第12部分

裴正学临床荟萃第二辑 裴正学教授治疗再生障碍性贫血经验 鲁维德 【关键词】裴正学 再生障碍性贫血/中医药疗法 【中图分类号】R556.5 【文献标志码】B 文章编号:1001一6910(2011)01一0057一04 裴正学教授系我国著名中西医结合专家 , 中华中医药学会终 身理事 ,从事临床五十余年 ,学验俱丰。笔者有幸师从裴老 ,受益良 多 ,今将其诊治再生障碍性贫血的经验总结介绍如下。再生障碍性 贫血是一种不明原因引起的骨髓造血干细胞和造血微环境损伤 , 致使造血功能衰竭而形成的全血细胞减少为主的病症 。本病可归 属于中医学"虚劳"、"虚损"、"血证"、"血虚 "范畴 ,与脾 、肾两脏关 系密切 ,其病机不离肾虚、脾虚、血热妄行 、气虚不能统血 。裴正学 教授认为 ,治疗再生障碍性贫血关键是补肾健脾 ,活血化瘀 。健脾 之功在末梢 ,末梢者标也;补肾之功在骨髓 ,骨髓者本也;补肾为主 , 健脾为辅。 一、分型辨治 (一)补肾健脾

《素问●阴阳应象大论篇》曰:"肾生骨髓。 "《素问●生气通义论

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第八章 血液系统疾病

篇》曰:"骨髓坚固 ,气血皆从。"《张氏医通》曰:"血之源头在乎肾。" 《灵枢●决气》曰:"中焦受气取汁 ,变化而赤 ,是谓血。 "《难经●四十 二难》曰:"脾主裹血 ,温五脏。"说明血液的生成和输布与脾的关系 甚为密切。《素问●阴阳应象大论篇》曰:"形不足者 ,温之以气;精不 足者 ,补之以味。 "裴正学教授在补益肾精的同时 ,重用健脾药 ,此 所谓"有形之血不能骤生 ,无形之气须当急补"。裴正学教授积四十 余年临床经验认为 : 补肾可调节骨髓造血功能 , 临床中常选用地 黄、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞子、女贞子 、肉苁蓉 、鹿茸等 , 肾虚者 常有头晕耳鸣、腰膝酸软、记忆力减退等症 ,尤其要重用山茱萸 ,用 量可至 30g 。健脾药常选人参须 、党参 、北沙参 、太子参 ,患者常有 颜面萎黄 、疲乏无力 、食欲不振 、失眠多梦等症 ,归脾汤 、补中益气 汤为常用方 ,重用龙眼肉至 30g ;健脾药偏于改善末梢血 。气虚统 摄无权 ,则血溢脉外 ,治疗宜益气凉血 ,常用人参须 、党参 、北沙参 、 太子参、仙鹤草、土大黄、鸡血藤、生薏苡仁 、黄芪 、山栀子 、生地黄 、 牡丹皮、丹参、连翘之属。

(二 )活血化瘀 裴教授认为"久病入络","瘀血不去 ,新血不生",其将活血化 瘀方法运用于再生障碍性贫血的临床治疗中 , 常选用当归 、川芎 、 红花 、牡丹皮 、丹参 、鸡血藤 、汉三七等养血活血之品 ,再加用水蛭 破血逐瘀 ,裴教授认为该药能明显增加患者之恢复速度 ,促进患者 恢复。 (三)清热解毒 《内经》云:"邪之所凑 ,其气必虚"。 再生障碍性贫血患者正气 亏虚 ,最易感受外邪 ,裴教授治疗再生障碍性贫血常加祛风药 ,如 羌活 、独活 、防风等 ,此所谓"风为百病之长 ,能生万物 ,亦能害万 物"之故也 。外感风热或风寒之邪 ,入里化热 ,则可灼伤脉络 ,发生 齿衄 、肌衄及紫癜 ,证属热迫血行 ,治宜清热解毒 ,泻火凉血 , 常用 三黄泻心汤、犀角地黄汤等方 。裴教授认为泻心即是泻火 ,泻火即

