第5部分

裴正学临床荟萃第二辑 患者自己停药 ,三月后复查 ,DNA2.8×104 ,病情反复 ,继以此方加减 服用一年以上 ,并配合拉米夫定治疗 ,检查 HBVDNA 小于检测值 , 三系统转阴 ,病告痊愈。 [验案二]李某 ,女 ,48 岁 , 因右上腹部胀痛伴恶心口苦 2 月来 诊 。患者于 2 年前因胆囊炎住院治疗 ,查出患有乙肝大三阳 ,经治 疗后病情好转。进二月因进食油腻饮食 ,工作劳累 , 出现上述症状。 查 体 :肝 肋 缘 下 2.5cm , 剑 突 下 4cm , 肝 区 扣 痛 (+),脾 脏 肋 缘 下 3cm ,质地硬 ,墨菲氏征(+),腹水征(+)。 刻下征:右上腹胀痛向后 背放散 ,腹胀 , 口苦 ,乏力 ,纳差 ,消瘦 ,面色灰暗 ,舌质暗红 ,苔黄厚 腻 ,脉弦细 。化验:总蛋白 68g/L , 白蛋白 40g/L ,球蛋白 28g/L ,A/G= 1.43 ,丫23% ,HBVDNA3.0×10+4 ,HBSAg (+), 抗 HBc (+),HBEAg (+),B 超提示:肝脏弥漫性病变 ,脾厚 42mm ,pv 内径 13mm ,胆囊 双边影 。脉弦滑 。西医诊断:病毒性肝炎 ,乙型慢迁肝 ,大三阳 。中 医辨证:肝胆湿热 ,脾虚气滞 ,肝脾血瘀 。治则:疏肝理气 ,活血化 瘀 ,清热除湿 。方药:胆胰合症方加强肝汤核心加减 。柴胡 10g ,枳 实 10g , 白芍 10g ,炙甘草 6g ,川芎 6g ,香附 6g ,木香 6g ,丹参 10g , 草寇 6g , 大黄 6~10g , 黄芩 10g , 黄连 6g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,制 乳没各 6g , 干姜 6g ,蒲公英 15g ,败酱草 15g , 当归 10g , 白芍 10g , 黄芪 30g ,丹参 30g ,秦艽 10g ,板蓝根 10g 。水煎服 , 1 剂/2d ,30 剂 。 配合服用乙肝灵、乙肝康丸。拉米夫定抗病毒治疗。古圣 I 号、古圣 Ⅱ号交替服用 ,先服Ⅱ号 ,后服 I 号 ,三天一交替。 (两药系裴教授 依据《金匮要略》"硝石矾石散",精心研制而成 ,用于治疗肝硬化腹 水及其他水肿。 )二诊 ,服药后上腹部胀痛 、口苦乏力均好转 ,腹水 消失 ,舌红苔白 ,脉弦细。症状改善以扶正固本治疗。方用强肝汤加 白术 10g、茯苓 10g、陈皮 10g、半夏 6g ,30 剂 。三诊 ,服药后诸症均 明显好转 , 以强肝汤加香砂六君子汤巩固疗效 ,并配合乙肝灵 、乙 肝康坚持服用两年余病情痊愈 ,后随访病情未见反复 ,能够参加轻 微体力劳动 ,生活能够自理。

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第三章 消化系统疾病 三、体会 乙型肝炎是由乙肝病毒(HBV)引起的传染性免疫性疾病 ,传 染性强 ,潜伏期长 ,病毒迁延不愈 ,病史演变多变复杂。最新数据表 明乙型肝炎 10%~20%发展为肝硬化 , 大三阳 10%发展为肝癌 ,小 三阳约 3%~4.7%发展为肝癌 。 乙型肝炎的发病率越来越高 ,严重 威胁人民的生命安全 , 我国著名的中西医结合专家裴正学教授从 事医教研 50 余年 ,对乙型肝炎的治疗有其独到的临床经验。

裴教授认为乙型肝炎属祖国医学的"胁痛"、"积聚"、"胃脘痛 " 范畴。乙肝病机主要是机体正气亏虚 ,感染乙肝病毒 ,邪客少阳 ,正 虚邪恋 ,湿热疫毒相搏 ,致病势缠绵不愈 ,病情反复波动。《内经》云 "正气内从 ,邪不可干","邪之所凑 ,其气必虚"。故裴教授以益气健 脾 , 活血化瘀为基本治法 ,拟方强肝汤:当归 10g , 白芍 10g , 生地 12g ,黄精 20g ,黄芪 30g ,郁金 10g ,党参 15g ,泽泻 10g ,甘草 6g , 山 楂 10g ,丹参 30g ,秦艽 10g ,神曲 10g ,板蓝根 10g , 茵陈 20g ,方中 党参、黄芪、山药、黄精、甘草益气健脾。当归、白芍、丹参养肝活血 。 生地清热滋阴 ,郁金行气开郁 ,理气止痛 。泽泻 、茵陈清热利湿退 黄 。山楂、神曲以助消化。秦艽、板蓝根清热除湿解毒 ,调节肝脏植 物神经功能紊乱。诸药合用 ,共奏益气健脾 ,养肝活血之功。研究表 明 ,强肝汤具有保护肝细胞、抗脂肪肝 、抑制肝纤维化 、促进肝细胞 再生、降低血清转氨酶、促白蛋白合成和抑制两种球蛋白升高的作 用。还可改善肝内血流循环和门脉循环的作用。乙型慢迁肝重在和 解少阳 ,方用小柴胡汤加强肝汤加减 ; 乙型慢活肝肝功能受损 ,病 毒复制活跃 ,此时用核苷类抗病毒药抑制病毒之复制 , 中药以扶正 与祛邪兼顾 ,强肝汤加上五味消毒饮益气健脾 ,清热解毒 。表面抗 原属免疫应答反应 ,使之转阴需持之以恒 ,坚持服药 ,方可转阴。治 疗 3 年以上 , 转阴率可达 50% 。通常以小柴胡汤加强肝汤疗效满 意 。裴老认为治疗乙肝重在疏肝健脾治其本 ,清热解毒以降酶 ,持

