第9部分

裴正学临床荟萃第二辑 (3)去瘀陈莝《黄帝内经》明确提出了治水三法:开鬼门 、洁净 腑、去菀陈莝o《血证论》指出:"瘀血化水是血病而兼水也"o故裴正 学老师认为活血以利水 ,利水当活血 ,予益母草、当归、丹参之属。 (4)高原导水急性肾炎以肺脏病变为主 ,故其治在肺 。高原导 水指宣肺利水之法 ,升肺气以降肾气 ,开鬼门才能洁净府 ,水流才 能通畅。津液的生成、输布和排泄离不开肺的功能 ,肺失宣肃 ,则气 不化精而化水 。常选用苏梗、蝉衣、麻黄、杏仁、白茅根宣肺利水。 (三)中药为主 裴老临床常结合患者症状之不同 ,而" 中药为主 ,西药为辅"。 见血尿者当活血凉血止血 ,予阿胶 、当归 、血余炭 、凤尾草等 。见尿 蛋白者当收涩蛋白 ,予蝉蜕 、苏梗宣肺收涩 ,水陆二仙(金樱子 、芡 实)固肾收涩。见膀胱刺激征(尿频、尿急等)者 ,予龙胆泻肝汤清利 湿热。尿常规见白细胞者 ,予五味消毒饮清热解毒。尿少者 ,予五皮 饮合五苓散通腑利尿 [3]。 (四)西药为辅 感染严重者(舌红 ,苔黄或白但必厚者),予以抗生素抗感染治 疗。 二、病案举例 石某 ,女 , 16 岁 ,甘肃景泰人。2009 年 12 月 16 日鼻塞流涕 ,咽 喉肿痛 , 自服伤风感冒胶囊 。2010 年 1 月 7 日因眼睑及双下肢浮 肿就诊。症见:眼睑及双下肢浮肿 ,小便短少 ,色黄 ,伴咽喉肿痛 , 咳 嗽 ,舌淡红 ,苔薄黄 ,脉浮数。BP:146/95mmHg。尿常规:潜血(3+), 蛋白(+)。 生化检测:尿素氮 6●18mmol/L ,肌酐 159●6μmol/L 。血生 化:总蛋白 63●48g/L , 白蛋白 37●8g/L ,球蛋白 25●68g/L 。 总胆固醇 4●15mmol/L ,甘油三酯 1●08mmol/L 。根据病史、症状、体征及实验室 检查 ,西医诊断:急性肾小球肾炎 ; 中医诊断:风水 ,风水相搏证。处 方:炙麻黄 10g ,生石膏 30g ,甘草 6g , 白术 10g , 阿胶 10g(烊化),血

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第五章 泌尿生殖系统疾病

余炭 10g ,生地 12g , 当归 10g ,麦冬10g , 山栀10g ,丹参20g ,丹皮 6g , 苏梗 20g ,蝉蜕 6g ,益母草 30g ,生姜 6g ,大枣 4 枚。水煎服 ,一剂/d。 并嘱其禁食肉、蛋、奶、海鲜等。服 15 剂 ,小便量增多 ,肿势顿挫 ,咽 喉肿痛 , 咳嗽已不明显 ,尿常规:潜血(+),蛋白(+---)。 患者略感疲 乏 ,余无明显不适 ,前方加四君子汤 ,服 30 剂 ,水去肿消 ,诸恙皆 瘥 ,尿常规正常 。随访半年未复发。

三、小结 《景岳全书.肿胀.水肿论治》言:"凡水肿等证 ,乃肺脾肾三脏 相干之病 。盖水为至阴 ,故其本在肾 ;水化于气 ,故其标在肺 ;水惟 畏土 ,其治在脾......"而急性肾炎多以肺实为标 ,脾肾虚损为本 ,故 临床采用宣肺利水 ,补脾益肾之法 ,并随症加减 ,每收佳效。 参考文献 [1]凌锡森 , 王行宽 , 陈大顺 ●中西医结合内科学[M]●北京: 中 国中医药出版社 ,2002:481

[2]裴正学●裴正学医学笔记[M]●兰州 :甘肃科学技术出版社 , 2008:208~209●

[3]李薇 ,李象霖●裴正学治疗慢性肾炎经验介绍[J]●中国中医 药信息杂志 ,2004 ,9(11)11:831 《现代中医药》2012 年 01 月第 32 卷第 1 期

