第6部分

第三章 消化系统疾病 下焦则季胁少腹胀满刺痛",并提出治血四法:"止血 、消瘀 、宁血 、 补血"。 张仲景《伤寒论》、《金匮要略》对瘀血内阻病因论述和治法 方剂颇多。如抵挡汤(水蛭、芒虫、桃仁、大黄)治疗瘀热互结之上焦 蓄血证 ;下瘀血汤、桃核承气汤治疗下焦蓄血证 ;大黄蛰虫丸 、鳖甲 煎丸治疗癥瘕积聚等。王清仁《医林改错》中血府逐瘀汤、身痛逐瘀 汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤均用于治疗腹腔瘀血证 ;张锡纯《医学 衷中参西录》有活络效灵丹、化瘀理膈丹治疗跌打损伤和腹腔瘀血 证。现代研究表明[2]:活血化瘀药如赤芍、川芎、红花、降香、丹参、三 七 、水蛭等有抗血小板聚集 ,抗血栓形成和改变血流变性的作用 , 又可改善肝脏微循环 ,减轻肝细胞变性坏死 ,抗胶原形成 ,促进胶 原吸收。因此 ,导师裴正学教授提出了活血化瘀法治疗肝硬化的看 法。 (二 )相关现代研究

从病理上看 ,肝硬化是由于多病因引起的慢性 、进行性 、弥漫 性病变 ,广泛的肝细胞变性坏死 ,再生结节形成 ,结缔组织增生 ,肝 脏血液循环障碍等"血瘀 "表现,"血瘀 "在肝硬化的病理上就是肝 纤维化形成 ,符合中医"久病入络"、"久病多瘀"的理论 。从临床表 现看 ,肝脾肿大、腹水、肝掌、蜘蛛痣 、毛细血管扩张 、腹壁静脉曲张 或吐血衄血、面色暗红 ,或有瘀点属中医"瘀血证"范畴 。实验研究 表明 [3]肝硬化患者血流变学呈"低凝高聚"状态 ,膈下逐瘀汤治疗 后 ,全血高切黏度 、血浆纤维蛋白原 、红细胞比积明显增加 ,血沉 、 血小板聚集率、红细胞聚集指数明显下降。膈下逐瘀汤有效改善血 流变学的各项异常改变 ,促进蛋白质合成 ,胶原蛋白降解 ,保护肝 功能 ,抑制胶原纤维增生 ,改善肝脏微循环 ,从而达到治疗肝硬化 之目的 。膈下逐瘀汤阻止和逆转肝纤维化是防止肝硬化发生和改 善肝脏疾病预后的关键 [4---5],由此可见其治疗肝硬化的疗效确切。

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裴正学临床荟萃第二辑 三、典型病例 高某 ,男 45 岁 。因腹胀 ,乏力 ,食欲差就诊。现病史:患者乙型 肝炎病史十余年 。近三月腹胀 、小便少 、食欲差 。B 超:脾厚 42 厘 米 ,Pv13mm ,腹水深度 30mm 。CT 检查:肝脏弥漫性病变 ,肝硬化 失代偿期。化验:ALT135mmol/L ,AST120mmol/L ,TB28mmol/L ,总蛋 白 65g/L ,A30g/L ,G35g/L ,A/G=0.85 。伽马球蛋白 22 。西医给予速 尿、白蛋白等对症支持治疗 ,腹胀好转 。刻下症:神志清晰 ,两胁下 胀痛 ,腹胀乏力 ,面色黧黑 ,消瘦 ,舌质紫黯 ,苔白腻 ,边有瘀斑 ,脉 弦细 。查体:巩膜轻度黄染 ,心肺无异常 。腹部膨隆 ,移动性浊音 (+),腹壁静脉显露 。BP : 16/10.5kPa 。西医诊断:乙型慢活肝 ,肝硬 化失代偿期。中医辨证:鼓胀 ,肝脾血瘀 ,脾虚湿热蕴结。治则:活血 化瘀 ,健脾化湿 。方药:膈下逐瘀汤加茵陈五苓散加减 。当归 10g , 川芎 10g ,桃仁 10g ,延胡索 10g ,乌药 10g ,甘草 6g ,枳壳 10g ,香附 6g ,赤芍 10g ,茵陈 15g ,茯苓 10g ,泽泻 10g , 白术 10g ,桂枝 10g ,车 前子 30g ,大腹皮 15g。水煎服 , 1 剂/d。二诊 ,服药 14 剂 ,腹水减少 , 两胁胀痛减轻 ,黄疸消失 , 胃纳欠佳 ,舌红苔白 ,脉弦细 。症属肝郁 脾虚 ,疏肝健脾治之 。柴胡 10g ,枳实 10g , 白芍 10g ,甘草 6g ,丹参 20g ,木香 6g ,草寇 6g ,制大黄 6g , 当归 10g ,黄芪 30g , 白术 10g ,党 参 10g ,茯苓 10g ,泽泻 10g , 车前子 10g 。上方连续加减服用 1 年 余 ,病情好转 ,腹水消失 ,肝脾肿大缩小 ,精神食欲俱佳 , 随访 2 年 未见复发 ,能够参加轻体力劳动。 四、体会 依据肝硬化气滞血瘀 ,肝脾失调 ,水湿停聚之病机特点 , 临床 选用膈下逐瘀汤辨证施治 ,病机和拍 ,药证相符 ,是临床治疗肝硬 化较为理想的方药。

