第13部分

月经量多。查体:T:38.6℃ ,面色苍白。心肺未见异常 ,腹平软 ,脾脏 肋下未触及 ,舌质黯红苔少 ,脉细涩微数 。辅助检查 : 白细胞 1.8× 109/L ,红细胞 1.39×l012/L ,血红蛋白 48g/L , 网织红细胞 1% ,血小板 27×109/L。西医诊断:再生障碍性贫血。中医辨证:肾阴亏虚、迫血妄 行。治宜:泻火凉血、益气补髓。药物组成人参须 l5g ,太子参 l5g ,北 沙参 l5g ,党参 l5g , 当归 10g ,川芎 6g ,鸡血藤 15g , 黄芩 10g , 黄连 6g ,半夏 10g ,生地黄 20g ,生石膏 30g ,仙鹤 15g ,何首乌 15g ,土大 黄 15g ,黑大豆 15g , 山茱萸 20g ,女贞子 15g ,补骨脂 15g 。水煎分 服 , 1 剂/d。住院当天输全血 2 单位 ,服上方 3 剂后 ,发热、牙龈出血 止、月经量明显减少 。仍乏力、咽干 ,复查血常规:血红蛋白 5.2g/L , 血小板 44×l09/L ,红细胞 2.4×l012/L , 白细胞 2.8×109/L 。继用"兰州 方"加减:生地黄 20g , 山药 10g , 山茱萸 30g ,牡丹皮 10g ,茯苓 12g , 泽 泻 10g , 人 参 须 l5g , 太 子 参 l5g , 北 沙 参 l5g , 党 参 l5g , 麦 门 冬 10g ,五味子 6g ,桂枝 12g , 白芍 15g ,生姜 6g ,大枣 6 枚 ,炙甘草 6g , 浮小麦 30g ,仙鹤草 15g ,何首乌 15g ,土大黄 15g ,黑大豆 15g ,旱莲 草 15g ,女贞子 15g ,淫羊藿 15g ,破故纸 15g ,菟丝子 15g。水煎服 , 1 剂/d 。服用 15 剂后 ,复查血常规:血红蛋白 6g/L、血小板 50×l09/L , 红细胞 3.0×l012/L , 白细胞 3.2×109/L 。再次输全血 1 单位 ,第 2 天患 者家属要求出院 。配合鹿茸 、水蛭 、汉三七等分装胶囊 ,0.5g/次 ,2 次/d。患者每月复查 1 次 ,病情稳定。按三黄泻心汤、白虎汤是裴老 治疗再障发热 、出血之常用方剂 ,裴老认为:一派苦寒 ,直折实火 , 寓止血于泻火之中 。生石膏味淡、质沉 ,淡则入气 ,沉则达血 ,血证 之发热 ,非此不能清解 。配合三黄泻心汤效著 ,加生地黄 20g ,意在 凉血 ,使其止血之力更大 ;太子参 、人参须 、北沙参 、党参四参,"味 淡气雄 ,可入血分"。 人参须更"须者形尖气锐 ,径入血分""气为阳 之根。"在补气药中 ,酌加淫羊藿、破故纸、菟丝子等壮阳之品 ,每能 获效。

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裴正学临床荟萃第二辑 三、讨论 裴老认为:中医治疗不外 "扶正与祛邪",正邪消长过程亦是疾 病演变过程 ,故在再障的治疗中 ,现代实验室检查的各项指标与中 医正邪之有余与不足 、亢盛与衰败相结合 ,如血细胞多与少 、骨髓 增生活跃与低下生化指标高与低等与中医辨证相结合,"攻 ""补 " 有法有度 。补法的根本原则是健脾补肾 ,脾为后天之本 , 肾为先天 之本 ,脾肾双补 , 即寓补气养血之法 ,又寓调节阴阳之道 ;攻法以清 热泻火凉血、活血化瘀为主。《素问●阳应象大论篇》云:"阳化气 , 阴 成形"。张景岳注:"阳动而散 , 阴静而凝 ,故成形。"裴老在长期临床 实践中认为 [15] :"白细胞似属于阳 ,血小板似属于阴 ,红细胞可谓有 形之血。"提出了壮阳升" 白"、养阴升"板"、补气养血以升"红"的概 念。并总结出提升白细胞应用肉桂、附片、苦参、党参、破故纸、鸡血 藤、黄芪、西洋参、八角茴香 ;提升血小板应用:玉竹 、黄精 、大枣 、生 地黄 、阿胶 、龟板胶 、鹿角胶 、连翘 、土大黄 ;提升红细胞应用:归脾 汤 、人参养荣汤 、太子参 、人参须 、党参 、黄芪 、何首乌 、山萸肉 、圆 肉、鸡血藤、女贞子、旱莲草等物或方剂。 参考文献 [1]裴正学 . 中西医结合实用内科学[M]. 兰州 :甘肃科学技术 出版社 ,2010:6~10. [2]杨崇礼 .再生障碍性贫血第二版[M]. 天津:科技翻译出版 公司 ,2001 :23~24. [3]张晓艳 , 孙伟正 .补肾中药治疗再生障碍性贫血机制研究 [J]. 中医药信息 ,2006 ,23(6):9~11. [4]练柳兰 ,杨柳青 , 吴建伟 .再生障碍性贫血的中医治疗及辨 证施护[J]. 中国中医急症 ,2010,(1):166~167. [5]黄菊 , 史亦谦 . 中药复方治疗慢性再生障碍性贫血研究进

