第5部分

治疗。 四、预后及预防 (一)预后 肝性脑病的预后与肝功能状态及有无多脏器功能损害有关。 肝功较好，有门一腔静脉分流的或有明确发病诱因的患者，经积极 治疗预后较好；肝功能较差或伴有多脏器功能衰竭者预后较差；重 症肝炎及肝癌引起的肝性脑病，预后极差。预后还与临床分期有 关 ，I 、Ⅱ 期预后较好，Ⅲ、IV期预后较差，其中IV期预后极差。 (二)预防 ①积极治疗肝病，努力改善肝功能。②积极治疗和预防上消 化道出血。若已经发生上消化道出血，则在止血同时积极扩充血 容量，用食醋加盐水灌肠以预防肠道淤血吸收，使血氨升高。③在 饮食方面。肝硬化要坚持低蛋白、低脂肪饮食。如已出现肝性脑 病前期症状，则要绝对清淡饮食，一般给病人糖类、维生素类流食， 如果汁、蜂蜜、水果、藕粉、稀粥、菜汁等。④及时纠正便秘以防肠 道氨过量吸收。⑤对于睡眠不好的肝性脑病前期患者应尽早给予 降氨药物、中药通腑疗法。在镇静药的使用方面，慎用麻醉和大剂 量安定类药物。⑥注意纠正低血钾。⑦若并发感染则应积极治 疗，以降低内毒素血症的发生。⑧若肝硬化患者并发肝肾综合征 则应积极改善肾功能，努力消除氮质血症。 第七节肝硬化并发肝肾综合征的治疗 肝肾综合征又称功能性肾功能衰竭，是指严重的肝病患者继发的肾功能衰竭。其预后较差，多继发于肝功能衰竭、上消化道出血及感染。肝肾综合征患者其肾脏无明显的组织学改变。事实证明，将扫描全能王创建

肝肾综合征患者的肾脏移植到尿毒症患者身上，其功能可恢复；肝 移植后肾功能可以恢复。因此，我们讲肝肾综合征实际上是肝病 引起肾功能损害，而非肾组织本身病变。目前认为肝肾综合征的 发病因素有以下两个方面。①循环机制：许多学者认为肾脏血液 循环减少对肝肾综合征的发病起重要作用，许多证据支持这一观 点。全身血压下降时，肾小球滤过率降低，尿浓缩，肌酐清除率下 降，肾功能衰竭往往在这种情况下发生，如强烈利尿、腹腔穿刺放 液及消化道出血等。②体液因素：肝硬化失代偿时血浆肾素水平 增高，肾血管收缩，醛固酮释放增加，钠水潴留，有效血容量下降， 刺激左心房中的感受器，肾交感神经兴奋反射性增高，肾血管收 缩，肾小球滤过率下降；去甲肾上腺素和多巴胺等一些神经递质可 能被一些假神经递质取代，阻断了正常的交感神经传导，使用多巴 胺等拟交感药物可暂时改善肾功能，但临床上静脉输注多巴胺后， 虽有肾血流量增加，肾功能暂时改善，但对整个肝肾功能改善的远 期作用并不肯定。

一、临床表现

胃肠道大出血、利尿脱水及电解质紊乱、全身感染，大量放腹 水、手术是导致本病的常见病因，也有部分患者自发地发生于肝硬 化末期。本病的主要临床表现为血清尿素氮上升，晚期出现血肌 酐上升，二氧化碳结合率下降。这种检验指标是在肝功能损害、门 静脉高压等肝硬化基础上产生的。正常人24h 尿量为1000~ 2000ml, 尿量减少甚至无尿是肝肾综合征的又一特点。此时患者 常有厌食、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁等一系列临床表现。本病可分为 三期。①氮质血症前期：肝病症状加重，尿量逐渐减少，肌酐清除 率明显降低(肌酐清除率统计方法：肌酐清除率=尿肌酐浓度× 24h 尿量/血浆肌酐浓度，氮质血症前期一般为数天，少数迁延数 月)。②氮质血症期：进行性少尿、血尿，血尿素氮进行性升高，常

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大于9mmol/L, 血钠低于125mmol/L, 患者除肝病症状外，开始出 现肾功能损害的临床表现，常有恶心、纳差及贫血症状。开始由于 患者卧床休息，肌肉萎缩、肌酐产生减少，后病情进一步发展，血肌 酐也开始升高，常大于178mmol/L 。 此时机体内水、电解质平衡 开始紊乱，常出现高钾血症及其临床表现，且容易并发感染。感染 又使肝、肾功进一步恶化，呈恶性循环。但此时抓紧治疗仍有使病 情好转之希望。③尿毒症期：患者病情进一步恶化，少尿可发展为 无尿，血尿素氮上升达20mmol/L 以上，且伴二氧化碳结合率下 降。由于尿素氮对胃肠道刺激加之感染，电解质紊乱等其他原因， 患者可并发上消化道出血、肝性脑病。最后多因肝功能衰竭，呼 吸、循环衰竭而死亡。可见代谢性酸中毒。 二、西医治疗 肝肾综合征预后较差，因此一旦被确诊为肝肾综合征后患者 应立即住院接受全面、系统的治疗。其西医治疗内容包括：①积极 治疗基础肝病。②及早消除可能加重病情的因素，如感染、出血、 电解质紊乱等，其中感染是促进肝肾综合征的重要原因。若已出 现感染则应及时地应用广谱、高效而且对肾脏无毒性的抗生素。 常用菌必治2 .0g 加入生理盐水200ml 中，静滴，每日1次~2次。 其次是出血，应及时输血或输白蛋白扩容。③扩容治疗，包括输入 白蛋白、血浆及全血，特别是连续静脉输入白蛋白，对于有效循环 血容量下降而引起的肝肾综合征具有很好的治疗效果。此外用低 分子右旋糖酐250~500ml, 静脉滴入，一则扩容，二则能改善肾脏 微循环。④血管活性物质的应用。多巴胺可使肾血流量改善，肾 素活性下降，但实际临床疗效不肯定，可试用于肝肾综合征血压偏 低者。复方丹参注射液每次20ml 溶于5%葡萄糖溶液或低分子 右旋糖酐溶液250ml 中，静滴，每日1次。据报道能改善肾脏微循 环，使血中尿素氮有不同程度地下降。洛汀欣10mg, 口服，每日2