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裴正学临床荟萃第二辑 之以恒治表抗为主要理论依据。中药配合抗病毒用药 ,坚持服用是 取得疗效的关键 ,例一患者经治疗好转 ,停药后又复发 ,继续联合 用药一年以上 ,病毒复制低于检测水平 。对于急性重症肝炎 ,其病 机为痰 、热 、火毒瘀结 ,热入营血属实证 , 以清热凉开 ,醒脑开窍为 治则 ,方用桃核承气汤、犀角地黄汤加减 ;慢性重症肝炎正气不足 , 气血暗耗 , 阴阳互损 ,湿热羁留 ,清窍蒙蔽 ,表现为正虚邪恋 ,病史 迁延难愈。最终导致肝脾肾多脏亏虚 , 阴阳俱损的危重证候。慢性 重症肝炎多在慢性活动性肝炎、肝硬化的基础上发生 ,治疗以清热 利湿 ,疏肝健脾为大法 ,常用三黄泻心汤 、茵陈蒿汤 、五味消毒饮 、 加上丹参、黄芪益气活血 ,茯苓、泽泻等健脾利湿 ,使湿邪从小便而 出。 对于肝病肝脾肿大 ,裴老认为疏肝健脾与活血化瘀相伍 ,可有 效改善肝纤维化。肝纤维化从中医看属瘀血证 ,运用活血化瘀法可 使肝脏软化 ,脾脏缩小 ,血小板上升 ,改善瘀血症状。三棱、莪术、延 胡索、川楝子、制乳香、丹参、土鳖虫 、水蛭 、大黄等均可酌用 。现代 药理学研究表明 ,丹参等上述化瘀药有促进肝细胞再生的作用 ,能 扩张血管 ,增加肝血流量 ,改善肝脏瘀血症状。 慢性乙型肝炎至今无有效地办法 ,在缓解临床症状 ,改善肝功 能指标 ,延缓和逆转纤维化方面 , 中医药有着举世公认的疗效。 参考文献 [1]裴正学.病毒性肝炎 , 中西医结合实用内科学[M]. 兰州 :甘 肃科技出版社 ,2010 , 12 : 113~123. [2][8]裴正学 . 强肝汤 ,新编中医方剂学[M]. 兰州 :甘肃科技 出版社 ,2008.02:246~247. [3]裴正学. 乙肝康 ,裴正学医学笔记[M]. 兰州 :甘肃科技出版 社 ,2008.02:316~317. [4]裴正学 . 裴正学教授治疗肝病的经验 , 裴正学医学经验集

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第三章 消化系统疾病 [M].兰州 :甘肃科技出版社 ,2003.02:394~396.

[5]裴 正 学 . 裴 正 学 医 学 经 验 集 [M]. 兰 州 :甘 肃 科 技 出 版 社 2003.02:350.

[6]张秋云 ,钱英 ,姚乃礼 . 中医药诊治慢性重症肝炎现状分析 [J]. 陕西中医 ,2005.26(1):91~93. [7]陈倩 ,全秋香 ,何泽宝 .慢性肝炎病人抑郁状况分析及护理 [J],护理学杂志.2001.16(8):467~469.

发表:《医药前沿》2012 年 5 期

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裴正学临床荟萃第二辑 运用裴氏胆胰合症方治疗胆囊切除术后综合征的体会 骆世光 党永生 张玉洁 刘怀刚 何建文 张德伟 李慧 【摘要】裴氏胆胰合症方是我国著名中西医结合专家裴正学教 授积 50 年临床经验而形成的治疗胆胰疾患的经验方 。 以裴老 " 西 医诊断 , 中医辨证 , 中药为主 , 西药为辅"的中西医结合十六字方针 为指导 ,运用该方治疗胆囊切除术后综合征 , 收到了显著的疗效 , 通过不断的实践总结 ,体会到该方功能疏肝和胃 、清热利湿 、行气 活血 ,恰与胆囊切除术后综合征肝胃不和 、湿热中阻 、气滞血瘀之 病机相合 ,若辨证准确 ,运用得当 ,可收桴鼓之效。 【关键词】裴氏胆胰合症方 ;胆囊切除术后综合征 ;体会 文献标识码:A 文章编号:1004---2725(2014)11-0866-03 胆囊切除术后综合征(post cholecystectomy syndrome ,Pcs) 是 指在胆囊切除术后患者原有症状未消失 , 或在此基础上又有新症 状发生的一组症候群 , 包括轻型非特异性的消化道症状 (食欲减 退 、恶心 、嗳气 、腹胀等)和特异性的胆道症状(右上腹痛 、胆绞痛 、 黄疸等)[1] o 此病临床发病率较高 ,西医主要采取消炎、抑酸、解痉和 改善胃动力等疗法 ,但效果不佳 o 大量临床实践证实 , 中医药在此 病的治疗方面有着独特的优势[2] o 现将运用裴氏胆胰合症方治疗此

