第10部分

裴正学临床荟萃第二辑 不节 ,食滞肠胃 ,湿热蕴结 ,热伤脉络 ,致肌肤发斑是发病之主因 , 宜消导化积 ,健脾祛湿 ,治本清源。 (三)活血化瘀 ,标本兼治 紫癜性肾炎肾小球毛细血管有明显的高黏滞血症 , 符合中医 学"久病入络"的理论 [2] 。瘀血阻络是本病之病理基础 ,贯穿治疗之 始终 , 裴师主张在辨证施治中各型均施以活血化瘀药不仅可提高 疗效 ,而且可减轻血液的黏稠度 ,促进血液循环 ,改善肾功能 , 以及 清除免疫复合物沉积[3] 。久病必有瘀 ,瘀血与湿热相合既是病理产 物又是致病因素,"瘀血不去 ,则肾气难复,""湿热不除 ,则蛋白难 消 [4]",故清热化瘀可增强疗效 ,裴教授常用汉三七 、水蛭 、丹参 、金 银花、连翘等。 三、典型病例 [案一]王某 ,男 ,6 岁 , 因双下肢紫癜就诊 。一周前感冒后头 疼 、发烧 、扁桃体Ⅱ度肿大 ,经治疗好转 。 随后双下肢紫癜融合成 片 。自觉瘙痒 , 口渴 ,咽痛 ,乏力。舌质红 ,苔黄腻 ,脉浮。尿常规:尿 蛋白(++),尿潜血(+++),尿离心显微镜检查:镜下红细胞每高倍 视 12 个 , 尿红色混浊 。血常规 : 白细胞 12.5×109/L , 中性粒细胞 80% ,淋巴细胞 20% ,血红蛋白 118g/L ,血小板 228×109/L 。西医诊 断:紫癜性肾炎。中医辩证:热毒炽盛 ,复感风邪 ,营血被扰 ,热迫血 行。治则:清热解毒 ,活血化瘀 ,凉血止血。方用紫癜方(裴正学经验 方 )加 减 。 药 物 组 成 :金 银 花 15g , 连 翘 15g , 土 茯 苓 15g , 白 茅 根 30g , 白 蒺 藜 15g , 生 地 10g , 地 肤 子 10g , 防 风 10g , 萆 薢 10g , 赤 芍 10g ,丹参 15g ,丹皮 6g ,蝉衣 6g ,紫草 15g ,甘草 6g。水煎服 , 1 剂/d , 7 剂 。二诊 ,服药后 ,发烧及扁桃体肿大好转 ,下肢出血点减轻颜色 变淡 ,腹胀纳差 ,舌红苔黄稍腻 ,脉滑数 ,邪热势减 ,证属湿热毒瘀 , 原方加苏梗 15g 行气宽中 ,益母草 15g 利水化瘀 , 14 剂 , 1 剂/d 。三 诊 ,服药后紫癜消失 ,精神渐好 , 胃脘胀 ,食纳稍差 ,查尿常规:尿色

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第五章 泌尿生殖系统疾病

正常 ,尿蛋白(+),尿潜血(一),镜下未见红细胞 。加枳壳 10g、陈皮 6g 健脾行气消食 ,连续加减服用三月 ,病情痊愈 ,尿常规正常 ,未 见复发。

[案二]李某 ,女 , 10 岁 , 因反复发生双下肢紫癜三月加重一周 求诊。服用西替利嗪及防风通圣丸病情好转 ,但每因进食辛辣及刺 激性食物而诱发。本次犯病前一周因进食火锅后患儿紫癜加重 ,皮 肤瘙痒 ,腹胀纳差 , 胃脘疼痛 ,疲乏无力 ,大便稀溏 ,下肢关节疼痛 。 尿常规:尿蛋白(++),尿潜血(++),尿离心显微镜检查:镜下红细 胞每高倍视野 8 个 , 肉眼血尿 ,红色混浊。舌质红 ,苔薄黄 ,脉滑数。 西医诊断:儿童紫癜性肾炎 。 中医辨证:脾虚食滞 ,湿热蕴遏肠胃 , 湿热下注 ,热伤脉络。治则:健脾消积 ,清热化瘀。方用三仁汤加保 和丸加减 。药物组成 : 白蔻仁 10g ,苦杏仁 10g ,生薏米 15g ,苍术 6g ,厚朴 6g , 陈皮 6g ,半夏 6g ,甘草 6g ,神曲 10g ,莱菔子 10g ,连翘 15g ,土茯苓 10g ,丹参 10g ,赤芍 10g , 白蒺藜 15g ,蝉衣 6g。水煎服 , 1 剂/d ,7 剂 。二诊 ,服药后腹胀纳差好转 ,下肢紫癜减轻 ,疹斑红 黯 ,关节疼痛 ,皮肤痒好转 ,证属脾虚血瘀 ,上方加党参 15g ,黄芪 15g ,桑枝 10g 益气化瘀通络 。加减服用一月余 ,病情好转 ,查尿常 规正常 ,镜下血尿消失。