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次，能抑制肾素血管紧张素释放，改善肾脏微循环，对肝肾综合征 血压偏高有一定疗效。⑤其他治疗。合理使用利尿剂，使尿素及 其毒性产物及早从小便排出，对于改善肾功能，防止尿素氮对肝、 脑及胃肠等脏器的损害以及纠正肝肾综合征后期的高血钾症有非 常重要的意义。但过度利尿，又可使有效血容量下降。因此利尿 时要加强扩容治疗，酌情补充电解质。口服氧化瘕粉，该药能中和 胃肠道中的尿素氮并使之排出体外，起到部分肠道透析作用。透 析疗法，对缓解高钾血症、氮质血症有一定疗效。但只治标，不治 本且费用昂贵，易出现感染，故多不主张透析。 三 、中医治疗 肝肾综合征与中医"关格"病类同。"关格"一词最早见于《黄 帝内经》,该书中提到"人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，命曰关格。" 指出关格病因为阴阳俱盛，不得相营之故，其预后不好，多"不得尽 期而死"。汉代张仲景对该病的病症、病机描述得更为详细。《伤 寒论 ·平脉法第二篇》中说"关则不得小便，格则吐逆。"其病机"邪 气隔拒三焦"。结合其他的文献可以看出，肝肾综合征是由于肝病 发展到脾肾阳虚、阴不化湿，使水湿内停、浊邪壅于三焦的产生。 以脾阳亏损、肾阳衰微为其本，其病位在肝、脾、肾，与心、肺有关。 临床上将肝肾综合征分为"脾肾阳虚型"与"浊泛三焦"两个证型。 1 .脾肾阳虚型 偏于脾阳虚者多见少气乏力，面色无华，形 寒腹胀，纳差恶心，少尿浮肿；偏于肾阳虚者多见神疲腰酸，面色恍 白，四肢不温，浮肿少尿。前者以附子理中汤加味治疗，后者以济 生肾气汤加味治疗。附子理中汤中人参补气、附子壮阳、干姜温 中、白术燥湿、甘草和中。临证时阳虚表现者可用红枣，水肿甚者 加茯苓、猪苓、泽泻、车前子，兼有便溏者加苍术、山药、车前子。少 气乏力甚者加黄芪。现代研究表明，大剂量黄芪(30~60g) 有促进 肝脏合成蛋白的作用。济生肾气汤由六味地黄汤加附子、肉桂、车

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前子、牛膝组成，六味壮水，附、桂温阳，车前子利尿消肿，牛膝引药 下行。诸药共奏温肾利水之功，水肿甚者加猪苓、防己，呕吐甚者 加半夏、生姜。 2 . 浊泛中焦型 神疲乏力，四肢困重无力，恶心呕吐，厌食腹 胀，舌苔厚腻、边有齿痕，脉滑。治宜用温脾汤加味，方中党参、附 子、干姜、甘草温中补虚，大黄攻下降浊，是补中有泻，现代研究已 证明治疗肝肾综合征时，具有部分肠胃透析、消除胃肠道内毒素， 防止并发肝性脑病之作用。但久泄宜伤正气。频频呕吐者加吴茱 萸，腹胀者加枳实，舌苔黄腻者加黄连；纳少者加焦三仙，咳嗽咳痰 者与二陈汤合用，兼有脉弦涩、舌紫暗者与桃红四物汤合用，身热、 舌红者加二花、连翘。 3.单方、验方 灌肠方，用生大黄15g、牡蛎30g、公英15g、附 子 6g, 浓煎120ml, 高位保留灌肠。每日2次，10d 为1疗程。灸 法：宜先灸气海、天枢等穴各3壮~7壮，然后服用六一散(滑石 18g、甘草3g), 以利小便。外治可用敷法，常用的有大蒜125g, 捣 烂，敷于两侧腰部，每日1次。部分患者敷大蒜后出现水泡，可涂 上凡士林后再敷。亦有用苦酒和芒硝，量多少不论，涂腹部，以薄 薄一层为度，每日4次~6次。 四、预后及预防 一般来讲有明显诱因者，在诱因消除后经积极治疗，预后尚 好。如肝硬化并发上消化道出血、血容量下降引起肝肾综合征，经 治疗后出血停止、血容量恢复后，肾功能大多亦随之改善。但肝硬 化病情逐渐加重而无明显诱因的肝肾综合征预后较差。对于已经 发生的肝肾综合征若病情仅在氮质血症前期，抓紧治疗则预后较 好，即使已进入氮质血症，经治疗后部分患者仍可好转。但进入尿 毒症期后，特别是伴有肝功能衰竭和代谢性酸中毒，其预后很差。 从治疗方法上看，接受中西医结合治疗的患者比单纯接受西医治

