第6部分

气的运转，气机的升降就随之正常，气虚的一派症状也自然消失， 血压也就随之恢复正常的水平。 (二十三)朱文锋治验(湖南中医学院副教授) 欧阳某某，男，41岁。主诉：高血压病史5年，治无显效，近半 年来并增心悸等症，胸部透视见左心室已扩大，西医诊断为"动脉 硬化""高血压性心脏病"。面色红润，但头汗出，身体无汗，下肢清 冷。头痛且晕，头重脚轻，胸闷心悸，小便清长，夜尿且长，咽干少 津，睡眠不宁，腰部酸痛。诊查：寸关强而尺稍弱，舌红胖，苔无异 样。证属：命门火衰，虚阳上浮。治宜：引火归原。方药：熟地 20g、山茱萸10g、淮牛膝10g、枸杞10g、白芍12g、石决明15g、炙 甘 草 6g、附片10g、上肉桂3g。药至5剂，患者头晕有增无减，又进5 剂晕痛皆缓，再测血压，几近正常。 按：患者面红头汗，咽干少津，舌红血压高，又时值暑热之季， 上部诸症似为"火候",但身无汗出，下肢凉，尿清长，此乃命门火 衰，虚阳上浮，其真寒而上假热，中医喻曰"龙火飞腾",治当"引火 归原",附桂是用药的关键。在治疗开始会出现头晕甚而血压反降 的现象，此乃"龙归于海"也，盖血压高固可头晕，而久之则习以为 常，今气血下趋，上实顿减，故头晕反甚，血压几近正常可为其证。 原方去石决明、续服10剂，患者血压稳定在正常范围。本方命名 为：补肾引阳汤。方中既有石决之重镇，又有牛膝之下引，山茱萸、 白芍既可起收敛阳气之功，又可制附桂之辛烈温燥，附片、肉桂能 大补元阳，引火归元，使浮游之火自熄，而熟地、枸杞能补肾滋阴， 意在从阴中求阳，全方共奏滋肾壮火，引镇浮阳之效。 (二十四)沈仲圭治验(著名老中医) 伍某某，女，74岁。主诉：头目昏眩，颈项强痛，四肢无力，鼻 痂干结，大便干燥，尿多而黄。诊查：脉沉细而尺部弱，舌有裂纹， 苔微白，血压33.3/21.3kPa(250/160mmHg) 。 证属：肾阴不足， 肝阳上亢。治宜：养阴平肝熄风。处方：玄参、麦冬、牛膝、茯苓各 12g, 代赭石24g, 生龙牡各15g, 钩藤、菊花、远志、蝉蜕各6g。服 上方3剂，头晕见减，大便仍干，小便略少，血压降至30.6/ 14.6kPa(230/110mmHg) 。 又有心悸胸闷，脉细弦。处方：前方去 代赭石、蝉蜕、玄参、麦冬、茯苓，加菖蒲、白蒺藜、女贞子、茺蔚子各 9g, 丹参、首乌各12g, 磁 石 1 5g 。3 剂后，血压降至25.3/13.3kPa (190/100mmHg), 头晕，便干，胸闷心悸略减，但下肢关节肿痛，脉 细数而有歇止，舌剥。前方除茺蔚子、牛膝、龙骨、女贞子，加羌活、 独活、鸡血藤各4g 。随访1月，血压趋平且稳定，身体轻松有力。 按：〈类证治裁>指出，"肝主藏血，血躁则肝急......风肝阳有 呆，必须介类似潜之，柔静以摄之，味取酸收，或主咸降，务清其营 络之热，则开者伏炙。"故治肝阳之法，宜甘凉益肝肾之阴。药如玄 参、麦冬、首乌、女贞子之属；介类潜上升之阳，牡蛎、石决明、珠母 之类。并视兼症酌予增损，如本案兼心悸、胸闷，故配丹参、远志、 石菖蒲等，以调气血、宁心神。 (二十五)张耀卿治验 童某某，女，55岁。主诉：五年前因头痛而发现高血压，嗣后 血压时高时低，收缩压最高29.3kPa(220mmHg), 最低20 . 0~ 21.3kPa(150~160mmHg) 。 近一星期来，又觉头痛，眼花失眠，由 门诊入院，血压25.3/13.6kPa(190/102mmHg), 脉搏86次/min, 诊断为原发性高血压。诊查：头眩目晕，颈项牵强。舌质薄黄，质 红，脉弦滑。证属：阴虚阳亢。治宜：滋阴潜阳，平肝熄风。处方： 京玄参9g、大 麦 冬 9g、明 天 麻 9g、生石决明(先煎)30g、,粉 丹 皮 9g、嫩钩藤24g、淮牛膝9g、萸荆子9g、磁石(先煎)30g。上 方 5 剂 ， 风阳渐有潜熄之机，眩晕项强已见减轻，脉弦势渐平，苔薄黄，再以 原法出入：京玄参9g、大麦冬9g、明 天 麻 9g、嫩钩藤(后下)15g、炒 丹皮4.5g、炒赤芍4 . 5g、黑橹豆衣12g、潼 白 蒺 藜 各 9g、炒 杭 菊 4.5g、磁石(先煎)30g 。4 剂药后，头晕项强均减。舌苔薄黄，脉弱 滑渐平。肝阳渐有下降之象，再以平肝潜阳之法：元参9g、麦 冬 9g、天 麻 9g、钩藤(后下)18g、丹 皮 4 . 