膈下逐瘀汤为清代医家王清仁《医林改错》之名方。药物组成 :

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第三章 消化系统疾病

五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍 、乌药 、延胡索 、甘草 、香附 、红 花、枳壳。功效:活血祛瘀 ,行气止痛 [6]。主治膈下瘀阻气滞 ,形成痞 块 ,痛处不移 ,卧则腹坠或肾泻久泻。方中当归、川芎、桃仁、红花活 血祛瘀 ,通利血脉 ;延胡索 、五灵脂行气活血 ,化瘀止痛 ; 乌药 、香 附、枳壳增强疏肝行气止痛之功效 ;牡丹皮 、赤芍清热凉血 ,活血散 瘀 ;甘草调和诸药 ,益气和中。诸药合用 ,气行则血活 ,瘀消则块散。 用于治疗肝硬化、肝癌以及腹腔其他肿瘤 ,均有显著疗效 。临床加 减:肝脾肿大 ,两胁疼痛加青皮、姜黄 ;质硬加三棱 、海藻消痰软坚 ; 脾胃气滞 , 胃脘胀满加苍术、厚朴健脾燥湿 ;小便不利加大腹皮 、葫 芦皮 、车前子 ;舌苔厚腻加藿香 、佩兰化湿利水 ; 白球比例倒置 ,属 正气不足 ,加黄芪 、丹参 、旱莲草健脾补血 ;转氨酶升高属邪气有 余 ,加金银花 、败酱草等清热解毒药 ;消化道出血加大黄 、黄芩 、黄 连泻心以止血。现代药理研究表明 [7]:丹参有改善肝脏纤维化、抑制 胶原纤维增生、减轻血瘀症状、肝脾回缩 、降低门静脉压力的作用 ; 当归可提高慢肝患者的红细胞 ,血小板及血浆蛋白水平 ,具有抗贫 血 、抗血小板聚集 、抗血栓形成及免疫调节作用 ;黄芪能保护损伤 的肝细胞 ,促进蛋白质合成 ,纠正白球蛋白比例 ,可增强细胞免疫 , 改善肝脏功能;《本草纲目》记载"延胡索能行血中之气滞 ,气中之 血滞 ,故专治一身上下诸痛"。 延胡索含多种生物碱 ,有明显的镇 痛 、镇静 、抗惊厥作用 , 临床常用于心血管 、妇科 、消化及外伤等病 症 [8] 。赤芍有抗血小板凝集、抗血栓形成、解痉抗炎和降压作用 ,并 对多种病原微生物有不同程度的抑制作用 [9] 。导师裴正学教授将 其加减用于治疗肝脾血瘀之肝硬化脾肿大 ,体现了裴正学教授"十 六字方针"的重要性。

参考文献

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裴正学临床荟萃第二辑 [2]陈可冀 .血瘀证与活血化瘀研究[M].上海:上海科技出版 社 , 1990 ,07 : 156. [3]武荣芳 , 张俊平 , 曹银秀等 .膈下逐瘀汤对实验性肝硬化大 鼠血流变学的影响[J].河北中医 ,2008 ,30(8):877. [4]刘宏 , 贾彦 ,杨婧.膈下逐瘀汤对免疫性肝纤维化大鼠肝组 织 MMP-9 和 TIMP-2 表达的影响[J]. 中华中医药杂志 ,2012 ,02 : 85. [5]张爱民 .膈下逐瘀汤治疗肝炎后肝硬化的临床研究[J]. 第 一次全国中西医结合传染病学术会议论文汇编 ,2006:224. [6]刘中勇 , 邓鹏 , 胡丹 .膈下逐瘀汤现代临床应用研究[J]. 江 西中医药 ,2012 ,01 :75-76. [7]赵大国 . 当归 、黄芪 、丹参注射液治疗肝硬化门脉高压 20 例观察[J]. 中原医刊 ,2000 , 12:26. [8]张丰强. 临床大本草[M],北京:华夏出版社 ,2000 : 119. [9]高 雪 敏 . 中 药 学 [M]. 北 京 : 中 国 中 医 药 出 版 社 ,2002:78.

2012 年 第 9 期《甘肃医药》

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第三章 消化系统疾病 裴正学教授治疗慢性胰腺炎的临床经验介绍 展文国 张琦胜 赵孝鹏 【摘要】裴正学教授认为饮食积滞 ,脾胃湿热 ,肝郁气滞 ,脾胃 虚弱 ,肝肾阴亏是慢性胰腺炎之主要病因 , 临诊以疏肝理气 , 活血 化瘀 , 清热解毒 ,健脾和胃为治则 , 自拟 "胆胰合症方 "加减治疗慢 性胰腺炎临床疗效显著 ,值得临床推广应用。 【关键词】慢性胰腺炎 ;辨证论治 ;名中医经验 ;裴正学

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 ,主任医师 ,博士研 究生导师 , 国家级高徒导师 , 中国中医药学会终身理事 ,甘肃省肿 瘤医院首席专家。裴教授学贯中西 ,医学理论深厚 ,临床经验丰富 , 对慢性胰腺炎等消化系统疾病辨证论治 ,效果显著。

胰腺炎可分为急性和慢性 , 急性胰腺炎是由于胰酶消化胰腺 本身组织而引起的化学性炎症 ;慢性胰腺炎(CP)是指胰腺的复发 性或持续性炎性病变。临床表现以反复发作的上腹部剧烈疼痛 ,常 伴有恶心呕吐 ,进食油腻食物后疼痛加重。其病因与胆道疾病或过 量饮酒有关。调查显示 CP 病因与酒精相关者占 34●58% ,合并慢性 胆管系统疾病者占 31●15%[1]。

