第3部分

50mg,每日3次。⑥肌苷：有营养肝细胞的功能，用于肝炎的辅助 治疗，口服每次250mg, 每日3次。 (二)维生素类 ①维生素C:能参与人体氧化过程，促进新陈代谢，还有抵抗 感染，参与解毒，改善凝血机制之作用。用于肝炎、肝硬化、肝癌的 辅助治疗，口服每次0.2g, 每日2次。②维生素B 族：主要为维生 素B6,它能参与氨基酸和脂肪代谢，并能减轻恶心、呕吐。但在肝 性脑病时不宜使用，以免促进左旋多巴进入脑组织，加重肝昏迷。 口服每次20mg, 每日3次。③维生素E: 能维持生殖器官正常功 能，对肌肉组织有良好作用，并有抗氧化、延缓衰老的作用。主要 用于慢性肝炎引起的营养不良，脂肪肝。口服每次5~10mg, 每 日 3次，2~4月为1疗程。 (三)复方制剂 ①10%葡萄糖溶液500ml 加维生素C2g、维生素B₆0.1g、10% 氯化钾溶液10ml、胰岛素8u, 静滴，每日1次，10d 为1疗程，该方 法中胰岛素能使糖及氯化钾进入细胞内，有营养肝细胞、保护肝脏 作用。②清开灵注射液，所含主要成分有黄连、茵陈、栀子等，对部 分肝炎特别是急性肝炎有一定疗效，常用30~60ml 加 入 5 % 葡 萄 糖溶液500ml中静滴，每日1次，10d 为1疗程。③促肝细胞生长 素，该药是从乳猪肝脏中提取的小分子肽类活性物质，有保护肝细 胞，降低转氨酶，用于慢性活动性肝炎以及肝硬化治疗，有促进病 变细胞恢复，调节免疫功能和抗肝纤维化作用。常用剂量60~ 120mg 加入10%葡萄糖溶液250ml 静滴，每日1次，2星期为1疗 程。④复方丹参注射液，含丹参、降香，对改善肝脏血液循环，促进 肝功能恢复有一定疗效。常用剂量为本品20mg 加 入 5 % 葡 萄 糖 溶液500ml.中静滴，每日1次。⑤氨基酸制剂，常用支链氨基酸 250ml, 静滴，每星期2次。门冬氨酸钾镁20~40ml 加 入 5 % 葡 萄 糖溶液250ml中静滴，每日1次。二者均能增加肝脏的能量供应，

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促进肝脏蛋白合成。后者尚有补充钾、镁离子的作用。 (四)微量元素 在慢性肝病对体内微量元素的调节发生障碍，主要是锌、铁明 显缺乏，而铜的含量上升。这些微量元素的变化对机体的代谢和 肝功能有很大的影响，故对这些微量元素应加以补充，对恢复肝功 能有利。常用制剂如金维它，主要含有维生素A、维 生 素D、维 生 素E、维生素B 族、维生素C 及锌、碘、铁、钾、镁等元素。口服，每 次1片，每日2次。此外中药厚朴、姜黄、黄精、川楝子、山豆根、柴 胡对微量元素补充有一定作用。 第二节免疫调节及抗病毒治疗 病毒性肝炎是在机体免疫功能低下的情况下发病的，整个过 程均体现出抗原抗体相互作用、消长的特点，因此免疫促进剂的使 用往往具有疗效。但在疾病发展的不同阶段患者又有抗原抗体相 结合引发的免疫应答之临床表现。所以免疫抑制剂亦往往有效。 (一)免疫促进剂 (1)干扰素(IFN) 。 干扰素是在1957年被发现，1974年用于 临床。可分为I 、Ⅱ 型 两 种 ，I 型干扰素包括α和β,α-干扰素由 白细胞产生，β-干扰素是由纤维母细胞产生。Ⅱ型干扰素即γ- 干扰素系抗原或有丝分裂原刺激外周血淋巴细胞产生。干扰素对 体液免疫和细胞免疫都有一定的调节作用。从理论上讲，其中I 型干扰素具有广谱的抗病毒作用，它能选择性地抑制病毒复制，阻 断病毒扩散。应用它治疗病毒性肝炎，可激发体内干扰素系统的 抗病毒作用，或者起到一定的替代作用。由于β -干扰素稳定性 较差，进入血液后很快被吸收难以收到预期效果。故临床上主要 应用α -干扰素治疗病毒性肝炎。 用法：α-干扰素(2~10)×10⁶u/m²,隔日1次或每星期3次，扫描全能王创建

