第4部分

扫描全能王创建12g、鳖甲15g、茵陈20g,水煎服，每日1剂，分服。逍遥一词原意为舟在水中，舟形而不伤水形，水流而不阻舟行，取其协调、平和之 意。临证时口苦咽干者加丹皮10g、栀子10g;有腹水、浮肿者加大 腹皮15g、葫芦皮15g、车前子15g。 (2)脾胃气虚型。症见食欲不振、胃脘胀满、恶心呃逆、便溏肠 鸣，舌体胖、苔薄白，脉滑。治宜健脾和胃，方用香砂六君子汤加 味，药物组成为木香3g、草 蔻 3g、党参10g、白 术 1 0g、茯 苓 1 2g、厚 朴 6g、半 夏 6g、陈 皮 6g、甘 草 6g、苍术6g、丹参30g、黄芪30g, 水煎 服，每日1剂，分服。舌黄苔腻、胃热口苦者加黄连3g、黄 芩 1 2g, 恶心甚者加旋复花15g、代赭石15g, 腹泻甚者加干姜6g、附 子 6g, 急性胃炎可用保和汤加味(药物组成为陈皮、茯苓、连翘、半夏、焦 三仙)。(3)肝肾阴虚。症见肋胀隐痛，午后低烧，五心烦热，面色晦滞，唇紫口干，牙龈或鼻腔出血，小便短赤，大便秘结，舌质红绛少津，脉细弦或细数。治宜滋养胆肾，方用乙癸同源饮加味，药物组成为北沙参15g、麦冬10g、玉竹10g、石斛6g、枸杞子15g、川楝子 15g、首乌10g、鳖甲15g、生牡蛎15g、红 花 6g, 水煎服，每日1剂， 分服。胁胀者加青皮6g、香 附 6g, 牙龈及鼻腔出血加仙鹤草30g、 白茅根20g。(4)脾肾阳虚型。多见于肝硬化晚期，症见腹部胀满，入夜尤甚，纳差乏力，畏寒肢冷，下肢浮肿，小便短少，面色萎黄或苍白。 治宜健脾温肾，化气行水。方用附子理中汤合五苓散加减，药物组 成附子6g、干 姜 6g、党 参 1 0g、白 术 1 0g、茯 苓 1 2g、甘 草 6g、泽 泻 10g、桂枝10g、车前子15g、黄芪30g、丹参30g, 水煎服，每日1剂， 分服。腹胀浮肿甚者加大腹皮15g、葫芦皮15g、汉防己15g。 (5)气滞血淤型。主要淤在肝脾，症见胸胁苦满，肋下淤块刺 痛，肿大坚硬，脾脏肿大，青筋暴露，面色发黑，面、颈胸部可见血管 痣、手掌赤痕，面色紫褐，舌质紫暗，脉弦湿。治宜行气化淤。方用

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膈下逐淤汤加味，药物组成为桃仁10g、红 花 6g、当归10g、川芎 6g、生地12g、白 芍 1 0g、元 胡 1 0g、川楝子16g、香 附 6g、制乳没各 3g、土别虫6g、丹参30g、黄芪30g, 水煎服，每日1剂，分服。出血 者加三七粉3g(冲服)。

肝硬化的临床表现复杂，很难全面概括，上面五类为常见类 型。每个类型均有丹参30g、黄芪30g, 二药一气一血、一立一破为 治肝圣药。此外，不论那个证型若肝区疼痛者酌加元胡、川楝子、 香附、姜黄、肉桂、制乳没；有黄疸者加茵陈、栀子、大黄；转氨酶升 高者说明有不同程度的湿热毒邪，酌加二花、连翘、公英、败酱或黄 连、黄芩、黄柏，前者清热解毒后者苦寒泻火。白蛋白降低，白球蛋 白比例倒置者，说明正气已虚，可酌加黄精、何首乌、土别虫、穿山 甲、生牡蛎；并发发热、感染者加半枝莲、舌蛇草；便秘者加大黄、黄 连、黄芩。

第四节肝硬化的西医治疗

一、感染的预防和治疗

肝硬化患者由于机体免疫功能下降，加之失代偿期大量腹水 形成、胃肠道出血等经常诱发细菌感染， 一部分患者细菌扩散，形 成菌血症、败血症。特别指出肝硬化失代偿期患者感染时常以原 有肝病加重，出现黄疸，诱发肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症 或多脏器功能衰竭为主要表现，而感染本身表现往往被掩盖，易被 忽视。其感染主要有以下几种情况。

(1)胃肠道感染最为常见，与饮食生冷、过食肥甘不洁有关。 常出现腹痛、腹泻、腹胀、呃逆、呕吐，有时大便呈黏液状。B 超 检 查则发现腹腔内有大量气体，粪便化验可见黏液样便，有时并不典 型或无症状，严重者并发急性胃肠出血、肝性脑病。其致病菌以大