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疗的患者预后好。此外严重的肝功能损害、低蛋白血症、感染均为 影响预后的不利因素。 肝肾综合征的预防注意以下几点：①积极治疗肝硬化，只有使 肝硬化好转，肝功能改善，才是预防肝肾综合征根本方法。②肝硬 化患者应时刻预防感染。③对于肝硬化患者并发有腹水时，利尿 不宜过猛，要注意利尿后的体重、血压变化，防止有效血容量下降 和电解质失调。④对肝硬化低蛋白血症者，经常静脉中补充白蛋 白，能有效地防止肝肾综合征的发生。⑤肝硬化患者应坚持低蛋 白饮食，特别是植物蛋白要严格限制，含植物蛋白丰富的食物有豆 浆、豆腐、豆芽、植物油等。 第八节肝炎后肝硬化的预后 肝硬化病人只要早期就诊，正确治疗，保证良好的生活条件和 习惯及愉快的精神情绪，大多数患者预后良好。早期就诊指在早 期肝硬化或慢性活动性肝炎阶段就应及时到医院或请有丰富肝病 经验的医生就诊，切不可抱有侥幸心理，不去治疗，或被社会上一 些广告误导，盲目服药延耽病情。正确治疗就是要坚持中西医结 合治疗，中西医两种医学在治疗肝病上各有其优势和长处，但各有 其不足。中医的优势在于能治本，治疗后不易复发且费用相对较 低，有利于广大患者长年坚持治疗。但对于肝硬化失代偿期患者 所并发的感染、低蛋白血症、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等 应发挥西药见效快、擅长治标的优势采用中西医结合治疗。正确 治疗还应树立"坚持长期服药"的信念，这就需要患者家属、单位、 民政部门、社会保险机构在经济上给予必要的支持。良好的生活 习惯和愉快的心情是治疗本病的先决条件，这里尤其需要提到的 是饮酒和生气对本病的治疗是极为有害的。肝炎患者发展到肝硬 化，肝炎病毒的繁殖能力及传染性因为肝脏组织的营养缺乏而大

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为降低，因而传染不大，家庭成员之间可适当放宽隔离，以增加良 好气氛，有利于患者心态恢复。 有下列情况的肝硬化患者预后相对较差：①白蛋白低于25g/ L, 说明肝功能损害严重，不能行其生理功能，机体营养状况恶化 并可由此引起许多脏器功能减退。②血中总胆红素持续增高，但 转氨酶升高不明显，有慢性重症肝炎之倾向。③并发肝肾综合征， 肾功能衰竭、少尿。④老年人或并发有心脏病、贫血者。⑤机体免 疫功能低下，肝炎病毒反复活动，不断对肝组织造成损害者。 第九节病案举例 著名的中西医结合专家裴正学教授治疗肝硬化，其方法为用 中药改善肝功能、抑制肝纤维化和肝炎病毒，提高机体免疫力，用 西药配合中药来解决肝硬化所并发的感染、出血、低蛋白血症、肝 肾综合征及肝性脑病，电解质平衡紊乱等。即"中药治本、西医治 标""缓则治其本，急则治其标"。在遣方用药方面裴老除继承前人 的用药经验外，还大胆地运用中西医结合的观点走前人没有走的 道路。他自拟的肝硬化系列方剂古圣I 号、古圣Ⅱ号服用方便，疗 效显著。古圣系列方药来源于<金匮要略 ·黄疸病方》,原文为"治 黄家日晡所发热。而反恶塞。此为女劳得之。膀胱急、少腹满、身 尽黄。额上黑、足下热。因作黑疸，其腹胀如水状。大便必黑。时 溏，此女劳之病，非水病也。腹满者难治，此散主之，硝石熬黄、矾 石分烧，上二味为散，大麦粥汁和服方寸七，日三服。病随大小便 去。小便正黄、大便正黑，是其候也。"从以上经文中可以看出硝石 矾石散为古时治疗肝硬化的代表方。裴老在此基础上发明了治疗 肝硬化的代表方剂------古圣系列。 现将裴老治疗肝硬化验案二则记录于下。 例一：患者马某，男，45岁，农民。有10年的乙肝病史，腹胀