肌肉注射。3个~6个月内为1疗程。 一般无明显的副作用，少数 患者刚开始使用有发热、畏寒、低血压、恶心及注射部位疼痛，长期 接受干扰素治疗可出现乏力、纳差。 干扰素是目前西医治疗乙型病毒性肝炎疗效最好的。从国内 外报道来看，其连续治疗1年HBsAg 转阴率在10%左右，且女性 患者疗效优于男性患者，慢性活动性肝炎患者优于慢性迁延性肝 炎患者，此外干扰素治疗前接受过皮质激素治疗者比未用激素治 疗者疗效好。新近主张使用干扰素前先用1~2星期的强的松或 地塞米松治疗，可提高疗效。还有将干扰素和其他抗病毒药物或 免疫调节剂联合使用以增加疗效，不同干扰素之间联合使用也能 增加疗效，近年来国内试制重组基因α、 β<Y- 干扰素的治疗探索。 国内一些医疗机构还开展了干扰素治疗丙肝、丁肝、戊肝的研究， 并取得了初步的成果。 总之，在众多治疗病毒性肝炎的药物中，干扰素的疗效是肯定 的。但彻底治愈的比例不大，临床多有用时有效，停药后病情复发 的"反跳现象",且价格昂贵，使用受到一定限制。 (2)胸腺肽。该药系从动物胸腺中提取制备的一种多肽，每次 5~20mg, 可肌注或加入10%葡萄糖溶液中静滴，亦有口服制剂。 每日或隔日1次，疗程约为3个月。多数无不良反应，少数偶有皮 疹、寒战及发热等过敏反应。从国内临床研究看，该药疗效尚待进 一步评价，不过作为一种非特异性免疫增强剂，在重症肝炎的综合 治疗中，对抗感染有一定作用。 (3)免疫核糖核酸。该药是从HBsAg 阳性免疫动物(马、羊 等)的脾脏和淋巴结中提取的核糖核酸，具有传递特异性免疫信息 到正常人及乙肝患者，使他们产生抗体，以达到治疗乙肝的目的。 用法：2~4mg 上臂内侧皮下注射，或腋窝、腹股沟淋巴结周围注 射，每星期2次，3个~6个月为1疗程，从有关报道来看该药对乙 肝病毒尚有抑制其复制作用。

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(4)转移因子。该药是从人体白细胞中提取的一种复合物，其 作用是将细胞免疫活性转移给患者，以提高他们的细胞免疫功能， 还可诱导干扰素的产生。用法：每次2ml, 皮下注射，每星期2次， 3个月为1疗程，一般用2个疗程，从近10余年有关报道看该药 对中医辨证属肝郁脾虚、阳气亏虚者疗效较好。 (5)聚细胞。又称聚肌胞苷酸，它可诱导机体产生干扰素，还 能提高NK 细胞、巨噬细胞与单核细胞的活性，达到增强免疫的作 用。用法：每次4mg, 肌肉注射；或每次10mg, 静脉注射，每星期2 次，3个~6个月为1疗程。从国内报道看，该药常与其他药物合 用治疗乙肝，在抑制病毒复制，改善肝功方面尚有一定疗效。 (6)白介素-Ⅱ。是近年来在免疫治疗上颇受重视的生物制 剂。它主要由人类淋巴细胞产生，1987年始将白介素-Ⅱ试用于 治疗乙型慢性活动性肝炎。用法：每日剂量为(0.125~7)×10⁶u, 肌肉注射或溶于5%葡萄糖溶液200ml 中静滴，据不完全统计，白 介素- Ⅱ治疗乙肝其表面抗原转阴率约为10%～20%,但统计治 疗例数有限，尚需进一步验证，其费用也较贵。 (7)阿糖腺苷。该药为一合成的嘌呤核苷，对病毒具有广谱的 抑制作用，20世纪70年代初发现静脉注射该药可以明显降低单 纯疱疹病毒或巨细胞病毒所致脑炎的病死率，1978年起用它治疗 乙型肝炎。用法：每千克体重5~10mg, 加入生理盐水500ml中静 滴，7~10d 为1疗程。本品有发热、厌食、恶心、腹痛、腹泻、眩晕 等副作用，且停药后病情容易反复，故临床上已不大应用。 (8)真菌多糖类。真菌多糖类药物主要从中药中筛选出来，种 类很多，目前在国内广泛用于治疗慢性乙型肝炎的有猪苓多糖、云 苓多糖(又名云苓肝泰)、香茄多糖、银耳多糖。这一类药物具有促 进机体细胞免疫功能，改善症状，降低转氨酶，以及抑制肝炎病毒 复制的作用。但临床并未见到十分满意的疗效。 (二)免疫抑制剂扫描全能王创建