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第八章 血液系统疾病 展[J].甘肃中医 ,2009 ,22(1):76~78. [6]韩惠杰 ,王运律 , 刘敏 ,等 .补肾颗粒治疗慢性再障贫血 51 例疗效观察[J].新中医 ,2009 ,41(12):48~49. [7]周安方 ,郭煜晖 ,舒劲松等 ." 肾脾相关 "的理论内涵[J]. 河 南中医 ,2011 ,31(6):579~581. [8]储真真 . 中医血化生模式的初步建立及其临床验证[J]. 中 国中医基础医学杂志 ,2007 , 13(5):347~348. [9]孙凤 , 王金环 ,郝晶 , 等 .补肾生血法治疗慢性再生障碍性 贫血 78 例临床观察[J]. 中医药学报 ,2012 ,40(5):129~131. [10]张挹芳 . 中医藏象学[M]. 北 京 : 中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社 ,2004:48~50.

[11]裴 正 学 . 裴 正 学 临 床 荟 萃 [M]. 兰 州 :甘 肃 科 技 出 版 社 , 2012 : 158~167.

[12]舒砚君 ,孙汉英 .复方治血汤对免疫诱导再生障碍性贫血 小鼠骨髓微环境的作用研究[J]. 中国中西医结合杂 1998 , 18(6): 359~361. [13]祁元刚.裴正学教授运用麻黄桂枝汤合方临床经验[J]. 西 部中医药 ,2011 ,24(10):21~23. [14]胡明辉 ,周永明 ,李峻等. 中药对慢性再生障碍性贫血中医 证候疗效与生活质量的影响[J]. 中医药信息 ,2012 ,29(6):57~59. [15]邸海侠 , 霍艳芃 ,杨淑莲等 . 中医辨证治疗慢性再生障碍 性贫血 236 例中医证候分析[J].河北中医 ,2012 ,34(3):356~357. [16]杨淑莲 , 王茂生 , 张文艺等 . 凉血解毒汤配合西药对急性 再生障碍性贫血患者生存质量的影响[J]. 河北中医 ,2009 ,31(3): 397~398. [17]施海涛 , 王金环 , 雍彦礼等 .正补肾生血法治疗再生障碍 性贫血 300 例疗效分析[J]. 中医药信息 ,2010 ,27(2):53~55.

《西部中医药》2013 年第 26 卷第 7 期

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裴正学临床荟萃第二辑 裴正学教授用补肾健脾扶正固本法治疗慢性粒细胞性白血病的经验总结 展文国 【摘要】目的 : 总结裴正学教授治疗白血病的临床经验 。方法 : 通过认识白血病的病因病机 , 以兰州方加减辨证施治 , 观察其疗 效 。结果 :裴氏兰州方有补肾健脾 ,益气生血 ,扶正固本之功 ,对白 血病及放化疗患者可减毒增效 , 防治肿瘤复发 , 临床疗效显著 。结 论:兰州方配合化疗对白血病治疗效果显著。 【关键词】慢 性 粒 细 胞 性 白 血 病 ; 辨 证 施 治 ;兰 州 方 ;裴 正 学

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 ,主任医师 ,博士研 究生导师 , 国家级中医师带徒优秀指导老师 ,1997 年被国家中医 药管理局认定为全国 500 名著名老中医之一 , 并先后被香港中医 大学等四所中医院校聘请为客座教授 。2000 年被授予全国中西医 结合突出贡献者称号 ,2004 年当选为甘肃省名老中医 。 中国中医 药学会终身理事 ,甘肃省肿瘤医院首席专家 ,擅长治疗肿瘤及白血 病。出版医学专著 15 部 ,医学论文 80 余篇 ,诗词书法 2 部 ,文学作 品 3 部 ,省部级科研成果 6 项 。其中由他主编的《中西医结合实用 内科学》在 1996 年 4 月美国召开的世界第三届传统医学大会上获 " 突出贡献国际奖",裴正学教授荣获"世界民族医药之星 "殊荣 。

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第八章 血液系统疾病

2009 年至今本人跟师学习 ,传承裴老学术思想 ,受益匪浅 ,现将裴 教授治疗慢粒的临床经验报告如下 :

慢性粒细胞性白血病 (chronic myelocytic leukemia , CML)简 称慢粒 , 是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性 疾病。病程发展较缓慢 ,主要累及髓系 ,临床表现为脾肿大、外周血 中粒细胞增多并出现幼稚粒细胞 。病程一般经过慢性期 、加速期 、 急性变期 ,一旦转变为急性白血病 ,预后不佳。 一、病因病机