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半年伴纳差、乏力、双下肢浮肿不能从事农业生产劳动，故于1997 年10月求治于裴老。一诊患者面色萎黄、精神倦怠，心肺阴性，腹 部隆起，脾大胁下平锁骨中线3cm, 腹水大量、双下肢浮肿，舌红苔 黄，脉弦，血压13.3/9.3kPa(100/70mmHg), 腹围94cm, 尿量每日 600ml, 血常规示：血色素108g/L, 白细胞9.2×10⁹/L, 中 性 6 8 % , 血小板56×109/L, 尿、粪常规均属正常。生化示：谷丙转氨酶 65u, 总胆红素28μmol/L, 总蛋白为56g/L, 白蛋白为30g/L, 球 蛋 白为26g/L。B 超示：肝硬化腹水，脾大。裴老西医诊断：肝硬化 失代偿期。中医辨证：肝郁脾虚。方用丹栀逍遥散加味，丹皮 10g、栀子10g、柴胡10g、白 芍 1 0g、当归10g、白术10g、茯苓12g、 丹参30g、黄芪30g、生地12g、鳖甲10g、茵陈20g、大腹皮15g、葫芦皮15g、汉防己15g、半枝莲15g、舌蛇草15g。并服用古圣I 号，每次2片，每日3次。连服3d后改服古圣Ⅱ号，每次2片，每日3次。二诊，以上方法治疗10d 后，患者腹胀明显缓解，每日尿量2000ml, 腹围减至88cm, 饮食及精神好转。仍有双下肢浮肿、黄疸，舌、脉同前，上方加大黄(后煎)6g、栀子10g。继服20剂后再诊。三诊，患者腹胀之症进一步减退，黄疸消退，双下肢浮肿减轻。查面色较前红润，脾大胁下平锁骨中线2cm,腹水征可疑，舌红苔 薄黄，脉弦，化验示血常规中血色素124g/L, 白细胞10.2×109/ L, 中性64%,血小板.74×109/L, 生化示：谷丙转氨酶45u, 总胆红 素22μmol/L,总蛋白59g/L,白蛋白30g/L,球蛋白29g/L,故停用 中药汤剂，单纯使用古圣I 号、古圣Ⅱ号交替使用。服法同前。四 诊，服用古圣2月后患者腹胀之症完全消失，精神饮食正常，黄疸退尽，查体脾未及，腹水征(-),肝功化验正常。例二：常某，男，48岁，有12年的乙肝病史及饮酒史。纳差2年伴间断呕血、黑便、乏力、倦怠，腹胀、右胁疼痛，有时腹泻。查体面色苍白、精神倦怠、巩膜黄染，心肺阴性，腹壁静脉曲张，脾大胁下平锁骨中线4cm,腹水征(+),舌红苔黄腻，脉弦滑。血压16/扫描全能王创建

9.3kPa(120/70mmHg), 化验中血常规示：血色素89g/L, 白细胞 12.4×109/L, 中性80%,血小板4.0×109/L。尿常规示尿胆红素 (+),粪常规示潜血(+),生化示：谷丙转氨酶78u, 总胆红素 36μmol/L,总胆白54g/L,白蛋白27g/L,球蛋白27g/L。B 超示： 肝硬化腹水，脾大，胆囊炎性改变。裴老西医诊断：①肝硬化失代 偿期；②上消化道出血；③胆囊炎，并收住院治疗。用10%葡萄糖 溶液500ml加维生素B₆0.2g, 维生素C2g,10%氯化钾溶液10ml, 胰岛素8u 静滴，每日1次，先锋V 号 2g 加生理盐水200ml静滴， 每日1次，白蛋白10g静滴，每周2次。裴老认为从中医角度讲其 病位虽在肝，但已有肝病传脾，治疗当先调补脾胃。方用香砂六君 子合半夏泻心汤加味，方用半夏6g、陈皮6g、党参10g、白术10g、 甘草6g、茯苓12g、木香3g、草蔻3g、黄连3g、黄芩10g、黄芪30g、 丹参30g。并用古圣I 、Ⅱ 号交替服用。患者治疗第四天自觉症 状已有好转，但到第五天时因饮食生冷而出现胃脘不适，继而呕血 600ml,伴有黑便多次。查血压12/8kPa(90/60mmHg), 脉搏100 次/min。立即输血400ml, 并给予5%葡萄糖250ml 加奥曲肽 0.2mg 静滴，5%葡萄糖300ml加止血敏0.4g、止血芳酸4g 静滴 并保肝、支持抗炎治疗。全天补液量2500ml,第六天呕血已止，但 仍有黑便，查舌淡苔黄燥，脉弦数。除继续使用止血药外，裴老配 合中药黄土汤加味，灶心黄土100g(先煎5min 后取掉沉渣，用其 水煎熬其他药)、白术10g、附 子 6g、黄芩10g、黄连6g、大黄6g、阿 胶12g、生地12g、生赭石15g、肉桂3g,水煎服，每日2次。到第八 天，黑便消失，但患者出现烦躁，睡眠障碍。查血压14/10kPa (105/75mmHg), 扑翼样震颤阳性。化验示：谷丙转氨酶90u,总蛋 白50g/L, 白蛋白26g/L, 球蛋白24g/L, 血钾2.9μmol/L。裴老诊 断肝性脑病，治疗停用止血药改用10%葡萄糖溶液500ml加维生 素C2g,10% 氯化钾溶液10ml, 乙酰谷酰胺1g 静滴，每日2次。 5%葡萄糖溶液250ml 加精氨酸20g 静滴，每日1次。支链氨基酸