[案三]高某 ,女 ,12 岁 。双下肢紫癜一月加重伴鼻衄 2 天 。紫 癜色黯红 ,呈粟粒样密集分布 ,夜间瘙痒疼痛 , 口干口渴 。舌质红 , 苔少 ,脉细数。尿常规:尿蛋白(++),尿潜血(++)。镜下红细胞每高 倍视野 6 个 。血常规:白细胞 12.5X109/L ,血红蛋白 126g/L ,血小板 209×109/L。血压诊断:儿童紫癜性肾炎。中医辨证:阴虚火旺 ,迫血 妄行 。治则:滋阴清热 ,凉血止血 。方用桊龙汤加减 。药物组成:北 沙参 15g ,麦冬 10g ,玉竹 10g ,石斛 10g , 白茅根 30g ,怀牛膝 10g , 大蓟炭 10 ,丹皮炭 10g , 陈棕炭 10g ,薄荷炭 10g ,女贞子 10g ,旱莲 草 10g 。水煎服 , 1 剂/d ,7 剂 。二诊 ,服药后鼻衄好转 , 口干口渴减 轻 ,紫癜色淡红 ,乏力纳差 ,舌质红苔少 ,脉细弱 。尿常规:尿蛋白

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裴正学临床荟萃第二辑 (+),尿潜血(+)。证属气阴两虚 ,上方加太子参 10g、黄芪 10g、汉三 七 3g(分冲)益气化瘀 。连续加减服用 2 月余 ,尿蛋白及潜血转阴 , 镜下未见血尿 ,精神食纳俱佳 ,病情痊愈。 [案四]刘某 ,男 , 10 岁 。反复发作下肢浮肿伴紫癜 3 年 。使用 强的松 20mg ,抗炎对症治疗三月 ,病情好转 。但停药后又复发 , 出 现蛋白尿及潜血 ,再次使用激素治疗 ,每日服用强的松 20mg ,连续 服用三周。尿蛋白及潜血阳性。镜下红细胞满视野。查双下肢浮肿 , 紫癜色淡红 , 圆脸多毛。浮肿少尿 ,形寒肢冷 ,神疲乏力 ,纳少 ,下肢 疼痛 ,舌淡红胖大边有齿痕 ,苔白腻 ,脉沉迟 。西医诊断:儿童紫癜 性肾炎。证属脾肾阳虚 ,湿热羁留。治则:温阳利水 ,清热利湿 ,活血 化瘀 。方用济生肾气汤加减 。药物组成:桂枝 10g , 附子 6g ,茯苓 10g ,丹皮 6g ,泽泻 10g , 山药 10g , 山萸肉 10g , 车前子 10g ,川牛膝 10g , 苏 梗 15g , 蝉 蜕 6g , 益 母 草 15g , 丹 参 10g , 金 银 花 10g , 连 翘 15g 。水煎服 , 1 剂/d 。二诊 ,服药后下肢浮肿紫癜减轻 ,尿尿蛋白 (++),尿潜血(++),镜下红细胞 10 个/高倍视野。久病入络 ,挟肾络 瘀滞 ,上方加当归 10g、汉三七 3g、水蛭 3g 活血化瘀。三诊 ,服药 30 剂 ,浮肿紫癜全消 ,体重减轻 ,精神食纳好转。尿尿蛋白(+),尿潜血 (-),舌红苔白 ,脉沉缓有力 。上方去车前子 、牛膝加党参 、黄芪各 15g 益气健脾 ,继续服药 2 月后 ,尿蛋白及潜血全阴性 ,镜下未见 血尿 ,诸症痊愈 ,但仍服丸剂以巩固疗效。 四、体会 儿童紫癜性肾炎是继发于过敏性紫癜的自身免疫性疾病 。临 床以皮下紫癜或出血点 ,浮肿 ,蛋白尿 、血尿 ,关节疼痛为主要症 状。本病多见于儿童及青少年 , 以 3~7 岁男性居多 ,成人亦不少见。 其机理是肾小球毛细血管基底膜抗原抗体复合物沉积 , 弥漫性系 膜和内皮细胞增生 [5]。 紫癜性肾炎属中医之"紫斑"、"肌衄 ""水肿 ""葡萄疫 "等症范

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第五章 泌尿生殖系统疾病 畴。《外科正宗》记载:"葡萄疫 ,其患多生小儿 ,感受四时不正之邪 , 郁于皮肤不散 ,结成大小青紫斑点 ,色若葡萄 ,发在遍体。 "急性多 责之于风热毒瘀 ,蕴于肌肤 ,迫血妄行 ,血不循经 ,溢于脉络 ,发为 紫癜 。慢性为正气不足 ,免疫功能失调 ,多呈现气不统血 ,气阴两 虚 ,脾肾阳虚的病机特点。裴正学教授认为儿童紫癜性肾炎治疗先 祛邪而后扶正 ,或祛邪扶正兼顾。祛邪以清热解毒 ,凉血化瘀 ,祛风 止痒 ,利水消肿为治疗之常法 ,扶正以补气健脾 ,补肾温阳为治疗 之惯用。