主要是肾上腺皮质激素，正常人肾上腺皮质每日分泌糖皮质 激素5~30mg, 其主要作用为抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制。 故从理论上讲，肾上腺糖皮质激素对于一个过度免疫反应而招致 严重、持续的组织损伤的病毒肝炎是有治疗作用的。另外皮质激 素尚可加强肝糖原的合成及贮存，促进肝内蛋白代谢，加速肝内胆 汁之排泄作用。鉴于上述原因在急性肝炎、淤胆型肝炎、慢性活动 性乙肝、重症肝炎时均可酌情使用糖皮质激素。具体应用方法：氢 化可的松每日100～200mg, 静滴，亦可用地塞米松每日10~ 20mg, 静滴，如果病情较轻，则可用强地松每日30~40mg, 晨 起 顿 服。地塞米松或强的松副作用较氢化可的松小，近年来发现以较 大剂量，短疗程的糖皮质激素治疗表面抗原阳性的慢性活动性肝 炎，用7d 左右后，用较快的速度撤除，患者出现转氨酶上升，部分 患者表面抗原转阴，配合干扰素和其他保肝药物效果更好。但激 素有免疫抑制作用，且容易导致感染及电解质失调，故大部分学者 对此疗法持保留态度。 (三)抗病毒治疗 一般的抗病毒药物对肝炎都缺乏肯定的疗效。目前有一种新 型抗病毒药物------拉米夫定，该药是核苷类抗病毒药，据报道对体 外及实验性感染动物体内的乙型肝炎病毒有较强的抑制作用。成 人每次0. 1g,每日1次，用于乙型慢性活动性肝炎的治疗， 一般情 况下无明显的副作用。 第三节对症治疗 病毒性肝炎可引起机体多脏器、多系统损害，从而产生各种不 同的临床症状，在疾病进程中尚可产生一系列并发症。 (一)上消化道症状食欲不振，胃脘不适，恶心呕吐，腹胀，呃逆是肝炎最常见的上扫描全能王创建

消化道表现。中医上叫做"肝木克土"或"肝气犯胃"。有人对病毒 性肝炎患者进行胃镜检查，发现胃黏膜有不同程度充血、溃疡者几 乎占80%。而肝炎后肝硬化，重症肝炎并发胃黏膜溃烂、出血者 几率更高。常用治疗药物如下：单纯性胃炎选用硫酸铝胶囊，每次 1g,口服，每日2次。糜烂性胃炎及消化道溃疡选用甲氰咪呱，每 次0.2g,每日3次，口服，必要时可用本品0.3g 加入生理盐水 300ml 静滴，每日1次，5d 内为1疗程。或者雷尼替丁0 . 15g,口 服，每日2次，7d 为1疗程。严重者用奥曲肽(又名人工合成生长 抑素八肽)0.2mg 加入5%葡萄糖溶液250ml中静滴，该药对病毒 性肝炎特别是重症肝炎、肝炎后肝硬化引起的高胃泌素血症以及 胃酸增高有抑制作用。恶心、呕吐者用胃复安，20mg 肌注，每日2 次，严重者用恩丹西酮4mg 肌注。消化不良者可用多酶片，每次 0.5g,口服，每日2次。呃逆可指压眼眶或针刺足三里穴位(膝眼 下三寸，胫骨前缘外侧一横指处)、内关穴位(腕横纹正中上二寸), 或用阿托品封闭穴位。少数肝病患者常有胸骨后烧灼样不适，进 食不畅，吞咽困难，此为肝源性胃食管返流病与肝病对食管下端括 约肌失调有关，多见于肝硬化患者，因在上消化道钡透时可出现钡 透滞留而易误认为食管癌。治疗用胃复安20mg, 肌注，每日3次 或吗叮啉，每次10mg, 口服，每日3次。中药常用启膈散治疗(药 物组成为丹参、丹皮、郁金、干荷叶、茯苓、浙贝、砂仁)。 (二)腹泻 肝病腹泻轻者粪便稀而不成形，每日稀便3次以上。重者可 出现稀水样便，含有未消化的食物残渣，每日排便5次以上，继发 感染时可有脓血便或黏液样便，常伴腹胀、肠鸣及营养不良，一般 给予助消化药物如多酶片，每次0.5g,口服，每日3次或颠茄片， 每次25mg,口服，每日3次。严重者给予补液治疗，每日补液量 2000ml 左右，糖、盐各半，酌情补钾。并发感染者给予黄连素，每 次0.3g,口服，每日3次。中药常用附子理中汤合香连丸加味(附

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子、干姜、党参、白术、茯苓、甘草、木香、黄连)。 (三)胆道感染 肝病特别是肝硬化、慢活肝并发胆道感染是很常见的，人们常 用"肝胆相照"来形容肝脏与胆道的密切关系。并发胆道感染者常 有右上腹隐痛、口苦、B 超示胆道有炎性改变，在急性期白细胞及 中性偏高，少数患者可并发胰腺感染。治疗用抗菌素，常用氧氟沙 星0.2g 静滴，每日1次~2次或甲硝唑250ml静滴，每日1次~2 次。中药常用柴胡疏肝散加味(柴胡、白芍、枳实、甘草、丹参、木 香、草蔻、大黄、黄连、黄芩、元胡、川楝子等),出现胆绞痛者用阿托 品0.5mg 肌注，每日3次，或654-210mg 肌注，4h1 次 。 (四)贫血 肝脏是胎儿的主要造血器官，出生后虽以骨髓造血为主，但维 生素B₁₂、叶酸、铁等重要的造血因素均在肝内贮存以满足骨髓造 血需要，故患肝病时常存在贫血，患者多有面色苍白、头晕、心悸等 症状。由于肝功能的破坏，凝血因子的缺如及凝血机制的紊乱，患 者可出现全身出血症状，如有严重失血，血红蛋白可低于60g/L, 以失血为主的病人多为正常细胞或小细胞低血色素性贫血，缺乏 叶酸为主者可为巨幼细胞性贫血，缺铁为主可为小细胞性低血色 素性贫血。在积极治疗肝病的同时，巨幼细胞性贫血可给予叶酸 30mg 口服，每日2次，维生素B₁₂ 500mg 肌注，每日1次或隔日1 次。缺铁性贫血或失血性贫血可补充铁剂，当血红蛋白低于60g/ L 伴有明显贫血症状时可输入全血。部分患者还兼有粒细胞缺乏 可用西药升血药物质治疗。中药治疗肝性贫血可采用当川合剂 (药物组成为当归、川芎、鸡血藤、丹皮、红花、生地、何首乌、仙鹤 草、土大黄)。若凝血障碍，血小板减少，可酌情输入浓缩血小板。 维生素K 系重要的凝血因子，存在于脂类食物中，肝病时厌油食， 因而维生素K 吸收不足，应予补充，常用维生素K₁, 每 日 2 0 ~ 60mg, 肌注或静脉滴注。中药以三黄泻心汤加味(黄连、黄柏、栀