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肠杆菌多见。 (2)肺部感染发病者多见。肝硬化患者由于抵抗力差，易患感 冒，治疗不及时则诱发肺部感染。长期卧床及大量腹水患者易患 小叶性肺炎，肝昏迷者易患吸入性肺炎。一般的肝硬化患者在气 候变化或受凉后则易出现气管感染。少数肝性胸水患者可并发细 菌性胸膜炎，部分肝硬化患者会并发肺结核，此时抗痨药物疗效 差，耐药性出现快，故在保肝的基础上应给予足量的抗痨治疗。 (3)败血症。肝硬化时菌血症发生率可达8.8%～20%,暴发 性肝功能衰竭患者发生率为30%以上。其致病菌代偿期以革兰 氏阳性菌为主，失代偿期为革兰氏阴性菌为主。菌血症早期不易 被发现，如不及时诊断和治疗则很快发展为败血症。此时病情发 展快，常有发热，肝、肾功能损害并可发生感染性休克，肝性脑病及 急性胃黏膜出血。 肝硬化患者并发感染的治疗关键在于早期发现、早期诊断、早 期用药。 一般地讲，肝病患者出现舌红、苔黄厚腻应考虑到感染的 可能，结合患者有口苦咽干、全身烦热、目赤红肿、寒热往来、胸胁 苦满等全身亚急性炎症综合征症候群，结合血常规中白细胞及中 性粒细胞升高，应诊断有感染存在。而在肝功能恶化、上消化道出 血、肝性脑病、肝肾综合征时肯定并发感染，必须及时使用抗生素 治疗。目前治疗方法有：①中药抗感染治疗。胃肠道感染者在辨 证治疗的基础上常加用黄连、黄芩、黄柏、栀子等，其中黄连用量多 达 1 0g; 上呼吸道感染者加二花、连翘；泌尿道感染者加马齿苋、苦 参、瞿麦、篇蓄。②西药抗感染治疗。根据具体情况必要时结合细 菌培养结果及药敏试验，选择对肝功无损伤或损伤小的抗生素。 并发上呼吸道感染者选用氨苄青霉素、先锋V 号、先锋VI号，或用 甲硝唑；并发消化道感染或泌尿道感染者选用氧氟沙星，严重者用 菌必治；有腹水感染者可向腹腔内注射菌必治，每次1~2g,每 日 或隔日1次。

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二、肝硬化腹水的治疗 (一)腹水产生的原因及表现 腹水的出现是肝硬化失代偿期的重要标志。首先由于肝纤维 化形成，门静脉高压、水及无机盐漏出；其次，肝功能损害，低蛋白 血症及白蛋白减少、渗透压降低，水分向组织间隙溢出；再次，肝损 害引起醛固酮、抗利尿激素分泌增多，全身钠水潴留。以上因素中 门静脉高压是重要因素，门静脉高压引起腹水就像大河的下游被 阻，其上游支流的水位就会增高，部分河水就会溢过河床，漏到河 床以外。 腹水出现以前常有肠内胀气的先驱症状，腹水可骤然发生或 缓慢出现。骤然发生者多有一定的诱因，如上消化道出血、感染、 酗酒。若除去诱因则腹水可逐渐消失。缓慢出现常无明显诱因。 表现为先有间歇性腹胀，经数月后才发现有腹水，且持续增加。一 般来讲腹水量少时，可无症状，部分患者仅有腹胀感觉，视诊腹部 外观正常，仅叩诊有移动性浊音，有时靠超声波检查才能发现，腹 水逐渐增多时，腹胀明显加重，腹部外观呈蛙腹状。顽固性大量腹 水使腹壁变薄，肚脐外突，部分患者伴有阴囊水肿，下肢浮肿甚至 全身性水肿。大量腹水也可产生肺不张，易致肺炎。部分肝硬化 腹水患者可致肝性胸水，以右侧多见。此外大量腹水还可使横膈 上抬使心脏向左上移位，临床上出现气短不能平卧、心悸、发绀、血 压下降等类心包填塞综合征。此外大量腹水还使胃腔变小，使患 者进食量减少。 (二)治疗 在饮食方面应限制钠、水摄入量，每日食盐量应限制在5g以 下，进水量限制在1000ml左右。但过度限制水量，可导致血容量 下降，出现氮质血症。①在利尿方面，利尿剂可根据对电解质影响 角度分为排钾利尿(速尿、双氢克尿噻、甘露醇)、保钾利尿(安体舒