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第三章 消化系统疾病 病的体会介绍如下。 一、裴氏胆胰合症方组方及分析

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 , 在国内首先提出 " 西医诊断 、中医辨证 、中药为主 、西药为辅 "的中西医结合十六字 方针 ,并以此指导临床各科疾病的治疗 ,取得了显著成效 ,尤其在 消化系统疾病的诊治方面疗效卓著 。裴氏胆胰合症方是裴老积 50 年临床经验而形成的治疗胆胰疾患的经验方 , 具体组成为 : 柴胡 10g、枳实 10g、白芍 10g、甘草 6g、川芎 6g、香附 6g、丹参 20g、木香 10g、草蔻 10g、大黄 6g、黄连 6g、黄芩 10g、元胡 10g、川楝子 20g、制 乳没各 6g、干姜 6g、蒲公英 15g、败酱草 15g[3] O 方中柴胡入肝胆经 , 升发阳气 ,疏肝利胆 ,解郁升清 ;枳实理气解郁 ,泄热破结 ,二药相 配 ,一升一降 ,调和肝胃气机。白芍酸甘 ,缓急止痛 ,与枳实相伍 ,可 理气和血。甘草调和诸药 ,与白芍相伍又能缓急止痛。大黄、黄连、 黄芩清热燥湿、通利胆腑 。元胡、川楝子疏肝解郁、行气止痛 ,制乳 香、制没药活血瘀 , 四药相伍 ,行气活血以止痛。丹参、木香、草寇降 气和胃 ,化瘀止痛。公英、败酱草清热解毒以助三黄清热燥湿之功 , 伍以干姜一味 , 防苦寒伤中 。诸药相合 ,共奏疏肝和胃 、清热利湿 、 行气活血之效 。用于治疗胆囊切除术后所致胆汁分泌障碍引起的 化功能减退、胁痛等症疗效颇佳。

二、裴氏胆胰合症方在"胆囊切除术后综合征"中的运用 祖国医学中无"胆囊切除术后综合征"病名 ,据其临床表现 ,此 病属中医学"胁痛"、"胃脘痛"等病范畴[4] 。胆囊切除术后或因结石 残留 ,或因继发性胆道感染 ,或因 oddis 括约肌痉挛狭窄 ,胆汁粘郁 阻而使湿热蕴结 ,肝胆气机逆乱 ,失于疏泄 ,或因手术伤及气血 ,耗 损正气 ,肝胃失和 ,也可因术中损伤肝胆经络 ,血瘀气滞所致[5] 。 因 此 ,肝胃不和 ,湿热中阻 ,气滞血瘀为此病病机 ,疏肝和胃 ,清热利

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裴正学临床荟萃第二辑 湿 ,行气活血则为其治疗大法。 (一)辨证论治根据 胆囊切除术后综合征的主要临床表现 , 结合其病机特点分为 以下四个证型辨证论治①肝胃不和型:主要表现为胸肋胀满 , 胃脘 胀痛 ,泛酸烧心 , 嗳气呃逆 ,食少纳差 , 口苦口干 ,舌红 ,苔薄白 ,或 薄黄 ,脉弦 ,或滑数。治以疏肝和胃 ,理气止痛。方用裴氏胆胰合症 方加减。胸脘闷胀者 ,合用越鞠丸 ;嗳气呃逆甚者 ,加旋覆花 10 克 , 生赭石 15 克 ,丁香 6g ,柿蒂 10g ;泛酸烧心者 ,加生龙骨 15g、生牡 蛎 15g、乌贼骨 15g ;泛酸烧心明显且伴有胃黏膜糜烂者 ,加明矾 3g (烊化),煅瓦楞子 15g 。②肝胆湿热型:主要表现为胁肋胀痛 ,痛彻 右肩背 ,腹胀纳差 ,厌食油腻 ,或寒热往来 ,或高热不退 ,身目发黄 , 小便黄赤 ,大便干结 ,或溏泄 ,舌红 ,或暗红 ,苔黄腻 ,或厚 ,脉弦滑 数 。治以疏肝利胆 ,清热化湿 。方用裴氏胆胰合症方加减 。湿热毒 盛 ,高热不退者 ,加二花 、连翘 、白花蛇舌草 、半枝莲 ;身目发黄 、小 便黄赤者 ,合用茵陈蒿汤 ;大便干结者 ,去干姜 ,大黄加至 10g ,如 不济合用大承气汤或小承气汤。③肝郁脾虚型:主要表现为脘胁胀 痛 ,痛势绵绵 ,腹胀纳呆 ,神疲乏力 ,少气懒言 , 面色萎黄 , 大便溏 薄 。舌淡苔白 ,脉弦细 ,或缓弱 。治以疏肝理气 ,健脾和胃 。方用裴 氏胆胰合症方加减 。肠鸣泻加川椒 6g ,甚者合用附子理中汤 ; 胃胀 纳差 、神疲乏力者 ,合用半夏泻心汤 、香砂六君子汤 。④肝胃阴虚 型:主要表现为脘胁灼痛或隐痛 ,泛酸嘈杂 ,饥不欲食 ,腹胀便干 , 急躁易怒 , 口苦咽干 ,舌红少苔 ,或无苔 ,少津 ,脉弦细数。治以疏肝 和胃 ,滋阴清热。方用裴氏胆胰合症方合叶氏养胃汤加减。胸背或 手足心热者 ,合用清骨散。 (二 )用药心得 胆囊切除术后综合征的基本病机为肝胃不和 ,湿热中阻 ,气滞 血瘀 ,前述四型治法虽异 ,但总不离疏肝和胃 ,清热利湿 ,行气活血 之大法 。胆为六腑之一 , 以通为用 , 以降为和 ,肝胃不和 ,湿热中阻