5g、赤 芍 4 . 5g、潼白蒺藜各 9g、淮 牛 膝 9g、磁石(先煎)30g。 按：肝为风木之脏，体阳而用阴，情喜条达，主动主升，赖肾水 以涵之，血液以养之。"诸风掉眩，皆属于肝","诸暴强直，皆属于 风"。其治法，滋阴养肝以活本，熄风和阴以治标，滋阴须用咸寒、 熟地、阿胶、玄参之类；养肝每取辛甘、归身、枸杞子、小胡麻、白芍、 牛膝之属。熄风之药，性多甘平，橹豆衣、潼白蒺藜、天麻、钩藤等 品，然证情重者，必借介类以潜阳，如珍珠母、石决明、玳瑁、牡蛎 等，皆为极常用之品。 (二十六)严苍山治验 杨某某，女，44岁。初诊：血压高亢，胸闷泛恶，头晕痛殊甚。 血压30.6/18.0kPa(230/135mmHg) 。 诊查：脉弦细，苔薄腻。辨 证：厥阳内风脏，相火寄焉。风火相煽，上窜于巅，故致晕痛。兼之 胃失和降，则胸闷泛恶，症情非轻。治法：平肝潜阳，和胃降逆。处 方：玳瑁片(先煎)6g、姜 半 夏 9g、生石决明(先煎)15g、菊 花 6g、竹 茹 6g、薄荷炭(后下)3g、炙 僵 蚕 9g、姜黄连2 . 4g、钩藤(后下)9g。 牛黄清心丸一粒(化服)。二诊：头晕痛，纳呆泛恶，心悸气短。诊 查：脉沉而小滑，苔腻薄黄，脉与症未合。辨证：脉症未合是因脾失 健运而痰生，因痰生热，因热生风，血压过高，肝阳亢逆。治法：化 痰浊和胃平肝。处方：北沙参9g、竹 茹 6g、半 夏 9g、陈 皮 6g、白 蒺 藜 9g、北秫米(包)9g、炽枳壳4 . 5g、菊 花 6g、生石决明心(先煎) 15g、赤 茯 苓 9g、生苡仁9g、钩藤(后下)9g 。三诊：用和胃平肝化浊 法，中焦痞闷顿舒，脉象亦起，头晕痛渐瘥，纳渐增，泛恶亦止，然腻 苔尚未尽化，再宗原法损益之。处方：北沙参9g、生石决明(先煎) 15g、竹 茹 6g、陈 皮 6g、炽 枳 壳 6g、佩 兰 6g、生 苡 仁 9g、白 蒺 藜 9g 、 北秫米(包)6g、谷麦芽(各)12g、赤 茯 苓 9g。 按：患者头痛剧烈，颜面口角肌肉牵掣，是风阳上逆之危症，为 中风之先兆，然投以平肝潜阳而效不显，实由脉不应症而反见沉而

少滑，是因脾失健运，聚湿生痰，风阳挟痰浊上逆，症见胸闷苔腻。 故以化痰浊为主，而平肝为辅，俾脾运而不生痰，正本清源，脉症合 参，应后而瘥矣。

(二十七)王足明治验

汤某，男，74岁。初诊：1974年9月23日。患者有高血压病 多年，经常头晕目眩，耳鸣肢麻。昨日上午突然昏仆失语，呕吐涎 沫，冷汗淋漓，体凉肢厥，口开不合，二便失禁，某医院诊断为"高血 压病，脑动脉痉挛",急予抢救，未能缓解，转来我院。血压21.3/ 13.3kPa(160/100mmHg) 。 诊查：舌体胖淡，舌苔黄腻，脉沉弱。 证属阳衰气竭欲脱之象。治法：补肾回阳，益气固脱，稍佐芳香开 窍。方药：地黄饮子加减。制附片10g、肉桂10g、地黄18g、肉 苁 蓉12g、五味子6g、远 志 6g、山萸肉10g、淮山药15g、茯苓12g、巴 戟天12g、建菖蒲6g、红参(另包蒸兑服)10g,5 剂。二诊：1974年 9月28日。阳回汗止，稍能言语，能食糜粥，四肢略能活动，仍有 神志朦胧，肢倦嗜睡，下身畏冷，二便失禁，舌象未变，脉来沉细，血 压17.3/12kPa(130/190mmHg), 此虚阳虽回，肾阴待复，痰浊未 化，仍宗同前，继服5剂。三诊：1974年10月3日。由人陪同，步 行就诊，神识转清，言语较前清晰，肢体活动自如，食纳增进，大便 能约，但下身畏冷，头晕目眩，神疲乏力，小便濒急，黄腻苔已退，脉 沉细，血压20/13.3kPa(150/100mmHg) 。 仍宗同前，去茯苓，加 白术10g、金樱子15g, 服5剂。四诊：1974年10月8日。精神大 振，二便自调，稍有头晕眼花，肢倦畏冷，夜尿频数量多，舌淡苔白， 脉转弦细，血压16/12kPa(120/90mmHg) 。 病已基本治愈，再仿 前法加减以巩固疗效。处方：熟地黄18g、肉苁蓉12g、麦冬12g、 远志6g、巴戟天12g、五味子6g、芡实12g、党参12g、淮山药15g、 金樱子12g、白术10g、枸杞10g、建菖蒲10g,5 剂。追访至今，患者 尚健，并能操持家务。