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通)两类，一般地讲，应该采用二者结合的方法，以避免排钾过多。 从小剂量开始，根据利尿效果逐渐加量。每日出量比入量最多不 超过1000ml, 否则易引起患者有效血容量减少，低钾血症、低钠血 症。具体操作时如对于一个有大量腹水的肝硬化患者，它的总入 量为1600ml, 使用速尿20mg,肌注，每日2次；安体舒通40mg,口 服，每日2次，若患者每日尿量达2000ml 左右，此外还有200ml大 便，利尿后患者无血压下降或乏力等不适，这就达到了利尿目的， 如未达到，可逐步加量。②白蛋白的补充，白蛋白的补充是治疗腹 水的重要措施，一般地讲当血浆白蛋白低于30g/L 就很容易产生 腹水，补充白蛋白则可提高胶体渗透压，有利于消除腹水，还能改 善机体状态。白蛋白10g 静滴，每星期2次或隔天1次。白蛋白 还有很好的保肝作用，但药价昂贵，使用受到一定限制。此外有人 报道使用大剂量丙酸睾丸酮(每次50~100mg, 每星期2次)有抑 制白蛋白分解、促进白蛋白合成，促进肝功能恢复的作用。 肝硬化晚期肝功能损害逐渐加重，肝脏的灭活功能也愈削弱， 有效循环血量减少，此时与水、盐代谢有关的激素，如抗利尿激素、 肾素---血管紧张素---醛固酮系统大量释放，交感神经兴奋性增高 等因素，加上感染、低蛋白血症、肝肾综合征等因素使腹水量增多， 持续时间延长，对常规利尿疗效差，形成顽固性腹水。治疗顽固性 腹水在积极改善肝脏功能、控制感染、补充白蛋白、纠正肝肾综合 征的同时可使用以下方法。①在使用速尿、双氢克尿噻无效情况 下，可使用安体舒通，每日总量可给至100mg, 注意防止高血钾。 口服甘露醇，该药分子量大，口服后使肠内渗透压增高，大量腹水 通过肠壁进入肠腔，通过肠道排出体外，同时腹水排出后减低了腹 内压，增加肾血量，尿量亦增加。②低分子右旋糖酐500ml、20% 甘露醇250ml、多巴胺20mg 加入5%葡萄糖溶液250ml 中静滴。 液体滴完后静注速尿40～100mg,10d 为1疗程。该方法中低分 子右旋糖酐能改善微循环，有利于肝微循环的灌注，尚有扩张肾血

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管的作用，多巴胺刺激肾内多巴胺受体，选择性地使肾小球入球小 动脉扩张，增加水、盐排出，阻断肾素---血管紧张素系统，从而使尿 量增加。③治疗感染，肝硬化失代偿期出现腹水感染的发生率为 10%～30%,临床起病多呈亚急性或慢性，急性起病者较少。可使 肝病加重、腹水增多，伴腹痛恶心、发烧等。腹水常规检查及腹水 细菌培养对诊断有重要意义。治疗上除给予全身抗感染治疗外还 可给予腹腔内注射菌必治1~2g,每日或隔日1次。 三、肝硬化时电解质紊乱的治疗 1 . 钾 肝病时机体消化吸收功能障碍，钾离子摄入不足，加 之使用排钾利尿药，大量腹水形成等原因，机体缺钾是普遍现象。 其临床表现为乏力、纳差、心悸、肠蠕动减慢、心律失常、血压下降、 血钾低于3.5mmol/L, 严重者可诱发肝性脑病。对于低钾肝病患 者应给予含钾丰富的食物，如鲜桔汁、水果等。当血钾低于 3.5mmol/L. 但大于3.0mmol/L 时为轻度低钾，一般以钾盐口服较 好，常用可维钾口服。当血钾低于3.0mmol/L 时为重度缺钾，应 静脉补钾，一般500ml的液体中补1g 氯化钾比较安全，细胞内缺 钾恢复速度比较慢，因为钾离子从血钾变为细胞内钾有一个过程。 故纠正细胞内缺钾一般需要4~6d, 而严重的细胞内缺钾需要补 钾10~15d 方可纠正。低钾的肝硬化患者在利尿剂选择方面宜选 用保钾利尿药物如安体舒通。严重的低钾血症往往并发低镁血 症，此时可用门冬氨酸钾镁20~40ml溶于10%葡萄糖溶液250~ 500ml.中静滴，每日1次，10d为1疗程，该药既补钾，又补镁，还较 一般的钾盐更容易进入细胞内。肝硬化患者一般不会出现高血 钾，只是病情发展到肝肾综合征时钾离子排泄障碍才能发生高血 钾，有时血清钾大于7.0mmol/L 以上。此外感染、缺氧使钾离子 从细胞内向细胞外转移，血清钾升高，但机体总体钾水平并不高， 此谓"假性高血钾"。高血钾临床上常表现为乏力、手抖、恶心、呕

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吐、肌肉酸痛、心音减弱、心率减慢、心律紊乱。心电图早期可见T 波高耸而尖、P---Q 间期延长等改变。严重时可发生室颤以致心 跳骤停，在积极治疗原发病的同时给予：①排钾利尿药，常用速尿 60~100mg 静滴，每日2次。②10%葡萄糖酸钙10~20ml 溶 于 50%葡萄糖溶液中缓慢静脉推注。③碱化细胞外液，用5%碳酸 氢钠100～200ml 静滴，每日1次。④给予10%葡萄糖溶液或 50%葡萄糖溶液加入适量胰岛素静滴。⑤肾功能衰竭可进行透析 治疗。此外，此时禁用保钾利尿药，避免输入库存血。 2 . 钠肝硬化时常有钠水潴留，故血钠浓度下降，常低于 130mmol/L, 临床上表现为头晕、乏力、厌食、恶心，严重者发生脑 水肿。治疗以限制水的入量，口服钠盐或静脉补充氯化钠溶液。 3.钙肝硬化时机体对钙的摄入量减少，故钙常低于正常， 化验血钙小于20mmol/L, 表现为抽搐、震颤、四肢乏力，还可引起 骨质疏松。可食用骨头汤等含钙丰富的食物，治疗给予10%葡萄 糖酸钙10ml溶于5%葡萄糖溶液中静滴，每日1次或口服活性 钙，每日3次，还需补充维生素D 以促进钙的吸收。 四 、门 脉 高 压 的 治 疗 治疗门静脉高压除使用一般的保肝药物外，在无出血期还可 采用以下药物。①β受体阻滞剂：此类药物长期服用可降低门静 脉压，预防食道一胃底静脉破裂出血，还可治疗肝硬化引起的胃黏 膜病变，常用药物有心得安，每次10~20mg, 每 日 3 次 。 有 低 血 压、窦性心动过缓，心脏传导阻滞者慎用。②垂体后叶素：具有较 强收缩内脏血管的作用，使门静脉血流量减少从而降低门脉压，防 止上消化道出血，还可使肿大的脾脏回缩。常用垂体后叶素10u 溶于10%的葡萄糖溶液，静滴；每日1次，10d 为 1 疗 程 。 该 药 能 降低心输出量，减少冠状动脉血流，对高龄或有冠状动脉供血不足 之患者慎用，部分患者用药后还可出现腹痛腹泻等副作用。

