第4部分

第一节非药物治疗 适合于各型高血压患者，尤其是对轻型者，单独非药物治疗措 施可使血压有一定程度的下降。 (一)限止钠摄入 一般以中度限制钠摄入为宜，如食盐6g/d 左右，而我国人民 食盐摄入量为10~15g/d。务必使病人能长期坚持低钠饮食。除 能够使血压有所下降外，限制钠摄入还有助于增强利尿剂的降压 效应和减少利尿剂所致的钾丢失。 (二)减轻体重 肥胖与血压增高的关系比较明确，可能是通过钠摄入增加，血 容量增多，血管反应性增高，以及高胰岛素血症所引起的肾小管再 吸收钠和交感神经活性增加而使血压升高。减轻体重，主要是降 低每月热量的摄入，辅以适当的体育活动。同时限钠降压效果更 为明显。 (三)运动 进行体育活动，如跑步、行步、游泳时，收缩压升高并伴有心排 血量和心率增加幅度减少。我国广大人民喜爱的太极拳和其他传 统自身锻炼的运动量较小，降压作用不甚明显，但可以通过交感神 经活性降低而得益。 (四)气功及其他方法 气功是我国传统的医疗保健方法，通过意念的诱导和气息的 调整发挥自我调整和自我控制作用，以达到心静、体松、气和而有 利于血压的调节。长期的气功锻炼，可以使高血压患者的血压控 制较好、降压药需用量减少、脑卒中发生率和病死率减低。气功的 作用是通过对中枢神经系统的调节，使交感神经张力减低而起降 压效应，与气功相似的方法有松驰、默想、生物反馈和印度瑜珈 (YOGA) 等。 第二节降压药物治疗 目前降压药物种类很多，一种理想的降压药应具备价格便宜、 疗效肯定、容易获得、日服药次数少，便于病人服从治疗等特点。 近年来，降压药有了很大发展，降压效应也不断提高，但完全具备 以上要求的药物却为数很少。1993年WHO/ISH 建议以下五类 药物为一线降压药：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB) 、 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和α1受体阻滞剂。 (一)利尿降压药 从1958年氯噻嗪应用于临床以来一直是治疗高血压的首选 药物，也是阶梯治疗的一线药，降压效果肯定、便宜，与其他降压药 物合用有协同作用，能减少其他药物的剂量，至今仍是应用很广泛 的降压药。已用于临床的利尿剂有许多种，总的可分为四类：①噻 嗪类(以双氢克尿噻为代表),②噻嗪样(如氯噻酮和吲达帕胺等), ③髓袢类(速尿等),④保钾利尿药(氨苯蝶啶、阿米洛利等)。常用 的利尿剂有：①双氢克尿噻(双氢氯噻嗪),每次口服25mg, 每日1 次~2次。②氯噻酮，每次25～50mg, 每日1次口服。③苄氟噻 嗪(利钠素),排钠效力为双氢克尿噻的5倍~10倍。每次5mg, 每日2次~3次。维持量0 . 5~5mg/d。④环戊氯噻嗪，有降压作 用，而利尿作用约大双氢克尿噻100倍。0.25mg, 每日2次。维 持量则为0.25mg/d。⑤速尿(喃苯胺酸),主要抑制肾小管髓袢外 支对钠重吸收产生利尿作用，20～80mg, 每日2次，成人肌注或 静注20mg, 每日1次~2次。适用于高血压脑病。⑥利尿酸钠， 25~50mg, 每日1次口服。静滴25～50mg, 以5%葡萄糖盐水 250ml(每日1次，适用于高血压脑病)。⑦安体舒通(螺旋内脂固 醇),为醛固酮竞争拮抗剂，乃保钾利水剂，可与双氢克尿噻同用则 利尿作用加强。20~40mg, 每日3次口服。⑧氨苯蝶呤(三氨蝶 呤),抑制肾集合管Na+-K+ 交换过程，产生排钠利尿保钾作用。 50~100mg, 每 日 2 次 ~ 3 次 。 (二)β受体阻滞剂 临床应用已近30年，是安全有效的降压药。降压机理尚不完 全清楚，可能是通过降低心排血量、抑制肾素、中枢神经系统抑制 作用，突触前β受体阻滞减少去甲肾上腺素释放和防止心血管系 统对儿茶酚胺和应激的过度反应等因素有关。用于临床的β阻滞 剂已有20余种，都有降低血压作用。 临床常用的β阻滞剂有普萘洛尔(心得安)、萘非洛尔(噻吗心 安)、阿替洛尔、美托洛尔等，副作用不多，少数人可致乏力、阳痿、 降低运动耐力。在支气管哮喘患者最好避免应用任何β阻滞剂。 我国病人的用药量明显偏低原因不明。心功能不全患者应慎用。 