紫癜方中金银花、连翘、蒲公英 、败酱草清热解毒 。 白蒺藜 、白 鲜皮 、地肤子 、蝉衣 、防风祛外风而止痒。"治风先活血 ,血行风自 灭",故用生地、丹皮、赤芍清热凉血滋阴 ,丹参 、丹皮化瘀止血 。萆 薢分清化浊 ,利湿解毒。紫草凉血透疹散瘀。益母草、白茅根利尿解 毒消肿 ,芳香化浊 ,诸药合用共奏清热解毒 ,凉血散瘀祛风止痒之 功。现代药理学研究表明紫草有抗过敏和止血作用 ;蝉衣抗过敏止 痒作用 ;赤芍 、丹皮 、生地 、仙鹤草可以抑制毛细血管扩张 、通透性 亢进、渗出和水肿 ,并有抗炎作用 ;丹皮 、丹参还可抗血小板聚集和 血栓形成的作用 , 降低血黏度 ,减轻肾小球基底膜的通透性 ,改善 肾脏血液循环 ,且能够抑制变态反应 ,有抗炎 、抗过敏 、增强免疫 、 镇痛作用 [6---7] 。 白茅根 、益母草清热凉血 ,活血利尿 ,可增加肾血流 量 ,缓解肾小球缺血 ,减轻肾脏负荷 [8---9] 。桊龙汤方中北沙参、麦冬、 玉竹、石斛为叶天士创立养胃汤 ,滋阴益气 ,养胃生津。牛膝引血下 行 , 白茅根清热止血 ,大蓟炭、丹皮炭 、陈棕炭 、薄荷炭炒黑止血 ,用 于阴虚火旺之鼻衄、肌衄、齿龈出血。临床需灵活辨证 ,不拘一方一 药 ,对症施治。

参考文献 [1]裴正学.裴正学医学笔记[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版社 , 2008 ,02:21. 163

裴正学临床荟萃第二辑 [2]郭艳华 ,金栋. 中西医结合治疗儿童紫癜性肾炎 30 例[M]. 西部中医药 ,2011 , 10:71~72. [3] 展文国. 裴正学教授治疗肾炎的经验 [J]. 西部中医药 , 2011 ,24(10):23~26. [4]刘宝厚 . 刘宝厚诊治肾脏病经验[M]. 兰州 :甘肃科学技术 出版社 ,2008 , 10 : 176~181. [5]裴正学 . 中西医结合实用内科学[M]. 兰州 :甘肃科学技术 出版社 ,2010 , 12:481~483. [6]毛云英 ,王惠平 ,孙万森 . 中西医结合治疗小儿紫癜性肾炎 的疗效观察 [J]. 第七届全国中西医结合肾脏病会议论文汇编 , 2003 : 120. [7]程雁 . 中医辨证治疗小儿过敏性紫癜性肾炎临床观察[J]. 中华中医药学刊 ,2012 ,5(05):101~102. [8]刘春燕 , 张文铠 . 自拟中药通络汤治疗小儿紫癜性肾炎 20 例[J]. 中国保健 ,2008 , 16(26):1394. [9]刘胜平 ,杜成国 , 刘彩娟 . 中药治疗紫癜性肾炎 53 例临床 观察[J]. 中国民康医学.2006 , 18(10):55~56.

2012.11《中国中西医结合肾病杂志》

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第六章 内分泌系统 第六章 内分泌系统 裴正学教授治疗糖尿病肾病的经验 展文国 张琦胜 【摘要】裴正学教授认为糖尿病肾病的主要病因病机为肾气亏 虚 , 阴虚燥热 , 阴阳两虚 ,瘀血阻滞 , 肾虚为本 ,燥热为标。临床分为 气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾两虚、阴阳两虚、浊毒瘀滞五型分期辨证 论治,并对四则验案加以分析和阐述。 【关键词】糖尿病肾病 ;病因病机 ;辨证施治 ;裴正学

糖尿病肾病(DN)是继发于糖尿病的肾小球病变 ,也是糖尿病 常见的微血管并发症和主要的死亡原因之一。据国外有关资料 ,糖 尿病肾病占糖尿病患者的 47.66%[1] 。 由于现代人民生活水平的提 高 ,糖尿病患者逐渐增多 , 已严重威胁人类的身体健康 。现代医学 认为长期糖代谢障碍 , 胰岛素功能失调及血糖控制不好是造成此 病发生的主要原因 。鉴于 DN 之渐进发展 ,最终导致肾功能衰竭 , 目前公认 DN 为糖尿病最主要之并发症 。裴正学教授通过中医辨

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裴正学临床荟萃第二辑 证施治 ,治疗此病 ,临床疗效显著。 裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 ,主任医师 ,博士研 究生导师 , 国家级高徒导师 , 中国中医药学会终身理事 ,甘肃省肿 瘤医院首席专家 。擅长治疗各种疑难杂症 。本人有幸师从于裴教 授 ,现将裴教授治疗糖尿病肾病的临床经验报告如下。 一、病因病机 裴教授认为糖尿病肾病是由于饮食不节 ,过食肥甘膏粱厚味 , 脾胃运化失调 ,或气机郁结 ,郁热伤津 ,或房事过劳 , 肾气虚耗 , 阴 虚燥热而成消渴证。肾气亏虚 , 肾失摄纳 ,封藏失职 ,尿蛋白及尿糖 精微物质流失 。消渴日久 ,耗损真阴 , 阴损及阳 ,致阴阳两虚 ,五脏 俱损 ,三焦受阻 ,气机升降失常 ,水湿泛溢 ,浊毒内攻至为危候 。病 位在肾 ,与心 、肝 、脾密切相关 [2] 。 肾虚为本 ,燥热为标 , 以水 、湿 、 浊、瘀为病理产物 ,虚实寒热并见 , 阴阳互损 ,气血双亏的复杂疾病 [3] 。急则治标 ,缓则治本。 二、辨证施治 裴教授将糖尿病肾病临床分为气阴两虚 , 肝肾阴虚 , 脾肾两 虚 , 阴阳两虚 ,浊毒瘀滞五型分期辨证论治。 (一)气阴两虚 ,瘀血阻滞型 见于糖尿病的早 、中期 , 临床表现有乏力 , 口干 ,饮水多 ,双目 干涩 ,失眠多梦 ,腰膝酸软 ,尿少便干 , 阳痿早泄 ,舌质红 ,苔少 ,脉 细数。治法:益气养阴 ,佐以活血化瘀。方药:六味地黄汤合归脾汤 加减 。生地 、山药 、山萸肉 、茯苓 、丹皮 、泽泻 、党参 、白术 、黄芪 、茯 神、远志、炒枣仁、木香、龙眼肉、枸杞子 、旱莲草 、菟丝子 、丹参 。失 眠多梦加柏子仁、石菖蒲 。 以宁心安神 ;头晕耳鸣加柴胡 、葛根 、五 味子、灵磁石以聪耳明目 ;潮热盗汗 ,遗精早泄加芡实 、金樱子煅龙 骨 , 以摄精止遗。