裴教授认为慢粒属于中医之"虚劳 ""积聚 ""血证 "范畴。《内 经》云"邪之所凑 ,其气必虚"。《医宗必读》云"积之成者 ,正气虚也 , 正气虚 ,而后邪气踞之"。 先天不足 ,禀赋虚弱 ,气血亏虚 , 阴精暗 耗 ,脏腑失养而成虚劳 。或肝郁气滞 ,瘀血内阻 ,脾虚痰生 ,痰瘀互 结 ,则胁下成块 ,积聚症瘕由生 [1] 。故本病之病位在骨髓 , 累及血 分 , 和五脏相关 [2] 。正气亏虚为脏腑气血亏损 ,功能失调 , 阴阳失 衡 ,主要表现在脾肾亏虚 ,气血不足两方面。脾胃为后天之本 ,气血 生化之源 。脾主统血 ,脾虚统摄无权 ,则血溢脉外为血证;"中焦受 气取汁 ,变化而赤谓之血"。脾虚不运 ,营血生化不足则为贫血 。肾 为先天之本 ,元阴元阳之府 ,主骨生髓 。 肾虚精血不足 ,髓海空虚 , 不能充养四肢百骸 ,则三系细胞减少。正气亏虚 ,六淫邪气作乱、房 劳过度 ,使脏腑气血亏虚 ,痰湿凝聚 ,气滞血瘀 , 可见骨髓异常增 生 ,肝脾淋巴结肿大 。脾肾亏虚则血细胞有形成分骤然下降 ,贫血 日渐加重 ,此所谓"邪气实则精气夺 ,精气夺则虚"。外邪入里化热 , 热燔血分 ,营血煎熬 ,热迫血行 ,脏腑出血而危及生命。

二、辨证施治特点 辨证施治以 "急则治其标,""缓则治其本"。 治本常以补肾健 脾 ,益气补血。治标以清热解毒 ,活血化瘀 ,化痰散结。扶正与驱邪

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裴正学临床荟萃第二辑 兼顾 ,标本兼治 ,但又以扶正固本为治疗之常法 ,贯穿治疗之始终 [3] 。扶正固本又需和化疗相配合 , 中西并举 ,相得益彰。 (一)病症结合 , 审因论治 裴正学教授认为慢粒的中医辨证首先辨虚实和邪正盛衰 。邪 实主要是六淫邪毒、痰凝血瘀 ;正气虚主要是脏腑气血亏虚 。正盛 邪衰则病情好转 ,正衰邪盛则病情加重。慢粒的发展分初、中、后三 个阶段 。初、中期正气已虚 ,而邪气渐盛 ,表现为轻度肝脾肿大 ,淋 巴结肿大 , 白细胞或血小板升高 ,疲倦乏力 ,发热口干 , 吐血衄血 等 ;治疗宜益气养阴 ,清热解毒 ;后期正气虚惫 ,而邪毒实盛 ,正邪 相争 ,两败俱伤 。患者肝脾淋巴结肿大 ,面色萎黄 ,形体消瘦 ,发热 出血等。此时当扶正固本为主 ,酌加活血化瘀 ,消积攻坚之品。其次 当分清标本缓急 。 白血病正气亏虚 ,外感邪毒 ,热毒炽盛 ,高热烦 躁 , 口腔糜烂 ,肌肤发斑 ,吐血衄血 ,神疲乏力等症 , 以清热解毒 ,滋 阴凉血为主 。高热烦躁以人参白虎汤加味 ;热入营血 ,肌肤发斑以 犀角地黄汤、清营汤加味 ;两胁胀痛 ,腹胀便秘以胆胰合正方(裴教 授经验方)加减 ;肝脾淋巴结肿大加三棱、莪术、鳖甲等。第三 ,注意 慢粒急变 。 当患者进行性贫血不断加重 ,发热持续不退 ,抗感染治 疗无法控制 ,脾脏进行性肿大 ,有出血倾向 ,血象及骨髓象异常改 变时要考虑慢粒急变的可能 [4] 。病情进展很快 ,慢粒急变治疗比急 白血病治疗困难 ,完全缓解仅 10.7%。可用阿糖胞苷、阿霉素、环磷 酰胺及氨甲喋呤化疗。第四 ,饮食疗法。血液病患者饮食宜清淡 ,少 食油腻及辛辣不消化食物 ,补充适量的维生素 、蛋白质 、水和电解 质 , 防止体内热能消耗和体液不足。药膳如山药、莲籽、阿胶、核桃、 大枣煮熟食用可改善贫血症状。 (二 )健脾补肾 ,扶正固本是治本之法 脾肾亏虚 ,气血不足是慢粒发病之根本原因。《内经》云"正气 内存 ,邪不可干"。故补肾健脾是扶正固本的根本法则[5]。裴教授以 此病机特点 ,早在 1972 年创立了治疗白血病的著名方剂 ,治愈我

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第八章 血液系统疾病

国第一例白血病(M5)[6]而一举成名 。1974 年江苏血液病会议上被 定名为"兰州方 "[7] 。近年来 ,裴教授用此方治愈了许多白血病患 者 。处方组成:北沙参 15g ,太子参 15g ,潞党参 15g ,人参须 15g ,生 地 12g , 山 药 10g , 山 萸 肉 30g , 桂 枝 10g , 白 芍 10g , 甘 草 6g , 生 姜 6g ,大枣 4 枚 ,浮小麦 30g ,麦冬 10g ,五味子 3g 等。