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裴正学临床荟萃第二辑 一、病因病机 裴正学教授认为慢性胰腺炎其病因病机多由饮食不节 ,暴饮暴 食 ,或饮酒过量 ,损伤脾胃 , 胃失和降 ,致恶心呕吐 , 胃脘疼痛 ;或情 志郁结 ,肝失疏泄 ,横逆犯胃 ,气机郁滞 ,不通则痛 ,则两胁胀痛 ;肝 胆不利 ,气滞血瘀 ,瘀血内阻 ,形成症瘕积聚;《灵枢.五邪》篇云:"邪 在肝 ,则两胁中痛 ,恶血在内"。《素问●痹论篇》指出"饮食自倍 ,肠胃 乃伤"。 饮食所伤 ,脾失健运 ,痰湿中阻 ,湿热蕴结胃肠 ,上腹胀痛呕 逆 ;湿热蕴蒸肝胆 ,而见黄疸 ,大便秘结 ;胆结石术后创伤、胆胰梗阻 等亦可加重黄疸 ;久病不愈 ,反复发作 ,致气血亏虚 , 中阳不振 ,运化 失司 ,大便稀薄 ,泄利不止 ,形成胰源性腹泻 ;脾失统摄 ,水谷精微流 失而为糖尿 ;久病或劳欲过度 ,精血亏损 ,肝肾阴亏 ,变证丛生。故实 证为肝郁气滞 ,横逆犯胃 ,湿热郁结 ,气滞血瘀 ;虚证为脾胃虚弱 ,肝 郁脾虚、肝肾亏虚 。虚实夹杂 ,本虚标实 。本病病位在脾 ,与心、肝、 胆、肾、胃肠有关 ,辨证治疗应以实证为纲 ,兼顾其虚[2]。 二、辨证施治 (一)病症结合 , 审因论治 裴正学教授认为慢性胰腺炎首辩虚、实。饮食积滞、脾胃湿热、 肝郁气滞属实证 ;脾胃虚弱、肝郁脾虚、肝肾阴亏属虚证。前者以消 食导滞 、清热除湿 、疏肝理气为主 ,常用保和汤 、甘露消毒丹 、胆胰 合症方(裴教授经验方)加减 ;后者以健脾益气 、疏肝和胃 、滋补肝 肾为治疗法则 。常用香砂六君子汤 、一贯煎 、柴胡疏肝散等加减进 退。其次重视病因 , 因势利导。慢性胰腺炎主要与饮酒和胆道疾患 有关 。饮酒后乙醇可直接损害胰腺细胞 ,刺激胰液分泌 ,并增高其 中蛋白含量而使在胰管内沉积成块 ,常伴胰管结石或钙化。常见病 因有:①胆道病变 。如胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫症、oddi 括约肌痉 挛或狭窄 ,多数与胆汁逆流入胰管有关 。临床可见右上腹部疼痛 ,

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第三章 消化系统疾病

胃脘胀满 ,恶心呕吐 ,大便干结 , 目黄溲赤 ,舌质红 ,边有瘀点 ,苔黄 腻 ,脉弦紧。治以疏肝和胃 ,清热解毒。方用胆胰合症方加减。柴胡 10g ,枳实 10g , 白芍 10g ,甘草 6g ,丹参 20g ,木香 6g ,大黄 6g ,黄芩 10g ,黄连 6g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,制乳没各 6g ,干姜 6g ,蒲公英 15g ,败酱草 15g 。胆结石加金钱草 15g ,海金沙 10g ;②胰腺炎性假 瘤或假性囊肿。慢性胰腺炎可合并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实 质钙化、胰管结石、胰腺假性囊肿形成 [3] 。临床见中上腹部胀痛 ,可 触及包块 , 皮肤巩膜黄染是胰腺炎性假瘤的主要症状 。裴教授认 为 ,炎性假瘤是一种自身免疫反应性疾病 ,其病机多与湿热瘀滞 , 气滞血瘀有关。常用胆胰合症方加茵陈、山栀子、大黄、三棱、莪术、 水蛭等清热利湿 ,活血化瘀治疗。③胆胰通路梗阻 。由于胆囊结石 术后十二指肠乳头水肿 ,壶腹部括约肌痉挛 、狭窄 ,胆肠通路梗阻 、 胆胰通路梗阻 ,使胆汁返流入胰腺管诱发炎症 [4]。《伤寒论》云:"太 阳病不解 ,热结膀胱 ,其人如狂 ,小便自利 ,血自下 ,下者愈 。外解 已 ,但少腹急结者 ,乃可攻下 ,宜桃核承气汤"。慢性胰腺炎腹痛 ,黄 疸 ,大便干结以通腑泄热之大承气汤 、桃核承气汤加减治疗可获良 效。再次 ,注重饮食疗法。胰腺炎患者饮食宜清淡为主 ,避免过食油 腻、辛辣食物 。 因进食油腻、辛辣食物时 ,胆汁分泌增加 ,可刺激胰 液的过量分泌 ,从而引起胰腺组织水肿甚而坏死。