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裴正学临床荟萃第二辑 应用裴正学教授经验方治疗激素依赖性过敏性紫癜肾炎临床观察 蔡正良 瞿平元 倪红 李亚琴 【摘要】目的 :观察全国著名中西医结合专家裴正学教授的经 验方三味消土方加减治疗激素依赖性过敏性紫癜肾炎疗效 , 探讨 该方的作用机理。方法:本文用裴正学教授的经验方三味消土方加 减 , 旨在疏风散热 , 清热解毒 , 活血化瘀 , 既抑制了病原的致病性 , 又调节了机体的反应性 , 不但逐步减轻过敏性紫癜肾炎的临床症 状 , 而且使激素逐步减量 ,直至停止。结果:服用三味消土方治疗前 后 IgA \IgG \IgM \IgE 测定结果比较显示 , 治疗 8 周后 , 患者血清 IgA \IgM \IgE 水平明显下降 , 与治疗前相比 , 差异有统计学意义 (p<0.05)。 治疗前后 TGF 及 D-D 测定结果为 , 治疗后 TGF \D-D 数值较 治疗前有所降低 ,差异有显著性(p<0.05)。于 2010 年 10 月至 2012 年 10 月 治 疗 16 例 患 者 , 临 床 总 有 效 率 100% , 临 床 治 愈 率 95.75% 。结论:该方药具有活血祛瘀 \清热凉血 \ 引血归经功效 ,有 恢复肾功能 \ 消除尿蛋白及潜血的作用 ,值得进一步推广应用。 【关键词】裴正学;验方;三味消土方 ;激素依赖性 ;过敏性紫癜 肾炎 【文献标识码】A 【文章编号】1004---2725(2013)02-0090-03

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第五章 泌尿生殖系统疾病 激素依赖性过敏性紫癜肾炎是临床常见疑难疾病之一 , 常见 于儿童 、青少年 ,成人也有发病 ,疾病的预后主要与肾脏受累及严 重程度相关[1 ,2] o 病程长 ,治疗非常棘手 ,西医常用糖皮质激素治疗 , 病情易复发 ,激素很难停止 ,激素的副作用随服用时间的延长而逐 渐加重 ,给患者及家庭带来严重的心理压力及沉重的经济负担。我 国著名中西医结合专家裴正学教授临床经验丰富 , 治疗该病临床 疗效十分显著 ,现介绍如下。 一、材料和方法 (一)一般资料 16 例患者均为 2010 年 10 月至 2012 年 10 月甘肃省肿瘤医 院中西医结合科门诊 、病房收治的激素依赖性过敏性紫癜肾炎患 者 ,均符合纳入标准。年龄 7~23 岁之间 ,平均年龄(19.5±1.0)岁 ,其 中男性 10 例 ,女性 6 例 。全部患者均有典型皮疹 ,伴关节肿痛 12 例 ,伴腹痛 14 例 ,伴血尿 10 例 ,伴便血 10 例。 (二 )诊断标准 激素依赖性过敏性紫癜肾炎符合新版《内科学》过敏性紫癜肾 炎的诊断标准 ; 中医辨证参照十二五规划新版《中医内科学》教材 , 分血热妄行 、血不归经证和气滞经脉 、血瘀不畅证 , 肾脏受损害的 程度判断标准:测定 2 次以上尿液分析出现异常 ;显微镜检测可见 尿蛋白>微量 ,红细胞>3/HP ,和(或)检测到尿酶升高及尿微量蛋白 高于正常值者。 (三)纳入的标准 ①符合激素依赖性过敏性紫癜肾炎诊断标准 ; ②年龄 7~23 岁 ;③病程<3 周 ,尿液分析检查异常者 ;④激素(强的松)依赖者 ;

⑤签署了同意书者。

(四)排除标准 ①不能接受中药治疗者;②饮食不忌口者。

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裴正学临床荟萃第二辑 (五)治疗方法 ①治则:活血祛瘀 ,清热凉血 , 引血归经 ,有恢复肾功能 ,消除 尿蛋白及潜血的作用 o ②方药:三味消土方加减:银花 10g、连翘 10g、蒲公英 15g、土茯苓 15g、白藓皮 15g、生地 12g、地肤子 10g、防 风 10g、萆 10g、赤芍 10g、丹皮 6g、蝉衣 6g、甘草 6g o ③加减:出血 点多加侧柏叶 10g、野菊花 6g、仙鹤草 6g、紫草 10g、车前草 6g、旱 莲草 6g ; 肾功能异常者加苏梗 10g、益母草 30g、桃仁 10g、红花 6g、 鸡血藤 30g、丹参 15g、香附 10g ;小便不利尿血加龙胆草 10g、山栀 子 10g、木通 6g、甘草梢 10g、大蓟炭 10g ;尿中有蛋白加桂枝 10g、 板蓝根 20g ;恢复期加枇杷叶 10g、山药 15g、黄精 15g、菟丝子 15g、 金樱子 15g、百合 10g、党参 10g、白术 10g、茯苓 10g、甘草 6g o (六)观察项目及方法 ①D-二聚体(D-D)、转化生长因子(TGF)检测:D-D 检测试剂 盒购自深圳晶美生物技术所 ,TGF-ELISA 试剂盒购自英国 ARM 公司 , 检测由我院检验中心完成 o ②免疫球蛋白(IgM、IgE、IgA、 IgG)检测:用免疫散射速率比浊法 ,采用深圳迈瑞公司的 520 型散 射免疫比浊仪检测 , 由我院检验中心完成 o (七)统计方法 用 SPSS14.0 分析软件 , 数据符合正态分布者采用 t 检验和秩 和检验 ,技术资料采用 X2 检验 , 以 P<0.05 有显著性差异 o 二、结果 (一)IgA、IgG、IgM、IgE 测定结果 比较服药治疗 8 周后 , 患者血清 IgG、IgA、IgE、IgM 数值显著 降低 ,与治疗前数据相比 ,差异有显著性意义(P<0.05),见表 1 o 表 1 gA、IgG、IgM、IgE 测定结果比较(g/L ,x±S)

