第7部分

因为如心绞痛患者发作时血浆儿茶酚胺有类似嗜铬细胞瘤样增高。因而认为在非发作期间测定血浆儿茶酚胺浓度较为可靠。尿儿茶酚胺测定24h尿儿茶酚胺总排量明显增高有肯定的诊断意 义。但排量在正常范围者，不能除外嗜铬细胞瘤。分别测定肾上 腺素及去甲肾上腺素有利于分析病情及合理治疗。尿香草基杏仁 酸(VMA) 排量测定对持续分泌儿茶酚胺的患者，同时测定尿 VMA 和儿茶酚胺很有帮助。两者之一可能在正常范围，但很少 两者均在正常范围。哪种物质增多由儿茶酚胺在体内分解代谢的 速率决定。若肿瘤很大，有部分儿茶酚胺在肿瘤内分解后才分泌 到血液中，尿中VMA 增多更明显。恶性嗜铬细胞瘤可能分泌大 量多巴胺，使尿中高香草酸排量明显增多。②药物试验：当激素测 定结果不能确定诊断时可考虑行药物试验。酚妥拉明试验假阳性 多，组织胺试验危险性大，多已不用。而酚苄明试验(10mg,每日3 次)三天内血压降至正常，发作性症状停止，临床价值和安全度均 较大。③肿瘤定位：当生化检查诊断明确后，进行定位检查，为手 术治疗提供依据。90%嗜铬细胞瘤位于腹腔内。超声检查和CT 扫描是最常用的方法。CT 扫描的诊断准确率在90%以上。131I间 位碘苄胍结构似去甲肾上腺素，故能进入肾上腺组织，用其作显像 诊断CT 阴性的小肿瘤和肾上腺外肿瘤、多发嗜铬细胞瘤，其准确 性有独到之处。MRI 目前亦是常用定位诊断方法。然而，CT、 MRI 和 MIBG 显像仍有假阴性病例。经皮静脉插管测定腔静脉 不同水平的儿茶酚胺浓度，对于肿瘤大体部位的定位诊断也有一 定的帮助。 第二节治 疗 继发性高血压的治疗，主要是针对其原发病。单侧肾脏病变、 肾脏肿瘤、肾动脉狭窄、泌尿道阻塞、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤 或增生、主动脉缩窄、多发性大动脉炎、脑瘤和脑外伤等可行手术 治疗，及时而成功的手术可使血压下降，甚至可完全根治。对原发 病不能手术或手术后血压仍高者，除采用其他针对病因的治疗外， 对高血压可作对症治疗。 (一)肾实质性高血压的治疗 1.控制水盐摄入 适量控制钠的摄入，每日80~100mmol, 即食盐5~6g 左右，可减少水的潴留，并使残余肾功能得到最大限 度的发挥。 2.利尿剂的作用 当肌酐清除率仍保持在10ml/min 以上 时，利尿剂常是降压治疗的重要组成部分。当肌酐清除率低于 30ml/min 时，噻嗪类的效果明显降低，此时宜选用髓袢类利尿剂， 速尿的剂量决定于高血压及肾功能损害的程度，常用剂量为 40mg, 每日2次，逐步调整，有些患者可能需要100~600mg/d。 保钾性利尿剂的应用在有氮质血症时应属禁忌。 3.降压药的使用 如利尿之后仍不能控制血压，则需要加用 其他降压药。①钙拮抗剂。此类药物对伴有肾功能不全的高血压 同样有效，且对容量及钠负荷的病例更为有效。它通过降低细胞 内钙的浓度而降低外周血管阻力，但不影响心排血量，长期应用不 致带来水钠潴留，而且还有利尿效应，有可能增加肾血流量及肾小 球滤过率。因此钙拮抗剂对肾实质性高血压是有益的。常用药及 剂量：硝苯地平10mg, 每日3次；或尼群地平10mg,每日3次。② β -受体阻滞剂。慢性肾脏病患者对β-受体阻滞剂通常耐受量 好，尤对肾素增高型高血压更为适宜。但此类药物可能有脂质紊 乱的副作用，并使心率减慢，使用时应注意。常用药及剂量：普萘 洛尔(心得安)10mg, 每日3次；或美多心安12.5~25mg, 每 日 2 次。③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 。ACEI 在肾实质性高血 压的应用不仅在于抑制血管紧张素Ⅱ的生成及影响缓激肽的降 解，还存在它独特的扩张出球小动脉的作用。在肾单位丧失时，存 在着代偿性的肾小球内压力增高，将导致肾小球硬化，ACEI 能降 低出球小动脉张力，使肾小球毛细血管压力正常，即可保护肾小球 功能。因此，在肾实质性高血压患者，早期使用ACEI 治疗，已在 临床普遍使用。常用药及剂量：卡托普利(甲巯丙脯酸)12.5~ 25mg, 每日3次；或伊那普利5~10mg, 每日2次。④其他如α₁- 受体阻滞剂及小动脉的直接扩张剂如哌唑嗪、肼苯哒嗪及长压啶 等对控制肾功能不全的高血压有效。其中长压啶对顽固性肾实质 性高血压效果显著,常用量2.5mg, 每日1次。 (二)肾血管性高血压的治疗 (1)外科治疗(略)。 (2)经皮穿刺肾动脉成形术。1978年Gruntzig 用经皮血管内 成形术治疗肾动脉狭窄所致的高血压，为肾血管性高血压的治疗 开辟了一条新的途径。目前用本法治疗肾血管性高血压获得痊愈 或改善者达80%～100%,但长期疗效尚难肯定，主要是再狭窄问 题难以解决。 (3)药物治疗。