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第三章 消化系统疾病

每致胆气不利 ,通降失职,"三黄"清热燥湿 ,又可通降胆腑 ,其中大 黄之用尤为关键 ,大便干者必加致 10~20g 后下以通之 。若脾虚不 任攻伐者 ,伍以肉苁蓉 20g ,制性存用 ,攻补兼施 。初病在气 ,久病 及血 ,气滞血瘀 ,故见脘胁胀痛 ,如《临证指南医案》云:"凡气既久 阻 ,血亦应病 ,循行之脉络自痹"[6]乳香、没药化瘀止痛 ,疼痛轻者各 用 6g ,重者必用致 10g 方效。元胡、川楝子行气止痛 ,其中川楝子入 肝经 ,清肝胆之热 ,行肝胆之滞 ,湿热明显者 ,尤为要药 。临床见症 以胃脘胀满、嗳气反酸为主 , 胃镜提示慢性胃炎或胆汁反流性胃炎 者 ,可用胆胰合症方核心(柴胡 10g、枳实 10g、白芍 10g、甘草 6g、 木香 10g、大黄 6g、黄连 6g、黄芩 10g)合用香砂六君子汤 、半夏泻 心汤。

三、病案举例

[病例 1] 李某 , 男 ,66 岁 , 武威市凉州区四十里堡农民 。于 2013 年 3 月来我院就诊 。因 "结石性胆囊炎"于 2012 年 12 月在本 院行 "胆囊切除术",术后反复出现两肋胃脘胀痛 , 口苦纳差 ,腹胀 便秘 , 曾多次经腹部 B 超检查未见异常 。五天前上述症状加重 ,并 感全身困重 , 口干口腻 ,恶心欲吐 ,烦躁易怒 ,全身潮热 ,小便色黄 , 在本院普外科住院输液治疗未见好转 , 隧转我科 ,查看病例:上腹 部彩超 、CT 及肝功能检查未见异常 ; 胃镜示:轻度浅表性胃炎 。查 体:身体消瘦 ,精神差 ,双侧巩膜及全身皮肤无黄染 ,浅表淋巴结无 肿大 ,心肺无明显阳性体征 ,腹平软 ,上腹部及双肋下有轻压痛 ,肝 脾不大 ,肝区叩击痛呈弱阳性 ,无移动性浊音 ,肠鸣音活跃 ,舌质 红 ,苔黄厚腻浊 ,脉弦滑数。西医诊断:胆囊切除术后综合征 。中医 辨证:肝胃不和 ,湿热中阻。治以疏肝和胃 ,清热祛湿 ,行气活血。方 用:裴氏胆胰合症方加减:柴胡 10g、白芍 15g、枳实 10g、甘草 6g、 香附 6g、川芎 6g、丹参 20g、木香 10g、草豆蔻 10g、元胡 6g、川楝子 20g、制乳没各 6g、蒲公英 15g、败酱草 15g、大黄 6g、黄连 3g、黄芩

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裴正学临床荟萃第二辑 9g、半夏 6g、陈皮 6g、茯苓 10g 。服药 7 剂 ,水煎服 ,三日两剂 ,每剂 煎 300ml ,分三次服用 ,一日两次 。服七剂后上述症状明显减轻 ,大 便通畅 ,食欲增加 , 自诉汗多 , 胃酸 ,舌质淡红 ,苔薄腻微黄 ,脉弦滑 稍数 。原方减干姜、川椒 ,加生龙骨 15g、生牡蛎 15g、乌贼骨 15 ,黄 芪 30g ,续服 10 剂 ,诸症悉除 ,随访至今未复发。 [病例2]赵某某 ,女 ,47 岁 ,武威市凉州区清水乡王庄村农民 , 于 2013 年 6 月 5 日前来本科就诊 。 因 " 胆囊炎并胆囊多发性结 石",于 2013 年 2 月 2 日在武威市人民医院胸外科行"腹腔镜胆囊 切除术",术后出现间断性两肋胀满疼痛不适 ,腹胀纳呆 ,少气懒 言 ,大便稀薄 ,乏力纳差 ,腹痛 。在武威市各大医院检查:血 、尿 、便 常规、血淀粉酶、肝肾功电解质、腹部彩超 、胃镜均正常 。西医给予 输液抗炎、抑酸止痛等对症治疗 ,仍不见好转 ,上述症状反复出现 , 随来本科治疗。翻阅患者各医院所做检查:未发现明显异常。查体 : 患者精神差 ,面色苍白 ,舌淡苔薄 ,脉缓弱 , 口苦口干 ,左右两肋下 轻压痛 ,余未见阳性体征 。诊断为:胆囊切除术后综合征 。 中医辨 证:肝胃不和 ,肝郁脾虚。治以疏肝和胃 ,健脾益气 ,佐以清热化湿 , 行气活血 。方用裴氏胆胰合症方加减:柴胡 10g、白芍 15g、枳实 10g、甘草 6g、香附 6g、川芎 6g、丹参 20g、木香 10g、草豆蔻 10g、元 胡 6g、川楝子 20g、制乳没各 6g、蒲公英 15g、败酱草 15g、砂仁 6g、 党参 10g、陈皮 6g、白术 15、茯苓 10g、干姜 6g、制附片 6g 。水煎服 , 一日一剂 ,连服十剂 ,诸症皆除 ,随访至今未复发。 四、体会 胆囊切除术后综合征多见于胆囊炎并胆囊结石行胆囊切除术 后 , 因胆囊炎并胆囊结石多并发胆汁反流性胃炎或胆源性胰腺炎 , 影响食物的消化和吸收 , 出现腹痛 、腹胀 、反酸 、嗳气 、恶心 、呕吐 , 术后胆囊浓缩胆汁功能缺失 ,大量的原胆汁直接进入肠道 ,改变了 肠道正常的酸碱度和生理功能 , 使消化不良的症状进一步加重[7]。