普奈洛尔为最常用β受体阻断剂，适宜于高血压兼心率快的 所有患者(并发哮喘者例外),剂量10~20mg, 每日3次，饭后服。 拉贝洛尔兼有 αi受体阻断作用，能降低周围血管阻力，重症高血 压时可静脉注射，拉贝洛尔25~50mg溶于10%葡萄糖20ml,5~ 10min内缓慢静脉注射，也可静脉滴注，如降压效果不理想。可于 15min以后重复1次， 一 般5min 起作用。口服剂量是200~ 600mg/d,分2次~3次，饭后服用，1~2h 后起作用。半衰期为 4h。副作用不多，少数可致体位性低血压，有时产生乏力、恶心、肢 体麻木和皮疹，一般不影响心率和脂质代谢紊乱。在心脏传导阻 滞、心力衰竭、心动过缓和哮喘时仍属禁用。 (三)钙离子拮抗剂 原发性高血压的病理在于血管平滑肌细胞膜钙离子通道过多 开放，导致Ca²+ 内流过多，细胞内肌浆网状体释放Ca²+, 使细胞 内 Ca²+ 浓度增加，血管平滑肌细胞张力和周围血管阻力增高所 致，钙拮抗剂治疗可能是纠正原发性高血压的根本缺陷。因为骨 骼肌收缩不依赖细胞外Ca²+ 内流，故钙拮抗剂对之无抑制作用。 临床治疗心血管病症的钙拮抗剂有三类。异搏定类和硫氮草酮类 除能降低血压外还作用于心肌和心脏传导，双氢吡啶类主要作用 于血管平滑肌，不影响心肌收缩力和传导。临床治疗原发性高血 压多选用此类拮抗剂，其特点是：①对老年、低肾素型患者疗效较 好，不发生位置性低血压。②主要作用于动静脉扩张而不是降低 心排血量。③起效较快，不产生耐药，不致水、钠潴留。④不产生 明显的代谢异常，不影响血脂、血糖、尿酸和肾素血管紧张素水平，适用于糖尿患者。⑤有扩张冠状动脉作用，不致周围血管和支气管痉挛，适用于心绞痛、支气管哮喘患者。⑥增加肾血流量，不影响肾功能。⑦副作用少，能改善生活质量。此类拮抗剂的代表硝苯吡啶起效快，可致面部潮红和头痛，由于毛细血管前小动脉扩张可致踝部浮肿，钙拮抗剂有排钠利尿作用因此不可误认为血容量超负荷。继第一代双氢吡啶类钙拮抗剂硝苯吡啶应用于临床以 来，已出现10余种第二代制剂，它们的特点是作用时间长，有的只 需日服一次(如络活喜和非洛地平),有些对周围血管有特殊选择 性，增加临床效用。尼莫地平主要作用是脑血管，增加脑血流量， 改善记忆力；尼卡地平能扩张周围血管、冠状动脉和脑血管；尼索 地平主要作用是扩张冠状动脉，比硝苯吡啶效用大50倍。钙拮抗 剂单用疗效不理想时可与β阻滞剂合用，有时可取得良好的降血 压效果。常用药品：①硝苯地平又名硝苯吡啶、心痛定。为双氢吡 淀类钙离子拮抗剂，抑制Ca²+ 从细胞外进入细胞内而使血管扩 张，总外周血管阻力下降，对心肌轻度抑制作用，扩张脑肾血管和 冠状动脉，缓解脑血管和冠状动脉痉挛。另外还可抗动脉硬化、抑 制血小板聚集和促使血管壁产生前列腺素(PGA) 及扩张支气管作 用保护心肌。适用于高血压、心绞痛。不良反应为面红、头痛、心 悸、恶心、乏力等。如配合β阻滞剂、利尿剂可减轻副作用并增加 疗效。10~20mg, 每日3次。②尼莫地平降压作用较心痛定为 弱。主要对脑血管作用较为突出，扩张脑血管增加脑血流量，改善 脑功能。适用于轻中度高血压、缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血 引起脑血管痉挛。不良反应同心痛定，但较轻。20mg, 每日3次， 最大剂量为每日240mg。③尼群地平又名硝苯乙吡啶，本药对血 管平滑肌有较强的选择性，不影响心脏传导功能，与β受体阻滞 剂、利尿剂、卡托普利合用，可提高疗效。适应证同硝苯地平。开 始 5mg, 每日1次~2次，根据血压水平逐渐增加剂量，最大剂量 每日40mg。④尼卡地平可通过血脑屏障，选择扩张血管，适用于 缺血性脑血管病并能扩张冠状动脉，以及利尿作用。大剂量可致 心动过缓及传导阻滞，对心肌收缩影响甚小。适应证及不良反应 与硝苯吡啶同。5mg, 每日3次，之后根据病情逐渐增加，常用量 为每日30~60mg, 最大剂量则为120mg/d 。其他尚有尼索地平扩 张血管作用为心痛定4倍~10倍，作用时间更长，有强力抗高血 压作用，并对抗急性心肌缺血所致心律失常。⑤硫氮草酮又名地 尔硫草，哈氮草。化学结构与心痛定不同而降压机制与降压疗效 与硝苯地平相仿。