对不适合手术或肾动脉成形术的患者，可服用 降压药物治疗。本病对一般降压药反应不佳。对单侧肾动脉狭窄 者，可考虑用ACEI 类药物治疗，但若双侧肾动脉狭窄者则不宜使 用。以免引起因双侧出球小动脉扩张致肾小球血流量过度下降造 成所谓"药物切肾"。 (三)原发性醛固酮增多症的治疗 大多数原发性醛固酮增多症可治愈，但在决定治疗办法前必 须确定其类型。 1.手术治疗 腺瘤及癌最好的治疗方法为手术切除。术前 先用药物治疗，控制血压在正常范围，并纠正低钾血症，对药物治 疗反应良好是很好的手术适应证，并可预计手术效果良好。 2.药物治疗 安体舒通是治疗原发性醛固酮增多症的经典 药物，它不仅用于诊断也可用于手术切除腺瘤后效果欠佳或因全 身情况差而不能耐受手术的腺瘤患者，更宜于治疗肾上腺皮质增 生即特发性醛固酮增多症。其剂量为160~320mg/d, 分 4 次 口 服，待血压下降后逐渐减量至40mg/d 左右。长期应用安体舒通 如男性出现乳房发育、阳痿；女性月经不调等副作用，可改用保钾 利尿剂如氨氯吡咪20~40mg/d,以排钠保钾。钙拮抗剂硝苯地平 治疗原性醛固酮增多症(包括腺瘤和增生)可使血浆醛固酮浓度下 降，血压、血钾恢复正常。剂量为30mg/d, 分 3 次 口 服 。ACEI 类 药物亦可用于原发性醛固酮增多症的治疗，除能降压外，尚可减轻 原发性醛固酮增多症的低血钾。有报道用5-羟色胺拮抗剂赛庚 啶能降低增生型原发性醛固酮增多症的血浆醛固酮浓度。糖皮质 激素治疗有效的即地塞米松可抑制性醛固酮增多症，患者可用地 塞米松1~2mg/d 口服，可使血压、血钾恢复正常。 (四)嗜铬细胞瘤的治疗 嗜铬细胞瘤的治疗原则是首选外科手术切除，只有当临床已 确诊为恶性嗜铬细胞瘤，或患者不能耐受手术或手术难以切除肿 瘤时才进行内科治疗。酚苄明、哌唑嗪单独或与β-受体阻滞剂 联合应用都能取得一定疗效。酚苄明10mg,口服，每日3次；哌唑 嗪 1 ~ 4mg, 口服，每日3次；心得安10mg, 口服，每日3次。α-甲 基对位酪氨酸是一种酪氨酸羟化酶抑制剂，能抑制肿瘤合成儿茶 酚胺，使血、尿中儿茶酚胺及血压恢复正常，在酚苄明治疗无效患 者，应用此药能控制血压及减轻相关症状，但不能防止嗜铬细胞瘤 高血压危象。开始剂量为500~1000mg/d, 分次口服，视临床及生 化反应如何可每日增加250~500mg, 最大剂量为4g/d。副 作 用 有腹泻、震颤等。 第八章高血压并发症 随病程进展，高血压持续升高，可有心、脑、肾等靶器官受损的 表现，在我国以心脑血管并发症(脑卒中)最为常见，年发病率约为 (120~180)/10万，为心肌梗塞的5倍左右；在欧美病人中，以冠 心病较多，并发肾功能衰竭者约占10%。 第一节动脉粥样硬化 (一)概述 动脉粥样硬化是动脉血管的一种非炎症性、退行性增生病变， 这种病变常导致动脉管壁增厚、变硬、管腔缩小，整个管壁失去弹 性，从而形成人体各个相关脏器的一系列病变。动脉硬化多见于 中老年人，男性较多。近年来人们发现在青少年中亦有一定数量 的发病，城市居民生活条件较好者、喜食动物脂肪者、肥胖者、脑力 劳动者中本病发病率较高。另外高血压、糖尿病、慢性肾炎等患者 容易罹患此病。本病在欧美各国发病较高，我国在既往的报告中 发病率远较欧美低，但近几年来发病率有上升倾向，这可能和就诊 率的提高及生活条件改善有关。本病的发病机理虽未完全阐明， 但大多数观点基本一致，认为脂质代谢失常、血脂增高是引致此病 的基本因素。所谓"血脂"包括不溶于水的胆固醇、甘油三酯、磷 酯、游离脂酸等，另外还有可溶于水的脂蛋白(即β-脂蛋白),此 种脂蛋白系胆固醇和甘油三酯与蛋白质微粒结合的产物，经此结 合后，胆固醇和甘油三酯才可透过血管内膜，过剩则通过内膜沉积 在血管壁上，最终形成动脉硬化。血脂过剩可因食入脂肪性食物 过多引起，也可因内在脂质代谢失常引起，另外在动脉分叉、转弯 处最易出现动脉硬化，这说明血液动力学改变也是引起动脉粥样 硬化重要原因之一。血管的长期痉挛可引起管壁缺氧、营养不良、 通透性改变，也是形成动脉内膜脂质沉积的原因之一。这就明确 了高血压病时，既有血液加速冲撞动脉管壁的作用，又有小动脉痉 挛导致通透性改变的作用，因此高血压病最容易并发动脉硬化。 动脉硬化发生后，基于动脉管壁的增厚、管腔的狭窄，硬化动脉所 分布的组织首先呈现不同程度的缺血改变，但是太大的动脉如主 动脉，因管腔太大，轻微的管腔狭窄，并不引起血流量的改变，此类 动脉的硬化，通常无症状可见；太小的动脉，因其所属器官组织范 围较小，加之某种组织需血量并非很多，狭窄的小动脉因具侧枝循 环，尚能完成营养的低水平需求，也不易产生临床病情；只有冠状 动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉、下肢动脉等中等度大小的动脉