按：仲景云："邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐 涎"。此即中医之卒中证。有闭、脱之分。闭证以昏仆不知，牙关 紧闭，口噤不开，双手握拳，二便皆闭为特征，脱证以昏迷肢厥，目 合口开，汗出手撒，二便失约为特征。本例与脱证相符，因肾中精 气虚亏，虚阳浮越，痰浊上泛，以熟地、山药、山萸肉、巴戟、肉苁蓉 填补肾精；附桂回阳救逆，佐菖蒲、远志、茯苓化痰开窍；生脉散(红 参、麦冬、五味子)益气固脱。本案厥阴之候，又见黄腻舌苔，血压 偏高，凡医遇此，若怯投附桂，杂以苦寒，危险立至，不可挽救。竟 用地黄饮子者，是舍苔从症，治病求本之法。 (二十八)朱锡祺治验(上海中医学院附属岳阳医院内科主任医师) 普某某，男，71岁。初诊：1966年4月6日。主诉：患者血压 20/10.7kPa(150/80mmHg) 。 经某院诊断为"高血压、冠状动脉硬 化性心脏病"。心电图检查：窦性心律不齐；完全性右束支传导阻 滞；慢性冠状动脉供血不足。左胸疼痛放射背后，引及左壁，胸闷 气促，每于夜半不能平卧。诊查：精神疲乏，足跗浮肿，睡眠不佳。 脉沉细，有间歇，苔薄白。辨证：证为心阳，气滞血淤。治法：治以 通阳活血，理气化淤，以瓜萎薤白桂枝汤加味治之。方药：桂枝 9g、瓜蒌头9g、薤白头9g、当 归 9g、丹 参 9g、桃仁12g、红 花 6g、党 参 9g、生香附15g、郁 金 9g、茯苓皮15g、青陈皮各3g。另方：安神 补心丸一瓶，每日3次，每次10粒。二诊：4月23日。上方药连 服17剂后，自觉症状改善，心律规则，胸亦不痛，浮肿尽消，但精神 仍感疲乏，不能多动。脉细，苔薄，再以原法继进。原方去茯苓皮， 加黄芪12g。三诊：7月11日。治疗以来，症状明显好转，心区已 不憋闷。无绞痛发生，心律亦齐。方药：桂枝9g、瓜蒌12g、薤白头 9g、丹 参 9g、麦 冬 9g、红 花 6g、生香附15g、郁 金 9g、半 夏 6g、党参 9g、黄 芪 9g。另方：安神补心丸一瓶。 1966年7月12日来院复查。近来并无不适，无心前区痛。 血压17/11.47kPa(128/86mmHg), 心电图检查：右束支完全性传 导阻滞；偶发性室性早搏；目前无冠状动脉供血不足现象。嘱病人 可以恢复轻工作。 按：本病员自1966年4月6日至7月18日，共服药82剂，始 终坚持以温通心阳，活血理气化淤为主而取效。高血压至后期势 必导致血管硬化，影响心脏。本例患者因心脏已弱，血压已不高， 主要关键在于心脏血行障碍，心脏本身供血不足，降压药不可再 投。故处方以桂枝、瓜萎、薤白通心阳；桃仁、红花以活血。气为血 帅，活血以理气为先，香附、郁金、青陈皮以行气；香附生用重用，取 其力猛。茯苓皮消肿，党参益气培元。服药至17剂后症状已基本 消失。患者年事已高，机能衰退，故后期增入黄芪，以培补元气。 (二十九)章真如治验(武汉市中医医院主任中医师、名誉院长) 吕某某，女，56岁。主诉：有十余年高血压病史，经常头痛，眩 晕，心慌，心悸。近一年来心前区阵阵作痛，睡眠不安，多梦，心烦 易怒，口苦咽干，汗多，气短，动则气喘。诊查：血压21.3/13.3kPa (160/100mmHg), 心率106次/min, 期前收缩。心电图：左侧束支 传导阻滞，心肌轻度受损，偶发室性早搏。脉弦细，舌暗红少津，身 体较胖，以往有崩漏史。辨证：冲任不调，血损阴虚，肾水不足，肝 阴亦虚，肝阳上越，水不足不能涵育心火，火动扰心，心神不宁，心 悸过久，耗损心气，心气虚弱必致血淤，故气短而有隐痛。治法：滋 肾水以涵肝木，养心阴以安神明用补心汤加减。方药：柏子仁9g、 五味子6g、赤 茯 神 9g、生地12g、当 归 9g、桔 梗 9g、沙参10g、丹 参 9g、二冬各9g、枣 仁 9g、远志6g、琥珀(末吞)6g, 嘱服3剂。并建议 早睡早起，清晨适当做轻微活动，以加快血液循环。二诊：服前方 药后。头昏减轻，睡眠略有好转，心中较舒，心率100次/min, 偶 有 早搏，血压20/13.3kPa(150/100mmHg) 。 药已中病，不拟更方， 仍嘱服原方药5剂。三诊：近几日来，心前区痛显著减轻，头昏痛 已消失，劳累时气喘偶有发生，睡眠亦易成寐。但近日感冒、咳嗽、 咽痛。先给以辛凉解表之银翘散3剂，嘱在感冒痊愈后再服原方 经5剂。