对心肌收缩功能及心脏传导系统有抑制作用， 但较异搏定为轻。无反射性交感兴奋。主要适用于高血压、心绞 痛。禁用于病窦、房室传导阻滞，窦缓，活动性肝疾患。易促发心 功不全，偶有神疲、头晕、嗜睡、恶心呕吐等。30mg, 每日3次。⑥ 异博定系罂粟衍生物及钙离子阻滞剂。适用于轻中度高血压、心 绞痛、心律失常、心肌病。降压作用近似心痛定，长期应用仍有效， 不增加心律，也可以与利尿剂、甲基多巴、可乐宁等配用。40~ 120mg,每日2次~3次口服。⑦络活喜又名氨氯地平、阿莫洛地 平、安洛地平，为二氢吡啶类钙拮抗药，其作用与硝苯地平相似，但 对血管的选择性更强，可舒张冠状血管和全身血管，增加冠脉血流 量，降低血压，产生作用缓慢，但持续时间长，故每日口服1次即 可，适用于治疗高血压，也可用于稳定性心绞痛患者，5mg, 每 日 1 次口服，以后可根据情况增加剂量，最大剂量为每日10mg。 (四)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI 十余年来应用于临床取得很好疗效。ACEI 不仅能抑 制血循环中的血管紧张素Ⅱ(AgⅡ), 还能抑制局部组织(尤其是

血管壁)产生的AgⅡ, 能降低周围血管阻力。应用ACEI 后缓激 肽破坏减少，后者是一种血管扩张肽。ACEI 还能激活磷酸酯酶 刺激合成花生四烯酸和前列腺素。缓激肽和前列腺素不但本身可 直接扩张血管，还可降低血管对加压物质的反应性。这可以解释 为什么以ACEI 治疗低肾素高血压病人也能取得降压效果。Karl- strom G.(1990)报道，ACEI 还能增加肾髓质激素分泌，后者能使 血管扩张，血压下降。现已知卡托普利75mg/d, 分3次服，可接近 最大降压效果，与双氢克尿噻合用能加强降压效果和纠正后者的 副作用，如低钾血症。由于能降低前后负荷对心脏有保护作用。 通过减少儿茶酚胺和AgⅡ 等激发因素使肥大的左心室复原，能清 除自由基预防缺血性心律紊乱，能改善冠状动脉血流量和防治充 血性心力衰竭。经过大量临床实践证实，ACEI 是一种降压效果 好、副作用少的降压药。主要副作用为低血压、肾功能不全和高钾 血症。应用ACEI 时应注意追查血电解质和肾功能，不宜与钾盐 和保钾利尿剂合用。肾功能不全多发生在双侧肾动脉狭窄、孤肾 肾动脉狭窄或充血性心力衰竭肾血流量过低时。另一副作用为干 咳，有时表现很突出，发生率为5%左右，机制尚不详。ACEI 除卡 托普利外已出现了十余种新产品，如依那普利、培哚普利、苯那普 利、西利普利、雷米普利等。①卡托普利(克甫定，甲巯丙脯酸),轻 度、中度及重度高血压患者均适用。初始治疗量为25mg, 每 日 2 次，一天最大量可用150mg。若接受其他抗高血压药物治疗，则初 始量为12.5mg,每日2次也有效。对于肾功能不全患者，剂量应 随肌酐清除率降低来调整。毒、副作用与用药剂量有关，小剂量用 药时副作用的发生率很低，重要的副作用是肾脏毒性和骨髓抑制 (粒细胞减少症，占0.02%)。在患有肾功能不全或胶原血管疾病 的患者，这两种副作用的发生率增加。较次要的有皮诊(7%)、味 觉下降(3%)、症状性低血压(5%～10%,尤易见于用利尿剂后血 容量减少的患者)和咳嗽，后者可能由于循环中缓激肽增高，停药 后即消失。②依那普利(苯丙脂酸),是一种非巯基转换酶抑制剂， 口服吸收后，经肝脏处理，转变为具有生物活性的乙基酯才起作 用。故依那普利起作用的时间要比克甫定推迟0.5h,其血浆半衰 期比克甫定长。在此基础上，某些患者只需每天服用1次即可。 其次要的副作用与克甫定相似，但出现神经性水肿在依那普利可 能更常见。初始剂量每天2.5~5mg, 常用剂量范围为每天10~ 40mg, 可一次或分次给药。③新脯酸，也是一种非巯基的长效A- CEI,与依那普利不同的是它不需要经肝脏处理而直接起作用。 无影响代谢的副作用，其次要的副作用与其他转换酶抑制剂相似。 通常初始量为每天5~10mg, 分1次~2次服用，最大量可用至每 天40mg。 1988年美国国家联合委员会确定将以上四类药物作为第一 线降压药。 (五)其他临床常用的降压药 (1)选择性α₁ 受体抑制剂(如哌唑嗪和特拉唑嗪)。