血管的硬化才能引起较明显的临床表现。冠状动脉粥样硬化引起 心绞痛、心肌梗塞、心肌硬化。脑动脉硬化引起脑血栓形成、脑缺 血、脑出血、脑萎缩。肾动脉硬化则引起顽固性高血压、肾功能不 全。下肢动脉硬化则引起间歇性跛行及下肢坏死。肠系膜动脉硬 化则引起腰痛、便血。部分脑动脉硬化患者可产生类似美尼尔氏 病的眩晕，或可产生巴金森氏病样震颤、抽搐，或可呈现精神病样 意识障碍。 (二)诊断 本病发展到相当程度，尤其是有器官明显病变时，诊断并不困 难，但早期诊断很不容易。年长病人如检查发现血脂增高，动脉造 影发现血管狭窄性病变，应首先考虑诊断本病。眼底检查可测知 动脉硬化，尤其是脑动脉硬化程度。近年来引用动脉造影检查血

管狭窄性病变，有一定程度辅助作用，多普勒超声检查有助于诊断 周围动脉狭窄。在鉴别诊断方面应注意与炎症引起的动脉血管狭 窄相鉴别，如多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎，另外还应该和 先天性动脉狭窄，如主动脉狭窄、肾动脉狭窄等，同时此病引起的 相关脏器的缺血等鉴别。

(三)中医对动脉粥样硬化的认识及治疗

1 . 中医对本病的病机认识 本病之临床表现繁杂，涉及脏 腑、经络、气血、痰火诸方面，但其最根本之病机在于肝。肝体柔而 用刚，为内风之所在，阳亢可生风，血虚亦可生风，前者证见头晕、 头痛，四肢时而震颤；后者证见心悸、健忘失眠、多梦、手足麻木等 证。肝属木，赖肾水以滋之，水不涵木，证见头晕、腰酸、耳鸣、五 心烦热、潮热盗汗等诸证。肝性条达，郁则病，达则顺，肝气郁结久 之，由气及血，产生气滞血淤，母病及子，则心血淤滞，证见心悸气 短，胸闷心痛诸证。病者邪也，邪之所凑、其气必虚，心血虚则脾气 虚(母病及子),心脾两虚则证见心悸健忘，失眠多梦，纳呆乏力诸 证 。

2. 中医辨证分型及方药

(1)肝风内动：证见头痛头晕、四肢麻木、时有震颤、抽风，舌红 苔薄，脉弦大有力，尺脉弱。法当镇肝熄风，方用镇肝熄风汤加味： 怀牛膝20g,生白芍、生龙牡、生龟板、生鳖甲、生赭石各15g,元 参 10g, 天 冬 1 5g, 川 楝 子 1 0g, 生 麦 芽 1 0g, 茵 陈 1 0g, 甘 草 6g, 丹 参 30g, 降 香 1 0g, 水煎服，每日1剂。

(2)水不涵木：证见头晕、腰酸、腿困、耳鸣、五心烦热、潮热盗 汗，尺脉弱，舌质红、少苔。法当滋肾养肝，方用知柏地黄汤加味： 生地12g、山 萸 6g、山药10g、丹 皮 6g、茯苓12g、泽泻10g、知 母 6g、 枸杞子10g、菊花15g、丹参30g、降香10g, 水煎服，每日1剂。

