第2部分

裴正学临床荟萃第二辑 和"。 故中医将人体看做是一个整体 , 同时认为人和宇宙也形成一 个整体。 三、西医重视病原的致病性 中医重视机体的反应性 17 世纪末 ,匈牙利产科医生塞梅尔威斯认为 ,产褥热是由于 围产期感染了腐败物质而形成 。 18 世纪初 ,英国人里斯用石碳酸 消毒手术器械之后 ,手术感染机会大大减少 ,他认为石碳酸可以杀 灭微生物 。18 世纪晚期 ,法国微生物学家巴斯德发现了炭疽杆菌 , 并提出了巴斯德消毒法。在工业革命之后 ,新的生产力突破了旧的 生产关系 ,各领域都突飞猛进发展。德国伟大的细菌学家柯霍和他 的学生革兰于 19 世纪初期发明了细菌培养基和细菌染色法 ,从此 西方医学将注意力转到了病原的致病性 , 人们开始研究如何去杀 灭微生物 。1929 年 , 英国细菌学家亚历山大●弗莱明发明了青霉 素 , 这是个非常伟大的发明 , 它将大量的感染疾患消灭在萌芽状 态 。之后 ,越来越多的抗生素产生 ,氨基糖甙类 、大环内酯类 、头孢 类 、喹诺酮类等相继出现 ,效果也越来越好 ,西方医学在病原的致 病性方面取得了前所未有的进展。 " 夫人禀五常 , 皆因风气而生长 , 风气虽能生万物 ,亦能害万 物 ,如水能浮舟 ,亦能覆舟。若五脏元真畅通 ,人即安和。客气邪风 , 中人多死 ,千般疢难 ,不越三条:一者 ,经络受邪 ,入脏腑 ,为内所因 也 ;二者 , 四肢九窍 ,血脉相传 ,壅塞不通 ,为外皮肤所中也 ;三者 , 房室、金刃、虫兽所伤。以此详之 ,病由都尽"。中医始终没有机会借 助现代大工业提供的先进设备 ,对病原致病性的认识仍然以外因 、 内因 、不内不外因为圭臬 ,仍以风寒暑湿燥火为六淫外因 ,喜怒忧 思悲恐惊为七情内因 ,然而所有这些都没有实验研究的依据 ,只是 从机体的反应性入手。这种现状直到温病学诞生 ,吴又可对此产生 了疑问 ,他说"戾气者 ,非风、非寒、非暑 、非凉 ,亦非四时交错之气 , 乃天地间别有一种戾气"。

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裴正学学术思想

西医病原观飞跃的进展是件好事 , 但是他们在深入研究微观 的同时 ,却忽视了宏观的重要性 ,而他们所忽视的宏观恰是中医之 所长。 四、西医重视局部 中医重视整体

现代医学乘坐了现代科技的快车 ,使其突飞猛进 ,尤其利用现 代大工业提供的先进仪器 ,对疾病的局部了解得一清二楚。原子弹 的爆炸为医学带来了 X 光机 , 核素的发明为医学带来了 PETCT、 ECT , 电子计算机的产生为医学带来了 CT 等 。尤其是各种内窥镜 的产生应用使西医对疾病的局部认识达到了前所未有的程度 。然 而 ,科学技术的发展并没有为中医带来多大的帮助 ,X 光看不见相 火妄动 , 电子计算机看不到木火刑金 , 中医始终还是沿用传统的整 体观念诊病 。这些整体观念因为时间悠久 ,又是临床实践的产物 , 在临床上能够起到一定的指导作用 。 比如"伤寒五六日中风 ,往来 寒热 ,胸胁苦满 ,心烦喜呕 ,默默不欲饮食 ,或胸中烦而不呕 ,或渴 , 或腹中痛 ,或胁下痞硬 ,或心下悸 ,或小便不利 ,或不渴者 ,身有微 热 ,或咳者 ,小柴胡汤主之"。 分析上条经文我们发现 ,所有介于急 性和慢性之间的亚急性炎性症候群 , 都可概括到小柴胡证的范围 之内 , 也就是说小柴胡所代表的症状就是一个亚急性的炎症综合 征 , 即少阳七证 ,包括了泌尿系统 、呼吸系统 、消化系统 、心血管系 统、妇科等的慢性感染 。这个观点最先是由日本人提出的 ,在国内 并没有太多的人提出这个观点 , 因为多数中医还是看重古人 ,认为 中医越纯越好 ,排斥中西医结合 。再比如"太阳中风 , 阳浮而阴弱 。 阳浮者 ,热自发 ; 阴弱者 ,汗自出 。啬啬恶寒 ,淅淅恶风 ,翕翕发热 , 鼻鸣干呕者 ,桂枝汤主之"。桂枝汤为什么称之为群方之冠?其气上 冲者可用桂枝 ,其气不上冲者不可用桂枝又是什么意思呢? 气就是 冲气 ;冲气有二 ,一是肺气上逆 ,二是胃气上逆 ,所有这些都是副交 感神经兴奋的表现 。 胃气上逆是胃的迷走神经兴奋 ,5-HT 分泌过