不影响去 甲肾上腺素通过突触前α2受体的反馈作用，不致产生心动过速， 无需与β阻滞剂合用。能降低血脂、LDL-C 和 增 加HDL-C。 ①哌唑嗪：是最早应用于临床的α1阻滞剂，目前仍常与利尿剂合 用于降压治疗。能扩张小动脉和小静脉，降低心脏的前、后负荷。 首次剂量常可致位置性低血压和晕厥，老年病人慎用。 一般首次 剂量不超过0.5~1.0mg, 睡前服用，可逐渐增加剂量至10mg/d, 分2次口服。因可致水、钠潴留，与利尿剂合用可增加疗效。初服 时可有恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸、体位性低血压，偶有口干、皮 疹、发热性多关节炎等，严重心脏病、精神病患者慎用。②特拉唑 嗪：是最近用于临床的α₁ 受体阻滞剂，作用机制同哌唑嗪，每日服 1次足以维持24h 降压作用。副作用少，偶有头晕、乏力。文献报 道也能降低血脂和使肥大左心室复原。 (2)非选择性交感神经抑制剂。由于非选择阻断交感和副交 感系统，副作用多，严重时可发生肠麻痹。胍乙啶是交感神经末梢 阻滞剂，抑制结后交感神经原释放去甲肾上腺素，降压作用强，曾 一度被广泛应用于中、重度高血压病人，由于副作用多，主要是位 置性低血压和性功能障碍，已有被取代之势。①可乐定：动物实验 证明能兴奋延髓孤束核中的α受体，可减少交感神经对心血管系 统的兴奋性，如在应用可乐定之前给予α受体阻滞剂(酚妥拉明) 则可阻滞可乐定的降压作用。可乐定对周围血管有收缩作用，高 血压病人在应用可乐定数分钟之内可致轻度血压升高，一般为时很短，以后则为中枢作用所替代。可乐定还作用于中枢神经抑制释放ACTH, 由于抑制交感神经活力能抑制释放肾素。与利尿剂合用有协同作用，有人估计两者合用能控制70%轻、中型高血压患者。每日口服总量小于0.4mg,不但可减少副作用，还可以防止停药产生血压反跳。位置性低血压少见。因作用在中枢神经系统有嗜睡、口干副作用，约7%病人因之停药。现已有经皮吸收贴剂，维持时间长，每星期1次，能维持平稳的血浓度，副作用也较少，使用方便易被采用。②甲基多巴：与可乐定相似，刺激中枢神经系统α受体，抑制交感神经活力致降压作用，既往认为甲基多巴是一种假的神经传递物质干扰去甲肾上腺素合成，但未经动物实验证实。一般剂量为500~700mg/d, 分2次~3次，单药治疗可致代偿性水、钠潴留，常与利尿剂合用有协同作用。主要副作用为 嗜睡、口干、性功能不全，还可影响记忆和思维，少数病人可出现位 置性低血压。25%病人出现库姆试验阳性但发生溶血性贫血的不 到1%。少数病人发生SGPT 升高和药物热，肝炎病人不宜应用 此药。③利血平(血安平、蛇根碱):主要作用是减少脑和周围神经 末梢贮存去甲肾上腺素和5-羟色胺。动物实验应用利血平后神 经末梢中儿茶酚胺1h 开始下降，24h 达到最低点，兼有降压作用 及安定作用，能降低血压、减慢心率，其降压作用的特点为缓慢温 和而持久。服药后2~3d 至1星期，血压缓慢下降；数星期后达到 最低点，每日服0.25~0.5mg, 一次顿服或分3次服。本药很早用 于临床，价格低廉，但副作用较多，如鼻塞、哮喘、腹泻，大剂量可引 起震颤、麻痹，胃及十二指肠病人用本品可能引起出血。特别是对 神经系统如忧抑症、性欲障碍等，已逐渐被其他降压药物所取代， 我国由于含利血平的复方制剂价格低廉，在基层还有较大的市场。 (3)血管扩张剂。①硝普钠：为强有力的血管扩张剂，能直接 扩张小动脉和小静脉。起效快，停药后作用很快消失。临床主要 用来控制高血压危象，因为能降低心脏前、后负荷，有利于改善心 脏功能。降压效果肯定，无耐药现象，只能静脉滴注，剂量从 0.5~1.0μg/(kg·min) 开始，通过改变滴速控制血压。应用过程 中应严密监测血压，避免过度降压。药物在体内代谢产生硫氰酸 盐，肾功能不全或长期大量用药易产生积蓄中毒，临床表现为乏 力、精神失常、肌肉痉挛和变性血红蛋白血症。水溶液不稳定，滴 注时应避光，药液配制超过4h 不宜再用。②肼苯哒嗪：主要是扩 张小动脉，降低外周阻力致血压下降。因可引起反射性兴奋交感 神经导致肾素分泌增加，心率加快和水、钠潴留，故常与利尿剂和 β阻滞剂合用。