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裴正学临床荟萃第二辑 是止血 ,常用金银花 、连翘 、蒲公英 、白花蛇舌草 、败酱草 、牡丹皮 、 丹参 、紫草 、茜草 、仙鹤草 、益母草 、白芍 、女贞子 、生地黄 、泽兰 、香 附子、大黄、黄芩、黄连之属。 二、病案举例 患者 ,女 ,42 岁 ,2009 年 12 月 28 日初诊 。主诉:腰膝酸软 、神 疲乏力 1 年 。现病史 : 患者于 2008 年底 , 双下肢出现散在紫癜 , 2009 年 12 月 24 日骨髓穿刺诊断为再生障碍性贫血 。曾在当地西 医院给予激素 、免疫抑制剂(环磷酰胺)治疗 ,疗效不佳 , 于是求治 于裴正学教授门诊 。症见:面色苍白 ,头晕耳鸣 ,腰膝酸软 ,神疲乏 力 ,舌淡红 ,苔薄白 ,脉细数。查血常示:WBC2.3×109L-1 ,RBC1.55× 1012L-1 ,Hb58g/L ,PLT21×109L-1。西医诊断:再生障碍性贫血。中医 诊断:虚劳。证属肾精不足、气血两亏 ,治宜填精补髓、益气生血。处 方:人参须 15g ,太子参 15g ,北沙参 15g ,党参 15g , 当归 12g ,川芎 6g ,生地黄 12g ,何首乌 15g ,仙鹤草 15g ,土大黄 10g ,鸡血藤 15g , 红 花 6g , 牡 丹 皮 6g , 丹 参 20g , 山 茱 萸 30g , 龙 眼 肉 10g , 菟 丝 子 10g ,枸杞子 10g ,女贞子 10g , 肉苁蓉 10g , 马钱子 1 个(油炸)。 水 煎 , 1d1 剂 ,分两次口服。鹿茸、水蛭等份装胶囊 ,0.5g/次 ,2 次/d。加 减服药 1 个月 ,精神明显好转 ,面色如常 ,头晕 、心悸 、腰膝酸软完 全消失 ,复查血常规:WBC4.34×109L-1 ,RBC4.36×1012L-1 ,Hb127g/ L ,PLT109×109L-1 。嘱患者继续口服裴氏升血颗粒(基本组成生地 黄 、山药 、山茱萸 、牡丹皮 、茯苓 、泽泻 、人参须 、太子参 、北沙参 、西 洋参 、潞党参 、麦冬 、五味子 、桂枝 、白芍 、生姜 、大枣 、炙甘草 、浮小 麦)以善后 , 15g/次 ,2 次/d;鹿茸 、水蛭等份装胶囊 ,0.5g/次 , 1 次/d。 裴氏升血颗粒以六味地黄汤 、鹿茸 ,填精补髓;人参须 、太子参 、北 沙参 、潞党参 ,健脾益气;桂枝汤内安脏腑阴阳;生脉散益气养阴;甘 麦大枣汤养心安神;水蛭破血逐瘀 。该方集补肾 、健脾 、活血于 一 炉 ,立方严谨、内涵丰富 。患者每月复查 1 次 ,病情稳定。

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第八章 血液系统疾病 三、讨论

再生障碍性贫血的发生是由于骨髓造血干细胞衰竭。肾主骨、 藏精 、生髓 ,为先天之本;脾主运化 ,为气血生化之源 ,是后天之本; "精血同源",所以补肾填精是治疗再生障碍性贫血的根本 ,健脾益 气亦不可少。中医理论认为"瘀血不去 ,新血不生","久病入络",瘀 血内停 ,久留不去 ,使脏腑得不到营养物质的濡养温煦 ,加重了脏 腑虚损 ,虚损又会进一步导致血瘀形成 ,这种因虚致瘀 , 由瘀致虚 的恶性循环 ,使再生障碍性贫血病情进一步加重 ,所以活血化瘀亦 为治疗再生障碍性贫血之方法。裴正学教授治疗再生障碍性贫血 , 常常集补肾、健脾、活血化瘀于一体 。临床中常根据具体情况选用 药物:升高白细胞为主 ,选用马钱子 、当归 、补骨脂 、菟丝子 、沙苑 子 、鸡血藤 、黄芪 、西洋参 、鹿茸等;升血小板为主 ,选用女贞子 、旱 莲草 、玉竹 、黄精 、生地黄 、连翘 、土大黄等;升红细胞为主 ,选用归 脾汤加人参须 、太子参 、北沙参 、元参 、西洋参 、何首乌 、二至丸 、水 蛭等 。现代药理研究表明[1一2] ,补肾药能促进造血干细胞的恢复 ,刺 激骨髓增生 ,调整机体的免疫功能 ,抑制造血干细胞的过度凋亡 , 改善骨髓造血功能 。益气健脾药对骨髓造血细胞也有促进增殖作 用 ,能使骨髓处于有丝分裂的细胞数增加 ,与补肾药相配合 ,对骨 髓的造血功能有促进和保护作用 。活血化瘀中药能改善骨髓造血 微环境 ,调机体的免疫功能 ,解除骨髓微环境的免疫损伤 ,促进再 生障碍性贫血脂肪化骨髓重建造血微环境 , 有利于正常造血细胞 的生长、增殖、分化和成熟[3]。

参考文献 : [1]朱跃岚 ,孙伟正.补髓生血胶囊治疗慢性再生障碍性贫血临 床研究[J].北京中医药大学学报 , 1998 ,21(5):48~50. [2]柯微君 ,王丽.生血糖浆治疗慢性再生障碍性贫血的临床与

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裴正学临床荟萃第二辑 实验研究[J].中国中西医结合杂志 , 1996 , 16(12):721. [3]舒砚君 ,孙汉英.复方治血汤对免疫诱导再生障碍性贫血小 鼠骨髓微环境的作用研究[J].中国中西医结合杂志 , 1998 , 18(6):

2011 年 1 月 第 24 卷《中医研究》

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第八章 血液系统疾病 裴正学教授治疗急性白血病的经验 董琴琴 齐雪婷 【摘要】裴正学教授积五十年临床经验 ,提出 " 西医诊断 , 中医 辨证 , 中药为主 , 西药为辅"十六字方针 ,作为指导思想。擅用 "兰州 方"加味治疗此病取得了显著的疗效。 【关键词】裴正学 ; 急性白血病 ; 临床经验 【文献标识码】A 【文章编号】1004---2725(2012)08-0592-03