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第五节肝硬化并发上消化道出血的治疗 上消化道出血是肝硬化失代偿期患者最常见的并发症，多在 患者进食生冷、质硬及高脂肪高蛋白饮食后发生。通过胃镜检查 肝硬化并发上消化道出血的患者中，由食道一胃底静脉曲张破裂 出血占24%～41%,非食道 --- 胃底静脉曲张破裂出血占45%~ 76%,可见肝硬化并发上消化道出血者，应查明原因，以便针对病 因治疗，提高止血效果。病因有以下五个方面。①食道胃底静脉 曲张破裂，其特点为出血量大，来势凶猛，多数以突然大量呕血、继 而柏油样便，常可引起出血性休克或诱发肝性脑病。②急性胃肠 黏膜损害，包括水肿、坏死、黏膜修复功能削弱，高胃泌素血症等。 临床以黑便为主，有时亦可出现少量呕血。③肝硬化时因胃肠黏 膜血循环障碍、胃酸分泌增加，易产生消化道溃疡。这种溃疡在并 发肝肾综合征时则更加明显，局部常有出血。部分患者在呕血的 同时尚伴有胃脘灼热疼痛，返酸。④感染及内毒素血症使内脏血 管收缩，使黏膜血供障碍，发生出血。⑤凝血机制障碍、血小板数 量下降。上消化道大出血多在肝硬化失代偿时发生，出血常在进 食生冷、不洁、质硬食物时或者感冒、情绪波动后发生。出血前部 分患者有胃脘不适、恶心、呃逆等表现。出血既可表现为大量呕血 又可表现为黑便，部分患者可导致失血性休克、血压下降。 治疗大出血伴有休克时，应针对休克采取抢救措施，仰卧休 息、保持安静，肝硬化患者在出血之后往往有精神过于紧张，可给 予镇静药物，但慎用巴比妥，冬眠灵、吗啡等损肝药物，保持呼吸道 通畅，先禁食1~2d, 视病情好转，逐渐改为流质、半流质饮食。加 强护理，严密观察病情，主要包括呕血与黑便量的多少、精神神志 变化，脉搏、血压情况，并通过计算休克指数来判断休克程度及出 血多少。休克指数=收缩压/每分钟脉搏的次数，正常人休克指数

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大于1,当休克指数小于1但大于0.5时表示轻、中等休克，提示 出血量较多，小于0.5时表示严重休克，提示出血量更多。此外还 应观察呼吸情况、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽情况，计算24h 出入量。及时化验血常规和肾功、电解质变化，老年人或有心脏病 者尚需心电监护。迅速建立静通道、快速补液，输血，除上述一般 护理外，应采取下列治疗措施。 1 . 输血 对于肝硬化并发上消化道出血的患者应首先采用 的治疗措施是尽快输入新鲜血液，只有这样才能改善血容量，改善 凝血机制，改善机体一般状态，才能有效防止肝性脑病、肝肾综合 征的发生。①输血适应证：出血量大而出现失血性休克是输注新鲜血液的绝对指征。一般地讲当脉搏大于100次/min,血压小于12/8kPa(90/60mmHg),血红蛋白小于8.0g/L是输血的客观指标。②输血的注意事项：首先应输入新鲜血液，因为陈旧血中所含凝血因子和血小板的质和量都减少，且易诱发肝肾综合征、肝性脑病和高钾血症。其次并发心衰时，原则上输血量以每日不超过300ml为宜，且输注速度宜慢以免加重心衰。2.止血治疗以前对肝硬化并发上消化道出血者多采用三腔二囊管压迫止血。但该办法长期压迫胃和黏膜，使患者严重不适和窒息感。局部形成粘连，取管时常引起更大出血，故现已不多采用。目前不同作用的止血药物用于临床，特别是新的止血药物奥曲肽问世以来大有取代三腔二囊管之势。一般止血药物主要有：①维生素K 。常用维生素K₁10~20mg, 静脉缓慢注射或肌肉注射，每日2次。②止血敏4g和止血芳酸0.4g加入5%葡萄糖溶液300ml中静滴，每日1次。6-氨基己酸6.0g 加入5%葡萄糖溶液200ml, 静滴，每日1次。安络血1mg, 肌肉注射，每日2次。③呕血停止后可口服凝血酶10ml,每日.2次；立止血2ku,肌注，每日2次。针对门脉高压、食管一胃底静脉破裂引进的上消化道出血治扫描全能王创建