剂量过大超过200mg/d 可产生发热和关节疼痛， 甚至出现红斑狼疮综合征。限制了它的使用。③米诺地尔：作用 与肼苯达嗪相似，但更强而持久，降压效果显著。 一般剂量是5.0 mg/d, 分2次，可逐渐增加到1~20mg/d, 分2次。能致水、钠潴 留和代偿性交感神经兴奋，常与利尿剂和β阻滞剂合用。多毛是 常见的副作用，多用于治疗顽固性高血压和肾功能不全高血压病 人。 (六)新的降压药物 寻找新的、高效、副作用少的降压药仍是研究热点，由于药物 分子生物学的进展，大量新的降压药物正在陆续上市，如肾素抑制 剂、心纳素调节剂、5-羟色氨(5-HT) 受体拮抗和兴奋剂等均具 有较好前瞻性。 (七)复方合剂 根据联合用药原则，制成合剂，包括利尿剂、β-阻滞剂、血管 扩张剂、中枢神经抑制剂，亦有以利血平代替β阻滞剂，以及其他 镇静剂等。①复方利血平：每片含有利血平0.125mg、双肼苯哒嗪 12.5mg、双氢克尿噻12.5mg、氯化钾100mg。利血平和双肼苯哒 嗪由于剂量较小，可减少各自的副作用；双氢克尿噻的加入，可加 强降压作用；加入氯化钾是为了防止低血钾症。口服，每次1片~ 2片，每日1次~2次。②复方降压片：每片含利血平0.032mg、双 肼苯哒嗪4.2mg、双氢克尿噻3.12mg、异丙嗪2. 1mg、利眠宁 2mg、维生素B₁、维生素B6、泛酸钙各1mg,氯化钾30mg、三硅酸 镁30mg。适用于早期及中期高血压，副作用较少。每次1片~2 片，每日3次。③阿达芬：每片含肼苯哒嗪10mg、利血平0. 1mg 及氢氯噻嗪10mg。每次1片~2片，每日2次~3次。④脉舒静： 每片含利血平0. 15mg、双氢克尿噻10mg、颅 痛 定 5mg、维生素 B₆10mg、甲基橙皮甙10mg、氯化钾30mg, 适用于各种高血压症。 每次2片，每日3次。待血压恢复正常时用维持量，每日1片~2 片。⑤安达血平片：每片含利血平0. 1mg, 双肼屈嗪10mg。用 途同利血平。所含两种成分有协同作用，剂量均减少，副作用亦相 应降低。每次1片~2片，每日3次。⑥新降片：每片含利血平 0.04mg、双肼屈嗪4mg、夏天无提取物250mg、杞子根5g的提取

物、珍珠母5g的提取物、车前子2.5g 的提取物，适用于原发性或 继发性高血压，服药后3~5d 开始降压，一般副作用少见。每次服 2片，每日3次，通常以一个月为1疗程。 一疗程后如已经稳定， 用量可减至每日1次~2次，每次1片。⑦降压静片：每片含利血 平0. 1mg、双肼屈嗪10mg、氢氯噻嗪12.5mg, 适用于应用降压灵 等降压疗效不满意的病例，对肾性高血压并发动脉硬化症也适用。 口服，每日2次~3次，每次1片~2片。服后血压下降，可继续服 用，以巩固疗效，如服1~2星期后血压不降，则加服其他降压药。 个别病人服后有心慌、头痛等副作用，继续服用，即可逐渐消失。 ⑧复方可乐定：每丸(片)含可乐定0.075mg、降压灵4mg、氢氯噻 嗪25mg、芦丁20mg、维生素C50mg 、吡嘶的明30mg。每服1丸， 每日1次~2次。疗效较可乐定好，而副作用较轻(吡嘶的明能减 轻口干、乏力等副作用)。⑨珍菊降压片(菊乐宁降压片):由可乐 定及珍珠粉、野菊花、槐米、氢氯噻嗪等中西药物配制而成，每片内 含可乐定30μg,用于各类高血压，尤其适用于Ⅱ期高血压。每次1 片，每日3次。对顽固性病例可增至每次2片，每日3次，待血压 基本稳定后，改为每次1片，每日1次~2次予以维持。⑩降压气 雾剂：为可乐定及环戊噻嗪、维生素E 等的复方制剂，每瓶14g, 含 可乐定3mg。对原发性高血压疗效较好。降压速度快，副作用比 单用可乐定小，偶尔出现头晕、嗜睡等，对肝昏迷病人禁用。用法： 治疗量每日3次，每次喷射2下吸入。维持量：待血压降至正常 后，每日1次，每次喷射2下。

第三节治疗方案

因为原发性高血压的病因不是单一的，不可能要求用一种方 案，治疗所有高血压病人。目前虽有许多有效降压药供临床选用， 但首次用药总有1/3病人无效或不能耐受，当前尚不能准确预见