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裴正学临床荟萃第二辑 多 ,引起恶心、呕吐;肺气上逆也是同样的道理 , 乙酰胆碱大量分泌 会导致气管痉挛 ,引起哮喘。总之 ,桂枝汤解决自主神经功能紊乱 , 是中医的一大强项。西医重视局部 ,然而却在一定程度忽视了整体 对局部的影响 ,这就给中医的整体观留下应用空间 ,桂枝汤 、小柴 胡汤之所以长用不衰 ,就是这个原因。 综上所述 ,西医乘上了现代科学技术之快车 ,在局部 、微观 、病 原的致病性三个方面长驱直入 , 使自身成为现代科技网络的重要 一环 。然而中医却始终没有乘上现代科技之快车 ,要知道 ,在现代 科技网络系统中任何一环的进步都会带动其他多环的进步 , 故西 医能随着现代科技的发展而发展 ,与时俱进 ,而中医却没有这一优 势 ,不能随着现代科技同步前进。但是当代西医在局部、微观、病原 致病观方面风驰电掣般前进的同时 , 他们在事物发展的另一方面 却留下一个隐患 ,那就是它们在一定程度上忽视了整体 、宏观 、机 体的反应性对疾病发生和发展的作用 , 这就给中西医结合的前程 展现了光明前景。 五、西医诊断 中医辨证 中药为主 西药为辅

为能够寻找一种合适的手段去解决中西两种医学的关系 , 医 学家提出了中西医结合的理念 , 然而在具体结合的过程中却产生 了很大的分歧。新中国成立后我国虽培养了一大批西学中的人才 , 但在中医内部仍然思想复杂、观念混乱 ,仍然有些同志认为中医越 古越好 ,越纯越好 ,对于中西医结合提出质疑和否定 ,这种思维就 类似于"秀才遇着兵 ,有理说不清"。我提出的中西医结合的思维是 "西医诊断 , 中医辨证 , 中药为主 ,西药为辅"。"西医诊断"就是利用 现代医学的先进诊疗工具 ,让中医也乘上现代医学的快车 ,与时俱 进 。没有西医诊断就进不了现代医学的科学殿堂 。就拿脑病科而 言 ,假如你不了解西医诊断 ,那么如何去辨证呢? 椎体系病变、椎体 外系病变 、脱髓鞘病变 、运动神经元病变 、神经炎 、神经根炎 、小儿

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AFP、脑卒中等如何去辨别 ,对脑神经 、脑血管 、脑结构没有丝毫认 识 , 就无法进行接下来的辨证论治 。所以必须在西医诊断清楚之 后 ,才能利用中医对症下药 ,对于脑病科的患者利用活血化瘀 、软 坚散结等药物 ,重用龟板 、鳖甲 、龙牡以及虫类药物 ,均能取得很好 的疗效 。 比如缺血性脑卒中的诊断 , 只有通过阅读 CT、MRI 片之 后 ,才能去辨别缺血性脑卒中出血的部位 、时间 、程度 ,并和其他疾 病相鉴别 ,如果单纯利用中医去治疗 ,就如盲人骑瞎马 ,无法正常 开展诊疗。

在明确西医诊断的基础之上 ,再进行中医辨证。"中医辨证"就 需要医者能够熟读经典 ,博览医书 , 了解各家学说 ,对各家的方药 通读研究 ,完整记忆 。经典方药是前人多年来经验的结晶 ,我个人 认为尽量采用全方 ,不然会将方药的精髓舍弃 ,达不到预期的临床 疗效。西医诊断明确后的中医辨证 ,在医生思维中自然地将西医的 微观 、局部观 、病原观与中医的宏观 、整体观 、机体反应观有机结 合 ,把对疾病的整体认识上升到中西医结合的认识水平 , 由此既克 服了传统中医忽视局部的不足 , 又纠正了单纯西医忽视整体的偏 向 。更重要的是 ,久而久之 , 中西两种医学在认识上会出现许多结 合点 ,这种结合点是两种医学在认识上相通的部分 ,预计这种结合 点先由临床提出 ,再通过实验研究证实 ,待其回到临床时 ,该论点 已为人们所公认 ,既具现代中医特色 , 同时又属现代科技的组成部 分 。随着这种结合点的逐渐增多 , 中西医结合也由点到面 , 向更深 层发展。西医诊断和中医辨证的结合 ,所形成的综合认识为中医辨 证拟方创造了更确切的基础。"中药为主"必须和"西药为辅"结合 起来看 , 即突出中医方药的治疗作用 ,也就是说在中西医结合的基 础上凸显中医 ,进而发展中医。