疗使用：①垂体后叶素(见本章第四节)。②三甘氨酰赖氨酸加压 素，为新型的血管加压素，其作用与垂体后叶素相似，但无心脏毒 性，也无收缩冠状动脉血管和心排出量之副作用。③奥曲肽又名 善得定、生长抑素。该药为下丘脑、胃窦、胰岛、小肠分泌的多肽类 物质。人和动物实验证实该药对门静脉高压时的肠系膜动、静脉 血管有收缩作用，达到减少门脉血流从而降低门脉压力的目的，但 对心排出量、心肌供血和平均动脉压无明显影响；也很少引起心血 管并发症，而且能抑制胃泌素、胃酸分泌之功能，且比H₂ 受体拮 抗剂更为显著,用于治疗消化性溃疡出血、胃黏膜出血疗效极佳， 同时还有促进伤口愈合之作用。常用剂量为每千克体重1~2 μg, 静滴，每日1次；或0.2mg 溶于5%葡萄糖中静滴，每日1次；或 0.1mg 肌肉注射，每日3次。奥曲肽的临床使用因其疗效可靠、作 用广泛且副作用小，使肝病并发上消化道出血的治疗达到一个新 的水平。 针对非静脉曲张破裂出血的治疗：①H₂ 受体拮抗剂，如甲氰 咪胍、雷尼替丁、法莫替丁能抑制基础胃酸、进餐后胃酸分泌以及 各种刺激引起的胃酸分泌增加，能使糜烂、充血、水肿、溃疡的胃溃 疡黏膜病变恢复。急性出血时可静滴甲氰咪胍0.4g, 每日1次或 雷尼替丁50mg, 每日1次。②质子泵阻断剂，常用洛赛克，临床见 效快，近期疗效比甲氰咪胍好，用法：20mg, 每日1次。③胃黏膜 保护剂，氢氧化铝凝胶，口服，每次20ml, 每日2次。④促血管收 缩剂，去甲肾上腺素8mg 溶于生理盐水250ml,水温保持5℃~ 10℃,徐徐吸入，口服止血。 实际上所有肝硬化患者并发上消化道出血的原因及出血机制 不是单一的，而是诸多因素共同造成的。因此选择止血药物既要 抓住重点，又要全面考虑。近年来由于医疗水平的不断提高以及 新的药物的不断问世，使肝硬化并发上消化道的死亡率明显下降， 目前值得注意的是出血后引起的肝性脑病、肝肾综合征以及感染

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是造成患者死亡的主要原因，因此在肝硬化并发上消化道出血的 抢救治疗过程中，应始终注意避免上述情况发生，及早采用输血扩 容、食醋灌肠及抗感染等措施。 3. 中医治疗 肝硬化并发上消化道出血在中医文献中称为 "吐血""呕血"。早在两千年以前的中医经典著作中就提到"心气 不定、吐血、衄血，泻心汤主之。"提出的泻心汤(由大黄、黄连、黄芩 组成)至今仍为治疗肝硬化并发上消化道出血的十分有效的方剂。 在唐宋以后中医对吐血的认识更为全面，金代医家刘完素在《河间 六书 ·上溢>篇中提到"心火热极、则血有余，热气上，甚则为血溢"。 指出热甚在吐血发病中的主要作用。《景岳全书》更全面地阐明了 吐血为"动则多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血 无以存"所致，这对后世辨证治疗吐血具有指导意义。在具体治疗 方面清代医家唐容川认为，"惟第用止血，庶血复还其道，不至奔腾 脱尔，故止血为第一法。血止之后，其离经而未吐出者，是为淤血， 故以消淤为第二法。止吐消淤之后，又恐血再潮动，则须用药安 之，故以宁血为第三法。去血既多，气血无有不虚，故以补血为收 功之法。"唐容川提出的止血、消淤、宁血、补血四个步骤被后世推 崇为治疗血证之大纲。 临床上将肝硬化并发上消化道出血者可分为以下证型。①胃 火炽盛。常见胃脘胀满、返酸疼痛、吐血色红、量较多，或夹有食物 残渣，口臭便秘、舌红苔黄腻，脉滑数。此型大多属肝硬化门脉高 压引起的急性食道一胃底静脉曲张破裂出血，或亚急性重症肝炎 引起的胃出血。常用泻心汤加味。本方由大黄、黄连、黄芩组成， 其中大黄一味，能推陈出新，既有速下之势，又无遗留之邪，有釜底 抽薪之功。用量宜大，以10g 左右为宜。服药后保持稀便，每日二 三行，这样既能止血、又能防止淤血吸收后引起肝性脑病。临证应 用时伴有恶心、呃逆者加旋覆花15g、生赭石15g, 肠鸣腹痛者加干 姜、肉桂，胃脘胀满者加丹参、木香、草蔻，舌紫有淤斑者加三七末