哪一种降压药对某个具体病人的疗效，挑选降压药仍处在试着看 水平。Laragh 等曾推荐青年和高肾素病人对ACEI 和β阻滞剂疗 效较好，老年和低肾素病人对钙拮抗剂和利尿剂疗效较好，但没有 特异性。目前对轻、中型高血压病人首先予以非药物治疗(包括低 盐饮食、注意休息、戒烟、控制饮酒、减轻体重和适当运动),在这期 间反复测量血压，如血压持续升高或血压在边缘状态而并发有其 他心血管疾病危险因子时可开始降压药物治疗。临床医师选用降 压药多出于自己的习惯和经验，以上所述的一些第二线药物因为 副作用较多，有的还需联合用药，近年来有被ACEI 和钙拮抗剂取 代之势。除非在严重高血压〔如舒张压>16kPa(120mmHg)〕开始 治疗时为了争取时间需要同时合用几种降压药外，多数病人都应 以单药治疗，可根据具体病人的特点选择四种第一线降压药之一。 试用2~4星期如降压效果满意又无副作用可继续已有的治疗，如 疗效不佳，经典的阶梯疗法是增加第二种降压药。1988年以前多 以利尿剂作为首选，自从确定四种第一线降压药以后打破了持续 多年的常规。随着人们对利尿剂深入了解，认为它可致低钾、低镁 血症，可致糖和血脂代谢紊乱，影响病人的生活质量，已不再非把 它作为首选降压药不可，但在其他降压药单用疗效不满意时加用 小剂量双氢克尿噻25~50mg/d, 可加强其他降压药的疗效。 Brunner(1990)认为顺序单药治疗更合理，后者的理论基础是大多 数降压药的疗效不可能太高，大约在30%~60%左右，不同药物 的疗效不是集中在固定的30%～60%病人中，可有部分重叠，如 果顺序应用两种单个降压药的疗效均在50%,其中有30%重叠， 则二次单药顺序治疗有效率可达到70%。因为降压药都有些副 作用，应尽量少用药，理想的是单药治疗，顺序单药治疗可以避免 长期服用那些无效而又有副作用的药物。 单药治疗效果欠佳时需联合用药，一般选用有协同作用药物，如ACEI合用利尿剂，顽固病人选用ACEI合用钙拮抗剂和利尿 剂有时可取得满意效果。有的降压药(尤其是血管扩张剂)在血压 下降后产生代偿性钠潴留和交感神经兴奋性增加使心率加快，如 同时合用利尿剂或(和)β阻滞剂不但可以提高降压效果还能减轻 水、钠潴留和减慢心率，因此为了减少副作用也是合并用药的理 由。 第四节特殊情况下的治疗

1. 肾脏病 肾功能不全时降压治疗初期常伴有血肌酐升高，

这并不意味着肾功能进一步受损，勿因此停止治疗，因为在血压被控制后肾功能可能会逐渐恢复正常。应用ACEI治疗后血肌酐升高应想到双侧肾动脉狭窄，全肾功能不全病人在应用ACEI最初2~3星期时应勤查血肌酐浓度。肾功能衰竭并发顽固性高血压应做血透析治疗。肾移植后高血压的发病率很高，可达50%左右，最近有些报道认为其中一部分是由于原有病肾作祟，切除病肾有利于控制血压。肾移植后为了防止机体排斥反应，大量应用肾上腺皮质激素和环孢霉素，都可致高血压，后者可能与肾脏毒性作

用有关。排斥反应可致高血压，可能与过多释放血栓素和过多水、 纳潴留有关。持续血压升高可影响肾功能和移植肾的存活率，肾 移植后并发高血压比不并发高血压的病人预后差，应积极降压治 疗。治疗原则是在不影响防治排斥反应的同时尽量减少激素和环 孢霉素用量。利尿剂是常用有效的降压药。ACEI 在不能除外肾 动脉狭窄时应禁用，与硫唑嘌呤合用易产生粒细胞减少。移植肾 肾动脉狭窄对降压治疗效果差，可以行经皮肾动脉成形术 (PTRA) 或外科手术纠正狭窄。

2.心脏病 高血压是左心室肥厚、心力衰竭和冠心病、心肌 梗塞的危险因素，往往同时并存。左心室肥厚可能与血压水平、心 脏负荷、RAS 作用有关。动物实验单独输入去甲肾上腺素可致心 室肥厚，左心室体积和血浆去甲肾上腺素浓度呈正相关，应用交感 神经阻滞剂可使肥厚心肌复原，这些都说明交感神经起重要作用。 左心室复原与血压关系不大，如血管扩张剂虽能降低血压但不能 使肥厚心肌复原。高血压并发左心室肥厚病人可选用肾上腺能抑 制剂、钙拮抗剂和ACEI 。结扎动物冠状动脉左前降支可致心肌 梗死，与对照组比较以ACEI 治疗组能缩小梗死面积和改善存活 率。急性心肌梗死并发严重高血压时应积极控制高血压，紧急降 压可用硝普钠，根据需要随时调整剂量，也可用硝酸甘油静脉点 滴，情况不十分紧急时还可选用β阻滞剂、钙拮抗剂和ACEI。 高 血压并发急性左心衰竭可选用硝普钠， 一般可选用ACEI 和利尿 剂，在应用洋地黄类药物时尤其要注意防止和纠正低钾、低镁血 症。 