时间 | > n | > IgA | > IgM | > IgE 治疗前 | > 16 | > 3.1±0.4 | > 2.9±0.1 | > 150±45.0 治疗后 | > 16 | > 2.3±0.1 | > 1.5±0.3 | > 92±21.0 146

第五章 泌尿生殖系统疾病 (二 )治疗前后 TGF 及 D-D 检测数据比较治疗后 TGF、D-D 数值较治疗前降低 ,差异有显 著性意义(p<0.05),见表 2 o 表 2 治疗前后 TGF 及 D---D 检测数据比较(X±S)

时间 | > n | > D---D(μg/l) | > TGF(pg/l) 治疗前 | > 16 | > 1.9±0.4 | > 0.08±0.01 治疗后 | > 16 | > 0.8±0.3 | > 0.05±0.03 三、讨论 近年来 ,过敏性紫癜性肾炎发病率有逐年增加的趋势 O 研究表 明 ,人体受致病因素的影响 ,该病发生时 ,与人体内免疫系统 ,尤其 是细胞免疫紊乱 、血液处于高凝的状态及 IgA 分泌的增多有密切 的关联 ,TGF 在肾功能损害过程中起着非常重要作用[3] O 裴老拟定 的三味消土方 ,针对激素依赖性过敏性紫癜肾炎的致病性 ,有活血 祛瘀、清热凉血、引血归经功效 ,有恢复肾功能 、消除尿蛋白及潜血 的作用 ,改善机体的反应性 ,不但可使 D---D 数值下降 、还可疏通体 液循环状态 ,解除体内高凝的状态 、降低 IgA 分泌水平 、减少 TGF 数量 ,表明活血祛瘀可能有抑制 TGF 产生 ,从而减轻来自肾小球 免疫复合物的过度凝集 ,使肾小球病变 、增生 、炎性改变减轻 ,且还 可以减低 TGF 数值 ,从而使 D---D 和 IgA 的数值减低[4] ,体内的含量 减少 O 裴老治疗激素依赖性过敏性紫癜肾炎经验颇丰富 ,认为此病 风热犯肾加湿加瘀 , 以三味消土方为基本方 ,加桃红四物汤 、复方 益肾汤 、汉三七 、水蛭粉等以祛瘀活血止血 , 引血归经 ,恢复肾功 能、消除尿蛋白及潜血的作用[5] O 其中红花 、丹参 、川芎 、三七 、水蛭 均具有活血祛瘀、减低血液粘稠度之效 ,可保护损伤的肾小管上皮 细胞[6] ;还可显著改善梗阻侧肾组织病理的炎性变化 , 降低 TGF、 mRNA 及蛋白的表达效应 ,减低平滑肌抗体(SMA)表达水平及减 低 1 型胶原沉积的聚体[7] ;还可对梗阻性大鼠肾间质纤维化有改善