(二 )胰病从肝脾论治 慢性胰腺炎胁肋胀痛腹泻 ,纳差乏力 ,恶心呕吐 ,腹胀黄疸 ,舌 质红 ,苔薄白 ,脉弦细等症状属脾胃虚弱 ,肝木克土 。肝主疏泄 ,脾 主运化 ,主四肢肌肉、主升清降浊 。脾胃为气血生化之源 。肝失疏 泄 ,横克脾土 ,脾失健旺 ,气机郁滞 ,治以疏肝和胃 ,健脾益气。肝脾 调和 ,胆胰自安 ,故裴教授对胰腺炎多存肝脾调治。以柴胡疏肝散、 逍遥散等加减进退。 (三)活血化瘀 , 改善粘连 慢性胰腺炎腹痛 ,炎性假瘤或腹部包块 ,粘连梗阻 ,舌质紫暗

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裴正学临床荟萃第二辑 有瘀斑 ,属中医学 "瘀血证"。"久病入络","久病多瘀",导致脏腑经 络气血瘀滞 。现代血液流变学研究也证实:久病患者血流变缓 ,新 陈代谢减退 ,血液黏度增高 ,血循环减慢 ,此皆为久病多瘀之理论 依据 。 以膈下逐瘀汤、失笑散加减治疗。 三、治法 慢性胰腺炎依上述辨证思路 , 常用以下中医辨证治疗方法及 方药 。疏肝和胃法:方用胆胰合症方 [5]加减 , 常用药物有柴胡 、枳 实、丹参、延胡索、蒲公英等 。通里攻下法:方用大承气汤 。常用药 物:大黄、枳实、厚皮、芒硝、桃仁等 ;消积化滞法:方用保和汤加减 。 常用药物:山楂 、神曲 、陈皮 、莱菔子 、枳实 ;理气化瘀法:方药四磨 饮子 。乌药、槟榔、沉香、党参、陈皮等 ;益气健脾法:方用香砂六君 子汤加减 ,药物有木香 、砂仁 、陈皮 、白术 、党参等 ;活血化瘀法:方 用少腹逐瘀汤加减常用药物五灵脂 、蒲黄 、制乳没 、丹参 、当归等 。 辛开苦降法:半夏泻心汤加减 ,药物有半夏 、黄连 、柴胡 、党参 、干姜 等 。清热解毒法:五味消毒饮:金银花、连翘、蒲公英、败酱草等。 四、典型病例 [例 1]丁某 ,男 ,60 岁 , 因反复发作右上腹部疼痛伴恶心呕吐 , 在兰大一院诊断为慢性胆囊炎 ,胆石症 ,并行胆囊切除术 ,术后恢 复正常出院 。2 年后因进食羊肉后自觉上腹部不适 ,腹胀腹痛向左 胁下及后背放散 ,进食油腻生冷饮食加重 ,大便希溏 ,腰酸背痛 ,乏 力纳差 ,干呕泛酸 , 口干口苦 。舌质红 ,舌体胖大 ,苔白厚腻 ,脉弦 滑 。入院查血清淀粉酶为 220U/L 。白细胞 12.8×109/L , 中性粒细胞 79% ,淋巴细胞 21% ,血红蛋白 128g/L ,血小板 115×109/L 。上腹部 CT 示:胰腺弥漫性肿大 ,未见占位性病变。诊断:慢性胰腺炎 ,胆囊 切除术后综合征。中医辨证:肝郁脾虚 ,湿热蕴结中焦。治以理气健 脾 ,清热除湿 。方用胆胰合症方加减 。药物组成:柴胡 10g ,枳实

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第三章 消化系统疾病

10g , 白芍 10g ,甘草 6g ,丹参 20g ,木香 6g , 草寇 6g , 大黄 6g , 黄连 6g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,制乳没各 6g ,干姜 6g ,金银花 15g ,连翘 15g ,藿香 10g , 白蔻仁 6g。水煎服 ,7 剂 , 1 剂/d。属其忌食生冷油腻 饮食。二诊 ,服药后泻下物臭秽难闻 ,腹痛腹胀减轻 ,乏力纳差。舌 质红 ,苔白腻 ,脉弦滑 。上方去金银花 、连翘加陈皮 、半夏 、白术 、茯 苓各 10g 理气健脾 。服用 14 剂 。三诊 ,服药后精神食纳好转 ,腹痛 消失 ,大便稀薄 ,舌质红 ,苔薄白 。上方去三黄加附子 6g、党参 15g 温运脾阳 ,重振中焦 。上方连续加减服用 3 月 ,病情好转 ,CT 检查 上腹部未见异常 。 以香砂六君丸、附子理中丸善后调理。