3.糖尿病 许多降压药会影响血糖、血脂代谢，宜选用A- CEI、后者不影响代谢紊乱并能降低肾小球内压力，可以防止和延 缓产生糖尿病肾病。 4.妊娠并发高血压(包括先兆子痫和子痫) 降压治疗可能 会影响胎盘和胎儿的血流灌注。先兆子痫病人虽然临床有高度水 肿，但她们的血容量和心排出量是降低的，胎盘血流量也低于正 常，一般不赞成严格限盐和利尿剂治疗。甲基多巴和肼苯哒嗪曾 被广泛用于妊娠高血压对胎儿无害，最近发现β阻滞剂也同样有 效。先兆子痫病人如能很好控制血压可以改善胎儿的存活率。如 产科在预防先兆子痫抽搐时经常应用硫酸镁肌肉或静脉注射，虽 然对它的作用机理和疗效有很多异议，但现仍为常用的治疗手段。 硝普钠和ACEI 可增加妊娠动物胎儿死亡率应避免使用。 5.脑血管动脉粥样硬化 可致脑动脉狭窄，宜选用钙拮抗剂 和ACEI, 可降低血压并能增加脑血流量。 第五节停药问题 既往认为高血压病人一旦服用降压药治疗需终身服药。多年 来许多作者在这方面作了很多工作。美国国家联合委员会1988 年正式提出，所有降压治疗效果好的病人都应考虑撤药问题， 一般 在血压控制以后6个月~1年开始逐渐减量和撤药，但是在撤药 过程中和撤药以后要经常追查血压，根据已有经验完全停药1年 以后复查血压仍保持正常者可占1/4(当然应坚持非药物治疗), 中、重型高血压病人撤药成功率比轻型者小，许多需长期、终生服 用。必须注意到突然停药，可发生停药综合征，即出现血压迅速升 高和交感神经活性增高的表现，如心悸、烦躁、多汗、头痛、心动过 速，有冠心病者，由于儿茶酚胺释放增多、心肌缺血可以加重而出 现心绞痛、急性心肌梗塞或严重心律失常。 第六节急症的治疗 急剧血压升高可并发高血压脑病、急性左心衰竭和肾功能衰 竭，病理改变为广泛小动脉纤维样坏死。经有效的降压治疗以上 临床症状和病理改变可以逆转，如不及时治疗很快死于心、脑、肾 并发症。 1 . 高血压危象 包括高血压脑病、急性左心衰竭等危急状 态，要求立即降低血压同时也应对靶器官的损害和功能障碍予以 处理。对血压急骤增高者，以静脉滴注方法给予降压药最适宜，这 样可随时改变药物的需用剂量，可以使用以下药物。①硝普钠：直 接扩张动脉和静脉，以随时调整滴速，可以降低心室前、后负荷，在 无心力衰竭的患者心排出血量下降，有心力衰竭时心排血量增加， 开始以每分钟10~25 μg 静滴，然后根据血压反应，可每隔5~ 15min 增加剂量，硝普钠降压效应迅速，而停止滴注后，作用在3~ 5min 内即消失。用药过程中需做血压监护以随时调整滴速，该药 溶液对光敏感，需新鲜配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹，硝普钠 在体内红细胞中被代谢为氰化物，然后形成硫氰酸盐从尿中排出， 大剂量或应用时间较长时，可以发生硫氰酸中毒。②硝酸甘油：静 滴时，作用迅速，除使冠状动脉扩张外，还降低心室前、后负荷，降 低血压，剂量为5~10μg/min 静滴开始，逐渐增加、停药后数分钟 内作用即消失。不良反应有心动过速、面红、头痛、呕吐等。③硝 苯地平：舌下含服可治疗较轻的高血压急症，用10~20mg 后 5 ~ 10min 可见血压下降，作用可维持4~6h。 2. 高血压紧急状态 多数病人血压急剧升高，但尚未形成高 血压脑病及未并发心、肾衰竭者属此范畴，需要很快降压但无需静 脉给药，可首选硝苯吡啶10mg 舌下或咬碎口服，15min 内起效， 1h 内可达到最高效果，可维持降压效果4～6h, 副作用少，很少发 生位置性低血压，比较方便和安全。如单用无效可与ACEI、利尿 剂合用。 治疗高血压急症时降压不宜过猛，尤其老年人的反应较差，急速降压可致心、脑、肾等脏器产生缺血性改变。 第七节治疗中的几个问题 (1)临床医师一直认为只要没有副作用，应积极使舒张压降低到正常范围的下限，但近年来不少文献报道过于积极降压治疗，使舒张压降低到11.3kPa(85mmHg) 以下，心血管病患率呈U 或J 型曲线(心血管并发症发生率下降后又复上升)。