裴正学教授 ,是中国著名中西医结合专家 、中华中医药学会终 身理事、中国中医科学院博士生导师 。 出版发行有《中西医结合实 用内科学》等 15 部医学论著。他提出的中西医结合"十六字方针", 被全国中西医结合界关注。"兰州方"是治疗血液病的有效方剂之 一 ,是裴老经过几十年临床实践总结的 ,此方因治愈 1 例急性髓系 白血病患者而被人所知 。 1974 年 ,苏州血液病会议上经专业评定 后 ,将此方命名为"兰州方"。我有幸随师学习 ,受益匪浅 ,现将吾师 治疗急性白血病的经验介绍如下。

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裴正学临床荟萃第二辑 一、对 AL 的认识 急性白血病(AL)定义为是一种原发于造血组织的恶性增生 性疾病 ,病变主要损害到骨髓、淋巴结 、肝 、脾等 。临床上主要症状 有发热 ,显著性出血倾向 ,进行性贫血或全身疼痛 ,治疗不及时会 危及生命。到目前为止 ,联合化疗是治疗本病的基础。但急性白血 病的化疗仍存在很多问题。首先 ,复发率高 ;再次 ,损害肝肾功能[1]、 导致胃肠道反应 、心脏毒性 、严重脱发 ,易产生耐药性和(或)对化 疗药物不敏感 ,化疗后骨髓抑制及免疫抑制明显 ,生存质量显著下 降 ,患者本身难以接受 ,丧失治疗信心 ,使治疗难以顺利进行[2] 。 中 医中药不仅可以减轻化疗的副作用 ,而且还可提高化疗的效果。因 此 , 中西医治疗本病是最优选择。"西医诊断、中医辨证、中药为主、 西药为辅"的十六字方针 ,是裴老积五十年临床经验总结中西医结 合诊疗之精髓 。根据骨髓象、血象等检查结果明确诊断 ; 以脏腑辨 证、气血辨证为立法处方的依据 ;运用"兰州方",随证加味 ,配合化 疗 ,有祛邪之意 ,两者结合 ,取长补短 ,达到攻邪而不伤正 ,扶正而 不恋邪的目的。 二、病案举例 (一)案例一 患者 ,女 ,48 岁 , 明确诊断为急性粒-单细胞性白血病 ,按标准 方案化疗后 ,病情仍不能有效控制 。2008 年 6 月 10 日来裴老门诊 就诊 ,化疗后 15 日 , 主要症状:精神差 , 时有头晕伴全身乏力 ,鼻 衄 , 脉 沉 细 , 舌 淡 , 苔 薄 黄 ; 血 常 规 示 :Hb:50g/L ,PLT:3.5×109/L , WBC:1.9×109/L ,其中原 、幼单 2.1% ,裴老辨证为脾肾双亏 ,治宜健 脾胃补肾阴 。给予方药:生地 12g、丹皮 6g、山萸肉 30g、山药 10g、 太子参 15g、北沙参 15g、人参须 15g、潞党参 15g、女贞子 15g、早莲 草 15g、麦冬 10g、五味子 3g、玉竹 6g、附子 6g、黄精 20g、肉桂 3g ,

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第八章 血液系统疾病 水煎服 , 1 日 1 剂 ,分两次服 。服上方 7 剂后精神大好 ,效不更方 , 嘱继续服 7 剂。复查外周血象恢复正常。患者经治疗后精神饮食睡 眠均好 ,未述特殊不适。半年后又复发 , 出现发热 ,全身皮下散在出 血点 ,舌红 ,苔黄 ,脉细数 。查血常规中 Hb:95g/L ,PLT:59×109/L , WBC:16.5×109/L ,原幼单 21% ,原、幼粒 5.2%。给予柔红霉素、阿糖 胞苷化疗的同时 ,用中药治疗。处方为:龙胆草 10g、紫草 30g、金银 花 15g、寒水石 30g、马齿苋 15g、生石膏 30g、三棱 10g、贯众 15g、 莪术 10g、马钱子(油炸)1枚。在化疗的 3 个疗程中 ,患者体温基本 正常 ,全身皮下出血点明显减少 ;但血常规示:PLT:59×109/L ,Hb: 102g/L ,WBC:5.1×109/L ,原幼单或原幼粒未见 ,遵嘱长期服用"兰 州方"。骨髓象或外周血以及临床上有复发情况则配合小剂量的化 疗 ,患者存活 3 年余。 (二 )案例二