四诊：1个月后来诊，自述服药加上早起活动，病情稳定， 饮食睡眠均好，心前区基本不痛，心胸宽畅，头昏痛迹未发作，血压 在(18.7~20)/(10.7~12)kPa[(40~150)/(80~90)mmHg], 心 率80次/min,律齐。心电图检查：心肌受损现象消失。脉弦细，舌 红润，苔薄黄。患者要求开膏滋方，便于服用，乃按原方10剂量， 加糖1 . 5kg 熬膏，嘱坚持早起活动，以巩固效果。 按：本病由于冲任空虚，肝肾不足，始则虚阳上越、继则火动挖 心，心气不足，心气虚则血淤于内，阻滞心脉，不通则痛，故用养肝 肾、补心气、通心脉之法，很快获效；但因病程过久，必须坚持服药， 故将煎剂改成膏剂，以缓图之。 第六章预后及预防 第一节预 后 高血压的病因是多源的，病理生理也不相同，除血压高度以 外，还有许多因素可以影响病程和预后，从统计学来看，血压越高， 越容易损害靶器官，病情也越重，存活时间也越短。但也有例外情 况，有的病人血压高达30.3/17.3kPa(250/130mmHg), 在一段时 间内可以活得很正常，有的轻度血压升高就并发心肌梗死、脑溢血 等，这可能与并发心血管疾病危险因素的多少有关。大多数未经 治疗的高血压病人，血压将进一步升高。根据以往无有效降压药 物治疗年代的保险公司资料，未经治疗的高血压病人的寿命要比 有效降压治疗的短10~20年， 一般与加速动脉粥样硬化有关，血 压越高进展速度也越快。不伴有靶器官损伤的轻症病人如不予以 治疗，10年后也很容易发生心血管并发症。在我国，以脑卒中多 见，为心肌梗塞的5倍左右；并发肾功能衰竭的约占10%。影响 高血压预后的因素有：①高血压的严重程度。 一般来说，血压愈 高，预后愈差。未经治疗的急进型恶性高血压，多数在半年内死 亡，一年生存率仅为2%以下，但I 期或Ⅱ期高血压如能及时治 疗，可获得痊愈或控制住病情发展，心、脑、肾等并发症也不易发 生，几乎能与正常血压者享有同等寿命，并且不影响生活质量。② 并发症的严重程度。高血压并发脑卒中者预后较差，及时抢救后 仍有相当高的病残率。高血压并发左心室肥厚者，虽然可在许多 年内保持正常生活，但一旦发生左心功能不全，病情常急转直下， 尽管给予治疗，5年后仍有半数死亡。高血压并发冠心病者，易发 生急性心肌梗塞，或因急性冠状动脉供血不足而发生猝死。高血 压引起的肾功能损害， 一般出现较晚，对患者预后影响较小。③年 龄愈大，预后愈差。老年患者器官功能减退，常常同时患有其他系 统疾病，高血压并发症也较多见，对药物的耐受力降低，副作用增 多，影响生活质量，并易发生各种意外。④由一些难治性疾病引起 的继发性高血压预后不佳。如严重肾功能减退，经药物和透析疗 法不能控制血压者。有时则需施行肾移植或切除双肾，依靠终生 透析疗法维持生命。交感神经组织的恶性病变，因原发病难以根 治，血压自然难以降低。⑤患者不遵从医嘱，不能坚持长期用药， 乱投医，乱用药者，体重超重不能坚持减肥者，长期嗜好烟酒而不 节制者，预后较差。⑥有高血压并发脑卒中、心肌梗塞或猝死家族 史者，其严重并发症出现早，发病率高，较没有家族史者预后差。 目前高血压病人经有效降压治疗后，死亡率仍高于正常血压 组，所以今后如何在降压治疗的同时防治其他危险因子，降低心血 管疾病的发病率仍是一重要研究课题。 第二节预 防 高血压病的病因还不完全清楚，发病机制又很复杂，在这种情 况下，1994年10月世界卫生组织的专家们在日内瓦举行的会议 指出：高血压的控制是一个多方位的复杂过程。目标是一级预防， 早期发现和恰当的治疗以预防并发症的发生。 (一)一级预防 高血压的一级预防就是对尚未发生高血压的个体或人群所采 取的一些预防措施，预防或延缓高血压的发生，其方法有以下几个 方面。 1 . 限盐 高钠可造成体内钠水潴留，导致血管平滑肌细胞肿 胀，管腔变细，血管阻力增加，同时使血容量增加，加重心脏和肾脏 负担，从而使血压增高，所以应限制钠盐的摄入量。世界卫生组织 建议，每人每天食盐的摄入量应在5g 以下，而我国人群每日平均 摄盐(包括所有食物中所含的钠折合成盐)为7~20g, 明显高于世 界卫生组织的建议。其主要原因是：①人们对进食大量的盐易引 起高血压认识不足；②在烹调时放入了含高盐的调料，如酱油、豆 瓣酱等；③由于长期饮食传统的影响，人们喜欢食用盐腌制品，这 样就使人们形成了嗜盐的习惯。