(3)心血淤滞：证见胸闷心痛，心悸气短，时而胸痛彻背、背痛 彻胸、脉弦而结代，苔薄白。法当活血化淤、宽胸理气，方用冠心Ⅱ

号、瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌10g、薤白10g、半 夏 6g、白 芍 1 0g、红花 6g、降 香 6g、丹参20g,水煎服，每日1剂。 (4)血虚生风：证见头眩身睏、四肢抽搐、手足麻木、健忘躁动、 舌绛红无苔，脉沉细数，法当益阴养血熄风，方用大定风珠加味：生 牡蛎、生鳖甲、生龟板各20g, 阿胶(烊化)10g, 麦冬10g, 生地12g, 火麻仁10g,白 芍 1 5g,五 味 子 6g,甘 草 6g,桑枝20g,钩藤20g,天 麻10g, 蜈 蚣 2g, 姜 虫 6g, 水煎服，每日1剂。 (5)心脾两虚：证见心悸健忘、失眠多梦、颜面萎黄、食欲不振、 体乏无力，少气懒言，法当补益心脾，方用归脾汤加味：党参10g、 白术10g、黄芪30g、茯苓12g、远 志 6g、炒枣仁15g、圆肉10g、当归 10g、木 香 3g、丹参30g、降 香 3g、麦冬10g、五味子6g,水煎服，每日 1 剂 。 (四)西医治疗 1 . 一 般治疗①合理的膳食： 饮食以清淡为主，多食富含维 生素C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物。 在可能条件下，尽量以豆油、菜子油、麻油、玉米油、茶油、红花油等 为食用油，应避免经常食用过多的动物脂肪和含胆固醇较高的食 物，如肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏，牡蛎、鱿鱼、墨鱼、骨髓、猪油、蛋 黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品。食用低胆固醇，低动物性脂肪食 物，如鱼肉、鸡肉、蛋白、豆制品等。②适当的体力劳动和体育：参 加一定的体力劳动和体育活动。体力活动量应根据原来身体情 况，原来体力活动习惯和心脏功能状态来规定，以不过多增加心脏 负担和不引起不适感觉为原则，生活要有规律，保持乐观、愉快的 情绪。不吸烟，不饮烈性酒。 2 . 药物治疗 可应用扩张血管药物及调整血脂药物，氯贝丁 醇口服0.5g,每日3次~4次，可降低甘油三酯及总胆固醇。烟酸 肌醇酯口服0.4g,3 次 /d。亚油酸、亚油酸乙酯等。维生素类：维 生素C 每 日 1g,分2次服，维生素B₆50mg, 每日3次。亦可长期 口服小剂量阿司匹林，有抗血小板聚集，达到预防动脉硬化进展之 目 的 。 第二节冠心病 高血压与作为靶器官之一的心脏有密切关系。血压长期升高 往往累及心脏，使心脏的结构和功能发生改变。早期心室肥厚，严 重者后期出现心力衰竭。高血压与冠状动脉粥样硬化虽在发病机 制上具有独立性，但流行病学研究已证明高血压是冠心病最主要 的病因因素。高血压患者患冠心病比正常血压者高4倍。冠状动 脉硬化病人60%~70%有高血压，收缩压和舒张压增高都重要。 若高血压伴有其他危险因素如高血脂症、吸烟等，则冠心病的发病 率更高。一旦出现心肌梗塞或心力衰竭，原先升高的血压可暂时 下降或持续下降至正常。半个世纪以来，本病在欧美发病率逐渐 明显地增高，至60年代后期成为流行性常见病，且在许多国家和 地区，由冠状动脉粥样硬化引的心脏病已成为人群中首位的死亡 原因。自70年代以来，由于注意采取防治措施，本病死亡率在有 些国家中有下降趋势。以往本病在我国不多见，近年来由于人民 保健事业的发展，许多疾病得到控制，人民平均寿命延长，生活水 平提高，本病相对增多，现已跃居于导致人口死亡的主要原因之 列。 一 、 概况 冠心病之心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺 血与缺氧所引起的临床症状，而心肌梗死主要由于冠状动脉血流 中断或减少，部分心肌坏死所致。其根本原因90%以上是在冠状 动脉粥样硬化基础上，由于血栓、内膜下出血或粥样硬化斑块破裂 造成阻塞，或由冠状动脉痉挛所致。较少数可由风湿性心脏病、结 节性多动脉炎、梅毒性动脉炎等引起冠脉闭塞、栓塞、血栓形成而 导致心肌梗塞。本病发病年龄多在40岁以上，男多于女，长期精 神紧张、从事脑力劳动、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、肥胖均为危 险因素，应引起注意。1975年北京、上海、广州、四川等地调查，30 岁以上人群中冠心病患病率为1.657%~6.31%,不同地区间相 差甚大，近十年来我国冠心病呈上升趋势，北京16个医院统计 1980年收治急性心肌梗塞例数较1972年增加2倍，同时北京市 冠心病死亡率由21.7/10万上升到74.5/10万，在许多地区冠心 病已成为住院心脏病患者的首位。常见死亡原因为严重心律失常 及心衰，心律失常为猝死原因。据有关资料统计约有50%病人未 到医院前即死亡，发病后1h 死亡40%,2～3h内死亡约50%。住 院病人死亡率由过去30%～40%,现在降至15%左右。