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分冲。②脾不统血。常见以便血为主，部分病人有少量呕血，胃痛 隐隐，乏力纳差、形寒肢冷，甚者手足不温，舌质淡，脉细数，此型多 属肝硬化引起胃黏膜损害、凝血机制障碍、血小板数目减少而导致 的出血。常用黄土汤加味，方中灶心黄土是西北农村用柴烧炕后 的炕中之土，它能和胃止血，白术、附子温阳健脾，阿胶、生地滋阴 养血止血。佐以黄芩苦塞坚阴，甘草甘缓调中。临证时可加白芨 粉收敛止血，炮姜温阳止血。如出血不止有淤血见证者加参三七、 花蕊石以化淤止血，如吐血日久不止而见面色萎黄、舌淡苔薄白、 脉数无力为中气虚寒与侧柏叶汤合用，血小板数目极低者加玉竹、 黄精、生地、大枣。舌红少苔、口干夜渴者改用叶氏养胃汤加减，药 物为北沙参、麦冬、玉竹、石斛、枸杞子、川楝子、丹参、木香、草蔻。 常用单方验方：①白及、乌贼骨各30g,共研细末，每天2次， 每次3~6g, 用温开水调服。用于肝硬化并发胃黏膜损害、溃疡而 导致出血者。②鲜芦根、生侧柏叶、仙鹤草各30g, 水煎服，每日1 剂。③地黄汁20ml, 大黄末10g, 冲服，每日2次。④单味大黄粉， 每次3g,每日3次，使大便通畅，能预防上消化道出血。⑤三七 粉、白及粉，每次三七粉1~1.5g 加白及粉4 . 5~6g, 调水100ml, 冷却，温度在2℃~4℃,病人服药后平卧，每日2次。⑥秘红丹、 大黄各100g,肉桂30g,生赭石150g,共研为末，每包3g,每 次 1 包，每日3次，口服。 第六节肝性脑病的治疗 肝性脑病过去称为肝昏迷，是在严重肝病基础上产生的以代 谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其主要临床表现 是意识障碍、行为失常和昏迷。各种肝硬化均可引起肝性脑病，其 中肝炎后肝硬化最为常见。其机理为：①氨中毒，血氨主要来自于 肠道，它占整个血氨的50%以上。正常人胃肠道每日产氨4g,血

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循环弥散至肠道的尿素以及食物中的蛋白质被肠菌分解均可产生 氨，正常情况下，氨由肠道通过门静脉系统到达肝脏，由肝脏通过 一系列的生化反应将其合成转化为尿素，再由肾脏排出体外。肝 功衰竭时这种功能减弱，特别是门静脉与下腔静脉的侧支分流形 成之后，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环。此外，出血后 大量淤血沉积在胃肠，经肠道细菌分解，产生大量氨并经血流循环 进入脑组织。脑细胞对血氨非常敏感，高血氨能影响脑的能量代 谢，使大脑功能失调。②假神经介质形成，神经冲动的传导是通过 神经介质完成的，神经介质在体内有兴奋和抑制两大类。正常时 二者保持平衡，因此大脑的兴奋和抑制也保持相对平衡。兴奋性 神经介质有多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸。抑制性神经介质只在脑内形成。正常情况下，食物中的芳香氨基酸经肠菌分解转化为酪胺和苯乙胺，并在肝内被单胺氧化酶分解清除。肝硬化后期或其他严重的肝脏疾病引起肝功能衰竭使肝脏这种清除功能发生障碍。这样酪胺和苯丁胺就可以直接进入脑组织，在脑内经β-羟化酶作用分别形成β-羟酪胺和苯乙醇胺，后者的化学结构与正常神经介质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假神经介质。当假神经介质被脑细胞摄取并取代了正常神经介质后，神经的传导就发生障碍。兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，从而出现昏迷和 意识障碍。③氨基酸代谢不平衡学说。血浆氨基酸成分测定发 现，肝硬化失代偿期患者血浆中芳香族氨基酸增加而支链氨基酸 减少，这是由于肝功能损害时芳香族氨基酸在肝中分解代谢障碍， 故此种氨基酸在血中浓度升高。另一方面肝功能损害时胰岛素在 肝内存活作用降低血中浓度升高除引起血糖下降外，还可使大量 的支链氨基酸进入肌肉组织，这样支链氨基酸在血中浓度就降低了。由于以上原因，支链氨基酸与芳香氨基酸的比值由正常的3~3.5降至1或更低，芳香类氨基酸可以充当假神经递质，并在扫描全能王创建

脑中取代正常神经递质，从而导致肝性脑病。低钾血症和低蛋白 血症可以促进血氨升高和假神经递质形成。

从以上我们不难看出，肝性脑病在代谢方面的特点，可以用 "三高""三低"来概括。三高就是高血氨、高芳香族类氨基酸、高假 神经递质；三低就是低血钾、低血糖、低蛋白血症。在整个病情进 展中氨中毒是主要的因素。