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第六章 内分泌系统 (二 )肝肾阴虚型 见于糖尿病的中期患者 ,头晕目眩 ,双目干涩 ,视物模糊 ,失眠 多梦 ,腰膝酸软 ,盗汗乏力 ,发落齿摇 ,月经过少 ,遗精早泄 , 口苦口 干 ,舌质黯红 ,苔黄腻 ,脉弦细数。此期患者血糖高、血脂高、血黏度 高 ,尿蛋白阴性。治则 :滋阴清热 ,活血化瘀。方药 :杞菊地黄汤合祝 氏降糖方 。枸杞子、菊花、生地、山药 、山萸肉 、茯苓 、丹皮 、泽泻 、苍 术、玄参、黄芪、丹参、葛根、水蛭。腰痛加炒杜仲、川断 。口苦 ,舌黄 便结加黄连、半夏、竹茹。 (三)脾肾阳虚 ,瘀血阻滞型 见于糖尿病的中晚期 ,有身疲乏力 ,面色萎黄 ,食纳差 , 口中粘 腻 , 四肢不温 ,全身浮肿 ,腰膝困痛 ,夜尿频数 ,便溏或泄泻 ,舌质黯 红,胖大 ,苔白腻 ,脉沉细缓 。此期水肿 、高血压 、尿蛋白阴性 ,尿微 量白蛋白增加、高血脂、高血黏度、血小板聚集。治法 :温补脾肾 ,活 血利水 。方药 :寄生肾气汤合实脾饮加减 。桂枝 、附子 、山药 、山萸 肉、茯苓、泽泻、车前子、川牛膝、白术、木瓜、草寇、干姜、厚朴。浮肿 加大腹皮 、葫芦皮 ;恶心呕吐加吴萸 、黄连 、竹茹以清热降逆止呕 ; 疲乏无力加丹参 、黄芪益气化瘀 ;尿蛋白加苏梗 、蝉衣 、益母草 ;尿 潜血阳性加汉三七、水蛭化瘀止血。 (四)阴阳两虚 ,瘀血阻滞型

见于糖尿病肾病的晚期。面色苍白 ,心悸气短 ,头晕呕恶 , 口干 眼涩 ,怕冷恶寒 ,神疲嗜睡 ,尿少浮肿 ,胸水 、腹水 ,肌肤甲错 ,大便 干 ,舌暗淡有紫斑 ,苔白厚腻 ,脉沉细弱 。化验 :BUN 升高 ,cr130~ 440umol/L,尿糖 、尿蛋白增加 , 血糖高不明显 , 高血压 、电 解 质 紊 乱。治法 :温阳化气利水 ,降逆止呕。方药 :济生肾气丸、桃红四物汤 加减。桂枝、附子、生地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、车前子、川牛膝、 桃仁、红花、当归、白芍、川芎、丹参 、汉三七 、水蛭 。大黄 、牡蛎粉煎 汤灌肠 。头晕头痛加天麻、白术、钩藤石决明以平肝熄风。

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裴正学临床荟萃第二辑 (五)阴阳气血衰竭 ,瘀血阻滞 , 浊毒瘀滞 , 变证百出 有头晕头昏 ,恶心呕吐 , 嗜睡 , 呼吸深快 ,心悸气短 ,腹胀纳差 乏力 ,尿少 ,全身脱皮 ,舌质紫暗 ,苔黄腻 ,脉弦。化验:尿糖、尿蛋白 减少 ,BUN>20mol/L ,Cr>440umol/L , 电解质紊乱 ,血压高 。治法:化 瘀排毒 ,益气健脾。方药:肾衰方[4]加味。制附子、制大黄、白花蛇舌 草 、益母草 、金银花 、车前草 、黄芪 、丹参 、桑葚子 、枸杞子 、山萸肉 、 水蛭。 三、验案举例 [验案一]雷某 ,男 ,55 岁 ,初诊 , 主诉 : 口干 、口渴 、饮多 ,乏力 气短 1 年。血糖检测:空腹血糖 8.8mol/L ,餐后 2 小时血糖 13.5mol/ L ,糖化血红蛋白(HBA1C)12.6% ,血脂、肾功能、血压均正常 。尿蛋 白(+)。 因血糖高服用、"消渴丸"治疗 ,且没有很好控制饮食 , 自感 口干口渴 ,乏力气短 ,双目干涩 ,腰膝酸软 ,尿少便干 ,舌质红 ,苔 少 ,脉细数 。西医诊断:糖尿病肾病 。 中医诊断:消渴 ,证属阳明燥 热 ,化燥伤津 ,兼肾阴不足。治法:清胃滋阴 ,生津止渴。方药:六味 地黄汤合玉液汤加减 。药物组成:生地 12g , 山药 10g , 山萸肉 10g , 茯 苓 10g , 丹 皮 6g , 泽 泻 , 党 参 15g , 麦 冬 10g , 五 味 子 3g , 生 石 膏 30g , 知 母 20g , 鸡 内 金 10g , 天 花 粉 30g , 黄 芪 15g , 葛 根 20g , 甘 草 6g。水煎服 , 1 剂/d , 14 剂。服药后口干口渴、气短减轻 ,测空腹血糖 6.3mol/L ,餐后 2h 血糖 9.6mol/L ,尿蛋白(+-),失眠多梦 ,上方加柏 子仁 10g、石菖蒲 10g 以宁心安神 。30 剂 。三诊:血糖正常 ,尿蛋白 (-),诸症好转 ,精神食纳俱佳 ,二诊方去生石膏 、知母 ,加减调理 1 年余病情好转 ,继续服用巩固疗效。 按语 消渴病分为上消 、中消 、下消。"阴虚为本 ,燥热为标 "是 消渴病之主要病机。阳明燥热则口干多饮。化燥伤津则口渴。气虚 则乏力气短 。肾阴亏虚则双目干涩 ,腰膝酸软。舌质红 ,苔少 ,脉细 数则为阴虚火旺证 。方中党参、黄芪益气健脾为君药 ;生地 、山药 、