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裴正学临床荟萃第二辑 作用[8] ;显著减少患者尿红细胞及尿蛋白的排泄 , 降低血清 IGA 含 量 ,减轻肾小球病理改变进程[9] ,还可降低体内总胆固醇和 D-D 及 尿蛋白 ,抑制血小板聚集 ,使血浆白蛋白升高[10] O 川芎嗪能减低血 清 TGF-B 数值 , 降低 TGF-B 表达反应 ,减低胶原分泌水平 ,从而 延缓糖尿病微循环恶化进程[11] O 汉三七所含三七总苷能抑制人肾 小管上皮细胞 TGF-B、CTGF 的基因表达和蛋白分泌的功能 ,抑制 致纤维化细胞因子产生 , 从而可以推迟肾小管间质纤维化的病程 发展[12] O 三七总苷还可减低血液中 D-D 含量 ,抑制微循环血栓的 形成 O 参考文献 [1]Calvino MC ,Lorca J ,Garcia ---porrua C ,et al. Henochs chonlein purpura in children from Northwestern spain : a 20yeare pidemiologic and clinical study [J]. Medicine(Baltimore),2001 ,80 (5):279~290. [2] Huber AM ,king J ,Mclaine P ,et al. A randomized , placebo ---controlled trial of prednisone in early Henoch ---schonlein purpura [J]. BMC Med ,2004 ,2(7):241~247. [3] strehlau J ,schachter AD ,Pavlakis M ,et al. Activaed intra renal ranscipition of CTL---effecors and TGF---betal in children with focal segmental glomerulosclerosis[J]. kidney Int ,2002 ,6(1):901. [4]王子威 , 卢燕 ,甄小芳 . 中药对儿童过敏性紫癜肾炎早期干 预的影响[J]. 中国中西医结合杂志 ,2011 ,31(4):504~507. [5]裴 正 学 . 裴 正 学 医 学 笔 记 [M]. 兰 州 : 甘 肃 科 技 出 版 社 , 2008:366~367. [6]李燕林 ,安敏 ,凌小浩 . 中药尿毒康对急性肾小管坏死初发 起保护作用的研究 [J]. 中国中西医结合急救杂志 ,2008 , 15(4): 260---262.

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第五章 泌尿生殖系统疾病

[7]林琼真 , 于洁 ,邓英辉等 .丹参注射液对大鼠梗阻性肾间质 纤维化的保护作用 [J]. 中国中西医结合肾病杂志 2003 ,4(2):71~ 73.

[8]丁跃玲 ,赵玉庸 , 陈志强等 .红花对阿霉素诱导的肾小管间 质纤维化大鼠的保护作用[J].河北中医药学报 ,300318(4):4~6. [9] 血清诱导的人肾小管上皮细胞 TGF---β1、CTGF 基因表达 和蛋白分泌的影响[J]. 中国药理学通报 ,2005 ,21(11):1366~1369.

《甘肃医药》2013 年第 32 卷第 2 期

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裴正学临床荟萃第二辑 裴正学教授治疗肾炎经验撷英 展文国 【摘要】以具体验案为例 ,介绍裴正学教授治疗肾炎的经验 :一 为开鬼门 , 洁净府 ,适用于外感风邪 ,肺失通调之急性肾炎 ;二为健 脾利湿 ,适用于脾虚不运 ,水湿内停之慢性肾炎 ;三为补肾温阳 ,适 用于肾阳虚损 , 气不化水之慢性肾炎。 【关键词】肾炎 ; 中医辨证 ; 治疗经验 ;裴正学 【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6852(2011)10-0023-03 慢性肾炎常以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现。本 病起病方式不同 ,进展缓慢 ,病程迁延 ,可造成不同程度的肾功能 减退 ,最终发展为慢性肾衰。其病理改变主要是肾小球血管基底膜 抗原抗体复合物沉积 ,系膜增生局灶硬化 , 晚期肾小球纤维化 , 肾 功能损害等病理变化。裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 , 主任医师 ,博士研究生导师 , 中华中医药学会终身理事 。裴老医学 理论深厚 ,临床经验丰富 。笔者有幸受业于裴老 ,现将其治疗肾炎 的经验报道如下: 一、中医对肾炎的认识 裴老认为中医并无肾炎之病名 ,但《黄帝内经》"水肿 ""水气 " 之论述与肾炎相仿。他对张景岳:"凡水肿之为病 ,乃肺、脾、肾三脏

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相干之病 ,盖水为至阴 ,故其本在肾 ,水化于气 ,故其标在肺 ;水惟 畏土 ,故其制在脾 ,今肺虚则气不化精而化水 ,脾虚则土不制水而 反克 , 肾虚则水无所主而妄行 "的论述非常重视 ,认为在肺 、脾 、肾 三者之中 ,应以肾为本 , 以肺为标 ,而以脾胃为治疗之关键 [1]。

二、治疗法则 裴老经常引述《素问.汤液醪醴论篇》曰:"平治于权衡 ,去宛陈 莝......开鬼门 ,洁净府。 "《金匮要略.水气病脉证并治第十四》"诸 有水者 ,腰以下肿 , 当利小便 ;腰以上肿 , 当发汗乃愈。"认为上述论 述是中医治疗肾炎之准绳 ,舍此则临床疗效不佳。 (一)急性肾炎 患者于外感后引起水肿 , 肾功能受损 ,尿中可见尿蛋白或潜血 阳性 。病机:外感风邪 ,肺失通调 。治则:开鬼门 ,洁净府 。方用:越 婢汤、麻杏石甘汤、大青龙汤、小青龙汤。 (二 )慢性肾炎 慢性肾炎多由急性肾炎失治 、误治 , 以及患者不按时服药延误 治疗所致 ,本病容易导致肾功能损害 ,严重者可出现肾功能衰竭 。 病因病机:脾虚不运 ,水湿内停。治则:健脾利湿。方用:香砂六君子 汤、五苓散、五皮饮、芡实合剂。 (三)慢性肾炎久病 患者因久病不愈 , 出现下肢凹陷性水肿 ,怕冷腰酸 ,疲乏无力 。 病因病机:肾阳虚损 ,气不化水。治则:补肾温阳 ,化气行水。方用 : 寄生肾气汤加味。肾炎久病不愈 ,浮肿不消 ,尿蛋白长期不降 ,属肾 阳亏虚 ,寒凝血瘀 ,应在补肾的基础方中加入活血化瘀 ,清热解毒 药 , 以利于恢复。 三、典型病例