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250ml 静滴，每日1次并加强抗炎治疗。另外用食醋100ml 加 生 理盐水100ml 灌肠，每日2次。裴老中药改用桃核承气汤加味，处 方桃仁10g、丹皮10g、大黄(后下)10g、枳实10g、厚 朴 6g、黄连6g、 茵陈30g、栀子10g,水煎服，每日1剂，分服。治疗到第十天，患者 神志完全恢复，但仍乏力、纳差。查舌红少苔。化验示血钾 3.0mmol/L。 裴老认为此证为低钾引起。除每日补钾2g外，中药 改用乙癸同源饮加味，组成为北沙参15g、麦 冬 1 0g、玉 竹 1 0g、石 斛 6g、枸杞子15g、川楝子15g、何首乌15g、鳖 甲 6g、生牡蛎15g、 红花3g、丹参30g、黄芪30g、当归10g、白芍10g、秦艽15g、板蓝根 15g,水煎服，每日1剂，分服。又治疗7d 患者饮食精神明显好转， 继续中药调理治疗一月余，患者症状消失，肝功及血、尿、粪三大常 规恢复正常。

扫描全能王创建第七章原发性肝癌 原发性肝癌是流行最广的恶性肿瘤之一，全世界每年约发病 26万例(占恶性肿瘤的4%),其中42.5%发生在我国。我国每年 有9万~10万人死于肝癌，男女比例为(3~5):1,其中男性肝癌 死亡率仅次于胃癌和食道癌，占恶性肿瘤的第三位；女性肝癌死亡 率仅次于胃癌、宫颈癌和食道癌，占恶性肿瘤的第四位。从地区分 布来看沿海地区高于内地，东南和东北地区高于西北、华北和西南 地区。发病年龄以40～60岁多见。本病的病因除与肝炎病毒感 染有关外，尚与接触化学致癌物质(如食用黄曲霉素污染食物等)、 嗜酒、微量元素缺乏、寄生虫感染、长期的慢性胆道炎症、自身免疫 功能紊乱、营养不良、精神因素以及长期服用某些药物如苯巴比 妥、降糖、降脂药物有关。其中肝炎病毒感染是原发性肝癌的主要 病因，乙型肝炎病毒感染与原发性肝癌关系最为密切，其次是丙型 肝 炎 。 第一节病 理 原发性肝癌分为三型：①巨块型，肿瘤除单个巨块外，尚可由多个癌结节密集融合而成的巨大肿瘤，巨块型瘤体直径多在10cm 以上，大者占肝脏大部分或肝叶的一部分。②结节型，在肝内发生许多癌结节，散布于右叶或左叶，结节与四周分界不明确。③弥漫扫描全能王创建

性，比较少见，其癌结节一般甚小，自结豆至黄豆大小不等，弥漫分 布于全肝，与增生的肝假小叶有时难以区别，但癌结节一般质较 硬，色灰白。原发型肝癌从组织学角度亦分为三型：①肝细胞型， 最常见，癌细胞类似于正常肝细胞，但细胞大小不一，为多角型，胞 浆丰富，呈颗粒状。②胆管细胞型，通常为腺癌，癌细胞较小，胞浆 较清晰，在癌细胞内无胆汁。③混合型，部分似肝细胞癌，部分为 胆管细胞癌，根据日本学者对2万例原发性肝癌病理分析， 88.77%为肝细胞癌，7.04%为胆管细胞癌，1.34%为混合型肝癌。 原发性肝癌预后差、发展快，具有"癌中之王"之称，然在原发 性肝癌中其个体的恶性程度亦有很大的差异。目前根据其恶性程 度高低将原发性肝癌在病理上分为4级。 I 级：为高分化、肝癌细 胞形态与正常肝细胞相似，其恶性程度较低。Ⅱ级：肝癌细胞形态 接近了正常肝细胞并有轻度异形，其恶性度较I 级高。Ⅲ级：肝癌 细胞有明显的异形，其恶性程度很高。 IV级：癌细胞形态变异甚 大，其恶性程度通常最高。以上海中山医院报道的201例原发性 肝癌来看I 级占9.5%,Ⅱ级占69.7%,Ⅲ级占19.9%,IV级占 0.9%。 原发性肝癌的转移途径，主要有以下三种：①血行转移，肝内 血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成瘤栓， 脱落后在肝内形成多发性转移灶。如门静脉的干支有瘤栓阻塞， 可引起门静脉高压的各种表现。在肝外转移中，转移至肺的几乎 达半数，其次为肾上腺、骨、肾、脑等部位。②淋巴转移，转移在肺 门淋巴结的最多，可转移至胰、脾、主动脉旁淋巴结、左锁骨上淋巴 结。③种植转移，比较少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、 胸腔等处引起血性腹水、胸水。

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第二节临床表现 原发性肝癌患者多有肝炎病史或饮酒史，起病大多隐匿，早期 缺乏典型症状(此时又称亚临床肝癌),但到自行就诊时多属中、晚 期。常有肝区疼痛、纳差、乏力、消瘦、肝脏进行性肿大等表现。 一、肝脏表现 1 . 肝痛 患者多有明显的肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛， 进行性加重。晚期可呈持续性剧痛。这是由于肿瘤生长迅速，肝 包膜被牵拉所致。部分病人肿瘤生长缓慢，疼痛轻微或完全无痛。 深部肿瘤，疼痛较轻，而接近肝包膜者，因包膜被牵拉或受到刺激 疼痛比较明显。侵犯横膈者可伴有肩部放射疼痛。 2 . 黄疸 一般在晚期出现，可因肝细胞损害引起，或由于癌块 压迫和侵犯肝门附近的胆管、癌组织脱落引起胆道梗阻所致。 3 . 肝肿大 肝脏可呈进行性肿大，质地坚硬、表面可触及结节 或巨块，边缘钝而不整齐， 一般无压痛，有时可闻及吹风样血管杂 音。 4.肝硬化征象 原发性肝癌伴有肝硬化者占整个原发性肝癌 的60%左右，其临床除有原发性肝癌的表现外，尚有脾大、腹水、 静脉侧支循环形成等门脉性肝硬化之表现。腹水很快增多， 一般 为门静脉高压及低蛋白血症所致的漏出液，也有癌侵犯肝包膜或 向腹腔内破溃而形成的血性腹水，患者常有腹胀、食后加重之症 状。 二、肝外表现 1.全身症状 主要有：①乏力，原发性肝癌患者常有疲乏无力 表现，这是由于肝脏新陈代谢降低，癌细胞毒素作用，纳食减少，热