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第六章 内分泌系统 山萸肉 、五味子滋阴补肾为臣药 ;天花粉 、生石膏 、知母 、葛根清胃 泻火 ,生津止渴共为佐药 ;茯苓 、丹皮 、泽泻 、鸡内金健脾祛湿为使 药 ,诸药合用 ,共奏益气滋阴 ,生津止渴之功。

[验案二]李某 ,男 ,55 岁 。初诊 ,主诉:头昏头晕二周 。患者糖 尿 病 史 10 年 , 间 断 服 用 降 糖 药 , 但 血 糖 控 制 不 佳 , 空 腹 血 糖 9.9mol/L ,餐后 2h 血糖 13mol/L ,糖化血红蛋白 8.5%。尿蛋白(++), 尿酸 340umol/L。血压:140/90mmHg(1mmHg=0.133kpa)。甘油三酯 25.5mol/L。头晕头昏 ,双目干涩 ,视物模糊 ,失眠多梦 ,腰膝酸软 ,盗 汗乏力 , 口苦口干 ,大便干 ,舌质黯红 ,苔黄腻 ,脉弦细数。西医给予 二甲双胍、达美康及胰岛素注射治疗。西医诊断:糖尿病肾病 ,高血 压动脉硬化 ,高脂血症 。 中医诊断:消渴 ,辨证属肝肾阴虚 ,瘀血阻 滞。治法:滋阴清热 ,活血化瘀。方药:杞菊地黄汤合祝氏降糖方加 减 。药物组成:枸杞子 10g ,菊花 10g ,生地 12g , 山药 10g , 山萸肉 10g ,丹皮 6g ,苍术 10g ,玄参 15g ,黄芪 20g ,丹参 20g ,葛根 20g ,汉 三七 3g ,水蛭 10g(分冲),天麻 10g , 钩藤 20g 。水煎服 , 1 剂/d , 14 剂 ,二诊 ,201124 ,服药后头昏头晕、口干及目涩减轻 ,空腹血糖 6.9mol/L ,餐后 2h 血糖 9.0mol/L ,血压 130/90mmHg ,舌质黯红 ,苔 薄黄 ,脉弦细 。血糖控制理想 ,血压亦有下降 ,上方去天麻 、钩藤加 赤芍、川芎、红花、降香各 10g ,加强活血化瘀 ,降压效果 。上方加减 服用一年余 ,空腹血糖 6.5mol/L ,餐后 2h 血糖 8.2mol/L ,糖化血红 蛋白 6.5% ,血压 130/80mmHg ,血脂下降 ,将二诊方按原方剂量取 5 剂 ,共研细为末服用 ,巩固疗效 ,并控制饮食 ,多锻炼。

按语 此案属于代谢综合征 ,血糖高 、血压高 、血脂高 、血黏度 高、尿酸高。其主要病机为肝肾阴虚 ,瘀血阻滞。裴教授用杞菊地黄 汤合祝氏降糖方加减治疗。方中黄芪益气健脾为君药 ;生地、山药、 山萸肉、元参滋阴补肾为臣药 ;苍术配山药燥湿健脾 ,脾肾双补 ;丹 参、汉三七、水蛭活血化瘀 ,葛根、天麻平肝潜阳 ,升阳通络 , 四药合 用 ,治疗高血压动脉硬化共为佐药 ;丹皮 、菊花 、钩藤清肝泻火为使