患者 ,男 ,42 岁 ,急性粒细胞白血病部分分化型白血病 ,有两 年急性白血病病史 ,于 2006 年 4 月 10 日求治于裴老 。症见:精神 差 ,头晕伴乏力。查体:面色苍白 ,舌淡 ,苔薄 ,脉沉细。化验血常规 示 ,Hb:53g/L ,WBC:1.8×109/L ,PLT:11×109/L ,其中原 、幼单 2.2% 。 裴老辨证为:脾肾两亏 ,瘀血内阻 ,用健脾益肾 ,活血化瘀之法 。 以 " 兰州方 "加减:生地黄 12g、山药 10g、山萸肉 30g、麦冬 15g、五味 子 3g、太子参 15g、北沙参 15g、潞党参 15g、人参须 15g、白芍 10g、 桂枝 10g、甘草 6g、大枣 4 枚 、生姜 6g、浮小麦 30g、马钱子 1 个(油 炸)、水蛭粉 3g(分冲)、土大黄 15g ,水煎服 ,每日一剂 。此方服用 1 月后 ,患者以上症状消失 ,面色红润 ,饮食睡眠可 ,脉沉细 ,舌质淡 红 ,苔薄白 ,复查血常规:Hb:87g/L ,RBC:3.8×1012/L ,WBC:3.8×109/ L ,PLT:80×109/L 。继以上方随证加减 ,患者服药 6 年 ,血常规示 : Hb:127g/L ,PLT:105 ×109/L ,RBC:3.89 ×1012/L ,WBC:3.9 ×109/L , 嘱 以裴氏升血颗粒(即"兰州方")常服 ,并门诊随访 ,此例 AML 患者 临床痊愈。

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裴正学临床荟萃第二辑 三、讨论

裴老认为 ,癌症的发生只有在机体阴阳失调 ,正气亏虚的情况 下才能产生 。 同所有的恶性肿瘤一样 ,正气亏虚是白血病发生 、发 展之根本 , 即所谓"邪之所凑 ,其气必虚"。 正如《外科精要》所说: "积之成者 ,正气之虚也 ,正气虚而后积成"。 正气虚包含现代医学 所说的免疫功能低下 ,机体的正气不足 ,病邪 、毒邪入里 、内热熏蒸 则为发热。急性白血病患者的免疫系统一般处于低下水平 , 阴血被 耗则为贫血 ,血热妄行则为出血。正气亏虚始终处于主导地位,"血 为气之母 ,气为血之帅",气虚必然导致血虚 ,所以患者出现心悸 、 寐差等血虚症侯。《内经》曰:"气为阳 ,血为阴","孤阴不生 ,独阳不 长",气虚与血虚相互促进 ,使病程加剧 ,最后发展为阴虚内热 ,气 虚阳脱 ,血热妄行 ,不能统血的程度[3] 。所以正盛邪衰则病情好转 , 正衰邪盛则病情加重 。气虚 ,在这一系列病机的形成中 ,是一个极 为重要的因素。因此治疗此病必须紧紧抓住补气这一环节 ,才能达 到治本的目的。气 ,用现代医学的观点来看可能是机体生理功能和 防卫力量等一切正常功能活动的概括。《内经》谓:"邪之所凑 ,其气 必虚","正气存内 ,邪不可干",通过全力补气 ,机体自身的抗病能 力可得到充分的调动 ;造血系统的生理机能 ,得到进一步提高 ,这 是治疗本病的根本[4] 。"兰州方"中重用太子参 、潞党参 、人参须 、北 沙参 ,意在大补中气 ,扶正顾本 ;在补气的同时必须养阴。补气与养 阴结合 ,相得益彰 ,功效卓著。"兰州方"中生地黄、山茱萸、牡丹皮 、 泽泻 、茯苓 、山药乃六味地黄汤 ,六味地黄有"壮水之主以制阳光 " 的显著疗效 ,所谓"壮水之主"指补益肾阴,"肾主骨"、"骨藏髓",除 参类补气 ,六味益肾阴 , 中还包含麦冬 、五味子两味药 , 与参类配 合 ,是唐代医家孙思邈所拟之生脉散 ,为益气养阴之名方 ,用于本 病可助参类以补气 ,助六味以养肾阴使益气养阴之力更专[5] 。裴老 治疗白血病尊古却不泥古 ,在治疗肿瘤的过程中把中医的整体观 、

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第八章 血液系统疾病

宏观和西医的局部观和微观结合起来 ,双管齐下。化疗药物作用机 制是从不同角度抑制细胞的分裂增殖或直接破坏细胞的 DNA 合 成 ,化疗为中医治本赢得了时间 。但它是一把双刃剑 ,在杀伤肿瘤 细胞的同时 ,也损害了人体正常组织细胞 ,致使患者原本不堪一击 的免疫系统更加衰退。"西医诊断 , 中医辨证 , 中药为主 ,西药为辅 " 十六字方针作为指导思想 ,拓宽了急性白血病的治疗思路和方法 , 增加了急性白血病患者治愈的可能。

参考文献 [1]李秀贺. 大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病患儿对 肝肾功能影响的临床研究 [J]. 药物不良反应杂志 ,2009 , 11(2): 82~86. [2]陈育生 . 中医辨证联合化疗治疗急性白血病临床观察[J]. 中华中医药学 ,2011.29(2):441~442. [3]裴正学 . 裴正学医学经验集[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2003:68~69. [4]裴正学 . 裴正学医话医案集[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2004:241~246. [5]裴正学 . 裴正学医话医案集[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2004:25~27. 《甘肃医药》2012 年第 31 卷