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量摄入不足所致。②消瘦与体重下降，患者通常为进行性消瘦，体 重日渐下降，最后出现恶液质。③发热，引起发热的原因， 一是癌 组织崩解后释放出异性蛋白所引起的发热，即所谓癌性发热，多表 现为低热，温度在37.5℃~38℃。二是继发感染所致，多为驰张 热，少数患者可有持续性高热。 2.胃肠道症状 主要有食欲不振、腹胀、腹泻等症状。其中腹 泻是肝癌的一种常见表现，据统计其发生率达47.8%,可呈慢性 腹泻或反复发作的急性腹泻。轻者每日2次以上，重症每日5次， 多为夜间腹泻，粪便呈黏液稀糊状，含有不消化的食物残渣，亦可 呈水样泻。 3.转移性症状 如转移到肺、骨、脑处可分别出现咳嗽咯痰、 全身骨痛、头痛恶心等症状。少数患者亦可以转移灶症状为首要 症状或主要症状就诊。胸腔转移时可发生胸水，以右侧多见。 4.伴癌综合征 少数肝癌患者由于癌组织本身代谢异常或影 响机体的内分泌及代谢系统可出现低血糖、红细胞增多症、高血 钙、高尿酸血症、关节疼痛及高脂血症表现。 三、并发症 1.肝性脑病 通常是肝癌终末期的并发症，有嗜睡、昏睡或睡 眠障碍，一旦发生多不可逆，约1/3的原发性肝癌患者因此死亡。 2.上消化道出血 该症约占肝癌死亡原因的15%。原发性 肝癌因常伴有肝硬化或有门静脉瘤栓形成而导致门静脉高压，食 管胃底静脉血管曲张。若血管出现破裂，则发生呕血和黑便。亦 可因后期肝功能衰竭、凝血功能障碍及胃肠道黏膜糜烂而出现消 化道、皮下组织、鼻腔、牙龈出血。大出血又可引起休克和肝性脑 病。 3.肝癌结节破裂出血 约10%的原发性肝癌患者可因癌结 节破裂致死。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或由外力破

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裂。破裂可限于肝包膜下，产生局部疼痛。如包膜下出血迅速增 多则形成压痛性肿块，也可破入腹腔引起急性腹痛，查体可有腹部 压痛及反跳痛。出血可引起血性腹水、休克甚至死亡。 4.继发感染 本病患者在长期消耗或因放射、化学治疗导致 机体免疫功能低下，白细胞数目减少，再加长期卧床、腹水等因素， 容易并发感染如肺炎、败血症、胆道感染等。 5.肝功能衰竭 主要表现高胆红素血症、低蛋白血症、贫血、 内分泌功能紊乱、凝血机制破坏、低血糖、电解质紊乱及酸碱失调。 第三节实验室和理学检查 一、肿瘤标志物的检测 肿瘤标志物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、 激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体内。甲胎蛋白 是对原发性肝癌诊断具有重要价值的肿瘤标志物，其特异性很高， 现已广泛用于肝癌的普查、诊断，判断治疗效果、预测复发。其阳 性发现可早于症状8个~11个月。原发性肝癌的甲胎蛋白阳性 率为70%～90%,也就是说100例原发性肝癌患者中70例～90 例甲胎蛋白阳性。而只有10例~30例甲胎蛋白阴性。这10%~ 30%的甲胎蛋白阴性的原发性肝癌主要有以下情况：①分化程度 属 I 级 或IV级的原发性肝癌。②肝癌细胞组织发生坏死、出血者。 ③经化疗、手术、中药治疗有效者。④瘤体过小者。对于甲胎蛋白 阴性的原发性肝癌在诊断上就要依靠病史、理学检查及其他实验 室检查。 甲胎蛋白阳性并不一定表示原发性肝癌，在生殖腺胚胎瘤，少数转移性肝癌(如部分胃癌肝转、胰腺癌肝转),妊娠后期，活动性扫描全能王创建

肝炎，肝硬化的情况下，甲胎蛋白亦可以呈假阳性，但升高不如原 发性肝癌明显。甲胎蛋白的检测目前多使用放射免疫法或甲胎蛋 白单克隆抗体酶免疫快速测定法。两种方法均较灵敏、准确、便 捷，无需特殊设备，适于普查。正常情况下甲胎蛋白小于20ng/ ml。对原发性肝癌诊断具有价值的是：①甲胎蛋白大于400ng/ml 且持续4星期以上。②甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降。③甲胎 蛋白在200ng/ml 以上的中等水平持续8周。在甲胎蛋白假阳性 的病人中活动性肝炎和肝硬化占的比例很大，约有20%～45%。 与原发性肝癌不同的是：①此种情况下甲胎蛋白呈低浓度阳性，一 般不超过200ng/ml。②病变活动期甲胎蛋白与转氨酶同步升高， 而且转氨酶升高的幅度更大，而经治疗病情好转后甲胎蛋白与转 氨酶同步下降。在临床上对于转氨酶已经正常，而甲胎蛋白低浓 度阳性持续2个月或更久者，要特别警惕亚临床肝癌存在。

