固本，延长生存期方面也有一些办法。止痛消胀，用胃癌1号（金小三夏海）；延长生存期方面，用胃癌2号（乌梅丸后金丹芍，半夏厚朴薏灵佛）；在术前、术后还可服用香砂六君子汤、半夏泻心汤、兰州方等，一可缓解放化疗的副作用，二可改善生存质量，延长生存时间。

8. 十二指肠憩室炎：此病发病较少，胃中的憩室，大多无临床症状，只有十二指肠憩室容易发炎产生疼痛，疼痛多固定不移，有压痛和轻度反跳痛，属气滞血瘀，用失笑散、金铃子散、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤等均可奏效。

9. 胃黏膜脱垂症：胃黏膜脱垂的部位经常在胃窦靠幽门处，形成幽门梗阻，此病一经发现可介绍西医手术治疗，中医中药疗效甚少。

10. 胃穿孔：此病一经发现建议西医手术。

上述胃脘疾患的处方用药，谈得比较详细，其思路完全依照"西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅"的十六字方针。这里应参照很多西医观点，把中医的方剂，定位在西医诊断的基础上，又根据中医的辨证原则，诸如症候、舌象、脉象等，进行了辨证论治，由此选择了疾病个性化的处方用药，这就是在十六字方针指导下的中药临症拟方。虽然仅给你讲了一个胃脘疾患，你可以由此进行思考，则能起到举一反三的作用。方中所举的中药处方都是你在研究生学习期间记得很熟的方剂，你再翻翻笔记，一定能很快地掌握要领，祝你元宵节愉快！

你的老师裴正学

---

举世无双的中医宝库

裴正学

中医典籍浩如烟海，苍苍茫茫看不见尽头。《黄帝内经》

《伤寒杂病》《六朝医典》《金元诸说》……让视野五彩缤纷，眼花缭乱。活人的法宝，济生的良策就在此中，却又云深难见。张仲景是太阳，李时珍是月亮，太阳和月亮率领群星，轮番起舞，于是天庭彩云翻飞，霞光万道，这就是举世无双的中医宝库。五千年的积淀，亿万人的积累，造就了华夏人民的繁衍，成全了神州大地的开发，积淀和积累中最为壮观的风景线，就是这举世无双的中医宝库！

近百年来科学技术之发展超越想象，在生命科学中由宏观到微观，由分子到原子、中子、线粒体、染色体……一系列重大成果，振聋发聩，然而孙大圣的十万八千里筋斗，却仍在如来佛的手掌之中。一波波病原微生物的发现只是"病邪"的进一步诠释；诸多生物活化因子的检出，使"扶正固本"更加具体；基因突变说到底还是阴阳失和；基因的多态性使"辨证论治"有了科学依据……。宝库中应有尽有，为生命科学提供了取之不尽的源泉。欧美学人发现了宝库的奥秘，远赴重洋，纷至沓来，取宝库之精华为之所用，取宏观之说理滥觞微观之依据，从而发现特效新药者有之，获取国际重大科技奖者更迭有之。再有甚者，日本、韩国相继向联合国提出申请，说中医是他们的文化遗产，要求给予该国之冠名。欷吁！"皇汉医学""东医宝鉴"捡的《黄帝内经》《伤寒杂病论》一鳞半爪，连原著也都是中文，充其量只能是中医宝库的一部分。全世界都盯上了中医宝库，作为中国人我们怎能不自豪？然而将这一举世无双的民族遗产发扬光大，却是一个光荣而又艰巨的任务，它已责无旁贷地落在我们的肩上。党和政府的重视，加上我们的努力，这个目的一定能够达到！

---

裴正学博客文集 PEIZHENGXUE BOKE WENJI

---

裴正学教授用中药加芹菜汁治愈多发性胆结石合并胰腺炎患者一例

赵孝鹏

患者刘某，兰州军区某部正团职干部，患胆石症、胆囊炎、胰腺炎十余年，反复发作，经数十次住院治疗未愈，于2013年4月求治于裴老。裴老处方如下：

柴胡10g，枳实10g，白芍15g，甘草6g，香附6g，川芎6g，干姜6g，元胡10g，川楝子20g，制乳香6g，制没药6g，蒲公英15g，败酱草15g，大黄10g（后下），黄芩10g，黄连6g，丹参20g，木香10g，草寇10g，乌梅4个，女贞子15g，威灵仙10g，水煎分服，每日一剂。

服药期间，每日喝芹菜汁三碗（每碗约300ml），分早、中、晚三次饭后顿服。服药至第5剂时连续排石，大便中排下蚕豆样、豌豆样结石100余粒（图中所示仅为一小部分）。

从此该患者原有之两胁疼痛、胃脘胀满、便秘、口苦、苔黄腻等症状顿然若失，形同常人。裴老谓中药大黄、黄芩、黄连清热燥湿、釜底抽薪，枳实、木香疏肝理气，实则松弛Oddis括约肌，芹菜汁出自多纤维芹菜，促进胃肠蠕动，为中药之排石明显加分，因而出现了显著疗效。

---

应用裴正学教授胆胰合症方治愈新生儿溶血性贫血一例

展文国

【摘要】总结1例新生儿溶血性贫血经中西医结合治疗痊愈。以中药为主，应用裴正学教授胆胰合症方加味，患儿血清胆红素明显下降，血红蛋白上升，黄疸明显减轻，临床治疗效果满意。

【关键词】新生儿溶血性贫血；胆胰合症方；中医辨证；裴正学

溶血性贫血（hemolytic anemia）是由多种原因引起的红细胞寿命缩短，破坏加速，超过机体造血代偿功能所致的一类贫血。新生儿溶血性贫血与溶血性家族史、感染、药物、输血史等有关，伴有贫血、黄疸和脾肿大。化验外周血红细胞和血红蛋白有不同程度降低，网织红细胞增加，红细胞形态异常，血清总胆红素、乳酸脱氢酶升高等。