中西医结 合治疗大大降低了本病的病死率，仅为8%～10%左右。 二、诊断 1. 心绞痛 (1)临床表现：疼痛是常见临床起病症状，常因情绪激动、体力 劳动、饱餐、跑步、寒凉、吸烟等诱发，很少有先兆。发作间歇期完 全正常。典型发作部位为胸骨上中部，有时波及心前区。少数发 作在胸下及上腹部。疼痛常放射到左肩、左臂前内侧到无名指、小 指，有时放射到颈、咽、下颏、牙齿等。疼痛呈压榨性、憋闷性，或窒 息性，迫使病人停止一切活动，痛重时伴出汗。疼痛持续时间约 1~2min, 很少超过15min。休息或舌下含化硝酸甘油片或硝酸气 雾剂后，常在1~2min内缓解。一日可发作数次，也可数日及数月 发作1次，在心绞痛发作时也常见到面色苍白、冷汗、心悸、胸闷、 头晕、呼吸困难、疲劳无力等症。发作时心率增快，心尖部常可听 到第四心音(房性奔马律),第一心音亢进，心尖区有收缩期杂音及 收缩中晚期喀喇音。心绞痛缓解后则消失。有时常在夜间或晨间 发作，疼痛较重，有进行性加重，时间延长可达30min。 (2)理化检查：①心电图检查是发现心肌缺血，诊断心绞痛最 常用的检查方法，典型心绞痛心电图，发作时有90%阳性，而在发 作间期安静时心电图出现异常频率为30%~70%,在面对左心室 外壁导联(I 、AVL 、V₄~V6) 显 示S---T 段呈水平及下垂型压低， 0.05mV 以 上 。S---T 段 及R 波下降支相交角>90°,称为缺血性 S---T 段压低。而对应导联中无S-T 段抬高表现。除Ⅲ、AVL 、 V₁-3 外，在QRS 波向上为主导联，也可见到T 波低平，双向、倒置 等异常情况。②变异型心绞痛心电图：发作时缺血部位S---T 段 暂时抬高，对应导联中的S---T 段压低。③卧位型心绞痛心电图： 在左心前导联和反映膈面心肌导联上出现异常。左室除极波(R 波)电压升高，但亦可在发作时R 波振幅降低。④慢性心肌缺血： 多数有S-T 段压低，少数伴有低电压，T 波平坦、双向、倒置，有 时伴有各种心律失常(房扑、房颤、早搏、房室及束枝传导阻滞等)。 ⑤心电图负荷试验：增加心脏负荷及耗氧量而激发心肌缺血性 S---T 改变，有助于诊断及治疗。常用有Master双倍运动、蹬车运 动、活动平板运动、饱餐等试验。凡符合下列条件之一者为阳性。 a.S-T 段压低≥2mm以上。b. 完全水平或下垂性S---T 段低 下 。c.2mm 以 内J 型 及ARC(弓型)低下，不论任何一型符合QX/ QT≥50%,QT 比 ≥1.08两个条件均符合时。 一般认为狭窄度 75%以上的一枝狭窄组运动负荷试验阳性率为64%,双枝狭窄组 为86%,三枝狭窄组93%。负荷试验S-T 段低于0 . 3mV 以 上 病例，全部属于三枝狭窄。75%以下一支狭窄组阳性率仅为 27%。动态心电图可以24h 连续记录心电图，有助于诊断，观察药 物治疗作用，及有无心律失常。超声心动图可以探测到左冠状动 脉主干管腔狭窄及不规则。也可做冠脉造影以明确诊断。 实验室：多数有胆固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降 低。血小板聚集性增高，血浆黏度增高，红细胞变形能力降低等。 2.心肌梗塞 (1)临床表现：原有心绞痛症状加重，发作频繁，时间延长，含 服硝酸甘油不能缓解，突发性心绞痛呈进行性加重。劳力型心绞 痛突然转为夜间或安静时发作，或同时并发自发性心绞痛。在胸 骨后或心前区突发压榨性剧烈疼痛，持续半小时以上，休息和舌下 含化硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、虚汗、恐惧或有濒死感。 面色苍白，表情痛苦，四肢厥冷，多数患者病发1~2d内有低烧， 一般不超过38℃,肺底部常听到捻发音，右侧多见，或两肺布满哮 鸣音，呼吸困难，平卧尤甚，唇甲紫绀。X 线检查出现肺水肿或肺 静脉淤血。常听到第一心音减弱，或出现室性或房性奔马律，心尖 部可听到柔和的收缩期吹风样杂音。急性心梗伴早期心衰约占 35.9%。如心功改善则杂音消失。极少数血压继续降低或测不 出，四肢寒凉、虚汗淋漓，心悸气短，则为心源性休克。若肺部较清 晰，颈静脉怒张，肝颈脉回流阳性者则为右心梗塞引起右心衰竭， 严重者肝肿大，甚至出现腹水。如长期高血压、陈旧性心梗、心功 能不全，可出现心脏扩大。少数患者胸痛轻微，或无胸痛，即无痛 性心肌梗死，约占急性心梗4.3%。而陈旧性心梗不适者约占 22.5%。高龄患者易患无痛性心梗，主要由于散在性小灶梗塞， 或称S 型。糖尿病并发心梗时无痛者约占40%,由于向心性心脏 神经变性所致，发现神经纤维有较强的嗜银性，念珠状肥厚，纺锤 状变形、断裂、纤维数量较少、故而无痛，但病死率为有痛性的3 倍，少数出现脑血管意外，即"脑心卒中"。下壁或后壁心梗常出现 胃肠症状及严重心律失常。有时出现心脏骤停或猝死，少数病人 由于心脏破裂而致急性心包填塞现象。亦有极少数患者由于乳头 肌断裂，而致响亮收缩期杂音，约有10%～20%病人在心梗后2~ 3d出现心包摩擦音，此时多数则出现心率过速或过缓及心律不