来源 :2013-01-03/4《中国中医药报》

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裴正学临床荟萃第二辑 谈谈代谢综合征 裴正学 陈光艳 整理 【摘要】本文从高血糖(T2DM)、高血脂 、高血黏 、高尿酸 、高血 压五个方面探讨代谢综合征的发病 、诊断 、治疗等临床现状 ,认为 心 、脑 、肾为代谢综合征的三个主要靶器官 , 用中西医结合的观点 去认识和治疗此病可取得良好疗效。 【关键词】代谢综合征 ; 临床现状 ; 中西医结合 代谢综合征(metabolic syndrome ,MS)是以肥胖为基础而形成 的全身代谢紊乱综合征 ,基本内涵是五高:高血糖(T2DM)、高血 脂 、高血黏 、高尿酸 、高血压 o 1988 年 Reaven 教授注意到高血糖 、 高血压 、高血脂常汇集一身 ,提出了"X 一综合征 ,X---Syndrome"的 概念 [1] o 鉴于本综合征与全身代谢的密切联系 ,1997 年美国学者 zimmet 等主张将其命名为"'代谢综合征"o 1999 年联合国世界卫 生组织(WHO)首次对代谢综合征进行工作定义[2] o 因此"代谢综合 征"便成了一个国际通用医学诊断 o 2005 年国际糖尿病联盟(IDF) 首次颁布代谢综合征全球统一定义 [3] o 该诊断名词距今只有 14 年 时问 ,但是它所牵扯的内容比较庞杂 ,这些内容也正是关系到广大 中老年患者生命健康的大问题 ,现在这种患者的门诊量大 ,约占所 有心血管 、内分泌内科门诊患者的 1/2 , 因此我们有必要将此病进 行详细深入的探讨 o

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一、代谢综合征之五高 (一)肥胖 1.肥胖产生的病因 。父母的基因决定了孩子是否肥胖 ,这种情 况约占肥胖患者的 1/3 ; 吸烟 、饮酒亦为引起肥胖的主要因素之 一。近年人们发现在干红葡萄酒中有一种成分嘲丹红 ,它具有降血 脂作用 ,为此人们对饮酒是否引起肥胖的问题提出质疑 ,近期的中 国医学论坛报上没有将饮酒作为引起肥胖的因素 。随着人们生活 水平的提高 ,过食肥甘成为引起肥胖的又一可预防因素 ;此外 ,缺 乏运动也为形成肥胖的原因之一。简言之 ,吸烟、不运动、过食肥甘 是肥胖的主要原因 ,所以戒烟 、加强体育锻炼 、清淡饮食可以预防 肥胖的发生 ,也就是代谢综合征的一级预防。

2.肥胖的诊断标准 。 国际上通常用体重指数。 (body mass in一 dex ,BMI)。BMI=体重(kg)/身高(m2 )。BMI 超过 30 被定义为肥胖 , 25kg/m2 用来区分肥胖前期或者超重与正常体重的人。BMI 是测定 整体肥胖的指标 ,其临界值受到性别、民族、种族的影响。亚溯人群 临界值低于欧洲人群 ,最新研究推荐中国人 BMI 超重和肥胖的临 界值分别为 24 和 28[4]。

(二 )高血压 1.高血压产生的原因 。 目前认可的机理与肾脏因素相关 [5],当 肾脏的肾小球入球动脉血管遇到不利因素时 , 便会释放出一种叫 做肾素的活性物质。肾素作用于血管紧张素原 ,使血管紧张素原转 变成血管紧张素 ,血管紧张素使全身小动脉收缩 ,血压为之上升 。 目前发现的血管紧张素共有七种(包括血管紧张素 I、II、Ⅲ、Ⅳ、V、 Ⅵ、Ⅶ),但研究得较透彻的有血管紧张素 I 和血管紧张素 Ⅱ两种 。 其中血管紧张素 I 转换酶将血管紧张素原转变成了血管紧张素 I , 血管紧张素Ⅱ受体受到刺激 , 将血管紧张素原变成了血管紧张素 Ⅱ 。根据上述机理 ,人们研究出了两大类降压药物 ,一类为血管紧