[例 2]杨某 ,男 ,38 岁 , 间歇性上腹部疼痛 5 年加重伴恶心呕 吐一周。患者近 5 年来每因饮食不当即出现左上腹部隐痛 ,未作检 查 , 自己服用抗炎药及中成药症状减轻。本次因饮酒后上腹部剧烈 疼痛 ,服用消炎药和止痛药症状不能缓解 ,腹胀纳差 ,恶心呕吐 ,大 便秘结 , 口干烦躁 ,舌质黯红 ,苔黄腻 ,脉滑数 。入院 CT 检查示:胰 腺弥漫性肿大 ,胰腺头部可见 5 厘米 ×5 厘米占位性病变 。肿瘤标 志物均正常 ,血清淀粉酶为 280U/L ,K+3.0mol/L。查体:急性痛苦面 容 ,肝脾未触及 ,腹肌紧张 ,左上腹部压痛阳性 ,反跳痛阳性 ,墨菲 氏征阴性。西医诊断:慢性胰腺炎急性发作 ,胰腺炎性假瘤。中医辨 证:饮食积滞 ,气滞血瘀。治则:消食化积 ,疏肝理气 ,活血化瘀。方 药:胆胰合症方加减。药物组成:柴胡 10g ,枳实 10g , 白芍 10g ,甘草 6g ,香附 6g ,丹参 20g , 大黄 20g(后下),黄芩 10g , 黄 连 10g ,元 胡 10g ,川楝子 20g ,制乳没各 6g ,干姜 6g ,金银花 15g ,连翘 15g ,焦三 仙各 10g ,鸡内金 10g。西医给予抗炎对症支持治疗。水煎服 ,7 剂。 饮食宜清淡为主 。二诊 ,服药后腹痛减轻 , 呕吐停止 ,精神食纳稍 好 ,上方加三棱 、莪术各 10g、鳖甲 15g 化瘀散结 ,大黄减量 6g 。三 诊 ,患者坚持服药 3 月余 ,腹胀腹痛已完全消失 ,精神食纳俱佳 ,二 便正常 。CT 复查胰腺肿块缩小 2 厘米 ×2 厘米 , 将二诊方剂取 5 剂 ,共为细末 ,用蜂蜜为丸 ,每服一丸(9 克),一日二次 , 以巩固疗

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裴正学临床荟萃第二辑 效 。后随访患者服药丸药 1 年多 ,经 CT、B 超检查胰腺肿块消失 , 病情痊愈。 五、体会 慢性胰腺炎多由胆道疾病 , 暴饮暴食或酒精中毒等因素所致 胰腺慢性纤维化损害 ,病史较长 ,反复发作 ,迁延不愈。 慢性胰腺炎属中医学之" 胃脘痛"、"胁痛"、"腹痛"范畴 。裴老 认为本病多由饮食不节 ,肝气郁结 ,横逆犯胃 ,损伤脾胃 ,气机郁 滞 , 胃失和降所致。病久入络 ,气滞血瘀 ,瘀血阻络 ,则胁下成积。肝 郁气滞 ,瘀血阻络是其病理演变结果 。裴教授以此病机特点 , 以疏 肝理气 ,活血化瘀 ,清热解毒为主要治疗法则 , 总结出"胆胰合症 方",用于治疗慢性胆囊炎 、慢性胰腺炎 、胆汁返流性胃炎 、肝胆胰 腺之肿瘤效果显著 。方中方中柴胡 、枳实疏肝理气 ,透邪解郁为君 药 ;香附、木香、川楝子行气健脾 ,理气止痛为臣药 ;芍药 、甘草酸甘 化阴 ,助臣药缓急止痛 ;川芎 、元胡 、丹参 、制乳没 、大黄活血化瘀 , 消肿止痛为佐药 ;蒲公英、败酱草清热解毒为使药 ;黄芩 、黄连苦寒 清热燥湿 ,消炎抑菌亦为佐使。干姜温阳散寒 , 防苦寒药伤胃。诸药 合用 ,共奏疏肝理气 ,活血化瘀之功。实验研究表明:柴胡疏肝散可 干预慢性胰腺炎肝脏胰岛素抵抗 ,其治疗机制可能与抗炎 、保肝 、 清除氧自由基及改善微循环等作用有关 [6] 。生大黄有促进大肠蠕 动 ,维护肠道屏障功能 ,利胆保肝 ,松弛 oddi 氏括约肌 ,抑制胰酶 分泌 ,改善微循环的作用 ,故应用大黄已经成为治疗胰腺炎的重要 手段 [7-8] 。元胡 、乳香等活血化瘀药对胰腺炎所致的肝损伤有保护 作用 ,对胰管梗阻 、oddi 氏括约肌有扩展作用 ,并能改善微循环 [9]。 蒲公英等清热解毒药可降低血中炎性细胞因子 , 减轻胰腺的病理 损伤 ,降低血淀粉酶的作用 [10]。

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第三章 消化系统疾病 参考文献 [1]黄恒青 ,骆云丰.慢性胰腺炎的中医认识及治疗现状[J].现 代中西医结合杂志 ,2007 , 16(25):3762~3763. [2]陈太福 ,赵谦知. 浅谈急性胰腺炎之病因病机[J].贵阳中医 学院学报 ,2008 ,01 :3~4. [3]王海全 , 李昭宇 .胰腺炎性假瘤 1 例报告[J]. 宁夏医学杂 志 ,2011 ,33(05):20~21. [4]展文国 .裴正学教授治疗胆囊术后综合征的临床经验[J]. 光明中医 ,2013 ,28(01):55~56. [5]白丽君 , 梁恬.裴正学教授治疗慢性胰腺炎的经验[J].甘肃 中医学院学报 ,2005 ,22(06):3~5. [6]周晓磊 , 尤胜义 . 柴胡疏肝散对慢性胰腺炎大鼠肝脏核因 子-KB 活性的干预[J].天津医科大学学报 ,2012 ,3(01):28~30. [7]夏炳涛 , 图雅. 大黄在急性胰腺炎治疗中的作用 [J]. 临床医 药实践 ,2010 , 19(06):719~720.