临床上有时遇到良性肝病或其他非原发性肝癌患者的甲胎蛋 白阳性或原发性肝癌患者甲胎蛋白阴性的情况，还可根据甲胎蛋 白与小扁豆凝集素的亲和力来判断，原发性肝癌的甲胎蛋白与小 扁豆凝集素的亲和力强，而非原发性肝癌的甲胎蛋白与小扁豆凝 集素的亲和力弱。此外尚需结合γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ,异 常凝血酶原(AP), 碱性磷酸酶同工酶I 以及病史，临床表现及理 学检查综合判断。

二、理学检查

1 .超声显像 主 要 为B 型超声，它可以显示直径为2cm 以 上 的肿瘤。对早期定位诊断有较大的价值，它与甲胎蛋白一起已广 泛用于肝癌的普查。

2. 电 子 计 算 机X 线断层摄影(CT) 检 查 原发性肝癌的CT 图像通常表现为局灶性、周界比较清楚的密度减低区，但也可呈边 界模糊、大小不等的多发阴影，检出率在90%以上。CT 可显示直

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径 2cm 以上的肿瘤，如结合注射碘油的肝动脉造影(增强CT), 对 1cm以下的肝癌检出率可达80%以上，为目前诊断小肝癌的最佳 方法。增强CT 对于鉴别原发性肝癌、肝转移癌及肝良性肿瘤有 很高的价值。 3.磁共振显像 应用磁共振能清楚地显示肝细胞癌内部的 结构特征，对显示子瘤和瘤栓有很高价值。 4.放射性核素肝显像 用99m锝---植酸钠等制剂进行肝脏γ - 照相能显示直径在3~5cm 以上的肿瘤，用99m锝一红细胞做肝 血池显像可有助于区别肝癌与肝脓肿、肝囊肿、肝血管瘤等良性肿 瘤。 5.肝脏穿刺活检 肝穿刺活检有一定的危险和局限性，近年 来在超声或CT 引导下用细针穿刺癌结节，吸收癌组织检查癌细 胞，阳性者即可确诊。这样比以前盲目穿刺提高了安全性和准确 性。 6.剖腹探查 对疑为肝癌的病例，经上述各种检查仍不能肯 定，如果患者情况许可可进行剖腹探查以争取早期治疗。 三、生化检查及其他检查肝功检查中谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶及总胆红素均可升高，后期有总蛋白、白蛋白下降。并发肝肾综合征者尿素氮及肌酐上升，部分患者有电解质(钾、钙、氯、钠)失调。血常规可显示贫血和感染。 第四节 诊 断 一、原发性肝癌的诊断标准1987年全国肝癌防治会议确定的原发性肝癌诊断标准为：扫描全能王创建

(1)病理诊断，组织学证实为原发性肝癌。

(2)临床诊断，具有下列条件之一者，在临床可诊断为原发性 肝癌，①虽无原发性肝癌的其他证据，但甲胎蛋白定量大于 400ng/ml 并持续1月以上，且能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚 胎瘤。②有肝癌的临床表现，加上 CT、超声波、同位素扫描、X 线 提示右侧横膈抬高，肝功能化验各种转氨酶升高中三项均肯定阳 性，并能排除继发性肝癌及肝脏良性肿瘤。③有肝癌的临床表现， 加上肯定的远处转移灶(如肺、骨、锁骨上淋巴结等),或血性腹水， 并在腹水中找到癌细胞，并能排除继发性肝癌者。

原发性肝癌在临床上应与以下疾病鉴别：①继发性肝癌。继 发性肝癌患者病情发展相对缓慢，病灶以单个或多个结节为主。 继发性肝癌常可在其部位找到原发病灶，如胃、肠、胆、肺等。甲胎 蛋白检测及增强CT 检查、核磁共振有助于鉴别诊断。②肝脓肿。 肝脓肿为急性感染疾病，常有高热、口渴、多汗等，伴有肝区剧烈疼 痛和叩击痛。右上腹有明显压痛及反跳痛、腹肌紧张、白细胞多增 高、CT 示肿块中有液平，必要时可肝穿刺确诊。③肝血管瘤。患 者一般情况好，肝功正常，甲胎蛋白阳性，增强CT 及同位素扫描 可确诊。④肝囊肿。患者一般情况及肝功无明显异常，甲胎蛋白 阳性，CT 及 B 超可确诊。⑤肝包虫。北方多见，患者有与羊、牛、 狗牲畜的接触史，甲胎蛋白阳性，包虫试验阳性，增强CT 及核磁 共振有助于诊断。⑥肝硬化。肝硬化患者有假小叶形成时，B 超 及CT 检查有时可见类似原发性肝癌的弥漫性病变，甲胎蛋白有 助于诊断。