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裴正学临床荟萃第二辑 张素 I 转换酶抑制剂(ACEI),主要代表药物有卡托普利 、依那普 利、贝那普利 。另外一类为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),主要 代表药物有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦(安博维)。 以上两种药物的发明使西医的降压疗效向前迈进一步。此前 ,最早 的降压药物是血管扩张剂 ,包括硫酸镁 、降压灵 、利血平 ;后来出现 了钙离子阻滞剂(CCB),当钙离子从细胞外转入细胞内时 ,血管平 滑肌收缩引起血压升高 , 所以钙离子通道阻滞剂能够阻滞钙离子 进入细胞●从而避免血管收缩而起到降压作用 ,这类药物包括硝苯 地平 、尼群地平等 。其次就是 8 受体阻断剂 ,B 受体是交感神经末 梢受体之一 ,能作用于血管引起血管收缩 ,从而导致血压升高 , 因 此抑制 B 受体能使血压下降。常用的此类药物有普萘洛尔、美托洛 尔等 。 以上五种药对收缩压的效果明显 ,但是对舒张压效果一般 , 因此人们还发现了利尿剂 ,它能降低心脏前负荷 ,有很好的降舒张 压作用。 2.《中 国 高 血 压 防 治 指 南 》 规 定 的 诊 的 诊 断 标 准 。 收 缩 压 140mmHg(18●6kpa),舒张压 90mmHg(9●8kpa),其中有一个超过以 上标准并持续一周者 ,就可以诊断高血压 [6]。 3. 中医对高血压的认识 。在张锡纯之前中医没有高血压一词 , 所有高血压的症状都和阴虚阳亢相联系 , 最早降血压的中药就是 六味地黄汤 ,它能滋阴降火潜阳 ,在此基础上加枸杞子 、菊花使降 压效果更加明显。此外还有知柏地黄汤、四物汤、钩藤类、黄连解毒 汤等均为治疗高血压的方剂 。张锡纯提出引血下行治疗高血压的 方法 , 即用怀牛膝 60g 组成了镇肝熄风汤疗效更好。我在建瓴汤里 加半夏泻心汤变为裴氏建瓴汤 , 因为自主神经最敏感的部位在胃 肠 , 当胃肠功能正常时 ,血压的改变也就趋于平缓。 (三)高血糖 1.诊断 。糖尿病的发病近年来迅速增加 ,现在我国已有大约 1●4 亿患者 。符合以下三项之一的即可诊断为糖尿病:①测得患者

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静脉血浆葡萄糖增高 ,随机血糖 ≥11●1mmol/L(200mg/d1);②空腹 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 >7●8mmol/L (140mg/d1), 或 者 静 脉 全 血 葡 萄 6●7mmol/L (120mg/d1); ③患者无明显 的 糖 尿 病 症 状 , 餐 糖 ≥ 6●7mmol/L(120mg/d1),或毛细血管全血葡萄糖 ≥ 后或者空腹随机 静脉血浆葡萄糖均未达到标准 , 用 75g 葡萄糖口服糖耐量试验后 2 小时静脉血浆葡萄糖≥10●1mmol/L(180mg/dl)[7]。糖化血红蛋白 大于 6●1%时即可诊断为糖尿病 ,它是诊断糖尿病的金标准 。21 世 纪对 T2DM 的认识是 , 胰岛素抵抗和 B 细胞功能障碍是 2 型糖尿 病发病的两大机制 [8] 。最先是胰岛素抵抗 ,继而是早相分泌之代 偿 ,再继而是早相分泌之缺陷 ,至此则 T2DM 在人体产生 。尽管胰 岛素抵抗存在于 2 型糖尿病中 , 但同时也以同样程度存在于许多 并无糖尿病的人群中 ,这些人可有或无代谢综合征 , 因而单独胰岛 素抵抗不可能是 2 型糖尿病的决定性致病因素 , 日益增多的事实 表明 , 胰岛特别是胰岛 B 细胞的异常可能是 2 型糖尿病发病的中 心环节 [9.10]。换句话说 ,胰岛素抵抗是 2 型糖尿病发生的始动因素 , 而胰岛 B 细胞功能正常与否则是 2 型糖尿病是否发生的决定因 素 ;胰岛素抵抗的发生启动了 2 型糖尿病的发病历程 ,但如果胰岛 B 细胞能保持其代偿能力 ,2 型糖尿病并不会发生 , 一旦其代偿能 力下降 ,则 2 型糖尿病逐渐发生。

2.治疗糖尿病的药物 。磺脲类:最早是 D 一 860 ,现在多用格 列派酮(糖适平)、格列齐特(达美康);双胍类:最早是降糖灵(一甲 双胍),现在用二甲双胍 ; 阿卡波糖类:代表药物为拜糖平 ,通过抑 制肠道对糖的消化吸收 ;胰岛素增敏剂:有马来酸罗格列酮(文迪 亚)、罗格列赖(诺和龙)、瑞格列赖(弗来迪)等。最近新上市的降糖 药有两种:一是诺和力(利拉鲁肽是一种 GLP---I 类似物 ,GLP~l 是 一种内源性肠促胰岛素激素 , 能够促进胰腺 B 细胞从而起到降糖 作用);二是安立泽(沙格列汀 ,为二肽---基肽酶 4(DPP4)抑制剂 , 导致 DPP4 失活 ,胰岛素活力增加从而治疗糖尿病)。胰岛素 : 目前

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裴正学临床荟萃第二辑 使用的胰岛素是基因重组、人工合成胰岛素 ,不同于过去的动物脏 器提取物。包括短、中、长效胰岛素及预混胰岛素 ,有甘精、地特、谷 赖、加锌等长效胰岛素 ;诺和灵、诺和瑞等预混胰岛素 , 门冬等中短 效胰岛素 。早期使用胰岛素能很好地预防糖尿病并发症的发生。