一、肝性脑病的临床表现 神经系统表现较为突出并伴有多脏器功能损害。肝性脑病起 病可缓可急，发展呈渐进性，患者数小时或数日内可达昏迷。昏迷 前常有明显的诱因，常见的诱因有上消化道出血、大量排钾利尿及 感染发烧等，开始仅可表现为睡眠不好或睡眠规律紊乱，个别患者 突然出现智力下降、反应迟钝、判断力下降或语言轻度障碍等，可 称为肝性脑病的亚临床表现，病情往往由轻至重逐渐发展。 典型的肝性脑病的临床表现有精神错乱、运动异常两个方面。 ①精神错乱表现为意识恍惚、嗜睡或睡眠颠倒、沉默、抑郁或欣快、 多言、多动、兴奋和狂躁，进而意识障碍和昏迷。②运动异常表现 为扑翼样震颤。当患者双臂平伸，手指分开时出现手向外侧偏斜， 掌指关节、腕关节甚至肘与肩关节出现急促而不规则的扑击样抖 动，腱反射亢进，踝阵挛，颈部有抵抗力，锥体束征阳性。 根据上述肝性脑病的程度将其分为四期。 I 期(前驱期):性格改变，如性格内向者出现多言、多动，而性 格外向者出现沉默、寡言。行为失常，如衣冠不整，嗜睡，睡眠时间 颠倒或睡眠障碍。情绪异常如烦躁，容易发火。扑翼样震颤阳性， 肌张力正常，生理反射正常，脑电图正常。 Ⅱ期(昏迷前期):意识错乱，吐词不清，认人、认物、认位功能 模糊。肌张力增高，腱反射亢进，脑电图轻度异常。 Ⅲ期(昏睡期):浅昏睡状态，高声呼之有反应，躁动不安、幻听

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幻视，脑电图明显异常。 IV期(昏迷期):深昏迷状态，高声呼之无反应，对声、光、疼痛 反应消失，肌张力增强或减弱，抽搐，腱反射消失。脑电图严重异 常。 一般来讲，对于肝性脑病I 、Ⅱ 期患者经积极、正确治疗，大多 患者可以恢复正常。但部分患者可发展到Ⅲ、IV期， 一旦进入Ⅲ、 IV期后，治疗就比较困难，特别是进入IV 期的患者预后很差。肝性 脑病患者往往并发全身多脏器功能损害，主要有：①脑水肿。表现 有烦躁、呕吐、颈部强直、抽搐、脉搏变慢、血压升高。②肝源性双 目失明。③心脏损害。肝性脑病可并发心肌损害、心力衰竭。④ 消化道出血、肝肾综合征、感染及电解质平衡失调，其中感染及电 解质平衡失调最为常见。 肝性脑病的实验室检查除有肝功能损害外，常有血氨升高。 此外脑部CT 见脑水肿或脑萎缩。 简单的智力测验，对发现和诊断早期肝性脑病或临床肝性脑 病具有重要意义，其内容为让患者自己构词、画图、搭积木、用火柴 杆搭五角星以及简单的数字加减法运算。 二、西医治疗 (一)一般治疗及护理 ①吸氧，改善脑细胞代谢。②头部应冷敷，以保护脑细胞。③ 肝性脑病患者最易感染，因此必须使用广谱、高效抗生素。对肺部 感染、喉中有痰者应及时吸痰，以免引起窒息。④医护人员和家属 应以爱心服务，把病人当亲人，切不可举止粗鲁，引起患者不快。 ⑤适当给予镇静剂，安定10mg, 肌肉注射，必要时2~4h 重 复 1 次，或者苯海拉明20mg, 肌肉注射，最好在傍晚使用。吗啡类药物 不宜使用。理论上讲，氯丙嗪对肝有损害，但在患者特别烦躁、根 本无法治疗，且用安定不能控制时，权衡利弊，考虑小剂量使用。

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⑥大小便失禁，应保留导尿，勤换被褥。⑦每日液体入量原则上不 超过2500ml, 宜补足热量，多使用10%葡萄糖溶液，补充电解质特 别是钾离子。若患者不能进食，每日补钾不能少于2g。补充维生 素C, 液体量不宜过多，否则可加重肝性脑病，诱发脑水肿。 (二)减少氨的生成和吸收 ①食醋灌肠。用食醋100ml 加生理盐水100ml 灌肠，每日2 次。醋为酸性物质，能中和肠道中氨，使之随粪便排出体外。口服 乳果糖也有类似作用。②清理肠道，祛除腐败产物以阻断肠中氨 的吸收。口服硫酸镁20g, 每日1次~2次。③抑制肠道细菌生 长，减少肠内氨的生成，可口服庆大霉素、灭滴灵、卡那霉素等抑制 肠内细菌生长的药物。 (三)降血氨治疗 一般常用精氨酸20g 溶于10%葡萄糖溶液250ml中静滴，每 日1次~2次，乙酰谷酰胺每次0.5~1.0g 溶于10%葡萄糖溶液 中静滴，每日1次~2次。慢性肝性脑病或亚临床肝性脑病无明 显昏迷者可用谷氨酸片，每次2.5~5g, 每日3次~4次。 (四)氨基酸疗法 支链氨基酸250ml 静滴，每日1次，以增加体内支链氨基酸的 比例。此外支链氨基酸作为主要的供能形式，在肝功能障碍，能量 相对不足时，有保护肝细胞，增加肝脏中蛋白合成，减少机体中蛋 白分解的作用。门冬氨酸钾镁作为支链氨基酸的一种此时也可使 用，常用剂量为20~30ml 溶于5%葡萄糖溶液250ml 中静滴，每 日1次。该药中还含钾和镁，而且比一般的氯化钾溶液或硫酸镁 溶液更容易进入细胞内。因此，它除了补充氨基酸外，还有纠正机 体内钾、镁含量偏低特别是细胞内缺钾缺镁。 (五)纠正假神经介质 常用左旋多巴200mg 加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每 日1次。该药为神经介质多巴胺的前体，能通过血脑屏障，在脑内