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第三章 消化系统疾病

目前 , 西医对此病的治疗多用消炎抑酸 , 解痉和改善胃动力等方 法 ,但临床疗效欠佳 。 中医药学历史悠久 ,博大精深 ,认为此病属 "胁痛"、"胃脘痛"范畴 ,病机为肝胃不和 ,湿热中阻 ,气滞血瘀 。近 年来中医药临床工作者在此病的辨论治方面积累了丰富的经验 , 突显出了大量的有效方剂 ,裴氏胆胰合症方就是其中之一。裴氏胆 胰合症方是我国著名中西医结合专家裴正学教授积 50 年临床经 验而形成的治疗胆胰疾患的经验方。方中柴胡疏肝散疏肝解郁 ,行 气止痛 ;三黄泻心汤配合丹参 、木香 、草豆蔻清热燥湿 , 和胃降逆 ; 初病气滞 ,病久血瘀 ,故以乳香 、没药活血化瘀 ,元胡 、川楝子行气 止痛 ;久病中虚 ,肠鸣腹泻 , 以干姜温中散寒 ,健脾止泻 ;蒲公英 、败 酱草清热利湿 , 以助三黄燥湿和胃之功 ,诸药并用 ,功能疏肝和胃 , 清热利湿 ,行气活血 ,恰与胆囊切除术后综合征之病机相合 ,经过 大量临床实践 ,认为以该方加减治疗胆囊切除术后综合征 ,若辨证 准确 ,运用得当 ,可收桴鼓之效 ,值得临床推广运用。

参考文献 [1]郑树国 ,王小军.胆囊切除术后综合征[J]. 中国实用外科杂 志 ,2008 ,28(6):510~512. [2]孙飞 , 彭海燕 .胆囊切除术后综合征的中医认识和治疗进 展[J].世界华人消化杂志 ,2010 , 18(16):1694~1700. [3]裴正学 . 裴正学医话医案集[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2008:56. [4]尹哲 , 臧海洋 .胆囊术后综合征证治规律探讨[J]. 光明中 医 ,2011 ,26(8):1683. [5] 王会丽. 中西医结合治疗胆囊切除术后综合征临床观察 [J]. 中国中医药现代远程教育 ,2013 , 11(9):34. [6]清.叶 天 士 . 临 证 指 南 医 案 [M]. 北 京 :人 民 卫 生 出 版 社 , 2006:385.

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裴正学临床荟萃第二辑 [7]饶芳 , 肖艳霞 ,苗红宇 .胆囊切除术后综合征的临床观察与 分析[J].

《甘肃医药》2014 年第 33 卷第 11 期

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第三章 消化系统疾病 裴正学教授治疗胆囊切除术后综合征的临床经验 展文国

【摘要】裴正学教授认为胆囊切除术后综合征的主要病因病机 为肝郁脾虚 ,湿热内蕴 , 气血瘀滞 。他提出病症结合 , 突出脏腑辨 证 ,重视调理脾胃 ,培土荣木 ,健脾不忘化瘀 ,扶正祛邪 ,标本兼治 的治疗思路 。在长期的临床实践当中总结出"胆胰合症方"是治疗 此病的有效方剂 ,并对 2 例验案进行分析。

【关键词】胆囊切除术后综合征 ; 学术思想 ;裴正学

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 ,主任医师 ,博士研 究生导师 , 国家级高徒导师 , 中国中医药学会终身理事 ,甘肃省肿 瘤医院首席专家。裴教授学贯中西 ,医学理论深厚 ,临床经验丰富 , 对消化系统疾病辨证论治 ,效果显著。

胆囊切除术后综合征指胆囊切除术后所出现的与胆系病变有 关的临床症候群 , 临床表现反复右胁部或上腹部不适 , 疼痛伴恶 心、呕吐、消化不良 、畏寒发热等 。胆囊切除术后一般有 25%~30% 可出现一过性症状 ,有 2%~8%可因症状持续 ,而需要积极治疗 [1]。 一、病因病机