[案 1]张某 ,男 ,24 岁 ,2009 年 11 月 20 日初诊 。患者因咳嗽、

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裴正学临床荟萃第二辑 咽痛 、发烧 ,晨起颜面浮肿 ,尿少来诊 。查体:咽部红肿 ,扁桃体肿 大 , 尿 蛋 白 (++), 尿 潜 血 (-), 血 压 130/80mmHg (1mmHg= 0.133kpa)。西医诊断:上呼吸道感染、急性肾小球肾炎。中医辨证 : 风水证(外感风邪 ,肺失通调)。治则:宣通肺气 ,开鬼门 ,洁净府。方 用越婢加术汤 、五苓散 、四味消毒饮加减:麻黄 10g ,杏仁 10g ,生石 膏 30g ,炙甘草 6g ,茯苓 10g , 白术 10g ,生姜 6g ,大枣 4g , 细辛 3g , 五味子 3g ,半夏 6g ,泽泻 10g ,桂枝 10g ,猪苓 10g ,金银花 15g , 连 翘 15g ,蒲公英 15g ,败酱草 15g ,桔梗 20g ,延胡索 10g 。水煎分服 。 二诊:患者服用 7 剂后 , 咳嗽 、咽痛及浮肿减轻 ,查尿蛋白(++),上 方去桔梗、延胡索加苏梗 20g、蝉蜕 6g、益母草 20g。患者服 20 余剂 后 ,尿常规正常 ,诸症痊愈。 [案 2]李某 ,男 ,30 岁 , 因乏力 、尿少 3 个月来诊 。患者面色萎 黄 ,食欲不振 ,头晕恶心 ,下肢轻度浮肿 ,舌质淡红 ,苔白腻 , 脉沉 细 。检查:尿蛋白(+++),潜血(++),血压:110/70mmHg , 肾功能正 常。西医诊断:慢性肾小球肾炎。中医辨证:水肿(脾虚不运 ,水湿内 停)。治则:健脾利湿 ,通利小便。方用芡实合剂加味 [1]:枇杷叶 10g , 山 药 10g , 黄 精 20g , 黄 芪 15g , 菟 丝 子 15g , 女 贞 子 15g , 旱 莲 草 15g , 芡 实 30g , 金 樱 子 30g , 党 参 15g , 白 术 10g ,茯 苓 10g , 炙 甘 草 6g ,阿胶 10g ,血余炭 15g ,栀子 10g ,丹参 10g ,苏梗 20g ,蝉蜕 6g ,益 母草 20g ,大 、小蓟各 15g 。二诊:患者依照上方服 20 剂后 ,尿蛋白 (++),潜血(+),精神见好 ,食欲增加 ,上方去阿胶 ,加白茅根 15g、 汉三七 3g、水蛭 6g ,化瘀止血。又服 30 剂后蛋白及潜血均转阴 ,诸 症痊愈。 [案 3]张某 ,女 ,40 岁 , 因全身浮肿 1 周伴胸闷气短 2 天来诊 。 查体:患者颜面浮肿 ,下肢凹陷性浮肿 ,尿少 ,胸闷气短 ,畏寒怕冷 , 面色白光白 ,纳差 ,疲乏无力 。舌质红 ,苔白 ,舌体胖大 ,脉沉缓 ,心 率 80 次/min 。24 小时尿蛋白定量 1.5g ,尿蛋白(+++),潜血(-), BUN6.0mol/L ,CR140μmol/L , 血浆白蛋白 30g/L , 球蛋白 25g/L ,A/

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G1.2 ,甘油三酯 2.2mol/L ,X 线片示:双侧胸腔积液。西医诊断:慢性 肾炎 , 肾病综合征 ,双侧胸腔积液。中医辨证:水肿(肾阳虚损 ,气不 化水)。治则:温肾助阳 ,化气行水。方用济生肾气汤、五苓散加味 : 桂枝 10g , 附子 6g ,生地黄 10g , 山萸肉 6g , 山药 10g ,茯苓 10g ,牡 丹皮 6g ,泽泻 10g ,车前子 10g ,川牛膝 10g , 白术 10g ,猪苓 10g ,苏 梗 20g ,蝉蜕 6g ,益母草 20g 。二诊:患者服用上方 14 剂后 ,浮肿及 胸闷气短好转 , 自觉倦怠乏力、纳差 ,腰酸腿困 ,血压 120/80mmHg , 尿 PRO(+)。 证属脾肾亏虚 。治宜补气健脾 ,补肾温阳 。方用桂附 地黄丸、香砂六君子汤 ,加苏梗、蝉蜕 、益母草 ,服用 30 余剂尿蛋白 转阴 ,痊愈。