因此，要大力宣传高盐饮食的危 害，改变人们长期嗜盐的不良习惯。具体方法是逐步减少烹调用 盐，少食腌制食品，用盐的代用品或用醋、糖、辣椒等其他调料来增 加味道。 2 . 补 钾 补钾有利于排钠，可降低交感神经的升压反应，并 且有稳定和改善压力感受器的功能，故应注意补钾。我国传统的 烹调方法，常使钾随之丢失，所以，应提倡多食新鲜蔬菜、水果，如 菠菜、香蕉、橘子等含钾较多。 3.增加优质蛋白质 优质蛋白质一般指动物蛋白质和豆类 蛋白质。目前研究表明，蛋白质的质量和高血压、脑卒中发病率高 低有关。而我国人群蛋白质摄入量基本上接近正常，但质量不好， 主要是必需氨基酸含量较低，所以，应增加膳食中的优质蛋白质。 4.补钙钙与血压的关系，是十多年来人们研究的重点，多

数研究报告认为，膳食中钙不足可使血压升高。原因是钙有膜稳 定作用，提高了膜的兴奋阈，使血管不易收缩。钙还可对钙泵和细 胞内的Na+ 、K+ 浓度起调节作用，防止血压上升，所以，应注意补 钙。补钙的方法主要是进食动物性食品，尤其是奶制品，其次是增 加豆制品和新鲜蔬菜的量。 5.减肥 肥胖的主要原因是食量多和缺乏运动，多余的热量 就以脂肪的形式储存在体内。体重超过标准体重的20%以上时， 就称为肥胖。肥胖通过高胰岛素血症，可致钠水潴留，引起高血 压，而控制主食谷类的进食量，增加活动量，使体重减轻后，可使胰 岛素水平和去甲肾上腺素水平下降，进而使血压下降，所以要大力 宣传科学减肥，首先要控制食量，减少总热量的摄入，避免"营养" 过剩；其次是增加运动量，要适当增加体力劳动和体育活动，克服 嗜食糖果、零食的不良习惯。 6.戒烟吸烟对人体的危害甚多，尤其是可通过损伤动脉血 管内皮细胞，产生血管痉挛等机理，导致血压增高。而且在高血压 患者中，吸烟能降低抗高血压治疗对冠心病的预防作用，因此，要 以坚强的意志戒烟。 7.戒酒 酒精可导致血管对多种升压物质的敏感性增加，使 血压升高，所以，我们提倡适量饮酒，不饮烈性酒。对有高血压危 险因素的人应戒酒。 (二)二级预防 二级预防是指对已发生高血压的患者采取措施，预防高血压 病情进一步发展和并发症的发生。其具体措施如下。 (1)落实一级预防的措施。 (2)系统正规的抗高血压治疗。①通过降压治疗使血压降至 正常范围内。高血压病人的血压控制到何种程度适宜，一般认为， 对已有心脑并发症的患者，血压不宜降得过低，舒张压以11.47~ 12.0kPa(86～90mmHg) 为宜，收缩压约18.67kPa(140mmHg), 不 然病情可能加重。对于没有心脑并发症者，可以降得稍低一些。 ②要保护靶器官免受损害。不同的降压药物虽然都能使血压降到 同样的水平，但它们对靶器官的影响却不同，如血管紧张素转换酶 抑制剂和β受体阻滞剂，在降压的同时能逆转左心室肥厚，其他降 压药物就不具备这种功能。噻嗪类利尿剂，在降压时可引起低钾 血症和低钠血症以及低密度脂蛋白、甘油三酯水平升高和高密度 脂蛋白降低，这些副作用均对心脏不利。③要兼顾其他危险因素 的治疗。高血压的二级预防本身就是动脉粥样硬化、脑卒中、冠心 病的一级预防，而许多其他危险因素的并存，能使冠心病的发病成 倍增长，因此，兼顾了控制吸烟，减少饮酒，控制体重，适当运动，保 持心理平衡等综合治疗，才能取得最佳效果。 (3)选用比较好的测压方法，即在高血压高峰时测压，以确保 血压是真实的降至正常。 总之，对高血压的防治要高度重视，病人学会这方面的有关知 识，定期到医院检查，了解病情发展变化，树立和坚持终生治疗和 终生预防的观念，就一定能控制病情发展，防止并发症的发生，达 到延年益寿的目的。 (三)预防妇女高血压的要点 (1)妇女与男性相比，有不同的生理特征。所以，也常发生一 些特有病症，如妊娠高血压综合征(简称妊高征),多发生于妊娠 24星期与产后2星期，主要临床表现为高血压、水肿、蛋白尿，严 重时会出现抽风、昏迷而威胁母子生命，所以要注意预防。如何预 防妊高征的发生，关键在于做好孕期保健工作，即了解血压水平 (妊娠前和早孕时血压水平)。每次产前检查除测量血压外，还应 测量体重；检查尿内是否有蛋白，对有妊高征家族史，既往有慢性 持续性高血压、肾脏病、糖尿病以及多胎妊娠、羊水过多的孕妇更 应注意。