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子、白术、党参、黄芪、白蒺藜、制乳没、土大黄)为常用。

(五)骨营养不良

肝病时由于钙、磷代谢的紊乱可引起骨代谢失调，主要包括骨 质疏松、佝偻病及骨软化。临床上以骨骼疼痛、易骨折为主要表 现。治疗上多食含钙丰富的食物如排骨汤、鱼骨汤等，亦可补充钙 剂如活性钙100mg,口服，每日2次~3次，还可给予雌性激素，常 用乙烯雌酚1mg 口服，每日3次，以促进钙吸收。

(六)肝炎后综合征

肝炎经治疗后临床检查肝功能正常，抗原阴性，甚至肝活检均 属正常，但患者主观症状持续存在，称为"肝炎后综合征"。本病多 见于知识分子及医务人员。临床表现为肝区不适，情绪不宁，纳差 恶心，腹胀腹泻以及潮热盗汗、头晕乏力，失眠多梦，皮肤发痒等。 与肝炎后植物神经功能紊乱、心理障碍有关。做好患者心理疏导 为其重要的治疗方法，症状严重者给予对症治疗。中药可用逍遥 散加味(柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、枳实、川芎、香附、甘草、大 枣)。植物神经功能紊乱者用谷维素20mg 口服，每日3次。

(七)肝源性心肌病

肝病特别是肝硬化、重症肝炎时可出现心肌损害，称为肝源性 心肌病。其机理为肝炎病毒及其免疫复合物直接侵犯心脏，高胆 红素血症对心肌损害，广泛出血、感染，特别是低蛋白血症，机体热 量缺乏，电解质失调等均可成为重要因素。国内有人报道41例肝 硬化患者尸检资料中，发现心脏有病理性变化者占70%。肝源性 心肌病临床常表现为心悸、气短、胸闷，时有心前区疼痛并可有心 包摩擦音，充血性心力衰竭，以及室内传导阻滞、室性心律失常而 死亡，临床检查方面除肝功异常外，常有心电图相应改变及心肌酶 升高，主要为肌酸肌酶升高，治疗：①积极治疗肝病，提高血清白蛋 白水平，及时纠正电解质失调；②可给予辅酶Q₁0 营养心肌，减少 输液以减轻心脏负荷；③心衰者用西地兰0.4mg 肌注，每日1次。

扫描全能王创建第四章病毒性肝炎的护理 第一节充足的休息 中医讲："人卧则血归于肝，以养肝体，以备肝用。"说明休息对 肝病的康复至关重要。因为合理的休息能使全身代谢降低，从而 减轻肝脏负荷，并且休息时肝血流量增加，有利于肝脏功能的恢 复。一般讲急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌患者都应适 当休息，特别重症肝炎患者必须停止工作，保证良好的休息。上述 患者每日应保持1~2h 午睡，夜间必须有充足的睡眠。慢性迁延 性肝炎可以照常从事正常工作。但必须避免剧烈运动和繁重劳 动，在从事日常工作时，也应注意劳逸结合，切勿过劳。慢性活动 性肝炎或肝硬化恢复期，患者自觉症状消失，肝功能正常或轻度异 常，可放宽活动限度，患者可做轻度的活动，如散步、打太极拳、听 音乐，以不觉劳累为度；部分患者还可以从事较轻的工作。长期卧 床休息并不能增加这类病人的自愈，反而加重思想负担使患者病 情加重。不适当地长期卧床，还可导致机体新陈代谢紊乱，甚至可 导致脂肪肝的发生。