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发表:《中国中医药现代远程教育》2013 年 第 10 期

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裴正学临床荟萃第二辑 裴正学教授治疗消化性溃疡经验举隅 展文国 【摘要】从消化性溃疡的病因病机和临床型辨分型论治 ,介绍 了裴正学教授治疗消化性溃疡的临床经验 ,在辨证施治中分清虚、 实、寒、热,以益气健脾 ,疏肝和胃 , 活血化瘀为主要治则 ,尤其注重 活血化瘀的应用 ,并对三则验案加以分析。 【关键词】消化性溃疡 ;辨证论治 ;经验;裴正学 消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生于胃和十二指肠的慢性 溃疡 ,是有各种原因引起的消化系统疾病 。临床表现为长期性 、周 期性 、节律性的腹疼 ,伴有烧心 、反胃 、泛酸 、嗳气 、恶心 、呕吐等胃 肠道症状 。西医主要采取制酸 ,保护胃黏膜 ,抗幽门螺旋杆菌(Hp) 治疗裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 ,主任医师 ,博士研 究生导师 , 国家级高徒导师 , 中国中医药学会终身理事 ,甘肃省肿 瘤医院首席专家。笔者经常临诊其侧 ,现将裴教授治疗消化性溃疡 的临床经验报告如下 : 一、消化性溃疡的病因病机 裴正学教授认为消化性溃疡多因饮食不节 , 过食肥甘厚味及 烟酒 , 胃腑燥热 ,伤津耗液 ;或忧思伤脾 ,脾运失司 ,气机升降失常 ,

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第三章 消化系统疾病 中焦受损 ; 脾胃虚弱 ,劳倦太过 ,失血过 ,或久病不愈 ,伤及脾胃 , 气机阻滞 ,不通则痛 ;脾胃阳虚 , 阴寒内生 ,则拘急作痛 。肝胆疏泄 失职 ,横克脾胃 ,致肝胃不和 ,气滞血瘀。久病入络 ,久病多瘀 , 胃络 瘀阻则胃脘疼痛 ,则溃疡丛生。综上所述脾胃虚弱 ,气机阻滞 ,气滞 血瘀 , 胃失降为消化性溃疡主要病机。本病病位主要在胃及十二指 肠 ,但与肝、胆、脾关系密切。 二、辨证施治特点 (一)病症结合 , 审因论治 裴正学教授认为消化性溃疡临床辨证首先需辨明虚 、实 、寒 、 热异。脾胃气虚、脾胃虚寒、胃阴亏虚 ,多属虚证 ;肝胃不和、脾胃湿 热 、瘀阻胃络多属实证 ; 久病因虚致实而至气滞血瘀者为本虚标 实。胃痛隐隐 ,喜温喜按 ,喜食热饮为寒证 ; 胃脘疼痛 , 口干口苦 ,便 干溲赤者为热证 ;病初起在胃 ,在气分 ,表现为气滞 、寒凝 、食积、湿 热等 ;病情迁延 ,久病入络 ,血瘀气滞 。其次 ,腑以通为用 ,重视通 利。 (二 )重视胃气 ,扶正固本

消化性溃疡脾胃气虚(虚寒)是病变之基础 ,瘀血阻络是病理 演变的结果 ,二者贯穿于整个病程。《内经》云"邪之所凑 ,其气必 虚"。"虚则补之",故裴教授以益气健脾 ,或健脾补肾的方法治疗胃 溃疡。经常选用香砂六君子汤、补中益气汤、归脾汤、四神丸加减治 疗 。实验研究表明 ,健脾补肾等扶正固本法可提高机体免疫力 ,改 善骨髓的造血功能。

(三)久病入络 ,活血化瘀是基本治法 胃痛日久入络 ,疼痛固定 ,腹胀嗳气 ,舌红苔白 ,脉弦涩 。 胃镜 检查示胃黏膜充血 、水肿 、糜烂 、穿孔以及肠化和不典型增生等均 属"瘀血"范畴,"久病多瘀","从瘀论治"是中医治疗的特色 。裴教 授多用桃红四物汤、失笑散、活络效灵丹等加减。

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裴正学临床荟萃第二辑 三、治法与方药 裴教授将此病分为以下六型辨证施治。 1.脾胃虚寒型 胃痛隐隐 ,喜温喜按 ,喜食热饮 ,劳累或受寒后 加重 ,泛吐清水 ,神疲纳差 ,乏力倦怠 , 四肢怕冷 ,便溏肠鸣 ,舌淡 红,苔薄白 ,脉迟缓。治则 :温中健脾 ,和胃止痛。方用黄芪建中汤 , 附子理中汤 ,香砂六君子汤加减 。黄芪 10g ,桂枝 10g , 白芍 10g ,炙 甘草 6g ,生姜 6g , 大枣 4 枚 ,饴糖 20g , 附子 6g ,炒白术 10g , 干姜 6g ,党参 15g ,木香 6g ,砂仁 3g ,茯苓 10g ,半夏 6g。泛酸水加生龙牡 各 15g、乌贼 15g 。暧腐吞酸 ,纳食不化加保和丸消食导滞 。寒邪客 胃加良附丸温胃散寒 ,行气止痛。 2.脾胃气虚 ,寒热错杂型 胃脘隐痛 ,久治不愈 , 胃脘痞硬 , 嗳 气食臭 ,腹中雷鸣下利 ,纳差乏力 ,舌红苔黄或白 ,脉弦数 。治则益 气健脾 ,和胃消痞。方用香砂六君子汤 ,半夏泻心汤加减。木香 6g , 砂 仁 3g , 茯 苓 10g , 半 夏 6g , 陈 皮 6g , 甘 草 6g , 大 枣 4 枚 , 炒 白 术 10g ,党参 15g ,黄芩 10g ,黄连 6g ,干姜 6g ,枳实 10g , 白芍 10g ,生龙 牡各 15g ,乌贼 15g 。泛酸烧心加煅瓦楞子 15g、明矾 2g。 3.肝胃不和型 胃脘胀痛 , 向两胁放散 ,烦躁易怒 , 嗳气叹息 , 口苦便干 ,或吐血便黑 ,舌红苔白 ,脉弦。症属肝气郁结 ,横逆犯胃 , 郁而化热 。治法 :疏肝解郁 ,理气止痛 。方药 :胆胰合症方 。柴胡 10g ,枳实 10g , 白芍 10g ,甘草 6g ,川芎 6g ,香附 6g ,丹参 10g ,木香 6g ,草寇 6g ,大黄 6g ,黄芩 10g ,黄连 6g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,制乳 没各 6g ,干姜 6g ,蒲公英 15g ,败酱草 15g。恶心呕吐加旋覆花 10g、 代赭石 10g ; 口苦口干加半夏 6g、党参 15g 和解少阳 ; 胃脘痛甚加 五灵脂 6g、蒲黄 6g。 4.脾胃湿热型 胃脘疼痛 ,胸闷呕恶 , 口干口苦 , 出汗粘腻 ,便 干溲赤 ,舌红苔黄腻脉滑数。症属湿热中阻 ,气机不通。治则 :清热 化湿 ,理气和胃 。方药三仁汤加减 。生薏米 15g , 白蔻仁 10g ,杏仁