(三)扶正不忘化瘀 ,去瘀生新 白血病患者齿龈出血、皮下紫癜 ,胸骨后疼痛 、肝脾肿大 、夜间 发热 、舌质暗红 ,边有瘀点 、脉涩 ,均属瘀血范畴 ,应从瘀论治 , 三 棱、莪术、海藻、昆布、汉三七、水蛭、穿山甲 、桃仁 、红花 、鸡血藤 、赤 芍 、丹皮 、丹参等可加减使用 , 中病即止 ,使化瘀而不伤正 ,止血而 不留瘀。 (四)兰州方的发展应用

兰州方是治疗白血病之基础方 ,配合化疗可减毒增效 ,扶正固 本 ,在临床上已经使用 40 多年 ,治愈许多血液病及肿瘤患者 , 临床 效果显著 ,裴教授在当地深受老百姓的欢迎 ,是著名的肿瘤专家 。 在跟师学习的过程中一些患者手持处方已服用百余剂 , 虽字迹斑 驳陆离 ,破损纸板裱糊 ,仍广泛流传。裴教授不断总结经验 ,完善处 方 。 白血病患者化疗后骨髓功能抑制 ,三系细胞减少 ,使用瑞白等 生白药疗效短暂。裴教授认为血细胞下降为气血有形成分不足 ,属 脾肾亏虚 ,气血不足 , 以补肾健脾 ,益气养血方可建功。在治疗中白 细 胞 下 降 常 用 黄 芪 30g、丹 参 30g、苦 参 30g、破 故 纸 10g、鸡 血 藤 15g 等益气健脾补肾 ; 近年将鹿茸 、水蛭等份入胶囊 ,升白细胞效 果明显 ;红细胞低加当归 10g、黄芪 15g、女贞子 15g、旱莲草 15g、 何首乌 15g 补血滋阴 ; 血小板减少用玉竹 10g、黄芪 15g、土 大 黄 10g、生地 10g、连翘 15g、土大黄 10g ,慕头回 10g ,龟板 15g 等益气 滋阴升板 ;红细胞减少可加归脾汤、西洋参 、何首乌 、水蛭 、女贞子 、 旱莲草 ; 出血加丹皮、赤芍、汉三七 、旱莲草 ; 白细胞 、血小板增多加 紫 草 30g、龙 胆 草 10g、鸡 血 藤 15g、马 钱 子 1 个 (油 炸 )、寒 水 石

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裴正学临床荟萃第二辑 30g、贯众 15g 等清热解毒 ; 白血病肝脾肿大加马钱子 1 个 、土大黄 10g、水蛭 10g 活血散瘀 。马钱子苦寒有毒 ,油炸后降低毒性 ,通络 止痛 ,散结消肿 ;土大黄 ,清热解毒 ,止血祛瘀 ;水蛭咸寒 ,破瘀消 积。裴老谓壮阳升白 ,养阴生板 ,补气养血尽在生红之妙。近年来裴 教授治疗白血病白细胞增多还可用蟾酥 、雄黄 、青黛 、草寇等按比 例研磨少量服用 , 以毒攻毒 ,重在祛邪 , 兰州方随证加减 ,纵观全 方 ,扶正攻伐兼顾 ,标本兼治。由于兰州方疗效稳定 ,裴教授已将此 方加工成裴氏生血颗粒 ,在当地深受患者欢迎。 三、治法与方药 裴教授经过多年的临床积累 ,总结出一系列以健脾补肾 ,益气 滋阴为主的治疗白血病的方法。补肾健脾法(益气滋阴法):方用兰 州方加减:常用药物为北沙参、太子参 、人参须 、潞党参 、生地 、山萸 肉等。清热解毒法:方用五味消毒饮加减 ,常用药物有金银花、蒲公 英、连翘、败酱草、白花蛇舌草等。益气养血法:方用归脾汤加减 ,常 用药物有人参 、当归 、黄芪 、白术 、龙眼肉 、龟板胶 、鹿角胶等 ;软坚 散结法:常用药物有三棱 、莪术 、海藻 、昆布 、牡蛎 、土大黄等 ;活血 化瘀法:常用药物有汉三七 、水蛭 、丹参 、桃仁 、鸡血藤 、红花等 ;补 肾壮阳法:常用药物有人参、附子、淫羊藿 、肉苁蓉 、巴戟天 、破故纸 等 ,临诊随证加减应用。 四、典型病例 患者 ,男 ,42 岁 ,于 2009 年 6 月因咳嗽 、咽痛 、发烧一周就诊 。 疲乏无力 ,食欲不振 ,头昏头晕 ,心悸气短 ,盗汗口干 ,腰膝酸软 ,舌 质红 ,苔薄黄 ,脉浮数 。查扁桃体肿大 ,两肺呼吸音粗糙 ,未闻及罗 音 ,心率齐 ,贫血貌。肝脏未扪及 ,脾脏肋缘下 2 指。双下肢皮下紫 癜 。WBC12.5×109/L , 中性中幼粒细胞 16% , 中性晚幼粒细胞 13% , 嗜碱性细胞 5% ,Hb68g/L ,RBC3.5×109/L ,PLT90×109/L 。骨髓检查 :