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裴正学临床荟萃第二辑 药 。诸药合用 ,共奏滋阴清热 ,活血化瘀之功。 四、小结 糖尿病肾病(DN)是糖尿病糖代谢异常引起肾小球毛细血管 基底膜增厚 , 系膜基质增加而致弥漫性肾小球硬化所产生的微血 管并发症。 糖尿病肾病属中医之"消渴""水肿""腰痛"等范畴。肾主藏精 , 为封藏之本 ,消渴日久及肾 , 肾虚封藏失职 ,精关不固 ,精微物质下 泄而形成蛋白尿 ,蛋白尿的出现是 DN 的临床诊断标志 [5] 。裴正学 教授将此病分为 ,气阴两虚 ,肝肾阴虚 ,脾肾两虚 , 阴阳两虚 ,浊毒 瘀滞五型分期辨证论治 。早期以气阴两虚 , 肾虚血瘀为主 ,用六味 地黄汤 ,归脾汤加味治疗 ; 中期以肝肾阴虚 、脾肾两虚兼瘀血阻滞 为主 ,用杞菊地黄汤、济生肾气汤 、实脾饮加味 ;后期以阴阳气血俱 虚 ,湿浊瘀阻为主 ,济生肾气汤、桃红四物汤加减 ; 晚期以阴阳气血 衰竭 ,瘀血阻滞 ,浊毒瘀滞 ,变证峰起 , 肾衰方加汉三七 、水蛭活血 化瘀 。不论何期 ,均需加入活血化瘀药以改善肾脏的微循环。 现代研究:DN 基本病理变化是不同程度的肾小球 、 肾小管的 硬化 , 肾小球萎缩、间质纤维化。药理研究表明 ,丹参、汉三七、水蛭 能扩张毛细血管 ,降低血黏度 ,改善肾脏微循环 ,抗凝血 、抑制血小 板聚集作用 ,并有抗氧化作用 ,能纠正自由基代谢紊乱 ,能减少尿 蛋白 ,减缓肾衰的进程 [6] 。黄芪中提取的黄芪多糖能明显增强人体 免疫力、抗应激能力 ,对机体的免疫系统有调节作用 。通过中医药 治疗 ,可有效改善机体的反应性 ,起到降低血糖 、血脂 、血黏度 、血 压的作用 ,从而改善肾功能 ,改善肾脏微循环 ,降低尿蛋白。 参考文献 [1]陆菊明 ,潘长玉.糖尿病肾病的流行病学和诊断标准[J]. 中 华老年多器官疾病杂志 ,2002 , 1(13):163~164.

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第六章 内分泌系统 [2]裴正学 .糖尿病的中西医结合治疗 [M]. 兰州 :甘肃科学技 术出版社 ,2009 ,9 : 111~116.

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《河北中医杂志》201501

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裴正学临床荟萃第二辑 裴正学教授治疗糖尿病周围神经病变的临床经验 展文国 张琦胜 【摘要】 裴正学教授认为糖尿病周围神经病变是以肾气亏虚 , 气血不足为本 ,寒凝血瘀 ,脉络瘀阻 ,湿热下注为标。临症以补肾温 阳,活血化瘀,通络止痛 ,补气养血 ,清热利湿等为基本治则 。 常用 桂附地黄汤 ,桃红四物汤 ,加味风引汤 ,伸山菝石汤加减化裁。 【关键词】糖尿病周围神经病变 ; 中医辨证 ;验案 ;裴正学 糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy ,DPN)是 糖尿病慢性微血管并发症之一 ,发生率为 50%~70%[1] 。临床主要 表现为肢体麻木疼痛 ,感觉异常 ,甚至肌肉萎缩 ,下肢溃疡等症状。 本病进展缓慢 ,严重响患者的生活质量 ,需及早治疗糖尿病 , 防止 并发症的发生。 裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 ,主任医师 ,博士研 究生导师 ,全国中医师带徒优秀指导老师 , 中国中医药学会终身理 事 ,甘肃省肿瘤医院首席专家 ,甘肃省名中医 。笔者有辛跟师学 习 ,受益匪浅 ,聆听其教诲 ,细心揣摩其用药经验 ,深刻领悟裴教授 的学术思想 ,现将其治疗糖尿病周围神经病变的临床经验报告如 下。

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第六章 内分泌系统 一、糖尿病周围神经病变的病因病机及其治法

裴教授认为糖尿病周围神经病变属中医之 " 消渴病合并痹 症"、"痿症 "范畴。消渴病的病机为"肾虚为本 ,燥热为标"。而 DPN 的病因重在五脏虚损 ,尤以脾肾为主 ,病机多系糖尿病久病不愈 , 耗伤正气 , 引起阴阳不调 ,脉络空虚 ,脏腑功能失调 ,气血不畅 [2]。 为患者素体阴虚 ,饮食不节 ,情志失调 ,劳欲过度 ,瘀血内阻 ,脉络 不通 ,不通则痛 ;血虚筋脉失养 ,而出现四肢末端感觉异常 、麻木触 电感 ; 阴损及阳 , 肾阳亏虚 ,则四肢不温 ,怕冷疼痛 ;寒凝则血瘀 ,脉 络瘀滞 ,兼感湿热邪毒 ,则坏疽 、溃烂缠绵不愈 ;消渴病日久 ,致肝 肾虚损 ,气血两虚 ,或气阴两虚 ,络脉瘀滞 ,则肌肉萎缩而成痿症 。 故糖尿病周围神经病变的病机特征为本虚而标实 。本虚以肾气亏 虚 ,气血不足为本 ,兼有阴虚 ;表实为寒凝血瘀 ,脉络瘀阻 ,湿热下 注。虚实互见 ,变化多端 ,扶正与祛邪兼顾。中医辨证施治以补肾温 阳 ,活血化瘀 ,通络止痛 ,补气养血 ,清热利湿等为基本治则[3]。

二、裴教授辨证论治经验 :