3. 中医认识 。我国最早在《千金方》中提到"尿甘"的说法 ,提出 "糖尿病"的病名 。 中医认为脾肾阳虚 、肝肾阴虚 、胃火炽盛是糖尿 病的三大病机 。 口渴、多饮、多尿 、消瘦为其典型症状 ,病机为肾阳 虚 ,治疗以桂附八昧丸为主方。口干、口渴是阳明经证属胃火炽盛 , 以人参白虎汤为主方 。 目前我们治疗的糖尿病患者多数都是经过 各种干预后的患者 , 口干 、大渴等表现多不明显 ,在治疗时则以治 本为主 ,选择桂附八味丸加味 ,此张锡纯的玉液汤 、施今墨的苍山 合剂等均为治疗糖尿病的可选方剂。

(四)高血脂 血脂沉积在血管壁上 ,引起血管弹性降低 ,从而导致舒张压升 高 ,舒张压代表血管弹力 , 中年人的高血压多表现为舒张压升高 。 临床上最常用的血脂检查四项:胆固醇 、甘油三酯 、高密度脂蛋白 、 低密度脂蛋白 。血总胆固醇高于 5.7mmol/L 可诊断为高胆固醇血 症 ;甘油三酯高于 1●7mmol/L 即诊断高甘油三酯血症 ;甘油三酯和 血胆固醇同时升高 , 诊断为混合性高血脂症 ; 高密度脂蛋白低于 0●7rnmol/L 亦为诊断高血脂症的主要指针。西医的降脂药:①烟酸 及其衍生物:维生素 PP、维生素 P、芦丁片 。②他汀类调血脂药:辛 伐他汀(舒降之)、弗伐他汀(来适可)、阿托伐他汀(阿乐)。 以上他 汀类属脂溶性 ,有两大副作用:一是溶解肱文肌 ,使其断裂 ,产生肌 肉疼痛甚至形成溃疡坏死 ;二是损害肝肾功能 ,长期使用引起转氨 酶升高 ,甚至肾功能受损 。后来又出现水溶性他汀类药:普伐他汀 和瑞舒伐他汀 ,副作用相对较少 ,但是目前仍没有最终结论 。③贝 特类药物:氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等 ,这类药物容易产生消化 系统和皮肤过敏 [11] 。④中医降脂药:具有调血脂作用的中药有山

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楂、绞股蓝、人参、大黄、何首乌、决明子、泽泻、丹参及大豆等。复方 制剂或中成药也很多 ,如山丹芍药汤 、百草降脂灵 、降脂宁 、血脂 康、地赐康、地奥心血康等 [12]。⑤中医降脂的方药有:桃红四物汤为 降脂圣方 ,此外血府逐瘀汤 、杞菊地黄丸 、茵山合剂等都要很好的 降脂作用。 (五)高血黏 高血压血管之收缩无形中能使血液中的有形成分产生聚集和 沉淀 ,为血液流变学的层流效应 ;此外高血糖 、高血脂都能引起血 液的黏稠度升高 ,形成高血黏。概括而言可以用四个字表达:浓:指 全血黏度(mpas),升高时血液浓稠。全血黏度通常用高、中、低切来 判断 ,高切和底切最有意义 ,前者正常值应在 5 以下 ,后者正常值 则应在 10 以下 ;黏:指血浆黏度(mpas)高 ,正常值在 1●5 以下 ;凝 : 凝血酶原增多 ,正常值在 2-4mg/dl ; 聚:红细胞聚集指数增高 ,正 常值为 10[13] 。 以上四个因素均与血小板的凝聚有关 , 临床抗血小 板凝聚是治疗此类疾病的根本 。 目前常用于治疗血小板凝聚的药 物有阿司匹林、波立维(氯吡格雷)、华法林 ,新药物有达比加群 、利 伐沙班、阿培沙班。中医治疗高血黏的方法是活血化瘀、清热解毒、 清热泻火 ,常用的中药有地龙、土鳖虫 、丹参 、汉三七 、水蛭等 ,方药 有黄连解毒汤 、五味消毒饮 、血府逐瘀汤 、桃红四物汤 、冠心 II 号 等。 (六)高尿酸

肥胖、吸烟、不运动等因素可致血尿酸增加。血尿酸质重下沉 , 容易在人体低下部位沉积 ,损伤下肢、脚趾、肾脏等部位。西医治疗 高尿酸的药物有秋水仙碱 、丙磺酸 、别嘌呤 ,这些药物长服都能引 起肾功能损害 ,所以给它的治疗作用带来局限性 , 只有短期效果 , 不可长期应用。中医降尿酸的方法有清热泻火(釜底抽薪)、活血化 瘀 、清热利湿 、和胃健脾 。代表方药有大黄 、芒硝 、鸡鸣散 、大黄合 剂、复方二妙散、伸山合剂等。