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第八章 血液系统疾病

骨髓增生极度活跃 ,粒系中晚幼粒细胞显著增高 , 嗜碱性粒细胞增 高。确诊为慢性粒细胞性白血病。使用羟基脲、抗感染对症支持治 疗病情好转。中医辨证:脾肾亏虚 ,兼外感风热 ,营血被绕。治则:补 肾健脾 ,疏风清热 。方用兰州方、麻杏石甘汤加减 。北沙参 15g ,太 子 参 15g , 人 参 须 15g , 潞 党 参 15g , 生 地 12g , 山 药 10g , 山 萸 肉 30g , 麻 黄 10g , 杏 仁 10g , 生 石 膏 30g , 甘 草 6g , 金 银 花 15g , 连 翘 15g ,紫草 30g ,龙胆草 10g 。水煎服 , 1 剂/d 。二诊 ,服药 14 剂 , 咳嗽 好转 ,乏力、头晕减轻 ,食欲渐佳 ,舌质红 ,苔薄白 ,脉沉细 。证属脾 肾亏虚 ,瘀血内阻。上方去麻杏石甘汤 ,加三棱 10g、莪术 10g、海藻 10g、昆布 10g、马钱子 1 个(油炸)、土大黄 10g、水蛭 3g 。1 剂/d。三 诊 ,上方服用 3 月出汗乏力减轻 ,脾脏缩小 ,身体较瘦 ,舌质红 ,苔 薄白 ,脉沉迟 。Hb75g/L ,PLT108X109/L 。兰州方中加当归 10g、黄芪 15g、女贞子 15g。鹿茸、水蛭各等份研磨冲服 , 以此方加减服药 1 年 以 上 , 病 情 平 稳 ,WBC4.5X109/L ,N70% ,L30% ,Hb128g/L , RBC4.5X109/L ,PLT128X109/L ,嗜碱性细胞 0。骨髓象示:未见骨髓增 生及粒细胞出现 。将上述药物共研为末 ,每服 10g ,一日三次 ,坚持 服用 ,随访 2 年未见复发 ,病情痊愈。

五、体会 白血病患者禀赋虚弱 ,脾肾亏虚 ,复感风邪 ,致上呼吸道感染 , 贫血加重 ,骨髓增生活跃 ,属本虚而标实。裴教授常教导吾辈"新病 与痼疾相兼者 ,先治新病 ,后治痼疾"。 麻杏石甘汤 、金银花 、连翘 、 紫草、龙胆草宣肺止咳 ,清热解毒以治标 ;兰州方 、当归 、黄芪 、女贞 子、旱莲草、何首乌、鹿茸益气养血、扶正固本 ;三棱 、莪术 、海藻 、昆 布 、马钱子 、土大黄 、水蛭活血化瘀 ,软坚散结作为兼治 ,配合西医 抗感染、羟基脲对症治疗 ,扶正固本 ,标本兼治。西医治疗以化疗为 主 ,诱导细胞凋亡 ,完全缓解后 ,定期进行复查 , 防止复发 。化疗期 或化疗后配合服用兰州方系列中药 ,二者结合 ,相互取长补短 ,减

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裴正学临床荟萃第二辑 毒增效 ,祛邪不伤正 ,扶正不留邪 ,充分发挥中医中药的独特优势 , 对白血病之治疗和预防具有重要意义 OO 参考文献 [1]周仲瑛 . 全国高校教材中医内科学[M]. 北京 : 中国中医药 出版社 ,2011 ,07:428~429. [2]冯永笑 , 刘媛 . 裴正学教授治疗慢性粒细胞性白血病的经 验[J].甘肃医药 ,2011 ,30(12):745~746. [3]裴 正 学 . 裴 正 学 医 话 医 案 集 [M]. 甘 肃 科 学 技 术 出 版 社 , 2004:25~27. [4]张 季 平 . 临 床 内 科 学 [M]. 天 津 : 天 津 科 学 技 术 出 版 社 , 1999 ,01 :2493. [5]薛文瀚.裴正学教授治疗白血病经验拾粹[J]. 中医药学刊 , 2004 ,22(8):1385~1386. [6]裴正学. 中西医结合治愈急性单核细胞白血病[M].裴正学 医学经验集.兰州 :甘肃科学技术出版社 ,2003 ,08:246~247. [7]裴正学.慢性粒细胞性白血病中医治疗[M].裴正学医学笔 记.兰州 :甘肃科学技术出版社 ,2008 , 10 : 154.

发表:《新中医》2013 年 03 期

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第八章 血液系统疾病 应用裴正学教授胆胰合症方治愈新生儿溶血性贫血一例 展文国 【摘要】 总结 1 例新生儿溶血性贫血经中西医结合治疗痊愈 。 以中药为主 ,应用裴正学教授胆胰合症方加味 , 患儿血清胆红素明 显下降 ,血红蛋白上升 ,黄疸明显减轻 , 临床治疗效果满意。 【关键词】新生儿溶血性贫血 ;胆胰合症方 ; 中医辨证 ;裴正学

溶血性贫血(hemolytic anemia)是有多种原因引起的红细胞寿 命缩短 ,破坏加速 ,超过机体造血代偿功能所致的一类贫血 。新生 儿溶血性贫血与溶血性家族史、感染 、药物 、输血史等有关 ,伴有贫 血、黄疸和脾肿大 [1] 。化验外周血红细胞和血红蛋白有不同程度降 低 , 网织红细胞增加 ,红细胞形态异常 ,血清总胆红素 、乳酸脱氢酶 升高等。