①脾肾阳虚 ,脉络瘀阻 四肢麻木疼痛 ,下肢及脚踝肿胀 ,神 疲倦怠 ,面色萎黄 ,唇甲淡白 ,怕冷自汗 ,腰酸乏力 ,小便短少 ,脚趾 浅表感觉差。舌质红 ,苔薄白 ,脉沉细无力。治则:健脾温肾 ,活血化 瘀。方药:桂附地黄汤 ,宝元汤 , 阳和汤加味。下肢溃疡或坏疽加熟 地、麻黄、白芥子、鹿角胶 ;下肢困重疼痛加川牛膝 、木瓜 ; 阳虚寒凝 加制川草乌各 15g(先煎 1h),细辛 15g(先煎 1h),马钱子 1 个(油 炸)。②气阴两虚 ,瘀血阻络 四肢麻木 ,肿胀疼痛 ,神疲乏力 , 口干 口渴 ,心慌气短 ,肌肤甲错 ,面色晦暗 ,小便频多 ,便秘溲黄 ,手足心 热 ,舌质黯红有瘀斑 ,脉细数。治则:益气养阴 ,活血化瘀。方药:桃 红四物汤、参麦饮加减 。下肢酸困疼痛加秦艽 、川断 、川牛膝 ;肌肤 麻木加药黄芪桂枝五物汤 ,全蝎 、蜈蚣 ; 四肢拘急疼痛加当归四逆

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裴正学临床荟萃第二辑 汤 。③肝肾亏虚 四肢麻木疼痛 ,腰膝酸软 , 出汗失眠 ,心悸手抖 , 步履缓慢 ,下肢痿软 ,头晕目眩 ,爪甲枯痿 ,齿摇发脱 , 口渴 ,舌红少 苔 ,脉细数 。治则:补肝益肾 ,宣痹通络 。方用杞菊地黄汤加减 。乏 力口干加威灵仙、丹参、黄芪、乌梅 、天花粉 、天门冬 ; 四肢麻木疼痛 加鸡血藤 、钩藤 、海风藤 、络石藤 ;筋骨疼痛 ,骨蒸潮热加龟板 、知 母、木瓜、狗胫骨、狗脊 。④阴虚风动 全身麻木 , 四肢怕冷 ,肌肉抽 搐 ,下肢痿软无力 ,皮肤干燥 ,肌肉无力 ,神疲自汗 , 口干便难 ,舌质 嫩红 ,边有齿痕 ,苔薄少津 ,或有剥裂 。治则:益气养阴 ,熄风通络 。 方用加味风引汤加减 [4]。寒水石 20g ,生石膏 20g ,紫石英 15g ,滑石 10g ,生龙牡各 15g ,赤石脂 10g , 白石脂 10g ,桂枝 10g ,干姜 6g ,大 黄 6g ,川牛膝 10g ,木瓜 30g ,秦艽 10g ,威灵仙 10 ,生地 12g , 当归 10g。气虚乏力加黄芪、太子参 ; 阴虚加生地、山萸肉 ;失眠梦多加酸 枣仁 、柏子仁 ;抽搐加生龟板 、生鳖甲各 15g 滋阴熄风 。⑤湿热阻 络 ,脉络瘀滞 下肢麻木伴有灼热疼痛感 ,或局部胀痛 ,夜晚发热 , 口渴口干 ,舌质黯红 ,苔黄白腻 ,脉弦数 。治则:清热利湿 ,活血化 瘀 。方用伸山菝石汤加减(经验方):伸筋草 10g ,炮山甲 6g ,菝葜 30g ,滑石 10g , 当归 10g ,制乳没 ,苍术 10g ,黄柏 10g , 牛膝 15g ,薏 苡仁 30g ,刘寄奴 10g ,汉防己 10g ,威灵仙 10g ,蜈蚣 1 条 。关节疼 痛加红花 6g ,桑枝 30g ,豨签草 10g。 三、验案举例 [例一]刘某 ,男 ,68 岁 。糖尿病史 20 年 ,左脚肿胀疼痛 、皮肤 青紫 1 年 ,不能下床行走。怕冷畏寒 ,卧床不起 。口服降糖药 ,空腹 血 糖 10.8mmol/L , 餐 后 血 糖 14mmol/L ,HBA1c13% 。 甘 油 三 酯 3.5mmol/L ,BP:150/100mmHg ,肌电图显示:神经传导速度减慢 。查 体左脚背 1cm×1cm 溃疡 ,渗出流液 ,皮肤青紫 ,表面温度差 ,足背 动脉搏动消失。股四头肌肌腱反射减弱。每日用碘伏消毒清创 ,油 砂布引流。心悸气短 ,头晕不寐 ,小便少 ,大便干结。舌质红 ,苔白腻

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第六章 内分泌系统 后 ,脉沉紧。诊断:DPN ,糖尿病足坏疽 ,高血压动脉硬化冠心病。中 医辨证消渴病合并坏疽。 (肾阳虚衰 ,寒凝血瘀 ,兼感邪毒 ,化腐成 脓)。治则:急则治标 , 以清热解毒 ,活血化瘀 ,消痈排脓治疗足部溃 疡 。方用阳和汤 ,托里透脓散 ,仙方活命饮加减 。熟地 10g ,麻黄 10g , 白芥子 10g ,鹿角胶 10g ,干姜 6g ,黄芪 15g , 当归 10g ,制乳没 6g ,鳖甲 15g ,皂角刺 15g ,金银花 15g ,连翘 15g ,炮山甲 10g ,天花 粉 30g ,浙贝母 10g ,甘草 6g。水煎服 , 1 剂/d。二诊 ,服药 20 剂后 ,脚 背溃疡流水明显减少 ,创面开始愈合 ,皮肤温度渐暖 ,疼痛减轻 ,食 纳差 ,舌红苔白 ,脉沉迟。上方去金银花、连翘加党参 15g、白术 10g 健脾渗湿 ,促进溃疡愈合。服用 2 月后 ,足部溃疡愈合 ,脚背温度稍 差 ,皮肤仍青紫 ,症属瘀血阻络 ,原方加丹参 20g、鸡血藤 20g ,汉三 七 3g(分冲)、水蛭 10g(分冲)。连续加减服用一年余足部疼痛麻木 溃烂均明显好转 ,仍在坚持服药巩固疗效。