MRFIT 资料有心肌梗死病史男病人5400人，舒张压与冠心病死亡率呈J型曲线，舒张压<10kPa(76mmHg) 组的冠心病死亡率高于10.0~10.7kPa(76~80mmHg) 组。Hansson L.(1990)认为心肌梗死后 舒张压过低导致冠心病死亡率增高可能是由于心肌梗死后左心室 功能不良。至少目前尚不能证实积极降低舒张压治疗是有害的。 (2)近年来Ferrannini 、Reaven 等报道无论从流行病学、动物 实验和临床研究发现未经治疗的原发性高血压病人与正常志愿者 对照，口服葡萄糖75g 后，前者血糖和胰岛素浓度曲线明显高于正 常对照，说明未经治疗的原发性高血压病人存在胰岛素拮抗和高 胰岛素血症。已知肥胖、Ⅱ型糖尿病常并发高胰岛素血症和高脂 血症，很可能它们的共同病理生理基础是高胰岛素血症。慢性高 胰岛素血症可以导致高血压和心血管动脉粥样硬化。 Reaven 等 人报道常规利尿剂和β阻滞剂治疗原发性高血压虽然可以降低血 压但可以加重上述代谢紊乱。非药物治疗如加强体育锻炼、控制 饮食、减轻体重可以改善机体对胰岛素的敏感性，降低高胰岛素血 症。为了降低心血管动脉粥样硬化并发症，建议选用不影响糖耐 量、胰岛素分泌和血脂代谢的药物如钙拮抗剂和ACEI, 这方面工 作尚待进一步研究。 (3)临床工作中遇到对各种降压治疗无效，真正顽固性高血压病人是极少的，应仔细询问病人是否按医嘱服药和进一步检查以除外继发性高血压的可能性。当前高血压主要治疗问题还是在于因为临床症状不多，大部分病人没有被及时发现和得到及时治疗，已知患有高血压的病人中也只有一小部分能坚持服从治疗的，因此加强教育，认识高血压的危害性，坚持治疗是非常重要的。第五章名医临床经验(一)董建华治验(北京中医学院教授、主任医师) 番某某，男，48岁。主诉：高血压病史10年，近1个月头痛眩 晕，下肢轻度浮肿。活动不利，伴有腰痛，惊悸烦躁，失眠多梦，胸 闷纳差，小便不利。血压22.63/13.33kPa(170/100mmHg) 。 舌 质暗，苔薄黄，脉弦滑数。处方：黄精四草汤。黄精20g、夏枯草 15g、益母草15g、车前草15g、豨益草15g。予上方，调治月余，晕 除肿消，血压平稳。 按：高血压病属中医"眩晕""肝风"等范畴。肝为风木之脏，体 阴而用阳，主动主升。若素体阳盛，阴阳失去平衡，阴亏于下，阳亢 于上，阳亢风动，血随气逆，上冲颠顶，则见眩晕。故本方用黄精益 脾养阴，四草化淤血，通活络，利水湿而降压。全方五味中药，经药 理实验证实均有利尿降压作用。诸药相伍，共奏清肝平肝，通经利 尿降压之功。服药期间宜戒烟酒，避免情绪波动。 (二)吴克潜治验(苏州医学院教授) 杨某某，男，54岁。主诉：因情志不遂，血压突然上升。高达 26.66/15.99kPa(200/120mmHg), 甚或更高，遂右下肢瘫痪，卧床 不起，神志尚清。证系煎熬劳心，刺激伤神所致。方药：煎厥降压 方治验。嫩桑枝(酒浸或酒洗)50g, 桂 枝 8 ~ 1 2g, 炒僵蚕、怀牛膝、 当归、丹参各15g,双钩藤(后下)30g。 按：本方主要用于突受精神刺激引起的血压增高，立法用药在 于疏通经络，调整气血紊乱，从而达到降压目的。桑枝祛风通络； 桂枝温通，祛除络脉之阴寒；钩藤、僵蚕平肝通络；当归、丹参养血 活血；牛膝镇肝通络。经络疏通，气血畅行，血压得以下降。临证 若开窍醒神加石菖蒲，有痰加半夏、陈皮、白芥子，体虚加人参须 (或太子参)。 (三)何时希治验(中国中医研究院教授) 陈某某，男，53岁。主诉：患高血压10余年，血压25.33/ 15.99kPa(190/120mmHg) 。 耳鸣不聪，如海涛振耳，指麻，舌蹇。 舌质红，脉弦数。方药：三龙汤。煅龙骨(先煎)30g、龙 胆 草 6g、干 地龙15g、灵磁石(先煎)30g、桑枝15g、桑 叶 9g、牡蛎(先煎)30g。 按：方中煅龙骨、牡蛎、灵磁石镇心安神潜阳，龙胆草清肝泄 热，桑枝、桑叶辛凉宣泄，地龙祛淤通脉。全方共奏镇肝潜阳，清肝 泄热之功效。适用于肝阳上亢之高血压，证见头痛晕眩，面目赤， 颈项强直，顾盼不利，心悸，睡眠不安，舌质红，脉弦数者。 (四)张先五治验(天津市汉沽区医院主任医师) 刘某某，女，56岁。主诉：高血压病史10余年。近日眩晕头 痛加重，频繁呕吐黄绿苦水，乃至神志不清，手足冰冷。诊查：脉沉