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裴正学临床荟萃第二辑 二、代谢综合征的三个靶器官 心、脑、肾是代谢综合征的三个靶器官 。这三个脏器的血管丰 富、迂曲、分叉 ,血浆中的有形成分(血脂 、尿酸等)易在这些部位沉 淀。 (一)心脏

血浆中的有形成分沉积于冠脉则形成冠心病 , 现代西医治疗 冠心病分内科溶栓治疗(THABC)、介入治疗(PTCA)和外科手术架 桥(CABG)[14]等。有三种情况适合中医治疗:(1)20%冠心病因于血 管痉挛 ;②稳定型心绞痛 ;③再灌注损伤 。 中医对冠心病的论述 , 《灵枢.厥病篇》说"真心痛 ,手足青至节 ,心甚痛 ,旦发夕死 ,夕发旦 死。 "《金匮要略》说"胸痹之为病 , 喘息咳唾 ,胸背痛 ,短气 ,寸口脉 沉而迟 ,关上小紧数 ,瓜萎薤自白酒汤主之。""胸痹不得卧 ,心痛彻 背者 ,瓜萎薤白半夏汤主之。 ""胸痹心中痞气 ,气结在胸 ,胸满 ,胁 下逆抢心 ,枳实薤白桂枝汤主之 ;人参汤亦主之。 ""胸痹 ,胸中气 塞 ,短气 ,茯苓杏仁甘草汤主之 ,橘枳姜汤亦主之。 ""胸痹缓急者 , 意苡附子散主之。""心中痞 ,诸逆 , 山悬痛 ,桂枝生姜枳实汤主之。" "心痛彻背 ,背痛彻心 ,乌头赤石脂丸主之。 "上述七条经文九个处 方 ,涵盖了各型冠心病的大部分证型。九个处方均是治疗冠心病的 基础方 。清代中叶 ,河北省玉田县著名医家王清任在他所著的《医 林改错》中提出了一张非常有名的方子**---**--- 血府逐瘀汤。该方的主 治有头疼 、胸疼 、胸任重物 、胸不任重物 、汗多口闷 、心悸心忙等 19 个主症 , 是一组典型的冠心病症候群 , 从王氏所记载的临证医案 看 ,本方所治愈的患者与当今的冠心病类同 。王氏并自信地说"两 三剂见效"。20 世纪60 年代北京地区协作组从血府逐瘀汤的诊治 过程得到启示 ,采用了活血化瘀药赤芍 、川芎 、红花 、降香 、丹参(冠 心 II 号)治疗冠心病取得了明显进展 。我在临床中常以《金匮》系 列方与冠心 Ⅱ号合用加减治疗稳定型心绞痛 , 有效率几乎达到

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80%以上。 (二 )肾脏

《金匮要略》痰饮篇:"夫饮有四 ,何谓也?师日:有痰饮 ,有悬 饮 ,有溢饮 ,有支饮","四饮何以为异?师日:其人素盛今瘦 ,水走肠 间 ,沥沥有声 ,谓之痰饮 ;饮后水流在胁下 , 咳唾引痛 ,谓之悬饮 ;饮 水流行 ,归于四肢 , 当汗出而不汗出 ,身体疼重 ,谓之溢饮 ; 咳逆倚 息 ,短气不得卧 ,其形如肿 ,谓之支饮。 "《金匮要略》"心下有痰饮 , 胸胁支满 , 目眩 ,苓桂术甘汤主之","夫短气有微饮 , 当从小便去 之 ,苓桂术甘汤主之 , 肾气丸亦主之","病悬饮者 , 十枣汤主之", "病溢饮者 , 当发其汗 ,大青龙汤主之 ;小青龙汤亦主之","膈间支 饮 ,其人喘满 ,心下痞坚 ,面色黧黑 ,其脉沉紧 ,得之数十日 , 医吐下 之不愈 ,木防己汤主之"。《伤寒论》"太阳二病发汗后 ,大汗出 , 胃中 干 ,烦躁不得眠 ,欲饮水者 ,少少与之 ,令胃气和则愈。若脉浮 ,小便 不利 ,微热消渴者 ,五苓散主之"。"腹满 ,肠问有水气 , 己椒历黄丸 主之"。后人对上述经文进行了总结 ,大小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤 宣肺利水 ;五苓散、苓桂术甘、己椒历黄丸属健脾利水 ; 肾气丸属温 肾利水 。张景岳说:"水为至阴 ,其本在肾 ;水化为气 ,其标在肺 ,水 唯畏土 ,其制在脾。"后人治疗肾病多以此为依据。中医治疗此病多 从气分入手 ,虽有大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸 、大黄牡丹皮汤等 ,但是用 活血化瘀的理念较少 。清●王清任首先建立了活血化瘀的理念 ,20 世纪 40 年代山西中医药研究所提出复方益肾汤来治疗肾病 ,将活 血化瘀和清热解毒相结合取得了很好效果 。总之肾炎治疗总的原 则是健脾利水 、温肾利水 、宣肺利水 、活血化瘀 、清热解毒 ,这五大 方法 ,形成了治疗慢性肾炎的基本法则。