齐。血压在心梗初期常升高，之后逐渐下降，病情稳定后恢复正 常。但其中约有10%～20%呈进行性下降，直至心源性休克。心

律失常为心梗早期并发症，各种心律失常及传导阻滞均可出现。 最多见为室性早搏，有人认为是室颤先兆。室性早搏易引起室过 速或室颤，从而可引起心衰和休克，或猝死。窦过速乃为疼痛或恐 惧引起。如长期存在则为心衰或为休克表现。窦缓则为下壁心梗 多见。亦可由于洋地黄、心得安、吗啡等药物引起。房颤、房扑较 少见，约占10%～15%,室颤则占5%～10%。起病2h 内死亡者 多半由室颤所致。起病后数小时常有轻度心脏传导阻滞， 一般由 迷走神经功能亢进引起，而较重持久的房室传导阻滞，多见于下壁 心梗，有时亦见前壁心梗。当后壁心梗时常发生右束支及左前分 支传导阻滞，预示心脏损伤严重，预后不佳。有报道急性心肌梗死 的临床诊断正确率约为50%~60%,故必须提高对本病的认识和 警惕性。

(2)理化检查：心电图是诊断急性心肌梗塞的最重要的非侵入 性检查，从发病到愈合的过程，心电图常现出特殊有演变规律的异 常表现，具有确定诊断及定位意义。急性心肌梗塞心电图所见异 常Q 波 、ST 段上升和冠状T 波。①异常Q 波常在12~24h 内 继 发于ST---T 改变而出现。随着时间延长，Q 波可为明显。异常Q 波宽可达0.04s, 深 度 >R/4,Q 波可为永久性的长期存在，也可在 梗塞过程中缩小，只有少数患者的QRS 波群可恢复或接近梗塞前 状态。据统计完全肯定心梗4年内仍存在者占16.8%。②ST--- T 改变，心肌损伤表现，发作后即可出现。虽然在心梗以外，ST 段 也有上升病例，但本病ST 段上升是有特征的。即表现为QS 型 时，上行支由基线向上方延伸，QR 型时从R 波下行支中途移行 ST 段，表现为凸的ST 段呈弓背型，高峰时接近R 波顶峰形成单 向曲线。这种改变持续数小时或者延长到几日内即可恢复正常。 随着ST 段抬高消退，T 波上升枝下降，并从T 波终末段逐渐倒 置。形成冠状T 波。若ST---T 继续抬高，怀疑室壁瘤形成。需除 外变异性心绞痛。③T 波改变则呈冠状T,左右对称尖锐倒置。

急性心梗T 波 一般随着ST 段改变而改变，在S---T 段逐渐回归等 电位线过程中则T 波终末部开始倒置，经过2~3星期完全例置， 而呈冠状T 波。以后逐渐恢复，经过3~6月部分接近正常。急 性心梗常经过急性期为早期心肌坏死，R 波增大，T 波增高，ST 段 上升直至异常Q 波。亚急性期为梗死修复期，ST 段上升和异常 Q 波出现，上升ST 段回归基线直至冠状T 出现。慢性期(陈旧性 心梗)相当于病灶完成纤维化时期，除了见到T 波有若干变化外， 部分恢复正常，部分终身遗留病理性Q 波。但在心脏破裂时也出 现高尖T 波。不可忽视。凡临床怀疑心梗，必须以心电图追踪观 察，方不致漏诊。④梗塞部位诊断：通常前间隔梗塞时上述波型出 现 在V₁ 、V₂ 、V₃;局限前壁梗塞时出现在V₃ 、V4 、V₅;前 侧 壁V₅ 、 V6、V₇、I、aVL;广泛前壁V₁ 、V₂ 、V₃ 、V₄ 、V₅;后 壁V₇ 、Vg;下侧壁 I、Ⅱ 、aVF、V₅、V6、V7;下 壁aVF 、Ⅱ 、Ⅲ;下 间 壁V₁、V₂、V3 、aVF、 Ⅱ、Ⅲ。 血清酶：当心肌梗塞时，将心肌中各种酶释放血中，各种酶释 放速率不同，血清酶活力增高情况亦异，具有重要诊断意义。常用 血清酶学变化如下：①磷酸肌酸激酶(CPK): 通过电泳检查可将 CPK 分出三种同功酶，即脑中BB 型，横纹肌中MB 型，仅见于心 肌中的MB 型，故MB型同功酶活力增高，对心肌诊断意义有其特 异性。高度提示心肌梗塞，CPK-MB 阳性率发病3~6h 为 5 0 % , 12h 为96%以上，15h则达100%,3~4d 恢复正常。CPK 持续升 高示梗塞面积扩大，反复CPK 释放示梗塞再次扩大，有新的梗塞。 ②乳酸脱氢酶(LDH): 此酶共有5种同功酶，对心肌梗塞有诊断意 义的为LDH₁, 起病后8~10h后升高，达到高峰时间在2~3d, 持 续1~2星期才恢复正常。左心梗时则LDH₁ 特别升高，但如并发 心衰则LDH₄ 、LDH₅上升，则预后不佳。③谷-草转氨酶(GOT): 起病6~12h升高，24~48h 达高峰，3~6d后降至正常。一般来说 酶活力水平，可反映急性心梗的梗塞面积，血清酶的高峰值与病死 率和并发症的发生率成正比。④尿及血清肌红蛋白存在于心肌及 骨骼肌，2h 开始升高，4~12h 达高峰，持续时间为24～48h。正 常 最高值为85ng/ml, 在4~12h内诊断率>CPK。⑤心肌凝蛋白轻 链(CM---LC) 存在于心肌，开始升高时间为4～6h,1~6d 达高峰， 持续时间为7~16d, 正常值为13.7±0.9mg/ml, 为目前诊断心肌 梗塞最特异最敏感生化指标。 核素显像：核素检查法对急性心肌梗塞敏感性极高，特别对某 些心电图不典型病例、伴有左束支传导阻滞、血清酶检查不清者， 以及早期心梗，或右室心梗等，此法检查有助于定性定位诊断。其 原理则为用某些同位素标化合物如焦磷酸盐等，可以浓集在坏死 心肌细胞线粒体内形成异常放射性浓集灶，而正常心肌不显影，从 而了解梗塞程度及范围。敏感性虽高，但特异性尚待提高，由于价 格昂贵，难于普遍开展应用。此病早期诊断主要靠临床症状、心电 图、血清酶学为主。 三 、中医对冠心病的认识及治疗