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第二节合理的饮食 肝炎患者宜进食清淡易消化的食品，饮食以高糖、高维生素、 低脂肪为主，如水果、粥、面食等。忌食生冷不洁、过期变质食品， 饮食以清淡为好。患者虽然缺乏营养，但机体的消化吸收功能低 下，若给予高蛋白、高脂肪饮食则会加重肝脏负荷，对慢活肝者可 使消化吸收功能愈差，对肝硬化代偿期患者则可导致上消化道出 血。肝硬化失代偿期患者除饮食清淡外，还应采取流食或半流食， 以防质硬食物划破食道及胃部血管引起上消化道出血。肝炎患者 应严格禁酒，包括啤酒、醪糟在内，凡含酒精类食物都应禁忌。 第三节良好的心态 中医有："肝属木，喜条达""大怒伤肝""忧思伤脾"之说，意思 是不良的情绪对肝脏影响很大。肝病患者一方面要保持乐观情 绪，树立战胜疾病的信念，切忌消沉、烦躁、苦闷等不良心态。另一 方面要与医生很好配合，将自己各种症状及病情变化如实、及时告 诉医生，服从医生治疗。切忌自以为是、一知半解、盲目服药，擅自 中断治疗。这里需要指出目前社会上治疗肝炎的各种广告水分很 大，对患者常产生不正确的诱导，如某些广告讲治疗乙型肝炎表面 抗原转阴率可达80%～90%,实际目前国际上承认的最高的表面 抗原1年治疗转阴率仅达10%～15%左右。另外还应告诉患者， 治疗乙肝、丙肝、丁肝、戊肝等是一个漫长的过程，治疗要坚持不 懈，方可有效。

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第四节家庭护理 在肝病患者身边营造一个安静、祥和的生活环境对于其康复 十分重要。当夫妻一方患了肝炎后，另一方不仅不能以害怕传染 为由疏远他(她),更不宜因操劳加重而面露不悦或口出微词。反 之，爱护和鼓励可激发患者战胜疾病的信心，增强其免疫功能，使 之早日康复。急性肝炎未愈、慢性肝炎活动期或肝硬化、重症肝炎 患者不能过性生活，慢性迁延性肝炎则可过有节制的性生活。此 时，男方最好采用避孕套以减少相互感染机会，乙肝大三阳患者其 餐具应与家人分开，其用过的东西也应经常用"84"消毒液消毒。 但隔离、消毒不能太明显，以免使病人有被划入"另册"之感。特别 当患者脾气急躁、情绪低落、病情变化时更要体贴、关怀、疏导，让 患者处处感到温暖。患肝病时间较长的所谓老病号，往往症状较 多，并发其他脏器功能损害及感染也较多，家庭成员更要多关心体 贴，以减轻其思想压力，促进早日康复。对于肝硬化腹水患者还应 记录每日总出入量。总出量包括尿量、大便含水量；出汗者还要加 汗液量；出血者还要估加出血量。总入量包括进水量及各类食物 的含水量、服药量、静脉输液等。一般地讲，总出入量应保持平衡， 在肝硬化腹水治疗期间，每日总出量应大于总入量约500ml。

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第五章病毒性肝炎的预防 第一节处理传染源

(1)加强卫生宣传，培养个人卫生习惯，对易感人群即家庭成 员及社会接触者要把关。应餐前洗手，实行分餐制，餐具自备更 好，否则应严格消毒。病毒性肝炎的家庭成员除接触传染外尚存 在遗传易感的问题。

(2)提高自身抗病能力，中医说"正气内存、邪不可干",这里的 正气包含人体免疫功能。这种免疫功能除与先天遗传因素有关 外、还与后天的诸多因素有一定关系。做到心情舒畅、营养充足、 劳逸结合、适当锻炼对提高自身素质，预防肝病有好处。

(3)加强对饮食行业的管理，肝炎患者不能从事该行业工作。

(4)集体生活成员如托儿所、学校、军营中的成员，应定期普 查。发现可疑对象应采取相应措施，及时隔离，住院治疗。

(5)加强献血管理，必须对每一个献血人员严格检查身体，包 括肝功和病毒标志物。丙型肝炎多通过血液传播，且慢性化倾向 较高，容易演变为肝硬化或原发性肝癌。故在所有的献血人员中 必须化验抗- HCV。

(6)配偶之间的密切接触亦可互相传染肝炎，因此婚前检查中 应检查肝功，一般讲HBsAg 阳 性 且HBeAg 阳性者不宜结婚。但

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仅有HBsAg 阳性者则可结婚。 第二节切断传染途径 (1)防止医源性感染，注射用具实行一针一管，医疗器械实行 一人一用一消毒，对污染物要妥善处理。接触肝炎患者的医务人 员应加强自我保护，检查病人后将手用1%~2%过氧化酸溶液浸 泡 2min,然后用水冲洗干净。 (2)垂直传染即母婴传染是肝炎传染的一个途径，经过该途径 传染的肝炎治疗较为困难，因此母婴传染的阻断工作具有重要意 义。应对孕妇进行产前检查，包括HBsAg、HBeAg之测定。如仅 前者阳性，可加强产程及产后卫生防护，新生儿分娩后，尽量清除 口腔及咽喉内容物，产房所有器械要严格消毒。 第三节乙肝疫苗和乙肝免疫 球蛋白的应用 有人预测，如果我国全部新生儿都能得到乙肝疫苗接种，则在 1代~2代之后，就可以基本上控制乙肝的流行，目前的问题是在 全国马上做到这一点还很困难，这就需要加强宣传工作，提高全民 对于乙肝疫苗的重要性认识。新生儿接种乙肝疫苗的具体方法 为：①HBsAg 阳性母亲的新生儿采用出生6h内肌注20μg,1 月 时 肌注10μg,6 月时肌注10μg。②有条件地区，孕妇应进行HBsAg 及HBeAg 检查，对于母亲HBsAg 及 HBeAg双阳性者应在新生儿 出生后6h内和1月时各接种1ml 乙肝免疫球蛋白，2、3、6月各接 种1次20 μg 疫苗。对HBsAg 单阳性母亲的新生儿，可于0、1、6 月分别接种30μg、20μg、10μg。③只 能 查HBsAg, 不 能 查HBeAg