[案 4]赵某 ,女 ,50 岁 ,患肾炎 1 年 ,多方医治无效 , 出现全身 浮肿 ,尿少 ,恶心呕吐 ,乏力 ,24 小时尿量约 500mL ,尿蛋白(+++), 尿 潜 血 (-),肾 功 能 BUN24.0mol/L ,CR488μmol/L ,K+5.80mol/L , 血 糖(-),血压:140/90mmHg ,胆固醇 6.0mol/L ,甘油三酯 2.0mol/L。患 者在某医院透析治疗 3 次 , 因经济拮据 ,无钱医治 , 出院回家休养 。 出院前请裴老诊治 。查体:患者四肢不温 ,面色白光白 ,气短乏力 , 少气懒言 ,颜面下肢浮肿 ,舌红苔白 ,脉沉迟无力 。西医诊断:慢性 肾炎 , 肾功能衰竭 ,尿毒症期 ,高血压肾动脉硬化 ,高脂血症 。 中医 辨证:水肿。证属脾肾阳虚 ,水湿泛溢 ,湿浊瘀毒。治则:补肾温阳 , 化气行水 ,活血化瘀 ,清热解毒 。方用桂附地黄丸、复方益肾汤[2]加 减:桂枝 10g ,炮附子 6g , 生地黄 10g , 山药 10g , 山萸肉 10g ,茯苓 10g ,泽泻 10g ,牡丹皮 6g ,桃仁 10g ,红花 6g , 当归 10g , 白芍 12g ,川 芎 10g ,金银花 10g , 连翘 15g ,蒲公英 15g ,败酱草 15g , 苏梗 20g , 蝉蜕 6g ,益母草 15g ,板蓝根 10g ,水蛭(分冲)10g。患者回家后坚持 服 用 100 余 剂 , 诸 症 明 显 好 转 。 二 诊 查 BUN14.80mol/L , CR177.9μmol/L ,PRO(+),BLD(-),肾功能较前好转 , 治以温阳益 肾 ,活血化瘀 。方用桂附地黄丸 、肾衰合剂 [3]:桂枝 10g ,炮附子 6g , 生 地 黄 10g , 山 药 10g , 山 萸 肉 10g , 茯 苓 10g , 牡 丹 皮 10g , 泽 泻

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裴正学临床荟萃第二辑 10g ,大黄 10g ,黄芪 30g ,丹参 30g ,车前子 15g ,益母草 30g ,金银花 15g , 白花蛇舌草 15g ,枸杞子 15g ,桑葚 15g ,水蛭(分冲)10g 。患者 带药回家 ,坚持服药 150 剂 ,精神好转 ,小便利 ,浮肿全消 ,腰酸头 晕全好。复查肾功能:BUN9.07mol/L ,CR136.92μmol/L ,PRO(-),效 不更方 ,守方继续服用巩固疗效。 四、讨论 裴老认为劳倦内伤 ,伤及脾胃 ,水湿停聚 ,为慢性肾炎之主要 病机 ,治则以健脾利湿 ,通利小便为大法。无论急性还是慢性 ,尿蛋 白显著者加苏梗 、蝉蜕 、益母草 、芡实 、金樱子 ,潜血明显者加白茅 根、侧柏叶、女贞子、旱莲草、大蓟、小蓟 、汉三七 、鸡冠花 、漏芦 。裴 老常用补肾与健脾的方法治疗慢性肾炎。 肾主先天 ,脾主后天 ,脾肾共同维护水液的代谢 。寄生肾气汤 合防己黄芪汤益气健脾利之功效 ,治疗慢性肾炎疗效更好 [4] 。慢性 肾炎 , 肾功能衰竭 ,尿毒症 ,高血压肾动脉硬化 ,需要透析治疗 ,但 其医疗费用昂贵 , 中药可改善症状。实验研究表明肾小球动脉硬化 的主要病理特征是系膜细胞增生及系膜增厚 , 活血化瘀可以延缓 肾小球硬化 [5]。 久病不愈 , 肾阳虚损 ,水湿泛溢 ,湿浊瘀毒之尿毒症 ,是以肾虚 为本 , 以气血瘀滞为标 。裴老常用桂附地黄丸加复方益肾汤 、汉三 七 、水蛭治疗慢性肾炎之肾衰竭 。裴老认为方中水蛭为全方之灵 魂 ,该药活血化瘀 ,生用功专力宏 ,消积破癥 ,对肾小球基底膜有通 和作用[6],肾衰合剂由黄芪、丹参、附子 、大黄 、白花蛇舌草 、金银花 、 车前子、益母草、枸杞子、桑葚、山茱萸、水蛭组成 [3] 。现代药理学研 究表明黄芪有补气升阳 ,益卫固表等功效 ;黄芪中提取的黄芪多糖 能明显增强人体免疫力抗应激能力 , 对机体的免疫系统有调节作 用 ;丹参活血化瘀 ,益气滋阴 ; 附子温阳救逆 ;大黄荡涤肠胃 ,可以 有效减低尿素氮 ; 白花蛇舌草、金银花清热解毒 ;车前子 、益母草活