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裴正学临床荟萃第二辑 裴正学教授治疗慢性粒细胞白血病的经验 冯永笑 刘媛 【摘要】裴正学教授以其提出的" 西医诊断 , 中医辨证 , 中药为 主 , 西药为辅 "的中西医结合十六字方针作为指导思想 ; 以扶正固 本为治疗大法 ;以"兰州方 "为基本方剂治疗慢性粒细胞白血病疗 效显著。 【关键词】慢性粒细胞白血病;经验;裴正学 文献标识码:A 文章编号:1004---2725(2011)12-0745-02 裴正学教授 ,我国著名的中西医结合专家 ,现任甘肃省医学科 学研究院首席专家 ,甘肃省中西医结合学会名誉会长 , 中华中医药 学会终身理事 。裴正学教授在中西医结合治疗血液疾病方面有独 到的经验 ,临床疗效显著 ,现将其治疗慢性粒细胞白血病经验介绍 如下 。慢性粒细胞性白血病(CML)是一种造血干细胞的恶性克隆 性疾病 ,患者多表现为乏力 、消瘦 、腹胀 、腹痛 、脾肿大 、肝肿大 、淋 巴结肿大等临床特征。现代医学对本病尚无根治手段 ,一般采用口 服羟基脲 、马利兰等化疗药物以及干扰素治疗 , 但有较大毒副反 应 ,部分患者不能耐受[1] 。 中医中药的应用不仅可以减轻化疗的毒 副作用 ,而且还可以提高化疗的疗效[2]。因此 , 中西医结合的治疗思 路是本病治疗的最佳选择。"西医诊断 、中医辨证 、中药为主 、西药

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第八章 血液系统疾病

为辅"的十六字方针是裴正学教授中西医结合思想之精华。裴老以 此思想作为内科疾病的诊疗模式 ,指导临床数十年 , 收效颇佳 ,屡 起沉疴。其对 CML 诊疗思路亦源于此方针的指导 , 以细胞形态学 , 结合染色体核型分析及 BCR-ABL 融合基因检验明确诊断[3] ; 以脏 腑辨证、气血辨证为立法处方之依据 ;运用中药扶正固本以提高机 体反应性的同时 , 配合西药化疗直接杀灭白血病细胞以减轻病原 致病性。裴老认为本病病位在骨髓 ,累及血分 ,与五脏相关。病机主 要为本虚标实 。治疗当以扶正固本为大法[4] ,贯穿治疗始终 ,又配合 化疗及清热解毒 ,软坚散结之品治标祛邪[5]。临证以"兰州方"[6]为基 础方加减运用疗效显著。

一、案例

患者 ,男 ,32 岁 ,某厂职工 。2010 年 6 月中旬在某医院经骨髓 象诊断为:CML(慢性期)(具体情况不详),患者于 2008 年 6 月下 旬初诊。症见:头晕 ,乏力 ,腰膝酸软 ,发热 ,脾大。查体:面色苍白 , 舌淡少苔 , 脉沉细数 。实验室检查 : 红细胞 3.4×1012/L 血红蛋白 100g/L ,血小板 120×109/L , 白细胞 72.4×109/L , 中性中幼粒细胞占 18% , 中性晚幼粒细胞占 12% , 嗜碱性分叶核占 6% 。骨髓象示:骨 髓增生极度活跃 ,粒系中晚幼粒细胞显著增高 , 嗜碱性粒细胞比例 偏高。中医辨证为:脾肾两亏 ,瘀血内阻 ,治以健脾益肾 ,活血化瘀。 以兰州方加减治之 ,北沙参 15g ,太子参 15g 人参须 15g ,潞 党 参 15g ,生地黄 12g , 山萸肉 30g , 山药 10g ,麦冬 15g ,五味子 3g ,桂枝 10g , 白芍 10g ,甘草 6g , 生姜 6g , 大枣 4 枚 , 浮小麦 30g , 马钱子 1 个(油炸),土大黄 10g ,水蛭粉 6g(分冲),三棱 10g ,莪术 10g ,海藻 10g ,昆布 10g。水煎服 , 日服 1 剂。此方服用 1 月后 ,患者诸症消失 , 面色红润 ,饮食睡眠佳 ,舌质淡红 ,苔薄白 ,脉沉细 ,脾脏缩小。查血 常规:红细胞 3.6×1012/L ,血红蛋白 85g/L ,血小板 60×109/L , 白细胞 3.7×109/L 。继以上方随证加减 ,患者服药 1 年后 ,血常规示红细胞

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裴正学临床荟萃第二辑 3.98×1012/L ,血红蛋白 138g/L ,血小板 119×109/L , 白细胞 6.2×109/L , 嗜碱性粒细胞 0% ; 骨穿骨髓象示:CML 治疗后完全缓解骨髓象 。 嘱以裴氏生血颗粒(即"兰州方")常服 , 门诊随访 ,此例 CML 临床 痊愈。 二、讨论