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的地区，对HBsAg阳性母亲的新生儿应按双阳性接种。④无条件 查HBsAg的地区，可对全体新生儿于0、1、6月时分别接种30 μg、 20μg、10μg疫苗。除了新生儿外，对学龄前儿童及其他易感人群 也应当进行乙肝疫苗接种，其中对于学龄前儿童接种的方法有两 种，一种是先查HBsAg 及 抗 -HBs, 两者均阴性者再接种；另一种 是不进行血清学检查，直接进行接种。采取哪种方法应根据当地 的具体情况而定。如当地学龄前儿童的乙肝感染率较高，则最好 先检测后再注射，这样可更经济一些；如当地学龄前儿童的乙肝感 染率较低，则可不检测，直接全部接种。

对于成人危险性职业者，如接触血液的人员，密切接触乙肝病 人的人员(医疗人员)以及HBsAg 阳性者的配偶或其他与之密切 接触的人员的易感者也应进行乙肝疫苗的接种。由于成年人中多 数已经感染过乙肝病毒，故对这部分人员应当先进行HBsAg 及抗 -HBs 的检测，二者均阴性者再进行接种，其剂量可采取初次接种 肌注30μg,1月后10μg,6月后肌注10μg。

对于意外受乙肝病毒感染者，如被HBsAg阳性血液污染的针 头刺伤或被HBsAg阳性血液溅于眼结膜或口腔黏膜或输入 HB- sAg 阳性血液时，除非已知该受染者原来已经HBsAg 或 抗 -HBs 阳性，一般应立即(24h 内)肌注乙肝免疫球蛋白，其剂量以能使体 内的抗-HBs 达到0.01u/ml 为度。按目前国内生产的乙肝免疫 球蛋白应按每千克体重0.075～0.2ml注射。在注射前应抽查 HBsAg的 抗 -HBs, 如二者均为阴性，应开始注射乙肝疫苗，可按 初次接种肌肉注射30μg,1 月后肌注10μg,6 月后肌注10 μg。

乙肝疫苗的注射部位以上臂三角肌肌肉注射为宜，因臀部脂肪较多，疫苗注入脂肪组织后影响药物吸收。乙肝疫苗的副作用很轻，多为局部反应，以局部疼痛为多见，偶有红肿或硬结。全身反应可有发热、乏力、上呼吸道症状，消化道症状，但较少见。罕见有引起格林---巴利综合征的病例。扫描全能王创建第六章肝炎后肝硬化 第一节病毒性肝炎与肝炎后肝硬化 肝炎后肝硬化是由慢性病毒性肝炎发展而来，在我国最常见 的是由乙型、丙型和丁型肝炎经过慢性炎症过程发展而来，故称 "肝炎后肝硬化"。甲型肝炎、戊型肝炎一般不易引起肝硬化。肝 炎后肝硬化是最常见的肝硬化类型，在肝硬化中所占的比例远远 高于酒精性肝硬化、营养不良性肝硬化及血吸虫性肝硬化。 有人追踪了684例慢性乙型肝炎病人，在6个~64个月中， 发展为肝硬化者占42-例，占6.14%。下列情况的乙型肝炎患者 容易发展为肝硬化：①持续的肝功损害；②AFP 大于100ng/L;③ 长期酗酒、过度劳累、心情郁闷，反复感冒未进行及时、合理的治 疗。 丙型肝炎慢性化比例高，故在肝炎后肝硬化中也占有相当高的比例，据日本学者统计，肝炎后肝硬化中约70%为丙型肝炎病毒所致。病毒性肝炎到肝炎后肝硬化的时间，可短至数月，长至数年。虽然肝炎后肝硬化均由病毒性肝炎发展而来，但并非所有病毒性肝炎均发展成肝炎后肝硬化。实际上发展成肝炎后肝硬化的病毒性肝炎只占整个病毒性肝炎患者的一小部分，或者极少部分。扫描全能王创建大多数病毒性肝炎患者只要在生活、治疗方面充分注意，均可控制住病情。 第二节肝硬化后的表现与诊断 肝硬化的起病及进展个体间差别较大，但多数较缓慢，表现较 隐匿，可潜伏3~5年或更长的时间。有时仅见患者营养状况差， 面色萎黄，故在早期大多未引起注意和进行及时的治疗，直到发生 肝功能不全时才到医院就诊。肝硬化临床上分为代偿期和失代偿 期。 (一)肝硬化代偿期临床表现 患者可较长时间内无症状或症状轻微，部分患者有乏力、食欲 · 不振、恶心、上腹痛或腹泻。其中乏力和食欲不振出现较早且较突 出。上述症状常因劳累而加重，肝功能检查多正常或轻度异常，血 浆总蛋白偏低，白球蛋白比例失调，B 超显示脾大，门脉口径大于 14mm。 (二)肝硬化失代偿期的临床表现 (1)全身症状。疲倦乏力，严重者卧床不起。发生原因为：① 食欲减退，摄入热量不足。②糖、蛋白质、脂肪等能量供给发生障 碍。③胆碱酯酶活性下降，引起神经一肌肉传递功能障碍。④肌 肉活动中产生的乳酸累积过多。⑤因厌油，脂溶性维生素E 吸 收 障碍，引致营养性肌萎缩及肌无力现象。⑥体内钾与镁的含量大 多下降且常有低钠血症，亦可引起乏力。 (2)门静脉高压症候群。①脾肿大，多为轻、中度肿大，上消化 道出血时可暂时缩小，晚期常伴有脾功能亢进，脾大显著增加。② 侧支循环的建立，重要的侧支循环有食管下段和胃底静脉曲张、腹 壁静脉和脐周静脉曲张，痣核形成等。③腹水是肝硬化失代偿突 出的临床表现，其形成原因是肝纤维化致使门静脉压力增高；其次