二、原发性肝癌的临床分型

原发性肝癌在临床上可分为三型：①单纯型，临床和化验无明 显肝功能损害或肝硬化征象。②硬化型，有明显肝硬化的表现。

③炎症型，病情发展很快，伴有持续性发热或各种酶增高1倍以上

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者。单纯型其预后较好，硬化型其预后较差，炎症型其预后最差。 原发性肝癌在临床上也可分为三期：I 期为无明显肝癌症状 和体征者；Ⅱ期为超过I 期标准而无Ⅲ期证据者；Ⅲ期为有明确恶 液质黄疸，腹水或远处转移者。 第五节如何早期发现 原发性肝癌的诊治关键在于早期诊断，早期治疗。但由于肝 脏隐匿在上腹部，外边有胁骨为其屏障，故肝癌早期不易被发现。 肝脏有强大的代偿能力，故早期往往并无症状，这给原发性肝癌的 早期诊断带来一定困难。为了解决这一问题，自20世纪70年代 以来，普查成了肝癌早期发现的主要途径。主要应用甲胎蛋白在 肝癌高发地区进行普查。从当时肝癌高发地区上海普查的结果来 看，原发性肝癌检出率仅为14.7/10万。由于部分肝癌患者甲胎 蛋白为阴性，不易被查出而普查中发现的部分肝癌已属晚期，失去 了手术机会，真正发现的"小肝癌"即癌肿直径小于2cm 的肝癌只 占一小部分。进入80年代，我国的肝癌普查工作有两个方面改 进。一是在高危人群中普查代替了在高危地区的普查。40岁以 上的HBsAg 阳性或抗 -HCV 阳性者为我国的肝癌高发人群。在 此人群中做肝癌普查其检出率为501/10万，较自然人群中普查检 出率高34.5倍；二是采用B 超与甲胎蛋白检测相结合的方法，对 于诊断甲胎蛋白阴性的原发性肝癌有重要意义。 慢性乙肝式丙肝患者，其病变处于活动期，肝功能异常，又有 饮酒史者应定期复查肝功、甲胎蛋白和B 超检查。如果上述患者 在短期内出现肝病症状加重、消瘦、肝区不适应立即全面检查。

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第六节西医治疗

一 、外科手术治疗

对于小肝癌，外科手术切除能显著提高远期疗效和生存质量。 但从目前现状看大多患者就诊已属晚期或并发有严重的肝硬化， 手术切除时机已错过，故只能进行内科治疗。外科手术治疗的适 应证为：①诊断明确估计病变局限于一叶或半肝者；②肝功能代偿 良好，凝血酶原时间不超过正常的50%,而且无明显黄疸、腹水， 远处转移者；③心、肺、肾功能良好，能耐受手术者。从国外报道来 看即使小肝癌根治切除，术后5年的复发率也达43.5%。在手术 过程中若发现肿瘤已不适于切除，术中可考虑做肝血流阻断术也 就是肝动脉结扎或门静脉分支结扎，以减少肝癌癌肿的血液供应， 再配以插管化疗，则效果更好。此外，对于手术不能切除的病例可 采用液氮冷冻或激光治疗。

二、止痛治疗

肝区疼痛是原发性肝癌患者最为痛苦的病症，为了减轻原发 性肝癌的疼痛，可适当使用镇痛剂、镇静剂。在镇痛剂药物应用方 面，以前提倡三级镇痛，即首先使用止痛片等一级止痛药。若疼痛 不能控制则考虑使用强痛定等二级止痛药，若疼痛仍不能控制才 考虑使用吗啡、度冷丁等三级止痛药。现在为了提高原发性肝癌 患者的生存质量，最大限度地减轻疼痛，对于原发性肝癌疼痛明显 者一开始就可使用二三级镇痛药。

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三、保肝、支持及抗炎治疗 卧床休息，给予高热量、含维生素丰富和易消化的食物。若患 者厌食或进食不够时，可酌情静脉滴入高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪 乳、维生素C、维生素B、氯化钾溶液，有贫血或低蛋白血症者可输 入血浆或人血白蛋白。其中输新鲜血浆可提高凝血酶原活动度及 机体免疫功能，扩充血容量。输入白蛋白可加速黄疸消退，以利于 消除腹水及浮肿，有低钠血症者可适当补充钠盐。当患者营养改 善后自我感觉也好转。且此时对化疗药物也能较好地耐受。原发 性肝癌特别晚期原发性肝癌患者多并发感染， 一旦发现应及时给 予抗感染治疗。 四、免疫治疗 对原发性肝癌具有一定疗效的免疫治疗目前最常使用LAK 氏细胞、白介素-Ⅱ、γ-干扰素等免疫调节剂，主要是从调节免疫 水平入手，达到抑制瘤组织的生长。另外有一种"导向治疗",即以 亲肿瘤物质作为载体，以有细胞毒作用的物质作为弹头的治疗，该 治疗在20世纪80年代已成为恶性肿瘤治疗的热点，美国学者曾 报道以铁蛋白抗体为载体，用放射性核素治疗原发性肝癌的临床 试验，部分取得了较好的疗效。近年国内也有这方面报道，但有待 于进一步研究和实践。 五、化疗 由于原发性肝癌患者就诊时大多已失去手术时机，而肝癌对 放射治疗多不敏感，在这种情况下的化疗就成为控制癌细胞的主 要方法。虽然以往对肝癌的化疗评价不一，但近年来由于新药的 不断问世，治疗方法的不断改进加之中药扶正固本的配合，其疗效 亦在不断提高。