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第三章 消化系统疾病 10g ,厚朴 10g , 陈皮 6g ,半夏 6g , 白术 10g ,黄连 6g ,藿香 10g ,茵陈 10g ,滑石 10g ,苍术 10g ,甘草 6g 。恶心呕吐加橘皮、竹茹。

5. 胃阴亏虚型 胃脘隐痛 , 口干咽干 ,便秘 ,消瘦 ,舌红少苔 ,脉 细数。滋阴养胃 , 缓急止痛。叶氏养胃汤 ,半夏泻心汤。北沙参 10g , 麦冬 10g ,玉竹 10g ,石斛 10g ,半夏 6g ,黄芩 10g ,黄连 6g ,干姜 6g , 党参 10g ,甘草 6g ,大枣 4 枚 ,丹参 10g ,木香 6g ,草寇 6g。大便干燥 加大黄 5~10g、火麻仁 30g、郁李仁 30g ; 胃脘灼热 , 嘈杂泛酸加吴萸 6g ,黄连 6g。

6.瘀阻胃络 胃痛日久入络 ,疼痛固定 ,腹胀嗳气 ,舌红苔白 , 脉弦涩 。治以活血化瘀 , 理气止痛 。方药化瘀敛疡汤加味 。 当归 10g , 白芍 10g ,川芎 10g , 黄芪 10g , 高 良 姜 6g , 制 乳 没 各 6g , 三 棱 10g ,莪术 10g ,吴芋 6g ,乌药 10g ,蒲黄 6g ,五灵脂 10g , 肉桂 6g ,枳 实 10g ,丹参 10g ,木香 6g ,草寇 6g 。上述各证型往往相互兼夹 ,气 滞血瘀表现在整个病程之中 ,故活血化瘀药贯穿于治疗的始终。

四、验案举例

[验案一]黄某 ,男 ,42 岁 , 因上腹部胀痛伴恶心呕吐两天来 诊。胃脘胀痛 , 向两胁放散 ,烦躁易怒 , 口苦便干 ,平常嗜好烟酒 ,进 食油腻厚胃脘疼痛加重 ,舌红苔黄腻 ,脉弦滑。上消化道胃镜检查 : 胃及十二指肠溃疡 ,HP(+)。B 超:急性胆囊炎。中医辨证属肝气郁 结 ,横逆犯胃 ,郁而化热。治法:疏肝解郁 ,理气止痛。方药:胆胰合 症方加减 。柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g ,川芎 6g ,香附 6g , 丹 参 10g , 木 香 6g , 草 寇 6g , 大 黄 6g , 黄 芩 10g , 黄 连 6g , 元 胡 10g ,川楝子 20g ,制乳没各 6g ,干姜 6g ,蒲公英 15g ,败酱草 15g ,旋 复花 10g ,代赭石 10g。水煎服 , 1 剂/d ,7 剂。二诊 ,服药后上腹部疼 痛减轻 ,大便通畅 ,舌质红 ,苔薄黄 ,脉弦滑。上方取旋复花、代赭石 加半夏 6g ,陈皮 6g ,生龙牡各 15g ,连续加减服用三月余病好转 ,后 经胃镜检查溃疡基本愈合。