CML 之名见于历代中医医著 , 但据其临床表现属祖国医学 " 虚劳 ""积聚 ""血证 "等范畴。《内经》云:"邪之所凑 ,其气必虚"; 《医宗必读》亦云:"积之成也 ,正气不足 ,而后邪气踞之";裴正学教 授认为 CML 的病因是人体正气先虚 ,如先天不足 ,禀赋薄弱 ,或正 虚致邪气客而不去 。 日久气血两亏 , 阴精耗伤 ,形气衰微 ,而成虚 劳 ;或气滞血瘀 ,脉络阻塞 ,痰湿不化 ,痰瘀互阻 ,结于胁下 ,而成症 块 。裴老继承先贤经验 , 以中西结合十六字方针为指导思想 ,认为 本病病位在骨髓 , 累及血分 ,与五脏相关 。提出因虚致病 , 因病致 虚 ,虚实夹杂 ,本虚标实为本病发病机理 。本虚者 ,正气之虚也 ,主 要为脏腑功能失调 ,气血阴阳失衡 ,虽与五脏相关 ,但其根本在于 肾精亏虚 ,脾气不足 。 肾为先天本 ,主骨生髓 ,脾为后天之本 ,气血 生化之源 , 肾精不足 ,髓海空虚 ,脾失健运 ,精微不化 ,气血不生 ,脏 腑失养 ,则表现为红细胞、血色素减低 ,面色苍白 ,疲乏无力等贫血 症状。脾主统血 ,脾虚不摄 ,血溢脉外 ,则为出血。标实者 ,邪气之实 也 。正气亏虚 ,复加六淫七情、饮食劳倦 ,气血阴精日渐耗伤 ,脏腑 机能失调 ,津血失其常化 ,湿聚为痰 ,络脉瘀阻 ,痰瘀互结 ,可见骨 髓异常增生 ,肝脾及淋巴结肿大 。正气亏虚 ,邪毒易侵 ,入里化热 , 熏蒸脏腑 ,燔炽内外 ,则见高热 ,迫血妄行 ,则为出血 。裴老治疗此 病常以补肾健脾 ,益气养血 ,治本补虚 ;化痰活血 ,软坚散结 ,清热 解毒 ,治标祛邪 。虽扶正与祛邪并用 ,但扶正固本确为贯穿于此病 治疗始终的大法 。 因此 ,裴老在临证中本虚治以"兰州方",标实则 加马前子、土大黄、水蛭、白花蛇舌草 、半枝莲 、三棱 、莪术等清热解

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第八章 血液系统疾病

毒 ,软坚散结之品 ,又配以青蔻胶囊 ,每收良效。"兰州方"为裴老治 疗白血病的主方 , 自 1974 年苏州全国血液病学术会议上被定名以 来 ,在全国各地广泛运用 ,收到很好疗效 。数十年来裴老以此方为 主加减治疗数百例白血病患者 ,大部分得到了不同程度的缓解 ,部 分病例完全治愈。此方以六味地黄汤、生脉散、甘麦大枣汤、桂枝汤 四方合方化裁而成 。方中潞党参、太子参 、人参须 、北沙参 ,大补中 气 ,堪称扶正顾本之主药 ;党参、麦冬 、五味子乃生脉散 ,益气养阴 ; 生地黄、山茱萸、山药为六味地黄汤之三补 ,取补肾养血之寓意 ;且 大剂量山茱萸有改善骨髓造血功能的作用 ,此"肾主骨 ,骨藏髓 ,髓 血同源"之明证 ;甘草、大枣、浮小麦即甘麦大枣汤 ,养心安神 ,心神 安则血安。桂枝、白芍调和营卫。诸药并用补肾填精 ,健脾益气。正 如张景岳所云:"其有气因精而虚者 , 自当补精以化气 ;精因气而虚 者 , 自当补气以生精"(出自《景岳全书.虚劳》)。 因此 ,此方之妙在 于脾肾同补 。若见脾大加三棱、莪术 、海藻 、昆布 、土大黄 、水蛭 、马 钱子 ;发热加二花 、连翘 、蒲公英 、败酱草 、清骨散 、青蒿鳖甲汤等 。 临床据证加减 ,收效甚佳 。CML 的发病机理是通过目前尚未明确 的途径抑制了粒细胞系统的生理凋亡 ,并使 CML 细胞对细胞毒类 抗肿瘤药物产生了耐受性 , 因此诱导细胞凋亡是治疗 CML 的重要 手段。而目前 ,化疗仍然是治疗 CML 的主要方法。诱导细胞凋亡蕴 含着中医扶正的思想 ,可通过扶正固本 ,提高机体的反应性达到 , 彼正气存内则邪不可干。化疗通过直接杀死白血病细胞 ,降低了病 原的致病性 ,可以理解为中医的祛邪 ,彼邪去则正自安 。鉴于此 , CML 治疗当以中西医结合扶正祛邪为主 ,其中扶正又为关键 。大 量临床观察也表明 , 中西医结合治疗 CML 的疗效优于单纯化疗 。 西药化疗在杀灭白血病细胞 , 解决局部问题和病邪致病性方面有 优势 , 但在扶正固本 、改善整体状况和机体反应性方面则有其不 足。二者结合 ,取长补短 ,做到攻邪而不伤正 ,扶正而不恋邪。在化 疗同时服用"兰州方",一则增强了化疗的疗效 ,二则减轻了化疗的

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裴正学临床荟萃第二辑 毒副作用 ,保护了正常骨髓的造血功能 ,提高了机体对化疗的耐受 性 。 中西医两种医学在其不同的发展过程中形成了各自独特的优 势 ,而另一方面也形成了各自难以克服的不足 。 因此 ,只有在中西 医有机的配合下 , 在先进的西医技术明确诊断下 , 发挥中医药特 色 ,不断总结经验 、提高疗效 ,从而达到治疗血液病理想疗效之目 的[7]。 参考文献 [1]裴正学 . 中西医结合实用内科学[M]. 兰州 :甘肃科学技术 出版社 ,2010:548~557. [2]裴正学 . 裴正学医学经验集[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2003:32~34. [3]裴 正 学 . 血 证 论 评 释 [M]. 兰 州 : 甘 肃 科 学 技 术 出 版 社 , 2008 : 100~104. [4]裴正学 . 裴正学医话医案集[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2004:25~27. [5]裴正学.裴正学医学笔记[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版社 , 2003:201. [6]裴正学 . 裴正学医话医案集[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2004:25~27. [7]裴正学 . 裴正学医学经验集[M]. 兰州 :甘肃科学技术出版 社 ,2003:32~34.