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为肝功能损害所致低蛋白血症。④胃肠黏膜可出现出血、水肿、糜 烂。 (3)消化道症状。食欲减退往往是最早症状，如进食量明显减 少，伴腹泻者与门静脉压升高，血清白蛋白减少与消化酶缺乏有 关，食欲不振，摄入营养过少，全身情况进一步恶化。 肝硬化患者在肝功能严重损害并发胃黏膜损害时有恶心、呃 逆，严重者发生呕吐，还可诱发上消化道出血，约20%的患者有腹 泻。 (4)肝功能损害症状群。最突出的表现是皮肤巩膜黄染，即黄 疸。肝硬化患者黄疸大多属肝细胞性黄疸，亦有一部分患者因肝 内胆管淤积、梗阻而产生，因此肝硬化的黄疸是以肝细胞性黄疸为 主、梗阻性黄疸为辅，化验时总胆红素、直接胆红素均高于正常，而 在肝硬化时则轻度升高。但是在肝硬化基础上并发病毒性肝炎活 动时各种酶有异常升高。 (5)内分泌代谢紊乱症候群。肝脏是内分泌激素产生和多余 内分泌激素灭活的主要场所。肝硬化患者由于肝功能减退，激素 存活异常，其临床主要表现有以下三个方面。①性腺功能减退。 肝功能减退时睾丸酮产生减少、血清睾丸酮水平降低。在临床上 男性患者常有性功能减退和女性化，患者可出现阳痿、胡须减少和 体重减退，睾丸萎缩和前列腺变小以及乳房发育。女性患者有月 经失调、闭经、经量减少，不育症及性欲减退。此外可在患者面部、 颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管 扩张。②醛固酮增多。肝硬化时对醛固酮灭活功能减退，加之肝 硬化患者体内有效血容量减少，影响肾血流量使肾小球分泌肾素 增多，导致血管紧张素增多，醛固酮分泌增多。增多的醛固酮作用 于远端肾小管使钠重吸收增加，钠水潴留对腹水和浮肿的形成及 加重亦有促使作用。③糖代谢异常。肝硬化时机体对血糖的调节 障碍，可出现高血糖，产生肝源性糖尿病。有时空腹血糖可达

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20μmol/L 以上；大量尿糖使机体营养状态更差。晚期肝硬化，由 于糖摄入量不足则更容易出现低血糖。

(5)血液系统症候群。约70%的肝硬化患者可出现贫血，各 种贫血类型都可能出现，这与肝硬化时维生素B₁₂、叶酸吸收障碍， 铁元素缺乏以及肝病引起的造血功能减退及出血有关，特别在肝 功能衰竭，脾功能亢进时还可引起血小板减少，凝血因子缺乏，部 分患者有粒细胞减少，患者表现为面色苍白，头晕心悸，失眠多梦， 月经减少，皮下有出血点，鼻腔出血，牙龈出血，容易出现感染等。

(三)肝硬化的实验室及影像学检查

(1)常规检查。肝硬化代偿期血、尿常规一般正常，肝功能正 常或轻度异常。失代偿期血常规常有贫血、血小板减少。粪常规 潜血可阳性。肝功能异常，血清胆红素在活动期有不同程度升高， 凝血酶原时间亦可延长，转氨酶有轻、中度升高。血清白蛋白降 低，球蛋白升高。白蛋白与球蛋白的比值降低是肝硬化的一个重 要指标。肝脏是人体产生白蛋白的主要场所，而球蛋白的产生与 机体免疫状况有关。正常人体血清中总蛋白为60～80g/L, 白 蛋 白为35~50g/L, 球蛋白为20~30g/L 。 白蛋白与球蛋白之比为 1.5:1。肝硬化时肝脏产生白蛋白减少，而机体免疫异常又导致球 蛋白升高，这样就导致白蛋白与球蛋白之比低于1.5甚至球蛋白 高于白蛋白。