有人研究发现，妊娠中期和末期每天口服阿司匹林50~ 150mg, 可使妊高征的危险性减少65%,提示阿司匹林可减少妊娠 高血压的发生。 (2)口服避孕药的妇女，在我国的比例较大，重点应对易感人 群进行血压监测，及时发现血压升高，及时终止服药，改用其他避 孕措施，就能防止高血压的发生。 一般认为肥胖、年龄大、吸烟、糖尿病、高脂血症、有妊娠高血 压病史、肾病史及有高血压和心脑血管病家族史者为易感人群。 预防办法，首先询问病史，发现有上述危险因素者，停服避孕药，改 用其他避孕措施。其次进行体格检查；服药前必须进行血压、体 重、乳房及肝肾和妇科检查，作为服药前的对照水平，如发现不能 口服避孕药者则不用，并应注意定期测量血压。 一般第一年每3 个月检查血压1次，以后每半年检查1次。 (四)怎样预防儿童高血压 (1)要全社会提高对测量儿童血压重要性的认识，学校和医院 要把测量血压作为青少年常规身体健康检查项目之一。 (2)要养成良好的饮食习惯，饮食宜清淡少盐，多吃蔬菜、水 果，高脂、高胆固醇食物宜适量。孩子的饮食要尽量做到定时定 量，防止偏食，少吃零食和甜食。 (3)要消除精神紧张和压力，在学习上要避免精神负担，有张 有弛，劳逸结合，心情舒畅，从而防止血压升高。 (4)有病早治，凡有高血压家族史的孩子应定期或不定期地检 测血压，若发现血压有偏高的迹象，应即刻采取治疗措施。同时， 还要注意防治引起继发性高血压的一些疾病，如上呼吸道感染、急 性肾炎等。 (5)要鼓励儿童多运动。儿童在生长发育期参加体育运动十 分重要，运动既可消耗体内过多的热量，还能增加肺活量，增强心肺功能和心肌收缩力，对孩子的智力和体力发育均有很大裨益。对于肥胖儿，减肥的有效措施亦在于体育运动，并辅以饮食的限制，才可奏效。此外，禁止孩子吸烟、酗酒、排除噪音的影响，也是预防措施之一。总之，从小养成良好的卫生习惯和健康的生活方式，是预防高血压病的行之有效的措施。(五)高血压病的自我预防 高血压是影响人们身体健康的"元凶"之一，其预防要点如下。 (1)注意精神活动正常化。良好的、稳定的情绪是血压稳定的 重要因素，而精神紧张可使体内交感神经和肾上腺髓质活动增强， 导致血压升高，因此，高血压患者要经常保持情绪稳定，乐观豁达， 减少妄想及激动，这是保证血压稳定的重要因素。 (2)注意运动，适当减肥。经常参加体育锻炼，可提高心血管 系统功能，使血管的舒缩运动趋向正常化，并可降低血糖和血脂浓 度，缓解和预防高血压。而减肥也是降压的良好方法之一，它不但 可以降低血压，还可有效地预防动脉粥样硬化。减肥的方法，应采 取适当节制饮食，增加活动量的综合措施，不能乱用泻药减肥。 (3)起居有常，生活规律。根据人体的生物钟节律要求，必须 养成按时睡眠，按时起床，按时就餐的良好习惯。 对于高血压患者，生活规律是稳定血压、恢复健康的保证。因 此，高血压患者要保证充足的睡眠时间，睡前1h 避免过度的思维 活动或看电影、电视等。 (4)饮食以低脂肪、低胆固醇为主，限制动物脂肪，如猪油、奶 油等以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子等的摄入，多食用植 物油，如豆油、菜籽油等，因其中含有不饱和脂肪酸，可促进胆固醇 排泄，减少血液中胆固醇的含量。多吃含碘食物，如海带、紫菜等 海产品，因为碘可减少胆固醇在动脉壁的沉积，防止动脉硬化的发 生。 (5)多吃一些含维生素C 较高的新鲜蔬菜和水果。维生素C 参与细胞间质的生成和体内氧化还原反应，参与代谢反应，并具有 加强排泄胆固醇的作用，使血脂含量降低。 (6)少吃刺激性强的食物，如辣椒、浓茶、咖啡，不吸烟，少饮酒 等，多吃清淡富含蛋白质的食物，如豆制品、猪血等动物血类制品。 (7)限制食盐的摄入量。食盐量增加，必然引起钠水潴留，使 血容量增加，引起心脏排出量增加而致血压升高，加重心脏负担， 因此，要限制食盐量的摄入，每日应控制在5g 以 下 。 (8)养成每日定时排大便的习惯，多食含纤维素较多的食物， 如豆类、芹菜等，以抑制胆固醇的吸收。 第七章继发性高血压 继发性高血压亦称症状性高血压，约5%～10%高血压患者 可找到病因。继发性高血压所引起的临床表现和后果与高血压病 甚相似，因此，当原发病的其他症状不多或不明显时，容易被误认 为高血压病。