1.历代医家有关类似冠心病的论述 中医对本病虽无专论， 但散在中医古籍中类似记载甚多，早在《内经>即有"心痛""厥心 痛""真心痛"等证之论述。《灵枢 ·厥论篇>云："真心痛、手足青至 节、心痛甚、旦发夕死、夕发旦死"。《素问 ·厥证篇》云："少阴厥逆， 心痛引喉，身热死不治"。《医学入门》云："提到真心痛， 一旦而 死"。由此描述心痛病情进展迅速，急剧恶化情况看来，极似急性 心肌梗死。《素问 ·脏气法时论》云："心病者，胸中痛，胁支满，胁下 痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛"。《灵枢 ·厥论篇>云："痛如以锥针刺 其心......腹胀、胸满、心尤痛、色苍苍如死状"。《金匮要略>云："胸 痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心"。《千金方>云："胸痹之痛，令人心 中坚满痞，急痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰"。《圣齐急论》云： "胸膺两乳或彻背"。这些描述心痛引致胸背部，两肩胛间，两乳间

以及两侧内臂等部位疼痛，胸脘部闷，转动困难、痛如以锥针刺其 心等临床症状，大部分与冠心病、心绞痛、心肌梗死症状相似。

关于病机方面亦有记载：如<素问 ·痹论篇>云："心痹者脉不 通"。〈素问 ·举痛论>云："经脉流行不止，环周不休，寒邪入经而稽 迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛"。 《济生方》云："夫心痛之病，医经所载凡有九种......其名虽不同，而 其所致皆外感六淫。内伤七情，或饮用生冷果食之类，使邪气搏于 正气，邪正交击，气闭塞郁于中焦遂感成心痛。"因此可见古人对发 生心痛可由精神因素、外界环境以及饮食不节等造成。并认为真 心痛是病情进展迅速"旦发夕死、夕发旦死"的危险阶段。而伤其 心之别络忽轻忽重而不死则为厥心痛。治疗方面在<金匮要略》中 已使用川芎、桃仁、红花、水蛭、虻虫等活血化淤中药以及瓜萎薤白 白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤。宋<太平惠民和济局 方》中失笑散(生蒲黄、五灵脂);清《医林改错》中血府逐淤汤、补阳 还五汤等至今仍为临床治疗各种心胸痛(包括心绞痛、心肌梗死在 内)的有效方剂。