(三)脑 代谢综合征形成动脉硬化 ,动脉硬化引起脂质沉积 ,在脑组织 中形成血液动力学改变 ,轻则供血不足 ,重则脑血管栓塞 ,再重则 脑出血。中医的"中风"则属于此类。张锡纯根据《内经》"血之于气 ,

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裴正学临床荟萃第二辑 并走于上 ,则成大厥 ,厥则暴死 ,气反则生 ,气不反则死"。拟定镇肝 熄风汤治疗高血压和脑出血疾病。《内经》云"大怒则形气绝 ,而血 菀于上 ,使人薄厥",这与现代"脑血管意外 "表现完全类似 , 中医治 疗除活血化瘀外 ,亦有熄风利肝、引血下行诸端。镇肝熄风汤、补阳 还五汤、通窍活血汤、地黄饮子、桃红四物汤等均为有效方剂。我个 人认为 ,地黄饮子加冠心 II 号 、三七 、水蛭 、麝香 、蜈蚣 、全蝎 、地龙 形成治疗脑血管意外的高效方。 三、结语 代谢综合征是一组代谢紊乱性疾病的总称 ,是集肥胖 、高血糖 (T2DM)、高血脂、高血黏、高尿酸、高血压为一体的临床症候群。近 年来 , 中西医对 MS 的病因 、发病机制及治疗的研究均取碍了很大 的进展 ,人们对 MS 的认识也越来越清晰 ,但因其病因 、发病机制 的复杂性 ,还需要人们在中西医学的领域内对其预防 、治疗等做更 深入的研究 ,并广泛开展健康教育活动 ,积极预防肥胖及"五高"。 此外 ,如何整合 MS 的临床特征以确定高危人群和个体 ,采取中西 医结合的特异性的综合干预措施 , 从而更有效地预防和减少心脑 血管事件的发生 ,将是 MS 研究面临的又一挑战。 参考文献 [1] Reaven GM●Banting Lecture.1988 :roh of insulin resistance in human aiⅢ[J3●Diabeles , 1988 ,37 : 1595---1607● [2]吴 铁 良 ●代 谢 综 合 征 诊 治 进 展 [J]●现 代 预 防 医 学 ,2010 ,37 (16):3200● [3] Eckel RH ,Grundy SM ,zimmet Pz●THb metabolic syndrome [J]●La/lcet ,2005 ,365 : 1451-1428● [4] Ashweu M ,Guan P ,Gibson S●waist---to---height ration is a betterscreening tool than waist circumference and BMI for adultcar一

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第一章 裴正学学术思想

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裴正学临床荟萃第二辑 用中西两种不同的医学观谈谈妇科疾患 裴正学 主讲 王鑫 赵孝鹏 陈光艳 整理 【编者按】为了提升我院中西医结合诊疗水平 ,发挥中西医结 合优势 ,传承经典 。2013 年 10 月 24 日 ,甘肃省妇幼保健医院邀请 我国著名的中西医结合专家裴正学教授为全院职工做了关于 " 中 西两种医学观看妇科疾患"的专题讲座 ,全院 200 余名职工聆听了 讲座。裴正学教授追要围绕中西两种医学的发展史、中医在妇科疾 患中应用做了全面、生动、详细的讲解 ,深受广大医护人员的欢迎 。 现将讲稿摘编如下 , 以飨读者。 一、中医和西医是两种完全不同的医学体系 中医和西医是两门完全不同的学科 , 中医是农业和手工业产 物 ,西医是现代大工业的产物 。 16 世纪前东西方都没有现代化的 大工业 。所以 , 以中医为代表的东方医学和以古希腊 、古罗马医学 为代表的西方医学基本上没区别 。公元前 4 世纪在东方出现了以 孔子 、孟子 、韩非为代表的思想家 ,其中有一位以医学见长的思想 家**------ 秦越人 , 同时期在西方文化中心古希腊也出现了一批思想 家如苏格拉底 、柏拉图 、亚里士多德 、阿基米德 、毕达哥拉斯 、欧基 里德、希波克拉底等 ,这些先哲里面也有一位著名的医学家---**--- 希