由于继发性高血压与原发性高血压的治疗方法不尽 相同，且有些继发性高血压的原发病可以治愈，治愈后高血压亦随 之消失，因此临床上对继发性高血压能否及时诊断，是根治这类患 者的关键。随着医疗诊断技术的进展，越来越多的继发性高血压 患者能得到诊断和治愈。常见的继发性高血压有肾病性高血压、 内分泌性高血压、血管病变及颅脑病变所致的高血压。 第一节诊 断 (一)肾实质疾患所致高血压 指急、慢性肾小球肾炎及间质性肾炎、肾功能衰竭所引起的高 血压，是继发性高血压中发病率最高而又难以根治的一种。 1 . 临床特点 ①有急、慢性肾炎病史。②浮肿，尤以面部浮 肿为主。③高血压对一般降压药反应差。④贫血表现。⑤尿常规 可见血尿、蛋白尿或颗粒管型等。⑥血清尿素氮和肌酐含量增高。 ⑦异常眼底表现。

2.特殊检查 ①腹部超声检查：可显示双侧肾脏的形态改变

及肾实质弥漫性病变。②静脉肾盂造影：可显示双侧肾脏形态及 排泄功能。③腹部CT 及 MRI 检查：可见双侧肾脏形态异常及肾 实质病变的大体情况。④放射性核素扫描肾功能显像：除显示肾 脏位置、形态及排泌功能外还可显示双侧肾脏血流分布情况。⑤ 肾穿刺及活检：可获肾脏病理变化情况。 (二)肾血管性高血压 由于肾动脉狭窄，使肾血流量减少，肾素分泌增加而引起血压 增高。 1 . 临床特点 ①年轻，多为30岁以下，女性多于男性。②多 无高血压家族史。③高血压的病程短，进展快，多呈恶性高血压表 现。④一般降压治疗反应差。⑤腹部及腰背部可闻血管性杂音。 ⑥眼底呈缺血性进行性改变。 2.特殊检查 (1)静脉肾盂造影。肾动脉狭窄的特征为：①肾脏无功能不显 影。②肾脏显影延迟，在开始1~2min的改变对诊断意义较大。 ③肾脏长径较正常缩小1.5cm 以上才有诊断意义。④造影剂注 入15min 后，患侧肾盂显影浓度较健侧高，系因病肾排尿少，造影 剂清除率下降，回吸收增加所致。⑤肾盂、肾脏、输尿管痉挛。据 报道、静脉肾盂造影检查假阴性率高达22%~58%,因而受到一 定的限制。 (2)放射性核素检查。①肾图及肾扫描(ECT): 以肾扫描的诊 断符合率为高，但有20%左右假阳性或假阴性。②γ照相：对单侧 肾动脉狭窄诊断的阳性率较肾图或肾扫描为高。 (3)分侧肾静脉肾素活性测定。正常两侧肾静脉肾素水平较 肾动脉血约高25%,若患侧肾素活性较健侧高50%提示肾缺血， 则可诊断为肾动脉狭窄。另外健侧肾静脉与远端下腔静脉血浆肾 素活性(PRA) 相等作为单侧肾动脉狭窄的特征。这是由于患侧肾 素活性明显增高，通过反馈机制抑制健侧肾脏分泌肾素，故与远端 下腔静脉的PRA 相等。 (4)口服卡托普利后的血浆肾素活性。未经刺激的外周静脉 血PRA 测定受到一定的限制，约半数肾血管性高血压患者PRA 在正常范围，原因是单侧肾动脉狭窄时，健侧肾脏肾素分泌受抑 制；双侧肾血管疾病发生钠潴留，肾素有时亦可正常。血管紧张素 转化酶抑制剂(ACEI) 能增强外周血PRA 对肾血管性高血压诊断 的敏感性，ACEI 可引起明显的反应性高肾素血症。口服卡托普 利前抽静脉血测PRA 作为基数，口服卡托普利25~50mg 后 6h, PRA 增加≥10ng·ml-¹·h-¹, 或超出基数1 .5倍(若基数<10ng · ml-¹·h-¹, 则超出4倍)为阳性，血压相应有所降低。进行此项测 试前须停用抗高血压药物特别是利尿药治疗，以免引起假阳性。 (5)血管造影检查。①数字减影血管造影(DSA) 是一种较好 的筛选方法，操作简便，但对肾动脉分支病变显示欠清，必要时仍 需作选择性肾动脉造影。②肾动脉造影可观察肾动脉狭窄的部 位、范围、程度、远端分支、侧支循环及胸腹主动脉等情况。 (三)肾上腺疾患所致高血压 肾上腺分皮质及髓质，皮质自外向内分为球状带、束状带及网 状带，分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素及性激素；髓质主要分泌 儿茶酚胺。这些物质对血压均有一定的影响，故肾上腺疾患所引 起的高血压也较常见。其中主要包括原发性醛固酮增多症及嗜铬 细胞瘤。 1.原发性醛固酮增多症(P A)PA 是由于肾上腺皮质增生 或肿瘤，分泌过多醛固酮引起的综合征，醛固酮分泌过多是非肾素 依赖的。 (1)临床特点。①血压水平多呈中等度升高，多为慢性进展过 程。②心动过速伴有或不伴有心悸。③多有夜尿增多及肌无力、 软瘫或周期性麻痹史，尿pH 值呈碱性或中性。④低血钾，多小于 3.0mmol/L, 并有低钾性心电图表现。⑤眼底变化较轻， 一般不出