《甘肃医药》2011 年第 30 卷第 12 期

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第八章 血液系统疾病 裴正学教授治疗再生障碍性贫血的经验 黄邦荣 张东鹏 【摘要】介绍裴正学教授以"西医诊断、中医辨证、中药为主、西 药为辅 "十六字方针为原则治疗再生障碍性贫血的经验 , 认为应 当 :"缓则健脾益气、补肾壮阳 , 急则泻火凉血、间断输血 , 活血化瘀 去旧生新"。 【关键词】贫血 ;再生障碍性 ;经验;裴正学 【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6852(2013)07-0037-03

再生障碍性贫血(AA ,简称再障),可分为急 、慢性两种 ,其病 因病机尚未完全明了 , 目前较公认的是造血干细胞缺陷 ,免疫异常 及造血微环境受损而产生的一系列机能与形态变化 , 进一步导致 全血细胞减少的血液系统常见病 [1-2 ] o 急性再障属中医"急劳""热 劳""血证"范畴 ,慢性再障属于"虚劳""血虚""血证"范畴 [3-5] o 中医 认为 ,血液的生成有两条途径 , 即水谷精微化血和肾精化血 [6] o 血 液的生成有赖于气 ,气可生血 ,血可化气 ,精血互化 o 肾精生髓 ,精 髓能化生血液 [7-9] o 如《素问.阴阳应象大论篇》云:"肾主骨生髓 " "血为精所化";《素问.经脉别论篇》云:"食气入胃 ,浊气归心 ,淫精 于脉 ,脉气流经 ,经气归于肺 ,肺朝百脉 ,输精于皮毛";《灵枢.营卫

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裴正学临床荟萃第二辑 生会》篇云:"中焦泌糟粕 、蒸津液 ,化其精微 ,上注于肺脉 ,乃化而 为血 , 以奉生身 ,莫贵于此。"《张氏医通●诸血门》云:"气不耗 ,归精 于肾而为精 ;精不泄 ,归精于肝而化精血"[10]。可见血液的生成主要 与肾、脾、肝三脏有关。 裴正学教授是主任医师 、博士研究生导师 , 国家级名老中医 , 中国中西医结合学会理事 、首创"西医诊断 , 中医辨证 , 中药为主 , 西药为辅"的中西医结合十六字方针 ,并以其为主导思想 ,主编《中 西医结合实用内科学》《血证论评释》《新编中医方剂学》 等医学专 著 15 部 ,在国内外医学杂志发表学术论文 70 余篇 。 1973 年在苏 州举行的全国血液病会议上将其治疗白血病的主方定名为 " 兰州 方",并在全国广泛使用。 一、裴正学教授对再障的认识 (一)缓则健脾益气、补肾壮阳

裴正学教授认为 ,再障的发生与脾 、肾两脏关系最为密切 ,其 病机多为肾虚 ,脾虚 ,血热妄行 ,气虚不能统血。故再生障碍性贫血 的中医治疗关键在补肾健脾。然裴老在长期的临床实践中总结出: " 幼 、青 、壮年患者 ,多元气未亏 ,脾气不足 , 以健脾益气为主 ,辅以 补肾 ; 中、老年患者 ,元气亏虚 ,脾气亦不足 ,则补肾壮阳为主 ,健脾 辅之。亦有新病健脾益气、久病补肾壮阳之说"。另外 ,裴老由"肾主 先天 ,脾主后天。 "在对血液病的治疗中 ,领悟出:"肾主骨髓 ,脾主 末梢",盖骨髓渐成于胎中 ,末梢之血则萌动于产后。再障是红骨髓 造血功能障碍所致 , 以末梢血中三系细胞减少为特点。欲使再障患 者之骨髓象得以改善 ,须从补肾壮阳着眼 ,而健脾益气法偏于改善 末梢血象 ,故益气健脾与补肾壮阳为治疗再障固本之大法 ,只是临 证尚需健脾益气与补肾壮阳各有侧重。

(二 )急则泻火凉血、间断输血

当三系细胞减少 ,病情较重时 ,患者往往出现感染 、出血等症 ,

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这种情况下内火炽盛 ,热盛迫血居多 ,极少数为脾虚不能统血 。裴 老认为:急则治其标是治疗再障的主要环节 ,宜泻火凉血 , 间断输 血 ,再配合西医之对症支持治疗 ,效果明显。此治法源自唐容川"心 为君火 ,化生血液 ,是血即火之魄 ,火即血之魄 ,火升故血升 ,火降 即血降也。知血生于火 ,火主于心 ,是知泻心即是泻火 ,泻火即是止 血"。裴老又依据《内经》"阴阳互根"的理论、"气为血之帅"之说 ,认 为:再障减少的三系细胞均属血液中的有形成分 ,此所谓"有形之 血"。 欲使"有形之血 "生 ,必须急补"无形之气",对气虚不能统血 者 ,急则治其标 ,重在补气 。 即"有形之血难以骤生 ,无形之气须当 急补"的思想 [11-13] 。病情危急者 ,必须配合间断输血、西医之对症支 持治疗 , 目的是为中医中药治疗赢得时间 ,治愈疾病 。急则泻火凉 血 、止血 , 间断输血 ,法度井然有序 , 即具中医急则治其标的原则 , 又有中西医结合内涵。