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第五章 泌尿生殖系统疾病 血利水 ;枸杞子、桑葚、山茱萸酸涩补肾 O 在补肾方中加入活血化瘀 药和清热解毒药物 ,如桃红四物、汉三七 、水蛭则疗效更好 ,体现了 中药治疗慢性肾炎的有效性 [7] O 慢性肾炎"久病必有瘀",血瘀与湿热相合 ,则水肿加重 ,需活 血化瘀 ,清热除湿 , 以减低血液的黏稠度 ,促进肾脏的血液循环 ,改 善肾功能 [8] O 王栾珊等自拟补肾化瘀汤(药物组成:山茱萸 、生地 黄、水蛭、瓜蒌、生白芍、牵牛子、益母草 、黄芪)治疗慢性肾炎有效 , 进一步说明补肾活血清热法在肾炎治疗中的重要作用。 慢性肾炎的饮食调护也非常关键 , 饮食宜低蛋白 , 低脂肪饮 食 , 限制蛋白质的摄入可以减少氮质代谢产物在体内的堆积 ,保护 肾脏 ,延缓病情进展 [9-10],异型蛋白质可以引起变态反应 ,脂肪代谢 紊乱导致高脂血症 ,诱发动脉硬化 ,不利于肾功能的恢复。 参考文献

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中国科技核心期刊《西部中医药》2011 年第 24 卷

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第五章 泌尿生殖系统疾病 裴正学教授治疗儿童紫癜性肾炎的临床经验 展文国 冯小荣 张琦胜

【摘要】从儿童紫癜性肾炎的病因病机 、治疗法则及分型论治 介绍裴正学治疗此病的临床经验 , 临床应用紫癜方 、归脾汤 、桊龙 汤、济生肾气汤加减治疗儿童紫癜性肾炎效果显著 ,并对四例验案 做简要分析。

【关键词】儿童紫癜性肾炎 ;分型论治 ;经验;裴正学 裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 ,主任医师 ,博士研 究生导师 , 国家级名老中医继承人导师 , 中国中医药学会终身理 事 ,甘肃省肿瘤医院首席专家。在 20 世纪 70 年代提出"西医诊断 , 中医辨证 , 中药为主 ,西药为辅"的十六字方针 ,受到时任国家卫生 部陈敏章部长的高度认可。擅长治疗各种疑难杂症。本人有幸师从 于裴教授 ,现将其治疗儿童紫癜性肾炎的临床经验报告如下。 一、紫癜性肾炎的病因病机 裴教授认为小儿稚阴稚阳 ,脏腑娇嫩 ,形气未充 ,脾胃虚弱 , 肾 气不足 ,腠理疏松 ,易受病邪侵袭。《内经》云"邪之所凑 ,其气必 虚"。小儿正气亏虚 ,表虚卫外不固 ,风热疫疠之气郁于皮肤凝结而 成紫斑;《内经》云"风善行而数变","风为百病之长"。外感风邪 ,卫