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 , 甘肃省肿瘤医院 首席专家 ,尤擅治疗肿瘤及肝胆疾病 ,积多年临床经验创立的胆胰 合症方[2-3],组方严谨 ,配伍精炼 ,用于治疗肝 、胆 、脾胃等疾病 ,笔者 用此方加减治疗新生儿溶血性贫血一例 ,现报告如下。 一、典型病例 体重 3.okg 。 出身后全身黄染 ,小便黄 , 医院给予抗感染 、利胆

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裴正学临床荟萃第二辑 退黄治疗 ,黄疸减轻 ,家属要求出院 。 出院时化验结果:WBC14.0× 109/L ,N50.7% ,L40.8% , 中 性 粒 细 胞 7.1×109/L , 淋 巴 细 胞 5.7×109/ L ,红细胞 3.62×1012/L ,血红蛋白 109.0g/L ,红细胞压积 32.9% ,红细 胞分布宽度 SD55.3% ,血小板 531.0×109/L 。尿胆元(+-),HBVDNA (阴性),肝功能:总蛋白 48.5g/L , 白蛋白 32.3g/L ,球蛋白 16.2g/L , 总胆红素 103.3umol/L ,直接胆红素 61.5umol/L , 间接胆红素 41.8u一 mol/L ,谷氨 酰 转 肽 酶 158.6U/L , 碱 性 磷 酸 酶 488U/L , 乳 酸 脱 氢 酶 317.9U/L 。查体:患儿神志清晰 ,婴儿心率 130 次/分 ,肝脏未触及 , 脾脏肋缘下一指 ,腹软无压痛 ,巩膜中度黄染 ,面部皮肤轻度黄染 , 四肢躯干无畸形 ,婴儿泌乳尚可 ,乏力 ,小便黄溺 ,大便干结 ,舌质 红 ,苔黄腻 ,脉滑数。西医诊断:新生儿溶血性贫血 。中医辨证属肝 胆湿热 ,蕴遏脾胃。治则:清利湿热 ,活血化瘀。方药:胆胰合症方加 茵陈蒿汤 。柴胡 10g , 枳实 10g , 白芍 10g , 甘草 6g ,川芎 6g ,香附 6g ,丹参 20g ,木香 6g ,草寇 6g ,大黄 6g ,黄连 6g ,元胡 10g ,川楝子 20g ,制乳没各 6g ,蒲公英 15g ,艾叶 10g ,藏茵陈 10g , 山栀子 10g , 金钱草 10g。水煎服 ,三日一剂 ,每剂煎 400ml ,分次服完。二诊 ,婴 儿服完 3 剂 ,面部皮肤黄疸已消退 ,巩膜黄染减轻 ,精神好转 ,藏茵 陈减为 6g ,加白术、茯苓各 10g 继服三剂。三诊 ,服药后全身黄疸消 退 ,精神食纳俱佳 ,舌红苔白 ,脉缓。复查肝功、血象均回复正常。以 香砂六君子汤、平胃散配制散剂常服 ,益气健脾 ,缓慢收功。 二、体会 溶血性贫血是由于红细胞破坏增多 , 骨髓造血功能代偿不足 时所发生的一类贫血。临床表现为头晕心慌 ,气短乏力 ,面色发黄 , 小便深黄 ,巩膜黄染 ,脾大等症状。西医治疗以肾上腺皮质激素、免 疫抑制剂、脾切除等方法治疗 ,大多治疗效果不是很理想 。裴正学 教授认为本病属中医之"黄疸"、"急黄"、"虚劳"、"积聚"等范畴。本 病为先天禀赋不足或后天感染邪毒 、湿热熏蒸而引起 。本病位在

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第八章 血液系统疾病 肝、胆、脾、胃 ,病因主要为肝胆湿热 ,蕴遏脾胃所致。治疗以清热化 湿、利胆退黄为基本法则 。小儿为稚阴稚阳 ,禀赋虚弱 ,脾常不足 , 脾阳不振 ,湿从寒化 ,湿郁化热 ,湿热阻滞 , 中焦气机不畅 ,肝胆疏 泄失常 。清代《临证指南医案》云:"阴黄之作 ,湿从寒化 ,脾阳不能 化湿 ,胆液为湿所阻 ,渍于脾 ,浸淫肌肉 ,溢于皮肤 ,色如熏黄",故 小儿黄疸还需健脾除湿以退黄 。裴正学教授之胆胰合症方方疏肝 利胆 ,活血化瘀。方中柴胡、枳实、白芍、甘草为四逆散透邪解郁 ,疏 肝理脾。川芎活血行气 ,香附理气止痛。大黄、黄芩、黄连为泻心汤 , 泻火燥湿 。丹参、木香、草寇为小丹参饮 ,行气止痛 ,元胡 、川楝子 , 乳香、没药活血化瘀 ,行气止痛。蒲公英、败酱草清热解毒。茵陈、山 栀子 、大黄清热利胆退黄 [5] 。病至后期用香砂六君子汤 、平胃散益 气健脾 ,培植后天。 参考文献 [1]裴正学 . 中西医结合实用内科学[M]. 兰州 :甘肃科学技术 出版社 ,2010 , 12:540.