裴教授认为胆囊切除术后综合征中医无此病名 , 属于中医学

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裴正学临床荟萃第二辑

"胁痛"、"胃脘痛 "等范畴。其病因病机为胆囊切除术后或因结石残 留 ,或因继发性胆道感染 ,或因 oddis 括约肌痉挛狭窄 、胆汁黏稠 郁阻 ,而使湿热蕴结 ,肝胆气机逆乱 ,失于疏泄所致 [2] 。或因手术伤 及气血 ,正气耗伤 ,脾胃升降失和 ,肝郁脾虚。亦可因术中金刃伤及 肝胆经络 ,血瘀气滞停于胁下而见胁痛 [3] 。裴教授认为此病与肝气 郁结 ,胆失疏泄 ,肝胃不和 ,脾虚不运 ,湿热内蕴等有关 。 因手术伤 及肝胆 ,驱邪未尽 ,加之术后生活失节而诱发 ,故病位在肝 、胆涉及 脾胃、胰腺及胃肠。

二、辨证施治思路 (一)病症结合 , 突出脏腑辨证 裴教授认为胆囊切除术后综合征 , 是指胆囊切除术后所表现 的一组症候群 ,与胆囊术前症状相似 , 主要表现在以下几个方面 。 ①慢性胆囊炎 ,系胆囊切除术后残端炎症。现代医学认为胆囊切除 术后残留的胆囊管形成小胆囊 ,加之术后 T 型管引流不畅 ,感染导 致炎症发作 [4] 。②胆汁返流性胃炎 ,系胆囊切除术后胃肠自主神经 功能紊乱 ,胆汁反流入胃 ,胆酸破坏胃黏膜屏障 ,导致胃黏膜出现 充血、水肿、糜烂等病理表现 。临床以上腹灼痛 , 口干口苦 ,呕吐胆 汁 ,嗳气泛酸为特征。西医以促胃动力、保护胃黏膜、抑制胃酸分泌 等药物治疗 ,虽有效 ,但易反复发作 [5]。《灵枢.本输篇》谓:"胆随胃 降",若胃失和降 ,气机上逆 ,可引起胆汁反流。胆胃同为六腑 , 以通 为用 ,胆囊术后中医以协调枢机 、疏肝和脾 、均衡中焦为主要治法 [6]。③慢性胃炎 , 胃肠综合征。胆囊切除术后有 10%~30%的患者出 现胃肠道症状 ,大多数患者出现一过性症状 ,而只有不足 5%的患 者因症状重而需要再次手术或内镜治疗 , 胆囊术后胆道动力障碍 (PCBD)是胆囊切除术后症状复发的重要原因之一[7] 。④慢性胰腺 炎。胆囊切除术后并发胰腺炎 ,呈胆胰合症 。由于胆囊炎术后十二 指肠乳头水肿、壶腹部括约肌痉挛 、狭窄 、胆肠通路梗阻 ,胆汁返流

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第三章 消化系统疾病 入胰腺管诱发炎症 ;或暴饮暴食刺激胰液过量分泌 , 自身消化及渗 出液等炎性物质释放 ,使胰腺水肿 、假性黏液瘤形成 。临床见上腹 部隐痛向两胁、前胸后背、腰部放散 、胰源性腹泻 、糖尿病等 。 以胆 胰合症方加减。⑤肠粘连。术后若肠道不通气 ,引流液长时间停留 腹中 ,与肠黏膜粘连 ,腹痛腹胀 , 呕吐便秘反复发作 ,肠鸣音亢进 , 形成粘连性肠梗阻 , 以大小承气汤 ,乌铃郁云合剂加减。(裴教授经 验方 ,药物组成:乌药 、金铃子 、郁金 、肉苁蓉 、延胡索 、大黄 、姜黄 、 木香、檀香、沉香、陈皮、当归。 ) (二 )重视调理脾胃 ,培土荣木 胆囊切除术后正气受损 ,腹腔瘀血未去 ,脾气虚怯 ,体质较弱 , 因缺乏胆汁 ,消化不良 ,上腹胀满 、恶心呕吐 、气短等症状 ,则宜调 理脾胃 ,培土荣木 [8] 。中药以香砂六君子汤、半夏泻心汤、平胃散等 加减进退 。俟脾气健旺 ,则木不乘土 ,肝气自疏 ,肝脾调和 ,气机通 畅。 (三)健脾不忘化瘀 ,扶正祛邪 ,标本兼治

胆囊切除术后综合征因腹腔瘀血未去 ,引流不畅有关。临床见 腹部剧烈疼痛 ,或见包块 ,唇舌紫暗有瘀斑等属中医"瘀血证"。《内 经》云"血实者宜决之","疏其气血 ,令其调达 , 以致和平"。 依据其 理论 ,在健脾和胃的同时酌加活血化瘀药 ,可促进血液循环 ,改善 瘀阻 ,通畅经络 ,从而改善瘀血造成的生理障碍和病理改变 [9] 。裴 老著名的胆胰合症方中元胡 、川楝子 、制乳没 、川芎活血化瘀 ,丹 参、木香、草寇健脾开胃 ,正是来源于此理论。

三、治法与方药 裴教授依上述辨证思路 ,在长期的临床实践当中 ,针对胆囊切 除术后综合征 ,总结出以疏肝和胃 ,活血化瘀为主的治疗方剂 。疏 肝和胃法:方用胆胰合症方[10]加减 ,常用药物有柴胡 、枳实 、白芍 、 甘草、川芎、香附、丹参、木香、草寇、大黄 、黄芩 、黄连 、延胡索 、川楝