(2)腹水检查。肝硬化腹水一般为漏出液，并发感染的可为渗 出液，白细胞数常大于0.3×109/L, 以中性粒细胞为主。并发结 核性腹膜炎时，以淋巴细胞为主，抗酸染色可查出结核杆菌，腹水 呈血性时提示并发肝癌；有时在腹水中可找到癌细胞。

(3)B 超检查。显示早期肝肿大，晚期肝缩小，门脉口径早期 大于1.4cm, 脾肿大，脾静脉增粗，有腹水时可见液性暗区。

(4)放射性核素检查。呈现核素稀疏和分布不规则图像，脾脏 则显示核素浓集。

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(5)食道吞钡X 射线诊断。可见食管下段及胃底静脉曲张， 该情况的出现说明肝硬化已进入失代偿期，对于诊断和鉴别诊断 有重要价值。 (6)纤维内镜检查。对可疑静脉曲张者可行内镜检查以确诊。 (7)CT 检查。可显示肝脏密度普遍降低，与脾脏密度相当。 脾影增大，有腹水时肝与腹壁间距离增宽，可见月牙形腹水影。 (四)诊断 依靠病史、临床表现、化验室检查往往不难诊断。其中肝病 史，白球蛋白比例下降，食管吞钡X 射线检查示食道一胃底静脉 曲张；脾大、门静脉口径增宽是主要的诊断特征。 (五)鉴别诊断 (1)与慢性活动性肝炎的鉴别。慢性活动性肝炎发展为肝炎 后肝硬化是一种渐进的转化，实际上慢性活动性肝炎与早期肝硬 化界限不甚明确，鉴别诊断意义也不大。但食道一胃底静脉曲张 出现即认为肝硬化进入中、晚期。 (2)与原发性肝癌的鉴别。原发性肝癌并发肝硬化者国内统 计为50%～90%,鉴别除病理检查外，原发性肝癌甲胎蛋白持续 大于400ng/ml2 月以上，B 超 或CT 检查肝脏有占位性病变，腹水 检查可发现癌细胞。 (3)与其他疾病引起的腹水鉴别。①结核性腹膜炎。全身有 盗汗、潮热等结核中毒症状，查体腹部有柔韧感，脾不大，腹水检查 及其抗酸染色有助于诊断。②慢性肾炎。有慢性肾炎及高血压、 蛋白尿病史，一般不引起腹水。③卵巢癌。发生于中老年妇女，B 超或CT 检查可见卵巢有占位性病变，临床上常有阴道不规则出 血。④心源性腹水。有心脏病病史及心衰症候群。 (4)食道静脉出血症与消化性溃疡鉴别。溃疡病常有返酸、上 腹部有规律性疼痛，钡透对诊断有重要价值；与胃癌的鉴别：胃癌 常有进行性消瘦，持续上腹疼痛，消化道钡透及胃镜对诊断有重要

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价值。 (5)肝硬化并发肝肾综合征与慢性肾炎鉴别，后者常有高血 压、蛋白尿、血尿。 第三节肝硬化的中医治疗 (一)历代医家有关类似肝硬化的论述 肝硬化的临床表现复杂。根据其表现特点可属于中医"腹胀" "黄疸""积聚"等病症。早在两千多年前《黄帝内经》中就提到"腹 胀，身皆大，色苍黄，腹筋起"并可出现"吐、衄、泄血",说的是肝硬 化多表现为腹水、浮肿、黄疸、腹壁静脉曲张以及呕吐、消化道及牙 龈出血。清代医家沈金鳌又发现膨胀病(即肝硬化)可以出现"烦 躁饮水""迷妄惊狂"等意识障碍。 (二)病因、病机 中医认为导致肝硬化的病因在外有感受湿热之邪，在内有情 志郁结、饮酒过度对黄疸失治，导致肝郁气滞、肝木克土。肝属木， 木喜条达。肝郁则胸胁胀满、神疲乏力、口苦咽干。肝木克土则脾 胃升降运化失常，胃不降则恶心、脾不升则腹胀，脾胃气虚日久则 发展为脾胃阳虚，阳虚水泛，水湿内停，聚于腹腔则为腹水，留于四 肢则为浮肿。阳气亏虚、气化失司又可出现少尿、无尿等肝肾综合 征表现。阳虚日久必致阴亏产生舌红少苔，口干之症。气虚不能 统血，阴亏血热妄行均可导致呕血、黑便。热入心包则有烦躁、神 昏表现。 (三)辨证治疗 (1)肝郁脾虚型。此型最为常见，症状有胸胁苦满，神疲乏力， 食少纳呆，面色萎黄，大便稀溏，舌体胖、苔薄或白腻，脉弦细。治 宜疏肝健脾，方用逍遥散加味，药物组成为柴胡10g、白 芍 1 0g、当 归 1 0g、白 术 1 0g、茯 苓 1 2g、丹 参 3 0g、黄 芪 3 0g、黄 精 2 0g、生 地