2. 中医对冠心病的病机认识 根据临床辨证论治，首先应分 清标本轻重缓急。心绞痛发作期以及急性心肌梗死多为实证，治 疗则以通为主。心绞痛缓解期以及陈旧性心肌梗死则多为虚症， 治疗则以补为主。急则泻实，缓则补虚，不急不缓则虚实兼顾。先 解决主要矛盾，后解决次要矛盾。 一般标实宜通，本虚则补。如标 重本轻，两症同时存在，应全面估计本与标在同病中所占比例大 小，因而在方中通补之比重，与病人标本所占比例相适应，或一通 一补间歇进行。另外每个疾病在整个病程中，并非一个临床类型 一贯到底。在病程不同阶段经常出现类型的变化，故为"辨证施 治"不可拘泥于一法一方。 3. 中医辨证分型及方药 (1)气滞血淤型：心前区阵痛或刺痛固定不移，气短心悸，胸腹 胀闷，苔白或腻，舌质红紫或有淤斑，脉弦或滑数。治则活血化淤， 理气止痛。方用血府逐淤汤，失笑散加减。常用药物：生地10g、 当归10g、赤 芍 1 0g、川 芎 6g、桃 仁 1 0g、红 花 3g、怀牛膝15g、元 胡 6g、陈 皮 6g、生 蒲 黄 6g、五 灵 脂 6g, 水煎服，每日1剂。加减：热盛 加黄芩、丹皮，痰盛加竹沥、胆南星、半夏，胸闷甚加瓜蒌、薤白，大 便干燥加番泻叶，痛重则加乳香、没药等。 (2)阴虚阳亢型：胸闷刺痛，头重脚轻，心悸失眠，四肢麻木，手 足心热，头痛眼花，苔薄白或无苔，舌质红，脉弦或数。治则育阴潜 阳，活血化淤。方用天麻钩藤饮，杞菊地黄丸加减。常用药物：明 天麻10g、菊 花 1 0g、白 蒺 藜 1 5g、钩 藤 2 0g、生 地 1 2g、元 参 1 0g、黄 芩 1 0g、生牡蛎20g、石决明20g、怀牛膝20g、草 红 花 3g、元 胡 6g, 水煎服，每日1剂。加减：血压高甚，则加羚羊角1.5~3g 或丹皮、 地龙，颈背强硬加葛根、丹参。如抽搐加全蝎、僵蚕、地龙。 (3)心脾两虚型：胸前区痛，神疲无力，心悸气短，纳呆，夜寐梦 多，或彻夜不眠，脉细弱或结代，苔白。治则健脾养心、活血化淤。 方用人参归脾汤，补心丹加减。常用药物：人参(或党参)10g、黄 芪 20g、当 归 1 0g、川 芎 6g、丹 参 2 0g、沙 参 1 0g、大 麦 冬 1 0g、赤 茯 神 12g、炒枣仁15g、元 胡 6g、柏子仁10g, 水煎服，每日1剂。加减：失 眠重加桑椹子、首乌藤，胸痛重加郁金、葛根，纳呆甚者，加山楂、内 金 。 (4)气阴两虚型：心悸气短，胸前闷痛，头晕无力，纳食不佳，夜 寐欠佳，脉结代，苔白或无苔，舌质淡红。治则益气养阴、活血化 淤。方用炙甘草汤，八珍汤加减。常用药物：黄芪10g、党参20g、 黄 精 6g、当 归 1 0g、丹 参 6g、川芎10g、桂 枝 1 2g、草红花6g、王不留 行 1 0g、生 地 1 2g、麦冬10g, 水煎服，每日1剂。加减：食欲不振加 炒白术、蔻仁，心悸失眠则加生牡蛎、桑椹子。 (5)脾虚痰盛型：心前区痛，脘腹胀闷，纳食不佳，四肢困倦，有 时便溏或轻度浮肿，面色不泽，脉沉细或细滑，舌苔白腻，舌质胖嫩 或有齿痕。治则健脾化痰、宣郁通阳。方用瓜蒌薤白桂枝汤，胃苓 汤加减。常用药物：瓜蒌10g、薤 白 1 0g、桂 枝 1 0g、半 夏 6g、党参 10g、苍白术各6g、云苓12g、泽泻10g、制川朴10g、王不留行10g, 水煎服，每日1剂。加减：腹胀甚加大腹皮、神曲，如纳呆加砂仁、 蔻仁，痛甚加元胡、郁金，如湿浊重加藿香、佩兰或苡米等。 (6)气虚血淤型：心前区痛，胸闷气短，神疲无力，面色恍白，虚 汗淋漓；脉细有时呈结代，苔薄白或白腻，质红紫暗。治则益气温 阳，活血化淤。方用补阳还五汤加减。常用药物：生黄芪20g、当 归10g、赤芍10g、川 芎 6g、元胡10g、红 花 3g、丹 参 2g、檀 香 3g、水 蛭 3g, 水煎服，每日1剂。加减：大便干燥另服番泻叶15g 代 茶 饮，痛重另加服三七沉金片，每次3片(1.5g), 每 日 2 次 ~ 3 次 。 (7)阴虚火旺型：心前区痛，手足心热，口干喜饮，心烦不安，口 苦舌糜，两颊潮红，苔少或无，舌质红欠津，脉弦数。治则滋阴降 火、活血化淤。方用知柏地黄丸加减。常用药物：生熟地12g、元 参10g、大麦冬10g、知 母 6g、黄 柏 6g、丹 皮 6g、云 苓 1 2g、生牡蛎 15g、草红花6g、益母草15g、山药10g, 水煎服，每日1剂。加减：大 便干燥则加大黄或番泻叶，口干甚者加生地。 (8)阳虚气脱型：面色苍白，神疲乏力，心悸气短，大汗淋漓，四 肢厥逆，唇舌紫暗，脉微欲绝，血压测不出。治则回阳救逆、益气固 脱，常用以下方剂。①独参汤：丽参10g 或红参15~30g。②参 附 汤：红参15~30g、附片10g、干 姜 5g。③人参四逆汤：红参15g、麦 冬15g、五味子10g、附子10g、干 姜 5g、甘草10g。④生 脉 注 射 液 4ml 加入输液中。⑤救脱汤：红参15~30g、附子10g、黄芪30g、熟 地15g、麦冬15g、五味子15g, 水煎服，每日1剂。 4 . 中成药 ①复方丹参片：组成为丹参、降香或丹参、三七、 冰片。每日3次，每次3片，2月为1疗程，化淤止痛。②三七片： 三七，每日3次，每次3片，1个月为1疗程，活血化淤。③冠心苏 合丸：青木香、檀香、乳香、朱砂、冰片、苏合香，每服1丸，每日2