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经脱羧酶的作用而形成多巴胺以补充假神经介质，使神经系统的 传导功能恢复正常。其临床实际疗效尚待观察。 (六)多脏器功能衰竭的治疗 ①脑水肿时用甘露醇250ml,快速滴入，每日2次。地塞米松 10～20mg, 静滴，每日2次。②心肌损害或心力衰竭者，用 ATP40mg、辅酶A100u 溶于10%葡萄糖溶液200ml中静滴，或西 地兰0 .4mg 肌注。③并发上消化道出血或肝肾综合征者，按相关 症状处理。 三、中医治疗 肝性脑病在传统的中医文献中多属昏迷，神昏，昏愦，昏厥以 及谵语、昏蒙等范围。汉代著名医学家张仲景在《伤寒杂病论>中 提到"伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发 潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而 不安。"并创立了清热、攻下两大治法，对后世影响很大至今犹不失 其临床价值。到清代以后，温热学说盛行，对于热病神昏的认识更 为深刻，叶天士在《外感温热篇》中将热灼营阴，心神被扰，热逼血 行定为神昏的病机，并指出此病非菖蒲、郁金所能治，须牛黄丸、至 宝丹之类以开其闭。与叶天士同时代的另一个著名医学家薛生白 亦提出对热病神昏的治疗当以清热救阴、泄邪平肝为法，湿热蕴结 胸膈、神昏笑妄，用凉膈散；而热结胃肠、烦躁不宁者用承气汤。总 之肝性脑病以中医观点看，不外热扰心神、痰浊蒙蔽、热结胃肠、阴 枯阳结。临床可分为热闭心包和热结肠胃两大证型。①"热闭心 包":高热神昏，谵语躁狂，面赤气粗，或有抽搐，身黄如金，胸腹胀 满，甚至衄血、便血，或肌肤发斑等，舌质红绛，苔黄燥，脉细滑数。 治则清热凉血、退热攻下、开窍醒神。方用清营汤加茵陈、栀子、大 黄。方中犀角清营凉血，黄连清热泻火，生地、麦冬、玄参清热养 阴。金银花、连翘、竹叶清热解毒以透邪；加菖蒲、郁金以开窍，茵

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陈、栀子以退黄。重用大黄，每剂药中剂量可达10~20g,后下保 持大便每日三四行。从西医角度讲，通腑治疗可使胃肠中的氨及 时排出体外，防止血氨进一步升高，这对于纠正肝性脑病有重要意 义。此外，尚需用该汤剂送服安宫牛黄丸1丸，每日2次。②"热 结胃肠":高热或日晡发热、神昏谵语、腹胀便秘、烦躁不安，身目俱 黄，面目俱赤，声重气粗，舌质多红，苔黄燥或焦黄，脉多滑数或沉 实有力。治则峻下热结、清泄阳明、通腑退黄。方用大承气汤加 味，方中大黄苦寒泄热，荡涤肠胃为主药，佐以芒硝咸寒、软坚润 燥；枳实、厚朴苦温行气、破满除结，以苦寒下夺热，热去则神清。 临证时常用二花、连翘、公英、败酱以清热解毒，茵陈、栀子、秦艽、 板蓝根清热退黄，赤芍、丹皮凉血退黄。常同服安宫牛黄丸1丸， 每日2次。 单方验方：①神犀丹(《温热经纬》)。组成为犀角、石菖蒲、黄 芩、生地、银花、连翘、板蓝根、香豉、玄参、花粉、紫草，各生晒研细， 以犀角、生地汁捣和为丸。用于热毒所致的高热昏迷。②安宫牛 黄丸。每次1丸，每日2次，口服(用于神昏而躁狂者疗效较好)。 至宝丹2粒，每日2次，口服(用于神昏不醒，其苏醒作用较强)。 紫雪丹2粒，每日2次，口服(神昏而抽搐者效果较好)。③牛麝散 (由安宫牛黄丸改制而成)。由人工牛黄、丁香、菖蒲各3份，麝香 1份，羚羊角粉10份、藏红花7份，研末，每次0.85g, 每日2次。 重症患者每3h1 次，连服2~5d。④50% 大黄注射液，每次40~ 80ml,加入10%葡萄糖注射液200~300ml中静滴，每日1次~2 次。⑤清肝注射液。本品由茵陈、栀子、大黄、郁金、毛冬青等配制 而成，每次20~40ml, 加入10%葡萄糖注射液200ml静滴，适用于 肝性脑病。⑥配合针灸治疗神昏。取穴百会(头顶正中，位于两耳 尖直上，与头顶正中线交叉之点)、涌泉(在足掌心前1/2与后2/3 的交界处)、人中(在人中沟正中的上1/3处)、神阙(脐孔)、十宣 (两手指尖端，离指甲0.1寸处)、关元(脐下3寸),可用针刺或灸

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