[2] 展文国 . 裴正学教授治疗肝癌临床经验[J]. 甘肃医药 , 2011 ,30(8):491.

[3]展文国.裴正学教授治疗肝硬化的临床经验[J].甘肃医药 , 2012 ,31(01):69.

[4] 周仲英 . 中医内科学 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2010.10 : 182.

[5]陈良 .茵陈蒿汤利胆退黄机理研究[D]. 山东中医药大学硕 士学位论文 ,2003 : 14~17.

本文发表在 2013 年《中国现代药物杂志》。

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裴正学临床荟萃第二辑 第九章 骨关节疾病 裴正学教授治疗类风湿性关节炎临证经验 梁恬 白丽君 陈光艳 【摘要】总结裴正学教授治疗类风湿性关节炎的经验 , 裴正学 教授对类风湿性关节炎的治疗遵循辨证辨病相结合的原则 , 采用 中药为主 , 中西医结合综合治疗之法 , 注重使用虫类及藤类药物并 顾护脾胃 ,取得良好的临床疗效。 【关键词】类风湿性关节炎 ; 中西医结合疗法 ;裴正学 【中图分类号】R593.22 【文献标识码】A 【文章编号】0256---7415 (2014)0503 D0I:10.13457/j. cnki.jncm.2014.05.011 裴正学教授是我国著名的中西医结合专家 , 临证五十余年 ,经 验丰富 ,善治各种疑难杂症 ,效如桴鼓 。尤其对类风湿性关节炎的 治疗有独到见解 ,他首创"西医诊断 , 中医辨证 , 中药为主 ,西药为 辅 "的中西医结合十六字方针 ,受到中医界 、中西医结合学术界的 高度重视与推崇。笔者有幸跟随裴教授学习 ,现将裴教授治疗类风 230

第九章 骨关节疾病 湿性关节炎的经验介绍如下。 一、西医诊断 , 中医辨证 ,辨病与辨证结合

类风湿性关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病 ,多 发于中年女性 , 我国患病率约为 0.32%~0.36% , 主要表现为对称 性、进行性的多关节炎 ,久病可导致严重关节畸形和功能丧失[1]。裴 教授认为 ,对于怀疑为此类疾病的患者 ,要首先依靠西医先进诊断 手段 ,通过检测类风湿因子 、血尿常规 、C-反应蛋白 ,结合当前最 新类风湿性关节炎抗体谱如:抗角蛋白抗体 ,抗核周因子抗体 ,抗 RA33 抗体 ,抗环瓜氨酸肤抗体等 ,及最新类风湿性关节炎诊断分 类标准 ,必要时行核磁共振成像检查 , 明确是否存在滑膜炎 ,尽最 大可能给患者早期明确诊断。

本病属中医学痹证、尪痹范畴。《素问.痹论》曰:"风寒湿三气 杂至 ,合而为痹。 "指出风寒湿三种邪气混杂而至是痹证总的病因 病机[2] 。而裴教授对类风湿性关节炎的辨证论治有如下认识:须分 清寒热虚实 ,或祛风、清热通络 ,散寒除湿 ,或祛邪止痛 ,益肝养肾 , 选用桃红四物汤、桂枝芍药知母汤 、复方川草乌合剂 、复方桑枝汤 、 活络小灵丹、独活寄生汤、金牛白活汤、五米合剂等[3]加减 。理法方 药一气呵成 ,每能药到病除 。裴教授临证时首先要明确西医诊断 , 在诊断明确的前提下 ,再行中医辨证。之所以将西医诊断放在临证 的首位 ,是因为这样能抓住疾病的要领 ,提高诊疗水平 ,杜绝医疗 差错的发生 。 同时 , 在西医诊断下的中医辨证可增强辨证的准确 性 ,使认准方向 ,直中要害。以免误诊或漏诊 ,如此辨病与辨证相结 合 ,从而提高了诊断的准确性和治疗的有效性。 二、中药为主 , 中西结合综合治疗 裴教授在明确西医诊断的前提下 , 对患者进行有目的的中医 辨证治疗。患者全身关节或肌肉酸痛 ,游走不定 ,屈伸不利 ,关节肿