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裴正学临床荟萃第二辑 [验案二]李某 ,女 ,49 岁 , 因上腹部疼痛伴乏力一年求诊 。患 者经常性上腹痛 ,腹泻 ,怕冷畏寒 ,喜食热饮 ,泛酸嗳气 ,纳差乏力 , 睡眠欠佳 ,服用奥美拉唑和果胶铋肠溶胶囊后胃痛减轻 ,但停药后 复发 。舌质红 ,苔薄白 ,脉沉迟 。纤维胃镜检查示 : 胃窦部溃疡 。诊 断:慢性胃炎合并溃疡 。中医辨证属脾胃虚寒 , 胃络瘀滞。治则:温 中散寒 ,化瘀止痛。方用黄芪建中汤 ,附子理中汤 ,香砂六君子汤加 减。黄芪 10g ,桂枝 10g , 白芍 10g ,炙甘草 6g ,生姜 6g ,大枣 4 枚 ,饴 糖 20g , 附子 6g ,炒白术 10g ,干姜 6g ,党参 15g ,木香 6g ,砂仁 3g , 茯苓 10g ,半夏 6g ,枳实 10g ,生龙牡各 10g ,乌贼 15g。水煎服 , 1 剂/ d , 14 剂 。复诊 ,服药后胃胀、泛酸、乏力、腹泻减轻 ,舌红苔白 ,脉细 弱 。上方加五灵脂 、炒蒲黄各 10g ,加减服用半年余 ,病情好转 , 胃 镜检查未见复发。 [验案三]王某 ,男 ,45 岁 , 因上腹部疼痛 10 年加重半月来诊 。 患者胃溃疡病史十年余 , 口服制酸止痛药物治疗 ,病情时好时坏 。 近半月因饮酒后恶心呕吐咖啡色物 ,上腹部疼痛加重 ,泻下黑便 , 口干口渴 ,疲乏无力 ,头昏头晕 , 出汗多 ,舌质红 ,苔少 ,边有瘀点 , 脉细弱。血压:90/60mmHg ,大便潜血(+),WBC2.2×109/L ,Hb70g/L , PLT45×109/L 。诊断:慢性胃炎合并溃疡 ,上消化道出血 ,失血性贫 血 。中医辨证属久病入络 ,气阴两虚 ,热迫血行。急则治标 ,缓则治 本。治以清胃泻火止血。方药:三黄泻心汤 ,半夏泻心汤加减。大黄 6g ,黄芩 10g ,黄连 6g ,花蕊石 15g ,代赭石 10g ,汉三七 3g ,半夏 6g , 干姜 3g , 党参 15g , 黄芪 15g , 甘 草 6g , 灶 心 黄 土 100g (加 水 3000ml ,煎 5 分钟 ,用此水煎药。 )水煎服 , 1 剂/d ,7 剂 。二诊 ,服药 后呕血及黑便好转 , 头晕出汗减少 , 胃脘疼痛减轻 , 血压 100/ 60mmHg ,舌红苔少 ,边有瘀点 ,脉细弱 。症属气阴两虚 , 胃络瘀阻 。 益气养阴 ,兼化瘀行气止痛 。北沙参 10g ,麦冬 10g ,黄连 6g , 当归 10g , 白 芍 10g , 黄 芪 10g , 高 良 姜 6g , 制 乳 没 各 6g , 蒲 黄 6g , 枳 实 10g ,丹参 10g ,木香 6g ,草寇 6g ,甘草 6g ,大枣 4 枚 。上方加减服用

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第三章 消化系统疾病 半年余 ,病情好转 ,经胃镜检查溃疡大部分愈合 ,原方加蜂蜜为丸 , 缓图治疗。 五、讨论 消化性溃疡是消化系统常见病和多发病 , 以青壮年发病为多 见 ,男性发病率较高 ,主要是发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 。溃 疡的形成和发展与发病与幽门螺杆菌感染 、非甾体抗炎药 、胃酸和 胃蛋白酶等因素有关。

消化性溃疡属于祖国医学的" 胃脘痛"范畴 。 中医学认为其发 病与寒邪侵胃 ,饮食伤胃 ,肝气犯胃 ,脾胃虚弱有关 [5] 。每因饮食 、 情志 、劳倦 、寒湿等诱发使溃疡加重 。 临床表现为:上腹部疼痛不 适 ,呈慢性 、周期性 、节律性 , 胃溃疡疼多为饮食后痛 ; 十二指肠溃 疡多为饥饿痛 ,夜间痛或伴泛酸、呕吐。

辨证施治以上述六个证型加减为主 。裴正学教授特别注重胃 溃疡久病入络 , 胃络瘀滞 ,虚实兼夹 ,或兼胃阴虚 、气虚 、脾阳虚 、肾 气虚等症状 ,强调活血化瘀治疗胃炎、胃溃疡。消化性溃疡"久病入 络","久病多瘀"的病理特点 , 以活血化瘀 ,行气止痛为主 ,拟方"化 瘀敛疡汤"治疗胃溃疡。处方组成:当归 10g , 白芍 10g ,川芎 10g ,黄 芪 10g ,高良姜 6g ,制乳没各 6g , 三棱 10 ,莪术 10g ,吴芋 6g , 乌药 10g ,蒲黄 6g ,五灵脂 10g , 肉桂 6g ,枳实 10g ,丹参 10g ,木香 6g ,草 寇 6g ,生龙牡各 15g ,乌贼骨 15g ,段瓦楞 15g、明矾 2g 。方中当归 、 白芍 、川芎活血化瘀 ,补血养血为君药 ;制乳没 、丹参 、蒲黄 、三棱 、 莪术化瘀软坚为臣药 ; 当归 、黄芪为补血汤 ,益气健脾不后天资助 气血生化之源。高良姜、香附为良附丸 ,散寒行气止痛。吴萸、黄连 为左金丸 ,一寒一热 ,辛开苦降 ,燥湿健胃 ,三对药合为佐药 ;乌药 、 枳实行气消胀 ,助君药活血化瘀止痛,"气行则血行 ,气滞则血瘀"。 生龙牡、乌贼骨、段瓦楞、明矾制酸止痛 ,共为使药 。诸药合用共奏 活血化瘀 ,行气止痛之功。

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