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裴正学临床荟萃第二辑 子、制乳没、干姜、蒲公英、败酱草等。益气健脾法:方用香砂六君子 汤加减 ,药物有木香 、砂仁 、草寇 、陈皮 、半夏 、白术 、茯苓 、党参 、甘 草等 。活血化瘀法:方用失笑散、小活络丹加减 ,常用药物五灵脂 、 蒲黄、制乳没、丹参、当归、白芍等 。辛开苦降法:半夏泻心汤加减 , 药物有半夏、黄芩、黄连、柴胡、党参 、干姜等 。清热解毒法:五味消 毒饮:金银花、连翘、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、重楼等。 四、典型验案 [案 1]王某 ,男 ,45 岁 ,患者于半年前在某医院行胆囊切除术 。 术后自感乏力 ,恶心腹胀 , 口苦口干 ,右上腹部胀痛向后背放散 ,小 便黄溺。查肝功 ALT60mmol/L ,AST80mmol/L。B 超提示:胆总管结 石。查体肝、脾无异常 ,巩膜无黄染。舌质红 ,苔黄腻 ,脉弦滑。西医 诊断:胆囊切除术后综合征 。中医辨证:肝郁脾虚 ,湿热蕴结。治以 疏肝理气 ,清热利湿。方用胆胰合症方加减。柴胡 10g ,枳实 10g , 白 芍 10g ,甘草 6g ,川芎 6g ,香附 6g ,丹参 20g ,木香 6g ,草寇 6g ,大黄 6g ,黄连 6g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,制乳没各 6g ,金银花 15g ,海金 沙 10g ,金钱草 15g 。水煎服 , 14 剂 , 1 剂/d ,分 2 次服 。服药期间忌 食肉、蛋、奶等 。二诊 ,服药后口苦腹胀 、乏力均有好转 ,舌苔白 ,脉 弦滑。湿热已去 ,肝郁脾虚 ,上方去清热解毒药加半夏、陈皮、白术、 茯苓各 10g ,坚持服药三月余 ,诸证均明显好转。 按 胆胰合症方重在疏肝和胃 ,活血化瘀 ,清热解毒 。方中柴 胡、枳实、白芍、甘草为四逆散透邪解郁 ,疏肝理脾。四逆散、柴胡疏 肝散为治疗胆囊切除术后综合征之基础方 [11]。川芎活血行气 ,香附 理气止痛。大黄、黄芩、黄连为泻心汤。唐容川《血证论》云:"方名泻 心 ,实则泻胃 ,泻心即是泻火 ,泻火即是止血"。 丹参 、木香 、草寇为 小丹参饮 ,行气止痛 。元胡 、川楝子 、乳香 、没药活血化瘀 ,行气止 痛 。干姜温阳散寒止痛 。蒲公英、败酱草清热解毒 。胆囊术后正虚 邪恋 ,肝郁脾虚 , 以小柴胡汤 ,香砂六君子汤 ,半夏泻心汤善后。

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第三章 消化系统疾病

[案 2]程某 ,女 ,38 岁 , 因右上腹部胀痛伴恶心口苦两月来诊 。 患者于 2 年前因胆囊炎胆结石手术治疗 , 术后每因进食油腻饮食 及劳累上腹胀痛加重。既往患有乙肝大三阳。现右上腹胀痛向后背 放散 ,腹胀纳差 , 口苦泛酸 ,乏力消瘦 ,舌质暗红 ,苔黄厚腻 , 脉弦 细 。化验 :肝功能正常 ,HBVDNA4.0×10+3,三系统示大三阳 。B 超 提示 :肝脾未见异常 ,胆囊缺无 。西医诊断 :病毒性肝炎 ,胆囊切除 术后综合征 。中医辨证 :肝胃不和 ,气滞血瘀。治以疏肝理气 ,活血 化瘀。方用胆胰合症方加减。柴胡 10g,枳实 10g,白芍 10g,炙甘草 6g,木香 6g,丹参 10g,草寇 6g,大黄 6g,黄连 6g,元胡 10g,川楝子 20g,制乳没各 6g,干姜 6g,蒲公英 15g,煅瓦楞 15g,乌贼骨 15g,明 矾 2g。水煎服 , 1 剂/2d,30 剂。配合服用拉米夫定抗病毒治疗。2 月 后患者上腹部胀痛好转 , 口苦泛酸减轻 ,舌苔薄白 ,脉弦滑。以胆胰 合症方核心加强肝汤治疗 。柴胡 10g,枳实 10g , 白芍 10g,炙甘草 6g,当归 10g , 白芍 10g,黄精 20g,黄芪 30g,郁金 10g,党参 15g,泽 泻 10g,甘 草 6g , 山 楂 10g,丹 参 30g,秦 艽 10g,神 曲 10g,板 蓝 根 10g,茵陈 20g 。上方坚持服用 1 年以上 ,精神食欲俱佳 ,无明显不 是 ,三系统为小三阳 ,继以此方加减服用以巩固疗效。