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裴正学临床荟萃第二辑 胀而沉重 ,局部不红不热 ,得温则减 ,气交之变(季节转换)疼痛剧 增 ,舌质淡、苔白或白腻 ,脉沉弦或濡细 。辨证为风寒湿痹 ,治宜祛 风通络 ,散寒除湿。方用桃红四物汤或复方川草乌合剂加味:赤芍、 当归 、木瓜 、桃仁 、僵蚕各 10g , 红花 、川芎各 6g ,生地黄 12g ,川牛 膝 、侧柏叶 、伸筋草 、川乌(先煎 1h)、草乌(先煎 1h)、雷公藤(去皮 先煎 1h)各 15g , 细辛 5g(先煎 1h),蜈蚣(普通大小)2 条 , 马钱子 (普通大小、油炸)1个 。水煎服 ,每天 1 剂。 风盛者加寻骨风 、鹿衔草各 15g ;湿盛者加四妙散 ;痛甚者加 乳香 、没药 、延胡索各 10g ,川楝子 20g ;关节肿胀明显者加乌梢蛇 10g ,全蝎 6g ,蜈蚣(普通大小)1 条 ;疼痛以上肢为主者 ,选加桂枝 汤 ; 以下肢为主者 ,选加二妙散 ; 以腰背为主者 ,选加杜仲 、桑寄生 、 淫羊藿、续断。若见邪有化热之象者 ,宜寒热并用 , 以桂枝芍药知母 汤加减治疗。 患者关节疼痛 ,局部灼热红肿 ,痛不可触 ,得冷稍舒 ,可病及一 个或多个关节 ,多兼有发热 、恶风 、口渴 、烦闷不安等全身症状 ,舌 质红、苔薄黄或黄腻 ,脉滑数 。辨证为风湿热痹 ,治当清热通络 ,祛 风除湿 。方用桂枝芍药知母汤合复方桑枝汤加味:桂枝 10g ,细辛 (先煎 1h)、知母 、忍冬藤各 20g ,马钱子(油炸)1 个(如手大拇指指 甲盖儿大小),白芍、制附子(先煎 1h)、雷公藤(去皮先煎 1h)、豨莶 草、青风藤、海风藤各 15g ,干姜、甘草各 6g , 防风 12g ,苦杏仁 、威灵 仙 、羌活 、独活 、秦艽 、白术 、麻黄各 10g ,生石膏 、桑枝 、生薏苡仁各 30g。水煎服 ,每天 1 剂。痛剧者加蜈蚣 3g ,研末吞服 ;有环形红斑及 皮下结节者加水牛角 30g ,牡丹皮 10g ;关节焮热红肿甚者 ,加二妙 散。 对于久病身体尪羸 ,汗出怯冷 ,腰膝酸软 ,关节痛反复发作 ,经 久不愈 ,痉挛骨松 ,关节变形 ,屈伸不利 ,或麻木不仁 ,甚至尻以代 踵 ,舌质淡、苔薄白 ,脉沉细无力 。辨证为气血及肝肾亏虚 ,治当祛 邪止痛 ,益肝养肾。方用黄芪桂枝五物汤或独活寄生汤加减:独活、

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第九章 骨关节疾病 桑寄生 、杜仲 、牛膝 、秦艽 、防风 、川芎 、人参 、当归 、白芍 、熟地黄各 10g ,制乳香、制没药、细辛、甘草 、肉桂心各 6g ,茯苓 12g ,桑枝 30g O 水煎服 ,每天 1 剂。寒邪甚者可加复方川草乌合剂 ;湿邪甚者 ,可加 汉防己 ;痹邪内舍于心者 ,症见心悸气短 , 动则尤甚 , 脉虚数或结 代 , 以炙甘草汤加减治疗。

裴教授在临床中充分发挥中药优势 ,却不拘泥于中医。多年来 坚持走中西医结合之路 ,对于初期治疗不当 ,或者延误病情 ,后期 会出现关节畸形 ,功能丧失者 ,此时单靠中药治疗难以奏效 。裴教 授建议患者做关节锻炼 ,配合推拿 、针灸等疗法 ,使患者畸形得以 最大限度矫正 ,关节功能得以恢复 。这类患者痰瘀互结于局部 ,祛 之甚难 ,药缓不足以动其瘤 ,药猛又恐伤正 ,治疗遵循"宿邪宜缓 攻 "之法 ,常予患者"消风Ⅱ号"(瓶装成药)让患者长期服用 ,缓缓 图效 ,使疗效巩固持久 。对于关节长期疼痛者 ,配合疼痛关节药渣 热敷、足浴、熏蒸等疗法 ,多选用当归 、生地黄 、丹参 、黄芪 、制乳香 、 制没药、川乌、草乌等 , 以达到扶正祛邪、活络止痛的目的。

三、治疗全程始终贯穿固护脾胃之法 裴教授认为 ,首先 ,痹证发生以肾虚为前提 ,但脾为先天之本 , 肾为后天之本 , 肾虚日久 ,病变必殃及于脾 ,脾胃失健 ,湿从内生 , 又外受风寒湿邪 , 内外之湿 ,相合困脾 ,更致黏滞之湿邪久羁不除 , 病程缠绵难愈。其次 ,痹证患者多因久服非甾体抗炎药、激素、免疫 抑制剂等伤脾碍胃之药 ,均可引起中焦受损 。脾胃为后天之本 ,气 血生化之源 , 肾之精气 、肝之阴血均有赖于气血的不断充盈 , 同时 药物的吸收也有赖于脾胃的运化 。所以 ,在治疗顽痹过程中 , 固护 脾胃非常重要。第三 ,治痹之中药大多辛温燥烈 ,久服多损伤脾胃。 基于以上原因 ,在类风湿性关节炎的治疗中应全程注重顾护脾胃 , 加以健脾养胃之品 ,如香砂六君汤 、半夏泻心汤 、大小丹参饮等 ;有 口干口苦 、苔黄等标热之象 ,可适当佐以知母 、黄柏 、黄芩 、栀子等

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