现眼底出血。⑥尿钾多增高，如尿钾<30mmol/24h 为正常，如血 钾正常不必查尿钾，如血钾过于低时，可能出现尿钾不高。

(2)特殊检查。①低钠刺激后的血浆肾素活性(PRA): 低钠饮 食(20mmol/d)3d 后，立位3h 取血查PRA 。在此种刺激下，PRA 仍处于被抑制状态。②正常膳食下的血浆醛固酮浓度(PAC)一般 高于正常。③低钠立位后血浆醛固酮浓度(pg/d1)/ 血浆肾素活性 (ng·ml-1·h-¹) 即PAC/PRA ,比值>400.可基本确诊，正常人或原 发性高血压一般不超过200。Lyons 等报道，取血前2h 先口服卡 托普利25mg,因卡托普利不能抑制PA 醛固酮过多分泌，故其结 果较用基数的比值更易区分原发性高血压。④肾上腺B 型超声 波检查：是一项安全而准确率较高的检查，直径>1.3cm的腺瘤诊 断准确率为70%~80%,但一般难以鉴别腺瘤与增生。⑤放射性 碘化胆固醇肾上腺扫描：对直径>1cm 的腺瘤的诊断准确率达 90%,对增生的诊断准确率为60%~70%,其缺点是缺乏特异性， 难与其他肾上腺皮质疾患(如皮质醇增多症)相鉴别。⑥肾上腺 CT 及 MRI 显像检查：对直径>1cm 以上的腺瘤，若采用高分辨技 术的CT 或 MRI 检查，其定位准确率达85%～93%,增生型PA 可显示为肾上腺弥漫性增大。⑦肾上腺静脉造影及肾上腺静脉导 管采血行醛固酮测定：若为腺瘤，静脉造影可表现为静脉网移位。 造影前测肾上腺静脉PAC, 不仅能帮助明确诊断，而且能鉴别增 生或腺瘤。

2.嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节 或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺， 引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。

(1)临床特点。①急性发作症状：由于肿瘤阵发释放儿茶酚 胺，临床症状和体征与注射肾上腺素或去甲肾上腺素相似。开始 患者感胸部不适，胸部紧束感，呼吸增快，随后自感心脏剧烈跳动， 这是由于β-受体兴奋，心排血量增多的缘故。α-受体兴奋引起

末梢血管收缩使四肢末端发凉、出冷汗、面色苍白及轻度发绀。心 排血量增多及末梢血管收缩导致血压突然升高。由于代谢率增加 而末梢血管收缩，使散热能力减弱，患者有低热或高热或脸红，而 且引起反射性多汗。由于糖原分解加快及α-受体兴奋抑制了胰 岛素的分泌，使血糖增高。发作时即使症状较轻，患者也会表现出 精神紧张、恐惧或焦虑感，发作时呼吸困难， 一般脉搏增快，约有 2%病例脉搏减慢。若发作时间较长或病情较严重，患者多有恶 心、呕吐、视力障碍、胸痛或腹痛、感觉异常或癫痫样发作。有的出 现心律失常，如早搏、阵发性心动过速、心室颤动等甚至猝死。有 的患者可发生心功能衰竭，主要是急性左心衰竭及肺水肿。 (2)慢性症状。肿瘤持续分泌儿茶酚胺可有慢性症状。这类 患者多有高血压，有时血压波动很大，严重高血压后可有低血压及 晕厥，代谢率增加，怕热，多汗及体重减轻。儿茶酚胺对糖原分解 及胰岛素分泌的影响可导致糖耐量减低或糖尿病。对儿童患者， 其身高、生长发育明显受影响。在慢性症状的基础上，常因同一触 发因素而反复有短暂的上述典型发作症状。常见诱发因素包括焦 虑、悲痛、挤压肿瘤、过强体力活动、体位改变、大小便、过饱、抽烟、 饮酒及长期饥饿等。但阵发性发作通常是自发性的。 (3)特殊检查。分两部分内容，第一部分是肯定儿茶酚胺过量 分泌的存在；第二部分是肿瘤定位。①激素及其代谢产物的测定： 测定血和(或)尿中各种儿茶酚胺物质及其代谢产物的含量，是诊 断嗜铬细胞瘤的可靠和基本方法。 一般地说，非发作状态下血浆 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和尿中肾上腺素、去甲肾上腺素、 VMA含量明显增高足以确定诊断。血浆儿茶酚胺测定对阵发性

高血压患者，在发作时取血测定可明确诊断。但存在一定假阳性，