[例二]王某 ,男 ,48 岁 ,患糖尿病 10 年 , 因双下肢疼痛麻木两 年 。空腹血糖 9.0mol/L ,餐后血糖 12.0mol/L ,HBA1C(糖化血红蛋 白)7.2% , 肾功能正常。口服降糖药和注射胰岛素治疗。双眼视力下 降 ,干涩流泪 ,怕冷自汗 ,形体消瘦 ,表情呆滞 ,腰膝酸软 ,双下肢疼 痛难忍 ,服用止痛药减轻 。肌电图显示神经传导减慢 。诊断:DPN。 中医辨证属消渴病合并痹症(肝肾亏虚 ,经脉瘀阻)。 治则:滋补肝 肾 ,活血通络 。方用杞菊地黄汤加减:枸杞子 10g ,菊花 10g ,生地 10g , 山 药 10g , 山 萸 肉 10g , 威 灵 仙 10g , 丹 参 20g , 黄 芪 15g , 乌 梅 6g ,天花粉 20g ,天门冬 15g ,鸡血藤 15g ,钩藤 15g 。水煎服 , 1 剂/d , 7 剂 。二诊 ,服药一月后眼睛干涩及下肢疼痛减轻 , 四肢麻木 ,乏力 纳差 ,上方加蜈蚣 1 条 ,制乳没各 6g ,服用两月余 ,麻木疼痛 、怕冷 自汗等均明显好转 ,上方去藤类药加入桂枝 、附子 、苍术 、葛根 、元 参健脾补肾以治本 ,连续加减服用 2 年余 ,病情稳定 ,血糖控制在 合理范围之内 ,能从事简单轻体力劳动 ,继续服用巩固疗效。

[例三]程某 ,女 ,65 岁 ,糖尿病史 17 年 ,双下肢麻木疼痛 5 年

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裴正学临床荟萃第二辑 伴双手震颤 1 月 。 口服降糖药 ,但血糖控制不佳 ,空腹血糖 10mol/ L ,餐后 2h 血糖 13.8mol/L ,糖化血红蛋白 12% ,肝 、肾功能 正 常 。 BP140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。肌电图显示:运动神经和感觉 神经传导速度减慢。口渴口干 ,头晕头昏 ,双手指颤抖 ,下肢麻木如 虫爬感 ,胸闷、心悸、气短 ,失眠健忘 ,舌质红 ,苔薄白 ,脉弦细数 ,尺 脉不足 。糖尿病加用胰岛素治疗后空腹血糖降至 7.0mmol/L , 口干 减轻。诊断:DPN ,高血压动脉硬化冠心病。中医辨证消渴病合并胸 痹(阴虚风动 ,肝阳上亢)。治则:滋阴熄风 ,平肝降压。方用加味风 引汤加减 。寒水石 20g ,生石膏 20g ,紫石英 15g ,滑石 10g ,生龙牡 15g ,赤石脂 10g , 白石脂 10g , 桂 枝 10g , 干 姜 6g , 大 黄 6g , 川 牛 膝 10g , 木 瓜 30g , 秦 艽 10g , 威 灵 仙 10 , 生 地 12g , 当 归 10g , 生 龟 板 15g ,生白芍 15g ,天门冬 10g 。水煎服 , 1 剂/d 。二诊 ,服 14 剂后 ,手 抖麻木减轻 ,血压下降至 130/80mmHg 仍有心悸气短乏力 ,上方去 介石类药 ,加赤芍 10g ,川芎 10g ,红花 6g , 降香 10g ,丹参 20g ,瓜蒌 10g ,薤白 10g ,半夏 6g 。活血化瘀 ,化痰散结 ,治疗高血压冠心病 。 服用 2 月后四肢麻木疼痛及胸闷气短均明显好转 , 继续服用巩固 疗效。 四、体会 糖尿病周围神经是糖尿病最常见的并发症之一 , 其发病机理 复杂 ,西医没有特效药物治疗 ,此病与神经内膜微血管病变造成供 氧不足和神经营养障碍 ,神经纤维退行性病变和斑块状脱髓变性 , 神经传导障碍有关 。DPN 机理尚未阐明 ,而高血糖导致的缺血、缺 氧是糖尿病神经病变的基本因子。 糖尿病气阴两虚用党参、黄芪益气升阳 ,补气固表 ,生津止渴 ; 生地 、山药 、山萸肉益气滋阴 ,补脾益肾 ,黄芪 、山药相配 ,补脾养 肺 ,益气生津 ,生化有源 ,敷布有根 。研究显示益气滋阴 ,活血化瘀 治疗能明显改善糖尿病的症状和体征 ,总有效率 90%[5]。糖尿病足

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