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裴正学临床荟萃第二辑 外不固 ,腠理失司 ,邪犯肺经 ,肺失宣发肃降 ,通调失职 ,风遏水阻 , 不能下输膀胱 ,溢于肌肤而为水肿 ;素体脾胃虚弱 ,脾失健运 ,水湿 内停 ,湿热相合 ,蕴于肌肤 ,与气血相搏 ,热伤脉络 ,血热妄行 ,溢于 肌肤 ,则生紫癜 ;小儿为纯阳之体 ,易虚易实 ,水湿阴寒之邪易伤阳 气 ,致小儿脾肾阳气亏虚 ,命门火衰 ,则阳虚水泛 , 四肢水肿 ; 阳损 及阴 , 阴虚火旺 ,热迫血行 ,则加重出血 。湿热下注移于小肠 ,则小 便短赤 ,尿频尿急 ,尿血。湿邪粘腻 ,流注经络关节则关节疼痛。小 儿形气未充 ,禀赋不足 ,若寒邪客于肠胃 ,则腹痛腹泻 。饮食积滞 , 则腹胀纳差 。脾胃损伤 ,气失统摄 ,则血溢脉外而出血形成皮下紫 癜 。故儿童紫癜性肾炎正气亏虚是其本 ,外感六淫 ,湿热火毒蕴结 肌肤 ,热迫血行是其标 ,急则治其标 ,缓则治其本 , 临症权变 ,标本 兼治 。 胃脘痛中医辨证施治中医杂谈裴正学 二、裴正学教授辨证施治经验 (一)病机结合 , 审因论治 1● 裴正学教授认为儿童紫癜性肾炎首先当辨明虚 、实 ,分清标 本。实证为外感风邪、热毒炽盛。虚证为气不统血、阴虚火旺、脾肾 阳虚 ;本虚标实 ,虚实夹杂 ,病初以实证居多 ,病之后期虚实兼夹或 虚证为主。 2● 病症结合 ,分型论治。 ①外感风热 ,热伤脉络型 此型发病急骤 ,变化多端 ,皮下紫癜 及关节疼痛 ,游走不定为特点。可见患儿下肢或躯干部位紫癜或出 血点 ,颜色鲜红 ,皮疹瘙痒 ,心烦急躁 , 口干口渴 ,关节疼痛 ,发热 , 恶心 ,舌红苔黄 ,脉滑数 。治则:清热解毒 ,疏风散邪 。方用紫癜方 (裴正学经验方)加减 。金银花 、连翘 、土茯苓 、白茅根 、生地 、地肤 子、防风、萆薢、赤芍、丹参、紫草、蝉衣。若见下肢浮肿尿少 ,舌质红 苔黄 ,脉浮数者属湿热内蕴 ,紫癜方中加苍术 、黄柏 、生薏米等清热 利湿药。

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第五章 泌尿生殖系统疾病 ②气不统血挟瘀型 此型病程较久 ,常反复发作 ,紫斑色黯 ,面 色萎黄 ,食欲不振 ,倦怠乏力 ,少气懒言 ,失眠多梦 。舌淡红 ,苔薄 白 ,脉细弱。治则:健脾益气 ,化瘀止血。方药:归脾汤加减。常用药 物:人参、白术、黄芪、当归、紫草、制乳香 、制没药 、白蒺藜 、蝉蜕 、防 风等。

③阴虚火旺型 紫癜色黯红 ,潮热盗汗 ,体质消瘦 ,乏力口干 , 小便短赤 ,大便干结 ,舌质红少苔 ,脉细数。治则:滋阴清热 ,凉血止 血。方药:桊龙汤[1]加减。常用药物:北沙参、麦冬、玉竹、石斛、白茅 根、怀牛膝、大蓟炭、丹皮炭、陈棕炭、薄荷炭、仙鹤草等。

④脾肾阳虚 , 肾络瘀滞型 病之后期 ,紫癜消退 ,尿常规化验尿 蛋白和尿潜血阳性 。浮肿少尿 ,形寒肢冷 ,面色皓白 ,神疲乏力 ,纳 少便溏 ,关节疼痛 ,舌淡胖 ,有齿痕 ,苔白 ,脉沉细无力 。治法:温阳 利水 ,活血化瘀。方药:济生肾气汤。桂枝、附子、生地、山药、茯苓、 泽泻、车前子、川牛膝、黄芪、益母草 、汉三七 、水蛭等 。腹泻加炒扁 豆;腹痛 ,皮下紫癜色淡红 ,加吴萸 、小茴香 、葫芦巴温阳散寒 ;关节 疼痛加木瓜、威灵仙祛风除湿。 3●注重微观辨证 。裴教授认为脾肾亏虚 ,气失摄纳 , 肾失封藏 , 尿蛋白等精微物质流失 。宜健脾补肾 ,酌用芡实 、金樱子 、破故纸 、 党参、黄芪等 ;尿潜血乃下焦热邪伤及膀胱和肾 ,脉络受损所致 ,宜 清热泻火 ,凉血止血药 ,常用白茅根 、益母草 、大小蓟 、侧柏叶 、女贞 子、旱莲草、汉三七、丹皮等。 4●注意饮食调护 。对于小儿紫癜性肾炎饮食宜清淡为主 ,低脂 肪饮食 , 限制异体蛋白质的摄入 ,可以减少过敏状态及氮质代谢产 物在体内的堆积 ,保护肾脏 ,延缓病情进展。 (二 )顾护脾胃 , 治本清源 小儿形气未充 ,稚阴稚阳 ,脾胃消化功能弱 ,长期服用寒凉药 或滋阴药易伤脾胃阳气 ,造成胃脘胀满 ,纳差厌食 ,泄泻腹痛等证 。 故使用寒凉药中病即止 ,不可过服或长期服用。裴师认为儿童饮食

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