(三)活血化瘀去旧生新

裴正学教授认为:再障患者气血亏虚日久 ,必然导致血瘀 ,瘀 血不去 ,脏腑得不到濡养温煦 ,会加重脏腑虚损 ,进一步导致血瘀 形成 ,恶性循环 ,加重血虚 ,引起出血 ,使再生障碍性贫血病情进一 步加重。"久病入络","瘀血不去 ,新血不生",运用活血化瘀法治疗 再障 ,是裴正学教授的一大特色。裴老每将活血化瘀与补肾健脾熔 于一炉 ,治疗再生障碍性贫血 ,疗效显著。裴老认为 ,活血化瘀类药 物能明显促进患者向愈 。现代药理研究表明 [14]:活血化瘀中药能改 善骨髓造血微环境 , 调整机体的免疫功能 , 解除微环境的免疫损 伤 ,促进再生障碍性贫血脂肪化骨髓重建造血微环境 ,有利于正常 造血细胞的生长、增殖、分化和成熟 [15-17]。

二、典型病例 [案 1]王某 ,男 ,55 岁 ,于 2010 年 11 月就诊。主诉:头晕、乏力 半年余。症见:面色苍白 ,头晕神疲乏力 ,腰膝酸软 ,纳差 ,大便时干

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裴正学临床荟萃第二辑 时稀 ,舌淡苔少 ,脉沉无力 。查体:形体消瘦 ,贫血貌 ,心 、肺(-),腹 平软 ,脾脏肋下可触及约 2cm。辅助检查:红细胞 2.1×l012/L ,血红蛋 白 63g/L ,血小板 50×109/L , 白细胞 2.0×109/L , 网织红细胞 1.2% ,西 医诊断:再生障碍性贫血(经骨髓涂片确诊)。中医辨证:脾气虚 ,治 以益气健脾 ,方用归脾汤加减。药物组成:党参 15g , 白术 10g ,黄芪 30g , 当归 10g ,茯苓 12g ,甘草 6g ,木香 3g ,龙眼肉 20g ,女贞子 15g , 旱莲草 15g , 肉桂 3g ,鹿角胶(烊化)10g ,鸡血藤 15g ,补骨脂 10g。 水煎分服 , 1 剂/d 。服 30 余剂后 ,患者精神好转 ,饮食增加 ,大便已 成形 ,但仍感腰膝酸软 。复查血常规:血红蛋白 72g/L、血小板 61× 109/L ,红细胞 2.85×l012/L , 白细胞 3.0×l09/L。故又更方为"兰州方"加 味:生地黄 20g , 山药 10g , 山茱萸 30g ,牡丹皮 10g ,茯苓 12g ,泽泻 10g ,人参须 15g ,太子参 15g ,北沙参 15g ,西洋参 15g ,党参 15g ,麦 门冬 10g ,五味子 6g ,桂枝 12g , 白芍 15g ,生姜 6g ,大枣 6 枚 ,炙甘 草 6g ,浮小麦 30g ,鹿角胶(烊化)10g , 附子(先煎 1h)6g , 肉桂 3g , 丹参 10g ,木香 3g ,草豆蔻 3g。水煎分服 , 1 剂/d。继服 30 余剂 ,患者 各症状均明显改善 ,复查血常规:血红蛋白 80g/L、血小板 74×l09/ L ,红细胞 3.3×l012/L 。上方去鹿角胶、附子 ,水煎分服 , 1 剂/d 。配合 鹿茸 、水蛭 、汉三七等分装胶囊 ,0.5g/次 ,2 次/d 。患者每月复查 1 次 ,病情稳定 。按兰州方由生地黄、山茱萸 、山药 、牡丹皮 、北沙参 、 人参须、潞党参、太子参、桂枝、浮小麦 、大枣 、麦门冬 、五味子 、炙甘 草、白芍、肉桂等组成 , 以六味地黄汤 、桂枝汤 、生脉散 、甘麦大枣汤 为基础方 。人参须、太子参、北沙参 、党参健脾益气 ;桂枝汤内安脏 腑阴阳 ;生脉散益气养阴 ;甘麦大枣汤养心安神。该方集补肾、健脾 于一炉 ,立方严谨、内涵丰富。临证每每配合水蛭、汉三七等养血活 血、破血逐瘀之品 ;血肉有情壮阳之鹿茸 , 以填精补髓 ;亦可应用大 剂量山萸肉、龙眼肉 , 以阳中求阴 , 阴中求阳 , 阴阳互补互用。 [案 2]陈某 ,女 , 15 岁 ,于 2011 年 2 月住院。

主诉:再障 3 年 ,发烧、牙龈出血 3 天。症见:发热、乏力、咽干、

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