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第一章 裴正学学术思想

波克拉底。他们即懂天文 ,又懂地理、哲学、文学、医学 ,而在这种文 化氛围中偏重于医学 ,从而成为两个半球医学的奠基人。希波克拉 底的学生整理了其以医学为主要内容的《希波克拉底文集》,秦越 人的弟子整理了《难经》,与此同时 ,东方的很多医学实践者整理汇 编了伟大的医学著作**------《黄帝内经》。 在没有现代大工业的时代 背景下 ,两半球思想家中都产生了医学家 ,而他们的著作都是实践 的总结、逻辑推理的产物。《黄帝内经》讲究阴阳 、五行,《希波克拉 底文集》提出风、火、水、地。《黄帝内经》提出了阴阳,《希波克拉底 文集》提出了一个事物的两方面 ,都没有实验研究 。大概过了三四 百年 ,西方医学的中心由古希腊转到了古罗马的时候 ,诞生了医王 盖伦 ,他像一颗冉冉上升的红星 ,照耀在西方医坛 , 同时代的东方 也出现了医圣张仲景 。盖伦将希波克拉底的医学理论和临床实践 紧密结合而奠定了西方医学的临床基础 ,张仲景把《黄帝内经》和 《难经》的理论与实践相结合奠定了中医的临床基础。在这一时期 , 不管是以盖伦为代表西方医学还是张仲景为代表的东方医学 ,他 们的理论和实践都没有受到大工业的洗礼 , 因为东 、西方都还没有 产生现代大工业 。我们中医用的是望 、闻 、问 、切四诊 ,盖伦用的是 望、触、叩、听 ,不管是望、闻、问、切 ,还是望 、触 、叩 、听都是农业 、手 工业上产生的诊疗手段。自从盖伦和张仲景之后 ,西方以色列的柏 拉图 ,木匠耶瑟生了一个叫耶稣的儿子---**--- 一个能使瞎子明 、聋子 听、哑巴能说话的特异功能者 ,他是上帝耶和华派下来的拯救世界 的使者。从此 ,基督教在西方盛行 ,神学长期统治着人们的生活。西 方医学在耶稣以后 1000 年的时间内没有什么大的建树 ,始终是沿 用着盖伦的望、触、叩、听。东方医学则在董仲舒"罢黜百家、独尊儒 术 "的影响下 ,一直处在一种逻辑推理和审证求因状态中 ,并持续 到现在 ,仍然是望、闻、问、切。但自 16 世纪以后 ,西方的采矿业、冶 炼业和玻璃工业的发展促进了显微镜的产生 ,从此 ,西方医学由宏 观进入微观。首先是荷兰的罗文虎克发现了软骨细胞 ,紧接着德国

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裴正学临床荟萃第二辑 的施莱登和施旺对人体组织细胞进行了详细的描述 , 发现了细胞 膜 、细胞质 、细胞核 ,就在这两位病理学家的基础上催生了伟大的 病理学家威尔啸 ,其在 1840 年发表了《细胞病理学》这部划时代的 书。德国伟大的细菌学家郭霍氏 ,在发现炭疽杆菌以后陆续发现了 金葡菌 、链球菌 、细菌培养基 ,他的学生革兰氏发明了染色法 。从 此 ,西方医学走入了微观。随着物理学、有机化学、分析化学等学科 的发展 ,在医学上开始出现了各种检验的流程 ,使人们在了解微观 世界同时 ,亦认识了微观世界的变化。西方医学登上了现代科学技 术的快车 ,进入了现代科学技术的行列 ,成了现代科学技术的一个 环节。在现代科学技术纵横交错的这个网络系统中 ,其中每一环节 的进步就会带动其他环节的前进 。 比如说原子弹的爆炸就给医学 带来了 X 光 ;雷达的出现给医学提供了 B 超 ; 电子计算机的发展 给医学带来了 CT 断层、PET-CT;核素发现给医学带来了核磁 。这 一系列检查工具的出现 ,把西方医学彻底从宏观推向了微观 ,从整 体推向了局部 ,从机体的反应性就推向了病原的致病性 ,这样就使 西方医学以全新的面貌从古罗马医学的胎体内脱颖而出 , 从而成 为与中医完全不同的医学体系。这个时候 , 中医仍然在传统的思想 的束缚下像蜗牛一样慢慢地自我发展 , 没有登上现代科学技术的 快车 ,被遗留在现代科学的网络之外。但是中医在其漫长的发展历 程中 ,先辈们在长期的临床实践中创造了逻辑推理 、审证求因的理 论 , 没有现代实验研究的丝毫痕迹 。本来我们有可能会被历史淘 汰 , 由于西医的迅速发展 , 以至于当它从宏观推向微观 ,从整体走 向局部 ,把病原的致病性搞得很清楚的时候 ,却将机体的反应性忘 记。这是现代医学的缺陷 ,恩格斯在《反杜林论》中批判现代形而上 学说:形而上学对现代局部认识非常透彻 ,但是在整体的认识上比 不上中世纪古罗马的一些分析家。不能说现代西医是形而上学 ,但 是其在某些程度上忽视了整体对局部的调整 。讲到这里大家就清 楚中医和西医有何不同。再举一个简单的例子 ,有人提出一个黑箱

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第一章 裴正学学术思想

理论 ,西医是打开黑箱看黑箱里面的结构 、组成 、部件 、什么金属 、 什么材料 , 中医在这黑箱外面根据黑箱外面的表现来分析 ,结果也 大体不错。

二、从附件炎、盆腔炎、盆腔瘀血综合征、妇科肿瘤来 看中西两种医学的不同