按 乙肝合并胆囊炎 、胆石症 ,手术后失于调摄 ,正气亏虚 ,邪 气迷恋 。肝胆湿热蕴结乃标实 ,脾胃亏虚是本 ,本虚而标实是本病 之特点。肝性喜条达而恶抑郁 ,肝气郁结则横逆犯胃而出现胃失和 降 ,多见心下痞硬 ,两胁胀痛 , 口苦嗳气。以胆胰合症方加味治疗病 情好转。后用强肝汤益气健脾 ,清热利湿治疗乙肝 ,守方服用 ,方见 奇功。 参考文献 [1]尹哲 , 臧海洋 .胆囊术后综合征诊治规律探讨[J]. 光明中 医 ,2011 ,26(08):1683. [2]李祥林 , 南晋生.畅达治疗胆囊术后综合征临证经验[J]. 山

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裴正学临床荟萃第二辑 西中医 ,2000 ,24(01):66. [3]郑翔 , 杨来 .胆囊术后综合征辨证论治概况[J].甘肃中医 2009 ,22(08):42~43.

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第三章 消化系统疾病 膈下逐瘀汤治疗肝硬化脾肿大的作用机理探讨 展文国 【摘要】目的 :探讨膈下逐瘀汤治疗肝硬化脾肿大的作用机理 。 方法:通过认识肝硬化的病因病机 \ 活血化瘀法治疗血瘀证 \肝硬 化病理表现以及典型验案分析阐述其作用机理。结果:膈下逐瘀汤 活血化瘀 ,行气止痛 , 治疗肝硬化方证合拍 , 药证相符 。结论:膈下 逐瘀汤治疗肝硬化效果显著。 【关键词】膈下逐瘀汤 ;肝硬化 ;病因病机 ;探讨 肝硬化(hepatic cirrhosis)是临床常见的慢性进行性肝病 ,是有 多种病因长期作用形成的弥漫性肝损害。早期肝功损害较小 ,肝脏 代偿能力尚可 ,可无明显症状 ,后期肝功能损害和门脉高压为主 , 并伴有多系统受累 , 晚期常出现上消化道出血 、肝性脑病 、继发感 染、脾大腹水、癌变等并发症。 一、肝硬化脾肿大的病因病机 (一)中医文献中有关肝硬化脾肿大的记载

中医文献中没有肝硬化脾肿大此病名 , 但就其临床表现和体 征可属于中医"胁痛""积聚""鼓胀"的范畴 [1]。《证治准绳.胁痛》云 "积聚左胁多因留血作痛 ,右胁悉是痰积作痛 ,凡外之六淫 , 内之七

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裴正学临床荟萃第二辑

情 ,劳役饮食 , 皆足以致痰气积血之病 O 痰气与血相搏而痛 ,不似右 胁之痛无关于血也"O 《辨证录●胁痛》云"夫胁虽为肝位 ,而肝必克 脾 ,脾受肝克 ,则脾亦能随肝而作痛"。《证治汇补●积聚》云"壮实人 无积 ,虚人则有之 , 皆因脾胃虚衰 ,气血俱伤 ,七情悒郁 ,痰挟血液 凝结而成"。《医门法律●胀病论》云"胀病亦不外水裹、气结、血凝"。 《症因脉治●内伤胁痛》云" 内伤胁痛之因 ,或痰饮 、悬饮凝结两胁 , 或死血停滞胁肋......皆成胁肋之痛矣"。

(二 )肝硬化的病因病机 本病因为七情郁结 , 嗜酒过度 ,饮食不节 ,黄疸积聚失治及血 吸虫感染等 ,导致肝 、脾 、肾三脏功能障碍 ,气 、血 、水瘀积腹内 ,腹 部日渐胀大 ,而成鼓胀。病久人络 ,肝脾血瘀 ,胁下成积 ,肝脾肿大。 肝气郁结 ,脾失健运 , 中气下陷则内脏下垂 , 或脾失统摄 ,脏器出 血 ,血瘀腹中则成积聚 ,均致肝脾肿大。湿热毒邪侵袭肝经 ,阻滞胆 道则成黄疸 ;肝脾久病及肾 ,形成肝肾亏虚或脾肾亏虚证 。病久损 及脾肾二脏 ,脾失转输 , 肾失开阖 ,三焦气化失司 ,终致水邪泛滥 。 导师裴正学教授认为瘀血阻络伴随于肝硬化病情全过程 , 治疗应 以活血兼顾理气 ,活血化瘀应贯穿于整个病程当中。 二、膈下逐瘀汤治疗肝硬化的作用机理 (一)活血化瘀的治法探讨 《金匮要略》云"见肝之病 ,知肝传脾 , 当先实脾。 "实脾即调理 脾胃之意。肝硬化之主要病机为气滞血瘀 ,肝脾失调 ,水湿停聚。又 因气为血帅 ,血为气之母。气行则血行 ,气滞则血瘀。故活血化瘀 , 理气健脾是其主要治法。《内经》云"血实者宜决之"。"坚者削之", "客者除之 , 留者攻之"。 历代医家用活血化瘀的方法治疗瘀血证 。 《医林改错》云:"凡肚腹疼痛总不移动是血瘀"。 唐容川《血证论》 说:"瘀血在经络脏腑之间 ,则周身作痛结为癥瘕 ;瘀血在上焦 ,或 骨膊胸膈顽硬刺痛 ;瘀血在中焦则腹痛胁痛 ,腰脐间刺痛 ;瘀血在

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